Maquetación 1 - XXX Congreso Nacional de la SERAM

30 Congreso Nacional de la SERAM 2010
A Coruña 28 - 31 de Mayo
Javier Sáenz Bañuelosa
Cármen Sánchez Rodrígueza
Isabel Fuertes Fernándeza
Javier González Arteagab
Iñigo Orradre Buruscoab
Marta Tirapu Tapiza
MUSCULOESQUELETICO
ARTRORRESONANCIA
MAGNETICA DE HOMBRO
a Servicio de Radiodiagnóstico Hospital Virgen
del Camino de Pamplona
b Servicio de Traumatología Clínica Ubarmin
Navarra
OBJETIVO DOCENTE
La distensión de la cápsula articular mediante
la introducción de un volumen de líquido permite separarla del resto de estructuras y con la
incorporación del gadolinio obtenemos mediante resonancia magnética una delineación
de la anatomía intraarticular en las imágenes
postinyección. La artrografía directa en el hombro (por contraposición a la artrografía indirecta
sin distensión articular aplicando el contraste
vía intravenosa), mejora la detección de cuerpos libres intraarticulares y lesiones osteocondrales, así como la visualización de las
alteraciones del labrum y de los ligamentos glenohumerales1.
La artroscopia del hombro es un procedimiento
quirúrgico que, a partir de los avances ocurridos en la década de 1980, ha sido cada vez
más empleada en el tratamiento del síndrome
de impactación, en las lesiones del manguito
rotador y en la inestabilidad glenohumeral, con
menor morbilidad y resultados clínicos iguales o
mejores en relación a la cirugía abierta convencional. Es también un poderoso instrumento
diagnóstico, dado que casi todas las estructuras de la articulación glenohumeral y del espacio subacromial pueden ser visualizadas2. En
esta revisión se pretenden destacar los aspectos fundamentales del procedimiento técnico de
la artrorresonancia magnética y las principales
lesiones.
RECUERDO HISTORICO
La primera referencia de una artrografía de
hombro se remonta a 1933 realizada por Ober
holzer, que evaluó alteraciones de la cápsula
articular consecuentes a luxaciones anteriores
inyectando aire como medio de contraste. Específicamente estudió el ‘receso inferior’, término que se refería al receso axilar y las
bandas anterior y posterior del ligamento glenohumeral inferior. Posteriormente Lindblom en el
año 1939 introdujo la artrografía con contraste
iodado. En su artículo ‘Artrografía y Roentgenografía en roturas de los tendones de la articulación glenohumeral’, describió la técnica para el
estudio de la patología del manguito rotador y
del tendón de la porción larga del bíceps. En su
artículo recopiló 50 roturas del manguito evaluadas mediante artrografía con inyección de
contraste en la articulación glenohumeral y 3
casos de rotura del manguito evaluados con inyección de contraste en la bolsa subacromio –
subdeltoidea. Su descripción de la técnica y de
las proyecciones de radiografía simple posteriores fue minuciosa. A través de los años 40, 50 y
60 hubo pocos cambios en la técnica de punción y aparecieron nuevos contrastes iodados
más seguros. La radiología convencional dio
paso a la fluoroscopia. En 1975 Schenider describió por vez primera la punción anterior bajo
guía fluoroscópica con el paciente en decúbito
supino y el brazo en posición neutral o ligera rotación externa, dirigiendo la aguja hacia la línea
articular en el aspecto inferomedial de la cabeza humeral, técnica que es la que más se utiliza hoy en día y a la que ha dado nombre.
Elprimer artículo que refirió el uso de la tomografía computarizada para la artrografía lo firmó
Tirman en 1981 y la artrografía por resonancia
magnética dio sus primeros pasos en 1987 con
el artículo de Hajeck que inyectó una mezcla de
gadopentetato dimeglumina / suero salino en la
articulación del hombro en cadáveres, obteniendo una delineación de mucha calidad de
las estructuras anatómicas en las secuencias
T1 postinyección. Fue Palmer en los años
1993 y 1994 quien dio relevancia al uso clínico
de esta técnica. En el año 2001 Chung sugirió
la aproximación posterior para las punciones en
pacientes con patología anterior y en 2004 Depelteau introdujo una modificación a la punción
de Scheneider utilizando el intervalo rotador
como posible ruta de entrada a la articulación
glenohumeral, seleccionando el aspecto superomedial de la cabeza humeral con el brazo en
rotación externa, como una vía más rápida y
sencilla de aprendizaje que la clásica de
Schneider3.
VENTAJAS DE LA ARTRO-RM
1.Demostración de comunicaciones anormales
entre los compartimentos articulares. La presencia del agente de contraste en una localización que normalmente está separada del área
de inyección demuestra comunicación entre
ambas zonas p.e. cuando esto ocurre en la
bolsa subacromio – subdeltoidea descartando
que la presencia de líquido en la misma sea por
bursitis y confirmando rotura tendinosa.
2.Visualización mejorada de roturas, perforaciones y cuerpos intraarticulares así como la superficie de pequeñas estructuras que sin la
distensión capsular se encuentran en aposición
p.e. las fisuras del labrum se rellenan del contraste inyectado.
3.Alto valor de señal – ruido y de resolución de
contraste1.
DESVENTAJAS DE LA ARTRO-RM
1.La necesidad de la punción mediante escopia
o con ultrasonidos. Esto ocasiona una modificación en la forma de trabajar habitual.
2.Se administra una pequeña cantidad radiación cuando se punciona guiado por escopia.
3.Se trata de una exploración mínimamente invasiva que puede ser dolorosa con cierta ansie
dad del paciente.
4.Existe una remota posibilidad de complicaciones derivadas de la inyección como sangrado,
sinovitis, alergia e infección1.
REVISIÓN DEL TEMA
CONSIDERACIONES TECNICAS DE LA
ARTROGRAFIA
En nuestro centro realizamos una combinación
de 0,2mL de gadodiamida (0,5mmol/ml), 10mL
de iobitridol (300mgl/ml) y 10mL de cloruro de
sodio al 0,9%. Todo ello se mezcla en una jeringa de 20mL. La solución anestésica suele
ser mepivacaína o lidocaína, 10mL cuyo uso
posterior a la infiltración del subcutáneo depende de los síntomas del paciente. No introducimos el anestésico directamente en la dilución
ni tampoco epinefrina para retardar la absorción
del contraste de la cavidad articular, ya que
puede causar discomfort por ser un irritante directo per sé o por incrementar el tiempo de exposición de la sinovial al agente de contraste,
también con efecto irritante.
