Abrir - ACOG

Sexualidad integral en ginecoobstetricia
591
C A P Í TU L O 1 6 • GINECOLOGÍA
592
Capítulo 16 - Ginecología
593
Sexualidad integral en ginecoobstetricia
SEXUALIDAD INTEGRAL EN GINECOOBSTETRICIA
Dra. Patricia Aliaga P, Ps. Sandra Ahumada G y Ps. Soledad Torres G.
Unidad de Sexualidad Humana. Departamento Obstetricia y Ginecología.
Hospital Clínico Universidad de Chile.
[email protected]
“Los muros del laberinto son espejos. El viajero mirará fragmentos de su propio rostro, su rostro desnudo, sus otros
rostros a medida que avanza por las calles tapiadas del amado. Aparecerán también imágenes antiguas, voces de otros
momentos le llamarán por los recodos de su sinuosa geografía. El que ama ha decidido perderse. Lleva en sus manos
el ovillo de hilo que lo une a la perdición del otro. El visitante, si corre el riesgo, se sentirá algunas veces como un
intruso, otras como un iniciado, otras como un iluminado, pero siempre como un transgresor de la imagen sagrada y
misteriosa del laberinto”.
Carmen Villoro
I. INTRODUCCIÓN
Explicar la sexualidad humana y sus misterios
ha sido un poderoso motor para el interés humano
desde hace siglos, muestra de ello son las diversas
expresiones en el arte (pintura, escultura, literatura,
etc.), el saber popular y el conocimiento científico,
que se han ido configurando a lo largo de la historia.
Sin embargo, se han presentado algunos problemas
fundamentales en cuanto a su estudio, que se relacionan
con la naturaleza misma de la sexualidad y la naturaleza
del saber científico.
Por una parte, la mera definición de sexualidad es
algo complejo, puesto que se trata ante todo de una
abstracción, es decir, una manera de conceptualizar
una experiencia humana diversa. “Si bien es cierto,
que nuestras conductas de reproducción han existido
exactamente desde el origen del ser humano, la manera
en que los sujetos se han explicado a sí mismos esas
conductas ha variado enormemente a lo largo de la
existencia y por consiguiente, la sexualidad se ha ido
conformando en maneras también diferentes” (Rubio
E. 1996). Por otra parte, ante la naturaleza del saber
científico, se plantea el problema de la objetividad/
subjetividad y de la neutralidad, sobre todo al tener
presente la complejidad de los fenómenos humanos y
la implicación del observador en lo observado, hechos
que cuestionan la posibilidad de un estudio objetivo
y neutral de la sexualidad humana.
Pero más allá de estas dificultades, se observa
en nuestra sociedad una preocupación creciente y
emergente por el tema desde los ámbitos: social,
educativo y de la salud. Son cada vez más los
individuos y familias que buscan atención frente a
preocupaciones relacionadas con su sexualidad que
incluyen problemáticas tales como: embarazos no
deseados, anticoncepción, infertilidad, ETS y SIDA,
violencia sexual y dificultades sexuales en general,
así como dudas, inquietudes y otras necesidades
destinadas a potenciar una sexualidad satisfactoria
y saludable, requiriendo intervenciones en distintos
niveles desde la prevención primaria hasta la atención
clínica especializada (Mace, R.H.O. y cols.1975).
En la población femenina, esta variedad de
consultas se dirigen principalmente al campo de
la Ginecoobstetricia, ya que este especialista es el
profesional con quien las mujeres tienen un contacto
regular y permanente a lo largo del ciclo vital. El
ginecoobstetra es visto por las pacientes como el
profesional más apropiado para discutir asuntos
sexuales (Bachman G. 1989) y, por consiguiente,
se ve enfrentado a resolver problemas en el ámbito
terapéutico, educativo y social, aun cuando no siempre
ha recibido una adecuada formación y capacitación
para realizar orientación, consejería o intervenciones
más específicas (Aliaga P, Ahumada S. y cols. 1999 y
2000. Mace RHO. y cols. 1975). De allí surge, por una
parte, la necesidad de derivación y trabajo conjunto
con otros profesionales (psicólogos, psiquiatras,
terapeutas sexuales) capacitados para realizar este
tipo de intervenciones y, por otra, la de promoción
de una adecuada formación de los profesionales de la
salud en esta área, que representa un foco de atención
emergente para hombres y mujeres hoy en día.
Los obstáculos para la consulta a un profesional
no sólo dicen relación con su formación y /o experticia
en el tema, sino también con su actitud personal frente
a la sexualidad, que se traducirá conscientemente o
594
inconscientemente, en generar en quien consulta la
sensación de comodidad, confianza que le permita
abrir este tema tradicionalmente reservado a la
esfera de lo privado; o, por el contrario, transmitirá
actitudes de incomodidad, temor o incluso reprobación,
que obviamente cerrarán cualquier posibilidad de
apertura.
Por otra parte, también juegan un rol las dificultades
personales del consultante en relación a asumir que
tiene un problema y pedir ayuda, ya sea por temor,
vergüenza o inseguridad, a veces fuertemente instaladas
en su personalidad.
La elaboración de este capítulo sobre Sexualidad
Humana, tanto en la selección de temas como en la
mirada con que se abordan, considera las necesidades
del público lector, conformado mayoritariamente por
profesionales de la Ginecoobstetricia, y las políticas
o prioridades consignadas desde las autoridades de
Salud y los organismos que trabajan en Salud Sexual
y Reproductiva. Así también, considera la experiencia
clínica y docente de la Unidad de Sexualidad Humana
del Departamento de Obstetricia y Ginecología del
Hospital Clínico de la Universidad de Chile, ligada
a la implementación de un concepto de Salud Sexual
orientado no sólo a la ausencia de trastornos, sino
a su consideración como un proceso que orienta la
calidad de vida.
Este capítulo es, por tanto, un intento por
proporcionar elementos que aporten a una comprensión
más integral de la sexualidad desde una mayor
cercanía entre los aspectos biomédicos habituales del
especialista y los aspectos psicosociales relacionados
con la salud sexual.
II. CONCEPTOS BÁSICOS
Cada vez se reconoce con mayor fuerza la
legitimidad de la sexualidad como uno de los aspectos
más importantes en la vida de las personas, ligado
tanto a la construcción de la identidad personal como
a la interacción socio-cultural. A medida que avanza
su estudio en los distintos ámbitos del saber (médico,
psicológico, sociológico, antropológico, legal, etc.)
se han formulado y precisado conceptos que hoy día
se tornan fundamentales para construir un marco de
referencia que permita comprender este tema. Algunos
de estos conceptos son los de sexo y sexualidad, salud
sexual, sexualidad sana y derechos sexuales.
1. Sexo y sexualidad
Si bien los términos “sexo” y “sexualidad” tienen
Capítulo 16 - Ginecología
una misma raíz lingüística, ambos designan realidades
distintas: “el sexo se designa desde la anatomía y la
sexualidad se constituye simbólicamente desde la
cultura” (Rosenzvaig R. 2002).
El concepto de “sexo” hace referencia al conjunto
de características biológicas (genotípicas y fenotípicas)
que definen a los seres humanos como hembras y
machos (OPS OMS 2000). En cambio, “sexualidad”
hace referencia a una dimensión fundamental y amplia
del ser humano que incluye aspectos como sexo, género,
identidades de sexo y género, orientación sexual,
erotismo, vínculo emocional, amor y reproducción. Se
experimenta o se expresa en forma de pensamientos,
fantasías, deseos, creencias, actitudes, valores,
actividades, prácticas, roles y relaciones, que son
construidas y significadas según cada cultura (OPS
OMS 2000).
Es posible considerar la sexualidad humana como el
resultado de cuatro potencialidades: la reproductividad,
el género, el erotismo y la vinculación afectiva. Desde el
punto de vista biológico, estas capacidades representan
una potencialidad, pero su expresión y realización están
modeladas por el contexto sociocultural. La sexualidad
será el resultado de otorgar sentido, significado y
afecto a lo que cada individuo y el grupo social viven
a partir de estas cuatro potencialidades. Se puede
considerar entonces, que la sexualidad comprende
el significado de:
• La reproducción como posibilidad (reproductividad).
• La experiencia de pertenecer a uno de los sexos
(género).
• La posibilidad de exper iment ar placer
(erotismo).
• La capacidad de establecer lazos con otros seres
humanos que se construyen y mantienen mediante
las emociones (vinculación afectiva).
Entre las características de la sexualidad humana
más significativas destacan que es aprendida, dinámica
y libre (Aliaga P, Ahumada S, y cols. 1999). El
aprendizaje juega un rol fundamental no sólo en cuanto
a las conductas y prácticas sexuales específicas, sino
también, en cuanto al marco de referencia acerca de lo
que es ser mujer y ser hombre en determinada cultura
o momento histórico y las valoraciones y roles que de
ello se derivan (Alvarez-Gayou JL, 1986). Existe una
permanente tensión entre lo innato y lo aprendido,
lo natural y lo cultural, lo personal y lo social. El
lenguaje, los modelos familiares y sociales, son los
vehículos que nos permiten integrar la sexualidad
como una dimensión humana.
El concepto de sexualidad dinámica apunta a la
Sexualidad integral en ginecoobstetricia
idea de cambio, tanto en un sentido individual, ligado
al desarrollo evolutivo y las distintas fases o tareas
que se enfrentan para lograr la madurez sexual, como
en un sentido histórico-social: lo que se considera
como aceptado, normal o deseable para determinado
grupo humano depende del contexto social, histórico
y cultural.
Por último, la sexualidad humana tiene el sello
de la libertad en cuanto a sus fines (reproductivos,
de autoconocimiento, de comunicación con el otro,
de disfrute y placer) y en cuanto a la capacidad de
ejercerla o no, en distintos períodos de la vida, según
una ética personal y social (MINSAL 1991). Ello
implica la posibilidad de decidir en torno al cómo,
cuándo, con quién, en qué contexto y con qué sentido
ejercer la sexualidad.
2. Salud sexual
En 1974, una reunión de expertos de la Organización
Mundial de la Salud declaró que la salud sexual es
parte integral del concepto de salud (Álvarez-Gayou
JL. 1986). Esta declaración marcó uno de los hitos
en la evolución del concepto de salud, desde la mera
ausencia de enfermedad hasta la promoción del completo
estado de bienestar físico, psicológico y social. Más
aun, hoy en día se conciben la salud y la enfermedad
no sólo como “estados” que involucran a las distintas
dimensiones del ser humano, sino como “procesos”
que se relacionan de manera dinámica y en donde el
sujeto juega un rol activo en cuanto a modificar estilos
de vida a fin de lograr un mayor bienestar bio-psicosocial (Latorre JM. y Beneit PJ, 1994). De este modo,
la definición de salud sexual también está orientada
en un enfoque positivo, integrando lo biológico, lo
psicológico y lo social. Es ineludible entonces, para
los profesionales de la salud que buscan el bienestar
integral de sus pacientes, considerar la sexualidad
de éstos.
Podemos hablar de salud sexual para referirnos a
“la experiencia del proceso permanente de consecución
de bienestar físico, psicológico y sociocultural
relacionado con la sexualidad” (OPS OMS, 2000); y
así como es parte integral del concepto de salud, es
también un derecho humano básico, que se relaciona
con el bienestar y la calidad de vida de las personas
y de los grupos humanos.
La salud sexual se observa en las expresiones
libres y responsables de las capacidades sexuales que
propician un bienestar armonioso personal y social,
y puede reconocerse tanto en el plano personal como
en el de la sociedad.
Para que el ejercicio de la sexualidad sea saludable,
595
se deben considerar ciertos elementos (APROFA,
1997):
• Estar basado en los sentimientos de las personas,
por respeto a la salud mental.
• Estar enmarcado en el contexto sociocultural en
que se vive.
• Haber una participación recíproca.
3. Sexualidad sana
El concepto de sexualidad sana considera como
aspectos básicos:
• La posibilidad de disfrutar de la actividad sexual y
reproductiva en forma gratificante y enriquecedora,
en tanto se considera como vínculo de comunicación
con el otro.
• La posibilidad de regular la fecundidad equilibrando
una ética personal y social, al conocer y disponer
de las diferentes opciones para ello.
• El adecuado conocimiento de la sexualidad
humana a fin de desterrar mitos, temores, culpas
y creencias infundadas para prevenir la aparición
de roles de género estereotipados y rígidos que
perturben la salud sexual.
• La ausencia de trastornos orgánicos y /o factores
psicológicos, que anulen o limiten el ejercicio de
la sexualidad.
• El ejercicio responsable y consciente de la sexualidad
para alcanzar la madurez psicosexual.
En el plano personal, se han mencionado
comportamientos concretos que se consideran como
propios de una persona sexualmente sana. A partir
de ellos, se ha elaborado una lista denominada
“Comportamientos de Vida del Adulto Sexualmente
Sano” (Consejo de Educación e Información sobre
Sexualidad de EE.UU.) que puede ser útil en tanto
marco de referencia orientador respecto a las áreas
implicadas en un comportamiento sexualmente
sano, sin fines normativos estrictos. Esta lista ha
sido elaborada a partir de una realidad específica
como es la norteamericana y plantea elementos que
deben ser revisados a la luz de la realidad chilena
y latinoamericana. Algunos de los elementos que
plantea son:
• Valora su propio cuerpo.
• Busca información sobre reproducción según sea
necesario.
• Afirma que el desarrollo del ser humano comprende
el desarrollo sexual, el cual puede o no incluir la
reproducción o la experiencia sexual genital.
• Interactúa con ambos géneros de una manera
596
respetuosa y adecuada.
• Afirma su orientación sexual y respeta la orientación
sexual de los demás.
• Expresa su amor e intimidad en for ma
apropiada.
• Establece y mantiene relaciones significativas.
• Es responsable de sus propios actos.
• Disfruta y expresa su sexualidad durante el
transcurso de su vida.
• Expresa su sexualidad de manera congruente con
sus propios valores.
• Es capaz de reconocer los comportamientos sexuales
que realzan la vida y los que son perjudiciales
para sí mismo o para los demás.
• Rechaza los estereotipos respecto de la sexualidad
de las diversas poblaciones.
(Tomado de Lista de SIECUS sobre Comportamientos de
Vida del Adulto sexualmente sano, EE.UU.)
4. Derechos sexuales y reproductivos
Otro concepto relevante para comprender la
sexualidad humana es el de Derechos Sexuales
y Reproductivos, que surge de la consideración
de la sexualidad como un derecho humano. Los
derechos humanos son principios que se consideran
universalmente como protectores de la dignidad
humana y promotores de la justicia, la libertad, la
igualdad y la vida.
Los Derechos Sexuales y Reproductivos tienen
como base jurídica inicial la Declaración Universal
de los Derechos Humanos de 1948, que a lo largo
del último medio siglo se ha ampliado y precisado
en respuesta a las variadas demandas de sectores
específicos de la población mundial (De Barbieri T.)
Una de estas ampliaciones es producto del debate sobre
el control de la capacidad reproductiva y el ejercicio
de la sexualidad de mujeres y varones, que se inició
a fines de 1950 en grupos de académicos, políticos y
empresarios estadounidenses y británicos ante la temida
“explosión demográfica”, llegando a la conclusión de
que el número y momento de las procreaciones es un
derecho irrenunciable de las personas y parejas; a cada
ser humano le corresponde la decisión sobre si tener
o no hijos y en qué momento, debiendo garantizar
para ello, el acceso a la información necesaria y a
servicios de salud adecuados. Durante los años 70,
se acumularon evidencias de abusos y violaciones
en este tema, especialmente en los países del Tercer
Mundo y se fue conformando un movimiento que se
denominó de “derechos reproductivos”, creándose a
inicios de los 80 la Red Mundial de Mujeres por los
Capítulo 16 - Ginecología
Derechos Reproductivos y posteriormente, en 1984,
la Red de Salud de las Mujeres Latinoamericanas y
del Caribe (RESMLAC).
Este amplio movimiento internacional profundizó en
al menos dos líneas de trabajo. Una dedicada a explorar
los procesos de salud-enfermedad femeninos, la creación
de servicios de salud reproductiva y sexual y el diseño e
implementación de programas en instituciones estatales
y privadas; y la otra, abocada a dar contenido jurídico
a la expresión “derechos reproductivos, desarrollando
sus fundamentos filosóficos y éticos, divulgándolos y
realizando un análisis crítico de planes, programas y
políticas estatales en la materia.
Dentro del desarrollo de los Derechos Sexuales
y Reproductivos se dio un mayor énfasis inicial a
los aspectos reproductivos, quedando los sexuales
meramente esbozados. Así, las definiciones explícitas
de salud y derechos reproductivos se encuentran en el
capítulo VII del programa de Acción de la Conferencia
sobre Población y Desarrollo de El Cairo (1994). En
relación a salud sexual, se dice que su “... propósito es
el desarrollo de la vida y las relaciones personales y no
sólo el asesoramiento y la atención a la reproducción y las
enfermedades de transmisión sexual”. En Conferencias
y documentos posteriores se han ido precisando los
derechos sexuales y recién en la IV Conferencia
Mundial de la Mujer (Beijing 1995) se formuló más
específicamente que “Los derechos humanos de las
mujeres incluyen su derecho a tener control sobre las
cuestiones relativas a su sexualidad, sin verse sujetas
a la coerción, la discriminación y la violencia. Las
relaciones igualitarias entre la mujer y el hombre
respecto de las relaciones sexuales y la reproducción,
incluido el pleno respeto y el consentimiento recíprocos
y la voluntad de asumir la responsabilidad de las
consecuencias del comportamiento sexual” (Naciones
Unidas, Plataforma de Acción, párrafo 96).
En 1997, la Asociación Mundial de Sexología
proclamó en su Declaración de los Derechos Sexuales
(1997) los siguientes:
• El derecho a la libertad sexual.
• El derecho a la autonomía, integridad y seguridad
sexuales del cuerpo.
• El derecho a la privacidad sexual.
• El derecho a la equidad sexual.
• El derecho al placer sexual.
• El derecho a la expresión sexual emocional.
• El derecho a la libre asociación sexual.
• El derecho a la toma de decisiones reproductivas
libres y responsables.
• El derecho a la información basada en el
conocimiento científico.
Sexualidad integral en ginecoobstetricia
• El derecho a la educación sexual integral.
• El derecho a la atención de la salud sexual.
En suma, hoy día se reconoce que los derechos
del cuerpo en la sexualidad y la reproducción están
arraigados en los principios más básicos de los derechos
humanos y abarcan dos principios fundamentales: el
derecho a la atención en salud sexual y reproductiva,
y el derecho a la autodeterminación sexual y
reproductiva.
Estos derechos se encuentran protegidos por la
legislación internacional referente a derechos humanos
y otros documentos de las Naciones Unidas. Entre los
principales instrumentos legales internacionales que los
apoyan se tienen los siguientes: Declaración Universal
de los Derechos Humanos (1948); Pacto Internacional
de Derechos Civiles y Políticos (1976); Pacto de
Derechos Económicos y Sociales (1976); Convención
Internacional para la Eliminación de Todas las Formas
de Discriminación contra la Mujer (1981); Convención
sobre los Derechos del Niño (1990), Declaración y
Programa de Acción de la Conferencia Internacional
de Derechos Humanos, Viena (1993), Programa de
Acción de la Conferencia Internacional de Población y
Desarrollo, El Cairo (1994), Convención para Prevenir,
Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer de
Belem do Pará (Junio, 1994), Programa de Acción de
la Conferencia Mundial de la Mujer, Beijing (1995).
Sin embargo, a pesar de la extensión de los
documentos y la reiteración de sus definiciones,
hasta ahora estos derechos tienen un estatus jurídico
relativamente débil, puesto que son consensos sobre
planes y plataformas de acción que no obligan a los
signatarios. “Estos documentos funcionan como
generadores de nuevo derecho, y resultan de utilidad
como fuentes de inspiración de los gobiernos y las
fuerzas políticas en cada Estado cuando proceden a
cambiar las legislaciones o llenar vacíos legales, en
el diseño y puesta en práctica de políticas públicas,
y para jueces y tribunales de justicia cuando el texto
de la ley no es claro o no se ajusta al o a los casos
sujetos a juicio. Las organizaciones civiles y políticas
y la ciudadanía pueden basarse en estos documentos
para fundamentar el derecho de petición en la materia.
Asimismo, en los documentos se señala en repetidas
oportunidades el papel de la sociedad civil en la
creación e implementación de las políticas de salud
sexual y reproductiva, y la realización de monitoreos
permanentes en los servicios públicos y privados,
pero no se identifican los mecanismos e instancias
para llevarlos a cabo, así como tampoco las formas de
financiamiento de tales tareas” (De Barbieri T.).
597
I I I . S E X UA L I DA D , C U LT U R A Y
SIGNIFICADOS
La manera de vivir, valorar y significar la
sexualidad está fuertemente modelada por el contexto
sociocultural, de modo tal que podemos ver a lo largo
de la historia y de las distintas culturas, diferentes
formas de conceptualizar esta experiencia. En este
sentido, el lenguaje ocupa un lugar fundamental, en
tanto es un punto de articulación entre representaciones,
subjetividad e ideología y un vehículo de significados
que refleja, crea y reproduce la realidad social. Su
configuración y sus expresiones (cotidianas y científicas)
muestran y refuerzan determinados valores sexuales,
estereotipos de género y creencias respecto a la
sexualidad, al cuerpo, al placer, etc. Ejemplo de ello
es la permanente utilización cotidiana de un lenguaje
infantilizado o vulgar para referirse a los genitales o la
denominación de los genitales femeninos únicamente
a través del término de vagina, invisibilizando desde
el lenguaje otras zonas (labios, clítoris) que no están
relacionadas con la función reproductiva. Con ello, se
formula una visión coitocéntrica, es decir, se define
la “sexualidad” como sinónimo de “penetración
vaginal” y se visibilizan sólo los órganos que en ella
participan: el pene y la vagina. Asimismo, la ausencia
de lenguaje que denomine, categorice y valore las
prácticas sexuales no penetrativas, refuerza esta
perspectiva, pues al definirlas como juegos sexuales
“previos” o “preliminares” se estructura el supuesto
de que el fin (en tanto meta y desenlace) del encuentro
sexual debe ser el coito.
El lenguaje, tanto en lo que se dice y cómo se
dice, como en lo que no se nombra, es un poderoso
vehículo de simbolizaciones. El lenguaje manifiesta
y transmite la concepción individual y colectiva del
mundo, puede facilitar la discriminación, prejuicios e
invisibilización de ciertos aspectos de la sexualidad,
o ser una herramienta de cambio en un sentido de
mayor conciencia y libertad de decisión.
Los significados que puede tener la sexualidad son
diversos y se van construyendo social e individualmente,
tanto en función de las experiencias de la historia
personal relacionadas con la sexualidad, como de la
manera en que éstas fueron elaboradas y connotadas
por cada sujeto; de este modo, sexualidad para algunas
personas significará algo que perciben como positivo
(placer, encuentro, crecimiento), para otras algo
fundamentalmente negativo (enfermedad, peligro,
dolor, violencia) y las más de las veces, algo que
contiene ambas valoraciones.
Nuestra cultura tiende a visualizar la sexualidad
598
fundamentalmente como riesgo, peligro o problema,
centrándose en sus consecuencias no deseadas desde un
punto de vista de salud pública, tales como: embarazo
adolescente, ETS, SIDA, violencia sexual, etc. Al
poner el acento en este tipo de riesgos, sin mencionar
los beneficios de una sexualidad sana y placentera, se
refuerzan los significados negativos de la sexualidad,
potenciando actitudes y emociones que dificultan el
descubrimiento y contacto con la sexualidad como
fuente de crecimiento, placer y comunicación.
En todas las culturas a lo largo de la historia, se
observa una tensión permanente entre el deseo y su
control, de modo tal que la sexualidad siempre ha estado
sometida a algún tipo de restricción, de hecho se la
considera como estructurante del orden de lo social
en tanto es el eje inaugural de las relaciones posibles
entre grupos humanos (linajes, tribus, familias), a
través de la instalación del tabú del incesto como
restricción primera. De ahí en adelante, los mapas
sobre lo permitido/no permitido han sido construidos
según cada época y características del grupo social,
a través de mitos, creencias, prohibiciones, etc. que
buscan explicar y regular la sexualidad, con una
fuerza tal que persisten a pesar de los numerosos
avances que el conocimiento científico ha generado
en el campo de la sexualidad humana.
1. Género
El término “género” (gender) fue utilizado
formalmente en 1965 por J. Money para referirse al
conjunto de conductas atribuidas a varones y mujeres.
A lo largo del tiempo, ha sido utilizado con distintas
acepciones: como sinónimo de “lo femenino”, como
construcción social a partir del sexo, como posición
subjetiva o como categoría de análisis de los fenómenos
sociales.
En la actualidad se considera que “género” se
refiere a la construcción social de las diferencias
sexuales, es decir, qué significa ser hombre y ser mujer
en determinada cultura, cómo se expresa socialmente
la diferencia sexual y cuáles son las formas históricas
y culturales en que hombres y mujeres interactúan y
dividen funciones. Se trata por tanto de características
variables que responden a formas históricas de organizar
la acción y la experiencia.
El concepto de “género” se diferencia del de “sexo”,
pues este último hace referencia a las características
biológicas que diferencian a machos y hembras y que
son por tanto estables y fijas.
La perspectiva de género postula que en nuestras
sociedades la construcción social de la diferencia
Capítulo 16 - Ginecología
sexual implica la construcción del género sexual
femenino como género devaluado, salvo en la
representación social que glorifica la imagen de
las mujeres en tanto madres (M. Burín 1987). Al
ocupar los hombres posiciones de poder, su visión
del mundo es percibida como inclusiva también de
las mujeres. Sin embargo, éstas tienen una serie
de necesidades, oportunidades y limitaciones que
son propias de su género (IPS, 1997) y plantea la
necesidad de comprender lo femenino en relación a
lo masculino y viceversa, postulando el concepto de
Igualdad, no en términos de identidad (“ser” iguales)
o de roles, pero sí en términos de valor social y de
posibilidades de desarrollo.
El proceso a través del cual se transmiten explícita
e implícitamente roles, expectativas, prohibiciones,
conductas y motivaciones distintas para cada género,
se denomina “socialización de género” y comienza
desde que el bebé está en el vientre materno, para
desarrollarse luego a lo largo de toda la vida. Esta
socialización diferencial ref leja y reproduce la
valoración social diferencial, de modo tal que niños
y niñas aprenden a:
• Comportarse de forma diferente
• Esperar distintas cosas de la vida
• Construir determinada imagen de sí mismos
• Situarse en un lugar o posición social
La cultura occidental ha relacionado lo masculino
con determinados aspectos, tales como: lo racional, la
actividad y autonomía, el logro de metas y el mundo
público. En cambio, ha centrado lo femenino en: lo
afectivo, la pasividad, la dependencia, la orientación
a procesos y relaciones y, en general, al mundo de lo
privado, enmarcando la sexualidad en lo reproductivo
y la satisfacción del compañero, como expresión de
una identidad femenina construida en torno a la idea
de “ser para otros” y a la maternidad como su eje
central. En el plano de la sexualidad, ello se expresa,
entre otras cosas, en dificultad para reconocer y
expresar las propias necesidades sexuales y para
contactarse con el plano del erotismo y el disfrute
sexual, y en la vivencia de la sexualidad como un acto
desvinculado de su intimidad, asumido como una
función que les toca cumplir (Ahumada S, Trujillo S.
1994. Montesino S, Castro R, De la Parra MA. 2003.
Rodó A. 1987). En el caso de los varones, podemos
reconocer también mandatos que los modelan y que
tienen que ver con el deber de tomar la iniciativa,
de “rendir” sexualmente en términos de frecuencia
sexual, de un deseo sexual omnipresente y de una
performance sexual perfecta.
Sexualidad integral en ginecoobstetricia
2. Normalidad/ Anormalidad
Los seres humanos y las sociedades desde su
origen han tratado de comprender, explicar y predecir
el comportamiento humano, a partir de distintas
cosmovisiones propias de cada momento histórico.
Esto ha involucrado también al ámbito de la sexualidad
humana, pues justamente ahí se plantean preguntas
fundamentales que tienen que ver con el origen y
continuidad de la especie y el vínculo que permite la
creación y mantención del grupo humano. Es decir,
la sexualidad se convierte en un eje estructurador de
las sociedades.
En este afán de comprender y organizar el
conocimiento acerca de la sexualidad, surgen los
términos “normal/anormal”, ligados al paradigma
científico de la “salud/enfermedad” que en el siglo
XVII sustituye al anterior paradigma religioso del
pecado/posesión para explicar la conducta sexual.
Resulta interesante considerar el análisis que
realiza Michel Foucault en su libro “Historia de
la Sexualidad”, al considerar que en ese momento
surge el estudio exhaustivo de los comportamientos
sexuales como un dispositivo de control y producción
social, que mediante la descripción y/o confesión
detallada de innumerables prácticas y situaciones
termina configurando un panorama que plantea una
estricta división entre lo que se considera “normal”
y lo “desviado” o “aberrante”. Se erige así, un cierto
patrón ideal acerca de lo que debe ser la sexualidad,
y todo aquello que escape a ese patrón es considerado
anómalo o enfermo, retratado en numerosos Tratados
de Psicopatología Sexual.
Por otra parte, es importante considerar los
diversos significados y valoraciones sociales de los
términos “Normal/Anormal” y la función social
que cumplen. Lo “normal” ha sido utilizado como
sinónimo de lo deseable, lo aceptado, lo bueno, lo
sano o saludable y, por tanto, obtiene reconocimiento
y refuerzo social; en cambio lo “anormal” ha sido
valorado como enfermedad, aberración, pecado,
desviación, patología y, en ese sentido, ha enfrentado
dispositivos de corrección, aislamiento, represión y
exclusión social (Basaglia F. 1977). La utilización
de estas categorías tiene, por consiguiente, no sólo
efectos a nivel de la categorización y comprensión de
los fenómenos humanos, sino también efectos a nivel
de las prácticas sociales, es decir, en el modo en que
la sociedad se organiza.
Uno de los fenómenos más interesantes es el
de la “naturalización” de la normalidad, es decir, el
considerar “lo normal” como sinónimo de “lo natural”,
599
entendido como lo propio de la naturaleza del ser
humano; pero resulta que lo propio del ser humano
es justamente su construcción social, no su sujeción
a una naturaleza biológica; en ese sentido, no hay
nada “natural” en la sexualidad, toda ella se modela
y construye socialmente. Tomemos un ejemplo, en
los inicios del siglo pasado lo “normal”, y por tanto
natural, era que las mujeres iniciaran su vida sexual
a los 13 ó 14 años, en virtud de que el matrimonio
ocurría siendo las mujeres todavía muy jóvenes. Esa
misma conducta es vista hoy como un problema,
como un inicio sexual precoz o temprano, y en ese
sentido, no natural, debido a cambios sociales que
han determinado un período de adolescencia más
largo y la postergación del matrimonio (cuando lo
hay) para edades mayores. Vemos entonces cómo, la
misma conducta es connotada de manera opuesta y
circunscrita dentro de la normalidad/naturalidad o
su opuesto.
Como hemos visto, en el campo de la sexualidad
participan aspectos biológicos, sociológicos, psicológicos,
filosóficos, antropológicos, jurídicos, éticos y morales, de
modo que la construcción de modelos y clasificaciones
no ha sido fácil. Ha existido una enorme variabilidad
a lo largo del tiempo en cuanto a las conductas que
se consideran como permitidas o sancionadas y los
criterios que las sustentan. Podemos mencionar al menos
cinco criterios diferentes respecto a la Normalidad/
Anormalidad en sexualidad: estadístico, moral, legal,
social y filogenético (Ellis A.).
El criterio estadístico considera anormal o fuera
de la norma, todos aquellos comportamientos de
menor frecuencia en la población o que se ubican en
los extremos de la curva de Gauss.
El criterio moral apunta a cómo consideran y valoran
los miembros de una comunidad un comportamiento
en particular, en términos de condena o aceptación.
El criterio legal basado en el ordenamiento jurídico,
clasifica y sanciona determinadas prácticas, atendiendo
a ciertos preceptos generales.
El criterio social busca fundamentalmente
determinar si cierto comportamiento resulta dañino o
inocuo para el grupo social, planteando que cualquier
comportamiento sexual que no causa daño a la sociedad
o a sus miembros es normal.
Por último, el filogenético se rige por el patrón de
conductas de la especie, lo que en el caso de los seres
humanos significa estudiar los patrones de conducta
de los mamíferos y, en base a ello, determinar lo
normal o anormal.
Cada uno de estos criterios puede aplicarse en
forma independiente e incluso generar contradicciones
600
con otros al analizar una situación en particular.
En la actualidad se ha formulado una perspectiva
que intenta aunar los criterios anteriores, tomando
los comportamientos concretos que se dan en cada
grupo humano particular, pero integrándolos en
una explicación que otorgue sentido a lo observado
según las valoraciones y significados que ese grupo
humano otorga a la sexualidad. Las conductas sexuales
saludables son las que consideran el punto de vista
subjetivo, el de pareja y el criterio sexológico, que se
basa en los conocimientos generados por la ciencia
en el campo de la sexualidad humana, aun cuando
no calcen con los criterios de la moral dominante o
el estadístico (López y Fuerte 1993).
Existen conductas sexológicamente saludables
pero personalmente egodistónicas, es decir, que son
aceptadas según el criterio sexológico, pero que, por
diferentes razones, provocan preocupación, rechazo,
culpa o sufrimiento en el sujeto o en la pareja, como
por ejemplo la masturbación culpabilizada o ciertas
formas de estimulación que generan rechazo, asco, etc.
Generalmente su origen se encuentra en la ignorancia,
los miedos, la presión moral y el rechazo social
(López y Fuerte, 1993). Una manera de intervenir
consiste en brindar información que permita revisar
las propias creencias y actitudes que se relacionan
con las emociones egodistónicas.
Se ha planteado, además, ciertos criterios para
clasificar un comportamiento sexual como anormal
(aun cuando no resulte necesariamente ilegal, inmoral
o antisocial):
1. Compulsión
2. Irracionalidad o autodestrucción
3. Tendencia fetichista
La compulsión hace referencia a que el individuo
se ve impelido a realizar esa conducta por un impulso
incontrolable. No realiza una elección, pues su conducta
es de carácter exclusiva y excluyente y, en un sentido
existencialista, carente de libertad (Ellis A).
La irracionalidad o autodestrucción apunta a que
la conducta surge desde la impulsividad, a pesar de
generar consecuencias negativas para sí mismo o los
demás, y conlleva una importante carga de sufrimiento
para el sujeto o quienes le rodean.
La tendencia fetichista se refiere a la fijación
en determinados aspectos específicos del otro, con
ausencia de flexibilidad para considerar otros aspectos
o posibilidades.
A modo de resumen, podemos decir que hoy en
día se considera como normal, cualquier modo de
expresión sexual aceptado voluntariamente por los
Capítulo 16 - Ginecología
miembros de la pareja, siendo ambos adultos, siempre
que no implique coerción o daño físico y/o psicológico
para alguno de ellos.
IV. SEXUALIDAD Y DESARROLLO
La sexualidad humana es un proceso en desarrollo
que se inicia aun antes del nacimiento. No es un
fenómeno que se manifieste sólo en la adolescencia
o la adultez, sino que está con nosotros ya desde la
gestación, y se va desarrollando a lo largo de nuestra
vida.
La sexualidad presenta características propias
en cada etapa del desarrollo y guarda relación con
los cambios fisiológicos y el equilibrio general y
psicodinámico dominante en la personalidad, haciendo
siempre referencia a un contexto social y cultural
determinado.
Se ha postulado que en el proceso de sexuación
participan diversos factores los cuales pueden agruparse
en factores genéticos, y socioculturales. Estos dos tipos
de factores intervienen dinámicamente en el proceso
de diferenciación sexual, mostrando predominancias
alternadas según el momento del desarrollo.
La influencia de lo cultural imprime una enorme
variabilidad en los roles sexuales, los que pueden ser
muy distintos e incluso diametralmente opuestos de
una cultura a otra. Así también, lo cultural involucra
cambios significativos en roles sexuales entre una
generación y otra.
Al revisar los distintos modelos de desarrollo
psicosexual, es posible reconocer énfasis distintos
que dirigen la atención hacia ciertos momentos del
desarrollo en desmedro de otros. Tal es el caso de la
gran cantidad de teorías que describían el desarrollo
psicosexual como un proceso acotado a las etapas
puberal y adolescente, sin incluir la sexualidad infantil,
ni la sexualidad del adulto y adulto mayor. Esta postura
puede ser explicada por la extendida asociación de la
sexualidad con la reproducción, que la instala en el
período fértil, particularmente centrada en la mujer
como sujeto reproductivo y en que el punto de partida
se encuentra en la pubertad y se hace evidente con la
aparición de las características sexuales secundarias
y la instalación de la capacidad de reproducción en
ambos sexos.
Contradiciendo la línea anterior, aparece la
teoría psicosexual de Sigmund Freud, que establece
la existencia de una sexualidad infantil y se centra
en comprender y describir las etapas tempranas del
desarrollo sexual, desde el recién nacido hasta el
púber, asignándoles una función principal no sólo en
Sexualidad integral en ginecoobstetricia
la sexualidad adulta sino también en el desarrollo y
salud mental del sujeto.
Más recientemente se ha comenzado a valorar
la vejez como una etapa que involucra una serie de
condiciones específicas en la vivencia de la sexualidad,
lo que ha permitido ir visibilizando las necesidades
y comportamientos sexuales de los ancianos. Este
reconocimiento de las necesidades sexuales a lo
largo de toda la vida, ha propulsado la investigación
de los cambios fisiológicos y psicológicos que se
experimentan con la edad y sus efectos sobre la
respuesta sexual, centrando más la mirada en las
potencialidades, recursos y necesidades que aparecen
al destacar lo subjetivo de cada persona, en lugar de
las carencias, deterioros o fallas “funcionales” que
derivan de un concepto de funcionalidad sexual en
condiciones ideales.
Los tres planteamientos anteriores se han ido
incorporando en los clásicos modelos de desarrollo
sexual, desde la perspectiva de la psicología evolutiva.
Éstos describen el desarrollo desde el recién nacido hasta
el adulto mayor, dando cuenta de los comportamientos
más frecuentes y de las problemáticas habituales, en
cada etapa. Esta perspectiva incorpora las etapas del
ciclo de vida como momentos secuenciales y progresivos
de desarrollo que involucran diversas áreas tales como
la física, intelectual, social y sexual.
En una línea distinta, aparece la teoría de John
Money, la que se enfoca principalmente sobre el proceso
de diferenciación o dimorfismo sexual. Este proceso se
daría en distintas etapas y estaría multideterminado,
lo que explica la gran variabilidad entre los sujetos.
Además propone la existencia de períodos críticos
para el logro de determinados hitos en el desarrollo
psicosexual, tales como la identidad de género; el rol
de género; el patrón de respuesta coital.
La síntesis e integración de todo lo anterior brinda
un amplio panorama del desarrollo psicosexual. No
obstante, ninguna de las miradas anteriores concede
mayor relevancia a la etapa de desarrollo de la adultez.
Esto puede explicarse por la habitual consideración de
que la etapa adulta corresponde al momento cúlmine
de la maduración sexual, posterior al proceso de
maduración desde la niñez a la adolescencia y previo
al “declive” de la sexualidad en el adulto mayor.
No obstante, esta definición excluye una serie de
procesos y tareas evolutivas que permanecen muy
poco estudiadas y reconocidas y que se despliegan
durante la adultez joven y media.
Con la intención de exponer una visión amplia
y panorámica del desarrollo psicosexual como
proceso permanente se presentarán a continuación
601
las cuatro perspectivas antes descritas y sus aportes
a la comprensión del desarrollo psicosexual.
1. Perspectiva de la sexualidad infantil (Teoría
sexual de Sigmund Freud)
Uno de los mayores aportes de esta teoría, que
provocó gran escándalo y polémica en su época, fue
el descubrimiento de la sexualidad infantil y de la
importancia que ella tiene para la vida adulta. Entre
otras cosas, el desarrollo psicosexual en sus etapas
tempranas, constituye, según esta teoría, la base
etiológica para las neurosis en el adulto, ya que un
trauma de contenido sexual en la infancia, ya sea real
o fantaseado, se encontraría a la base de cualquier
neurosis, y las características específicas de la neurosis
estarían dadas por las condiciones de la etapa en que
ocurrió el trauma. Cabe señalar que Freud elaboró su
teoría en base al psicoanálisis de sus pacientes, en que
la sexualidad aparece en forma de síntomas.
