Anemias.

Hematológicas
Anemia
Luka
Servicio de Medicina Interna
Definición
La anemia viene definida por una concentración de hemoglobina (Hb) menor de 14 gr/dl o un
hematocrito (Hto) menor de 42% en varones adultos, y una Hb menor de 12 gr/dl o Hto menor
de 37% en mujeres adultas
• Falsos positivos: Determinadas situaciones cursan con una Hb disminuida sin existir
anemia, debido a un aumento de volumen plasmático: embarazo, Insuficiencia Renal
Aguda, Insuficiencia Cardíaca, hipoalbuminemia, esplenomegalia, macroglobulinemia
• Falsos negativos: otras situaciones son causa de hemoconcentración y pueden tener
anemia con cifras de Hb normales: deshidratación, diálisis peritoneal, paracentesis,
cetoacidosis diabética
Síntomas y Signos
El ritmo de instauración de la anemia determina los signos y los síntomas del paciente, de
forma que la anemización crónica permite el desarrollo de mecanismos compensatorios:
disminución de la afinidad de O2 por la Hb en los tejidos, aumento del volumen plasmático,
aumento de producción de eritropoyetina, que no es efectiva en los casos de anemia carencial
o alteraciones de la Médula Ósea, redistribución del flujo sanguíneo a los órganos con mayor
sensibilidad al descenso de O2 (cerebro y miocardio) y disminución en piel y riñon. Cuando la
Hb es inferior a 7 grs/dl se instaura la taquicardia y el aumento de gasto cardíaco a expensas
de una disminución de la postcarga (disminución de las resistencias periféricas)
La anemia de instauración brusca puede provocar taquicardia, hipotensión y shock
hipovolémico. La edad y el estado de salud previo del paciente también determinan la
intensidad de los síntomas
Síndrome anémico:
• Astenia progresiva ( el síntoma más frecuente), palidez de piel y mucosas y disnea de
esfuerzo
• Taquicardia, palpitaciones, soplo sistólico funcional, y Insuficiencia cardíaca, síndrome
coronario agudo o Ictus cerebral según la intensidad de la anemia y las características
del paciente
• Cefalea, vértigo, alteraciones visuales, insomnio, tinnitus, calambres nocturnos, así
como alteraciones de la conducta, desorientación y coma por anoxia cerebral
• Anorexia, náuseas, alteración de ritmo menstrual, edemas en EEII
Sintomatología asociada: nos ayuda a la aproximación inicial del diagnóstico etiológico
• Síndrome constitucional con pérdida de peso, fiebre, artralgias nos orientará a una
anemia secundaria a trastornos crónicos (infecciosos, neoplásicos, reumatológicos...)
• Historia familiar que indique patología eritrocitaria congénita
• Sangrados exteriorizados tanto digestivos como ginecológicos
• Dieta deficiente en hierro, folatos, vitamina B12
• Ingesta de fármacos: AINEs, dicumarinicos, zidovudina o alcohol
En la exploración física
• Constantes: tensión arterial, frecuencia cardíaca, temperatura, saturación de O2 y
frecuencia respiratoria
• Inspección general: piel y mucosas, signos de sangrado
• Auscultación cardiopulmonar: frecuente soplo sistólico I-II/ VI eyectivo
• Exploración abdominal y tacto rectal para objetivar melenas o presencia de varices
Diversos signos se han asociado a una causa determinada de anemia:
• Ferropenia: pica, fragilidad capilar, disfagia, coiloniquia
• Déficit de B12: parestesias, ataxia o disminución de la sensibilidad vibratoria o glositis
• Anemias hemolíticas: ictericia, coluria, prurito, colelitiasis
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Hematológicas
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Crioaglutininas: acrocianosis, fenómeno de Raynaud
Anemia por microangiopatía: insuficiencia renal aguda, convulsiones
Exploraciones complementarias
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Hemograma. Valoración de parámetros eritrocitarios, así como la existencia de
leucopenia o trombopenia asociada
Extensión de sangre periférica: determinadas formas de los eritrocitos se relacionan
con determinadas causas:
o Esquistocitos: valvulopatía, microangiopatía
o Esferocitos: anemia hemolítica, hiperesplenismo, esferocitosis
o Dianocitos: talasemia, enfermedad hepática
o Drepanocitos: anemia falciforme
o Punteado basófilo: talasemia, intoxicación por plomo
o Parásitos: paludismo
o Dacriocitos: invasión medula ósea
o Rouleaux (pilas de monedas): crioaglutininas, gammapatía monoclonal
Estudio de coagulación
Perfil bioquímico con función renal e ionograma
Rx de tórax y ECG
Clasificación
El VCM (80-99 fl) es el índice más útil para la clasificación clínica de las anemias
1. Normocíticas (VCM 80-99): fallo medular primario o secundario a trastornos crónicos
2. Microcítica (VCM<80): ferropenia, anemia de trastornos crónicos, hemoglobinopatía,
anemia sideroblástica
3. Macrocítica (VCM>99): déficit de vitamina B12, ácido fólico, S. Mielodisplásico, anemia
postsangrado o hemolíticas por aumento de reticulocitos, insuficiencia hepática o
hipotiroidismo. Debe tenerse en cuenta la macrocitosis secundaria a tabaco, EPOC,
alcohol, fármacos...
El Ancho de Distribución Eritrocitario (10.6-14.7%) describe el grado de heterogeneidad de las
poblaciones de hematíes
1. ADE normal: anemia de trastornos crónicos, talasemia minor, anemia aplásica, tumores
hematológicos, hemorragia digestiva sin ferropenia
2. ADE mayor de 15%: anemia carencial y hemolíticas
El Indice de Producción Reticulocitario (IPR) es indicador de la capacidad eritropoyética
medular de proliferación:
1. IPR menor de 2%. Anemia arregenerativa (central), producción insuficiente por defecto
de la MO o por déficit de los factores de síntesis
2. IPR mayor de 3%. Anemia regenerativa (periférica). Por aumento de destrucción o
pérdida
Hay que destacar la elevada frecuencia, de hasta el 50% de los casos, especialmente en la
población de edad adulta, de etiología combinada, asociándose la ferropenia con anemia de
trastornos crónicos, con déficit de B12 o folatos, insuficiencia renal crónica (déficit de
eritropoyetina), prótesis cardíacas...
Manejo en Urgencias
Valorar situación hemodinámica
o Hemodinámica inestable: vía venosa, perfusión de cristaloides o coloides, O2,
valorar corrección de la causa de sangrado agudo y la necesidad de transfusión de
hematíes o plasma fresco congelado
o Hemodinámica estable: valorar necesidad de ingreso y transfusión
Tratamiento en el área de Urgencias
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Transfusión de hematíes:
Cada unidad de concentrado de hematíes eleva la Hb 1 gr/dl o el Hto un 3% a las 24 horas de
la transfusión. Se transfunde para mantener unas determinadas condiciones de oxigenación de
los tejidos, no para tener una Hb por encima de 8 grs/dl. En caso de precisar de transfusión se
debe administrar el mínimo de concentrados de hematíes necesarios
Indicaciones:
• Anemia aguda: dependiendo de la cantidad de sangrado, el tiempo en que se produce,
situación hemodinámica y antecedentes personales (riesgo de isquemia cardíaca o
neurológica, enfermedad cardiorrespiratoria...). Pérdidas menores del 30% (menos de
2 litros en un joven de peso medio), con Hto de 30%, pueden ser repuestas con
cristaloides o coloides
•
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Anemia crónica: se transfundirá cuando no sea posible el tto etiológico, en pacientes
con Hb de 7-8 grs/dl sintomáticos, ancianos o pacientes con cardiopatía. Cifras de Hb
por encima de 10 grs/dl rara vez precisan transfusión
Previo a la transfusión se debe extraer muestra para analítica de estudio etiológico de
la anemia debido a que la transfusión artefacta el estudio. En la analítica se solicitará
sideremia, transferrina, saturación de transferrina, ferritina, receptor en suero de la
transferrina, haptoglobina, reticulocitos, vitamina B12 y ácido fólico, y test de Coombs
directo e indirecto.
La transfusión de hematíes en una anemia crónica supone una sobrecarga circulatoria
de importancia, por lo que en personas de edad avanzada o cardiopatía de base, más
cuando la anemia es severa, se debe realizar la transfusión con concentrados de
hematíes fraccionados, precisando habitualmente de diuréticos entre cada concentrado
Criterios de ingreso
o
o
o
o
Anemia sintomática o con patología asociada (insuficiencia cardíaca, angor...)
Anemia de presentación aguda
Cifra de Hb menor de 8 gr/dl sin explicación
Problema social con dificultad para acceder a realizar las pruebas diagnósticas de
forma ambulatoria
Tratamiento al alta
En el caso de no cumplir criterios de ingreso se debe intentar establecer la etiología más
probable de la anemia e indicar el tratamiento más indicado.
o Anemia microcítica (ferropénica): tratamiento de la causa de la pérdida crónica de
hierro y repleccionar los depósitos administrando 150-200 mgrs de hierro elemento al
día, en 2-3 dosis, 1 hora antes de las comidas. En la analítica de control a los 10 días
se aprecia reticulocitosis y elevación paulatina de las cifras de Hb. Mantener el
tratamiento hasta 6-12 meses después de alcanzar cifras normales de Hb. Casos de
malabsorción hierro parenteral
o Anemia megaloblástica:
o Déficit de vitamina B12: administrar B12 im 1 mgr al día la primera semana, 2
veces por semana durante 2 semanas, 1 vez semana 4 semanas y
posteriormente 1 mensual toda la vida
o Déficit de ácido fólico: 5 mgrs/ día vo o im
Bibliografía
1. Sánchez García J, Torres Gómez A, Serrano López J, García Castellano JM. Síndrome
anémico. Enfermedades de la sangre I. Medicine. Ediciones Doyma, 2004; 9 (20):
1245-1250
2. Torres Gómez A, Sánchez García J, Serrano López J, García Castellano JM. Protocolo
de empleo terapéutico de hemoderivados. Enfermedades de la sangre I. Ediciones
Doyma, 2004; 9 (20): 1297-1298
3. Hernández Nieto L, Hernández García MT, Pintado Cros T, Juncá Piera J, Vives
Corrons JL, Martín Vega C. Enfermedades del sistema eritrocitario: anemias. Medicina
Interna. Farreras, Rozman 13ª ed. Mosby-Doyma; 1995. p 1646-1671
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4. Acedo Gutiérrez MS, Hernández Ruiz B, Jiménez Mesa E. Anemias. En: Acedo
Gutiérrez MS, Barrios Blandino A, Díaz Simón R, Orche Galindo S, Sanz García RM,
editores. Manual de diagnóstico y terapéutica médica. Hospital Universitario “12 de
Octubre”. 4ª ed. Madrid: MSD;1998. p 683-693
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