En nuestra práctica habitual utilizamos la escopia como guía para la punción. En términos generales debe evitarse dirigir la aguja
directamente hacia el espacio articular para evitar el riesgo de lesión en el labrum y en el cartílago articular. Hay varios métodos descritos
para la inyección de contraste. La forma más
generalizada hasta ahora consistía en localizar
la porción inferomedial de la cabeza del fémur y
puncionar paralelos al haz de radiación. Recientemente se ha descrito la punción a través
del intervalo rotador localizando la porción superomedial de la cabeza humeral y puncionado
paralelo al haz de radiación por encima del tendón del subescapular, siendo esta técnica la
que utilizamos nosotros en base a su facilidad
de aprendizaje y su resultado satisfactorio.
Puede utilizarse un abordaje posterior con el
paciente en posición decúbito prono cuando se
sospecha patología del tendón subescapular
para evitar daños en el mismo resultado de la
punción anterior. No obstante, la aproximación
a través del intervalo rotador también evita
dicho inconveniente 1(figuras 1 y2).
Fig. 1 Localización de punción y relleno capsular progresivo en línea articular, receso subcoracoideo, receso axilar, vaina bicipital
y resto de volumen de la cápsula
Fig 2 Lugar de punción justamente lateral a la corteza medial
del húmero por encima del ecuador para atravesar el intervalo
rotador
Nota con respecto a la punción a través del
manguito rotador: la bursa subacromiosubdeltoidea cubre un área extensa que puede alcanzar medialmente la coracoides y anteriormente
cubrir la corredera bicipital. También se localiza
profunda al deltoides y superficial al tendón del
subescapular y al manguito rotador. Cuando se
realiza la punción por aproximación anterior
atravesando el intervalo rotador puede darse el
caso de atravesar dicha bursa. La técnica correcta se realiza avanzando la aguja hasta contactar el periostio del húmero como punto de
anclaje final en la seguridad de haber alcanzado el espacio intraarticular. Hasta la fecha no
hemos tenido ningún caso de inyección de contraste intrabursal al igual que han publicado
otros autores4.La alternativa usando la técnica
de Snyder puncionando en la unión de los tercios medio e inferior abre la posibilidad de inyección en la bursa subcoracoidea con el falso
positivo en ocasiones de rotura del manguito
rotador ya que hasta en un 20% de la población
comunica con la bursa subacromiosubdeltoidea.
La extravasación de contraste tras la punción a
través del tejido conjuntivo laxo del manguito
rotador no ocurre a no ser que se sobrepase la
capacidad de la cápsula y, en todo caso, suele
ocurrir hacia la bursa subescapular y vaina del
tendón de la porción larga del bíceps y no hacia
la bursa subacromial4.
El paciente debe colocarse en decúbito supino
con una ligera rotación externa del hombro.
Esto favorece una orientación oblicua de la superficie articular de la glenoides de tal forma
que en la radiografía anteroposterior la parte
posterior de la glenoides se proyecta sobre la
cabeza humeral mientras que su parte anterior
se sitúa medial a dicha cabeza. De está forma
la punta de la aguja que avanza en sentido anteroposterior en dirección a la cabeza humeral
no entra en contacto con el labrum glenoideo.
Es importante no colocar al paciente en posición oblicua o proyección de Grashey ya que
aunque de esta forma se dispone paralela al
rayo la línea articular, también rota la parte anterior del labrum en sentido lateral hacia el
punto de avance de la aguja y pueden ocasionarse daños durante el procedimiento. La rotación externa del hombro expone gran parte de
la superficie articular de la cabeza humeral en
el receso anterior e incrementa el área disponible para la inserción de la aguja en la aproximación anterior. Sin embargo, una rotación
externa excesiva resulta incomoda para el paciente e incrementa la dureza de la cápsula anterior que se aposiciona al húmero y
paradójicamente disminuye el espacio articular
anterior dificultando la colocacion de la aguja
dentro de la cápsula5.
El sitio de punción debe marcarse justamente
lateral al córtex medial de la cabeza humeral.
Aunque el espacio intraarticular se extiende lateralmente hasta una línea teórica que conecta
el troquiter y el troquín (el cuello anatómico del
húmero), el espacio intraarticular es mayor en
sentido anteroposterior en la parte medial de la
cabeza humeral. Debemos tener cuidado de no
dirigir la aguja medial al córtex medial de la cabeza del húmero ya que corremos el riesgo de
lesionar el labrum. En sentido craneocaudal debemos situar la aguja cerca de la unión del tercio medio y superior de la cabeza del húmero
procurando seguir la dirección paralela al haz
de rayos para evitar la distorsión por paralaje.
Una vez marcado el sitio de punción debemos
esterilizar la piel con solución iodada y aplicar
anestésico p.ej. lidocaína en el subcutáneo. El
calibre y longitud de la aguja de punción en
nuestro caso es de 22 G y 60 mm aunque en
personas delgadas podemos utilizar longitud de
40 mm, en general se trata de una aguja de
punción lumbar con fiador interno que impide
su obstrucción y reduce el daño a los tejidos
durante su avance. El centraje en la imagen anteroposterior de la empuñadura de la aguja
sobre la punta de la misma asegura su localización perpendicular al haz de rayos, en definitiva
la precisión de la punción en relación con el
sitio elegido previamente.
Tras el contacto de la aguja con el cartílago articular y la corteza subyacente la propia punta
de la aguja puede tender a dirigirse hacia la
glenoides si hemos topado con la porción más
curva de la cabeza o permanecer en el sitio generalmente si hemos puncionado algo más lateral respecto del cortex humeral. Debemos
inyectar una pequeña cantidad de la mezcla de
contraste y suero tras retirar el fiador previa
succión para descartar haber entrado en un
vaso sanguíneo. Si no podemos inyectar por
estar la punta de la aguja pegada al hueso debemos retraerla mínimamente (milímetros), a la
vez que hacemos presión con el émbolo hasta
que salvamos el impedimento a la inyección.
Un descenso abrupto de la resistencia es indicativo de que nos hallamos en una bolsa sinovial o en la cavidad articular. Si con esta
maniobra no logramos inyectar intraarticularmente la mezcla podemos corregir la posición
de la aguja en dirección medial hacia la articulación siempre respetando la cercanía al cortex
medial del húmero para no lesionar el labrum.
Para confirmar la localización intraarticular debemos observar de forma inexcusable una columna de contraste entre la glenoides y el
húmero. También puede verse contraste por
debajo de la coracoides, donde se comunica la
articulación con el receso subescapular superior, en el receso axilar y entre el troquiter y el
troquín con acceso a la vaina del tendón de la
porción larga del bíceps porque estas estructuras comunican normalmente con la articulación
glenohumeral. Existe otra comunicación ocasional entre la cavidad articular posterior y la cara
inferior del tendón del infraespinoso, conocido
como bursa infraespinosa.
Fig. 3 La punción está correctamente colocada pero el relleno progresivo es demasiado redondeado desde el inicio, no se rellenan
los recesos subcoracoideo ni axilar ni, lo que es más importante, la línea articular. La proyección lateral demuestra que todo el
contraste se encuentra en la bursa subescapular.
Fig 4 Localización de punción y relleno capsular progresivo en línea articular, receso subcoracoideo, receso axilar, vaina bicipital y
resto de volumen de la cápsula.
TECNICA DE ADQUISICIÓN DE IMÁGENES
Realizamos imágenes en los planos oblicuos
coronal y sagital, plano axial a la cavidad glenoidea y plano en abducción y rotación externa
del hombro (ABER). Utilizamos una bobina de
superficie de hombro. Secuencias con saturación grasa potenciadas en T1 (TR/TE 600/911), DP (TR/TE 2140/25) y una secuencia T2
coronal (TR/TE 3000/80). Grosor de corte
3.5mm con espaciado de 0.5mm, matriz
384x224 y una amplitud de campo de 16cm.
La proyección ABER colocando el brazo por detrás de la cabeza del paciente, proporciona en
realidad imágenes oblicuas axiales a través de
la articulación y sagitales oblicuas con respecto
al cuerpo. Para orientarse lo mejor es localizar
la imagen que cruza a lo largo del plano de la
espina de la escápula(figura 5). La información
más útil se encuentra inferior a este plano
donde el complejo labroligamentario anteroinferior se muestra en situación de estrés bajo la
tensión del LGHI y podemos también apreciar
la superficie inferior del infraespinoso. La proyección ABER también mejora la detección de
lesiones SLAP7.
Fig 5 La orientación ABER proporciona cortes axiales oblicuos
de la articulación glenohumeral
CONSIDERACIONES TECNICAS DE LA
ARTROSCOPIA
En la RM del hombro, el paciente es colocado
en decúbito supino con el brazo en posición
neutra o leve rotación externa.En la artroscopia,
las dos posiciones básicas del paciente son
en la posición sentada reclinada, y en decúbito
lateral. La posición sentada es más ventajosa
para reparar el del manguito rotador mientras
que el decúbito facilita la cirugía de inestabilidad. En esta última posición el paciente queda
inclinado alrededor de 15° posteriormente de
modo que la escápula queda perpendicular y la
glenoides paralela al suelo. El brazo que va a
ser intervenido es colocado en abducción y con
leve tracción lateral para separar la superficie
articular de la glenoides de la cabeza humeral.
Esto facilita la visualización y en la reparación
de las lesiones labrum ligamentarias.
En la artroscopia es posible visualizar la misma
estructura varios planos diferentes con una simple modificación de la posición del artroscopio
dentro de articulación. En la posición quirúrgica
la glenoides queda colocada paralela al suelo
de tal forma que los traumatologos mantienen
esta referencia anatómica para la mitad inferior
del monitor y la cabeza humeral para la mitad
superior. Esto sería equivalente a rotar una
imagen de RM en el plano coronal oblicuo 90°
en sentido antihorario.
Las referencias también dependen de la angulación de la óptica, que aumenta el campo de
visión del artroscopista sin necesidad alterar
significativamente la posición del artroscopio.
Los artroscopios con angulación de 30° son los
más utilizados aunque existen también con angulación de 70°.
Los portales son las vías de acceso para la introducción del artroscopio y de la instrumentación. Los portales básicos son la vía posterior,
anterior y la lateral o bursal, además de una
serie portales accesorios para casos seleccionados. De manera general, el portal posterior
es el ideal para acceder a las estructuras más
anteriores, el anterior para las estructuras más
posteriores y el lateral para las estructuras del
espacio subacromial.
Antes de la introducción del equipo se diseñan
en la piel del paciente marcas anatómicas con
bolígrafo dermográfico que servirán de referencia para el cirujano, como la clavícula, el acromion, la coracoides y el ligamento
coracoacromial.
Portal posterior:
Generalmente se comienza la artroscopia creando un portal posterior localizado aproximadamente 1 a 2cm inferior y 1 a 2cm medial al
ángulo posterolateral del acromion. El artroscopio atraviesa en primer lugar el deltoides
y, a continuación, es perforado el manguito rotador posterior para la introducción del artroscopio en el espacio articular, generalmente en el
cuadrante posteroinferior de la articulación glenohumeral. Las principales estructuras evaluadas a través del portal posterior son el tendón
de la porción larga del bíceps y la corredera bicipital, los ligamentos glenohumerales superior
y medio y el intervalo rotador, el labrum anterior, la glenoides y cabeza humeral, el ligamento glenohumeral inferior y el receso axilar y
manguito rotador. Es el portal más ampliamente
utilizado, dado que permite la reparación de las
alteraciones más comunes, como las lesiones
labrales superiores y anteriores.
Portal anterior:
Puede ser utilizado para visualización con artroscopia o sólo para instrumentación quirúrgica. El artroscopio es introducido por encima
del tendón del subescapular e inferior al tendón
de la porción larga del bíceps y, a continuación,
perfora la cápsula articular del intervalo rotador.
Las principales estructuras evaluadas por este
portal son el tendón de la porción larga del bíceps y el labrum posterosuperior, labrum posteroinferior y banda posterior del ligamento
glenohumeral inferior, glenoides, cabeza humeral, receso subescapular, cápsula articular posterior y manguito rotador.
Portal lateral:
El portal lateral es extraarticular introduciendo
el artroscopia 4 cm lateral al acromion. Las
principales estructuras evaluadas por este portal son la bursa subacromial subdeltoidea, la articulación acromioclavicular, la superficie
inferior del acromion, el ligamento coracoacromial, la coracoides y el manguito rotador. Dada
la naturaleza dinámica de la artroscopia este
portal lateral puede ser más anterior o posterior
para evaluar tanto la porción más superior del
tendón subescapular en sentido anterior como
estructuras más posteriores como la espina de
la escápula. Por convención, la cámara de
video es orientada de manera que el acromion
quede en la porción superior del monitor y el
manguito rotador en la porción inferior2.
ANATOMIA CAPSULAR Y LIGAMENTARIA
La inserción capsular anterior a lo largo
del cuello anatómico del húmero y la glenoides
suele variar en su anclaje siendo clasificada en
tres tipos, dependiendo del tamaño y la morfo
logía del receso subescapular. La inserción
capsular posterior no suele mostrar variantes
insertándose directamente en el labrum glenoideo posterior(figura 6).
Fig.6: tipos de inserción capsular anterior
Los ligamentos glenohumerales representan extensiones en forma de engrosamientos de la propia cápsula articular (figura 7). Su
morfología y su presencia son variables. Cursan desde los márgenes de la glenoides hasta
la región del cuello anatómico del húmero y se
dividen en en superior, medio e inferior.
tendón de la porción larga
del bíceps
LGHS
LGHM
LGHI banda
posterior
receso axilar
LGHI banda
anteior
A
B
LGHS
LGHM
tendón
subescapular
LGHI
Fig 7 A-Esquema de ligamentos glenohumerales y B-representación en proyección sagital oblicua
Ligamento glenohumeral superior (LGHS):
Se origina en el tubérculo glenoideo superior,
separadamente o de forma conjunta con el tendón de la porción larga del bíceps, con el ligamento glenohumeral medio o con el labrum
glenoideo anterosuperior. Se inserta en la porción superolateral del troquín, en la región del
surco bicipital, donde se une con el ligamento
coracohumeral8y 9. Es el ligamento más constante pudiéndose individualizar hasta en el 97%
de las artrorresonancias. Generalmente es fino
aunque puede ser grueso cuando el ligamento
glenohumeral medio es hipoplásico o está ausente. Se sitúa anterosuperior al tendón subescapular en su porción proximal y distalmente se
localiza por debajo del tendón de la porción
larga del bíceps. Cursa en un plano casi perpendicular al LGHM y paralelo a la coracoides
(figura 8).
LGHS
LGHS
Fig. 8 LGHS en proyecciones axial y sagital oblicua
Ligamento glenohumeral medio (LGHM):
Se identifica entre el tendón del subescapular y
el labrum anterior en proyección axial, con el
brazo rotación externa. Con la rotación interna
tiene aspecto redundante y migra medialmente
anterior al cuello de la escápula pudiendo simular un cuerpo libre. Es el ligamento más variable en cuanto a su tamaño e inserción pudiendo
estar ausente hasta en el 30%. Su origen más
frecuente es el cuello de la fosa glenoidea o la
porción superior del labrum anterior, inmediatamente por debajo del ligamento glenohumeral
superior. Lo más frecuente es un origen conjunto de los ligamentos glenohumerales medio
y superior pero también puede tener un origen
común tanto con el ligamento glenohumeral superior como con el tendón de la porción larga
del bíceps u originarse en solitario.
LGHS
LGHS
Su origen más frecuente es el cuello de la fosa
glenoidea o la porción superior del labrum anterior, inmediatamente por debajo del ligamento
glenohumeral superior. Lo más frecuente es un
origen conjunto de los ligamentos glenohumerales medio y superior pero también puede
tener un origen común tanto con el ligamento
glenohumeral superior como con el tendón de
la porción larga del bíceps u originarse en solitario.
Su inserción es en la cara anterior del cuello
anatómico del húmero a nivel de la base del
troquín. En la artroscopia se individualiza como
la única estructura entre el margen anterior de
la glenoides y el tendón del subescapular.
Variante por complejo de Buford: el calibre
del ligamento glenohumeral medio suele ser inversamente proporcional al labrum anterior.
Cuanto más hipoplásico es el labrum, más
grueso es el ligamento.
LGHM
Este complejo, presente hasta el 5% de la población, se define como hipoplasia o ausencia
completa de la porción anterosuperior del labrum en asociación con un marcado incremento de calibre del ligamento glenohumeral
medio, que se inserta directamente en el labrum superior o en la glenoides anteriormente
al tendón de la porción larga del bíceps. En artroscopia se identifica por el aspecto cordonal
del ligamento en asociación a la hipoplasia o
ausencia del labrum anterosuperior (figura 9).
Ligamento glenohumeral inferior (LGHI):
Tiene una banda anterior (la porción más importante en el mantenimiento de la estabilidad
de la articulación glenohumeral) y una banda
posterior con un receso intermedio denominado
bolsa o receso axilar. Siempre se origina del labrum glenoideo inferior dado que las bandas
anterior y posterior se unen y contribuyen a la
formación del mismo. Su inserción es en la
zona inferior del cuello anatómico del húmero
en forma de collar o en forma de V. La mejor
proyección para su evaluación es en abducción
y rotación externa (ABER), ya que el ligamento
se estira siendo posible identificarlo en toda su
extensión. Entre los ligamentos glenohumerales
existen aberturas permitiendo la comunicación
de la cavidad articular con el receso subescapular. Entre el ligamento glenohumeral superior
y el ligamento glenohumeral medio se denomina foramen de Weitbrecht
Labrum anterosuperior
ausente
C
A
Labrum anterosuperior
ausente
LGHM
LGHM
B
Fig. 9 Ligamento glenohumeral medio cordonal y variante
por complejo de Buford con ausencia del labrum anterosuperior. A es un corte ligeramente superior a B y C es proyección sagital oblicua con defecto labral identificable
y entre el ligamento glenohumeral medio y ligamento glenohumeral inferior se denomina foramen de Rouvière (figura 10).
Banda anterior del
LGHI
Banda posterior del
LGHI
A
LIGAMENTOS SUPERFICIALES
Ligamentos acromioclaviculares superior e
inferior: se localizan por encima y por debajo
de la articulación acromioclavicular funcionando
como un refuerzo articular.
Ligamento coracohumeral: se origina en la
cara lateral de la coracoides, inferior al origen
del ligamento coracoacromial y cursa horizontalmente hasta insertarse en el troquíter, lateralmente al surco bicipital. Está en íntima relación
con el tendón de la porción larga del bíceps, el
tendón del subescapular y el del supraespinoso. Hoy en día se considera una estructura
importante junto con el LGHS en la estabilidad
del TLB, en la prevención de las lesiones de
pinzamiento anterosuperior y en las del intervalo rotador11 (figura 11).
Ligamento
Coracohumeral
Banda anterior
del
LGHI
B
Fig. 11 Ligamento coracohumeral
C
Fig. 10 A Y B - LGHI y C - recesos interligamentarios
Ligamento coracoacromial: es una fuerte estructura triangular o bífida que se origina en el
borde lateral de la coracoides y que se inserta
en las superficies anterior, lateral e inferior del
acromion. Forma parte del techo articular glenohumeral y refuerza la porción inferior de la
articulación acromioclavicular (figura 12).
Ligamento
Coracoacromial
Fig. 12 Ligamento coracoacromial en proyección sagital oblicua
Ligamento coracoclavicular: se divide en las
bandas conoide (posterior y medial con trayecto
vertical) y trapezoide (anterior y lateral con trayecto oblicuo), previniendo el desplazamiento
superior de la clavícula, estabilizando articulación acromioclavicular.
Ligamento humeral transverso: el tendón de
la porción larga del bíceps está confinado a la
fosa bicipital proximalmente por el ligamento
humeral transverso que contiene fibras del tendón del subescapular, continuándose con el
mismo. Es un estabilizador débil y su lesión aislada no suele ser suficiente para luxar el tendón. Proximal a este ligamento el tendón de la
porción larga del bíceps pasa a ser una estructura intraarticular. A este nivel, está recubierto
anteriormente por los ligamentos coracohumeral y glenohumeral superior.
ANATOMIA DEL LABRUM
El labrum o labio glenoideo es un fibrocartílago
que recubre los bordes de la cavidad glenoidea.
Su morfología es variable siendo triangular, redondeada, con anclaje fijo o meniscoide, también puede estar parcialmente ausente. Sirve
de anclaje a los ligamentos glenohumerales,
tendón de la porción larga del bíceps y cápsula
articular.
Por convenio el labrum se subdivide en cuatro
o seis áreas o mediante un sistema horario. Así
tenemos cuadrantes , anterosuperior, anteroinferior, posterosuperior y posteroinferior. Quizás
el uso del sistema horario es más exacto a la
hora de localizar las lesiones. Las tres horas
siempre se localizan delante y las nueve horas
detrás para ambos hombros12. El labrum tiende
a estar firmemente adherido al margen de la
glenoides aunque eventualmente existe una
falta de adherencia en su margen anterosuperior, produciéndose en la RM una falsa imagen
de rotura. Corresponde al llamado foramen sublabral existiendo otra variante llamada receso
sublabral que es otra falta de adherencia que
se localiza en el extremo superior del labrum (a
las 12 horas). En el caso de que en vez de falta
de adherencia haya ausencia completa del labrum anterosuperior pueden darse dos casos:
un ligamento glenohumeral medio (LGHM) engrosado (complejo de Buford) o una inserción
alta de la banda anterior del ligamento glenohumeral inferior (LGHI)11.
COMPLEJO LABROBICIPITAL
Existe una íntima relación entre el labrum superior y el anclaje del tendón de la porción larga
del bíceps (TLB), que puede mostrar variaciones de la normalidad. Además de por su morfología, el labrum puede ser clasificado en
función de los tipos inserción de dicho complejo. En el anclaje de tipo I el complejo labrobicipital se une firmemente a la glenoides de tal
forma que no se puede introducir una sonda de
artroscopia entre la profundidad del labrum y la
glenoides. En el tipo II existe un pequeño sulcus entre ambas estructuras y en el tipo III hay
un sulcus profundo que permite la introducción
de la sonda10. Un receso sublabral puede tener
continuidad con un foramen sublabral y es difícil diferenciar en RM un anclaje labrobicipital de
tipo III de una lesión SLAP de tipo II (figura 12).
Labrum firmemente adherido
Tendón de la porción larga
del bíceps
Glenoides
Cartílago articular
A
Sulcus
Sulcus profundo
B
C
Fig. 12 Tipos de inserción del complejo labrobicipital. A - tipo 1, B - tipo 2 y C - tipo 3
Receso o surco sublabral: en los tipos 2 y 3
de inserción del complejo labrobicipital en el tubérculo supraglenoideo, a las 12 horas, se
identifica un receso sinovial en forma de hendidura entre el labrum y la glenoides, llamado receso o surco sublabral. Es la variante más
común presente hasta el 70% de las exploraciones y en la mayoría de los casos se limita
desde el labrum anterior hasta la inserción del
tendón bicipital sin que afecte al tercio posterior
del labrum superior. Presenta dificultades para
diferenciarlo de una lesión en el labrum superior y nos ayudamos de la semiología consistente en que suele tener orientación medial,
mientras que las roturas del labrum en esta región se orientan lateralmente. En la artroscopia,
el receso sublabral se identifica mejor colocando una sonda entre el tendón de la porción
larga del bíceps y la glenoides.
Foramen sublabral: cuando la porción anterosuperior del labrum no está insertada en el margen adyacente de la fosa glenoidea, se produce
un espacio entre el labrum y el cartílago, el llamado foramen sublabral. Es una variante anatómica que comunica con el receso
subescapular superior y también se identifica
en la artroscopia. Esta alteración suele estar
acompañada del receso sublabral, aunque ha
diferencia de este que está localizado en el sitio
inserción del tendón de la porción larga del bíceps, el foramen se localiza anteriormente a su
inserción (cuadrante anterosuperior de la glenoides), por encima de la línea fisaria (ecuador
de la glenoides). La prevalencia de ambas variantes es directamente proporcional a la edad
lo que sugiere que se trate de un fenómeno
degenerativo, probablemente secundario a la
tensión que ejercen los ligamentos glenohumerales y el tendón de la porción larga del bíceps2.
COMPLEJO LABROLIGAMENTARIO
INFERIOR
El labrum anteroinferior proporcional la mayor
área de fijación para la banda anterior del ligamento glenohumeral inferior. Esta relación se
denomina complejo labroligamentario inferior
formado por el labrum anterior y por la banda
anterior del ligamento glenohumeral inferior, los
principales estabilizadores de la cabeza humeral (figura 13).
Complejo capsular - ligamentario inferior
Periostio
Labrum
anteroinferior
Cartílago articular
Glenoides
Fig. 13 Complejo capsular labroligamentario inferior
INTERVALO DE LOS ROTADORES
El intervalo rotador es un área triangular definida superiormente por el borde anterior del
tendón supraespinoso e inferiormente por el
borde superior del tendón subescapular. La
base de este triángulo se localiza en la base de
la apófisis coracoides y su ápex alcanza el tendón de la porción larga del bíceps, la propia corredera bicipital y el ligamento humeral
transverso que cubre la corredera bicipital13.
Posee una cápsula propia que va desde el
borde anterior del supraespinoso al borde superior del subescapular y de medial a lateral
desde la base de la coracoides hasta la corredera bicipital y el ligamento humeral transverso
formando un espacio triangular14. La fina capa
subsinovial está reforzada por los ligamentos
coracohumeral y glenohumeral superior: por
tanto, estos ligamentos forman parte de la cápsula del intervalo rotador. El principal componente de la cápsula del intervalo rotador es el
ligamento coracohumeral15.
La porción larga del tendón del biceps (BT) se
localiza entre la cápsula del intervalo rotador y
la cabeza humeral. Nótese la extensión de la
cápsula del intervalo rotador rodeando las superficies bursal y articular del supraespinoso
(SST) y subescapular. (SCT).El ligamento glenohumeral superior Atraviesa el intervalo rotador y, cercano a la corredera bicipital, se funde
con el ligamento coracohumeral (figura 14).
Coracoides
Supraespinoso
Intervalo rotador
Subescapular
Ligamento
Humeral
Transverso
Fig.14 Límites del intervalo rotador
LESIONES DEL LABRUM
Las lesiones del labrum puede ser degenerativas, caracterizadas por alteración de la señal o
rupturas, relacionadas o no con inestabilidad.
La semiología puede ser:
Alteraciones de señal: el labrum normal presenta baja señal en todas las secuencias. Su
alteración puede corresponder a patología degenerativa por tejido fibrovascular o sinovial
que lo invade, degeneración mucoide o eosinofílica, calcificación próxima a su base, osificación o hemorragia.
Rotura: Se considera cuando el líquido articular
o el medio de contraste intraarticular se extiende hacia su interior alcanzando la unión con
el cartílago hialino de la glenoides o cuando el
labrum está suelto. En casos de receso sublabral el diagnóstico de rotura es más difícil
siendo en ocasiones imposible la diferenciación. El labrum es considerado despegado
cuando se separa del tejido remanente, del cartílago hialino o de la glenoides subyacente más
de 2 mm.
Las lesiones del labrum más importantes generalmente se dividen en lesión del labrum anteroinferior (lesión de Bankart) y lesión del labrum
superior (lesión SLAP). La inestabilidad glenohumeral es un aumento de la traslación de la
cabeza humeral con respecto a la cavidad glenoidea que causa signos y síntomas. Los músculos del manguito rotador funcionan como
estabilizadores dinámicos de la articulación y el
labrum, ligamentos glenohumerales y cápsula
articular ayudan en el mantenimiento de la estabilidad pasiva del hombro. El estabilizador
más importante es el ligamento glenohumeral
inferior.
El término ‘inestabilidad’ constituye un espectro
de patologías que incluyen hiperlaxitud, subluxación y dislocación. Puede clasificarse de
acuerdo a su etiología, grado, frecuencia y dirección. La clasificación clásica en dos grupos
de etiología traumática y no traumática (TUBS
– Traumatic Unidirectional Bankart Lesion y
AMBRI – Atraumatic Multidirectional Bilateral Inferior capsular shift Rotator Interval closure) se
ha suplementado con el grupo de las llamadas
microinestabilidades (inestabilidad por microtraumatismos) con el acrónimo AIOS (Acquired
Instability Overstress Surgery), afectando sobre
todo a atletas con disciplina de lanzamiento por
encima de la cabeza16.
LESIÓN DE HILL-SACHS
Con la luxación anterior de la cabeza humeral
se produce una impactación del margen posterolateral de la misma con la porción anteroinferior de la glenoides ocasionando una lesión
compresiva en el húmero. Puede verse desde
pequeños defectos condrales hasta grandes
fracturas osteocondrales. Ante luxación reciente se observa en la resonancia cambios de
señal en la medular del hueso por hemorragia y
edema en el sitio de la contusión. Si afecta a
menos de un tercio de la circunferencia humeral se considera irrelevante. Fracturas mayores,
especialmente si su diámetro mayor es paralelo
al de la glenoides, pueden engancharse en el
borde anterior de la misma en la posición de
abducción y rotación externa del hombro y provocar subluxaciones o dislocaciones repetidas.
Se debe distinguir esta deformidad de la erosión secundaria a la tendinopatía del manguito
rotador y del área desnuda en la región de inserción del tendón del infraespinoso. Habitualmente la lesión de Hill-Sachs ocurre por encima
de la corredera del tendón de la porción larga
del bíceps (figura 15).
Fig.15 Lesiones de Hill - Sahcs condrales tras un primer
episodio de luxación glenohumeral
LESIÓN DE BANKART
Es el tipo más común de patología del labrum
anterior con avulsión del complejo labroligamentario de su inserción en la glenoides anterior o anteroinferior, con ruptura del periostio
escapular. Generalmente es secundaria a la luxación glenohumeral anterior y frecuentemente
se acompaña de la lesión de Hill-Sachs. Debido
a la pérdida de contacto con el periostio, la lesión tiende a la no curación. Es la lesión labral
de peor pronostico por que afecta a la cápsula
y al complejo labroligamento inferior y produce
con frecuencia inestabilidad. La artroRM muestra un labrum anteroinferior deformado completamente separado de la glenoides, ‘flotando’ en
el receso capsular anterior y adherido a la
banda anterior del LGHI17(figura 16). En la artrorresonancia podemos ver tanto escasa semiología reflejada únicamente por la
insinuación del medio de contraste entre el labrum anterior y la glenoides como un franco
despegamiento labral.
La proyección en abducción y rotación externa
es la que mejor valora las lesiones del complejo
labroligamento inferior debido a la tensión ejercida sobre ligamento glenohumeral inferior y el
labrum que permite la introducción del medio
de contraste entre éste y el margen de la glenoides.
En artroscopia se identifica como irregularidad
y despegamiento del labrum siendo posible la
introducción de la sonda entre éste y el margen
anterior de la glenoides.Si acompaña rotura del
margen anterior de la glenoides se denomina
lesión de Bankart ósea. El tamaño del hueso
avulsionado tiene valor pronóstico y defectos
grandes pueden dar inestabilidad recurrente
tras la estabilización sobre todo en atletas18.
B
A
Labrum separado
Fragmento
óseo
D
C
Fragmento
óseo
Area de lesión
E
F
Fig. 16 A y B esquemas de lesiones de Bankart y de Bankart con componente óseo. C-ArtroRM en plano axial con separación del
labrum y rotura del periostio. D- Mismo paciente con el componente óseo avulsivo de la glenoides. E-Artroscopia que muestra el
lecho desflecado remanente de la lesión del labrum. F- Tomografía computarizada donde se comprueba la fragmentación ósea
VARIANTES DE LA LESIÓN DE BANKART
LESIÓN DE PERTHES
Avulsión del labrum de la glenoides pero permanece adherido al periostio escapular subyacente que a su vez está intacto aunque
despegado y desplazado en sentido medial. En
la exploración por artroRM el labrum puede
estar mínimamente desplazado o permanece
en su posición anatómica. La integridad del periostio permite curación parcial de la lesión con
resinovialización luego aunque funcionalmente
incompetente, puede parecer normal en la exploración artroscópica16. Debido a que el tejido
cicatricial puede impedir que el contraste penetre por el defecto entre la glenoides y el labrum
es de interés la realización de la proyección en
abducción y rotación externa para tensionar el
ligamento glenohumeral inferior y el labrum y
facilitar dicha penetración del contraste. En
otros casos el despegamiento del labrum es
acentuado a pesar de la integridad del periostio, y se identifica la lesión con facilidad. Debemos ser cuidadosos porque también lesiones
de Perthes ligeramente desplazadas pueder ser
realineadas en la posición ABER y verse peor
que en las imágenes transversales16 (figura17).
Labrum separado de la glenoides y unido
al LGHI
Periostio
despegado
pero continuo
A
Labrum separado y
periostio despegado
B
También presenta una
lesión SLAP
Separación del labrum
Separación del labrum
C
D
Cabeza del
húmero
Fig. 17A-esquema de lesión. B- proyección axial.
C- Coronal oblicua. D-Sagital oblicua. E-Artroscopia
Marcado desflecamiento
por el despegamiento
labral y perióstico
E
LESIÓN ALPSA ( Anterior Labroligamentous
Periosteal Sleeve Avulsion)
El periostio escapular, a diferencia de lo que
ocurre en la lesión de Bankart, permanece intacto lo que permite que las estructuras labroligamentarias se desplacen medialmente y roten
en sentido inferior en el cuello escapular a
modo de una ‘vuelta de sábana’. Se ha llamado
lesión de Bankart medializada y es más frecuente en pacientes con luxación recurrente19.
El labrum también puede resinovializarse en su
posición anormal. Se aprecia mejor en proyecciones axial y coronal. El contraste se insinúa a
través del defecto lineal entre la glenoides y el
complejo labroligamentario deformado casi
siempre con morfología redondeada(figura 18).
Complejo labrum - LGHI y periostio
despegado rotan a medial e inferior
A
Labrum desplazado inferomedial
C
Labrum desplazado inferomedial
D
Defecto enel labrum
E
Cabeza húmero
Labrum desplazado
B
Fig. 18 A- Esquema de lesión. B- Proyección ABER.
C- Proyección axial. D- Proyección coronal oblicua.
E- Proyección sagital oblicua
Lecho de arrancamiento del labrum
Labrum despegado y vuelto en
dirección inferior
y medial
LESION GLAD (Glenolabral Articular Disruption)
Rotura parcial superficial del labrum anteroinferior asociada a un defecto en el cartílago articular del cuadrante anteroinferior de la glenoides
adyacente. Es el resultado de un impacto glenohumeral mientras el brazo está en abducción
y rotación externa. Generalmente es resultado
de caída hacia delante con el brazo en extensión20. El paciente suele presentar dolor persistente aunque sin signos de inestabilidad ya que
el complejo ligamentario anteroinferior permanece integro. Es importante confirmar que el labrum no está desplazado y que tanto el LGHI
como el periostio están intactos (figura 19).
Labrum parcialmente roto y
en su sitio
LESIÓN HAGL (Humeral Avulsión of Glenohumeral Ligament)
Lesión que no afecta el complejo labroligamentario sino que es una rotura del anclaje humeral
del LGHI tras una luxación violenta21. Se asocia
a inestabilidad anterior y puede pasarse por
alto en la artroscopia al igual que en la cirugía
abierta si no se busca específicamente22. La
mayoría de los pacientes son jóvenes implicados en deportes de contacto como rugby, fútbol
americano o hockey. En artroRM el LGHI adquiere morfología de J en vez de la U habitual
en imágenes coronales oblicuas y puede extravasarse el contraste en el área de su inserción.
Existen también variaciones de esta lesión:
BHAGL (Bony Humeral Avulsion of the Glenohumeral Ligament): cuando existe un pequeño
despegamiento óseo traumático avulsivo en la
inserción del ligamento glenohumeral inferior.
Ocurre en un 20% de los pacientes con HAGL.
RHAGL (Reverse Humeral Avulsion of the Glenohumeral Ligament): o HAGL inversa. Ocurre
con inestabilidad posterior por despegamiento
de la porción posterior del ligamento glenohumeral inferior de la cabeza del húmero.
Defecto en el cartílago con parte del
mismo adherido al labrum fisurado
A
LESIÓN DE BANKART INVERSA: en la luxación posterior ocurre una lesión capsular labral
posterior. La luxación posterior puede ocasionar
la ruptura del tendón del subescapular y asociar
lesión ósea anterior que puede ser tanto fractura por impactación como por avulsión dependiendo de la situación del tendón subescapular
durante el desplazamiento. La lesión en la cabeza humeral anterior se denomina lesión de
Hill-Sachs inversa.
LESIÓN POLPSA: el equivalente al ALPSA en
el labrum posterior
Defecto en el cartílago
B
Fig. 19 A- Esquema de lesión. B- imagen axial con defecto en
el cartílago articular adyacente al labrum glenoideo.
LESION GARD (del acrónimo en inglés Glenoid
Articular Rim Divot): afecta al margen posterior
de la glenoides, cavidad glenoidea, o ambas.
Está relacionada con la impactación
LESION DE BANKART LABRUM ROTO
PERIOSTIO ROTO
PERTHES
ALPSA
GLAD
LABRUM ROTO
PERIOSTIO INTEGRO
DESPEGADO
LABRUM ROTO INFEROMEDIAL
PERIOSTIO INTEGRO
DESPEGADO
LABRUM ROTO PARCIAL
PERIOSTIO INTEGRO
ROTURA CARTILAGO
LESIÓN LABRAL SUPERIOR Y LESIÓN
SLAP
La porción superior del labrum glenoideo es
funcionalmente importante porque sirve de anclaje para el tendón de la porción larga del bíceps. En 1990 Snyder introdujo el término
SLAP (acrónimo del inglés Superior Labrum
from Anterior to Posterior), para describir unos
tipos de lesión que implicaban esta área. Las
lesiones SLAP del hombro son lesiones frecuentes en atletas que representan roturas del
labrum superior, que se extienden en dirección
anterior y posterior23.
Basado en los hallazgos artroscópicos Snyder
clasificó el SLAP en cuatro tipos (I a IV). En
1995 Maffet introdujo otros tres tipos (V a VII) y
en los últimos años se han descrito tres tipos
más (VIII a X). En general se trata de combinación de lesiones con la forma de lesión más
común que es el SLAP de tipo 2. Este fue desdoblado en 3 subtipos por Morgan et al. Habitualmente se utilizan para la clasificación los
cuatro tipos básicos iniciales con o sin lesiones
asociadas:
Tipo1: fragmentación superficial degenerativa
del labrum superior (figura 20).
Tipo 2: avulsión del labrum superior y del anclaje bicipital de la glenoides(figura 21).
Tipo 3: rotura en asa de cubo del labrum superior con preservación del anclaje bicipital (figura22).
Tipo 4: rotura en asa de cubo del laburm superior con afectación de la porción larga del bíceps (figura 23).
Las lesiones tipo 1 y 2 se originan típicamente
por la tracción repetitiva del anclaje bicipital p.e.
en atletas lanzadores y las tipo 3 y 4 ocurrencon más frecuencia tras una caída con el brazo
en extensión o con el codo en flexión23,24.
Las lesiones de tipo 1 no tienen relevancia clínica. Las de tipo 2 y 4 alteran la función estabilizante del anclaje bicipital luego pueden
provocar inestabilidad glenohumeral, impingement secundario y lesiones del manguito rotador. Su tratamiento es fijación quirúrgica. Las
lesiones de tipo 3 suelen tratarse con desbridamiento quirúrgico sin necesidad de fijación.
Una de las utilidades de la artroRM consiste en
resaltar las otras estructuras que pueden estar
afectadas junto con la lesión del labrum y en
dar una información detallada sobre su extensión. El primer paso en la evaluación de la lesión es determinar la presencia de variantes
anatómicas, principalmente el receso y el foramen sublabrales, principales fuentes de error
diagnóstico. Uno de los criterios más usados
para el diagnóstico es la orientación lateral del
defecto, así como el aspecto globular e irregular de la lesión. Otro criterio es la extensión de
la lesión hacia el área posterosuperior de la glenoides, posterior al anclaje del tendón de la
porción larga del bíceps. Este hallazgo aunque
es muy frecuente en el SLAP, también puede
darse algunas veces en el receso sublabral.
Otro factor que dificulta el diagnóstico es la
asociación en un mismo paciente de la lesión
SLAP con variantes tipo receso y / o
foramen.En la exploración el plano coronal oblicuo es el más sensible para el diagnóstico de la
lesión SLAP al contrario que los planos axial y
ABER que eran los más apropiados para la detección de la lesión Bankart.
El plano sagital oblicuo ayuda a la diferenciación de los diversos tipos de lesiones SLAP y
puede delimitar fragmentos separados del labrum así como localización exacta de lesiones
y su extensión hacia otras estructuras como el
tendón de la porción larga del bíceps, ligamento
glenohumeral medio e intervalo rotador.
Cambio de señal
degenerativo
Fragmentación
superficial del
labrum
C
A
Integridad del bíceps
B
D
Fig. 20 Lesión SLAP de tipo 1 con preservación del anclaje bicipital y alteración de la superficie inferior del labrum. AyB-Esquemas de la lesión. C - proyección coronal oblicua. D- proyección axial
Defecto en el labrum. Anclaje
bicipital mal
definido
Lesión labral
que se extiende
a la base de la
inserción del
bíceps
A
B
C
D
Figura 21 Lesión SLAP de tipo 2. A y B esquemas de lesión. Cproyección coronal oblicua. D- proyección axial. E-Artroscopia
E
Defecto labral que se extiende al tendón de
la porción larga del bíceps
D
A
Rotura en asa
de cubo sin
daño al bíceps
Defecto relleno de contraste
E
B
Inserción bicipital normal
Rotura del labrum en
asa de cubo
C
Integridad del bíceps y defecto por donde se introduce
la sonda
F
Fig.22 Lesión SLAP de tipo 3. A y B esquemas de la lesión. C - Artroscopia. D y E- proyecciones axiales que demuestran el defecto y la integridad del bíceps. F- coronal oblicua con imagen de defecto en asa de cubo
Defecto con morfología en
asa de cubo
Defectos con
afectación
bicipital
A
C
D
B
Alteración en la inserción del
tendón de la porción larga del
bíceps
Fig. 23 Lesión SLAP de tipo 4. A y B esquemas de lesión. C - proyección coronal oblicua. D- proyección sagital con afectación de
la inserción bicipital en el labrum
CONCLUSIONES
La artroRM presenta mejoras significativas con
respecto a la exploración por RM convencional
para el diagnóstico de la patología del labrum y
de los ligamentos glenohumerales. Aporta así
mismo ventajas en el diagnóstico de la patología del manguito rotador al evidenciar presencia de contraste en compartimentos separados
lo que demuestra roturas tendinosas. Las características de exploración mínimamente invasiva quedan contrapesadas por la información
diagnóstica que se obtiene en casos seleccionados y que condiciona modificación del tipo de
abordajes quirúrgicos y tratamientos médicos.
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