Podríamos sintetizar sus principales aportes en
relación a la sexualidad, en los siguientes puntos:
1.1. Teoría de la libido
Freud define la libido como energía sexual,
señalándola como “todo lo referente a la intención de
procurarse placer por medio del cuerpo”. Esta energía
está compuesta por pulsiones o impulsos parciales,
que pasan por una sucesión de estadios evolutivos.
1.2. Teoría de la sexualidad infantil
La sexualidad infantil tiene características
particulares, distintas a la sexualidad adulta:
• Se origina apoyada en una función fisiológica
(Ejemplo comer).
• No tiene objeto sexual, es autoerótica (la satisfacción
está centrada en el propio cuerpo).
• Su fin sexual se halla bajo el dominio de una zona
erógena (boca, ano, genitales). El fin sexual es la
búsqueda de satisfacción como forma de alivio de
la tensión, a través de la estimulación de una zona
erógena primaria o adquirida.
• Amnesia Infantil: Existiría un fenómeno represivo
que oculta ante los ojos de los individuos los
comienzos de su vida sexual, “olvidándola”.
• Perversión polimorfa.
En las etapas tempranas existe una cierta
indiferenciación en lo que es placentero para el
niño; ya que para él, tocarse la boca, el ano, la nariz
602
o los genitales es más o menos lo mismo; no existe
una jerarquización, sino sólo la búsqueda de placer
por medio del cuerpo. Esto, unido a la ausencia del
concepto de normalidad puede llevar al niño a disfrutar
de cualquier conducta sexual “fuera de lo normal”, o
lo que Freud llamó “perversiones”.
1.3. Las etapas del desarrollo psicosexual
Cada una de estas etapas se caracteriza por la
primacía de una zona erógena que es al mismo tiempo
fuente de placer y medio de relación con los otros y
por la presencia de determinada actividad en relación
con dicha zona erógena.
a) Etapa oral (primer año). La zona erógena predominante
es la boca y la actividad es la succión.
La succión productora de placer es una acción
repetida rítmicamente, que no tiene un fin de absorción
de alimentos. Ésta se lleva a cabo con alguna parte de
la piel del cuerpo del propio niño. Esta succión está
ligada con un total embargo de la atención y conduce
a conciliar el sueño o a una reacción motora de la
naturaleza del orgasmo. Con frecuencia ésta se combina
con la frotación de distintas partes del cuerpo, lo cual
determina el paso de muchos niños de la succión a la
masturbación.
Se observa claramente que el acto de succión es
determinado por la búsqueda del placer ya experimentado
y recordado.
b) Etapa anal (2-3 años) la zona erógena es el ano y la
actividad es la expulsión y/o la retención.
El niño descubre el placer de la defecación y de la
retención, y juega con sus excrementos; él comienza a
utilizarlos como un medio de satisfacer o de contrariar a
su entorno. En esta etapa se observan dos mecanismos:
el acto de retención de la excreción y la expulsión de
las materias fecales como un acto de “regalo” (como
producto de su cuerpo) para las otras personas. Se puede
decir entonces, que las materias fecales adquieren un
valor simbólico como objetos de creación y de relación
(se lo puede “ofrecer” a su madre o utilizarlo como un
medio para afirmar su independencia al retener).
c) Etapa fálica (4-5 años) la zona erógena es el pene
en el niño y el clítoris en las niñas.
Estas zonas se encuentran relacionadas con la
micción y son estimuladas por las secreciones, que
avivan tempranamente la excitación sexual. También
se ven estimuladas por los lavados y frotamientos
de la higiene corporal. El acto que llevaría a la
satisfacción estaría dado por el frotamiento con las
manos de los genitales, o la presión de los muslos
uno contra el otro.
Capítulo 16 - Ginecología
El niño(a) toma conciencia de sus genitales y de la
diferencia sexual, expresada en un primer momento
como la presencia o ausencia de pene. En este período,
puede observarse un aumento de la curiosidad en
general, y de la curiosidad sexual en particular; lo que
corresponde a la llamada “época de las preguntas”. Las
diferencias despiertan la curiosidad y el interés por
los genitales de los demás y un deseo por comprender
tales diferencias. Es en esta etapa cuando se observan,
con bastante frecuencia, conductas exhibicionistas y
voyeuristas como expresión de esta curiosidad.
Es también en esta etapa donde surge el complejo
de Edipo en los niños y Electra en las niñas, que se
caracteriza por un interés erótico hacia el padre del
sexo opuesto y una hostilidad o rivalidad hacia el padre
del mismo sexo. Al final de esta etapa, esto se resuelve
con la identificación con el padre del mismo sexo, lo
que jugaría un rol importante en la identificación de
género, y en el desarrollo de la identidad sexual.
d) Etapa de latencia (6 años hasta la pubertad).
En este período se produce un reposo relativo de
las pulsiones, lo que no implica una disminución de la
energía sexual, sino su derivación hacia fines distintos
de los sexuales (ejemplo, fines intelectuales).
Esta etapa coincide con la de socialización escolar,
donde el niño sale del núcleo familiar, encuentra
nuevos objetos de connotación afectiva e intensifica
su aprendizaje de roles sexuales.
e) Etapa genital (de los 12 a los 18 años).
Durante la pubertad, los procesos biológicos
alcanzan la maduración del aparato reproductor. En
esta etapa es posible distinguir entre dos tipos de
placer que coexisten. Uno es el placer preliminar,
éste es de igual naturaleza que el de las etapas previas
del desarrollo y es producido por la excitación de las
zonas erógenas. El segundo es el placer final o de
satisfacción producido por la descarga de la materia
sexual, éste es posible luego de la maduración del
aparato reproductor, por lo que se inicia recién en
esta etapa.
La masturbación sería muy común como
comportamiento sexual al inicio de esta etapa para
ir declinando después, una vez conseguida una relación
heterosexual madura.
Durante esta etapa se realiza el proceso de elección
de objeto sexual que ocurre en dos subfases:
• Fase homoerótica
La libido del púber se torna hacia el exterior poco
a poco, pero no inmediatamente hacia el sexo opuesto,
sino hacia el mismo sexo, hacia lo más próximo
Sexualidad integral en ginecoobstetricia
(hacia otros pero parecidos). Ésta correspondería a
una fase normal del desarrollo psicosexual de todos
los individuos en que se manifestaría una cercanía
e interés especial y transitorio por una persona del
mismo sexo.
• Fase heterosexual
Es la fase terminal de la evolución psíquica, donde
la libido se vuelca hacia personas del sexo opuesto; y
la elección de objeto ya es definitiva.
La etapa genital sería para Freud la etapa de la
sexualidad adulta madura. Esto último, se lograría
mediante la transición a objetos heterosexuales y el
cambio en la sexualidad desde un deseo por puro
placer a una conducta madura con el objeto de la
reproducción.
1.4. Revisión de aportes y controversias de la teoría
freudiana al desarrollo psicosexual
Algunos aportes significativos que le debemos a
esta teoría son:
• El proponer y justificar la importancia de la
sexualidad en la vida de las personas,
• La visibilización y descripción de la sexualidad
infantil y sus etapas.
• La instalación del concepto de una sexualidad
destinada al placer, más allá de su f in
reproductivo.
No obstante, los planteamientos freudianos han
sido también la base desde la cual se han desarrollado
arraigados mitos y falsas creencias que han influido
poderosamente en las consideraciones que, la
sociedad en general y los profesionales de la salud en
particular, hacen en relación a la sexualidad. Entre
ellas destacaremos las siguientes:
• La sexualidad normal en el adulto estaría orientada
a la reproducción, y la consecución del placer
estaría al servicio de la función reproductora.
• La normalidad está dada por la primacía de los
genitales como zona erógena, en que el resto
del cuerpo y las demás zonas erógenas serían
primitivas, infantiles o secundarias.
• La orientación del deseo normal es hacia otro de
distinto sexo, lo que deja de lado la posibilidad
del autoerotismo como una manifestación sana,
normal y propia de las personas adultas y establece
a la homosexualidad como una perversión.
Otro aspecto de esta teoría que ha tenido un fuerte
603
impacto han sido las consideraciones respecto a la
sexualidad femenina. Ésta es presentada básicamente
de dos formas:
• Como primitiva, inmadura e incomprensible.
• Como análoga a la sexualidad del hombre,
imponiendo como modelo normativo la fisiología
y sexualidad masculina.
Finalmente, un concepto que aun en la actualidad
tiene gran peso, es el establecimiento de dos tipos de
orgasmo en la mujer, uno clitorídeo, que se produciría
por estimulación manual del clítoris y es considerado
por esta teoría como inmaduro y otro vaginal que se
produciría durante la penetración y sería el orgasmo
maduro y normal.
Esta conceptualización ha sido refutada por una
serie de estudios posteriores tales como los estudios
de laboratorio de Masters y Johnson, que plantean
que el orgasmo femenino siempre tiene participación
clitorídea independiente de la forma de estimulación
que se emplee. Sin embargo, el planteamiento freudiano
sigue impactando tanto a los profesionales de la salud,
que aún hablan de dos tipos de orgasmos, como a la
totalidad de las personas, que en muchos casos derivan
su insatisfacción sexual precisamente de no poder
lograr un orgasmo “maduro y normal”.
2. Perspectiva del proceso de dimorfismo sexual
(Teoría de John Money)
La secuencia de eventos que lleva al desarrollo
de un niño o una niña puede compararse con una
carrera de relevos con diferentes corredores que
cubren distintas partes de la carrera (Money, 1983)
(Figura 1). Este proceso de diferenciación o dimorfismo
sexual estaría dado por siete fases distintas desde la
concepción a los primeros años de vida, cada una está
comandada por un agente fisiológico que determina el
logro de esta etapa y el paso a la siguiente. Las fases
se describen a continuación:
2.1. Patrón cromosómico
Durante la concepción el cromosoma X o Y del
padre, unido al cromosoma X de la madre, conforman
el patrón cromosómico XX o XY. Éste determina si las
indiferenciadas gónadas del embrión se desarrollarán
como ovarios o testículos.
2.2. Sexo gonadal embrionario
Si existe un patrón cromosómico XY, se diferenciarán
las gónadas como testículos alrededor de la séptima
604
semana; si el patrón cromosómico es XX, las gónadas se
diferenciarán como ovarios alrededor de la duodécima
semana. Los testículos deben diferenciarse antes
porque secretan hormonas que se requieren para el
desarrollo posterior.
2.3. Sexo Hormonal
Las gónadas primitivas formadas en la fase anterior,
producen hormonas que toman el control de las etapas
siguientes de la diferenciación sexual.
El modo de acción de éstas obedecería a lo que se ha
llamado los principios de Adán y Eva. Estos principios
señalan que la naturaleza tiende, por defecto, a formar
a una hembra (principio de Eva) a no ser que “algo”
(una hormona) se agregue para diferenciar al macho
(principio de Adán). Estos principios explican que en
el síndrome de Turner 45X o en el de insensibilidad
androgénica un patrón cromosómico XY, se desarrolle
como hembra.
2.4. Estructuras reproductoras accesorias
internas
Cada embrión desarrolla estructuras reproductivas
accesorias internas a partir,de estructuras indiferenciadas
presentes en todo embrión, llamadas conductos de
Wolff y de Müller. A través de la influencia de la
secreción hormonal de los testículos, en el varón
se desarrollarán las estructuras de Wolff como:
epidídimo; conducto deferente y vesículas seminales,
y al mismo tiempo se inhibirá el conducto de Müller.
Si no existen testículos, no hay secreción androgénica
y por lo tanto el conducto de Müller evoluciona hacia
las estructuras reproductoras femeninas: oviducto;
útero y parte superior de la vagina, al mismo tiempo
que el conducto de Wolff se atrofia. Cabe señalar que,
acorde al principio de Eva, la ausencia de testículos
asegura el desarrollo femenino, el que se produce aun
cuando no existan gónadas.
2.5. Morfología genital externa
Cuando recién comienzan a formarse, las
estructuras genitales no son ni masculinas ni
femeninas, sino indiferenciadas para ambos sexos.
Alrededor de la décima semana el tubérculo genital se
transformará en pene o clítoris; los pliegues laterales
bajo el tubérculo se transformarán en prepucio o
cresta clitoridiana y labio menor; los pliegues labioescrotales se diferenciarán en escroto o labio mayor.
Todas estas transformaciones se producirán mediante
Capítulo 16 - Ginecología
la influencia de las hormonas sexuales, a través de
los principios antes descritos.
2.6. Sexo de asignación
Al momento de nacer se asigna un sexo al bebé,
según los órganos sexuales externos en función de
dos categorías: hombre o mujer. Cabe señalar que en
la actualidad la tecnología permite conocer el sexo
del bebé varios meses antes de su nacimiento, lo que
sugiere un proceso de asignación más temprano.
2.7. Rol/Identidad de género
En base al sexo del bebé, quienes constituyen su
medio circundante harán una serie de diferenciaciones
que incluyen el tipo y color de ropa, los juguetes, la
decoración de los ambientes, las conductas reforzadas
o inhibidas en el niño y hasta el tipo de caricias y
cuidados que se le proveerán. Esto gatillará en el niño
un proceso de identificación con su género, que traerá
aparejado el reconocimiento de un rol que incluye las
conductas permitidas y prohibidas y las expectativas
que se tienen para su género.
Además de este proceso, Money presenta otros
cuatro componentes que se irían desarrollando entre el
nacimiento y la adolescencia y que tendrían períodos
críticos para ser alcanzados (Ortega R. 1999). Estos
serían los siguientes:
a) Identidad de género es la convicción interna de
pertenecer a uno u otro sexo. La conciencia de ser
hombre o mujer. Su período crítico estaría entre
los 18 y 30 meses de edad.
b) Rol de género: corresponde al papel sexual, a la
manifestación pública que indica a los demás y
a sí mismo, cuán femenino o masculino resulta
el comportamiento de acuerdo a una normativa
social particular. Éste tendría su período crítico y
se fijaría entre los 6 y 8 años. Cuando se logra la
permanencia de la identidad de género y se tiene
conciencia de que no va a cambiar, se posibilita la
diferenciación de lo que corresponde a la identidad
y lo que corresponde al rol (Por ejemplo: logran
diferenciar el vestirse de cierta manera como parte
del rol y el tener determinados órganos genitales
como parte de la identidad sexual).
c) Orientación sexual: es la dirección de los atractivos
y la disposición a desarrollar actividades sexuales
con personas del sexo opuesto, del mismo sexo o con
ambos. Ésta se alcanza durante la adolescencia.
d) Pauta copulativa: aprendizaje de cómo producir
respuesta sexual en el otro (seducción) y en uno
605
Sexualidad integral en ginecoobstetricia
Patrón
Cromosómico
⇒ Sexo
Gonadal ⇒
Sexo
Hormonal
Estructuras
Rol/Identidad
⇒ Reproductoras ⇒ Morfología
⇒ Sexo
Externa
Asignado ⇒ de Género
Internas
Figura 1. Fases del proceso de diferenciación o dimorfismo sexual (J. Money).
mismo, desarrollando o inhibiendo ciertas conductas
reconocidas como sexuales. Ésta normalmente
se adquiere entre la adolescencia y la adultez
temprana.
Además de desentrañar y describir este complejo
proceso de dimorfismo sexual, Money aporta una
mirada integradora a las polémicas frecuentes en torno
a la diferenciación sexual, que buscan privilegiar la
herencia o la crianza como el aspecto crucial y que
al mismo tiempo suelen plantear las características
femeninas o masculinas como mutuamente excluyentes.
Como un intento de aunar e integrar estos elementos
él propone hablar de conductas sexuales compartidas
con umbrales dimórficos. Éstas serían conductas
presentes en ambos sexos (por ejemplo, pasividad
o actividad, la sensibilidad, la fuerza física, etc)
y no exclusivas a uno sólo, que pueden presentar
diferentes grados de expresión en un género u otro.
Esta diferencia de grados podría ser explicada por
una interacción compleja entre elementos genéticos
y socioambientales.
3. Perspectiva del desarrollo sexual desde la
psicología evolutiva
La psicología evolutiva aborda el proceso de
desarrollo humano desde el nacimiento hasta la muerte y
considera una sucesión de etapas que involucran cambios
en los ámbitos, físico, intelectual, psicológico y social.
Entre estos ámbitos suele incluirse la sexualidad como
un aspecto particular del desarrollo, describiendo por
cada etapa las principales características, procesos,
comportamientos y problemáticas del desarrollo
sexual.
A pesar de la gran variabilidad individual de los
sujetos se tomará como un marco de referencia esta
perspectiva para conocer y comprender lo que ocurre
en cada etapa.
Como un aporte adicional de este trabajo y para
una mejor comprensión se utilizará como esquema,
los cuatro elementos centrales de la sexualidad
planteados previamente: vinculación afectiva; identidad
de género; erotismo; reproducción, en un intento de
operacionalizar estos planteamientos de una manera
más consistente.
A continuación se expondrán las distintas etapas del
desarrollo psicosexual y sus principales características
en cada uno de los aspectos de la sexualidad. Cabe
señalar, que el aspecto de la reproducción será incluido
a partir de la adolescencia donde empieza a jugar un
rol. Antes de comenzar, resulta útil visualizar las etapas
del desarrollo como proponen López y Fuertes (1993)
en su esquema general de la evolución en sexualidad
(Cuadro 1).
3.1. Etapa prenatal
Existen escasos estudios y descripciones respecto
a esta etapa. Una descripción de utilidad es el proceso
de dimorfismo sexual propuesto por J. Money, recién
expuesto.
3.2. La infancia (0-1 año)
a) Vinculación afectiva
El bebé recién nacido, depende totalmente del
mundo que lo rodea, lo cual hace de él un ser social por
excelencia. Se relaciona con su madre principalmente a
través del amamantamiento, el cuidado y la satisfacción
de sus necesidades básicas.
La relación emocional que se establece entre el
niño y la madre va a incidir en el desarrollo o no de la
confianza básica, entendida como esa certeza interior
de que lo que se necesita llegará oportunamente.
Otro aspecto que se deriva de la relación emocional
madre-hijo es un patrón de apego, el cual puede ser:
606
Capítulo 16 - Ginecología
Cuadro 1. Esquema general de la evolución en sexualidad.
Período
Prenatal
Prepuberal
Pubertad
Adolescencia
Vida adulta joven
Vida adulta media
Vejez
Naturaleza predominante de los procesos
Biofisiológica
Psicosocial
Biofisiológica
Psicosocial
Psicosocial
Psicosocial
Psicosocial y biofisiológica
Cronología
aproximada (años)
Gestación
0 a 10-15
10-15
12-13 a 20
20 a 40
40 a 50-60
Más de 60
Tomado de “Para comprender la sexualidad” Félix López y Antonio Fuertes. Editorial Verbo Divino Navarra
1993.
seguro, evitativo-ansioso; distante; o desorganizado.
Este patrón de apego incidirá significativamente en el
modo en que se vivirán posteriormente las relaciones
afectivas, la intimidad y la sexualidad.
Es en las relaciones con las figuras de apego donde
se aprende a tocar y ser tocados, mirar y ser mirados,
comunicar y entender a los demás, reconocer y expresar
emociones. Por otra parte, la confianza en la madre,
facilitará la confianza en sí mismo, percibiéndose
querido, valioso y gratificante para los demás.
En los últimos años, se ha desarrollado una serie de
investigaciones (Shaver P. y cols. 1985) que relacionan
el estilo de apego y las relaciones afectivas adultas, en
ellas se ha encontrado que un apego seguro se asocia
significativamente con relaciones de pareja más estables
y satisfactorias, en las que predomina la confianza y la
satisfacción. Por otra parte el apego ansioso-inseguro
y el apego distante se asocian con bruscos cambios
emocionales, temor a la intimidad, celos y obsesión
por la pérdida del otro, redundando en una menor
satisfacción en las relaciones de pareja.
b) Erotismo
• Relación con su cuerpo
Desde el primer momento el recién nacido toca y
explora partes de su cuerpo o del cuerpo de sus cuidadores
y objetos de su entorno, en esta exploración va primero
erráticamente y progresivamente de modo más coherente,
reconociendo su cuerpo como algo propio, estableciendo
gradualmente una estrecha relación con él.
A través de la boca no sólo se alimenta, sino también
va investigando y aprendiendo del mundo y personas
cercanas. Reacciona a las sensaciones de placer y de
incomodidad en íntima relación con su cuerpo.
A partir del quinto mes comienza a jugar con su
propio cuerpo, pataleando, cabeceando, dando gritos,
y comienza a realizar movimientos como gatear,
tomarse los pies y jugar con sus genitales.
El juego de los bebés con sus genitales es una
exploración, por medio de la cual aprenden a conocerse
y a tener una imagen de sí mismos.
Por otra parte, el bebé forma su sentido del cuerpo
en relación a las actitudes de la madre o el padre o de
la persona que lo cuida.
• Relación con el placer
El placer de succionar el pecho se funde con el
placer del contacto corporal, haciendo que madre e
hijo/hija, se involucren en una experiencia sensual
para ambos, con una suerte de intimidad erótica.
Según Masters y Johnson cuando los niños nacen
tienen la fisiología del placer claramente desarrollada:
poseen sensibilidad placentera especialmente en los
órganos genitales, y la capacidad de erección en el
varón y la vasocongestión en la mujer ya se encuentran
desarrolladas.
Algunos autores señalan incluso que los niños, desde
el primer año de vida poseen la capacidad de tener una
respuesta sexual completa, la que puede reconocerse
por los cambios propios de ésta: autoestimulación;
erección o vasocongestión; movimientos pélvicos
rítmicos, cambios en el ritmo cardíaco y respiratorio,
cambios en la coloración de la piel, pérdida de atención
al entorno, contracciones pélvicas y relajación posterior
(Masters W. y cols. 1992).
Sexualidad integral en ginecoobstetricia
No obstante, cabe señalar que la significación de
estas conductas y manifestación va a ser modulada
por el momento del desarrollo en que el niño se
encuentre.
c) Identidad de Género
Desde el momento de la concepción, el niño/niña es
catalogado, según sus genitales, como hombre o como
mujer. A partir de allí recibe una serie de mensajes
de parte de los adultos asociados a su cuerpo y a su
identidad de género. La decoración de la pieza, el color
de la ropa, los regalos y especialmente la forma de
cuidar y acariciar al niño transmiten mensajes que dicen
relación con la existencia de normas de comportamiento
y valoraciones distintas entre uno y otro sexo. Estas
valoraciones y las actitudes de los adultos cercanos
incidirán posteriormente en la satisfacción o insatisfacción
del niño respecto a su identidad de género.
3.3. La niñez (1-3 años y medio)
a) Vinculación afectiva
Durante esta etapa del desarrollo el niño va pasando
progresivamente a una fase de mayor autonomía,
que se relaciona con una mayor posibilidad de
desplazamiento, de comprensión y comunicación con
otros. Esto le permite relacionarse con los demás de
modo distinto, empezando a alternar entre momentos
de gran cercanía con sus padres y otros de mayor
distancia o de concentración en sus propios juegos.
En esta etapa, suele incorporarse más la presencia
del padre, paralelamente comienza un proceso de
separación de la madre que se irá acrecentando en
momentos posteriores del desarrollo. Las relaciones
exclusivas previas comienzan a ser vistas como
amenazadas por la presencia de otros, como el padre
o los hermanos, y al no comprender que los cariños
pueden ser compartidos, es posible que se produzcan
celos y rivalidades. Si la relación con la madre es
demasiado exclusiva es probable que esto se haga
más fuerte y evidente.
Por otra parte, el niño comienza a percibir ciertas
demandas de parte de los padres para que desarrolle
cierto tipo de comportamientos y no otros.
607
impregnando el aprendizaje del niño respecto a su propio
cuerpo, pero ahora se suma a esta imagen, la demanda
de control de sus necesidades. Esto último aparece en
especial en relación con el entrenamiento en el control
de esfínteres. Si, durante este proceso, se reciben
mensajes de exigencia y apuro, es muy posible que el
aprendizaje va a ser ansioso, temeroso, acompañado
de vergüenza y culpa cuando fallan. Por otra parte,
el inicio temprano de la instrucción para el control de
esfínteres puede provocar una fijación en esta etapa y
al mismo tiempo una sensación de asco y rechazo a las
zonas del cuerpo relacionadas con la expulsión, lo que
posteriormente dificultaría la integración y aceptación
de estas zonas corporales. Por el contrario si la actitud
es de aceptación y tolerancia, aprenderán confiados y
gustosos a adquirir dominio y manejo de su cuerpo.
• Relación con el placer
En esta etapa los niños y las niñas sienten el placer
de retener sus orinas y deposiciones o expulsarlas y
de manejar sus esfínteres a voluntad. Descubren una
serie de sensaciones en su cuerpo, en especial en el
ano y la vejiga y también, secundariamente, en sus
órganos genitales.
La orina y las heces, son vistas como “productos”
que salen de ellos lo cual les produce fascinación.
Al cumplir los dos años muchos niños y niñas
centran más la atención en la estimulación genital. Hacen
gestos repetitivos con las manos, mueven las nalgas,
y se aprietan los muslos o se montan sobre objetos y
juguetes para presionar esa parte de sus cuerpos.
c) Identidad de Género
Al elegir juguetes y enseñar juegos, los adultos
tienden a seguir roles sexuales y a estimular el desarrollo
de habilidades diferentes para niños y niñas.
En esta etapa se logra un concepto inicial de identidad
de género que va todavía completamente ligada al rol
de género y que aún no alcanza la permanencia. Es
decir, el niño se autoclasificará como hombre o mujer
(identidad de género) en función del pelo, los vestidos
o los adornos (rol de género) y pensará que su identidad
puede cambiar con el tiempo (permanencia).
3.4. Edad del juego (3 años y medio – 5 años)
b) Erotismo
• Relación con el cuerpo
Las actitudes de los padres y otros adultos continúan
a) Vinculación afectiva
Los padres constituyen, en esta etapa, una
experiencia amorosa intensa y conflictiva para los
608
niños. Éstos experimentan ternura hacia sus padres
y suelen expresarles simpatía, admiración y cariños
ofreciéndoles pequeños cuidados y atenciones. En
esta ternura canalizan, ahora, la preferencia hacia el
progenitor del sexo opuesto. Las niñas se inclinan por
su padre y los niños por su madre.
Al mismo tiempo sienten rivalidad por el progenitor
del mismo sexo a la vez que ternura y admiración,
lo que les produce ambivalencia y confusión en sus
afectos. Esta fase denominada Edípica se resolverá
identificándose con el padre del mismo sexo, vale decir,
sintiéndose como la madre o el padre e imitándolo.
Por otra parte, en esta etapa los niños comienzan a
darse cuenta de las relaciones entre los sucesos u objetos
y comienzan a hacer preguntas sobre cómo nacen los
bebés, sobre su propio origen o sobre las diferencias
sexuales, dirigiendo habitualmente estas preguntas
hacia sus padres de manera repetida e insistente.
Paralelamente, se forman teorías personales sobre lo
que escuchan y reemplazan lo que no comprenden por
explicaciones mágicas o muy concretas. En muchos
casos, a pesar del esfuerzo de los padres, los niños se
resisten a abandonar estas teorías, coexistiendo durante
cierto tiempo con informaciones correctas.
b) Erotismo
• Relación con el cuerpo
En esta etapa hay una gran actividad, producto del
dominio del cuerpo, del impulso vital y la curiosidad
por aprender.
Normalmente niños y niñas no tienen inhibiciones
sexuales a esta edad, sino curiosidad y asombro. El verse
desnudos bañándose y desvistiéndose entre hermanos y
hermanas es una ocasión de conocer el cuerpo del otro y
su propio cuerpo. Lo mismo ocurre cuando contemplan
el cuerpo desnudo del padre o de la madre.
Su curiosidad e interés por las formas corporales y
los genitales del otro, les permiten percibir diferencias,
semejanzas y anticipar el futuro de su propia imagen
corporal sexual.
Si bien el cuerpo del niño posee una gran vitalidad,
energía y disposición al movimiento, el sistema
tradicional de educación en las sociedades occidentales
exige una gran inhibición de las capacidades motoras,
fomentando un cuerpo rígido que no facilita luego la
apertura para el disfrute de la vida sexual.
• Relación con el placer
El juego es su actividad central, mediante él
Capítulo 16 - Ginecología
integran y ejercitan nuevas habilidades y vivencias. El
sexo entra como parte de los juegos y conversaciones
de niños y niñas, quienes además de jugar al doctor y
al papá y la mamá, se invitan mutuamente a “bajarse
los pantalones” o “verse los calzones”. Todo esto
obedece a una fascinación por tocarse y verse los
genitales motivados principalmente por la necesidad
de comprender las diferencias.
A partir de los cuatro años los niños, que no han
sido inhibidos o sancionados, pueden entretenerse con
juegos que se parecen a un coito simulado, cambiando
de posiciones y papeles sexuales.
La autoestimulación de sus genitales es también
una conducta bastante frecuente con el fin de buscar
placer, durante esta etapa.
El mapa erótico-amoroso, que consiste en un
desarrollo de zonas corporales más sensibles que
otras, la fijación de tipos de caricias preferidos, y
de registros sensoriales que serán más utilizados,
así como los modos de expresar el afecto que serán
preferidos y buscados, se conforma entre los 3 y 4
años y éste direccionará la búsqueda del placer y
afecto en la vida adulta.
En un proceso progresivo, los niños comienzan
a conocer las normas que los adultos les trasmiten
acerca de lo bueno o lo malo; lo justo y lo injusto,
entre otras. En un primer momento, el juicio moral
es externo a ellos y tiene su fuente en la autoridad
del adulto. Esto conlleva un primitivo control de su
conducta, pudiendo empezar a postergar situaciones
de placer por temor al castigo.
c) Identidad de Género
A través de los juegos con otros niños, aprenden
tareas distintas asignadas a hombres y mujeres. En
nuestra sociedad ellas suelen aprender el cuidado por
el otro, a ser maternales y dulces, y ellos aprenden
a construir y a mandar. Estos comportamientos
estereotipados cumplen una función de identidad
que es necesaria, sin embargo, la creencia de que por
naturaleza las niñas son de esta manera y los niños
de otra, impide estimular el desarrollo de habilidades
múltiples en niños y niñas con el fin de enriquecer su
identidad sexual.
En esta etapa, los niños se clasifican activamente a
sí mismos y a los otros como hombre o mujer, y luego
organizan sus vidas alrededor de esta diferenciación.
A los tres años la mayoría de los niños tiene una idea
firme de cuál es el sexo al que pertenece y tienden a
negarse a realizar cualquier actividad que perciban
como correspondiente al otro sexo.
Sexualidad integral en ginecoobstetricia
3.5. Edad Escolar (5 a 11 años)
a) Vinculaciones afectivas
Con la entrada a la escuela se independizan más
de sus padres, porque conocen otras personas, nuevos
mundos y normas. Sus padres dejan de ser la única
autoridad válida y surgen otros personajes de autoridad
tales como los profesores, lo que muchas veces les
provoca contradicciones y confusiones.
La identificación sexual del varón con el padre,
continúa en esta etapa y va acompañada de un proceso
de mayor separación de la madre. Ésta se expresa
especialmente en público, ya que en el grupo de
pares su masculinidad se confirma con la distancia
que aparenta tener con ella.
La niña por su parte continúa identificándose con
la madre, y al mismo tiempo se distancia de su padre,
muchos papás reconocen esta situación expresando frases
como ésta: “ya no es más la regalona de antes”.
La mayor independencia e interacción social hace
necesaria la fijación de límites y normas de conducta,
los que podrán facilitar la orientación de los niños
frente a determinadas situaciones.
En esta etapa los grupos de pares, habitualmente
todos del mismo sexo, comienzan a constituir una
fuente de referencia relevante.
b) Erotismo
• Relación con el cuerpo
Los cambios físicos, el rápido crecimiento y el
cambio en las proporciones del niño hacen que tenga
que readecuar su imagen corporal.
Además, en este período se observa curiosidad
por el cuerpo propio y el de los demás y puede haber
juegos sexuales de exploración mutua. Muchas personas
describen que entre los seis y nueve años jugaban
en grupos mixtos de amigos y primos, en los que se
mostraban desnudos, se tocaban y se comparaban.
También se da el jugar a mirarse y tocarse entre los
del mismo sexo. Es importante entender que en estos
juegos está muy presente el descubrir al otro, en tanto
que el sexo es también un conocimiento más.
• Relación con el placer
Continúan los juegos de exploración sexual y
manipulación genital, pero suele aparecer también una
mayor reserva respecto de éstos, tendiendo a ocultarlos
de la mirada adulta. Esto puede ser explicado por una
609
mayor percepción de las restricciones sociales, y una
posible sensación de vergüenza.
En esta etapa continúa el proceso de desarrollo
moral, los niños van interiorizando la moral sexual
de los adultos, pasando a creer ellos mismos en estas
normas. Sin embargo, en este momento, las normas
son vistas como universales e inmodificables, y
suelen reflejar la moral sexual de las personas más
cercanas. Por otra parte, la capacidad para controlar
la propia conducta ha aumentado y el seguir la norma
ya no obedece sólo a la evitación del castigo, sino
también a la propia sensación de culpa, cuando ésta
se transgrede.
c) Identidad de Género
El logro de la permanencia de la identidad sexual
significa el darse cuenta de que el propio sexo siempre
va a ser el mismo, proceso que generalmente ocurre
entre los cinco y siete años de edad. Esto permite ir
separando con mayor claridad lo que es la identidad
de género y el rol de género.
El grupo de pares (separado por sexos) construye
una exigencia de portarse y ser socialmente de una
determinada manera masculina o femenina “aceptable”.
En este proceso, el grupo actúa como un espejo que
facilita el encuentro de la propia identidad. En oposición,
los niños del otro sexo suelen ser vistos como rivales
frente a los que es necesario diferenciarse.
Además de los pares, en esta etapa comienzan a
aparecer una serie de otras influencias y agentes de
socialización: tales como los medios de comunicación
o los profesores que van premiando determinadas
conductas y castigando otras, de acuerdo al sexo del
niño.
El proceso de autonomía familiar también puede
estar marcado por diferencias de género en nuestra
cultura, ya que a los niños tiende a favorecérseles
actividades que implican mayor independencia, mientras
a las niñas se les suele limitar la autonomía, en base
a temores explícitos o inconscientes relacionados con
los peligros del asalto sexual o con posibles conductas
de libertinaje.
A modo de síntesis del desarrollo sexual prepuberal
y para lograr una más clara diferenciación entre las
conductas sexuales adultas y las infantiles, exponemos a
continuación las diferencias entre la sexualidad infantil
y adulta propuestas por López y Fuertes (1993).
Algunos criterios básicos del desarrollo infantil
Los profesionales de la salud requieren en muchas
610
ocasiones responder preguntas a sus pacientes sobre
la “normalidad” o adecuación de conductas sexuales
infantiles. Si bien cada experiencia se encuentra influida
por una serie de factores y no es posible establecer
criterios unívocos, se detallan a continuación algunos
criterios que pueden resultar de utilidad.
Las preguntas sexuales de los niños
Frente a las innumerables y muchas veces inesperadas
preguntas de los niños, resulta útil considerar respuestas
concretas y sencillas que puedan trasmitir más bien una
sensación de acogida de la inquietud, y en la medida
de lo posible, una visión positiva de la sexualidad, del
cuerpo y la identidad de género.
Si bien el contenido de las respuestas es importante,
la actitud y la comunicación no verbal del adulto
impactarán mucho más significativamente al niño. La
inquietud e incomodidad tiende a ser percibida con
claridad por los niños, por ello puede ser útil explicitar
la dificultad o la tensión que produce el tema, para
favorecer la integración más sana, de lo que el niño,
de todos modos está observando en sus padres.
Los juegos sexuales
Otro tema que suele inquietar a los padres y los
profesionales, son los juegos sexuales entre niños,
en que se tocan, exploran el cuerpo de los otros y
reproducen conductas adultas. Estos juegos suelen ser
considerados inadecuados o peligrosos por los adultos,
sin embargo: son parte del desarrollo psicosexual normal
y en general no revisten problema. No obstante, existen
algunas situaciones que demandan atención ya que
podrían implicar alguna dificultad. Algunos de estos
criterios son:
a) Una clara asimetría de edad entre los menores, que
posibilite la manipulación o el uso del poder.
b) La imposición del juego a otros que no desean
participar.
c) La expresión de una obsesión continua con la
sexualidad.
d) La imitación de conductas sexuales claramente
propias de adultos (sexo oral por ejemplo) que
pueden haber aprendido de la pornografía o de
situaciones de abuso.
e) Situaciones que entrañan peligro de daño físico.
Masturbación saludable y masturbación como
problema.
Descubrir el placer sexual con conductas autoeróticas
Capítulo 16 - Ginecología
y repetirlas es una conducta saludable. No obstante,
existen algunas condiciones que pueden transformar
a la masturbación en un problema, por lo que se han
establecido algunos criterios para definir la masturbación
como saludable. Éstos se detallan a continuación:
a) Capacidad de autocontrol que hace posible posponer
la conducta si se desea práctica en la intimidad y
no en público o con objeto exhibicionista, a partir
de los tres o cuatro años.
b) Si no es compulsiva
c) Si se desarrolla en condiciones de higiene y sin
objetos que entrañen peligro.
d) Si no es utilizada para otro fin, como llamar la
atención o evitación de conflicto.
e) Si no responde a prurito o infección.
f) Si no va acompañada de sentimientos de culpa
intensos
g) Si no ha sido aprendida en situaciones de abuso
sexual.
A modo de síntesis del desarrollo sexual prepuberal
y para lograr una más clara diferenciación entre las
conductas sexuales adultas y las infantiles, exponemos a
continuación las diferencias entre la sexualidad infantil
y adulta propuestas por López y Fuertes (1993).
Diferencias entre la sexualidad infantil y la
sexualidad adulta
a) Los órganos genitales y los caracteres sexuales
secundarios están poco desarrollados en la
infancia.
b) La cantidad de hormonas sexuales en la sangre
es muy pequeña en comparación con la de los
adultos.
c) Los significados que se atribuyen a muchas
sensaciones de placer durante la infancia no son
sexuales.
d) Muchos estímulos con significado erótico para los
adultos no son objetos de atracción sexual para
los niños.
e) La orientación del deseo no se especifica hasta la
adolescencia, por eso no se expresan atracciones
hacia el sexo opuesto.
f) A los niños les resulta muy difícil distinguir entre
sentimientos y deseos específicamente sexuales
y sentimientos y deseos afectivos.
g) Es importante tener en cuenta que las actividades
sexuales infantiles pueden basarse en motivaciones
muy distintas a las de los adultos. Muchas veces los
niños sólo pretenden imitar a los adultos o explorar
su propio cuerpo o el de los demás. Así se explican
la mayor parte de los juegos sexuales infantiles y
611
Sexualidad integral en ginecoobstetricia
también numerosas conductas de autoestimulación
e incluso de ensayos de penetración. Sin embargo,
es necesario reconocer también que los niños
pueden buscar en ocasiones el placer sexual a
través de conductas de masturbación que llevan
a respuestas fisiológicas claramente sexuales.
3.6. La adolescencia (12 a 19 años aproximadamente)
En algunos casos se subdivide esta etapa en pubertad
y adolescencia, sin embargo, el límite entre ambas es
muy poco claro y muchos autores han integrado las
dos en una sola etapa, hablando de fases o momentos
para distinguir algunos elementos.
En esta etapa se incorpora la reproducción como
componente de la sexualidad, único que hasta esta
etapa, no se había manifestado.
a) Reproducción
Como un primer momento de la adolescencia la
pubertad suele definirse por la aparición de los caracteres
sexuales secundarios y el proceso de la maduración
sexual, que da inicio a la capacidad reproductiva. Este
proceso se va dando en forma gradual implicando una
serie de cambios corporales entre los que destacan
la menarquia en la mujer y la primera eyaculación
espontánea en el hombre.
Aun cuando la pubertad se da en un amplio abanico,
que va de los 9 a los 15 años aproximadamente, existen
algunas dificultades asociadas al momento de aparición
de la pubertad en las biografías individuales, que pueden
verse relacionadas con una aparición muy temprana o
muy tardía. La importancia del grupo de pares, que
quedó establecida en la etapa anterior, y la necesidad de
compararse unos con otros, para saber si lo que les ocurre
es normal, impone una elevada cuota de preocupación
frente a ritmos distintos de cambio corporal.
La falta de información sobre estos acontecimientos
naturales, o la comparación sin conocer las variabilidades
individuales normales, hace que muchos púberes sientan
ansiedad y preocupación por lo que les ocurre.
La menarquia y la primera eyaculación son un símbolo
importante de la capacidad reproductiva, sin embargo,
habitualmente deben pasar entre 18 y 24 meses después
de que aparecen estos cambios para que la capacidad
reproductiva esté verdaderamente disponible.
b) Vinculación afectiva
Las relaciones familiares, en especial con los
padres, siguen siendo de gran importancia pero suelen
tornarse conflictivas. La búsqueda de autonomía y de
su propia identidad lleva al adolescente a buscar con
más ahínco espacios distintos de los familiares y a
cuestionar y poner en duda los principios y valores de
los padres, todo lo cual facilita la aparición de conflictos
con los padres.
En una primera fase, siguen en grupos monosexuales,
en los que van aprendiendo unos de otros sobre
desarrollo sexual en su propio lenguaje y se intercambian
información sobre menstruación, eyaculación, relaciones
sexuales y procreación entre otros.
Los púberes pueden vivir atracciones fuertes, tanto
hacia personas del sexo opuesto, como del mismo
sexo, de su edad o mayores. Éstas generalmente son
transitorias y a través de ellas encuentran nuevos
ideales a imitar.
Las amistades íntimas con una persona del mismo
sexo, favorecen el descubrir aspectos de sí mismos,
compartir sus temores y sus fantasías sexuales. En
estas relaciones empiezan a comprender y ejercitar el
sentido de intimidad, aproximándose y separándose
de otro ajeno a la familia.
Posteriormente, empiezan a abrir sus grupos para
incorporar al otro sexo y en base a las nuevas necesidades
afectivas y sexuales, comienzan a establecer poco a poco
vínculos con otros del sexo opuesto. Los adolescentes
comienzan a sentirse atraídos por el otro sexo, a partir
de lo cual surgirán encuentros con otros, en relaciones
que irán explorando distintos niveles de intimidad y en
el que irán experimentando distintas manifestaciones
y comportamientos sexuales. En este proceso se va
diseñando el perfil afectivo y sexuado de cada joven
y se ha iniciado la búsqueda de otro con el cual cada
uno pueda vivir y sentir su sexualidad.
Una característica particular de esta etapa es la
centralidad que adquieren la privacidad y la intimidad.
Esta necesidad puede ser explicada por los grandes
cambios corporales experimentados, por la necesidad
de diferenciarse de su familia y por la importancia que
adquieren los vínculos afectivos con pares de ambos
sexos, lo que incide en un cierto distanciamiento
de los padres, y una gran sensibilidad o temor a ser
invadidos.
c) Erotismo
• Relación con el cuerpo
Todos los bruscos cambios corporales experimentados
en esta etapa son sentidos, en muchos casos, como una
traición constante por parte del propio cuerpo, pudiendo
experimentarlo como un cuerpo desconocido, que
612
reacciona de modos inesperados y que significa una
serie de vergüenzas y temores frente a la mirada de
los demás.
Al acercarse a la pubertad suele aparecer el pudor,
que se traduce en un resguardo de su cuerpo desnudo
y el inicio de la delimitación de su privacidad corporal.
En este período la intimidad protege de la mirada de
otros, mientras el adolescente escudriña su cuerpo
buscando señales de la sexuación.
Por otra parte, en muchas ocasiones los cambios
corporales, las presiones del grupo de pares y los modelos
propuestos en los medios de comunicación masivos,
incidirán en la imposición de estereotipos corporales
idealizados, que excluyen o desplazan a todos aquellos
que no los cumplan. Es en este momento donde se
pone a prueba la imagen corporal desarrollada en las
etapas previas, donde una imagen corporal positiva
facilitará la aceptación y valoración del propio cuerpo en
independencia de los estereotipos y en que una imagen
corporal negativa o insegura podrá transformarse en
una fuerte sensación de rechazo por el propio cuerpo,
y a partir de allí, en la evitación de toda forma del
contacto corporal o desnudez, inhibiendo cualquier
posibilidad de intimidad corporal con otro.
La menarquia en las niñas genera una serie de
reacciones y efectos, que van a estar mediadas por
las actitudes familiares respecto al tema, por la
información previa y por los significados que se le
hayan trasmitido y que experimente en relación con
la menstruación.
• Relación con el placer
Para ambos sexos el nuevo funcionamiento
hormonal incide en el aumento del impulso sexual,
y en una mayor excitabilidad en las zonas genitales,
todo lo cual conlleva a una gran curiosidad e interés
por la sexualidad propia y la de otros.
La respuesta fisiológica ante la excitación sexual se
hace más evidente, generalizada y frecuente, pudiendo
generar señales que sorprenden a la o el adolescente
sin saber el motivo.
Muchos adolescentes redescubren la masturbación
como una forma de descarga de la tensión sexual y
una exploración de su sexualidad. La masturbación
en esta etapa suele ir acompañada de fantasías
sexuales, las que se vuelven una manifestación
frecuente del impulso sexual, haciendo posible el
ensayo imaginario de aproximaciones a la vivencia
sexual. Otro elemento, que suele acompañar la
práctica autoerótica es el uso de material erótico
visual o escrito que proporcione estimulación y
Capítulo 16 - Ginecología
permita explorar la propia respuesta sexual.
Se estrechan los vínculos con miembros del
mismo sexo, en los grupos de pares, se habla de lo
sexual, se elucubra y se ensayan conductas eróticas
y de atracción siendo posible la aparición de juegos
de carácter homosexual. Estos juegos, son comunes
en la adolescencia temprana y no implican una
orientación del deseo homosexual. Todas estas acciones
se encuentran dirigidas a descubrir cómo producir
respuesta sexual en el otro, y qué hacer respecto a la
propia respuesta sexual.
Las diferencias entre hombres y mujeres despiertan
nuevas curiosidades, que llevan a la búsqueda de
encuentros con personas del otro sexo, en la observación
atenta y el dinámico intercambio de seducciones y
atractivos.
El adolescente, a diferencia del niño en las etapas
anteriores, tendrá sensaciones a las que dará un
significado puramente sexual, y determinados objetos
o estímulos externos serán una fuente de atracción
sexual. El deseo sexual suele alcanzar su mayor
efervescencia, predominando una fuerte necesidad
de buscar satisfacciones sexuales o sentirse receptivo
a ellas, llega a ser más poderosa que nunca.
Esto puede ocasionar una vivencia conflictiva, ya
que por una parte el adolescente está expuesto a un
sinfín de estímulos sexuales, especialmente a través
de los medios de comunicación masivos y por otra,
no se le ofrecen respuestas sociales que faciliten la
integración constructiva de la sexualidad. Frente a
esto el adolescente puede responder luchando contra
sus propios deseos sexuales o intentando satisfacerlos
sin importar el modo o las condiciones lo que, en
muchas ocasiones, lleva a asumir conductas sexuales
de riesgo.
Al principio de esta etapa, el impulso sexual está
dirigido principalmente hacia el logro del propio placer,
y va tornando gradualmente hacia la integración de
la propia satisfacción con la satisfacción del otro y
del encuentro.
En esta etapa, se va desarrollando y especificando
la orientación sexual, que consiste en la tendencia
más o menos permanente y mantenida de sentirse
atraído sexualmente y dirigir su deseo hacia cierto
tipo de objetos sexuales. Siguiendo a López y Fuertes
(1993) podemos considerar las siguientes formas
de orientación sexual: heterosexual (atraídos por
persona del sexo opuesto), homosexual (atracción
por personas del mismo sexo), bisexual (atracción por
ambos sexos), y parafílica (por objetos no humanos,
animales, personas menores o sin el consentimiento
del otro, etc).
613
Sexualidad integral en ginecoobstetricia
Actualmente se considera que la heterosexualidad,
la homosexualidad y la bisexualidad son diferentes
alternativas del deseo sexual aceptadas por la sociedad
y que no resultan patológicas. Sin embargo, las razones
por las que se desarrolla una u otra orientación
permanecen aún muy poco aclaradas, reconociéndose
la incidencia de un gran número de variables, desde
genéticas hasta psicosociales.
d) Identidad de Género
La identidad se constituye en un tema central de
esta etapa. El responderse preguntas como ¿quién soy? o
¿por qué soy así? ocupa una buena cantidad del tiempo
de reflexión y las preocupaciones del adolescente. Las
respuestas sociales previas proporcionadas por el grupo
de pares o por la familia, se vuelven insuficientes, y
la identidad de género pasa a ser una parte más de la
configuración de un ser único, que si bien es hombre
o mujer, tiene una particular manera de asumir esta
condición.
Tradicionalmente se han observado una serie de
diferencias en las conductas sexuales y la respuesta
sexual entre hombres y mujeres. Es reconocido
culturalmente, un impulso mayor y menos controlable
en los hombres, así como una expresión más genital
de la sexualidad y una mayor rapidez en la excitación.
En tanto en las mujeres se reconoce un menor interés
en el sexo, y una sexualidad más asociada a la ternura
y el amor romántico que a la búsqueda de placer
corporal, así como una respuesta más lenta frente a
la excitación sexual. Por otra parte, se ha establecido
innumerables veces, la predominancia de lo visual en
el erotismo masculino y de lo táctil y auditivo en el
erotismo femenino. Muchos estudios han comenzado
a arrojar resultados fuertemente contradictorios con
esta caracterización de la sexualidad femenina o
masculina, demostrando el carácter prioritariamente
cultural de estas aseveraciones y en muchos casos la
presencia de creencias erradas a la base.
Inicio de las relaciones sexuales
La iniciación de las relaciones sexuales puede
darse en cualquiera de las etapas del desarrollo, sin
embargo, en las etapas previas es menos frecuente y
suele darse en el contexto de una relación abusiva.
Según la última encuesta de comportamiento sexual
realizada en 1998 por CONASIDA, la gran mayoría
de los jóvenes inicia las relaciones sexuales durante la
adolescencia. Además la edad de inicio ha disminuido
tanto para hombres como para mujeres, siendo más
notoria esta disminución en las mujeres.
Algunas de las motivaciones fundamentales para
iniciar las relaciones sexuales serían:
1. Necesidad de intimidad, o de entrega con alguien
querido.
2. Búsqueda de afecto.
3. Curiosidad o satisfacción de los impulsos
sexuales.
4. Probar y demostrar su habilidad y afirmar su
capacidad sexual.
5. Ajustarse a las normas de su grupo de pares .
6. Romper inhibiciones o rebelarse contra normas
establecidas.
(Morín, J. y cols 1995)
Por otra parte, se ha observado algunos cambios
en la conducta sexual durante nuestro siglo que se
refieren fundamentalmente a modificaciones en:
“…la temporalidad generacional y la temporalidad
biográfica de la entrada de los individuos en la
sexualidad activa. Desde el punto de vista generacional,
la entrada en la sexualidad genital es un proceso
más temprano que a comienzos de siglo, pero desde
el punto de vista de los individuos es un proceso más
prolongado. Desde una perspectiva biográfica, hoy
existe un modelo de transición progresiva hacia la
sexualidad activa. La entrada a la sexualidad en los
jóvenes ya no es un rito de paso iniciativo (con una
prostituta en el caso del varón y en la noche de bodas
en el caso de la mujer) sino que corresponde más bien a
un proceso de familiarización y aprendizaje progresivo
respecto del cuerpo, de las reacciones y sentimientos
del otro. Es un conjunto de etapas sucesivas desde
el beso profundo y las caricias sobre el cuerpo y los
genitales, a la penetración genital y la exploración de
otras formas de realizar los acoplamientos corporales.
Este proceso involucra generalmente una sucesión de
compañeros que suelen implicar una progresión en
la intimidad, es decir en el establecimiento de una
proximidad de orden emocional” (Palma, I 2001).
Sin embargo, las prácticas sexuales adolescentes
aunque muy frecuentes, implican una serie de condiciones
que pueden originar dificultades, frustraciones o riesgos.
Algunas de estas condiciones son: la carencia de
lugares adecuados, la dificultad de acceso a los medios
anticonceptivos, la creencia en que la anticoncepción es
un tema exclusivo de la mujer, la ignorancia acerca de la
propia respuesta sexual y la de la pareja, los miedos, culpas
o vergüenza, el abuso del alcohol y el individualismo
y las prácticas sexuales no protegidas.
614
3.7. Adulto joven (20 a 39 años)
Las manifestaciones de la sexualidad en los adultos
son muy diversas, y se encuentran intrínsecamente
relacionadas con las condiciones y los estilos de vida
de las personas. Algunas de las variables implicadas
son: el estado civil, con quién vive, la orientación
sexual, los principios morales, el lugar de vivienda,
la ocupación, nivel educacional y social de la persona,
todo lo cual conlleva vivencias de la sexualidad
diferentes.
a) Reproducción
En esta etapa, comúnmente concurre la maduración
reproductiva, alcanzada en la fase anterior, con la
presencia de condiciones psicológicas y sociales que
facilitan la actualización de la capacidad reproductiva.
La reproducción, vivida como posibilidad, impacta de
muchas maneras la vida de las personas y en particular
su sexualidad.
Ya que las relaciones sexuales constituyen un
comportamiento común en este período de la vida,
y que en muchos casos la posibilidad reproductiva es
postergada, el control de la fertilidad suele constituirse en
un tema relevante en este momento del desarrollo.
Por otra parte, el deseo o la elección de tener
hijos a menudo implica una serie de cambios en
los comportamientos sexuales destinados a lograr
mayores posibilidades de producir un embarazo, lo
que puede transformar las relaciones sexuales en un
acto de “hacer bebés”, más que en una posibilidad de
encuentro o placer para la pareja.
En el caso de existir algún problema de fertilidad,
ésta impacta la vida sexual de la pareja, asignando
nuevos significados, a menudo, ansiosos o dolorosos
a las relaciones sexuales lo que afecta la satisfacción
sexual general. Por otra parte, los procesos de tratamiento
involucran fuertes demandas corporales y emocionales
para ambos miembros de la pareja que suelen tener
repercusiones en la relación de pareja y en la manera
de significar y experimentar la vida sexual.
Por otra parte, durante el embarazo, tanto hombres
como mujeres experimentan sentimientos ambivalentes
y en ocasiones, conflictivos. Los cambios corporales,
las significaciones emocionales y las creencias tendrán
impacto en la manera en que se viva la sexualidad
durante el embarazo, pudiendo pasar por grandes
variaciones desde una intensificación de la intimidad
hasta el distanciamiento.
Finalmente, la paternidad y maternidad implican
asumir una serie de responsabilidades y tareas cotidianas
Capítulo 16 - Ginecología
relacionadas con los hijos que tienden a incidir en una
disminución del romanticismo y del tiempo dedicado
a la intimidad de pareja.
b) Vinculación afectiva
La posibilidad de vivir relaciones de intimidad,
cercanía afectiva y física con otro, suele constituirse
en una meta para las personas de esta edad. Este tipo
de vinculación es frecuentemente buscada en las
relaciones de pareja.
El inicio en las relaciones de pareja, suele estar
marcado por una gran intensidad emocional y un alto
nivel de pasión que se relaciona con el descubrimiento
recíproco. La curiosidad no sólo por el cuerpo sino
también por la personalidad y las particularidades del
otro suele producir fascinación. Esta intensidad lleva
a un contacto sexual frecuente que suele caracterizar
las primeras etapas de las relaciones, no obstante éste
va disminuyendo en forma marcada con el tiempo de
matrimonio.
A menudo las relaciones de pareja que se están
iniciando se ven sometidas a una fuerte carga de
expectativas, muchas veces poco realistas, en miras
a la satisfacción de una gran cantidad de necesidades.
Por otra parte las relaciones de noviazgo o pololeo se
focalizan en los aspectos agradables de la relación,
todo esto genera una gran discrepancia entre las
expectativas y la realidad de la vida en pareja.
La relación de pareja irá variando en niveles de
intimidad e involucramiento y requerirá del ajuste en
la distancia o proximidad entre los miembros de la
pareja. Al respecto, un estudio reciente encontró que un
elemento de satisfacción común en las parejas estables
es tener al mismo tiempo un alto nivel de proximidad
combinado con una sensación de independencia
individual, apoyado por la pareja (Rankin-esquer, L
y cols 1997).
Por otro lado, se ha observado que la modificación
de las expectativas a unas más realistas que consideren
la satisfacción de la relación, no en función de la
inexistencia de dificultades ni de una permanente
intensidad y plenitud sino en el compromiso y
disposición a enfrentar las dificultades, valorar
los recursos y rescatar la relación de los malos
momentos, incide en vínculos afectivos más estables
y saludables.
La dificultad para lograr una relación de pareja,
acarrea en muchas personas una dolorosa sensación
de vacío que limita su desarrollo afectivo y sexual.
Por otra parte, la separación o quiebre de una relación
de pareja puede tener importantes repercusiones en
Sexualidad integral en ginecoobstetricia
las emociones de cada persona y en la manera en que
experimenta su sexualidad.
c) Erotismo
• Relación con el cuerpo
El adulto joven posee una fuerza, energía y
resistencia que están en su punto máximo. Esto y
su inquietud por producir cosas, a menudo, lo hacen
comprometerse con una gran cantidad de actividades
que ocupan la mayor parte de su tiempo y que pueden
llevarlo a dispersarse o sobredemandarse. En este
contexto de gran actividad, el cuerpo puede ser visto
como una herramienta, algo controlable, que se fuerza
en cierta medida hasta los límites. Este tipo de relación
con el cuerpo, dificulta la conciencia corporal y el
cuidado del propio cuerpo.
• Relación con el placer
En esta fase, el adulto irá definiendo su estilo de vida
sexual, entre otras cosas si participará de sexo recreativo
ocasional o adoptará la monogamia y si manifestará
su sexualidad en actividad, heterosexual, homosexual
o bisexual y si lo hará en forma autoerótica.
El tipo de relación que se establezca con otros
va a condicionar en buena medida el cómo se viva la
sexualidad, siendo diferente en relaciones esporádicas, o
mantenidas, exclusivas o abiertas, con o sin cohabitación,
y con o sin proyectos futuros, entre otros. Al respecto,
cabe señalar que en la actualidad, la actividad sexual
se da con mayor frecuencia en forma independiente
del matrimonio, pudiendo realizarse ésta al interior
o no de una relación afectiva.
En las relaciones estables, es durante los primeros
años que se fijan los patrones sexuales, incluyendo
entre otros temas tales como: ¿Quién inicia la relación?
¿Es posible decir que no? ¿Que lugar tendrá el sexo
como recompensa o castigo? ¿Qué significará la
convivencia, qué cambios señalará en la manifestación
de la sexualidad?
Durante este período las relaciones sexuales
juegan un papel especialmente importante en las
parejas. Debido a la alta motivación sexual, si esto
no es satisfactorio, se resiente todo el sistema de
relaciones entre los miembros de la pareja. Por otra
parte, muchas parejas tienden a atribuir gran parte de
sus dificultades a la sexualidad, invisibilizando otras
dificultades o conflictos en la pareja y suponiendo
erradamente que si la sexualidad mejora, toda la
relación se va a armonizar.
615
Cuando aparecen dificultades sexuales durante
esta fase, éstas suelen despertar una gran cuota de
angustia, resultando difíciles de compartir y abordar
al interior de la pareja. Esto conduce a la mantención
de un intercambio sexual difícil o insatisfactorio o a
la evitación de la actividad sexual mantenidos, en el
tiempo, con silencios y evitaciones, lo que suele ir
consolidando un patrón insatisfactorio y puede traer
como consecuencia disfunciones sexuales secundarias
en la pareja y afectar o ser efecto de problemas más
amplios de la relación de la pareja.
Un elemento muy poco difundido socialmente,
es la presencia de variaciones intra-individuales del
interés y deseo sexual en distintos momentos de la
vida. Esto se encuentra relacionado con una serie de
factores fisiológicos tales como: niveles hormonales,
estado de salud y nivel de energía o cansancio, y por
factores psicosociales como la presencia de condiciones
laborales, económicas o familiares estresantes o
satisfactorias, o el grado de satisfacción e intimidad
logrado en la relación de pareja. Esto determina
fluctuaciones individuales en el deseo y la respuesta
sexual que van desde leves y cotidianas hasta unas
más profundas y mantenidas.
La variedad, novedad e intensidad en oposición a la
monotonía, el aburrimiento y la pérdida de intensidad
tensionan la vida en pareja y en especial las formas
de comportarse sexualmente al interior de ésta. La
presencia de relaciones extramatrimoniales, muchas
veces, busca recuperar los elementos de variedad que
se sienten perdidos en la propia relación.
Las parejas estables, se ven enfrentadas a un
proceso que se ha llamado ajuste sexual de pareja.
Éste comprende el conocimiento de los gustos y
preferencias individuales, sus ritmos y frecuencias de
actividad sexual y las conductas sexuales preferidas o
displacenteras, permitidas o no permitidas para cada
uno. Esto va generando una forma de interacción que
se va ajustando en mejor o peor medida y que también
puede experimentar ciclos y grandes fluctuaciones
según los procesos de cambio de cada miembro y de
la relación de pareja. Estas fluctuaciones han sido muy
poco estudiadas y sobre todo muy poco reconocidas
por los estudios en materias de sexualidad, lo que
conlleva sensación de gran inadecuación o pérdida en
muchas parejas frente a la disminución del interés o
deseo en alguno o ambos miembros de la pareja o en
la falta de satisfacción con la vida sexual en común.
Un problema común en las parejas, a partir de
esta fase en adelante es la monotonía sexual. Ésta
consiste básicamente en una repetición mecánica,
desvitalizada y poco creativa de la actividad sexual,
616
que es realizada en patrones de encuentro breve y
predecible y que, frecuentemente, conlleva frustración,
insatisfacción y pérdida de espacios de disfrute en la
relación de pareja.
Para las parejas que tienen hijos pequeños, en
ocasiones resulta difícil darse tiempos y espacios para
su relación de pareja y su sexualidad. La mantención
de algunos espacios de intimidad, permite a los
miembros de la pareja preservar la comunicación,
disfrute compartido y atracción que puede facilitar
el desarrollo de la sexualidad.
Las relaciones extramaritales, son muy frecuentes
y pueden darse en cualquier momento de esta fase o
de las fases siguientes. Se han propuesto una serie
de razones a la base de esta forma de relación, entre
ellas se destacan:
1. Reestablecer el sentido de individualidad y
autonomía.
2. Búsqueda de la aprobación que no se logra en la
pareja.
3. Necesidad de confirmar que aún se es deseado
por otras personas.
4. Por insatisfacción emocional en el matrimonio.
5. Como una excusa para terminar la relación.
6. Por falta de sexo en el matrimonio.
7. Por venganza.
8. Por un deseo de excitación y variedad (en que el
secreto es un componente relevante).
d) Identidad de Género
Después de todo el proceso de socialización
anterior, el género, va a incidir en la mayoría de las
decisiones que se tomen en esta etapa y en las áreas
establecidas como prioritarias para la propia vida.
Entre ellos la elección de pareja, el tipo de relación
buscada y el modo de vivir las relaciones sexuales se
verán impactados por la identidad de género.
Así también los elementos que incidirán en la
satisfacción o insatisfacción con respecto a la relación
de pareja tendrán algunas diferencias tradicionalmente
asociadas con la socialización de género. Por ejemplo:
algunos estudios señalan que las mujeres tienden a
quejarse más de la falta de comunicación y afecto en
la relación como factores de insatisfacción, mientras
los hombres tenderían a tolerar menos la insatisfacción
sexual.
Además algunas investigaciones han demostrado
que si bien la relación entre ajuste marital y satisfacción
sexual es similar para hombres y para mujeres, la
dirección de esta relación es diferente para ambos.
Para los hombres la satisfacción sexual tiene un efecto
Capítulo 16 - Ginecología
sobre el ajuste marital y para las mujeres la relación
es inversa (Przybyla, D. y cols 1981).
Otras investigaciones han encontrado diferencias
significativas en las pautas de comportamiento sexual.
Tal es el caso de una investigación realizada por
López y Fuertes (1993) en que encontraron que los
hombres suelen adoptar un papel más activo en la
sexualidad, la demandan más explícitamente y con
más frecuencia, y en general toman mayor número
de decisiones a lo largo de la relación sexual, que las
mujeres. Por otra parte, las mujeres, tienden a valorar
más las relaciones sexuales que no se centran sólo en
la actividad coital, en contraposición a los hombres
que tienden a recurrir, especialmente dentro de la
pareja estable, a rutinas que rápidamente se centran
en la actividad coital.
3.8. Adultez media (40 a 60 años aproximadamente)
a) Reproducción
Si bien varias de las condiciones descritas
en la fase anterior se mantienen, la reproducción
tiende a hacerse un poco menos relevante en su
configuración de la vida sexual en esta etapa. No
obstante, se va evidenciando una disminución
gradual de la potencia sexual en el hombre y de
la capacidad reproductiva en la mujer, esto tiene
implicancias emocionales significativas, haciendo
aparecer frecuentemente temores relacionados a
estos temas que van a influir de modo relevante
sobre la salud sexual.
b) Vinculación afectiva
A menudo en esta etapa surgen cuestionamientos
y evaluaciones acerca de los proyectos de vida y de
si se ha alcanzado lo que se esperaba, los que afectan
también a la relación de pareja. La revisión de la propia
vida y los logros o satisfacciones puede desencadenar
miradas críticas o intolerancias más profundas con
cosas que aunque antes molestaban no resultaban tan
insatisfactorias.
En muchos casos aparecen tensiones y demandas
tanto desde los hijos, que pueden estar enfrentando la
adolescencia, como de los propios padres, que comienzan
a envejecer y a necesitar de ciertos cuidados.
En muchos casos el cese o la disminución de la
tarea de crianza de los hijos expone a la pareja a un
nuevo periodo de ser sólo ellos. Esto puede ser vivido
como un reencuentro o como la evidencia de que no
hay mucho que los vincule.
617
Sexualidad integral en ginecoobstetricia
c) Erotismo
• Relación con el cuerpo
La agudeza de los sentidos, la fuerza, la coordinación
y la agilidad, comienzan a experimentar una leve
disminución. Sin embargo, la experiencia y la edad
aportan con frecuencia una sensación de mayor habilidad
y seguridad en la realización de las actividades, lo
cual compensa el efecto de estos cambios.
Otros cambios corporales tales como los cabellos
canos y las llamadas “patas de gallo” van provocando una
nueva imagen corporal que requiere ir siendo integrada
en la percepción de sí misma que tenga la persona.
• Relación con el placer
En muchos casos se produce una disminución del
interés en la actividad sexual, lo que unido a algunos
cambios fisiológicos, incide en una menor actividad
sexual.
Pueden producirse algunos bloqueos de la
satisfacción sexual, sin embargo, las parejas que están
conscientes de éstos, que reconocen las características
particulares de esta etapa y que pueden diseñar su
vida sexual alrededor de ellos, a menudo logran
mantener un buen nivel de satisfacción y conexión
con su sexualidad.
Como señalábamos, algunas personas de mediana
edad se sienten cada vez mas insatisfechas con cosas
que siempre han estado presentes, tales como: la falta
de espontaneidad, creatividad o iniciativa de su pareja,
la presencia de una dificultad sexual, la frecuencia
de las relaciones sexuales, entre otros, lo que puede
traducirse en una evitación de la actividad sexual,
en relaciones extramatrimoniales y/o en crisis más
generales de pareja.
El mayor reconocimiento de las necesidades
insatisfechas y de los aspectos del otro, que ahora
resultan intolerables, puede llevar a las parejas a buscar
una solución mediante terapias o grupos de apoyo.
No obstante, los mismos cambios antes descritos
pueden ser vividos de manera muy diversa según las
creencias, supuestos y actitudes que tengan los miembros
de la pareja. Así por ejemplo: muchos hombres en esta
etapa reconocen una menor urgencia eyaculatoria, y una
mayor capacidad para disfrutar de la intimidad y los
matices emocionales del sexo. Por otra parte, muchas
mujeres en esta etapa (y ya en la etapa precedente) han
desarrollado una mayor seguridad y confianza y han
perdido algunas inhibiciones pudiendo reconocer y
expresar de mejor manera sus necesidades sexuales.
d) Identidad de Género
Se han observado diferencias en el ajuste sexual
entre hombres y mujeres, de manera que los cambios
físicos que ocurren con la edad, tendrían más efecto
en la sensibilidad sexual del esposo hacia su esposa
que en la dirección contraria. “Es probable que los
hombres que creen que el atractivo físico de su
pareja está disminuyendo, pero que el de ellos no,
se tornen menos interesados sexualmente y reporten
más problemas sexuales en su matrimonio que otros
hombres…tal norma no existe para las mujeres”
(Margolin L., y cols 1987).
Los roles de género tienden a flexibilizarse a partir
de esta etapa, la distribución previa de las tareas ya no
es tan necesaria, se tiende a relativizar el peso de las
expectativas sociales y se inicia un proceso hacia la
conformación de la personalidad más androgénica, es
decir, iría perdiendo peso la especificidad de funciones
asignadas al hombre o a la mujer, permitiendo que cada
persona reúna en sí características consideradas como
propias de uno u otro género en nuestra sociedad, lo
que habitualmente modifica las formas de interacción
en la pareja (Caldiz L., y Resnicoff D. 1997).
3.9. Adultez tardía
Por sus características específicas y la relevancia
de su proceso de incorporación como materia de
sexología se desarrollará en forma más detallada en
el siguiente apartado.
4. Perspectiva de la sexualidad en la tercera
edad
“Si pudiera vivir mi vida de nuevo, trataría de
cometer más errores, tomaría las cosas con calma,
sería flexible, sería más tonto de lo que he sido
en este viaje. Sólo tomaría en serio unas cuantas
cosas, sería más loco y menos cuidadoso. Tomaría
más oportunidades, haría más viajes, treparía
más montañas, nadaría más ríos, y miraría más
puestas de sol. Gastaría más gasolina, comería
más helado, tomaría menos sopa y tendría más
problemas reales y menos imaginarios” Nadie
Stair.
Si bien, no existe una teoría unificada al respecto,
ni un expositor de esta perspectiva que pueda ser
argüido como su mentor, consideramos de gran interés
incorporar la sexualidad del adulto mayor como un
tema del desarrollo psicosexual que ha adquirido gran
relevancia en los últimos años.
618
La opción de incluirla como una perspectiva en
lugar de referirla sólo como una etapa dentro del
desarrollo psicosexual, obedece a su incorporación
bastante reciente a la visión evolutiva de la sexualidad.
La formulación de esta perspectiva, al igual que las
dos perspectivas anteriores, marca un cambio, que
amplía el concepto de desarrollo sexual hacia un
concepto de desarrollo sexual permanente, a lo largo
de toda la vida. Adicionalmente, el gran número de
publicaciones en esta temática, promueve la revisión
más específica del tema.
El interés en la sexualidad del adulto mayor, es
bastante reciente y se relaciona con el envejecimiento
de la población y la mejoría en la esperanza de vida,
lo que ha hecho que esta etapa se prolongue en el
tiempo y que sean más los habitantes que estén en este
período de la vida. Esto ha incidido en la necesidad
de concentrar estrategias que posibiliten el desarrollo
de una mejor calidad de vida para los adultos mayores
en todos los ámbitos. Este propósito ha puesto en
discusión la habitual consideración de los cambios en
la vejez sólo como deterioros y de los ancianos como
personas disminuidas, cuyas necesidades y derechos
suelen ser invisibilizados. A partir de estas revisiones
críticas ha sido posible observar la dificultad social
imperante para aceptar y validar las necesidades
de intimidad, de contacto y sexuales de los adultos
mayores entre otras, manteniendo una gran variedad
de falsas creencias, sólidamente arraigadas.
El envejecimiento es un proceso biológico que se
inicia desde el nacimiento. Sin embargo, aunque es un
proceso continuo, suele identificarse con la llamada
tercera edad o vejez. Esta última, puede durar un
período muy prolongado que va desde los 60-65 hasta
el fin de la vida, lo que puede llegar, en la actualidad,
fácilmente a los 90 ó 100 años. La clasificación
habitual de esta etapa responde fundamentalmente
a situaciones laborales (jubilación) o reproductivas
(menopausia).
Después de los 50 años de edad comienzan a
acentuarse una serie de cambios físicos y psicológicos
tanto en el hombre como en la mujer. Algunos de estos
cambios son corporales: de imagen y funciones; de
la salud y vitalidad; y otros son psicosociales: de las
actividades laborales y cotidianas; del entorno social o
familiar (que a veces supone la disminución o incluso
la carencia de vínculos significativos fuertes); del grado
de independencia personal, entre otros. Todos estos
cambios suponen un momento de crisis que puede
ser vivido de muchas maneras, según los significados
que se le asignen a esta etapa, a estos cambios y a
sí mismos pudiendo darse una integración de los
Capítulo 16 - Ginecología
cambios y una vivencia satisfactoria y positiva de
esta etapa sentida como una oportunidad, o pudiendo
ser vivida principalmente como una situación de
pérdidas y finales.
4.1. Cambios fisiológicos relativos a la sexualidad
En la mujer los cambios sexuales fisiológicos se
encuentran asociados a la menopausia, que implica
un cese de la capacidad reproductiva y que conlleva
algunos cambios en la vagina (adelgazamiento de
paredes, menor distensión y lubricación).
En el varón se mantiene la capacidad reproductiva
a lo largo de toda la vida, sin embargo, se dan cambios
relacionados con la capacidad de erección (de inicio
más lento y mantención más breve) y la duración del
período refractario (que se hace más largo).
Estos cambios fisiológicos, se unen a los cambios
en la imagen corporal y a otros cambios laborales o
familiares y del entorno social. La adaptación a esta
etapa, el bienestar general y particularmente la forma
en que se viva la sexualidad en este período va a
depender de modo mucho más gravitante de factores
psicosociales que de factores físicos.
Los dos factores psicosociales que se ha comprobado
tienen un mayor peso predictivo en la forma de vivir
la sexualidad en el adulto mayor son:
• Historia sexual previa. En que una vida sexual
activa, satisfactoria y mantenida en las etapas
previas, se asocia a la mantención de la misma
en la vejez.
• El estar o no en pareja. Si se tiene pareja es más
posible desarrollar la sexualidad en la vejez, ya
que la búsqueda de una pareja en esta edad, se ve
bastante limitada socialmente.
No obstante otros factores de gran incidencia
también son:
• Historia personal de salud. Incidiendo el estado
general de salud y la presencia de enfermedades
o la ingestión de fármacos que puedan afectar la
vida sexual.
• Las actitudes generales hacia la sexualidad.
Una actitud negativa favorece el desinterés, y
la insatisfacción en la vida sexual. En tanto una
actitud positiva hacia la sexualidad favorece el
mayor interés, ejercicio y satisfacción sexual.
• Las creencias respecto a la sexualidad en la
tercera edad. El percibirla adecuada o inadecuada,
peligrosa o saludable, necesaria o innecesaria.
• Las consecuencias psicosociales de la jubilación
y los cambios en el estilo de vida que pueden ser
Sexualidad integral en ginecoobstetricia
favorables o desfavorables, también afectan la
posibilidad de vivir una sexualidad plena.
• Las actitudes de la familia frente a la sexualidad
de los ancianos. Que incide en la consideración
del anciano como una persona con necesidades,
afectivo sexuales y con necesidades de privacidad
e intimidad.
• Las normas de las residencias de ancianos. Que
condicionan las actividades de los ancianos, sus
posibilidades de interacción y de intimidad.
Se podría esperar que una presencia de elementos
positivos en estos factores llevaría a un reconocimiento
tranquilo de las necesidades sexuales y de intimidad de
parte del o la adulto mayor, promoviendo activamente
su satisfacción, incorporando búsquedas de soluciones
a las dificultades que existan, y sacando partido a las
nuevas condiciones. Sin embargo, esto resulta difícil
en un entorno social que invisibiliza la sexualidad
y rechaza cualquier comportamiento sexual en los
adultos mayores, por lo que muchas personas niegan
sus necesidades o las enfrentan con sentimientos de
confusión y perplejidad.
La mirada social, ampliamente difundida, se
expresa a través de una variedad de falsas creencias
que frecuentemente aparecen incuestionadas en los
medios sociales.
Algunas de las más importantes son las
siguientes:
• Los ancianos no tienen intereses sexuales.
• Los ancianos que se interesan en la sexualidad
son perversos o inmaduros (“viejos verdes”).
• Las ancianas que se interesan en la sexualidad
deben haber sido ninfómanas.
• Los ancianos no tienen capacidad fisiológica que
les permita tener conductas sexuales
• La actividad sexual es mala para la salud en la
vejez.
• La masturbación desaparece en la vida adulta y
sólo se da en los ancianos con trastornos.
• La satisfacción sexual decrece con la menopausia.
La mayoría de los profesionales de la salud,
comparten con el resto de la población los prejuicios
señalados, que consideran como inexistente o
inadecuada toda actividad sexual del anciano. Es
posible reconocer además, una serie de falsas creencias
en el ámbito específico de la atención en salud que
son lamentablemente bastante generalizadas. Algunos
ejemplos son:
• Los ancianos no consultan por dificultades
619
sexuales.
• Las disfunciones sexuales del anciano no son
tratables.
• No importa que un fármaco anule la sexualidad
en el caso del anciano, ya que generalmente eso
no lo afecta.
• El anciano internado no necesita intimidad para
la sexualidad.
Estas creencias erradas promueven la omisión
del tema sexual, el cual suele no ser interrogado en
consulta y cuando se hace suele predominar una actitud
de incomodidad o patologizadora en el profesional.
Por otra parte, se observa, una tendencia a atribuir
rápidamente una disminución de la actividad o deseo
sexual a algo propio de la edad, atribución que se
plantea como inmodificable, confirmando el mito y
condenando al o a la paciente a la abstinencia sexual.
Por último, el lenguaje médico que se utiliza para
describir los cambios en el adulto mayor, lleva implícito
una valoración negativa, que supone deterioros y
pérdidas, lo que dificulta la posibilidad de rescatar
o valorar positivamente los cambios fisiológicos de
esta etapa.
Detrás de estos mitos podemos distinguir un
concepto de sexualidad que se identifica normativamente
con: la procreación, la genitalidad, los hombres, el
matrimonio, la heterosexualidad, la juventud y la
belleza, todo lo cual niega o reduce las posibilidades
de vivir una sexualidad plena durante la vejez.
En oposición, una concepción de la sexualidad
que sea reconocida como un derecho de hombres y
mujeres, de cualquier edad o aspecto físico; centrada
en el placer, la comunicación y afecto; que valore
cualquier contacto corporal placentero, sin patrones
predefinidos; que asocie la experiencia sexual con
la voluntad y la decisión personal; y que promueva
la apertura a conductas auto, hétero u homoerótica,
facilitará la posibilidad de procurarse una sexualidad
rica y satisfactoria en todas las edades.
Unido a este cambio de concepción resulta
fundamental que estas falsas creencias sean
desconfirmadas en el trabajo profesional, en las
conductas de hijos con padres viejos, entre los propios
ancianos y en la sociedad en general. En relación a
ello, algunos objetivos de cambio serían: permitir y
favorecer instancias en que el adulto mayor exprese
su problemática sexual; evitar la tendencia a disminuir
a los ancianos considerándolos incapaces de tomar
decisiones, hacer uso de libertades y planificar su vida
presente y futura; evitar la desexualización que se
les impone, acariciándolos como niños y manejando
620
inadecuadamente su intimidad corporal.
Sin embargo, junto con López y Fuertes (1993) es
necesario recalcar que el interés de los profesionales
de la salud y de las personas cercanas al adulto mayor
por mejorar la actividad sexual en la vejez, debe
ser entendido como una forma de ofrecer nuevas
posibilidades de relaciones a las personas a partir del
descubrimiento de sus propios intereses y deseos y de
la construcción de un sistema de relaciones que les
proporcione bienestar, placer y seguridad y no como
una nueva imposición que pueda resultar tensionante
e inalcanzable.
A menudo la falta de información sobre los
cambios que se sufrirán en la respuesta sexual y sus
implicancias, puede transformar meros cambios de
velocidad o ritmos en disfunciones sexuales al ser
interpretados por quien los experimenta como el fin
de su capacidad sexual en lugar de verlos como un
cambio manejable.
La vivencia de una vejez sana, plena y con calidad
de vida requiere no sólo de la mirada individual de
cada persona de edad, sino de una sociedad que se
permita integrar un concepto más amplio respecto
a la satisfacción, la sexualidad, la vejez, el cuerpo
y muchos otros temas y que pueda considerar
verdaderamente a esta etapa como una que brinda
nuevas oportunidades.
Algunos factores que pueden contribuir
favorablemente a la satisfacción en esta etapa
serían:
1. Una mayor disponibilidad de tiempo.
2. Una f lexibilización de los roles masculino
femenino.
3. Un mayor interés en los sentimientos, la comunicación
y las relaciones interpersonales.
4. Una mayor valoración de los deseos y necesidades
propios y de la pareja, que de modelos sociales
imperantes de la conducta sexual normal.
5. La valoración de la intimidad, interdependencia
y sentido de pertenencia en las relaciones de
pareja.
6. El disfrute de la compañía de otros, la presencia
de intereses comunes, el respeto y apoyo.
Estos elementos pueden ser un buen punto de
partida para el desarrollo de una experiencia más
satisfactoria de la vejez. A modo de ejemplo incluimos
dos relatos que grafican vivencias sexuales satisfactorias
en la vejez.
“Estoy más próximo a mi esposa que nunca.
Hemos estado juntos por diecisiete años, pero
no creo que estuviéramos preparados antes para
estar tan cerca. En la actualidad, creo que nos
Capítulo 16 - Ginecología
encontramos lo bastante seguros y a gusto con
nosotros mismos como para aceptar la intensidad
de nuestra intimidad. Tenemos ahora una cercanía
profunda, íntima e intensa –la franqueza de esto
mismo no lo concebía–. Podríamos tocar nuestros
cuerpos, acercarnos como en el sexo, pero si no se
está emocionalmente ahí, en realidad no se llega
al fondo del otro. Ahora todo ha llegado junto, y
ambos de veras estamos comprometidos con nuestro
matrimonio” (Friedan, B. 1994 pág. 279).
“A los ocho años de que murió mi marido, conocí
un viudo en un viaje a Nueva Orleans. La atracción
física fue intensa para ambos. Ninguno de los dos
había tenido sexo en muchos años, pero dos días
después de que nos descubrimos, estábamos en
la cama con la ropa regada por el piso. El sexo
(que ninguno estaba seguro de que sería capaz de
lograr) fue sensacional. Estamos muy enamorados,
pero hemos decidido no casarnos pues los dos
queremos nuestro hogar, necesitamos ''espacio'' y
somos financieramente independientes. Nuestros
hijos aceptan nuestro estilo de vida y están muy
contentos con nuestro respectivo ''otro significativo''”.
(Crooks R, Baur K. 2000 pág. 433).
5. Análisis final de teorías del desarrollo sexual
Cabe señalar que, aun cuando las teorías anteriores
incorporan descripciones detalladas y específicas de
cambios, procesos y diversidades en la experiencia
sexual durante el desarrollo, estos procesos tienden a
ser tratados de manera general, sin establecer mayores
diferencias entre hombres y mujeres y tomando
habitualmente la sexualidad masculina como punto
de referencia. Esto ha tenido por consecuencia la
desconsideración de aspectos relevantes vinculados a
la sexualidad femenina, lo que ha impulsado una serie
de iniciativas que apuntan a investigar y describir las
condiciones específicas de la sexualidad femenina.
Considerando nuestro afán de entregar una
perspectiva amplia y actualizada del desarrollo
expondremos brevemente algunos aspectos de estas
teorías, a través de la propuesta de Carrasco (2001)
que señala que “en la sociedad occidental, el cuento
de la bella durmiente representaría el desarrollo de
la sexualidad femenina. Se fomenta su educación
como seres asexuados, promoviendo en ellas que se
mantengan pasivas, dormidas e ignorantes respecto a
su funcionamiento y potencial sexual, hasta que llegue
el príncipe encantador que las despierte y active su
capacidad sexual.”
Esto incidiría, según la autora, en la mayor
621
Sexualidad integral en ginecoobstetricia
orientación a la búsqueda de relaciones afectivas
que sexuales en las mujeres, y por otra parte, la
invisibilización de su sexualidad produciría una
menor conciencia y conocimiento de sus sensaciones
sexuales y de sus cuerpos, traduciéndose en una
práctica menor de comportamientos sexuales, tales
como la masturbación. Por este hecho la mayoría de
las mujeres desconoce, hasta la adolescencia, sus
preferencias respecto a la obtención de placer, y a
menudo los primeros acercamientos sexuales con
otro, son la vía para tomar contacto con su propia
sexualidad.
En la etapa adulta la experiencia de la mujer sobre
su sexualidad frecuentemente experimenta una gran
evolución. Siendo las mujeres de entre 30 y 40 años
las que habitualmente, demuestran el máximo interés
por el sexo y una mayor facilidad para alcanzar el
orgasmo. En muchos casos esto se relaciona con la
consolidación de la relación de pareja en los aspectos
de intimidad y comunicación, los que unidos a una
pérdida gradual de las inhibiciones, han favorecido
un mejor conocimiento de su propia sexualidad.
Este tipo de propuestas sobre el desarrollo sexual
femenino han ampliado el conocimiento de una serie
de situaciones antes no reconocidas, sin embargo,
muchas de ellas, requieren de un mayor estudio y
sistematización para poder ser efectivamente integradas
a las teorías generales del desarrollo sexual.
A modo de síntesis se propone en la tabla a
continuación (Ver Cuadro 2), una correspondencia o
superposición aproximada entre las distintas teorías
presentadas.
V. ASPECTOS DE UNA SEXUALIDAD SANA
Plantear el tema de sexualidad sana antes de hablar
de disfunciones, patologías o dificultades asociadas,
constituye una elección de las autoras. Esta decisión
se encuentra basada en la adscripción al concepto de
salud sexual integral esbozado anteriormente, en los
conceptos generales.
En un intento de acercarnos a consideraciones
más específicas y descriptivas de la Salud Sexual es
que desarrollaremos la siguiente propuesta, que sin
afán de ser exhaustiva, busca promover una mirada
concreta y diversa de lo que resulta saludable en
sexualidad.
Podemos agrupar los factores principales que
inciden en la salud sexual de la siguiente forma (Ver
Cuadro 3).
El proceso de socialización, a lo largo de todo el
desarrollo, involucra la incorporación de nociones
respecto a la sexualidad que son compartidas por los
grupos de referencia al interior de una cultura, y en
particular por los miembros de una familia.
A menudo se cree que la educación sexual o la
transmisión de conceptos respecto a sexualidad se
produce cuando se habla directamente del tema, sin
embargo, la mayoría de los aprendizajes significativos
se relacionan con la comunicación no verbal observada
en los propios padres y otras personas cercanas,
respecto a la sexualidad. Es decir, “las actitudes,
gestos, y comportamientos expresados al hablar
respecto a sexualidad, los silencios respecto al tema
o la forma de enfrentar situaciones relacionadas al
tema sexual, van a incidir, en muchas ocasiones, de
modo más significativo en las creencias sexuales que
el contenido de lo que se diga”.
Los conceptos y supuestos que construimos acerca
de la sexualidad pueden ser más o menos conscientes
e impactan profundamente nuestras experiencias
sexuales y la forma en que les asignamos significados.
Éstos van constituyendo una suerte de mapa que
comprende nuestras creencias, actitudes y emociones
hacia la sexualidad, hacia el propio cuerpo, hacia el
disfrute o placer, hacia la experiencia sexual y hacia
la relación con el otro.
Cuadro 2. Correspondencias entre distintas teorías
del desarrollo psicosexual.
Teoría Teoría Money
Freudiana
◊ Patrón cromosómico
◊ Sexo gonadal
embrionario
◊ Sexo hormonal
◊ Estructuras
reproductoras
accesorias internas
◊ Morfología genital
externa
Psicología
Evolutiva
◊ Etapa prenatal
◊ Oral
◊ Sexo de asignación
◊ Infancia
◊ Anal
◊ Identidad de género
◊ Niñez
◊ Fálica
◊ Edad del juego
◊ Latencia
◊ Edad escolar
◊ Rol de género
◊ Genital
◊ Adolescencia
◊ Adultez joven
◊ Adultez media
◊ Adultez tardía (corresponde a la
perspectiva de
la tercera edad)
622
Cuadro 3. Factores que inciden en la salud sexual.
* Factores socioculturales:
• Cultura en que la persona está inserta
• Momento histórico que se vive
• Proceso de socialización a que ha sido expuesto (actitudes y valores respecto a la
sexualidad)
• Nivel socioeconómico y educacional
* Factores psicológicos:
• Los valores que la persona interioriza respecto
a la sexualidad
• Experiencia de vida en relación a la sexualidad
(biografía)
• Calidad de relación de pareja
* Factores fisiológicos:
• Anatomía del aparato reproductor
• Estado general de salud física y mental
• Funcionamiento de todos los sistemas
involucrados en la respuesta sexual
1. Creencias y sexualidad
A menudo, al analizar las dificultades sexuales, se
alude a la existencia de creencias erradas que restringen
o inhiben a la persona en sus comportamientos o
que, con mayor frecuencia, le provocan confusión,
malestar y efectos disruptivos en la vivencia de su
sexualidad. Se han descrito numerosas creencias que
restringen la sexualidad, sin embargo, muy poco se ha
planteado respecto a supuestos que podrían favorecer
una sexualidad saludable.
A continuación proponemos algunos:
1. L a sex u a l id a d c omo d e r e cho hu m a no
independientemente de la edad y condición
física.
2. La sexualidad como lugar de libertad, ejercido a
través de las decisiones.
3. La sexualidad como una experiencia positiva que
puede involucrar: disfrute, encuentro o desarrollo,
entre otros.
4. La sexualidad como concepto amplio, que involucra
el género, el erotismo, la vinculación afectiva y la
reproducción, y que es inherente a las personas,
tengan vida sexual activa o no.
5. La sexualidad como experiencia integral que
incluye al cuerpo, los afectos, los pensamientos
y a menudo también la relación con un otro.
6. La sexualidad como realidad subjetiva más que
normativa.
7. La posibilidad de construir una identidad de
Capítulo 16 - Ginecología
hombre o mujer desde la flexibilidad más que
desde la restrictividad y que potencie el desarrollo
integral y armónico de la persona.
8. La sexualidad como una forma de estar en
oposición a la sexualidad de logro de metas o
expectativas.
9. La sexualidad como una condición inherente y
propia de cada persona que puede desplegarse
individualmente o en la relación con otro.
2. Actitudes y emociones hacia la sexualidad
Además de estas creencias y supuestos, cada
persona desarrolla una serie de actitudes, emociones
y disposiciones que influyen significativamente en los
comportamientos que despliega y en las decisiones que
toma en la vivencia de la sexualidad (Cuadro 4).
Para una mejor comprensión vamos a dividir estas
actitudes por áreas que no son excluyentes sino sólo
referenciales.
2.1. Actitudes hacia uno mismo
“Me recordarás que debo tratar de estar sola una
parte de cada año, aunque sea por una semana o
por pocos días; y una parte de cada día, aunque
sea por una hora o unos pocos minutos, para poder
mantener mi esencia, mi centro, mi calidad de isla,
Me recordarás que si no guardo mi calidad de isla
intacta en algún lugar dentro de mí, tendré poco
para dar a mi esposo, a mis hijos, a mis amigos y al
mundo en general” (Anne Morrow Lindbergh).
Si partimos del supuesto de que la sexualidad es
algo propio de cada persona, podemos comprender que
ésta incorpora una forma de relación consigo misma,
la que caracteriza una cierta vivencia de la sexualidad.
A partir de allí algunas actitudes favorables a una
sexualidad sana serían:
• La disposición al autoconocimiento que permite
identificar los propios gustos, deseos, necesidades y
valores, todo lo cual posibilita tomar decisiones en
armonía con uno mismo.
• Hacerse responsable de la propia sexualidad.
Hacerse cargo tanto de reconocer sus necesidades
como de tomar acciones para su satisfacción, lo que
involucra la búsqueda de solución frente a posibles
dificultades y también la consideración de los riesgos
y posibles daños en una situación sexual. Asimismo,
el hacerse responsable conlleva el reconocimiento y
comunicación de lo que se desea, en lugar de asignar la
Sexualidad integral en ginecoobstetricia
responsabilidad al otro de adivinarlo o descubrirlo.
• Una Autoestima positiva, entendida como aceptación,
valoración y estimación personal permite confiar en uno
mismo y en la capacidad y el derecho de dar y recibir
afecto y placer, condición que puede ser expresada en
el establecimiento de relaciones de intimidad y en el
desarrollo de interacciones sexuales.
• La sensación del propio atractivo. Muy vinculado
a la autoestima, el atractivo personal se relaciona
con la posibilidad de percibirse a sí mismo como un
ser capaz de despertar atracción, deseo, interés y/o
admiración en otros. Lo que se traduce en la realización
de comportamientos, gestos y actitudes que finalmente
resultan atractivo para el otro. Además, la percepción
de ser deseada o deseado suele resultar estimulante
en la relación con uno mismo y a menudo despierta
también el deseo en la relación con el otro.
• El “egoísmo” sano. El concentrarse en el placer
personal durante una actividad sexual incide en
la posibilidad real de “entregarse al disfrute” y de
experimentarlo plenamente, lo que en muchos casos,
además, se torna en una fuente de estimulación y
satisfacción para el otro.
2.2. Actitudes hacia el propio cuerpo
“El cuerpo es la metáfora por excelencia. El
cuerpo dice lo que el alma calla. Gira, danza, se
duerme, se derrumba y comprendemos su lenguaje
de ola sostenida o de pájaro herido. No es que en
el cuerpo se reflejen las emociones, es que en el
cuerpo comienzan y terminan, ahí moran y son”
(Carmen Villorro).
• Aceptación y aprecio del propio cuerpo. En nuestra
cultura se promueve una relación con el cuerpo a
partir del aspecto exterior o de la imagen corporal
(el cómo se ve a los ojos de otro) y no a partir de lo
que sentimos. Esto suele dificultar la aceptación del
propio cuerpo, poniendo el énfasis más en los defectos
que en las unicidades. Si nos creemos ciegamente
la falacia del aspecto “correcto” podemos no ser
capaces de reconocer el valor de nuestra singularidad.
La verdadera confianza en el cuerpo, poco tiene
que ver con el aspecto físico o las proporciones; la
seguridad interior y la conciencia corporal derivan de
la autoaceptación y se adquieren cuando aprendemos
a reconocer y apreciar nuestro cuerpo.
• Reconocer las sensaciones corporales. Al estar en
contacto con el propio cuerpo es posible experimentarlo
623
como lugar de sensaciones y como territorio para
ser explorado, esto permite entrar en contacto con
la verdadera subjetividad, con el registro personal
y único frente a una determinada experiencia. al
estar atento a las propias sensaciones es posible
encontrar con mayor claridad los propios ritmos y
poder reconocerse en ellos.
• Habitar o poblar el cuerpo. Poblamos el cuerpo a
partir de la conciencia de sus límites entre un adentro
y un afuera. Existen algunas partes del cuerpo que
percibimos con toda claridad al mismo tiempo que
anestesiamos e invisibilizamos otras. Con frecuencia
estos bloqueos resultan del dolor o del temor al
dolor, sin embargo, el bloqueo afecta también la
capacidad para sentir placer. Así también en nuestro
cuerpo quedan huellas de sensaciones, de goces y de
prohibiciones, que van variando dinámicamente según
las experiencias, las circunstancias y las creencias,
y todas ellas involucran cambios en los significados
atribuidos al cuerpo, en la recuperación o aislamiento
de determinadas zonas corporales.
• Estar en los sentidos, de cuerpo presente
“Cuando estamos de vacaciones, en otro ambiente
y otro clima, oímos los sonidos de la vida,
dejamos que los colores bañen nuestros ojos, nos
sumergimos en fragancias desconocidas, y cuando
caminamos descalzos por la playa sentimos la
arena deslizándose entre los dedos de nuestros
pies” (Lidell L, 1987).
• Los órganos de los sentidos son nuestras puertas
y ventanas hacia el mundo, nos entregan una gran
diversidad de información y posibilitan la conexión
con aquello que nos rodea. No obstante, existe una
multiplicidad de razones por las que nos desconectamos,
parcialmente, de la información de nuestros sentidos.
Entre otras cosas porque la información circulante es
constante y tan amplia que si prestáramos atención a
todo lo que ocurre nos desintegraríamos. Sin embargo,
también “cerramos los sentidos” por dolor o temor al
dolor, por aceleramiento y tensión, por un énfasis en
lo racional por sobre lo corporal, entre otras razones.
Los sentidos nunca dejan de captar y trasmitir flujos
de información, pero nosotros sólo percibimos aquello
a lo que estamos atentos, tendemos a prestar una gran
atención a las ideas y pensamientos y a poner menor
interés en lo que ocurre en el momento, en especial a
todo aquello que no se relaciona con nuestras metas
o preocupaciones. El volver a los sentidos posibilita
experimentar pequeños placeres, que de otro modo
624
pasarían inadvertidos.
• En este punto, resulta útil diferenciar sensorialidad
de sensualidad. La sensorialidad se relaciona con
captar información a través de los sentidos, en tanto
la sensualidad consiste en permanecer en el estímulo,
sentirse atraído por éste y concentrarse en él, no por
la información que entrega sino por el placer que
proporciona. El placer sensual conecta con el momento
presente, reenciende los sentidos y sintoniza de nuevo
con el mundo, ya no desde el intelecto sino desde el
cuerpo.
2.3. Actitud hacia el disfrute o el placer
Descubrir los mapas de placer
“Cuando la mano de la madre con amor acaricia una
zona del cuerpo del bebé, la despierta y la transforma
en una huella, en un reducto de goce y que se buscará
una y otra vez nuevamente para reavivar el brillo y la
sonrisa que quedó allí sembrada”.
En los primeros años de vida, a través del contacto
con nuestros padres y otras personas cercanas, formamos
el mapa erógeno primario de nuestro cuerpo, que está
compuesto por significados asociados con el afecto, la
intimidad, el placer, y la imagen corporal. Este mapa
erógeno va a implicar la delimitación de zonas que
proporcionarán sensaciones placenteras al ser tocadas o
acariciadas. Al explorar este mapa, las zonas erógenas
van a ir siendo reveladas, al mismo tiempo que van
desarrollándose nuevos caminos para el placer.
• Reconocer las fuentes permanentes de
excitación
Mas allá de las fuentes de excitación externas
que se relacionan con la presencia o disponibilidad
de ciertas condiciones tales como la novedad, o el
atractivo físico, existen algunas fuentes de excitación
que son permanentes a lo largo de la vida. Entre las
fuentes de excitación permanente se cuenta el tacto,
que se refiere al poder estimulante de la caricia sobre
el propio cuerpo; la fantasía e imaginación erótica;
y por último la excitación que se deriva de observar
al compañero(a) excitado(a). El reconocimiento
y potenciación de estas fuentes de excitación y la
liberación de las inhibiciones que a menudo “bloquean”
esta potencialidad, puede favorecer la vivencia de una
sexualidad plena a lo largo de toda la vida.
• La disposición corporal al placer
La actitud corporal resulta fundamental en la
posibilidad de experimentar placer, existen una serie
Capítulo 16 - Ginecología
de condiciones corporales que pueden facilitar una
conexión placentera. Entre ellas es posible destacar:
la respiración pausada y profunda en contraposición a
una respiración corta y rápida que no permite detenerse
en una situación; la flexibilidad corporal (que no es ni
rigidez ni laxitud) que favorece la permeabilidad hacia
situaciones de placer; por último una gestualidad y
expresividad abiertas y relajadas, en contraposición a
una gestualidad tensa y rígida favorecen la expresión
liberadora de la emoción.
• Liberar la resistencia al placer
En muchos casos, el placer es asociado a dolor,
temor, culpa o vergüenza, a partir de experiencias
previas, de ideologías o creencias. Estas emociones,
unidas al temor que puede producir el abandono del
control y la entrega a una situación de placer, pueden
explicar la gran resistencia que muchas personas oponen
a experimentar el placer, en todas sus formas.
Para reconectarse con el placer es necesario
reconocer y procesar estas emociones y a partir de
allí abandonarse y relajarse, salir de la cabeza y soltar
las tensiones corporales y en esencia rendirse a un
fluir absorto sólo en la experiencia.
2.4. Actitudes hacia la experiencia sexual
• Liberarse de expectativas y quedarse en la
experiencia
El desarrollo de una actividad sexual a menudo se
encuentra vinculado a una serie de expectativas respecto
a lo que se va a lograr, a lo que debe o no debe ocurrir
y a lo que se espera del otro. Independientemente de
su contenido positivo o negativo, las expectativas
suponen una actitud evaluativa y de control, ocupada
en chequear si lo que se esperaba está ocurriendo. En
contraposición a ello, la posibilidad de quedarse en
una experiencia y permitir que ocurra, proporciona
posibilidades insospechadas y al mismo tiempo pone
a la persona en una disposición de apertura y relajo
más que de control y evaluación, por eso una buena
manera de abordar un encuentro sexual sería “fluir
libre de dirección y metas”.
• Permiso para explorar y flexibilidad en las
prácticas
Muy conectado con lo anterior, es muy usual
encontrar que las personas se relacionan sexualmente
siguiendo rutinas sexuales, que incorporan un
determinado orden de las prácticas y además una
atribución de ciertas acciones como indispensables.
Es decir, se suele comenzar por las mal llamadas
625
Sexualidad integral en ginecoobstetricia
“caricias previas” las que van seguidas por el
coito y posteriormente el orgasmo que finaliza el
encuentro sexual. Además, el coito se propone como
indispensable y el orgasmo como fin último de cualquier
encuentro sexual. Este tipo de encuadre repetido en
forma sistemática, suele redundar en la monotonía y
rutinización de las prácticas sexuales. En oposición
a ello, es posible ampliar, flexibilizar y elegir las
prácticas sexuales a realizar según el deseo propio
y de la pareja, incorporando elementos creativos, en
una disposición de juego y disfrute sin estructuras
preestablecidas.
• Preparación para la sexualidad
La mayoría de las actividades humanas involucran
un proceso de preparación, que conlleva el desarrollo
de ciertas condiciones que facilitan su ejecución. Sin
embargo, en el plano de la sexualidad se ha instalado
fuertemente la creencia de que ésta debe ocurrir de
manera espontánea y no planificada, desvalorizando la
preparación para el encuentro sexual. Una preparación
del ambiente, el lugar y el momento, del cuerpo y de
la disposición interna unida a un proceso de seducción
entre los participantes, a menudo facilita el desarrollo
de experiencias sexuales plenas y satisfactorias.
• La sexualidad satisfactoria como algo que se
aprende
Muy relacionado con el punto anterior, existe
una creencia generalizada en que las conductas
sexuales son “naturales” y que por lo tanto no resulta
necesario aprenderlas, todo lo cual genera una serie
de malos entendidos y dificulta una búsqueda abierta
de información respecto al tema. Por el contrario, una
actitud de apertura y un reconocimiento de procesos
de aprendizaje para el desarrollo de una sexualidad
satisfactoria, va a redundar en menores niveles de
frustración y una mayor satisfacción general en las
prácticas sexuales.
• El autoerotismo como espacio de conocimiento,
conexión y placer
“En caso de tener pareja, se logra una mayor
satisfacción sexual y marital cuando se trasmiten a
ésta las experiencias eróticas obtenidas en y con el
propio cuerpo, ya que el autoerotismo es la mejor
forma de aprender sobre nuestra respuesta sexual.
Nos permite desarrollar un bienestar erótico de
mayor conciencia y libertad, al conocer el ritmo
y los gustos sexuales del propio cuerpo” (Selma
González).
Por diversas razones y desde épocas antiguas el
autoerotismo ha sido negado, prohibido o cargado
de una serie de prejuicios y supuestos daños, En
muchos casos se ha restringido a ciertas etapas de la
vida o sólo a situaciones en que no se tiene pareja,
señalándolo incluso como una práctica que puede
ser un obstáculo para las relaciones de pareja. Sin
embargo, en la actualidad se sabe que la exploración
y estimulación corporal autodirigida es realizada por
una gran cantidad de personas a lo largo de toda la
vida, que constituye una parte saludable del desarrollo
psicosexual y que en muchos casos cumple un rol
fundamental en el conocimiento personal y corporal
y en el desarrollo de la autoestima y la capacidad para
vincularse sexualmente con otros. Por otra parte, el
propio tacto puede brindar un espacio importante de
placer, y contribuir a la aceptación y recuperación de
partes dormidas o desconectadas del cuerpo.
2.5. Actitudes hacia la relación con el otro
• La comunicación sexual
Si consideramos la unicidad de la vivencia sexual,
que involucra deseos, necesidades y límites, como propios
de una persona en particular y que varían dinámicamente
a lo largo de la vida, se vuelve tremendamente relevante
el desarrollo de una comunicación explícita que
permita expresar deseos, proponer iniciativas sexuales,
rechazos, límites o disgustos, aceptar o rechazar la
iniciativa sexual de otro.
• La sana preocupación por el otro. Cuidar sin
descuidarse
Resulta indudable que la preocupación mutua
por el placer del otro es un elemento que favorece
una sexualidad satisfactoria. Sin embargo, en la
actualidad es muy frecuente observar en las parejas
una preocupación por el placer del otro, que provoca
un abandono de las propias sensaciones y necesidades
y lleva a centrarse en un “hacer para el otro” que
desconoce o al menos descuida los propios deseos.
A menudo esto se amplifica y es posible encontrar
a personas volcadas hacia cualquier señal del otro,
aisladas de sus propias sensaciones y frustradas por
no poder lograr el disfrute de su pareja. En situaciones
como ésta, se esboza con claridad la necesidad de
volver a las propias sensaciones y al propio placer,
como una forma de estar conectado con el disfrute
y no en la persecución del logro del disfrute. En
muchos casos, el solo ejercicio de volver al propio
placer y expresarlo, provoca satisfacción personal y
satisfacción en el otro al evidenciar y compartir la
satisfacción de su compañero.
626
• Comprender el ajuste sexual como un proceso
necesario en la pareja
La crianza en nuestra cultura promueve visiones
de la sexualidad muy distintas en hombres y mujeres,
al hombre se le enseña a asociar la sexualidad con el
cuerpo y con la genitalidad, a la mujer se la enseña
a valorar el romance y descorporizar la sexualidad.
Al mismo tiempo se enfatiza la pasión e intensidad
como forma de expresión masculina, y la ternura y
sensualidad como forma femenina, todo lo cual desfasa
y/o desencuentra las dos experiencias.
Los ritmos del deseo sexual en la pareja y lo que
produce o no satisfacción en cada uno, suelen ser terreno
de diferencias y dificultades. Es frecuente observar
en las parejas la expectativa de que los ritmos sean
iguales o que se ajusten de manera espontánea y sin
conflictos. La mayoría de las veces no resulta cierto ni
lo uno ni lo otro y en cambio se requiere un proceso
de comunicación, negociación y acuerdos para lograr
un ajuste sexual satisfactorio para ambos.
El ajuste sexual se refiere a:
a) El reconocimiento y diferenciación de la sexualidad
de cada uno, respetando las diferencias.
b) Lograr un acuerdo general respecto a frecuencia
de contactos sexuales y otro tipo de contactos
físicos.
c) Consensuar algún nivel de variedad en las relaciones,
mas allá de la secuencia juego sexual-coito.
d) Obtener un grado aceptable de placer conjunto
en actividades sexuales, mostrando interés por el
placer del otro.
e) Establecer vías de enfrentamiento y resolución
frente a la presencia de dificultades sexuales en
uno o ambos miembros de la pareja.
• Reconocer y desarrollar aspectos de la relación
de pareja que afectan la satisfacción sexual
Diversos estudios han vinculado algunos aspectos
de la relación de pareja con la satisfacción sexual. A
continuación se señalan aquellos que han mostrado
correlación con un mejor nivel de satisfacción:
a) Capacidad de flexibilidad, en especial en roles
sexuales, al interior de la pareja.
b) Capacidad de comunicación tanto expresiva como
receptiva.
c) Búsqueda activa de la intimidad, de proximidad y
cuidado del otro en forma alternada. Manteniendo
espacios de pareja en la distribución de los tiempos
y prioridades.
d) La sensación de confianza y compromiso en la
relación con el otro.
e) La existencia de atracción erótica entre ambos
miembros de la pareja.
Capítulo 16 - Ginecología
f) Autonomía, libertad y responsabilidad por cada
miembro de la pareja respecto del otro (Heiman
J, y cols 1980).
g) Posibilidad de enfrentamiento de discrepancias
y conflictos y establecimiento de formas de
reparación.
h) La igualdad de valor entre los miembros de la
pareja y un manejo armónico del poder.
3. Apropiación de la sexualidad: un concepto
integrador
A modo de síntesis proponemos que todos los
aspectos antes señalados, pueden ser integrados
en un concepto más amplio al que hemos llamado
“apropiación de la sexualidad” (Ahumada, S. y Torres,
S. 2004).
Cuadro 4. Actitudes y emociones hacia la
sexualidad.
1. Actitudes hacia uno mismo
◊ La disposición al autoconocimiento.
◊ Hacerse responsable de la propia
sexualidad.
◊ Autoestima positiva.
◊ Sensación del propio atractivo.
◊ “Egoísmo” sano
2. Actitudes hacia el propio cuerpo
◊ Aceptación y aprecio al propio cuerpo.
◊ Reconocer las sensaciones corporales
◊ Habitar o poblar el cuerpo.
◊ Estar en los sentidos.
3. Actitudes hacia el disfrute o el placer
◊ Descubrir los mapas de placer
◊ Reconocer las fuentes permanentes de
excitación.
◊ Disposición corporal al placer.
◊ Liberar la resistencia al placer.
4. Actitudes hacia la experiencia sexual
◊ Liberarse de expectativas.
◊ Exploración y f lexibilidad en las
prácticas.
◊ Preparación para la sexualidad.
◊ Sexualidad como aprendizaje.
◊ Autoerotismo: conocimiento, conexión,
placer.
5. Actitudes hacia la relación con el otro
◊ Comunicación sexual.
◊ Sana preocupación por el otro.
◊ Ajuste sexual.
◊ Relación de pareja.
627
Sexualidad integral en ginecoobstetricia
La apropiación alude a una forma de relación
con la sexualidad, en que la persona la considera
como algo propio, vivido de acuerdo a las propias
necesidades, valores, deseos y circunstancias y elegido
en las decisiones y formas de comportamiento que
ello involucre. Esto significa reconocer a la sexualidad
como un eje de identidad que me define, que impregna
mis relaciones con otros y que tiene una realidad en
mi cuerpo, en mis sensaciones, mis afectos e ideas
y que yo puedo conocer, conquistar, hacerme cargo,
proyectar y expresar. En síntesis, es algo que pasa
esencialmente por mí y que puede desencontrarse,
perderse o encontrarse con lo que pasa por el otro.
Lo contrario de la apropiación sería la enajenación
de la sexualidad. Ésta consiste en la creencia de
que la sexualidad es una condición propia de las
relaciones de pareja, o una característica intrínseca
de lo masculino. Esta visión se ha expresado en una
negación de la sexualidad femenina, como identidad
y vivencia corporal, y en la instalación de ésta en
función de la relación con el otro, a través del romance
o la reproducción. Esto ha tenido como consecuencia
el que muchas mujeres sientan que la sexualidad no
tiene nada que ver con ellas, o que no saben lo que
desean o que no puedan expresar el deseo como algo
propio, dificultando entre otros la toma de iniciativa.
Complementariamente en el hombre, la sobrevaloración
del impulso sexual, la disociación entre amor y sexo,
la restricción de la sexualidad sólo a los genitales y
el énfasis en el desempeño sexual, han dejado preso
al varón en un modelo cultural de sexualidad que le
dificulta establecer sus deseos desde sí mismo, reconocer
cuándo no desea o cuándo desea algo distinto.
En síntesis la enajenación considera a la sexualidad
como la necesidad, demanda, o expectativa de otro, sea
éste una persona o la normativa de un grupo social.
En la práctica clínica en el ámbito de la ginecología
es frecuente escuchar a las consultantes decir frases
que ejemplifican lo descrito, señalando que consultan
a partir de la demanda de otras personas, ya sea su
pareja o de otro profesional tratante, quienes perciben
en la paciente una dificultad que no es reconocida
como un problema propio por ella. En estas situaciones
resulta útil trabajar en el proceso de apropiación
antes de intentar el desarrollo de algún tratamiento
o terapia.
Por lo tanto, la utilidad del concepto de apropiación
se refleja en dos niveles: por una parte a nivel preventivo,
puede considerarse un elemento a desarrollar y promover
para el logro de una sexualidad saludable y por otra
parte, en el nivel de tratamiento, puede ser considerado
un primer paso necesario para el tratamiento de las
dificultades sexuales.
En nuestra práctica clínica hemos desarrollado
algunas experiencias piloto en el tratamiento de
disfunciones y otras dificultades sexuales a través
del desarrollo de una intervención grupal inespecífica
centrada en promover e impulsar un proceso de
apropiación de la sexualidad en las participantes, a
través del encuentro grupal y la utilización de técnicas
psicoterapéuticas específicas. Los resultados observados
han sido sorprendentes, tanto en la validación del
concepto de apropiación como en la validación de lo
grupal como instancia de desarrollo y superación de
dificultades. Sin embargo, queda por investigar en
forma más exhaustiva las derivaciones conceptuales
de la apropiación, los efectos de intervenciones de
este tipo y las proyecciones que esto pueda tener.
VI. RESPUESTA SEXUAL HUMANA
Los estudios en sexualidad humana adquieren
una gran connotación desde Kinsey (1953), quien
desde una perspectiva sociológica, aporta interesantes
datos epidemiológicos en comportamientos sexuales
de hombres y mujeres. Posteriormente, Masters y
Jonhson (1983) tomaron como base estos estudios para
desarrollar una elaborada investigación en laboratorio
sobre la fisiológica de la respuesta sexual y describieron
un ciclo de respuesta de cuatro fases, que ha tenido
amplia difusión y utilidad. Otro aporte significativo
fue el de Helen Kaplan que basándose en este modelo
y en base a la práctica clínica sugiere un ciclo de
respuesta sexual de tres fases, con la integración de
un componente no descrito en el modelo de Masters
y Johnson. Estos esfuerzos pioneros han permitido
la producción de conocimientos en el campo de la
sexualidad humana, favoreciendo la comprensión
de dificultades específicas y el desarrollo de técnicas
terapéuticas acordes, no obstante a pesar de su gran
utilidad, se encuentran en permanente revisión de
acuerdo a nuevas investigaciones que van modificando
y ampliando nuestra comprensión de la respuesta
sexual humana.
1. Modelo fisiológico de respuesta sexual (Masters
y Johnson)
La respuesta sexual era considerada hasta
aproximadamente 1950 una entidad única no
subdividible, que podía estar sana o verse afectada
por una disfunción general (concepto de frigidez).
El primero en plantear tácitamente una división de
la respuesta sexual fue Semans, quien distinguió un
desorden llamado “impotencia eyaculatoria” y diseñó
una técnica específica para lo que hoy se denomina
628
eyaculación precoz.
Posteriormente Masters y Johnson (1981) como
resultado de sus investigaciones de respuesta sexual
en laboratorio describieron un modelo de cuatro fases
de la fisiología de la respuesta sexual. Como ellos
mismos señalaron, estas cuatro fases constituyen una
subdivisión arbitraria de los cambios que ocurren durante
la respuesta sexual. No obstante, este modelo permite
comprender los procesos fisiológicos y separarlos con
bastante claridad, lo que facilita el diagnóstico de las
dificultades y la intervención terapéutica específica
(Figuras 2 y 3).
Capítulo 16 - Ginecología
Figura 2. Ciclo de respuesta sexual femenina.
1.1. Excitación
Se manifiesta ante la presencia de un estímulo
adecuado. La respuesta fisiológica básicamente
corresponde a una extensa vasocongestión superficial y
profunda y a una reacción secundaria que es la contracción
de músculos voluntarios e involuntarios.
1.2. Meseta
Continúa a la fase de excitación si la estimulación
adecuada persiste. En esta fase se aumenta la tensión,
lo que favorece que el sujeto llegue al orgasmo.
1.3. Orgasmo
Corresponde a la máxima vasocongestión y
miotonía refleja. Se caracteriza por la contracción
genital invontularia, acompañada de un alivio de la
tensión y una sensación de satisfacción.
1.4. Resolución
Esta fase considera la recuperación gradual de
todo el cuerpo y la vuelta al estado de no excitación.
En los varones ésta incorpora al período refractario
o período de inexcitabilidad. En las mujeres no se
da el período refractario, y en caso de recibir una
estimulación adecuada podría tener más orgasmos
casi en forma inmediata.
En los estudios de laboratorio de Masters y
Johnson aparecieron una gran variedad de formas de
respuesta sexual, tanto en hombres como en mujeres,
sin embargo, las mayores diferencias se dieron en la
respuesta sexual de las mujeres, observándose por lo
menos tres formas fácilmente diferenciables en el ciclo
de respuesta sexual. La gráfica A corresponde a la mujer
que pasa por las cuatro fases de la respuesta sexual
y cuya distribución es bastante similar a la respuesta
Figura 3. Ciclo de respuesta sexual masculina.
masculina más frecuente. La gráfica B, es el patrón
de la mujer que alcanza un alto grado de excitación
pero no llega al orgasmo. La gráfica (C) corresponde
a la típica respuesta rápida que puede ocurrir durante
la masturbación.
a) Respuesta sexual femenina
La respuesta sexual en la mujer incluye
tanto reacciones genitales como extragenitales. Estas
últimas presentan una gran semejanza entre hombres
y mujeres, por lo que serán presentadas más adelante
como similitudes en la respuesta sexual.
Las reacciones genitales femeninas son las
siguientes:
Labios mayores: en nulíparas los labios se
adelgazan y se aplastan contra el perineo, al mismo
tiempo que se elevan apartándose del orificio vaginal.
En multíparas no existe aplanamiento ni elevación y
se da sólo un engrosamiento.
Labios menores: Con la excitación se expanden
mucho en diámetro y este aumento los hace protruir
a través de los labios mayores. El cambio de color de
rosado a rojo brillante en nulíparas y de rojo brillante
a rojo vinoso en multíparas, es signo claro de la
inminencia del orgasmo, si se mantienen las técnicas
efectivas de estimulación.
Sexualidad integral en ginecoobstetricia
629
Clítoris: Es un órgano único, su objetivo exclusivo
es actuar como receptor y transformador de estímulos
sexuales. Su respuesta frente a la estimulación es la
tumefacción y posteriormente, avanzada la excitación,
se retrae contra el pubis, quedando fuera de observación
y estimulación directa.
La velocidad e intensidad de estos cambios varía
según la forma de estimulación, siendo mayor en la
estimulación directa.
La estimulación indirecta se produce siempre en
el coito, cualquiera sea la posición.
La estimulación directa durante el coito se da sólo en
posición superior y lateral del coito, o en posición supina
con un alineamiento sobre el monte de Venus.
Una estimulación directa prolongada y con mucha
presión puede provocar un cierto grado de anestesia.
La estimulación del monte de Venus, suele ser menos
irritante y puede mantenerse satisfactoria aun cuando
el clítoris se oculte por la retracción.
Vagina: La primera manifestación fisiológica
de respuesta femenina frente a cualquier forma de
estímulo sexual es la lubricación vaginal. El origen
de la lubricación es un proceso sudoral en las paredes
vaginales, que surge de la vasocongestión masiva y
localizada. Otro cambio que ocurre en la vagina es el
alargamiento y distensión de sus dos tercios internos.
Posteriormente en la fase de meseta se produce una
vasodilatación en el tercio vaginal externo, la que junto
a la tumefacción de los labios menores constituye la
“plataforma orgásmica”, que es la base anatómica de
la experiencia orgásmica. Durante el orgasmo, es el
tercio externo de la vagina, o la plataforma orgásmica
la que se contrae fuerte y regularmente. En niveles altos
de tensión puede aparecer al principio una contracción
espástica de dos a cuatro segundos, antes de que
aparezcan las contracciones rítmicas.
Útero: Cambia de posición moviéndose hacia arriba
y hacia atrás durante la excitación, este movimiento
contribuye a la distensión de los dos tercios internos de
la vagina y a la formación de vacío entre las paredes
vaginales. Durante el orgasmo el útero también
experimenta contracciones regulares.
En el estudio de Masters y Johnson la máxima
intensidad fisiológica y subjetiva de la respuesta
orgásmica femenina fue la obtenida por autorregulación
o masturbación, seguida de la producida por estimulación
de otra persona y por último la de menor intensidad
se logró durante el coito.
detallarán las reacciones genitales masculinas.
Pene: La erección peneana es la respuesta inicial
fisiológica frente al estímulo sexual. Ésta puede ser de
duración variable según la estimulación que se dé. La
erección puede resentirse con facilidad con la irrupción
de estímulos asexuales (ruido, cambio brusco de luz
etc.) que pueden ocasionar la pérdida parcial o total
de la erección. En la fase de meseta se observa una
pequeña tumefacción adicional en la corona del glande
y a menudo también un cambio de coloración.
Durante el orgasmo, se contrae regularmente el
esfínter de la uretra y los músculos peneanos.
La involución de la erección peneana se produce
en dos estadios, el primer estadio es más rápido y
corresponde a la pérdida de un 50% de la erección,
el segundo estadio suele ser más gradual y puede
durar más allá del período refractario. La rapidez de
la involución depende de la existencia e intensidad de
los estímulos externos.
Escroto: Los pliegues de la pared escrotal
desaparecen con la excitación, disminuyendo el diámetro
interno de la cavidad escrotal.
Testículos: Durante la excitación ambos testículos
se elevan hacia el perineo y posteriormente aumentan
de tamaño.
Los cambios ocurridos tanto en el escroto como
en los testículos no pueden mantenerse por períodos
prolongados, así es que frente a estimulación
mantenida, éstos tienden a relajarse y volver a tensarse
alternadamente en varias ocasiones.
Durante la fase de meseta la elevación testicular
progresa hasta quedar en estrecha aposición con el
perineo masculino. Este signo es patognomónico de
la eyaculación inminente.
Orgasmo en el hombre
Fisiológicamente éste se da en dos momentos. Uno
es la expulsión del semen desde los órganos accesorios
de la reproducción hasta la uretra prostática que se
conoce como emisión y corresponde a la sensación
subjetiva de inevitabilidad orgásmica. El segundo
momento es la eyaculación propiamente tal, que
consiste en contracciones rítmicas de los músculos
estriados de la base del pene, esto propulsa el semen
y va acompañado a nivel subjetivo de una sensación
de placer.
b) Respuesta sexual masculina
Las reacciones extragenitales serán presentadas
brevemente más adelante, en tanto a continuación se
3.5. Satisfacción. Cómo se siente la persona o cómo
evalúa lo que ha pasado.
Además, plantean que es un error considerar
3.4. Orgasmo. Posee reacciones fisiológicas y subjetivas
que deben ser distinguidas.
630
un mayor deseo sexual como normal y saludable,
ya que ni mucho ni poco deseo sería mejor y que
el problema del deseo sería invariablemente un
problema de relación, al implicar discrepancias de
estilos o intereses entre dos personas, por lo tanto
proponen hablar de “discrepancias del deseo” (Piola
M. 1994).
4. Modelo de respuesta sexual de Carrobles y
Sanz
Los autores proponen que el proceso psicofisiológico
de la respuesta sexual humana, debe considerar
además de la fisiología, descrita en las cuatro fases
propuestas por Masters y Johnson, los componentes
psicológicos subjetivos. Éstos se expresarían más
evidentemente en las fases del deseo y en la fase
de satisfacción sexual. Este nuevo componente o
fase, sería de naturaleza estrictamente psicológica y
subjetiva. Ésta consistiría en una evaluación que hace
el sujeto luego de cualquier actividad sexual como
positiva o negativa en función de la satisfacción.
Como dificultad propia de esta fase podría darse
insatisfacción con la frecuencia, o variedad de la
actividad sexual, entre otras (Carrobles. J y Sanz
A. 1998)
5. Modelo de respuesta sexual femenina de
Basson
Un modelo reciente y que busca describir en
forma específica la respuesta sexual femenina es el
modelo de Basson (2000). Su énfasis está en incorporar
los elementos que se relacionan con la satisfacción
sexual de la mujer: como la intimidad, la confianza,
la comunicación, el afecto y la experiencia placentera
de la caricia de carácter sensual.
La autora considera que los modelos tradicionales
sobre el funcionamiento central se han centrado
fundamentalmente en aspectos de carácter fisiológico
y han obviado los elementos subjetivos, que serían
de mayor relevancia en la mujer. Esto habría llevado
a diagnosticar como patológicos comportamientos
normales en las mujeres.
En la respuesta sexual la mujer parte de una
situación de neutralidad, luego se plantea activarse
sexualmente ya sea por el acercamiento de su pareja
o por la obtención de una gratificación sexual o no
sexual. Por lo tanto de manera deliberada se centra
en los estímulos necesarios para producir el deseo
sexual. Por consiguiente, el deseo sexual surge una
gran cantidad de veces de manera voluntaria y no
espontánea. A partir de ello, el deseo y la excitación se
Capítulo 16 - Ginecología
darían frecuentemente en forma casi simultánea.
Los momentos planteados por la autora son
(Basson R. 2000):
5.1.Neutralidad
5.2.Elección voluntaria de activación. Ésta sería una
opción frente a la oportunidad de un encuentro
sexual
5.3.Leve activación sexual
5.4.Conciencia de deseo
5.5.Incremento de excitación (con/sin orgasmo)
5.6.Bienestar físico.
A modo de síntesis es posible señalar que la
respuesta sexual humana se ha ido descubriendo y
reconociendo mediante el estudio de diversos autores;
no obstante existe una amplia gama de elementos que
no han sido aclarados y cuyo estudio resulta de gran
relevancia, para seguir avanzando en la comprensión
de la experiencia sexual humana (Cuadro 5).
Los elementos subjetivos de la respuesta sexual
parecen ser un tema pendiente de la investigación
en sexualidad, ya que diversos autores proponen
la necesidad de considerarlos, sin embargo hasta
el momento no existen estudios sistemáticos que
permitan validar muchos de los nuevos planteamientos.
De todos modos, el nuevo interés por los elementos
subjetivos y la frecuencia con la que ha sido planteada,
desde distintos enfoques, la fase de satisfacción como
una fase necesaria de incluir en el modelo, parece
relacionarse con la necesidad de comprender mejor
la respuesta sexual femenina, la que en muchos casos
ha sido subentendida por los modelos imperantes.
En nuestra experiencia clínica, resulta claro
que los aspectos subjetivos son cruciales en la
vivencia de la sexualidad, pudiendo ejercer un rol
profundamente modulador de los aspectos fisiológicos
de ésta (Cuadro 6). Por otro lado, la satisfacción
como componente de la respuesta sexual, tiene una
relevancia clínica significativa, en tanto parece ser
fuente de dificultades que no tienen relación con el
resto de la respuesta sexual.
VII. SITUACIONES QUE AFECTAN LA
SALUD SEXUAL
Existen diversas preocupaciones y problemas que
afectan la salud sexual y que tienen una repercusión en
el bienestar y la calidad de vida de las personas. Abarcan
desde preocupaciones que se perciben como “parte de la
vida” y que, en general, no constituyen motivo de consulta
para los profesionales de la salud, hasta situaciones que
pueden representar una amenaza para la vida.
631
Sexualidad integral en ginecoobstetricia
Toda medida tendiente a reducir la magnitud y la
gravedad de estas situaciones requiere la utilización
de un enfoque amplio e integral que vaya más allá
del paradigma curativo de la salud.
Si bien resulta difícil realizar una categorización
exhaustiva de este amplio espectro, se presenta a
continuación, una revisión general de tales situaciones,
basada en algunas propuestas formuladas por la OPS
y la Asociación Mundial de Sexología WAS.
Comenzaremos haciendo mención de ciertos
ejes de preocupación que denotan necesidades de las
personas en cuanto a la salud sexual, y que requieren
ser pesquisados y abordados más sistemáticamente,
para luego referirnos a “cuadros clínicos” específicos
que son los más habituales de enfrentar y reconocer
en el ámbito de la salud
1. Preocupaciones y necesidades en Salud
Sexual
Constituyen necesidades de las personas en aspectos
amplios de su vida, que se relacionan con la salud sexual, y
que frecuentemente pasan inadvertidas para el profesional
de la salud, pero que pueden llegar a generar un cuadro
clínico si son vulneradas en forma reiterada o con una
intensidad que impacte y altere el bienestar subjetivo.
Por tanto, es necesario que el profesional esté
atento a visualizar estas preocupaciones como
oportunidades para promover la salud sexual y la
calidad de vida.
Algunas de estas necesidades dicen relación
con:
• Respeto a la integridad corporal y sexual. Es
importante para las personas, sentirse resguardadas
en su intimidad corporal, especialmente en
situaciones que implican un abordaje directo
del cuerpo, como por ejemplo exámenes y
procedimientos médicos, de modo de no sentirse
“tratada como un objeto”, “pasada a llevar” o
sometida a situaciones que generen vergüenza,
inseguridad o sensación de abuso.
• Información acerca de sexualidad, placer y
reproducción. Las personas necesitan tener
información clara, oportuna y veraz respecto a
diversos aspectos relacionados con la sexualidad,
lo cual permite despejar dudas y falsas creencias,
aumentar la seguridad y la autonomía en la toma
de decisiones en cuanto a su vida sexual.
• Valoración del autocuidado en sexualidad como
un concepto más amplio que el de “evitación de
riesgos o enfermedades” y que esté basado en el
reconocimiento de uno(a) mismo(a) y del otro(a)
como un ser humano válido, valorable y digno
•
•
•
•
•
de respeto, con capacidad de tomar decisiones
autónomas y responsables.
Desarrollo del erotismo. Poder experimentar la
sexualidad como una oportunidad de encuentro,
disfrute y crecimiento, implica fomentar una valoración
positiva del placer, la intimidad y la corporalidad
en general. Desde los primeros instantes de vida, la
expresión de afecto mediante el contacto físico y la
exploración del mundo a través de los sentidos, nos
muestran la importancia del cuerpo como medio de
relación y como fuente de sensaciones primarias
ligadas al bienestar, al afecto y al placer.
Contar con un medio social y familiar que acepte
y respete la diversidad sexual. Las personas
necesitan sentirse acogidas y valoradas más allá
de sus opciones sexuales, tanto por su núcleo más
cercano como por el entorno social más amplio,
incluido el ámbito de los profesionales de la
salud, lo cual favorecerá que puedan expresarse
y vivirse más sana e integradamente.
Contar con un medio social y familiar que promueva
el desarrollo integral de las personas, modificando
situaciones de discriminación o inequidad de género.
Un desarrollo integral supone brindar desde el
nacimiento oportunidades de desarrollo iguales
para hombres y mujeres, que valoren y respeten
las diferencias de género, modificando patrones
de socialización rígidos y estereotipados.
Promoción de relaciones de pareja basadas en el
respeto y valoración mutuos, que contribuyan a
erradicar el abuso, la violencia, la descalificación
y, en general, el daño a alguno de sus miembros. El
considerar al otro como “un legítimo otro”, es decir,
no como alguien superior o inferior sino distinto y
válido, promoverá relaciones que constituyan un
espacio de encuentro, crecimiento y satisfacción,
y posibilitará desterrar situaciones que afectan
gravemente la salud sexual y la calidad de vida.
Posibilidad de desarrollar habilidades personales
que faciliten la comunicación y negociación sexual
en la pareja. Cada miembro de la díada puede tener
necesidades, expectativas y preferencias sexuales
distintas que debieran ser consideradas e integradas
en un contexto de negociación que permita acuerdos
en base a opciones tomadas voluntariamente, sin
negar o descalificar de plano las necesidades del otro.
Para ello se requiere flexibilidad, autoconfianza y
valoración de uno mismo, del otro y de la relación.
2. Cuadros clínicos que afectan la salud sexual
A continuación se señala un conjunto de cuadros
clínicos que comprometen la salud sexual (Cuadro 7
A), elaborados en base a propuestas de OPS, OMS
y WAS (2000).
632
Capítulo 16 - Ginecología
Cuadro 5. Comparación entre distintos modelos de respuesta sexual humana.
Masters y Kaplan
Johnson
Zilbergeld y
Rinkleib
Carrobles y Sanz
Basson
(Resp. Sex. femenina)
Neutralidad
Deseo
Interés
Deseo
Elección voluntaria
de activación
Excitación
Excitación Leve activación
sexual
Conciencia de
deseo
Excitación Excitación
subjetiva
Preparación fisiológica
Meseta
Meseta
Orgasmo Orgasmo
Orgasmo
Resolución
Satisfacción
Incremento de
excitación
(con/sin orgasmo)
Orgasmo Resolución
Satisfacción
Bienestar físico
Cuadro 6. Mitos acerca de la sexualidad.
Mitos y falsas creencias que obstaculizan la salud sexual
Luego de haber revisado los aspectos de salud sexual y respuesta sexual creemos que quedan planteados
los elementos básicos para poder rebatir algunos mitos y falsas creencias que aparecen con mucha frecuencia
entre los profesionales de la salud.
A modo de ejemplo se mencionarán algunos.
1. El sexo debe ser natural y espontáneo.
2. Hay una forma correcta de hacer el amor, o de alcanzar orgasmos.
3. Sexo es igual a coito.
4. El sexo es responsabilidad del hombre.
5. Los hombres están siempre dispuestos y listos a practicar el sexo.
6. La erección es imprescindible para la práctica del sexo.
7. El sexo termina con el orgasmo.
8. Las mujeres tienen que estar enamoradas para disfrutar del sexo.
9. Las mujeres a las que les gusta el sexo, son promiscuas.
10. El tamaño del pene afecta la capacidad para la respuesta sexual y el disfrute.
11. La respuesta sexual del hombre es más rápida que la de la mujer.
12.En la penetración vaginal, el pene queda en contacto con el útero.
13. Existen dos tipos de orgasmos uno clitorídeo y otro vaginal.
14. Lo más satisfactorio siempre es alcanzar el orgasmo simultáneo.
15. Cuando aparece la erección en el hombre o la lubricación en la mujer es señal de que hay que pasar al
coito.
633
Sexualidad integral en ginecoobstetricia
En virtud de las características de esta publicación
y a la necesidad de priorizar algunos temas, nos
abocaremos a analizar sólo algunos de ellos,
específicamente las disfunciones sexuales, infertilidad,
la problemática de ITS y VIH/SIDA y la violencia
contra la mujer.
2.1 Disfunciones sexuales
La disfunción sexual puede ser definida como
un “trastorno psicosomático que impide al individuo
realizar el coito o disfrutar de él, presentándose una
alteración de una o varias fases de la Respuesta
Sexual Humana, de manera recurrente o mantenida
en el tiempo y con la percepción subjetiva del sujeto
de que su mundo sexual no funciona bien” (Singer
Kaplan H. 1982).
Su prevalencia alcanza al 43% para las mujeres
y al 31% para los varones en Estados Unidos, (OPS,
OMS, WAS). En países de Europa y Asia también se
mencionan cifras altas, de entre 10% y 52% en varones
y de 25% a 63% en mujeres (Laumann E, Paik A. y
cols. 1999. Shokrollahi P. y cols. 1999. García JM. y
Gómez F. 1991). En Chile, no contamos con cifras de
prevalencia a nivel nacional, pero algunos estudios
locales cifran la presencia de disfunciones sexuales
femeninas en alrededor del 50% (Salinas H, Rojas I.
1987. Hernández E. 1991).
Las disfunciones sexuales se han correlacionado
con niveles más bajos de calidad de vida y con otros
problemas de salud tales como: cardiopatías, hipertensión,
diabetes, y altos niveles de depresión, de modo tal que
se perfila como un problema de salud pública (OPS
OMS 2000).
Tradicionalmente, el tratamiento de estos problemas
ha estado en manos de diversas disciplinas, tales
como la urología, la psiquiatría, la endocrinología, la
ginecología y la psicología, abordándose esta materia
de modo parcial y con escasa o nula coordinación entre
las especialidades (Mace RHO, y cols. 1975).
Las disfunciones sexuales pueden relacionarse
con un sinnúmero de factores que pertenecen tanto
al ámbito orgánico (enfermedades generales y locales
crónicas o agudas, efecto de fármacos, drogas y
cirugías), como psicológico (individuales o de pareja) y
educativos (mitos y creencias sexuales). Con frecuencia
estos factores se presentan interactuando entre sí e
influyéndose mutuamente, como factores predisponentes,
precipitantes o de mantenimiento de las disfunciones
sexuales (Hawton K. 1982. Mc Cary J. 1983).
Al abordar el tema de la sexualidad se deben tener
en cuenta otros problemas psicosociales como conflictos
de pareja, violencia intrafamiliar y ruptura del núcleo
familiar (MINSAL, Rev. Chilena 1999, Gramegna) de
modo que no se trata sólo de un problema que afecta
el ámbito de lo subjetivo y privado.
Las clasificaciones y denominaciones de las
disfunciones sexuales han sufrido variaciones a lo
largo del tiempo y han enfrentado diversas dificultades
que dicen relación con:
• La abstracción, simplificación y pérdida de
información que toda clasificación supone en tanto
es una representación acerca de la realidad.
• Los errores de fiabilidad y validez del propio
diagnóstico clínico, así como sus sesgos y
distorsiones, derivados tanto de las limitaciones
propias de los profesionales como de los contextos
socioculturales en que se desarrollan.
• Las consecuencias personales y sociales
potencialmente peligrosas derivadas del diagnóstico
en tanto puede estigmatizar al individuo y fomentar
su aislamiento social.
• La presencia de múltiples sistemas clasificatorios
en donde muchas categorías se solapan, las
mismas categorías son designadas con nombres
distintos o problemas diferentes utilizan nombres
idénticos.
La terminología antigua empleaba los términos de
“impotencia” en el varón y “ frigidez” en la mujer.
Actualmente, las disfunciones se clasifican según
la fase de la respuesta sexual afectada, de modo
que, existen disfunciones del deseo sexual, de la
excitación y/o del orgasmo, presentándose además
cuadros específicos como dispareunia, vaginismo,
fobias sexuales, etc. (Masters W, Johnsons V,
Kolodny. R1992. Singer Kaplan H, 1982).
Las disfunciones sexuales pueden abarcar una o
varias fases de la respuesta sexual humana (deseo,
excitación y/u orgasmo) y presentarse en forma
primaria (si ocurre desde el inicio de la vida sexual),
secundaria (si la respuesta sexual fue normal, pero
a partir de un momento empieza a mostrar alguna
alteración), general (si el trastorno se presenta en todas
las oportunidades de contacto sexual) o selectiva (si el
trastorno se presenta sólo en algunas ocasiones).
2.1.1. Disfunciones Sexuales: Clasificación
(Cuadro 7 B)
2.1.2. Disfunciones sexuales masculinas
a) Disfunción del deseo sexual: Disminución o
pérdida del interés o deseo sexual, que se expresa
634
Capítulo 16 - Ginecología
Cuadro 7 A. Cuadros clínicos que afectan la salud sexual
•
Disfunciones sexuales
•
Deseo sexual inhibido o hipoactivo
•
Fobia o aversión sexual
•
Disfunción de la excitación sexual en la mujer •
Disfunción eréctil en el varón •
Disfunción del orgasmo •
Disfunción eyaculatoria
•
Trastornos por dolor, dispareunia, vaginismo
• Insatisfacción sexual
•
Desajuste sexual de pareja
•
Monotonía en prácticas sexuales
• Trastornos del vínculo afectivo/amor (Parafilias)
Alteraciones del Objeto
Alteraciones de sustitución
•
Pedofilia
• Voyeurismo
•
Gerontofilia
• Exhibicionismo
•
Zoofilia
• Sadismo
•
Necrofilia
• Masoquismo
•
Frotaurismo
• Travestismo fetichista
•
Fetichismo
• Comportamiento sexual compulsivo
•
Búsqueda compulsiva de relaciones y parejas múltiples
•
Autoerostimo compulsivo
•
Comportamiento sexual compulsivo en una relación
• Trastornos de la identidad de género
•
Disforia de género en la niñez /adolescencia /edad adulta
•
Síndromes intersexuales
•
Síndromes relacionados con la violencia y victimización
•
Síndromes posteriores al abuso sexual
•
Síndromes posteriores al acoso sexual
•
Síndromes posteriores a la violación
•
Síndromes relacionados con la participación en actos de violencia sexual
•
Patrones de comportamiento de exposición constante al riesgo de contraer VIH/SIDA o ITS
•
Síndromes relacionados con la reproducción
•
Infertilidad
•
Embarazo no deseado
•
Complicaciones por aborto
• Síndromes clínicos relacionados con ITS y VIH/SIDA
como un descenso en la frecuencia del impulso
sexual o una inhibición del mismo. El varón no
se siente motivado para llevar a cabo ningún tipo
de conducta sexual, ni para sentirse receptivo a
ella, incluso apenas puede conectarse con los
pensamientos, fantasías o estímulos sexuales
(externos e internos).
b) Disfunción Eréctil: Trastorno de la fase de
excitación consistente en la dificultad para lograr
y/o mantener la erección de modo suficiente como
para realizar el acto sexual.
Puede ser del tipo:
• Incompetencia Eréctil Completa (no se produce erección).
635
Sexualidad integral en ginecoobstetricia
• Incompetencia Eréctil Parcial (se produce erección, pero no se mantiene).
• Insuficiencia Erectiva (erección débil).
c) Disfunción Eyaculatoria: Conjunto de manifestaciones
que tienen como factor común la presencia de
algún tipo de dificultad en los mecanismos reflejos
de la emisión y/o eyaculación propios de la fase
orgásmica. Tipos:
• Eyaculación Precoz: dificultad para ejercer un
control voluntario sobre el reflejo eyaculatorio
una vez alcanzado un alto nivel de excitación
sexual.
• Eyaculación Retardada: dificultad para
desencadenar el reflejo orgásmico, el cual
puede resultar poco placentero al lograr la
eyaculación.
d) Dispareunia: dolor genital durante o después
de la relación sexual, de origen psico-orgánico,
provocado por infecciones, tejido cicatricial,
traumatismos y/o contracciones involuntarias de
algunos músculos genitales.
2.1.3. Disfunciones Sexuales Femeninas
a) Deseo sexual hipoactivo o inhibido: Pérdida del
interés o deseo sexual que se manifiesta ya sea
como una disminución de la frecuencia del impulso
sexual o como una inhibición total del mismo.
La mujer no se siente motivada para llevar a cabo
ningún tipo de conducta sexual, ni para sentirse
receptiva a ella, incluso apenas puede conectarse
con los pensamientos, fantasías o estímulos
sexuales (externos e internos). Esta situación puede
presentarse en un grado variable, que va desde la
disminución hasta la ausencia total de fantasías,
pensamientos y disposición hacia la sexualidad,
el placer y el contacto corporal erógeno.
b) Excitación sexual inhibida: Falta de respuesta a la
estimulación sexual caracterizada por el escaso o
ningún placer erótico que la persona experimenta
frente a ella, así como por la ausencia de lubricación
y tumescencia vaginal, a pesar de existir un deseo
sexual adecuado.
c) Orgasmo inhibido: Inhibición involuntaria del reflejo
orgásmico que se caracteriza por la dificultad o
imposibilidad persistente de alcanzar el orgasmo
o por el paso repentino de la etapa de meseta a la
de resolución.
d) Vaginismo: Espasmo involuntario de los músculos
que rodean la entrada vaginal (esfínter vaginal y
elevador anal) que se desencadena con los intentos
de penetración vaginal (reales o imaginarios).
La oclusión del introito vaginal hace imposible
o extremadamente difícil la penetración. La
contracción muscular puede afectar a otros músculos
adyacentes, tales como psoas, glúteos y otros
músculos pélvicos. El vaginismo va acompañado
de una intensa reacción de angustia y temor que
acentúa la contracción muscular.
e) Dispareunia: Dolor genital persistente o recurrente
que se presenta al inicio, durante o después de la
relación sexual. Puede ser percibido como dolor
punzante, ardor, tirantez, hinchazón, etc.
2.1.4. Disfunciones sexuales: Etiología
En la mayoría de los casos hay más de un factor
implicado en el origen de una disfunción sexual.
Además, los factores suelen contribuir más que ser
agentes causales per se. Cada factor por sí solo puede
no ser suficiente para provocar el desarrollo de un
problema sexual, siendo éste el resultado de una
compleja interacción entre ellos.
En términos generales, las causas de las disfunciones
sexuales se pueden agrupar en psicológicas y físicas; y
ambas pueden ser subdivididas en diversos grupos.
Otra forma útil de clasificar las causas de las
disfunciones sexuales y sus interacciones consiste en
diferenciarlas temporalmente, lo que puede ayudar a
entender los mecanismos implicados en su desarrollo.
Así, se pueden clasificar las causas en: factores
predisponentes, precipitantes y de mantenimiento.
Cuadro 7 B. Clasificación de las disfunciones
sexuales.
Fases
Masculinas
Femeninas
Deseo
Deseo sexual: • Inhibido • Hipoactivo
Deseo sexual:
• Inhibido
• Hipoactivo
Excitación
Orgasmo
Disfunción eréctil :
• Completa
• Parcial
• Insuficiencia
erectiva
Disfunción eyaculatoria
• Precoz
• Retardada
• Inhibida
Otras
Dispareunia
Fobias sexuales
Disfunción de
la excitación
Disfunción
orgásmica
Dispareunia
Vaginismo
636
2.1.4.1. Factores Psicológicos
La variedad de factores psicológicos relevantes en
la etiología de las disfunciones sexuales es enorme y la
diferenciación entre ellos es, en cierto modo, arbitraria.
Sin embargo, nos permite tener una comprensión
más amplia acerca de los múltiples determinantes
del comportamiento sexual.
A continuación mencionaremos los factores
predisponentes, precipitantes y de mantenimiento
más frecuentes y desarrollaremos los más relevantes
(Cuadro 8).
a) Factores Predisponentes
Son aquellos que se producen durante la infancia
o adolescencia y que hacen que una persona sea más
vulnerable a desarrollar una disfunción en su vida
adulta. Ejemplo de ellos son:
• Educación represiva
• Malas relaciones familiares
• Información sexual inadecuada • Primeras experiencias sexuales traumáticas
• Inseguridad temprana en el papel sexual
La forma en que un niño(a) experimenta las
actitudes de sus familiares hacia la sexualidad y
hacia sus relaciones personales tendrán un profundo
efecto en el desarrollo psicosexual posterior del
niño(a). Tales actitudes se pueden expresar abierta o
encubiertamente. Así, en muchas familias nunca se
habla sobre el sexo, y al ser un tema tabú, el niño(a)
llega a considerarlo como algo que es de alguna
forma erróneo o vergonzoso. En otras familias, los
padres pueden expresar abiertamente sus actitudes
negativas hacia la sexualidad; por ejemplo, la madre
de una niña puede connotar la relación sexual como
una “tarea” u “obligación” que hay que cumplir para
complacer a la pareja. O a un niño se le puede inducir
a considerar a las mujeres que disfrutan del sexo
como personas de mala reputación, de tal forma que
desarrolle dos modelos de mujeres, el de las mujeres
“buenas” –asexuadas o con un fuerte control de su
sexualidad y que cumplirían adecuadamente el papel
de esposas– y las mujeres “malas” que buscan y
disfrutan activamente de las experiencias sexuales,
pero de quienes hay que huir a toda costa cuando se
busca una compañera permanente.
Estar expuesto a estas actitudes negativas puede
contribuir al desarrollo posterior de una disfunción
sexual. Si una mujer ha crecido pensando que el
sexo es un penoso deber, puede sentirse culpable por
disfrutar de las relaciones sexuales, lo cual puede
inhibir su capacidad de respuesta sexual. El esquema
Capítulo 16 - Ginecología
de los dos modelos de mujeres puede llevar a un
varón a sentir rechazo cuando descubre que el nivel
de deseo sexual de su compañera es equivalente al
suyo o a tratar despectivamente a las mujeres que
disfrutan del sexo.
b) Factores Precipitantes
Son experiencias específicas asociadas a la aparición
de una disfunción sexual. En general los factores
precipitantes son más difíciles de identificar en las
disfunciones primarias. Por ejemplo, la eyaculación
precoz puede convertirse gradualmente en un problema,
sin que aparezca un claro precipitante, como ocurre
con muchos jóvenes que eyaculan rápidamente en sus
primeras experiencias sexuales.
Algunos de los factores precipitantes son:
Sucesos estresantes
• Nacimiento de un hijo
• Enfermedad o accidente importante
• Experiencia sexual traumática
Factores personales
• Expectativas no razonables
• Experiencia de fracaso sexual fortuito previo
• Cuadros depresivos y ansiosos
Factores de la relación de pareja
• Conflictos de pareja
• Infidelidad
• Disfunción sexual en el compañero(a).
Dentro del campo de la Gineco-obstetricia,
cabe destacar los siguientes:
Nacimiento de un hijo
Después del parto se produce a menudo una pérdida
del interés sexual en la mujer. Habitualmente ello se
debe al cansancio o ansiedad en el cuidado del bebé,
así como a la “tristeza post parto” (maternity blues)
o, en casos más severos, a depresión post parto.
Por otra parte, la cicatriz no curada de una episiotomía
y la sequedad vaginal posterior (especialmente en
madres que amamantan) pueden provocar dispareunia
y, por tanto, conducir a la evitación del coito o a la
disminución del deseo sexual.
También influye la escasa información y educación
de que disponen la mujer y su pareja respecto a la
actividad sexual durante el embarazo y el puerperio,
lo que muchas veces genera temores y dudas que los
insegurizan frente a la actividad sexual.
La impresión clínica es que las dificultades
sexuales suelen aparecer con el nacimiento del
Sexualidad integral en ginecoobstetricia
segundo hijo(a), si bien se desconoce el porqué de esta
situación. Muchas parejas refieren que la llegada del
segundo niño(a) produce una considerable cantidad
de demandas extras, que llevan frecuentemente a un
cansancio crónico.
Enfermedad o accidente
La respuesta psicológica a enfermedades importantes
(generales o ginecológicas), a la cirugía o a un accidente,
puede ser decisiva en la determinación del ajuste sexual
posterior. Por ejemplo: una mujer puede desarrollar un
vaginismo después de un severo episodio de herpes
genital o de infecciones ginecológicas recurrentes
refractarias al tratamiento médico. Después de una
mastectomía, al menos 1/3 de las mujeres tienen serias
dificultades sexuales un año más tarde, las dificultades
pueden producirse por un sentimiento de pérdida del
atractivo sexual, por una depresión o por temor al
rechazo de su compañero.
Expectativas no razonables
Muchas veces la falta de información adecuada
favorece la persistencia de creencias y expectativas
acerca de la sexualidad que van construyendo una
imagen no realista de ella. Por ejemplo, la idea de
que el sexo es siempre algo natural e instantáneo,
que resulta en una compatibilidad y sincronía total
de la pareja, puede hacer que el encuentro sexual
se enfrente evaluando cualquier situación distinta
como una falla o fracaso total. Lo mismo ocurre
con la expectativa de orgasmo en las mujeres como
un proceso que necesariamente debe ocurrir en
todos los encuentros sexuales y siempre con una
intensidad y ritmo idénticos, de modo que cualquier
situación distinta genera la sensación de falla o
incapacidad
Disfunción en el compañero
La disfunción sexual puede precipitarse por una
disfunción en el compañero(a). La naturaleza de la
asociación puede darse en cualquier dirección; así un
varón cuya pareja pierde el interés en el sexo puede
desarrollar una eyaculación precoz, y una mujer
cuyo compañero desarrolla una disfunción eréctil
puede perder interés en el sexo. En estos casos es
importante establecer el patrón de interacción entre
ambas disfunciones y cuál se desarrolló primero, a
fin de promover un cambio que modifique el circuito
disfuncional
637
Fracaso esporádico
Una experiencia aislada de fracaso sexual puede
a veces precipitar una disfunción, por los temores y
expectativas de fracaso persistente que genera. Por
ejemplo, un hombre cuyo consumo de alcohol ha
aumentado recientemente, es posible que después de
una ingesta excesiva, presente dificultades eréctiles.
Posteriormente, ante un nuevo encuentro sexual,
puede sentirse tenso y empeñarse en conseguir una
erección debido al miedo a un nuevo fracaso. Si éste
se produce puede establecerse una dinámica de miedo
al fracaso, ansiedad de rendimiento y fracaso real, que
acaba en una disfunción eréctil persistente.
Es importante que las personas estén conscientes
de la variabilidad de su desempeño sexual a lo largo de
la vida, de modo tal que una experiencia de fracaso o
de dificultad no anticipa necesariamente la instalación
de una disfunción sexual
c) Factores de Mantenimiento
Son aquellos que sustentan los problemas sexuales
en la actualidad y, probablemente, son los que cobran
mayor importancia a la hora del tratamiento. Si bien las
experiencias pasadas (predisponentes o precipitantes)
pueden ser re-evaluadas y re-significadas, ello incidirá
en un cambio en la vida sexual en la medida que se
modifiquen las actitudes y expectativas actuales
que obstaculizan el disfrute sexual. Los factores más
comunes en este sentido son:
Factores personales
• Ansiedad de rendimiento
• Anticipación de fracaso
• Culpabilidad
• Miedo a la intimidad
• Alteración en la autoimagen
• Información sexual inadecuada. Mitos sexuales
• Trastorno psiquiátrico
Factores de pareja
• Pérdida de la atracción en la pareja
• Problemas en la comunicación sexual y afectiva
• Deterioro de la relación
• Presencia de violencia intrafamiliar
• Juego erótico restringido
Ansiedad de rendimiento
Las preocupaciones excesivas en relación a
lograr un “rendimiento sexual adecuado” son una de
638
las causas más comunes para la persistencia de las
disfunciones sexuales, tanto en varones como mujeres.
Por ejemplo, un varón con una disfunción eréctil
puede estar centrado exclusivamente en la forma de
conseguir una erección, y en caso de que se produzca,
de mantenerla el tiempo suficiente para realizar el coito
y satisfacer así a su compañera; intentará lograr a
voluntad la erección, en vez de dejar que ésta ocurra
como respuesta natural al placer erótico; es posible
que se sienta especialmente ansioso al momento
de la penetración por la necesidad de mantener la
erección. Estas ansiedades mantienen las dificultades
en la erección, pues bloquean la necesaria actitud de
“abandonarse al placer erótico”.
Algo semejante ocurre a la mujer con disfunción
orgásmica al sentirse rechazada o devaluada si no
llega al orgasmo, lo cual, sumado a la excesiva
demanda de algunos varones de que su compañera
alcance el orgasmo como medio de satisfacer sus
propias exigencias de rendimiento, puede facilitar la
desconexión de sus propias sensaciones corporales,
centrándose ansiosamente en la exigencia de lograr
un orgasmo. Cabe destacar también que ello se ve
reforzado por la valoración cultural del orgasmo
como sinónimo de relación satisfactoria y normal,
de modo que muchas mujeres se autorrotulan como
“anorgásmicas” o “frígidas” por no alcanzar el orgasmo
en el “momento o situación adecuada”, minimizando
sus propias sensaciones placenteras cuando éstas no
alcanzan la intensidad de un orgasmo o no se presentan
en el “momento justo”, bajo el supuesto del orgasmo
simultáneo como indicador de una interacción sexual
óptima.
Anticipación del fracaso
Muy relacionada con la ansiedad de rendimiento
se encuentra la anticipación que muchas parejas hacen
del posible resultado de cada experiencia sexual.
Así, después de una frustración tras otra, la pareja
espera el fracaso como algo “normal”, estableciéndose
un círculo vicioso que conduce a la persistencia del
problema o a suprimir toda actividad sexual. Esto se ve
representado en frases como “otra vez se va a repetir
lo mismo” y “ojalá termine pronto” frecuentemente
escuchadas en los relatos de las pacientes.
Culpabilidad
Éste es un sentimiento bastante común en las
personas con problemas sexuales, que resulta de una
larga inhibición respecto del sexo producto de una
Capítulo 16 - Ginecología
educación sexual represiva, que obstaculiza el contacto
con el cuerpo y con el placer. La culpabilidad también
puede instalarse como el motor que inicia la actividad
sexual; por ejemplo, una mujer que ha perdido el deseo
sexual después del parto puede mantener relaciones
sexuales para evitar los sentimientos de culpabilidad que
experimentaría al “negarle” la satisfacción sexual a su
compañero. Sin embargo, esta situación puede generar
progresivamente en ella un resentimiento que obstaculice
la recuperación normal de su interés sexual.
Miedo a la intimidad
La intimidad se ha definido como “una cualidad
especial de cercanía emocional entre dos personas...
un lazo afectivo compuesto de cuidado mutuo,
responsabilidad, confianza, comunicación sincera de
sentimientos y sensaciones, así como de un intercambio no
defensivo de información acerca de sucesos emocionales
significativos” (Kaplan, 1979). En las relaciones con un
alto grado de intimidad es probable que también exista
satisfacción sexual, puesto que cada uno es capaz de
abrirse al otro y abandonarse al placer erótico. Ya hemos
señalado que las personas que tienen dificultades para
relacionarse íntimamente suelen proceder de ambientes
faltos de calor y afecto. En las parejas, ello trae como
consecuencia que uno de ellos o ambos sientan la
intimidad sexual y afectiva como algo profundamente
amenazante y desestabilizador, esforzándose por terminar
cuanto antes el encuentro sexual.
Trastorno de la propia imagen
Una vez establecida una disfunción sexual, el
efecto de ésta en la propia imagen puede mantener
o agravar el problema. Por ejemplo, la disfunción
eréctil puede vivirse como “ser poco hombre”, así
como una mujer con disfunción del orgasmo puede
desarrollar el sentimiento de estar “fallada” o de no
ser una “mujer completa”.
La insatisfacción con la imagen corporal puede
contribuir a la persistencia de la disfunción, así a
una mujer que siente que sus mamas o su abdomen
son demasiado grandes le puede resultar muy difícil
abandonarse a las caricias de su pareja; o una mujer
con vaginismo puede tener ideas distorsionadas
acerca de sus genitales, particularmente en cuanto a
su aspecto, tamaño y características.
Trastorno psiquiátrico
Las personas que sufren cuadros relacionados con
639
Sexualidad integral en ginecoobstetricia
síntomas depresivos generalmente ven afectadas al
área de deseo sexual y aquéllos con síntomas ansiosos
se relacionan más con dificultades en la excitación
o el orgásmo. Estas dificultades generalmente se
superan al tratar adecuada y oportunamente el cuadro
psiquiátrico de base.
En la manía y en la hipomanía se observa a menudo
un aumento pronunciado en el deseo sexual, que causa
a veces desinhibición y promiscuidad. Al parecer, el
carbonato de litio utilizado para tratar los episodios
maníacos reduce el interés sexual, pero no existe certeza
si ello se debe a la atenuación de las fluctuaciones del
ánimo o a una acción fisiológica directa.
Las mujeres que padecen anorexia nerviosa
sufren comúnmente trastornos del deseo y del
orgasmo. Se afirma a menudo que ello resulta de
un desagrado hacia la forma del cuerpo de la mujer
adulta y madura y que se asocia con importantes
alteraciones de las hormonas sexuales; sin embargo,
los efectos negativos en la sexualidad no aparecen
en todas las pacientes.
Problemas en la comunicación sexual y afectiva
Muchas parejas que desarrollan una disfunción
sexual son incapaces de conversar sobre sus relaciones
sexuales y sus sentimientos en torno a ellas. En estos
casos, la pareja no sólo es incapaz de expresar sus
ansiedades y necesidades sexuales, sino que además
cada uno de ellos debe tratar de adivinar lo que piensa
o siente el otro miembro de la pareja. Estas conjeturas
pueden llevar a interpretaciones distorsionadas que
contribuyen a su vez, a la dificultad sexual.
Deterioro de la relación
Del mismo modo que los problemas en la relación
general son un factor precipitante de las disfunciones
sexuales, la persistencia de un alto nivel de conflictividad
también es un importante factor de mantenimiento. Para
la mayoría de las parejas, la sexualidad, la confianza,
el afecto y la armonía general están fuertemente
relacionadas, de tal forma que un trastorno en una de
estas áreas afecta a las otras. Generalmente resulta
difícil mantener una relación sexual satisfactoria si
uno de los miembros de la pareja siente resentimiento
o pérdida del afecto por el otro.
Experiencia de la Unidad de Sexualidad Humana
del Hospital Clínico de la Universidad de Chile
Nuestra experiencia en la Unidad de Sexualidad
Humana, a partir de la revisión de 182 fichas de pacientes
atendidas entre 1990 y 1998, permite señalar que:
a) La mayoría de las consultas (82%) está relacionada
directamente con sexualidad, como disfunciones
sexuales en un 72%, y necesidades educativas en
un 10%.
Cuadro 8. Algunos factores psicológicos que participan en las disfunciones sexuales.
Factores predisponentes
Factores precipitantes
Factores de mantenimiento
• Educación represiva
Sucesos estresantes
Factores personales
• Malas relaciones familiares
• Nacimiento de un hijo
• Ansiedad de rendimiento
• Información sexual inadecuada • Enfermedad o accidente • Anticipación de fracaso
• Experiencias sexuales traumáticas importante
• Culpabilidad
• Inseguridad temprana en
• Experiencia sexual traumática
• Miedo a intimidad
rol/identidad sexual Factores personales
• Alteración autoimagen
• Expectativas no razonables
• Información sexual
• Experiencia de fracaso inadecuada. Mitos sexual previo fortuito sexuales
• Cuadros depresivos y ansiosos
• Trastorno psiquiátrico
Factores de la relación de pareja
Factores de pareja
• Conflictos de pareja
• Pérdida de la atracción
• Infidelidad
• Problemas en • Disfunción sexual en el comunicación
compañero(a) sexual y afectiva
• Deterioro de la relación
• Violencia intrafamiliar
• Juego erótico restringido
640
b) El 18% restante obedece a problemas de Salud
Mental que exceden el ámbito sexual. Ello muestra
que las necesidades de las mujeres que acuden al
Policlínico de Ginecología son amplias y diversas,
que requieren un acceso permanente y expedito
a la atención de profesionales de salud mental.
c) La disfunción del Deseo Sexual es el primer motivo
de consulta (38%), lo que concuerda con la situación
de otros Centros de Terapia Sexual (Kolodny R.
M.D. y cols. 1982. Alvarez-Gayou J.L. 1986). En
algunos casos, la paciente consulta directamente
por este problema y en otros se detecta en forma
indirecta, a través de la consulta repetida por un
síntoma ginecológico refractario al tratamiento
(algia pelviana, vulvodinia, infertilidad). Esta
disfunción aparece también en relación a otras
situaciones relevantes para el ámbito ginecoobstétrico, tales como: post-parto, post quirúrgico
o post-menopáusico. Todas éstas, son situaciones
de gran vulnerabilidad y el reconocimiento y
soporte oportuno son fundamentales para la salud
sexual de las mujeres.
d) La segunda disfunción femenina más frecuente
en nuestra Unidad es la dispareunia y vaginismo
(16.5%). En otros Centros, ambos diagnósticos en
conjunto, representan aproximadamente el 20% de
las disfunciones (Aliaga P. 1997). Hemos agrupado
ambos diagnósticos en una sola categoría, pues se
presentan de manera concatenada: una dispareunia
a repetición, frecuentemente conlleva a vaginismo
y el vaginismo per se puede ser un factor causal
en la dispareunia (Lamont, J.1978). La interacción
entre ambos cuadros se describe como un ciclo
en el que participan la anticipación al dolor y
la ansiedad (Steege, J.F. 1984), asociados a un
cierto patrón de personalidad caracterizado por
el ser “buenas, obedientes, incapaces de expresar
agresividad y en constante necesidad de aprobación”
(Silverstein JL. 1989), siendo exitosas en lo laboral
y/o académico. A lo largo de los años, hemos visto
un aumento de estos casos que nos hace pensar en
un subdiagnóstico anterior y que hoy, debido al
cuestionamiento del rol tradicional de la mujer y
a la apertura de los medios de comunicación, se
está reconociendo con mayor frecuencia por parte
de las mismas mujeres.
e) La tercera disfunción que aparece en nuestra
serie es la disfunción orgásmica exclusiva en un
10%. Sin embargo, la literatura internacional
reporta cifras mayores (30%) al considerarla
como síntoma de otras disfunciones (García José
Manuel, Gómez F. 1991. Alvarez-Gayou J.L. 1986).
Capítulo 16 - Ginecología
f)
g)
h)
i)
La ventaja de realizar un adecuado diagnóstico
diferencial permite centrar el foco terapéutico en
la disfunción predominante. Es frecuente observar
que las mujeres lleguen autorrotuladas como
“anorgásmicas” desconociendo su potencial en
relación al orgasmo masturbatorio o el onírico , y
centrándose exclusivamente en el orgasmo coital,
cuestión que se sostiene en un contexto cultural
que sitúa al coito como lugar hegemónico de
satisfacción sexual. Evaluar la capacidad orgásmica
es mucho más que indagar sobre el orgasmo coital.
La desrotulación aporta ya elementos terapéuticos
que favorecen la autoconfianza y la valoración de
las habilidades sexuales que las mujeres tienen,
pero desconocen.
En cuanto a la etiología de las disfunciones,
la multicausalidad es frecuente y comprende
una amplia variedad de factores psicológicos y
orgánicos
La alta prevalencia de factores psicológicos
asociados (66.5%) y las características que
presentan, concuerdan con los planteamientos
expuestos en la literatura especializada, tales como
infidelidad, depresión, experiencias traumáticas,
etc. En nuestro estudio aparece como categoría
importante el maltrato hacia la mujer, ya sea físico
y/o psicológico con una cifra significativa de un
25%; nos referimos aquí al maltrato sistemático,
aunque no extremo y que no llega a los Servicios
de Urgencia. Se trata de un maltrato más oculto y
reiterado, una situación que se produce en el seno
de la vida familiar y que puede entenderse como
una forma de opresión y abuso que va deteriorando
la autoestima y bienestar de las mujeres, quienes,
por lo general, no relacionan esta situación de
maltrato psicológico con sus dificultades sexuales
(Caldiz, L. Resnicoff, D.1997).
En un 13% de los casos, se detectan situaciones en
que alguno de los miembros de la pareja mantiene
un vínculo extraconyugal estable al momento de
la consulta. Se trata de un vínculo permanente
con un tercero(a) en que hay un compromiso
afectivo que obviamente interferirá con el trabajo
terapéutico.
Un 10% corresponde a casos en que la mujer
ha sufrido alguna experiencia traumática en el
ámbito sexual. Por una parte, abuso deshonesto
y/o violación por algún familiar o conocido y
por otra parte, situaciones traumáticas asociadas
a accidentes de los órganos genitales externos
durante la infancia, tales como caídas en bicicleta,
a horcajadas, etc. Las mujeres que han vivido
Sexualidad integral en ginecoobstetricia
este tipo de situaciones, asocian sus sensaciones
genitales con dolor, fuerza y violencia y el proceso
de integrar sensaciones placenteras es largo y
complejo, de modo que, cuando se presenta esta
situación y es necesario un examen ginecológico,
es deseable una adecuada labor educativa y un
procedimiento indoloro y atraumático, preventivo
de disfunciones sexuales.
2.1.4.2. Factores Biomédicos
La función sexual resulta de la activación de un
complejo circuito que envuelve los órganos genitales,
las emociones y las conexiones cognitivas y puede
comenzar en cualquier punto: mente, cuerpo o
emoción y puede ser descrita como una conjugación
armónica de las funciones inherentes al sistema
nervioso central, periférico, vascular y endocrino. La
respuesta sexual se inicia con la estimulación sensorial
(piel, vista, olfato) y la activación cortical (fantasías,
imaginería, etc), llegando el estímulo al hipotálamo,
a través de la médula espinal; es ahí donde están los
centros que modulan la respuesta sexual a través de
neurotransmisores como dopamina y serotonina, los
que estimulan e inhiben respectivamente. La respuesta
del hipotálamo, vía médula espinal, actúa en la red
vascular produciendo un aumento en el flujo sanguíneo
periférico (parasimpático), que es significativamente
mayor en territorio genital. Posteriormente, el orgasmo
reconoce un sustrato muscular mediado por el
simpático y probablemente esté desencadenado por
un arco reflejo nervioso en respuesta al aumento de
la irrigación genital.
De este modo, desde el punto de vista biológico,
la respuesta sexual normal supone la indemnidad
anatómica y funcional de los sistemas involucrados,
así como un adecuado nivel hormonal.
Los factores biomédicos a considerar en las
disfunciones sexuales se pueden agrupar en:
a) Procesos del ciclo vital
• Ciclo menstrual
• Disforia pre menstrual
• Embarazo y puerperio
• Climaterio y menopausia
b) Efectos de las enfermedades
c) Efectos de la cirugía
d) Efectos de medicamentos y drogas
a. Procesos del Ciclo Vital
Las hormonas gonadales son responsables, durante
el período perinatal, de la organización de circuitos
641
neuronales que van a moldear la conducta sexual
futura, así como de ciertas características que se
asocian con lo masculino y con lo femenino.
El sistema límbico femenino reacciona de manera
más intensa que en el hombre frente a estímulos tristes,
y el cerebro de la mujer presenta mayor vulnerabilidad
bioquímica frente a los trastornos del ánimo, la cual
se expresa durante la etapa reproductiva.
El sistema serotoninérgico está bajo la influencia
constante de los esteroides gonadales y adrenales y
es probable que trastornos del ánimo, conducta y
apetencias de la mujer, tengan relación con la función
de la serotonina y los cambios hormonales que se
producen en épocas críticas del desarrollo, como la
menarquia, el parto y la menopausia pueden alterar el
equilibrio del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal. (Correa,
E. Jadresic, E. 2000). Desde la psiconeuroendocrinología,
la sexualidad femenina aún es escasamente entendida
a causa de que los procesos psico-fisiológicos y
hormonales están tan profundamente combinados
que es prácticamente imposible distinguir entre el
componente biológico, cognitivo, conductual y aspectos
relacionados con el desarrollo e influencias culturales
(Leiblum,SR 2001).
De lo anterior se deduce que en el área de la
sexualidad existen más preguntas que respuestas,
no obstante, creemos que es de gran utilidad
tener en cuenta algunas situaciones del desarrollo,
particularmente frágiles, que están en estrecha relación
con la sexualidad humana.
a.1. Ciclo menstrual
Un comentario especial merecen los cambios
en el deseo sexual frente al ciclo menstrual. ¿Están
asociados los cambios hormonales a cambios en la
sexualidad femenina? ¿existen variaciones en el interés
sexual o en la capacidad de goce en ciertas etapas
del ciclo menstrual?
La relevancia de conocer estas variaciones no es
antojadizas sino que se relaciona con la necesidad de
comprender los posibles efectos de la anticoncepción
hormonal en la sexualidad femenina.
Una de las dificultades estriba en que la definición
de las fases del ciclo varían, y en la necesidad de
monitorizar a las voluntarias con distintos instrumentos
de medición. Bancroft reporta que en las mujeres con
marcados cambios en el ánimo, se asociaron con cambios
cíclicos en el patrón sexual e independientemente del
cambio anímico, la actividad sexual fue máxima en el
período pre y postmentrual , no existiendo aumento
de ésta en el período periovulatorio (Bancroft J,
642
Sanders D, 1983).
Esta relación de cambios de ánimo, sexualidad
y ciclo, también fue observada por Dennerstein,
postulando que las variaciones del deseo en las distintas
fases del ciclo menstrual pueden ser confundidas
con cambios cíclicos en el bienestar, como ocurre en
el síndrome de disforia premenstrual con aumento
dela motivación sexual durante la fase folicular media
(Dennerstein L, Gotts 1994). Por otro lado, Silber
encuentra que la frecuencia coital y el interés sexual
están influenciados por el trabajo y con el descanso
como una determinante positiva (Silber M .1994).
De manera que los datos deben ser examinados con
cautela, y la necesidad de incorporar aspectos psico
sociales en las investigaciones se hace presente.
Datos más recientes reportan que en mujeres sin
anticoncepción, el deseo sexual y la excitabilidad
aumentan durante la menstruación, permanece alto en
la fase folicular y decrece progresivamente en la fase
lútea; en mujeres que usan la píldora, estos cambios
se producen pero con menor intensidad; en aquellas
que están con contracepción natural, el deseo y la
excitabilidad disminuyen significativamente durante
la ovulación comparado con el grupo de mujeres que
no usan anticoncepción. Las fantasías sexuales, en
ambos grupos, están más presentes en la fase folicular,
disminuyendo significativamente en mujeres usuarias
de anticoncepción hormonal. (Nappi R, Ferdeghini
F, 2002)
a.2. Trastorno disfórico premenstrual.
El ciclo menstrual representa un pilar fundamental
en la identidad sexual femenina y está modulado
por esteroides gonadales tanto a nivel central como
periférico.
Desde comienzos de la década de los ochenta, la
psiquiatría se ha ocupado de un conjunto de síntomas
vagos e imprecisos que acompañan a las mujeres
en el período previo a la menstruación y que están
descritos como una gran tensión psíquica, irritabilidad,
tristeza, alteraciones del ánimo y del carácter,
mastalgia, aumento de peso y cefalea. No obstante,
esta relación de cambios cíclicos conductuales con un
evento biológico evidente ya había sido observado
por Hipócrates (Correa, E 2000). Diversos expertos
han llamado la atención sobre las relaciones entre
hormonas, cerebro y conducta, destacándose el papel
incierto que juegan las hormonas gonadales en relación
con los síntomas del TDP. En la actualidad se han
suscitado controversias sobre cuestiones como las
fluctuaciones estacionales del TDP; su relación con
Capítulo 16 - Ginecología
trastornos depresivos, alteraciones del sueño, y de
ansiedad, así como su influencia sobre el consumo
de alcohol y sus repercusiones laborales, sociales y
médico legales. Por lo tanto, el TDP debe entenderse
en el marco de un complejo neurobiológico común que
supone una vulnerabilidad global para el padecimiento
de desórdenes depresivos y ansiosos (De la Gándara
2000). Las alteraciones menstruales que incluyen al
síndrome premenstrual (SP), menorragia, menstruaciones
irregulares y dismenorrea, constituyen las dolencias
ginecológicas más frecuentes, con una prevalencia de
53 sobre 1.000 de la población general de los EE.UU.
Para la mayoría de las mujeres estos síntomas cíclicos
parecen no afectar su vida diaria, sin embargo para
algunas, los síntomas pueden ser lo suficientemente
severos como para afectar su funcionamiento físico
y mental. Una de las principales complicaciones es
el deterioro de las relaciones conyugales y familiares
(Barnard K, Frayne S, 2003) y alteraciones en la esfera
sexual. (Dennerstein L. 1994). No es sorprendente que
una mujer esté más proclive a expresar su sexualidad
cuando se siente más energética y con una mayor
sensación de bienestar (Bancroft J, Sanders D. 1983)
y varíe su patrón de comportamiento sexual con
la instalación de los síntomas que, aunque menos
frecuentes, pueden incluir, hasta trastornos de pánico
y fobias sociales.
a.3. Embarazo y puerperio
El embarazo es un evento vital que pone a prueba
las capacidades de enfrentamiento y adaptación desde
un punto de vista biológico, psicológico, interaccional
y social. Podríamos señalar que en cierta medida
existen dos gestaciones: por una parte, la del bebé
real, aquel que se está gestando biológicamente al
interior del vientre materno, y por otra, la del bebé
imaginario, aquel que se está gestando biográficamente
en la psiquis de la madre y que conlleva una serie de
expectativas, deseos, fantasías, temores, etc., más o
menos conscientes.
Desde un punto de vista psicológico cada etapa del
embarazo tiene características específicas y propias,
y enfrenta temores y ansiedades particulares.
El primer trimestre está caracterizado por la
ansiedad y ambivalencia ante la sospecha de embarazo,
a partir de la amenorrea o síntomas subjetivos, que
luego es confirmada por los exámenes médicos. Se
comienza a constituir el “hijo imaginado” a partir
de las fantasías, expectativas y deseos de la madre,
el padre y el resto de la familia. Las ansiedades de
este período se relacionan con la confirmación del
643
Sexualidad integral en ginecoobstetricia
embarazo normal y los síntomas de pérdida.
El segundo trimestre se caracteriza por la percepción
de los primeros movimientos del bebé, conformándose
así el hijo(a) sentido. La madre comienza a referirse a
él o ella como “mi bebé” y a tener conciencia de sus
propios cambios corporales. En esta etapa las ansiedades
específicas se relacionan con la presencia/ausencia
de movimientos fetales, con el proceso de desarrollo
del bebé y la existencia de posibles enfermedades o
malformaciones.
El tercer trimestre está marcado por la impaciencia
por terminar el embarazo como expresión de
ambivalencia y preparación para el parto. Los
cambios corporales, ya evidentes, van transitando
desde sensaciones agradables y placenteras a una
mayor incomodidad corporal, y van modificando
la autoimagen de la mujer. Las ansiedades de esta
etapa se refieren al momento del parto con frecuentes
fantasías dramáticas, el temor al dolor, a la agresión
corporal y el daño en los genitales.
El puerperio constituye un período de adaptación
psicoemocional entre la madre y el hijo(a), se produce
el reconocimiento y la individualización del hijo como
un ser único y distinto de sí misma, constituyéndose
entonces el bebé real. Se configuran las pautas de
reactividad de la madre hacia el hijo y viceversa,
conformándose las pautas de apego que conformarán
un estilo particular de vínculo. La madre realiza el
proceso de aceptación del hijo(a) y de su propio nuevo
rol. El foco de atención y preocupación se traslada de
la mujer al hijo y el surgimiento de sus necesidades de
atención y cuidados muchas veces genera un sentimiento
de alta demanda, que puede generar descuido de las
necesidades propias y de pareja, lo que de no ser bien
integrado puede provocar tensión al interior de la
relación. Se producen además importantes cambios
en el estilo de vida y el sistema familiar (horarios,
vida social, relación con los otros hijos si los hay,
etc). Los cambios corporales experimentados por la
mujer en esta etapa exigen una adaptación a esta nueva
situación. La lactancia cumple una función nutricia y
afectiva hacia el bebé, pero puede generar ansiedad si
es tomada como evaluación del nivel de competencia
como madre. Además a algunas mujeres les cuesta
integrar la función erógena de las mamas previas al
embarazo, con la nueva función nutricia que aparece
en el puerperio.
En resumen, el embarazo y puerperio constituyen
fases del proceso de vinculación madre-hijo, que
considera diversas etapas o momentos:
• Deseo de hijo
• Confirmación embarazo
• Aceptación embarazo
• Primeros indicios de ser separado
• Personificación del bebé
• Nacimiento
• Interacción madre-hijo
• Consolidación vínculo
Durante el embarazo pueden presentarse diversos
factores estresantes que pueden alterar el bienestar
psicológico y modificar la experiencia del embarazo.
Algunos de ellos pueden ser Internos como la percepción
y valoración del embarazo o el número de embarazos
previos, y otros, externos como problemas de salud,
conflictos en relación al trabajo, la relación de pareja
o las relaciones familiares y factores relacionados con
condiciones de vida.
El embarazo es una situación compleja de estrés
psicológico durante la vida de una mujer y su familia.
Existe, por lo general, preocupación en relación
con la salud de la madre y del niño y se efectúan
ajustes en la familia en relación con la espera de
un nuevo integrante. Este estrés físico y emocional
parecería influir en la sexualidad y en las actitudes
relacionadas.
Sexualidad en embarazo y puerperio
Mucho se ha especulado respecto al impacto del
embarazo y puerperio en la vida sexual y los factores
que inciden en la vivencia de la sexualidad durante
este período. La investigación clínica ha enfrentado
ciertas dificultades que se relacionan con:
• Concepto reduccionista de la sexualidad que evalúa
sólo los aspectos cuantitativos de la actividad
sexual (frecuencia de relaciones, o de determinadas
prácticas sexuales así como presencia o ausencia
de determinados síntomas como dispareunia).
• Escasa incorporación del padre a estudios. Las
encuestas o entrevistas consideran fundamentalmente
a mujeres sin abordar las percepciones y evaluaciones
de los varones acerca de la vida sexual.
• Escasa importancia asignada a relación de pareja.
Generalmente se indaga la conducta sexual sin
considerar el contexto de relación de pareja en
que ella se desarrolla y que es necesario conocer
para dimensionar y contextualizar la vida sexual
adecuadamente.
• Escasa importancia asignada a biografía. Los
estudios suelen enfocarse a la actividad sexual
del presente, sin considerar que, frecuentemente,
ella está influida por todo un contexto de historia
personal, que no necesariamente es homologable
entre una mujer y otra.
644
Respecto al impacto del embarazo en la sexualidad
no existe un patrón fijo de cambio en la vida sexual
durante este período, constatándose una amplia
variabilidad interindividual, tanto en relación
a la frecuencia sexual como a la experiencia de
orgasmo y la satisfacción sexual. Algunos estudios
mencionan que el deseo sexual disminuye durante
el embarazo en cerca de un 40%, un aumento en un
4% y no cambia en el 56% de las mujeres. El orgasmo
presenta una disminución intensa en el 21.5%, una
leve declinación en el 31.6% y no presenta cambios
en cerca de un 47% de ellas. La dispareunia puede
aumentar con la evolución del embarazo, relacionado
con la incomodidad que representa el útero grávido
(Oruç S, Esen A, 1999).
Un metaanálisis sobre 59 estudios realizados
entre 1950 y 1996 concluye que durante el primer
trimestre se manifiesta una disminución del deseo
sexual y la actividad coital. En el segundo trimestre
los patrones de actividad sexual son variables, y en el
tercer trimestre se produce una disminución intensa
tanto del deseo sexual o de la frecuencia de relaciones
sexuales.
En cuanto al puerperio, los trastornos sexuales
fueron frecuentes después del nacimiento. Más del 80%
de las mujeres reportan algún tipo de alteración en los
meses que siguieron al parto, especialmente en los tres
primeros meses después del parto, y la dispareunia
es una de las manifestaciones más comunes y que se
presentan particularmente en mujeres que han presentado
un parto por vía vaginal y que han estado sometidas
a instrumentación obstétrica (Valdéz, 2003) y, por
lo general, se reduce la frecuencia de las relaciones
y el deseo sexual de las mujeres. Las modificaciones
hormonales relacionadas con el amamantamiento
pueden inducir sequedad vaginal y/o pérdida de la
libido aunque los resultados no han sido concluyentes
en este sentido (G Barrett, E Pendry, 2000).
Es importante tomar en cuenta, no sólo los cambios
fisiológicos y anatómicos de la mujer, sino además, el
ajuste marital y el cuidado del hijo, la imagen corporal,
la presencia de dolor por episiotomía, la lactancia, la
fatiga física y la salud mental en el post-parto.
No se dispone de información relacionada con
la frecuencia de consulta por estos problemas y la
información que brindan los profesionales al respecto,
sin embargo, se ha visto que los profesionales dan por
seguro la reanudación de la actividad sexual después
del parto, y las mujeres no parecen recibir el apoyo
necesario acerca de la calidad de la vida sexual,
probablemente porque en el momento del primer
control posparto –a las seis semanas– el 60% de las
Capítulo 16 - Ginecología
mujeres no ha retomado la actividad sexual. Por lo
tanto, este control sería demasiado precoz para descubrir
problemas relacionados con la calidad de las relaciones
sexuales y sólo se suelen considerar, de manera más
amplia, aspectos ligados con la anticoncepción. Sin
embargo, la elevada prevalencia de problemas sexuales
después del nacimiento, no siempre reversibles en
su totalidad, obliga a considerar estas posibilidades
y a brindar la ayuda correspondiente (G Barrett, E
Pendry, 2000).
Los factores condicionantes de la sexualidad durante
el embarazo y el puerperio son amplios y diversos,
relacionándose fundamentalmente con:
• La vivencia del embarazo y puerperio
• La autoimagen y valoración cambios corporales
• La autopercepción de atractivo sexual
• Las actitudes hacia la sexualidad y maternidad
• La instalación de la dicotomía mujer / madre
• Los mitos y creencias sexuales.
Algunos de los mitos y creencias sexuales que
pueden afectar la vida sexual son:
• El coito debe evitarse durante el embarazo
• El orgasmo desencadena un aborto
• La excitación intensa puede dañar al bebé
• La pérdida del deseo sexual es irreversible
• El aumento del deseo sexual es anormal
• Sólo existe una posición “normal” para tener relaciones sexuales.
Las causas de evitación de relaciones sexuales en
la pareja se relacionan con:
• Temor a provocar aborto o parto prematuro
• Temor a dañar al feto
• Disminución deseo sexual
• Aparición dispareunia
• Cambio percepción atractivo sexual
• Ausencia de información médica sobre alternativas
sexuales.
Por tanto, se hace tremendamente importante recordar
que:
• La sexualidad no se limita al coito
• Diversas manifestaciones sexuales pueden ser
placenteras y contribuir al sentimiento de intimidad
de la pareja.
• Las relaciones sexuales durante el embarazo no
representan mayores riesgos para el feto y la madre
(Valdéz, 2003).
• Queda mucho por investigar al respecto. De hecho,
conocemos poco acerca de cómo vive el hombre la
experiencia del parto, y el impacto del nacimiento
sobre la salud sexual a largo plazo, tanto a nivel
personal como de pareja.
Sexualidad integral en ginecoobstetricia
En términos de servicios para la salud, creemos
que existen múltiples áreas no cubiertas por la atención
que se brinda actualmente y llama la atención que, a
pesar del gran número de mujeres que tienen problemas
sexuales posparto, sólo una minoría solicite ayuda
profesional.
a.4. Climaterio y menopausia
El impacto de la menopausia sobre la sexualidad
y el bienestar de las mujeres sigue siendo poco claro.
Existe un consenso en torno al hecho de la disminución
del interés por la actividad sexual en las mujeres a
medida que envejecen, pero, todavía se desconoce el
efecto de la menopausia por sí misma, aislado de la
edad (Cawood E.H.H: Bancroft 1996).
Este período llamado climaterio, que incluye la
premenopausia y la postmenopausia, marcado por
la declinación de la función ovárica y el término de
la vida reproductiva, conlleva cambios en la esfera
somática, psicológica y sexual.
Los cambios en los aspectos psicológicos y
corporales influyen fuertemente en la sexualidad de
las mujeres.
La menopausia, vivida como una transición
psicosocial, es decir, como un cambio de vida en un
período relativamente breve, puede ser enfocada
como una etapa de libertad y sabiduría, liberación
de la dependencia anticoncepcional y de síntomas
molestos asociados a la menstruación, o como una
etapa que conlleva tantos problemas que pasa a
constituir un problema de Salud Pública (Castro, R.
2000). Esta mirada liberadora, es a menudo, opacada
por los conceptos asociados a deterioro y a pérdida,
especialmente, de la capacidad reproductiva.
Pensamos que, si bien, la vejez implica una serie
de cambios importantes en diferentes dimensiones de
la biografía de la mujer, y como dice Carmen Villoro,
nuevos ajustes para la carne y el espíritu, no es menos
cierto, que es una etapa en la cual se puede potenciar y
reconocer aspectos plenos de la vida pasada, rescatar la
sabiduría y perfilar nuevas experiencias espirituales y
creativas, y en este nuevo caminar se puede encontrar
tanta o más plenitud que en las etapas anteriores (C.
Villoro 1997, O. González, 1997).
Durante la época del climaterio se pueden distinguir
los cambios psicológicos asociados directamente a la
disminución de las hormonas, de las manifestaciones
reactivas que se producen para adaptarse a estos
cambios.
El más frecuente de los trastornos psicológicos es
la “labilidad emocional”, con llanto fácil, nerviosismo
645
y ansiedad, con miedo al futuro y al envejecimiento;
algunas mujeres se quejan de una disminución del
rendimiento, pérdida de memoria y dificultad para la
concentración y también puede aparecer en la historia
clínica astenia, con fatiga extrema y permanente
cansancio. La depresión y tristeza, puede estar
asociada a alteraciones de la conducta alimentaria
y se instala el insomnio, como una dificultad para
conciliar el sueño o despertar temprano, además de
una disminución o ausencia del deseo sexual.
El cese de la función ovárica significa la abolición
de la secreción de progesterona, la disminución franca
de los estrógenos y una disminución menos marcada
de los andrógenos.
Los cambios corporales son generales y locales y
están mediados por la insuficiencia estrogénica. Entre
los generales, destaca la pérdida de la elasticidad de la
piel, con instalación de arrugas y flaccidez muscular
por influencia hormonal en el tejido conectivo; caída
del cabello craneal y pubiano y redistribución de la
grasa corporal.
Los cambios locales son involutivos y dependen
del flujo sanguíneo, el que, a su vez, depende de los
estrógenos.
Numerosas investigaciones han demostrado que
los estrógenos aumentan el flujo arterial y el flujo
sanguíneo vaginal y vulvar (Sarrel, PM 1989) y se
han descrito efectos en la percepción táctil y cambios
en la sensibilidad clitoridiana con la administración
de estrógenos (Sarrel, Ph. 1990).
La disminución de la irrigación sanguínea
conduce a la sequedad vaginal, adelgazamiento del
epitelio vaginal y disminución de la capacidad de
trasudación.
La lubricación disminuye, además por la influencia
de las glándulas de la vulva y cuello uterino y existe
disminución de la tonicidad muscular, relajación de
los ligamentos y de la musculatura, con descenso de
los órganos pélvicos.
La atrofia también afecta a uretra y vejiga lo que
predispone a infecciones urinarias frecuentes y a
incontinencia de orina frente a distintos grados de
esfuerzo.
En relación a la sexualidad, se ha podido observar
que existe un descenso general de la actividad y goce
sexual en ambos sexos con la edad, sin embargo, muchos
estudios demuestran que un gran número de mujeres
mantienen una vida sexual satisfactoria, por encima de
los 60 y 70 años. Se sabe que, el mantenimiento de la
actividad sexual es un factor que impide o retrasa la
atrofia, independientemente de la presencia o ausencia
de terapia hormonal de reemplazo (Leiblum, PhD;
646
Bachmann, 1983).
Los cambios más frecuentes son: dispareunia,
disminución de la actividad sexual, declinación del deseo
sexual y dificultad de la respuesta orgásmica.
La alteración de la fase del deseo sexual,
influenciado por los niveles de estrógenos y andrógenos,
especialmente estos últimos, a los que se les reconoce
una acción en la libido, en las fantasías sexuales y
en los sueños eróticos.
Dispareunia, explicada en parte por los cambios
involutivos locales y también por disfunción de la
pareja.
Anorgasmia, tanto por cambios locales musculares,
escasa lubricación, necesidad de mayor tiempo de
estimulación, como por la posibilidad de problemas
erectivos del varón.
Los cambios mencionados son fundamentalmente
somáticos, que se conjugan con las variables
psicológicas, socioculturales e interpersonales en una
constante interacción y que pueden contribuir a la
presentación de problemas sexuales.
Los estudios demuestran que en la postmenopausia
avanzada, disminuye la frecuencia coital y aumenta
la dispareunia (España); en Australia, el 70% de las
mujeres consultantes a una Clínica de Menopausia
se quejaron de problemas sexuales, aun cuando,
no constituyó el motivo primario de consulta; en
cambio, en Inglaterra, un 45,3% de consultantes a
una Clínica de Menopausia lo hizo por disfunción
sexual (Salvatierra 1993).
En Chile, en un grupo de 534 mujeres, se encontró
que los trastornos de la sexualidad aumentaban con la
edad, desde el 22.2% en el grupo de 40-44 años a un
66.0% en el de 60-64 años, encontrando como factores
de riesgo: estar en menopausia, ser mayor de 49 años,
tener el antecedente de histerectomía o aparición de
disfunción eréctil (Blumel JE, Araya, 2003).
Si bien los problemas sexuales son frecuentes en
la postmenopausia, las mujeres tienen dificultades para
consultar. Existe el estereotipo sexual sobre la gente
mayor que sentencia que el ejercicio de la sexualidad
ha terminado para ellas, de modo que la intervención
oportuna del profesional al inquirir directamente,
ayudará a las mujeres a compartir sus quejas y crear
un vínculo de confianza.
Es crucial efectuar una completa historia médica:
descartar enfermedades orgánicas, pesquisar
medicamentos asociados, investigar hábitos, reforzar
estilos de vida saludables y agregar el tratamiento
farmacológico más indicado, según el caso.
La importancia de la relación de pareja, la
comunicación, la información sobre los cambios
Capítulo 16 - Ginecología
somáticos, la “desgenitalización”, el cambio de lenguaje,
de lo cuantitativo a lo cualitativo de la sexualidad son
factores que se deben considerar a fin de prevenir las
disfunciones.
El enfocar este período de la vida como una
instancia de libertad, de despertar diversas inquietudes y
revalorizar la sabiduría, puede ser mucho más terapéutico,
que las mismas intervenciones farmacológicas.
b) Efectos de las enfermedades crónicas
Históricamente se creía que el sustrato de todas las
disfunciones sexuales era exclusivamente psicológico.
Sin embargo, con el estudio de la respuesta sexual
se ha podido reconocer una serie de factores físicos
que juegan un papel importante, especialmente en los
trastornos de la erección en el hombre y disfunción
del deseo en la mujer.
Definir adecuada y estrictamente cómo el territorio
biológico puede afectar el funcionamiento sexual es
de gran complejidad. ¿Cómo la enfermedad afecta al
individuo y cómo este individuo la procesa? De esta
forma de reaccionar frente a lo adverso, la enfermedad
en este caso, el sujeto puede potenciar o atenuar el
efecto biológico del evento crítico, es decir, el sujeto
es modulador activo de cualquier efecto biológico y
este proceso de relación sujeto-enfermedad reconoce
un estado de permanente interacción.
Cualquier enfermedad que produzca astenia,
fatiga y debilidad puede afectar el comportamiento
sexual de hombres y mujeres, que para el caso de las
enfermedades agudas se recuperará una vez que cese el
episodio crítico. En cambio, las enfermedades crónicas
pueden tener un impacto más permanente y mucho
más complejo, tanto por la enfermedad por sí misma
como por la terapia farmacológica asociada.
De este modo, es de gran importancia la recopilación
detallada de todos los antecedentes mórbidos, tomando
en cuenta la naturaleza, severidad y evolución de la
enfermedad, además de enfermedades concurrentes
y escuchando al mismo tiempo todas las dudas y
conflictos que los pacientes puedan tener en materia
sexual, conocer sus expectativas y de esta manera,
intentar brindar una atención en salud sexual de
manera integral.
En algunos ejemplos de enfermedades crónicas se
alteran partes de la anatomía implicadas directamente en
la respuesta sexual, como en enfermedades neurológicas
que afectan la neurofisiología de la transmisión de los
impulsos nerviosos o enfermedades que interfieran con
el suministro vascular a la pelvis (ateroesclerosis); así
como existen un gran número de estados que interfieren
Sexualidad integral en ginecoobstetricia
en la sexualidad por mecanismos indirectos, tales como
enfermedades que se relacionan con la oxigenación
(enfisema pulmonar) y/o movilidad y flexibilidad
corporal (artritis reumatoide severa ).
El propósito no es considerar todas las enfermedades
en detalle, pero sí señalar las principales para que el
clínico sea capaz de relacionarlas con la disfunción
sexual pertinente y recordar que una vez hecho
el diagnóstico, el paciente debe salvar una serie de
obstáculos, tanto personales como de terceras personas,
especialmente las actitudes del personal de salud
que tienden a ser altamente valorativas y restrictivas
(Alvarez Gayou,JL, Mazin R. 1979).
Mencionaremos, en primer lugar, las alteraciones
locales de los órganos genitales, las que, sea por vía del
dolor o daño vascular y/o neurológico, pueden interferir
en la respuesta sexual. Su origen puede ser genético
(disgenesias gonadales), congénito (tabiques vaginales
y/o malformaciones congénitas), tumoral (miomas),
degenerativo (distrofia crónica vulvar), infeccioso
(vaginitis, cervicitis, procesos inflamatorios pelvianos),
involutivo (atrofia senil), iatrogénico (reparación
exagerada de prolapso) u otros no clasificables como
la endometriosis y las distopias uterinas.
Merece un comentario especial la situación de
aquellas mujeres que reciben radioterapia por cáncer
cervical y que tienen alto riesgo de experimentar
problemas sexuales y vaginales persistentes,
comprometiendo su actividad y satisfacción sexual
(Jensen PT, GroenvoldM, 2003).
Las enfermedades urológicas se asocian, con
frecuencia, a las ginecológicas y por vecindad anatómica
pueden desencadenar una respuesta dolorosa (trigonitis,
cistitis intersticial, etc).
De las enfermedades sistémicas, las más conocidas
corresponden a las del aparato cardiovascular,
como el infarto al miocardio, hipertensión arterial,
aterosclerosis que pueden afectar, tanto al deseo
(temores) como a la excitación (restricción del riego
vascular a territorio genital ), tomando en cuenta que
estos enfermos cardíacos, frecuentemente, tienen
enfermedades agregadas como anemia y/o diabetes.
Sin embargo, la actividad sexual no está contraindicada
en pacientes con enfermedad cardiovascular (Drory
Y. 2002) y esta información es muy valiosa para la
prevención de disfunción sexual secundaria.
Las enfermedades del aparato respiratorio, como
las obstructivas crónicas (bronquitis, asma y enfisema)
pueden alterar la capacidad para participar y disfrutar
la sexualidad por la dificultad de oxigenación.
Las enfermedades renales, especialmente la
insuficiencia renal crónica, pueden producir cambios
647
importantes en sexualidad. Es proporcional a la
severidad de la uremia, el grado de disminución del
deseo sexual. La instalación de la diálisis no mejora los
niveles del deseo, a pesar de que ocurre una mejoría
metabólica y las observaciones respecto a pacientes
transplantados, revelan que la prevalencia de problemas
sexuales en pacientes que reciben terapia de reemplazo
renal es elevada (Nijmegen, 2000).
El sistema neurológico, con lesiones focales como
traumatismos medulares o con esclerosis múltiple, así
como también, pacientes con epilepsia pueden presentar
efectos negativos en su sexualidad, afectando las fases
de la excitación y del orgasmo; el deseo, generalmente
está influenciado por factores psicológicos.
Las enfermedades del sistema músculo-esquelético
y mesenquimopatías, como artritis severa, o todas
aquellas que presentan dificultades mecánicas
importantes pueden influir en el interés sexual por
la fatiga y el dolor invalidante y crónico que se
exacerba con los esfuerzos. Otro ejemplo, frecuente y
olvidado, es el síndrome de Sjögren, que compromete
las mucosas en general y la vaginal, en particular,
disminuyendo la lubricación vaginal y produciendo
sequedad permanente; esto puede influir en una menor
capacidad de respuesta frente al estímulo erótico con
la consiguiente dispareunia.
Las enfermedades del sistema endocrino son
especialmente importantes, ya que, estadísticamente,
constituyen la condición orgánica más frecuente que
produce problemas sexuales (Aliaga, P, Ahumada,
S 2000; Alvarez-Gayou 1986). Los estados de
hipogonadismo, tanto masculino y femenino, conducen
a un deterioro de la función testicular y ovárica,
respectivamente y por tanto, a la merma de las hormonas
sexuales (Klinefelter, Turner, etc). La enfermedad
hipofisiaria, que cursa con hiperprolactinemia, puede
producir disfunción eréctil en el varón y disfunción
del deseo en la mujer.
El impacto en sexualidad de la diabetes mellitus es
conocido desde hace casi doscientos años y es común
en hombres y mujeres. En hombres es un problema
bien documentado y varios estudios demostraron que
la diabetes se asocia con mayor riesgo de disfunción
eréctil, 40% al 60%, relacionada con la duración de
la enfermedad, el control metabólico inadecuado
y la aparición de complicaciones. En mujeres, en
cambio, el trastorno ha recibido menos atención y
en gran parte la información ha sido extrapolada
de estudios en hombres. En ellas, el inicio de las
dificultades orgásmicas es gradual y progresivo y la
época de comienzo es cuatro a ocho años después del
diagnóstico de la diabetes (Kolodny, 1982).
648
La etiología de la disfunción sexual en pacientes
con diabetes aún no se comprende con certeza. Sin
embargo, es probable que las complicaciones vasculares
y neurológicas así como los trastornos psicológicos
influyan en el origen de la disfunción sexual. Hasta
ahora se tendió a considerar que el trastorno sexual en
hombres reflejaba sólo factores somáticos, mientras que
en mujeres obedecería esencialmente a alteraciones
psicológicas; las últimas investigaciones avalan que
también en varones, la disfunción sexual se relaciona
con variables psicológicas y orgánicas, y en la mujer
predominan las alteraciones psicológicas (Sarkadi,
A, Rosenqvist U, 2003).
Los autores destacan que muchas de las mujeres
presentaron recursos sociales y emocionales para
soportar la enfermedad; sin embargo, experimentaron
culpa, vergüenza y desconcierto, características muy
agobiantes, en las personas que tienen diabetes tipo
2 (Enzlin P, Mathieu C, 2003).
En relación a la enfermedad tiroidea, existe
una asociación importante con problemas sexuales:
el hipotiroidismo, cuyos síntomas característicos
incluyen fatiga crónica, aumento de peso, lentitud
motora y polineuropatías. El efecto se traduce en una
disminución del deseo, en un 80% en hombres y un
40% de disfunción eréctil; en mujeres, alrededor de un
tercio de ellas no tratadas, presentan problemas en la
fase del deseo (Kolodny, 1982). Esta enfermedad puede
ser acompañada de galactorrea e hiperprolactinemia
y las alteraciones en el metabolismo de andrógenos
y estrógenos son comunes para hombres y mujeres.
Por otra parte, el hipertiroidismo, produce cambios
en sexualidad de distintas formas. En un 10 a un
20% de los hombres no tratados, el deseo sexual
aumenta; pero, a veces, se acompaña de disfunción
eréctil; en algunos casos de tirotoxicosis ocurrido en la
adolescencia, puede hacerse un diagnóstico equivocado
de enfermedad psiquiátrica por el comportamiento
hipersexual, lo que a veces es la primera manifestación
del hipertiroidismo. En las mujeres, puede haber
alteraciones del ciclo menstrual, incluso llegar a la
amenorrea y distintos cambios en el área sexual: en
un 70-80%, la excitación y la respuesta orgásmica
no cambia, en un 15% decrece levemente y en un
5 a 10% aumenta. A la luz de esta diversidad, es
probable que estos cambios sean el resultado de efectos
de la enfermedad, más que alteraciones específicas
hormonales, circulatorias o neurológicas.
La insuficiencia suprarrenal (Addison) se relaciona
con alteraciones del interés sexual y disminución en
la capacidad orgásmica, probablemente relacionado
a la disminución de los andrógenos. En el síndrome
Capítulo 16 - Ginecología
de Cushing, alrededor de dos tercios de las mujeres
tienen un aumento de los andrógenos suprarrenales
y es esperable que la libido esté aumentada, pero,
otros factores negativos (disminución del atractivo
físico, presencia de diabetes, tendencia a infecciones
vaginales) pueden anular el efecto estimulador del
exceso de andrógenos.
Enzlin y cols reportan que las alteraciones físicas
que afectan el funcionamiento sexual se acompañan
de disminución de la autoestima en la mujer, y muchas
que presentaron disfunción sexual manifestaron la
existencia de barreras que les dificultaron la obtención
de un cuidado óptimo de la salud o la adquisición de
medidas para tolerar la sequedad vaginal, el dolor durante
la relación sexual y la disminución del deseo.
Esto nos hace volver a la reflexión inicial sobre
el rol activo modulador del sujeto enfermo frente a
su enfermedad, y también, al rol activo educador del
profesional de la salud que debe enfrentar a la persona,
con todos sus temores, ansiedades y expectativas.
Hemos querido plantear, en esta breve revisión,
algunas de las enfermedades más frecuentes que
es útil detectar. En nuestra experiencia ha sido
excepcional determinar una etiología única en una
disfunción sexual ya que los factores psicológicos,
biológicos y educativos se traslapan, tanto en el plano
personal como desde la perspectiva de pareja (Aliaga
P, Ahumada S, 2000).
c) Efectos de la cirugía de los órganos sexuales
Al igual que las enfermedades descritas, diversos
procedimientos quirúrgicos pueden modificar
la respuesta sexual, especialmente aquellos que
comprometen los órganos sexuales al intervenir en
el substrato físico del cual depende la experiencia
sexual.
Toda intervención que represente un “asalto al
cuerpo” puede ser vivida con una importante carga
de ansiedad. Esto es particularmente importante para
ciertas zonas del cuerpo de la mujer tales como el rostro,
las mamas o el aparato reproductivo. La manera en que
estas intervenciones sean significadas y vividas por
la paciente dependerá de un sinnúmero de factores,
entre los que destacan el tipo y características de
la cirugía, la valoración social de la zona afectada,
aspectos de salud mental previos en la mujer y la
relación médico paciente.
La Unidad de Sexualidad Humana del Hospital
Clínico de la Universidad de Chile, ha desarrollado
una línea de intervención multidisciplinaria en Talleres
Psicoeducativos en Histerectomía y Sexualidad,
Sexualidad integral en ginecoobstetricia
649
buscando ofrecer una atención más integral y
comprender los múltiples factores que inciden en el
ajuste posterior a la cirugía ginecológica en general
y a la histerectomía en particular.
Desde el punto de vista psicológico, la cirugía
ginecológica tiene ciertas particularidades.
• Afecta a órganos con una fuerte carga simbólica:
culturalmente útero y ovarios han sido asociados
con la salud, fertilidad y femineidad. La menarquia
señala el paso de niña a mujer, un cambio de
status que también advierte sobre los peligros
de la sexualidad. La maternidad es vista como el
lugar privilegiado de realización de una mujer,
particularmente en nuestra cultura latinoamericana.
Esta carga simbólica, de la cual muchas veces
no somos conscientes, conlleva también una
carga afectiva importante, de modo tal que esta
cirugía puede ser sentida como una “castración” o
mutilación”, ejemplo de ello, son las frases “quedar
hueca” o “ser menos mujer” frecuentemente
escuchadas en relación a la histerectomía.
• Son órganos ocultos, ajenos a la experiencia cotidiana
directa, se realizan en “el interior”, que si bien no
es una categoría reconocida desde el ámbito de
la Medicina, es una denominación utilizada por
las mujeres para referirse a una zona que sienten
como delicada y compleja. Es una manera de
referirse de modo globalizante a órganos o partes
que no saben o no han aprendido a nombrar; para
cualquier otra operación las mujeres no utilizan el
término “del interior” aunque también se realicen
en ese espacio.
médico (Ahumada, Trujillo. 1994).
En el caso de la histerectomía, cirugía de alta
frecuencia en Ginecología, las indicaciones son
diversas (fibromiomas, dolor pelviano crónico, prolapso
genital, endometriosis, infecciones pélvicas, etc.) y
es importante considerar los cambios que pueden
suceder en sexualidad, tanto por causas biológicas
como psicosociales.
La mayoría de las pacientes no conoce sus propios
genitales, a lo más han visto imágenes educativas que
no tienen relación con los genitales reales, y menos
aún tienen una clara noción de las características
de los órganos internos, lo cual favorece fantasías
y dudas.
Frente a una cirugía ginecológica, es importante
tomar en cuenta diversos aspectos como los
culturales, psicológicos (identidad femenina,
autoimagen, relación de pareja), biológicos (anatómicos,
funcionales, hormonales) y de relación médicopaciente (información, vínculo) y en el caso de la
histerectomía se han mencionado algunos factores de
vulnerabilidad para la Salud Mental y la sexualidad,
tales como: edad de la paciente, características de
la operación (urgencia, técnica utilizada), causa de
operación (cáncer, sintomatología previa), nivel de
soporte social, Salud Mental previa, relación de
pareja y vida sexual previas y relación con el equipo
Factores hormonales
Se ha establecido que los andrógenos influyen
en la libido en la mujer, causando un aumento de
la sensibilidad a la estimulación psicosexual, un
aumento de la sensibilidad de los genitales externos
y un aumento de la intensidad de la gratificación
sexual y se ha detectado que la adrenalectomía en
mujeres provoca una súbita y completa pérdida del
deseo sexual (Zussman, L. 1981).
Esta pérdida es similar a la reportada por las
pacientes ooforectomizadas e incluye la disminución
de las sensaciones físicas y la ausencia o debilidad
del orgasmo.
En la actualidad, se sabe que los principales
andrógenos circulantes en la mujer son proporcionados
por ovarios (5 a 25%), suprarrenales (5 a 25%),
y conversión periférica (50 a 70%) (Greenspan y
Strewler, 1998).
Factores culturales
La valoración positiva o negativa que la mujer
hace de su cirugía está en estrecha relación con el
significado que nuestra cultura y civilización ha
dado al aparato reproductivo relacionándolo con la
sexualidad y femineidad (Tisné, J. 1990).
Existen estudios que sugieren que esta cirugía
puede tener diferentes significados para mujeres de
distintas culturas. El rol de la educación y religión han
sido elementos poco estudiados en la literatura de la
histerectomía. Se ha observado que las mujeres con
una educación más limitada son más vulnerables para
tener una mala adaptación después de una histerectomía
(Lalinec-Michaud M 1989).
Es importante, entonces, tener en cuenta las variables
socio culturales (educación, tipo de sociedad: patriarcal
versus matriarcal, énfasis dado al rol reproductivo,
etc) para valorar las diferencias de las mujeres en su
aproximación al tema de la histerectomía. Un mejor
conocimiento de estos factores puede ayudar a mejorar
la prevención de la morbilidad psicológica y sexual
asociada a esta operación.
650
Por otro lado, el papel de los estrógenos en la función
sexual ha sido motivo de una mayor investigación en
las últimas décadas debido a la gran importancia que
ha cobrado la menopausia y el tratamiento hormonal
sustitutivo (Sarrel 1990).
Se han encontrado células con sensibilidad a
estrógenos tanto en el sistema nervioso periférico
como en el central, y en el cardiovascular, de modo
que, la secuencia de eventos biológicos de la respuesta
sexual envuelve a toda la cadena de células sensibles
a estrógenos. Un descenso en el nivel de estradiol
puede afectar las células a lo largo de todos los sistemas,
influenciando la conducción nerviosa y modificando
el flujo sanguíneo, no sólo en los órganos genitales,
sino también a nivel sistémico (Semmens J.P 1982).
Los cambios en la función endocrina no son
abruptos en la mujer que presenta una menopausia
espontánea. Los valores de gonadotrofinas circulantes
inician su incremento varios años antes que cese la
ovulación; la producción de estrógenos y progesterona
disminuye paulatinamente, por lo que son comunes los
ciclos irregulares. Las cifras de andrógenos también se
reducen en la menopausia, pero, esta caída es menor
que la encontrada después de la ooforectomía.
Una creencia frecuente es pensar que los ovarios
se hacen senescentes después de la menopausia y que,
por lo tanto, pueden ser removidos sin mayor efecto;
sin embargo, de acuerdo con Asch y Greenblatt, se
reconoce que la función secretoria, aun con cantidades
mínimas, se mantiene al menos doce o más años
después de la última menstruación (Utian, W. 1975
Metcalf M G. 1992).
La histerectomía es una cirugía que, a menudo,
se acompaña de una ooforectomía profiláctica,
especialmente para el grupo de pacientes de 45 años
o más, con el fin de prevenir el cáncer de ovario.
Esta medida es más frecuente en algunos países por
factores no médicos (problemas de demanda legal) y
ha sido cuestionada por algunos autores que afirman
que no tendría impacto significativo en la reducción
de la tasa de cáncer ovárico, de manera que, si la
histerectomía es indicada por una causa no maligna,
es útil hacer la reflexión sobre el beneficio para la
mujer de la extirpación de los ovarios si ellos están
sanos (Nathorst-Böös, J. 1992).
En 1992, se publica, en Suecia, un interesante
estudio en 678 mujeres, operadas por patología benigna,
mediante una encuesta, con preguntas específicas
sobre la vida sexual pre y post operatoria. La mayoría
(70%) encontró que el grado de satisfacción con su
vida sexual después de la operación era alto, un 16%,
encontró que era igual y un 14%, que era malo o muy
Capítulo 16 - Ginecología
malo. Las mujeres que habían sido ooforectomizadas
experimentaban que su vida sexual había empeorado
comparado con el grupo a las que se les había
conservado los ovarios.
Sobre la experiencia coital, el grupo de las
ooforectomizadas, la consideró como menos satisfactoria
después de la operación que el grupo de las mujeres
con ovarios conservados. La frecuencia coital también
disminuyó en el primer grupo y esta diferencia fue
más pronunciada en las más jóvenes.
Muchos investigadores han postulado sobre el papel
preponderante de la testosterona en el mantenimiento
de la libido en la mujer y se ha trabajado en la línea
de la terapia sustitutiva: estrógenos y andrógenos
en mujeres ooforectomizadas o estrógenos solos en
mujeres menopáusicas (Sherwin BB. 1987).
Las ventajas de la ooforectomía como una
medida profiláctica, deben ser cuidadosamente
evaluadas frente a las desventajas concernientes a
un aspecto tan importante de la vida humana como
es la sexualidad.
No hay respuestas comunes para este tema tan
complejo y la decisión debe ser hecha con cada mujer
en particular, tomando en cuenta la edad, el estado
psicológico previo, el soporte social y una variedad
de otros factores, compartiendo con las mujeres la
mejor decisión terapéutica.
Factores anatómicos
Existe mucha controversia sobre la posibilidad
de que los cambios anatómicos inducidos por la
histerectomía pueden afectar la sexualidad. Algunos
argumentan que la remoción del cuello interfiere con
la inervación y la vascularización de la parte alta de
la vagina y también, con las estructuras de soporte
pelviano y podría interferir en la lubricación y el
orgasmo (Brown R. Erian J. 1996 Thakar R, Manyoda
I. 1997).
La posibilidad de daño en el plexo pélvico,
especialmente en la extensa disección del tejido
paravaginal, puede comprometer territorio esplácnico
y plexo sacro (S1, S2, S3). Además, la extirpación
del cuello puede comprometer la pérdida de un gran
segmento del plexo que está íntimamente relacionado con
éste (Munro M, MD. 1997). El plexo remanente puede
ser inadecuado para afrontar los impulsos aferentes
desde el recto, vejiga y órganos genitales (Hasson H M.
1993) Otros factores que pueden contribuir a problemas
sexuales se refieren a la reducción del moco cervical,
la disminución de la lubricación y el acortamiento de
la vagina (Thakar R, Manyoda I. 1997).
Sexualidad integral en ginecoobstetricia
El interés sobre los cambios anatómicos se
remonta a los estudios de Kilkku en Escandinavia,
quien comparó la frecuencia coital, la dispareunia,
la libido y la frecuencia del orgasmo en mujeres
con histerectomía total e histerectomía sub-total
(supracervical) antes de la cirugía, a las seis semanas,
a los seis meses, al año y a los tres años después de
la intervención. (Kilkku P. 1983).
No existe consenso de que la histerectomía total
tenga un impacto negativo en la función sexual. En la
actualidad, existen diversos estudios que demuestran
que, después de la histerectomía no existe cambio o
hay mejoría de la actividad sexual (Kim D, Lee 2003
Lambden 1997). Dennerstein y cols. concluyeron que
el deterioro sexual después de una histerectomía y
ooforectomía, se debía principalmente a factores
psicogénicos, orientados a las expectativas de que la
operación pudiera tener un efecto adverso (Dennerstein
1976).
Por su parte, Helström describe en 104 mujeres
con histerectomía supracervical un impacto favorable
en variables como frecuencia coital y frecuencia del
orgasmo; sin embargo, es importante ser prudente
para interpretar los resultados debido a la falta de un
grupo control (Helström L. 1995).
Más recientemente, un estudio randomizado,
concluye que tanto para el grupo de histerectomía
supracervical como para el grupo de histerectomía
total abdominal la función sexual y calidad de vida
fueron similares con un seguimiento a dos años
(Kuppermann, 2005)
Si bien la histerectomía continúa siendo un
tratamiento muy apropiado para algunas mujeres
y patologías, la tendencia conservadora se ha ido
imponiendo, así como la inclusión de las pacientes
bien informadas en la toma de decisiones.
Características de la cirugía y sintomatología
previa.
Otro de los factores a tener en cuenta, dice relación
con las características de la cirugía: la histerectomía
obstétrica generalmente se realiza en condiciones de
urgencia, lo que no permite a la mujer desarrollar
estrategias de afrontamiento previas; en cambio,
cuando se trata de una cirugía programada la paciente
debiera poder obtener información y aclarar las dudas
con anticipación de manera de enfrentarse a ella con
la menor ansiedad posible.
Por otra parte, está el grado de invasividad, en
términos de la técnica empleada y del tipo de cirugía,
así, a mayor grado de invasividad (por ejemplo
651
histerectomía clásica con ooforectomía bilateral)
mayor es la percepción de mutilación percibida por la
mujer. Ello queda expresado con la tan frecuente frase
de “me sacaron todo”. Técnicas quirúrgicas menos
invasivas (por ejemplo laparoscopía, conservación de
anexos) permiten a la mujer desarrollar una anatomía
imaginaria menos marcada por la idea de “pérdida”
(Ahumada S, Aliaga P, Bolívar N, 2001).
La sintomatología previa a la cirugía incide en el
desarrollo de la necesidad subjetiva de ser operada; de
este modo, ante sintomatología persistente y severa,
que interfiere con las actividades cotidianas y que es
vivida con una alta sensación de molestia o malestar
(dolor, hemorragia, incontinencia de orina ), la mujer
genera un mayor deseo subjetivo de realización de
la cirugía, pues percibe que ella dará solución a sus
padecimientos. En cambio, cuando la sintomatología
es leve, errática, de corta data o no existe, la mujer
tiende a considerar otras alternativas como preferentes
ante la cirugía.
En el caso de que la cirugía obedezca a motivos
oncológicos, estamos frente a una situación mucho
más compleja, pues en cierta medida, la problemática
del cáncer eclipsa a la cirugía misma.
Relación médico paciente
Tan importante como lo que se hace en el cuerpo
de la mujer, en términos de técnica y características
de la cirugía, es lo que se le explica respecto de
ese hacer (Cuadro 9). Es decir, es necesaria, por
una parte, una información clara y oportuna; y por
otra, una relación médico paciente capaz de acoger
y aclarar las dudas y temores, no minimizando o
descalificando las preocupaciones de las mujeres y/o
sus parejas (Cuadro 9).
La experiencia de la Unidad de Sexualidad Humana,
a partir de la realización de Talleres Psicoeducativos
en Sexualidad e Histerectomía, confirma la existencia
de numerosos mitos y creencias en torno al deterioro
de la sexualidad después de esta cirugía, la valoración
y significación de ella como una experiencia negativa
asociada a temores en torno a la pérdida de femineidad
o de atractivo y la importancia de una adecuada,
oportuna y clara información médica que permita
despejar dudas y confrontar creencias erróneas.
Además, confirma la importancia de generar instancias
grupales que permitan abordar temas y preocupaciones
comunes desde un contexto de contención grupal
no normativo, dando la posibilidad de conocer y
confrontar distintas miradas, vivencias y significados
de una cirugía experimentada subjetivamente como
652
de gran importancia.
El contar con un espacio en el que puedan compartir
su situación, sin sentirse descalificadas o minimizadas
en su malestar, tiene un enorme valor terapéutico y
promovedor de una sexualidad y calidad de vida más
gratificante e integral (Ahumada S, Aliaga P. 2001)
En el caso de la cirugía de mama la adopción
de procedimientos quirúrgicos de tipo conservador
presuntamente debería haber conducido a una reducción
de la problemática sexual en mujeres con cáncer de
mama. Contrariamente a lo que se podría esperar, la
cirugía conservadora en el cáncer de mama no resultó
ser un predictor de un mejor funcionamiento sexual,
y tanto ésta como la mastectomía no disminuyen el
impacto negativo del tratamiento en relación a la
calidad de vida y al funcionamiento sexual, lo que
refleja una vez más, la complejidad e interacción
permanente de los factores biopsicosociales (Ganz,
Kwan, 2004).
Más aún, se observa que la frecuencia de actividad
sexual disminuye en mujeres que han sido sometidas
a tratamiento quimioterápico; y especialmente,
cuando se trata de mujeres jóvenes que tienen una
menopausia prematura. Esta última situación, conlleva
una deficiencia de estrógenos y escasa lubricación
vaginal, que puede instalar un problema sexual, sin
descuidar la detección de otros motivos que puedan estar
contribuyendo a una dificultad sexual. Se insiste, una
vez más, que las estrategias psicoeducativas orientadas
a preparar a las mujeres para su recuperación luego
del tratamiento primario del cáncer de mama son de
especial importancia para disminuir la experiencia
estresante de enfrentar el diagnóstico de cáncer, su
tratamiento y seguimiento (Ganz; Kwan 2004).
Otro aspecto a considerar son las técnicas de
reconstrucción del piso pélvico que tienden a resolver
simultáneamente el prolapso orgánico y la incontinencia
urinaria, que pueden presentar un riesgo mayor de
dispareunia secundaria, especialmente aquellas que
incluyen una plastía del perineo posterior.
Estos aspectos merecen especial consideración por
parte del cirujano que lleva cabo estos procedimientos.
Es importante analizar las alternativas de tratamientos
disponibles y sus posibles consecuencias para brindar
una información detallada, que permitirá a las pacientes
evaluar los riesgos y beneficios de la intervención y
tomar decisiones frente al tratamiento. Más aún si
tomamos en cuenta, que la incontinencia de orina
y/o el prolapso de órganos pélvicos afecta cerca de
1/3 de la población premenopáusica y hasta un 45%
de las mujeres postmenopáusicas (Brown JS,Posner
SF 1999).
Capítulo 16 - Ginecología
La morbilidad asociada con la incontinencia de
orina y prolapso de órganos pélvicos incluye un
impacto tan amplio que abarca el aspecto social,
psicológico, ocupacional, domestico, físico y bienestar
sexual (Kelleher CJ, Cardozo LD 1997). En este último
aspecto, es poco lo que se conoce sobre sexualidad
femenina y la prevalencia de sus disfunciones, las
cuales, aunque subdiagnosticadas, han sido estimadas
hasta en un 50% de las mujeres (Wyman JF, Harkins
SW, 1987 Weber AM, Walters MD, 1995).
Reiteramos que la sexualidad femenina es un
fenómeno complejo, el cual está influenciado por
múltiples factores entre los que se incluyen factores
anatómicos, psicológicos, sociales y emocionales.
Sutherst encuentra en su estudio que un 43% de las
pacientes participantes que presentan incontinencia
de orina sienten que su alteración urinaria las afecta
negativamente en su sexualidad (Sutherst J, Brown
M 1980). Walters et al. encuentran que las mujeres
con incontinencia de orina de esfuerzo e inestabilidad
del detrusor tienen mayores dificultades sexuales que
sus controles continentes (Walters MD, Taylor S,
1990) y un número significativo de mujeres reportan
que la frecuencia de actividad sexual era menor de
la deseada y presentaban dificultad para el orgasmo
masturbatorio; en este grupo, se agrega, además, el temor
a la pérdida de orina durante el coito, percibiendo esta
situación como embarazosa (Rogers RG, Villarreal A
2001). Además, Barber et al. describen que 1/3 de las
pacientes estudiadas atribuyen a su prolapso genital
sus dificultades en su vida sexual (Barber MD, Visco
AG, 2002) confirmando los estudios anteriores.
El conocimiento acerca de la función sexual en
pacientes con incontinencia de orina y/o el prolapso de
órganos pélvicos es aún limitado. Recientemente se ha
incluido esta área de estudio dentro de la uroginecología
para poder validar y estandarizar escalas de medición
que evalúen la sexualidad en este grupo de pacientes.
En este contexto, se ha desarrollado y validado un
cuestionario que evalúa función sexual específicamente
en la condición de patología de piso pélvico llamado
el “Pelvic Organ Prolapse Incontinente Sexual
Questionnaire” (PISQ) (Rogers RG, 2001 Rogers RG
2003) y que abarca tres dominios: comportamiento y
emociones; aspectos físicos y aspectos relacionados
con la pareja, encontrando algunas asociaciones
significativas entre la presencia de patología pélvica
y la presencia de disfunción sexual (Rogers RG, 2001;
Romero A, Hardart A, 2003).
Es indudable que contar con un instrumento validado
permite una mayor aplicabilidad a nivel clínico, y es
útil en investigación donde es importante disminuir
Sexualidad integral en ginecoobstetricia
653
Cuadro 9. Importancia de la información médica.
La información médica incide en la percepción y valoración que la mujer desarrolla respecto a su cirugía,
así como en la anatomía imaginaria que construye.
Características que las mujeres valoran en la relación médico paciente:
• Establecimiento de una relación cara a cara con contacto visual.
• Utilización de un lenguaje claro, directo y específico.
• Uso de dibujos o imágenes que permitan tener una representación más concreta de la cirugía.
• Aclaración de mitos o dudas.
• Inclusión del varón ya sea en los controles previos y/o posteriores a la cirugía.
• Referencia a medidas de autocuidado que permitan a la mujer participar más activamente de su proceso
de recuperación.
el tiempo (presión asistencial) y los costos, a fin de
conocer en profundidad los aspectos psicosexuales y
cuidar de la salud femenina en forma integral.
Otra situación que merece especial mención son
los procedimientos obstétricos de urgencia, en los
cuales, detener la hemorragia y salvar la vida, sin
duda, es prioritario; pero, sin duda que, enfrentar la
pérdida de un órgano y a veces, incluso, de un hijo,
sin preparación previa, especialmente en el caso de la
histerectomía obstétrica, adquiere las características
de crisis vital.
Se pone de manifiesto, entonces, la importancia del
acompañamiento médico, más allá de las condiciones
de urgencia, en la proyección de posibles dificultades
sexuales futuras.
Se han señalado algunos factores de vulnerabilidad
para la aparición de problemas sexuales o de salud
mental (particularmente depresión) después de algún
tipo de cirugía ginecológica, entre los cuales destacan:
edad de la paciente, características de la operación
(tipo de cirugía, técnica utilizada, si es de urgencia
o programada), causa de operación (severidad y
cronicidad de la sintomatología previa, existencia o
no de patología oncológica), relación de pareja y vida
sexual previas a la operación, soporte social (redes de
apoyo social ) y relación médico-paciente (confianza,
información adecuada y oportuna).
Frente a este panorama tan complejo, creemos que
tan importante como lo que se hace a la mujer (tipo
y técnica operatoria) es lo que se le explica respecto
de ese hacer, considerando tanto los contenidos como
la forma en que ellos son entregados (actitudes y
lenguaje no verbal). Estos aspectos van a incidir en
la percepción y valoración que cada mujer tenga de
su operación, así como en la anatomía imaginaria
(cuerpo subjetivo) que construya al respecto (Ussher
J 1991).
d) Efectos de Medicamentos y Drogas
Numerosos fármacos y drogas pueden influir en
la función sexual interfiriendo directamente con los
neurotransmisores, alterando la secreción hormonal
o actuando a nivel de las vías nerviosas autónomas.
Sin embargo, el efecto de los fármacos no es igual en
todos los pacientes, y probablemente esta diversidad
esté relacionada con la vulnerabilidad farmacológica
de cada individuo.
Al evaluar los efectos de los fármacos, es importante
tener en cuenta los efectos de la propia enfermedad
y de su tratamiento.
A continuación se mencionan los fármacos más
conocidos que pueden tener un efecto en la sexualidad
de las personas (Cuadro 10).
En hipertensión, se estima que uno de cada
cinco pacientes abandona la terapia a causa de
manifestaciones secundarias asociadas con los
fármacos antihipertensivos. Muchas de estas drogas
interfieren con la función sexual en hombres y mujeres,
con cambios en la libido, dificultades en la erección
y eyaculación precoz en los primeros, y retardo en
el orgasmo en pacientes de sexo femenino. Estas
alteraciones están bien establecidas en lo que se refiere
al uso de diuréticos tiazídicos, beta bloqueantes y
simpaticolíticos.
Actualmente, están apareciendo, como nuevas
alternativas de tratamiento, los antagonistas de los
receptores de angiotensina, que carecen o al menos,
los efectos adversos son menores en sexualidad
(Llisterri J, Lozano J, 2001).
La disfunción sexual inducida por antidepresivos
suele presentarse como una reducción de la libido o
una demora para alcanzar el orgasmo, y puede no
ser un problema importante para los pacientes en
tratamiento agudo. En la actualidad, con la aparición del
654
Capítulo 16 - Ginecología
Cuadro 10. Medicamentos y respuesta sexual
◊ Cardiovasculares
• Alfa metilldopa
• Bloqueadores beta adrenérgicos:
Propanolol / Atenolol
• Bloqueadores del canal del calcio:
Verapamilo, Nifedipino
◊ Diuréticos
• Tiacidas
• Espironolactona
◊
Hormonas
• Corticoides
• Estrógenos / Andrógenos
• Anticonceptivos hormonales.
◊
Misceláneos
• Antagonista de los receptores H2
• Metacloropropamida
• Anticolesteronémicos (Fibratos)
• Quimioterápicos
• Ketoconazol
◊ Psicofármacos
• Antidepresivos:
Tricíclicos, Inhibidores de la MAO.
ISRS, Litio
• Hipnótico: Barbitúricos
• Tranquilizantes mayores:
Fenotiacinas, Tioridacina,
Clorpromacina, Butirofenonas
• Tranquilizantes menores: Benzodiacepinas.
• Anticonvulsivantes
sildenafil y tadalafil, se ha contribuido en gran medida,
al tratamiento de la disfunción sexual en pacientes
deprimidos (Nurnberg 1999, Nurnberg 2003) situación
que, para las mujeres, está en investigación.
En la actualidad, con la aparición de nuevas
formulaciones en medicamentos antidepresivos
(venlafaxina, mirtazapina, escitalopram), el efecto
deletéreo en sexualidad ha ido disminuyendo
Respecto al uso prolongado de anticoncepción
hormonal y su efecto en sexualidad, el panorama es
incierto. Algunos datos informan sobre el deseo y la
satisfacción sexual que se mantuvieron en todas las
mujeres después de la utilización de la contracepción
(Balestena, 2001), y otros reportan que las fantasías
sexuales disminuyen significativamente en mujeres
usuarias de anticoncepción hormonal (Nappi R,
Ferdeghini F, 2002).
Lo importante es, al momento de prescribir
un determinado tratamiento, hacer mención de la
posibilidad de algún efecto en la sexualidad; es cierto que,
posiblemente, no se podrá evitar el efecto secundario, pero
una actitud de cuidado integral obliga a informarlos.
En relación a las drogas adictivas, definidas como
aquellas sustancias naturales o sintéticas que modifican
o alteran las funciones corporales y el comportamiento
psíquico de las personas, el conocimiento acerca de
los efectos sexuales de las drogas es escaso. Esto
puede deberse en parte, a la dificultad para distinguir
los efectos específicos de las drogas de otros efectos
generales que pueden resultar de su consumo, tales
como debilidad, depresión y alteración de las relaciones
interpersonales.
Últimamente se ha popularizado la creencia de
que estas sustancias producen un alza en la actividad
sexual o incrementan la habilidad personal en este
terreno, y se ha observado que han aparecido sustancias
con pretendidos poderes afrodisíacos, sin embargo,
muchas de esas sustancias, más que excitantes, son
poderosos inhibidores de la actividad y de la función
sexual (De la Hoz, 2002).
En un panorama actual, estamos frente a la aparición
de otras alternativas de consumo de drogas como
éxtasis, ácido lisérgico, cocaína, heroína, marihuana
y opio, las que tienen en común un efecto activador en
el sistema nervioso central en forma inicial seguido
por un profundo efecto depresor.
Además, es importante considerar que, por el
fenómeno adictivo, algunos psicofármacos pueden
recibir la denominación de drogas, tales como,
ansiolíticos y anfetaminas (Cuadro 11).
Tabaco
Cuadro 11. Clasificación de drogas según sus
efectos.
Estimulantes
• Estimulantes vegetales: café, té, el mate, la
cola y la coca.
• Estimulantes químicos: alcohol, tabaco,
cocaína, anfetaminas
Narcóticos
• Opio y sus derivados
• Neurolépticos o tranquilizantes mayores
• Ansiolíticos o tranquilizantes menores
• Somníferos o barbitúricos
• Grandes narcóticos o anestésicos generales
Alucinógenas
• Cannabis sativa-hachis-marihuana
• LSD (Ácido Lisérgico)
• Éxtasis o Mdma
655
Sexualidad integral en ginecoobstetricia
En la actualidad no está claro en qué medida
el consumo de cigarrillos afecta la función sexual.
Estudios recientes en jóvenes fumadores que padecían
dificultades en la erección sugiere que el abandono del
hábito de fumar puede llevar a una rápida recuperación
de esta disfunción. La asociación entre tabaco y
ateroesclerosis y los efectos conocidos de ésta sobre
la función eréctil, sugieren que esta disfunción sexual
puede estar asociada al consumo excesivo y prolongado
de tabaco (Hawton, 1986).
Alcohol
El alcohol en cantidades moderadas puede
disminuir las inhibiciones y aumentar el interés y
la excitación sexual. Pero, en grandes cantidades y
consumo crónico, es un profundo depresor del SNC
e interfiere con la excitación sexual. El varón puede
tener una disfunción eréctil, pérdida de placer y retraso
o inhibición de la eyaculación. En las mujeres puede
provocar dificultades en la excitación, anorgasmia e
insatisfacción sexual.
Entre los alcohólicos crónicos se ha encontrado
disminución del deseo sexual y disfunción eréctil
hasta el 80% de los casos; esto podría explicarse, en
parte, por los importantes efectos del alcoholismo en
el ajuste psicosocial y particularmente, en la relación
de pareja y también por la neuropatía periférica y las
alteraciones de las hormonas sexuales, especialmente
los estrógenos (insuficiencia hepática), testosterona y
prolactina (Álvarez-Gayou. 1986).
Cocaína
Los efectos de altas dosis son ansiedad intensa y
agresividad, alucinaciones, temblores y movimientos
convulsionantes.
La sensación de bienestar inicial suele estar
seguida por cansancio, apatía, irritabilidad y conducta
impulsiva. Los efectos a largo plazo del consumo
de cocaína pueden manifestarse en complicaciones
psiquiátricas como irritabilidad, crisis de ansiedad,
disminución de la memoria y de la capacidad de
concentración. Se puede presentar apatía sexual o
impotencia, trastornos nutricionales, alteraciones
neurológicas, cardiopatías, entre otros.
Marihuana
Aunque muchos consumidores de marihuana señalan
que la droga realza sus experiencias sexuales, se cree
que a largo plazo puede tener efectos perjudiciales en
la respuesta sexual. Existen estudios contradictorios
sobre la posible supresión de los niveles plasmáticos de
testosterona por el consumo prolongado de marihuana,
y existe evidencia de que varones consumidores
crónicos con disfunción eréctil recuperaron la erección
a las pocas semanas de suspender el consumo. La
marihuana actúa como depresor y desorganizador
(alucinógeno) del sistema nervioso central. Existen
evidencias de que el consumo frecuente de marihuana
altera la producción de espermatozoides en el hombre,
y altera el ciclo menstrual en las mujeres, afectando
la fertilidad en ambos sexos.
Opiáceos
Entre sus derivados se encuentran la morfina, la
heroína, la metadona y la codeína, todos ellos pueden
brindar extraordinarios beneficios terapéuticos si son
recetados y controlados por un médico.
Los efectos de los opiáceos en la función sexual
pueden ser severos. En el varón, se han descrito
disminución del deseo, eyaculación retardada y
disfunción eréctil y en la mujer, alteración del deseo.
Aunque estos problemas pueden ser reflejo de la
depresión y del estilo de vida caótico de muchos
drogadictos, las alteraciones hormonales constituyen
un factor importante, al disminuir sus niveles
plasmáticos
Los efectos de la heroína y la morfina son similares.
La principal diferencia es la mayor potencia de la
heroína. La heroína (diacetilmorfina) es un opiáceo
de gran intensidad que produce una mayor toxicidad
neuropsíquica y como efecto inmediato presenta brote
de euforia, sonrojo en la piel, boca seca, extremidades
pesadas, turbación de las facultades mentales debido a
la depresión del sistema nervioso central, y el efecto a
largo plazo: exposición a infección por virus causantes
de la hepatitis o VIH/SIDA (por intercambio y uso de
jeringas), endocarditis, complicaciones pulmonares
etc.
Ácido lisérgico o LSD (por sus siglas en inglés)
Es una sustancia química producida en laboratorios
clandestinos a partir de un hongo parásito de las flores
del centeno (Claviceps purpurea). Es una droga muy
poderosa que altera el sistema nervioso central y
provoca alucinaciones.
Estas drogas, aparte de estimular los centros del
placer del cerebro, activan también las áreas de los
lóbulos temporales que generan las alucinaciones.
Los llamados “malos viajes” pueden ser el resultado
656
de la estimulación de una zona cerebral cercana a las
anteriores, en la cual se producen las sensaciones de
miedo. El LSD en dosis mínimas aumenta el rendimiento
sexual, en tanto que en otras personas hace perder
completamente las capacidades sexuales tras un
consumo prolongado de ella y sólo se recuperan al
cabo de años de haberla suspendido.
Éxtasis
El pr i ncipio a ct ivo del éxt a sis e s la
metildioximetanfetamina (MDMA) droga sintética
psicoactiva con propiedades alucinógenas de gran
potencial de emotivo y perturbador psicológico, con
propiedades similares a las anfetaminas. El éxtasis
aumenta la disponibilidad de serotonina, produciendo
euforia y desinhibición. También actúa sobre el
hipotálamo, que es donde se regula la temperatura del
cuerpo. La intensa actividad física puede producirle
una violenta deshidratación e hipertermia. El riesgo
aumenta si se consume, además, alcohol, pues su efecto
diurético (estimula la excreción de orina) acelera la
pérdida de agua, pudiendo incluso provocar la muerte.
Se describen cambios en el comportamiento sexual
al liberar las inhibiciones y aumentar la vinculación
emocional, sin embargo, disminuye la excitación
sexual con problemas en lograr un orgasmo, y en los
hombres puede existir retardo de la eyaculación.
En resumen, hemos analizado los principales
factores biomédicos que pueden estar en juego en los
problemas sexuales, y de esta manera hemos percibido
que se asocian a muchas formas de enfermedad física,
cirugía y/o medicación. Resulta evidente que si una
persona necesita atender a la demanda de toda su
economía en aquello que exige pronta resolución,
tanto por una enfermedad o su tratamiento, tienda a
postergar su interés en el sexo.
Hawton, describe distintas formas de asociación
frente a la injuria biológica:
• La situación física o su tratamiento interfieren
directamente en los mecanismos fisiológicos y
anatómicos involucrados en la repuesta sexual.
• La disfunción sexual puede ocurrir debido a
la reacción psicológica a la enfermedad o a su
tratamiento.
• La disfunción sexual puede resultar de una
combinación de factores físicos y psicológicos.
• La enfermedad o la cirugía puede poner de
manifiesto un problema sexual previo.
• Las disfunciones sexuales secundarias a problemas
psicológicos se pueden presentar bajo la apariencia
de dolencias físicas, especialmente en el área de
Capítulo 16 - Ginecología
la Ginecología.
Las distintas formas de presentación es lo que
hace complejo el reconocimiento y abordaje. No se
debe asumir que la coexistencia de un problema físico
y una disfunción sexual indiquen una relación causal.
El profesional de la salud debe estar atento a esta
diversidad, para evaluar la necesidad de derivación
de tratamiento en equipo.
Uno de los aspectos más interesantes de los problemas
sexuales es el lugar que ocupan entre la psicología,
la psiquiatría, la ginecología, la endocrinología y la
farmacología, entre otras disciplinas, de tal manera
que, creemos que la ayuda en materia sexual debe
ser ofrecida por un equipo interdisciplinario.
2.2. Infertilidad
La dificultad para concebir hijos genera en muchos
casos ansiedad y angustia en la pareja y puede provocar
crisis en diferentes áreas: personal, interpersonal, en
el trabajo y en el ambiente social. La infertilidad ataca
directamente al área de la sexualidad, al ponerse ésta
completamente al servicio de la reproducción.
Debido a la complejidad de la infertilidad, existe
dificultad para prevenirla, diagnosticarla y tratarla. Su
magnitud es tal que constituye un problema de salud
pública mundial. Más de 80 millones de personas son
o han sido infértiles, lo que significa alrededor de 8
a 12% de las parejas de todo el mundo.
Tiene causas y consecuencias múltiples, según el
género, los antecedentes sexuales, el estilo de vida y
los antecedentes culturales de las personas afectadas
(Family Health Internacional, 2004).
Muchas parejas desconocen las verdaderas causas
de infertilidad, pero las consecuencias, especialmente
para las mujeres, son gran angustia, culpa, frustración,
objeto de abuso, inestabilidad matrimonial y aislamiento.
Sin embargo, los hombres también pueden ser infértiles
y sufren por ello.
Como se sabe, las ITS son las principales causas
prevenibles de infertilidad; estudios realizados en
diversos países confirman que las actitudes relacionadas
a lo que es un comportamiento sexual apropiado
animan a los hombres a tener una vida sexual activa,
sin importarles las consecuencias posibles de esa
actividad, y al tratar de demostrar virilidad y fertilidad,
la exposición a las ITS es mayor (Pantelides, EA 2001).
Los hombres infértiles también son ridiculizados,
aunque en menor grado que las mujeres, y se sienten
menos viriles y se autorrotulan como “discapacitados”
o “fracasados” (Nachtigall RD, 1992). En ese contexto,
es entendible que el ambiente para una sexualidad
657
Sexualidad integral en ginecoobstetricia
saludable no sea apropiado y algunos hombres pueden
tener disfunción sexual de naturaleza psicogénica ante
el diagnóstico de infertilidad (Saleh RA, 2003), así
como también reporta en nuestro medio, Palacios y
cols. que la infertilidad afecta más la vida sexual que la
relación de pareja (E. Palacios, E. Jadresíc, 2002).
Pero no sólo el diagnóstico de infertilidad, vivido
como una verdadera sentencia por la pareja es lo que
influye negativamente en la sexualidad, sino también
los métodos diagnósticos y el tratamiento médico que
juegan en los pilares fundamentales de la sexualidad
como son la espontaneidad y la privacidad (Palacios
E; Jadresic, E, 2002). El sexo programado, algunos
medicamentos, la angustia y la depresión que la
infertilidad provoca pueden causar problemas sexuales,
siendo los más comunes, pérdida del deseo en la mujer
y los trastornos de la erección en el varón.
Las parejas viven una verdadera crisis vital de
carácter cíclico con gran desgaste emocional al repetir,
una y otra vez, el duelo de la menstruación. Es, sin
duda un verdadero deber brindar a estas parejas
una acogida y atención de profesionales de la salud
mental con el fin de apoyar, tanto con intervenciones
individuales como grupales, sus necesidades en forma
integral (Palacios, E; Jadresíc E, 2002)
2.3. ITS y VIH/SIDA Las infecciones de transmisión sexual (I.T.S.) y
VIH/SIDA constituyen un grave problema de salud
pública. Las consecuencias son siempre de alto
impacto en salud sexual y reproductiva y pueden
comprometer desde la relación de pareja , la sexualidad
y el vínculo afectivo hasta la fertilidad, la calidad de
vida e incluso la vida.
La propagación de estas enfer medades,
principalmente, VIH ha resultado en unos 35 millones
de personas infectadas en el mundo, y 2.5 millones de
infectados corresponden a la región de las Américas,
calculándose unos 200.000 mil casos nuevos por año
en esta región (OPS.ONU.SIDA 2000) y en más de
19 millones de muertes en todo el mundo.
En Chile, la epidemia estuvo en ascenso desde los
primeros casos notificados en 1984 hasta 1997, con
cifras de 3.5 por 100.000 habitantes para descender a
un 1.7 por 100.000 habitantes en 2000 (CONASIDA
1999).
La infección VIH / SIDA en Chile, reconoce
una localización urbana con una gran proporción de
infecciones por VIH en mujeres jóvenes, que pueden
transmitir el virus verticalmente a sus hijos, y en los
adolescentes, describiendo como la principal vía de
adquisición la sexual. La principal herramienta para
combatir la enfermedad es la prevención, a través
de enérgicas campañas de información y educación
(Sepúlveda, C 2003). Sin embargo, la existencia del
VIH y la enfermedad que ello implica, colocan en
el plano de la salud pública, más allá del enfoque
epidemiológico, nuestra salud, nuestra forma de
relacionarnos, la relación con nuestro propio cuerpo
y cuestionan nuestra cultura sexual.
La existencia del SIDA conduce a discutir la
sexualidad de manera más amplia, revisar más allá
de los comportamientos o actividades sexuales, las
diferencias genéricas construidas y que condicionan
la vulnerabilidad de hombres y mujeres de distinta
manera. Según Zamora, cómo hombres y mujeres
viven la sexualidad y su forma de vincularse hoy en
día, la prevención del VIH/SIDA, cada vez más se
feminiza, porque conceptos como fidelidad, sexo
seguro, protección, no son necesariamente valores
que en esta sociedad patriarcal estén asociados a los
hombres, pero sí a las mujeres. Expresiones como
vida, seguridad y protección sí son reconocidas por
las mujeres, ya que forman parte de los mandatos
culturales que se les han depositado basándose en
sus cualidades llamadas naturales de cuidar, parir,
nutrir, y porque la respuesta de los hombres hacia la
protección ha sido de múltiples resistencias (Zamora
A. 1998).
Prevención en VIH SIDA
La prevención implica superar el individualismo,
pensarse y pensar en el otro, en la otra, socializar
una responsabilidad, superar los vínculos de
subordinación, de la relación sujeto-objeto y asumir
un protagonismo y control sobre la sexualidad, para
posibilitar el encuentro o reencuentro de relaciones
eróticas saludables. El SIDA cruza culturas e
individualidades y pone el acento en la toma de
decisiones en salud sexual. Cuestiona la vivencia
de la sexualidad como algo espontáneo y pone al
profesional de la salud en una encrucijada frente a
su papel protector de la salud, produciéndose un
cruce ético entre la confidencialidad y la sexualidad
como derecho (Zamora A. 1998).
Por otra parte, la prevalencia de Infecciones de
Transmisión Sexual (ITS) reportada por CONASIDA
es motivo de preocupación y probablemente sean
cifras subvaloradas. Esto sucede porque a pesar de
que todos los casos detectados de enfermedades de
transmisión sexual deben ser notificados, tal diligencia
es omitida y porque existe, además, una población
658
que obedece al concepto de portador asintomático.
Esta situación contribuye a una gran dificultad para
identificarla, la diseminación permanente de la
infección y por último, la ausencia de tratamiento y/o
recomendaciones adecuadas.
Este tipo de enfermedades ha aumentado
considerablemente en jóvenes de 15 a 19 años, y en
los adolescentes con actividad sexual, las ITS son
tres veces más frecuentes que en los adultos por el
desconocimiento, la escasa o nula información, la
ausencia del concepto de autocuidado y la escasa
disponibilidad de servicios especializados en jóvenes
para su tratamiento (Abreu M 2003). Sin embargo, es
en el grupo entre los 20 y 24 años donde se concentran
las tasas más altas de ITS, siendo mayor en las mujeres
(ICMER y CORSAPS. 2003).
Lo que debemos saber, en enfermedades de
transmisión sexual, es que son infecciones que se
relacionan con una transmisión predominantemente o
exclusivamente sexual, y que el concepto de contacto
sexual se extiende más allá de la modalidad penevagina, pudiendo comprometer otras mucosas como
la oral y/o rectal, debido a los cambios de prácticas
sexuales de la población.
Las ITS representan un factor de riesgo para
desarrollar infertilidad, y sus distintas manifestaciones
clínicas influyen fuertemente en la sexualidad de las
mujeres.
Los cuadros clínicos más frecuentes están
constituidos por lesiones vulvares, así como por
vaginitis y cervicitis, las que se expresan en leucorrea
y en compromiso de segmentos más altos del aparato
genital femenino, pudiendo instalarse un proceso
inflamatorio pelviano.
Todas aquéllas de etiología bacteriana (neisseria
gonorrhoeae, chlamydia trachomatis, micoplasma
hominis, ureaplasma urealyticum, gardnerella
vaginalis, mobilluncus sp, streptococcus grupo B,
etc.), de localización genital o génito-urinaria, que
comprometen la mucosa vulvar, vaginal y/o cervical
u otras mucosas pueden ser o no sintomáticas. La
clínica de leucorrea mucopurulenta o purulenta,
asociada a uretritis, proctitis y/o endometritis, provoca
dolor pélvico crónico, irritación genital y disuria
permanente que se exacerban con el coito. Además,
la presencia de flujo patológico, de mal olor, irritante
y/o pruriginoso, influye en la autoestima, confianza
y seguridad de la mujer.
Las ITS de origen viral se presentan en forma de
vesículas dolorosas (HSV) de localización genital
y paragenital, aparición de verrugas en la región
anoperineal, vagina y/o en la zona de transición
Capítulo 16 - Ginecología
cérvico-uterina (HPV) o en forma de condiloma plano,
que afecta en gran medida el introito, de preferencia,
el vestíbulo vulvar.
Esta condición produce una sensación permanente
de hormigueo, ardor y edema de labios menores.
Esta última entidad está siendo reconocida en los
últimos años como vulvovestibulitis (VV), y uno de
los posibles agentes etiológicos asociados es el virus
papiloma humano (Strand A; Rylander 1998).
La candidiasis, especialmente la de instalación
crónica, se asocia frecuentemente a dispareunia y
vulvodinia. Sin embargo, también se ha encontrado una
asociación significativa con el uso de anticonceptivos
orales desde muy jóvenes (Bazin 1994).
La vulvodinia, definida como la molestia vulvar
crónica, que puede tomar la forma de ardor y cualquier
combinación con irritación, prurito, dolor y dispareunia
es un trastorno que se puede presentar a cualquier edad,
aunque es más común en las mujeres fértiles (Masheb
RM, Nash JM, 2000.) Su etiología es desconocida y
la literatura menciona como factores asociados con
vulvodinia, la utilización de contraceptivos orales, el
inicio prematuro de las relaciones sexuales, alergias,
herpes, traumas quirúrgicos y no quirúrgicos, alteración
crónica del Ph vaginal, factores inmunológicos y
factores psicológicos.
Su tratamiento ha incluido considerarla con un
componente neuropático y de este modo, medicamentos
como tricíclicos, gabapentina son usados con relativo
éxito. Además, la derivación de algunos casos a terapia
física coadyuvante, presenta la ventaja de tratar
anormalidades concomitantes que pueden empeorar
la vulvodinia, como algunos aspectos disfuncionales
del aparato músculo-esquelético tales como: obturador
interno, sacroespinoso, etc. (Edwards, 2003).
En los últimos años hemos detectado que,
desafortunadamente, este síntoma ha ido en aumento
y que existe un porcentaje importante de mujeres
con esta molestia, consultando en forma reiterada
a distintos especialistas. Sin embargo, es a nuestra
especialidad donde las pacientes acuden en mayor
medida para encontrar respuesta a ese dolor permanente
en ausencia de injuria tisular.
En contraste con la definición de patología
relacionada con enfermedad sólo del tejido, vulvodinia
necesita una conceptualización más amplia y esta
definición sugiere que los síntomas son experimentados
como una función de múltiples factores psicológicos e
interpersonales, junto con elementos somatosensoriales.
(Masheb RM, Nash JM, 2002). De tal modo que, es
indudable que el abordaje de esta patología requiere
una perspectiva multidimensional.
Sexualidad integral en ginecoobstetricia
Esta situación de dolor crónico pone en jaque la
sexualidad, el vínculo afectivo y la relación de pareja.
En nuestra experiencia, un gran grupo de mujeres que
presentan reiterados episodios de micosis, por ejemplo,
su frecuencia coital es menor, la experiencia dolorosa
bloquea el placer, se culpabilizan y su autoestima
disminuye, reuniendo elementos que contribuyen a
la instalación de problemas sexuales.
Y más importante aún, es que hemos observado que
incluso, en período de remisión, la paciente reconoce
o percibe la misma sensación de incomodidad que
en período agudo. De esta forma, se evidencia la
importancia del cuerpo psicológico, el cuerpo subjetivo,
aquel que la hace sufrir, amar, gozar o padecer.
Algo similar se presenta en algunas mujeres que,
habiendo sido diagnosticadas y tratadas con una ITS,
siguen portando la enfermedad en su imaginario y
se refugian en una actitud autocastigadora, pudiendo
precipitar una disfunción sexual, principalmente
trastornos del deseo y/o anorgasmia. En otras
ocasiones deciden la abstinencia voluntaria con su
pareja al producirse temor de la recuperación, temor
a la reproducción del dolor y frecuentemente, se
anticipan a éste.
Otro elemento que se agrega en estos casos, es el
origen del contagio de la ITS; si ha sido contagiada
por la pareja, está involucrado un daño al apego por
la doble condición de infidelidad y falta de cuidado
y protección, lo que viene a complejizar los síntomas
antes descritos.
Estas enfermedades pueden tener una carga
identitaria, es decir, marcan un cambio en la propia
identidad, existiendo un antes y un después del episodio,
contribuyendo a esto, una suerte de estigmatización
social arrastrada históricamente del pasado.
2.4. Violencia contra la mujer
La violencia contra la mujer es el abuso más
generalizado de los derechos humanos y el menos
reconocido, y es una situación que las afecta sin
distinción de edad, raza o clase social (ACOG. 2000).
Los efectos de la violencia pueden ser devastadores
para la salud reproductiva, bienestar físico y mental, de
modo que, es un tema de Salud Pública y de Derechos
Humanos y exhorta a la acción concertada de los
gobiernos y de la sociedad civil. Muchas culturas
tienen creencias y normas que legitiman y por ende,
perpetúan la violencia contra la mujer (Population
Reports. 1999).
De estas agresiones, existen diferentes matices
que se podrían categorizar como la violencia física,
659
sexual y psicológica, la violación por el esposo, la
mutilación genital y otras prácticas tradicionales
que atenten contra la mujer, la explotación sexual,
el tráfico de mujeres y la prostitución forzada, el
hostigamiento y la intimidación sexual en el trabajo
y en instituciones educacionales, y la violencia física,
sexual y psicológica perpetrada o tolerada por el
Estado, donde quiera que ocurra (WHO 1997).
Las principales formas de violencia contra la mujer
son la violencia intrafamiliar y la violencia sexual.
Hoy en día, lo que permite que podamos identificar
distintos tipos de violencia es su visibilización como
problema social. La violencia atraviesa la esfera de
lo privado a lo público y es, por tanto, motivo de
preocupación, no sólo de los estados, sino también
de las personas y de las instituciones.
La violencia en general se produce con mayor
frecuencia en el seno de la familia que en cualquier otro
lugar de la sociedad. En distintas partes del mundo,
“entre un 16% y 52% de las mujeres experimentan
violencia física por parte de sus compañeros, y por
lo menos, una de cada cinco mujeres son objeto de
violación o intento de violación a lo largo de su vida”.
Las cifras actuales ponen de manifiesto una impactante
realidad. Los niveles de violencia han aumentado
desde el primer estudio realizado en 1992 al reciente
realizado durante el 2001. En 1992, 1 de cada 4 mujeres
experimentaba violencia física, hoy esa relación ha
aumentado a 1 de cada 3. Las últimas investigaciones
demuestran que, en la Región Metropolitana, el
50.3% de la mujeres ha experimentado situaciones
de violencia con su pareja, alguna vez en la vida,
ya sea psicológica (16.3%) o física y/o sexual (34%)
(SERNAM. 2002).
Los efectos de la violencia son de tal magnitud,
que pueden perdurar años después de haber ocurrida
ésta y expresada en cualquiera de sus formas, tiene
consecuencias, no sólo para el propio bienestar de
la mujer, sino también para el de sus familias y
comunidades.
De modo tal que existen efectos tanto en el plano
de la salud física, psicológica y sexual, así como altos
costos sociales y económicos.
Este abanico de repercusiones adversas, puede
causar serias somatizaciones ginecológicas en
pacientes que transitan y consultan en innumerables
oportunidades a diferentes especialistas (Herrera,
M. 2001) y es precisamente en este último aspecto
que es importante enfatizar en el cuidado extremo
que se debe tener con estas pacientes para evitar
que su experiencia traumática sea vivenciada una
y otra vez .
660
En el plano de salud física, se describen:
• Enfermedades ginecológicas: dolor pelviano
crónico, flujo vaginal persistente, sangrado genital
de origen disfuncional.
• Quejas somáticas poco definidas (cefalea crónica,
dolor abdominal, pélvico y muscular, fatiga
crónica).
• Abuso y dependencia de alcohol y tabaco.
• Mayor exposición al riesgo de Infecciones de
transmisión sexual (ITS) y SIDA.
• Daños corporales (lesiones con arma blanca)
y daños más permanentes como quemaduras,
mordidas o hematomas.
• Cambios repentinos de peso.
En relación con el ámbito psicológico, pueden
existir:
• Problemas de salud mental: trastornos del ánimo,
depresiones severas y ansiedad, problemas obsesivocompulsivos, alteraciones del sueño, episodios
psicóticos, entre otros y de pánico.
• Trastornos en la conducta alimentaria (bulimia,
anorexia nerviosa)
• Síndrome de stress post-traumático (STPT).
• Miedo y minimización del abuso
• Sentimientos de vergüenza y aislamiento
• Suicidio
En el plano sexual:
• Disfunciones sexuales
• Embarazos no deseados
• Fobias sexuales y de la sexualidad en general.
Estos efectos no son excluyentes y lo más frecuente
es que las mujeres que viven estas situaciones, presenten
una sumatoria de estos efectos nocivos para su salud
(Aliaga P, Ahumada S, 2003).
Desde este contexto y a partir de nuestra
experiencia clínica es que hemos detectado que un
porcentaje importante de las consultas ginecológicas
por Disfunciones Sexuales en el Hospital Clínico de
la Universidad de Chile, tienen de base un cuadro
de violencia y, específicamente, violencia conyugal,
llamando la atención que se practica un tipo de violencia
sutil que no necesariamente es advertida por la mujer
y pasa a ser parte cotidiana de la relación (Aliaga P,
Ahumada S, 2000).
En los últimos años, la violencia de género y
sexual ha sido motivo de numerosas investigaciones
y se han aprobado diversos instrumentos legales y
recomendaciones a nivel mundial, regional y nacional
para su detección, prevención y erradicación, pero,
más allá de las declaraciones, lo importante es que
todos los segmentos de la sociedad se incorporen para
transformar el ambiente social, cultural y legal que
Capítulo 16 - Ginecología
permite y tolera la violencia hacia la mujer.
A pesar de que la comunidad médica ha iniciado
el reconocimiento del problema, aún existen muchas
barreras que dificultan la pesquisa. Alrededor del
90% de las pacientes en atención primaria cree que el
médico puede ayudar con los problemas en relación
al abuso (ACOG 2000).
Hoy día, las instituciones internacionales hablan en
contra de la violencia basada en el género, y diversos
estudios están recogiendo más información sobre la
prevalencia y naturaleza del abuso, y las Sociedades
Científicas de Ginecología y Obstetricia, agrupadas en
la Federación Latinoamericana (FLASOG), han iniciado
un número creciente de talleres y recomendaciones
para comprender que es una responsabilidad social
desempeñar un papel claveen la tarea de abordar la
violencia (Reporte del Taller Pre-Congreso sobre
Derechos Sexuales y Reproductivos 2002; Aliaga,
P. 2003).
VIII. ROL DEL PROFESIONAL DE LA SALUD
Y NIVELES DE INTERVENCIÓN
Dentro de la medicina, la ginecoobstetricia es
una de las ramas donde la relación médico paciente
es especialmente importante y significativa para la
mujer, puesto que aborda en forma directa los órganos
ligados a áreas de gran resonancia subjetiva y social
como la sexualidad y maternidad. Considerando el
amplio desconocimiento y las variadas creencias que
existen en torno a temas como: la menstruación, la
fertilidad y la sexualidad, cobra especial importancia
el vínculo que se establece con el profesional de la
salud y las funciones de información y orientación
que éste debe cumplir.
La sexualidad es un aspecto inherente al ser
humano y si bien para algunas personas es fuente
de placer y aceptación, para otras puede significar
problemas y conflictos. Esto es aplicable tanto a los y
las consultantes como a los profesionales de la salud,
lo que pone de manifiesto la necesidad por parte de
éstos de revisar sus propios aspectos personales al
pretender trabajar en sexualidad.
La comunidad acude a diversas fuentes de
información para aclarar dudas, disminuir la ansiedad o
buscar alternativas de tratamiento (artículos de revistas
populares, amigos, manuales de sexología, internet,
etc.), sin embargo, es del profesional de la salud de
quien se espera con mayor frecuencia información y
ayuda en el terreno de la sexualidad humana.
El profesional del área gineco-obstétrica debería estar
capacitado para:
661
Sexualidad integral en ginecoobstetricia
• Incorporar la dimensión de la sexualidad como
un área relevante a considerar
• Entender el significado y causas de los problemas
sexuales
• Comprender la interrelación entre el contexto vital
del (la) paciente y su sexualidad
• Aclarar dudas y pesquisar conf lictos o
problemas
• Ofrecer un esquema de manejo, diferenciando los
casos de su competencia de los que requieren derivación
• Proporcionar educación sexual al consultante, la
pareja, la familia o la comunidad a fin de prevenir
la aparición de problemas sexuales.
Muchas mujeres son reacias a consultar por
preocupaciones sexuales. Al respecto Bachmann
recomienda un rol activo del profesional preguntando
directamente por actividad sexual, nivel de satisfacción
o presencia de dificultades, dejando la posibilidad de
una consulta posterior para profundizar en el problema.
Proveer información sexual y proporcionar consejería
es, a menudo, suficiente para aminorar problemas
sexuales; siempre y cuando exista un cierto grado
de cercanía con la paciente y con su historia médica
(Bachmann1988).
Una exploración básica de la sexualidad puede
efectuarse como parte de una historia clínica general,
cuando un problema sexual es el motivo de consulta,
cuando la causa de consulta es incierta y cuando, en
una consulta por un motivo específico, se expresa un
asunto de índole sexual (Álvarez Gayou, JL 1979).
Esta exploración básica debería abordar los siguientes
puntos:
• Comportamientos sexuales
• Historia y frecuencia coital
• Satisfacción con la vida sexual
• Presencia de dispareunia
• Experiencia de orgasmo
• Intereses o dudas del consultante.
La detección y evaluación del problema dependerá
de los conocimientos que el profesional de la salud tenga
acerca de temas de sexualidad, de su disposición y actitud
para indagar en esta área y de las posibilidades de abordar
al paciente desde un equipo interdisciplinario.
¿Cómo busca la gente ayuda para sus problemas
sexuales?
Algunas personas acuden al médico general o
al ginecólogo con una demanda directa de ayuda
para sus dificultades. Gracias a la mayor publicidad
y apertura a este tema y a la toma de conciencia del
problema, cada vez hay más gente dispuesta a expresar
abiertamente su demanda. Sin embargo, para otras
puede ser difícil expresar su problema directamente o
pueden no estar conscientes de la naturaleza sexual de
sus dificultades solicitando ayuda en forma indirecta, a
través de consultas sobre: síntomas físicos recurrentes
y refractarios a tratamientos; problemas de fertilidad
y anticoncepción; sintomatología ansioso-depresiva o
preocupación excesiva sobre anatomía sexual (Aliaga,
P, Rojas, I. 1991).
Por lo tanto resulta necesario que el profesional
esté alerta para indagar el tema sexual, aun cuando no
sea el principal motivo de consulta del (la) paciente.
¿Cuáles son los errores más frecuentes en el abordaje
de los problemas sexuales?
Evitación por desconocimiento
Es frecuente que los profesionales no se sientan
preparados para abordar directamente el tema de
sexualidad con sus pacientes, y tiendan a omitir
preguntas acerca de la sexualidad en el interrogatorio
de rutina, entregando información sólo cuando el
(la) paciente la pide expresamente. Si consideramos
que, como se ha mencionado, los pacientes no
hablan espontáneamente o directamente acerca de
su sexualidad, se hace necesario un rol mucho más
activo y directo en este tema.
Superficialidad
La sexualidad es enfocada a través de consejos
superficiales o vagos, tales como “haz tu vida normal”
o “es idea tuya ”, donde no se abordan aspectos
específicos que permitan aclarar las dudas de los
y las pacientes, tales como: reinicio de la actividad
sexual, posiciones sexuales, efectos secundarios a
fármacos, etc.
Lenguaje inadecuado
En nuestra experiencia, frases tales como “quedaste
como chiquilla de 15” o “eres muy estrecha”, pueden
provocar una serie de reacciones y percepciones
negativas que afectan la sexualidad de diversas
maneras tales como: gran dificultad para el inicio de
la vida sexual, desconexión con el cuerpo, aparición
de mitos y temores, apatía sexual, cronificación de
dificultades, etc.
En relación a lo anterior, señalaremos dos ejemplos
tomados de las historias sexuales de pacientes. En
662
ambos aparecen diagnósticos “sentenciadores” y que
fueron vividos como inmodificables y que marcaron
la relación y percepción de sus cuerpos así como su
relación con la sexualidad.
El primero se refiere a una mujer de 24 años que
imaginaba que su vagina era rígida, dura y estrecha
y otro de una mujer de 30 años, quien, a los 15 años,
en una visita ginecológica por dismenorrea escuchó
a la profesional comentarle a su madre “esta niña está
mal hecha y va a tener grandes dificultades para
iniciar sexualidad”.
De modo que el lenguaje puede ser tanto un
instrumento que facilite la comunicación como también
un elemento altamente iatrogénico.
Polarización
El profesional de la salud puede tender a exagerar,
en un extremo o a minimizar en el otro. Es evidente
que el conocimiento será el motor para la búsqueda del
equilibrio que beneficie la pesquisa de la información
y obtener un diagnóstico concordante con la percepción
subjetiva de la consultante.
Dificultad para establecer los límites del quehacer
profesional
Al terminar de realizar un proceso educativo o de
consejería y antes de pensar en una terapia, es importante
determinar las metas terapéuticas y los límites de acción
para la mejor atención posible de las consultantes. El uso
prematuro y descontextualizado de técnicas de terapia
sexual tales como la focalización sensorial, puede no ser
satisfactorio para quien padece el problema, pudiendo
generar elevados niveles de ansiedad e inseguridad que
perpetúan o hacen más compleja la dificultad.
En muchos casos se supone erróneamente que, por el
hecho de trabajar con la genitalidad, se está capacitado
para trabajar con la sexualidad, sin considerar que se
trata de un fenómeno mucho más complejo, amplio y
multideterminado. Esto exige la clara delimitación del
nivel de intervención a realizar, según la formación y
especialización que se tenga, o la derivación a otros
profesionales si la situación lo amerita.
¿Qué condiciones debe tener presente el profesional
de la salud al abordar problemas sexuales?
Actitud
Estar atento a la propia carga valórica o prejuicios
en esta materia, es un elemento fundamental para
proporcionar una atención respetuosa y acogedora.
Saber escuchar en forma activa, dando importancia
Capítulo 16 - Ginecología
a la comunicación verbal y no verbal, manteniendo
una actitud no sancionadora, brindará al consultante
la oportunidad para expresar su problemática sexual
cómodamente.
Información
Para que la información sea útil para la paciente
debe ser entregada en forma clara, concisa y oportuna,
enfatizando los aspectos más relevantes y evitando
el lenguaje técnico.
Para ello es necesario contar con un sólido
conocimiento del tema y favorecer la expresión de
las inquietudes del consultante.
Privacidad y confidencialidad
La confidencialidad y el respeto por la privacidad
adquieren la mayor importancia en el campo de la
sexualidad, tomando en cuenta que está en juego la
totalidad de la persona y en particular, su intimidad
y su corporalidad.
Considerar el Género
Diversos estudios han señalado que el género es
una variable relevante en el establecimiento de un
clima facilitador u obstaculizador en el abordaje de
temáticas sexuales, en especial ante situaciones de
abuso o violencia sexual y en determinadas dificultades
como disfunción eréctil o vaginismo, en los que un
profesional del mismo género suele favorecer un clima
menos amenazante.
Interdisciplinariedad
Es importante valorar la necesidad y riqueza
de trabajar con distintas disciplinas, tanto en la
implementación de tratamientos más integrales,
novedosos y efectivos, como en la reflexión conjunta
sobre un fenómeno tan complejo y diverso como es
la sexualidad humana.
A modo de resumen, se hace necesaria una
formación sólida que implica no sólo la adquisición
de conocimientos, sino especialmente el desarrollo de
habilidades interpersonales y la toma de conciencia
de los propios prejuicios, valores y creencias (AlvarezGayou, 1979, Leiblum S. 1995) y de cómo ellos pueden
afectar la relación médico-paciente.
Asimismo, se evidencia la necesidad de formación
respecto a cuestiones éticas, tales como el tema del
poder y autoridad en la relación profesional y la
responsabilidad que ello implica en la entrega de
663
Sexualidad integral en ginecoobstetricia
información, la toma de decisiones de tratamiento
y la regulación de la distancia entre profesional y
consultante, entre otras. Lo anterior, enmarcado en la
consideración de que el profesional tiene acceso directo
al cuerpo del (la) paciente a través del examen físico
y también acceso psicológico en virtud del poder y
el prestigio asociado a su profesión (Leiblum S. 1995
(Plaut M., Ginter H. 1995).
Niveles de intervención
La intervención en problemas sexuales puede
ser realizada por distintos profesionales, siempre
que reúnan los requisitos necesarios para hacerlo.
Sabemos que un buen número de dificultades sexuales
se resuelven mediante la acción educativa, no
obstante el profesional de la salud deberá conocer
sus capacidades y limitaciones (Alvarez Gayou, JL
1979).
Podemos considerar al menos tres niveles de
intervención:
• Educación
• Consejería
• Tratamiento
Si bien estos niveles están interrelacionados,
cada uno posee ciertas especificidades en cuanto a
su propósito y a las habilidades que implica.
La Educación es un proceso que va más allá de
la entrega de información en forma indiscriminada,
pues debe considerar como punto de partida las
necesidades del consultante (persona o grupo) en
materia sexual. Su implementación requiere de
una adecuada formación a nivel teórico, personal
(actitudes, valores, etc.) e instrumental, en el sentido
de desarrollar habilidades y estrategias educativas
según distintos contextos.
La Consejería está orientada a facilitar la toma
de decisiones por parte del consultante de acuerdo a
su contexto específico y prioridades; en ese sentido
supone brindar la información necesaria y analizar
en conjunto, las distintas implicancias de cada
decisión.
El Tratamiento de problemas sexuales requiere
no sólo de un mayor nivel de profundidad en los
conocimientos teóricos, sino también de una adecuada
formación en técnicas específicas. Los tratamientos más
habituales son la psicoterapia, la terapia farmacológica,
la cirugía y la terapia kinésica. Aunque cada una de
estas conlleva una especialidad distinta, la tendencia
actual promueve la integración interdisciplinaria y el
desarrollo de conocimientos específicos agrupados
en función de la sexología.
IX. CONCLUSIONES
El momento actual puede ser descrito, como una
nueva revolución sexual cuyo contenido serían: salud,
diversidad y derechos. Esta revolución sería la tercera
de nuestro siglo y habría sido influenciada por varios
factores. (Coleman, E 2000).
1. El VIH como epidemia ha posibilitado la
oportunidad única para el desarrollo de la
investigación científica sistemática en actitudes y
comportamientos sexuales. Algunas de las formas
de prevención tales como el uso del preservativo
y la promoción de comportamientos sexuales no
coitales han puesto en juego la comunicación sexual,
la negociación y la ampliación de las prácticas
sexuales. Esto ha permitido que las personas
integren los ingredientes básicos de lo que se ha
llamado salud sexual. Otro impacto derivado del
VIH ha sido la visibilización de las conductas
homosexuales, y el reconocimiento de personas
con orientación homosexual, lo que ha incidido en
una mayor libertad de expresión y reconocimiento
de derechos, de gays y lesbianas.
2. El desarrollo tecnológico ha promovido por una
parte el desarrollo de Internet como forma de
comunicación que ha impactado profundamente:
el acceso a información, la forma de establecer
contactos y las prácticas sexuales de las personas;
y por otra parte el desarrollo y disponibilidad
de tecnologías de anticoncepción y de nuevos
métodos para el tratamiento de la infertilidad
han contribuido a evidenciar cada vez en forma
más clara la separación entre actividad sexual
y reproducción. Todos estos avances generan
posibilidades antes insospechadas, pero también
plantean algunos dilemas éticos que resulta
necesario abordar.
3. Los cambios en la estructura de las familias y
de las relaciones de pareja y el aumento de la
longevidad de la población, plantean vivencias
sexuales antes no consideradas y van evidenciando
un cambio en las creencias morales asociadas a
la sexualidad.
4. El reconocimiento y valoración de los aspectos
subjetivos en la vivencia de la sexualidad que
se ha derivado del estudio de la sexualidad en
los contextos antes señalados, ha permitido la
comprensión de la diversidad, la salud y los
derechos como componentes fundamentales de
una mirada que involucra a la sexualidad como
condición humana, y cuyo centro es la experiencia
subjetiva e intersubjetiva en torno a ésta.
664
Insertas en esta revolución, y en el convencimiento
de que la instalación de la nueva mirada depende de la
difusión que hagamos de ella, quienes trabajamos en
el tema desarrollamos este capítulo como una manera
de contribuir al logro de:
• Una mirada amplia de la sexualidad humana
no sólo centrada en sus patologías o problemas
sino también en las condiciones que permiten
desarrollarla y vivirla sana y saludablemente.
• La comprensión de la complejidad de la sexualidad
humana como un fenómeno que comporta aspectos,
biológicos, psicológicos, sociales y culturales en
constante interacción.
• El conocimiento de algunos conceptos esenciales
tales como género, derechos sexuales o salud
sexual.
• El reconocimiento de que las teorías sobre sexualidad
(desarrollo, respuesta sexual, tratamientos) están
en constante modificación y actualización, y que
gradualmente han ido integrando un campo de
conocimiento en que, sin embargo, no está dicha
la última palabra.
• La comprensión de la importancia del rol de los
profesionales de la salud en cuanto al abordaje de
este tema.
• El reconocimiento de la necesidad de una formación
sólida en este ámbito, que implica no sólo la
adquisición de conocimientos, sino sobre todo el
desarrollo de habilidades interpersonales.
• La valoración del trabajo interdisciplinario, tanto
en la realización de tratamientos más integrales y
efectivos, como en la implementación de espacios
de trabajo distintos a la consulta individual, que
permitan reflexionar en conjunto sobre un fenómeno
tan complejo y diverso como es la sexualidad
humana.
Capítulo 16 - Ginecología
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
3.
4.
5.
Abreu M. Salud Sexual y Reproductiva en la
Adolescencia. Molina, Sandoval y González Capítulo
22. Infecciones de transmisión sexual. Ed. Mediterráneo.
2003.
ACOG. “Domestic Violence”. Educational Bulletin
n° 257, December 1999.
Ahumada S, Torres S. "La transformación de lo
femenino a través de lo grupal", Cine foro, XVI
Congreso Nacional Sociedad Chilena de Psicología
Clínica. 2004.
Ahumada S, Trujillo S. La histerectomía: repercusiones
psicosociales. Documento de trabajo N° 23. SERNAM.
Chile.1994.
Ahumada S, Aliaga P, Bolívar N. Enfoque integral de
19.
20.
21.
22.
23.
la paciente histerectomizada. Rev. Hospital Clínico
de la Universidad de Chile 2001; 12(3).
Aliaga P, Ahumada S, y cols. “Disfunciones sexuales:
asistencia clínica y factores asociados en Ginecología”.
Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología 2000;
65 (5): 444-451.
Aliaga P, Ahumada S, Villagrán O, Manzor S,
Santamaría MR. ¿...Y la sexualidad qué? Visión desde
la perspectiva de un Hospital Universitario. Revista
Hospital Clínico de la Universidad de Chile. 1999;
10(2).
Aliaga P, Ahumada S, Marfull M. Violencia hacia la
mujer. Rev Chil Obstet Ginecol 2003; 68(1): 75-78.
Aliaga P, Rojas I. Análisis de algunas variables que
influyen en el tratamiento de una pareja disfuncional.
XXIV Congreso Chileno de Obstetricia y Ginecología.
Libro de Resúmenes. Noviembre 1991.
Aliaga P. Violencia hacia la mujer. Revista de la
Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología 2003;
1: 14-15.
Aliaga P. “Dyspareunia and Vaginismus. Replens,
another therapeutic resource” XIII World Congress
of 12. Sexology”. Libro de Resúmenes 1997; p. 82.
25 - 29 Valencia, España.
Alvarez -Gayou JL, Mazin R. Elementos de Sexología.
Cap.13. Nueva Editorial Interamericana 1979.
México.
Alvarez-Gayou JL. Sexoterapia Integral. Ed. Manual
Moderno 1986.
APROFA “El derecho a conocer los Derechos de
Salud sexual y Reproductiva”. 1997
Bachman G. y cols.“Brief Sexual Inquiry in Gynecologic
practice” Grad. Educ. 1989; 73(3). Part I.
Bachmann G. Sexual dysfunction in postmenopausal
women: the role of medical management. Geriatrics
1988; 43: 79-83.
Balestena Sánchez J, Suárez Blanco C, y cols. Influencia
de algunos anticonceptivos en la sexualidad femenina.
Rev Cubana Obstet Ginecol 2001; 27(3): 184-90.
Bancroft J, Sanders D, Davidson D et al. Mood,
Sexuality, Hormones and the Menstrual Cycle. III
Sexuality and the role of Androgens. Psychosom Med
1983; 45: 509-16.
Barber MD, Visco AG, Wyman JF, Fantl JA. Sexual
Function in Women with Urinary Incontinence and
Pelvic Organ Prolapse Obstet Gynaecol 2002; 99:
281-289.
Barnard K, Frayne S, Skinner K, Sullivan L.
Premenstrual syndrome and women’s health status
Journal of Women’s Health 2003; 12(9): 911-919.
Barrett G. Pendry E, J Peacock, Ch Victor, R Thakar
e I Manyonda. Women´s sexual health postpartum.
British Journal of Obstetrics and Gynaecology 2000;
107(2): 186-195.
Basaglia F. “Los crímenes de la paz”. Edit. Siglo XXI,
1977.
Basson, R. (2000) The female sexual response: a
Sexualidad integral en ginecoobstetricia
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
different model. Journal of sex and marital therapy
2000; 26: 51-65.
Bazin S, Bouchard C, Brisson J. Morin Vulvar
vestibulitis syndrome: an exploratory case controlstudy Obstet Gynecol Jan 1994 83 (1) p 47-50.
Blumel JE, Araya H, Riquelme R, Castro G y cols.
Prevalencia de los trastornos de la sexualidad en
mujeres climatéricas. Revista de la Sociedad Chilena
de Obstetricia y Ginecología 2003; pp 30-34.
Boletín epidemiológico n° 7. Dic. 1998 y Dic. 1999
CONASIDA.
Brown JS, Posner SF, Stewart AL. Urge incontinence:
new health –related quality of life measures. JAGS
1999;47(8): 980-988.
Brown R, Erian J. Cervical conservation: the future
of hysterectomy? Gynaecology Endoscopy 1996; 5:
211-216.
Bu r í n M. “Est udios sobre la subjet ivid ad
femenina”.
Bustos M. “Sexualidad de la mujer: algunos conceptos”
Apunte postítulo en disfunciones sexuales Ikastola
Sergio Yulis 1999.
Castro R. El período climatérico como problema de
Salud Pública. Boletín de la Sociedad Chilena de
Climaterio 2000; 5(2).
Cawood EHH, Bancroft J. Hormones, menopause
sexuality and well-being of women. Psychol Med.
1996; 26: 925-936.
Caldiz L, Resnicoff D. “Sexo, mujer y fin de siglo”.
Ed. Paidós. Buenos Aires 1997.
Caldwell C. “Habitar el cuerpo” Edición Urano,
Barcelona 1999.
Carrasco M. “Disfunciones sexuales femeninas”
Editorial Síntesis, Madrid 2001.
Carrobles J y Sanz A. “Terapia Sexual” Universidad
Nacional de Educación a Distancia Fundación
Universidad Empresa 1998.
Coleman E. “ A new sexual revolution in health,
diversity and rights” Siecus report 2000; 28(2): 2-8.
CONASIDA “ Encuesta Nacional de comportamiento
sexual” 1998.
Correa E, Jadresic E. