SU - Adjunto A

ADJUNTO A
ORIGINAL
RECTIFICATIVA Nº
C.U.I.T.
FECHA DE PRESENTACION
ADJUNTO A
DECLARACION JURADA:
PRESTADOR:
ITEM
CONCEPTO
____/____/____
IMPORTE
A) INGRESOS TOTALES DEVENGADOS
1
Menos:
B) INGRESOS EXENTOS Art 14, Anexo I, Dto 764/00
1. TOTAL DE INGRESOS SUJETOS A APORTES DE INVERSION
Menos:
DEDUCCIONES
COL I
Correspondientes
a A)
COL II
Correspondientes
a B)
COL III =
Admitidas
COL I – COL II
C) IV A
D) INGRESOS BRUTOS
E) TASA DE CONTROL
F) TASAS MUNICIPALES
2
G) D.E.R.
H) IMP DTOS CTOS
BANC
I) IMP-LEY 25.239 CAP VI
J) INTERCONEXION
K) OTRAS (especificar)
TOTAL C) a K)
2. TOTAL DEDUCCIONES ADMITIDAS = TOTAL ITEM 2 COL III
3
MONTO SUJETO A APORTE (1) (2):
4
IMPORTE DE INVERSION -1% DEL ITEM 3
5
MODALIDAD PRESTACION:
OTROS
6
INTERESES RESARCITORIOS
7
TOTAL DEPOSITADO (incluido intereses)
Tasa Aplicable
Yo, _____________________________________, DNI _________________, en mi carácter de _________________
DECLARO BAJO JURAMENTO que los datos consignados en esta Declaración Jurada son veraces, correctos y
completos, y que he confeccionado la presente Declaración Jurada sin omitir ni falsear dato alguno que deba
contener, siendo fiel expresión de la verdad.
……………………………….
FIRMA
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ACLARACION