DESGARROS GIGANTES TRATADOS CON CALIBRE 23, SIN

DESGARROS GIGANTES TRATADOS CON CALIBRE 23,
ESCLERAL CONSERVANDO EL CRISTALINO.
SIN CERCLAJE
MANAGEMENT OF GIANT RETINAL TEARS WITH LENS SPARING 23 GAUGE
VITRECTOMY WITHOUT SCLERAL BUCKLE
DESGARROS GIGANTES TRATADOS CON CALIBRE 23, SIN CERCLAJE
ESCLERAL CONSERVANDO EL CRISTALINO
Objetivo: Reporte de 5 pacientes con desgarro gigante tratados con vitrectomía
23 sin cerclaje.
Material y Métodos: Estudio descriptivo, retrospectivo de pacientes con desgarro
retiniano gigante, tratados con vitrectomía 23, sin cerclaje escleral. Variables:
edad, cristalino, etiología y extensión del desgarro, agudeza visual, resultado
anatómico, uso de tamponade criopexia o láser.
Resultados: 3 pacientes con miopía alta, 1 trauma contuso y 1 síndrome de
Wagner-Stickler. Extensión del desgarro de 120 a 280⁰. Todos con éxito
anatómico y mejoría en A.V. Un paciente VRP, se re-intervino, permaneciendo la
retina aplicada un 80%.
Conclusiones: La vitrectomía calibre 23, sin lensectomía ni cerclaje escleral es
segura y efectiva en el tratamiento de desgarros gigantes.
Palabras Clave: Desgarro Gigante, cerclaje, vitrectomía.
MANAGEMENT OF GIANT RETINAL TEARS WITH LENS SPARING 23 GAUGE
VITRECTOMY WITHOUT SCLERAL BUCKLE
PURPOSE: To report the outcome of 5 patients with giant retinal tears managed
with lens sparing 23 gauge vitrectomy without scleral buckle.
METHODS: Retrospective analysis of patients with giant retinal tears managed
with lens sparing 23 gauge vitrectomy without scleral buckle. Age, lens status,
etiology and size of the tear, pre and postoperative visual acuity, anatomic
success, use of tamponade, laser or criopexy where recorded.
RESULTS: 3 patients with high myopia, 1 secondary to blunt trauma and 1 with
Wagner-Stickler syndrome. The size of the tear varied from 120 a 280⁰. Anatomical
succes was achieved in all patients. One patient developed proliferative
vitreoretinopathy and was re-operated and 80% of the retina remained attached.
CONCLUSIONS: Lens sparing 23 gauge vitrectomy without scleral buckle is safe
and effective in the management of giant retinal tears.
KEY WORDS: Giant retinal tear, scleral buckle, vitrectomy.
Introducción
Los desgarros retinianos gigantes se definen como un desgarro retiniano
circunferencial mayor a 90⁰ en extensión2 en el cual el vítreo esta adherido al
borde anterior del flap lo que permite un borde posterior del desgarro libre y con
movilidad independiente. Es importante que hagamos la diferencia con la diálisis
gigante en la cual existe una desinserción circunferencial de 90⁰ entre la retina y la
ora serrata4. En la diálisis los borden no están libres, por lo cual los bordes de la
diálisis no son móviles; en el desgarro gigante el vítreo permanece fuertemente
adherido al margen anterior del desgarro mientras que el borde posterior
permanece libre lo que le permite tener movimiento y debido al efecto de la
gravedad se invierte hacia el disco, de manera que el repararlo implica mayor
grado de complejidad para “desdoblar” la retina y no solo el uso de un cerclaje.
Los desgarros gigantes etiológicamente son en su mayoría (70%) idiopático,
traumático en un 20% y en 10% en el borde posterior de una degeneración
corioretiniana; ocurren en mayor frecuencia en pacientes del género masculino y
miopes.
El manejo de los desgarros retinianos gigantes, es sin duda una de las maniobras
quirúrgicas más desafiantes para el cirujano de retina y vítreo. Sean utilizado
diversas técnicas quirúrgicas para el manejo de estos pacientes, la mayoría con el
uso de un cerclaje escleral, con uso de tamponade de gas o silicón en algunos
casos, existen también algunos reportes del tratamiento de desgarros gigantes sin
el uso de cerclaje escleral con buenos resultados1. El uso de cerclaje no es
inocuo, ya que también se ha asociado con pliegues retinianos en el polo
posterior, formación de boca de pescado en los pliegues del desgarro, pliegues
retinianos redundantes anteriores y desprendimiento coroideo entre otros.
La mayoría de los manejos implican el uso de algún tipo de cerclaje así como el
uso de criopexia 360⁰ con o sin el uso de una burbuja de gas; vitrectomía vía pars
plana con criopexia y el uso de aceite de silicon, etc.
La complicación postoperatoria mas importante en estos pacientes es el
desprendimiento recurrente que ocurre en un 30 a 50% de los pacientes
aproximadamente debido a la presencia de vitreoretinopatia proliferativa9.
Material y Métodos:
Se trata de un estudio descriptivo, observacional de seguimiento retrospectivo de
una serie de casos de pacientes con desgarros gigantes que fueron tratados sin
cerclaje ni lensectomía con vitrectomía calibre 23.
Se revisaron los expedientes de los pacientes que presentaron desgarro retiniano
gigante los cuales fueron tratados con vitrectomía calibre 23 en los cuales no se
colocó cerclaje escleral y se conservo el cristalino de enero de 2007 a enero de
2009. Los criterios de inclusión fueron la presencia de un desgarro gigante
independientemente de la etiología, de menos de 30 días de evolución, sin
vitreoretinopatía proliferativa, con cristalino transparente. Las variables analizadas
fueron la edad, el estado del cristalino, la etiología del desgarro, la extensión del
desgarro, agudeza visual pre y post operatoria, tamponade utilizado, la aplicación
de criopexia o laser, y el resultado anatómico. La agudeza visual se tomo con
cartilla de Snellen y también la convertimos a la escala de LogMar, fueron
excluidos del análisis la percepción o no percepción
de luz ya que no son
estrictamente mediciones de agudeza visual sino son simplemente la detección de
un estímulo.
En todos los pacientes se realizó vitrectomía a 3 puertos con la colocación de una
luz auxiliar, para así permitir el uso de ambas manos. Se realizó vitrectomía con
calibre 23 g central y posteriormente el rasurado exhaustivo de la base vítrea
ayudado con depresión escleral (bimanual) para permitir un rasurado adecuado
sin toque cristaliniano. Posteriormente se procedió a colocar líquidos pesados y a
reposicionar la retina plegada. Una vez que ésta se encontraba aplicada, se
colocó laser en todos los pacientes y crio en uno solo.
Resultados:
Durante el periodo de estudio, se presentaron 5 pacientes con desgarro gigante
que fueron tratados con vitrectomía calibre 23 sin cerclaje respetando el cristalino.
De estos 3 pacientes correspondieron al género masculino y dos al femenino. El
rango de edad fue de los 24 a los 38 años con una media de 31 años de edad. En
todos los pacientes se dio un seguimiento mínimo a seis meses. La etiología del
desgarro fue alta miopía en tres pacientes, trauma en uno y un paciente con
síndrome de Wagner-Stickler.
La extensión del desgarro vario de los 120 a los 280°. Los 5 pacientes fueron
tratados dentro de los primeros 30 días posterior al inicio del cuadro. Todos los
pacientes fueron operados con calibre 23 y se aplicó laser en todos los pacientes,
crio solo en uno de ellos. No se presentaron complicaciones transoperatorias. Los
resultados visuales los podemos observar en la tabla 1.
Un paciente con síndrome de Stickler tuvo desprendimiento recidivante a los 3
meses, complicada con vitreoretinopatía proliferativa, requirió reintervención a los
3 meses, durante esta cirugía se realizo vitrectomía con calibre 20 g, y se colocó
silicón en cavidad y se logro que la retina se aplicara en un 80%.
Discusión
Se han descrito numerosas técnicas para el manejo de los desgarros retinianos
gigantes. Muchas de estas técnicas incluyen la extracción del cristalino para
permitir una mejor visualización y rasurado de la base vítrea 2, 6, además que
existe el riesgo que durante la vitrectomía tener toque cristaliniano y posterior
desarrollo de catarata, sin embargo existen reportes del manejo exitoso sin retirar
el cristalino.
Se ha popularizado el uso de cerclaje escleral en diversas teorías como son la
reducción de la tracción del vítreo remanente y el prevenir un redesprendimiento y
en diversos estudios la ausencia de cerclaje escleral se asocio como un factor de
riesgo para redesprendimiento2,6. Sin embargo cabe mencionar que en la mayoría
de estos estudios existía algún grado de vitreoretinopatia proliferativa, lo cual pudo
haber sesgado el resultado a una mejor evolución en aquellos pacientes con
cerclaje, ya que existen también reportes de buenos resultados sin el uso de
cerclaje esclerar1, 6, 8. Actualmente existe controversia en cuanto al uso de cerclaje
escleral, aunque en general existe un consenso de su uso cuando existe
vitreoretinopatía proliferativa asociada. Es importante tener en cuenta también que
existen complicaciones asociadas al uso de cerclaje escleral como lo son el
deslizamiento del desgarro, la formación de bocas de pescado, pliegues,
incremento en la miopía, infección del implante entre otras.
Actualmente los nuevos calibres, aunados al uso de depresión escleral (cirugía
bimanual) facilitada por el uso de una luz accesoria como se realizó en nuestros
pacientes, permiten un mejor rasurado de la base vítrea eliminando así las
posibles tracciones vítreas residuales.
Las ventajas que ofrece esta técnica consisten en que no incrementa la miopía,
permite conservar la acomodación y el trauma quirúrgico y la inflamación son
menores.
Conclusión
La vitrectomía calibre 23, sin lensectomía ni cerclaje escleral utilizando luz
accesoria y depresión transoperatoria es segura y efectiva en el tratamiento de
desgarros gigantes selectos.
Anexos:
Tabla 1.
Agudeza Visual Pre y Post Operatoria
LogMar
LogMar
Paciente Diagnóstico
Calibre
A.V. Preop Preop
A.V. Post Op Postop
1
Alta Miopia
23
CD
2.00
20/100
0.70
2
Alta Miopia
23
CD
2.00
20/200
1.00
3
Alta Miopia
23
CD
2.00
20/40
0.30
23
20/60
0.50
20/30
0.20
23/20
CD
2.00
CD
2.00
Trauma
4
Contuso
Wagner-
5
Stickler
Tabla 2.
Características preoperatorias y resultados postoperatorios.
Paciente Diagnóstico
Extensión
Desgarro
Resultado Anatómico Tamponade
1
Alta Miopia
270°
Aplicada
Gas
2
Alta Miopia
180°
Aplicada
Gas
3
Alta Miopia
120°
Aplicada
Gas
4
Trauma Contuso 180°
Aplicada
Gas
5
Wagner-Stickler 280°
Aplicada 80% Silicon
Gas/Silicon
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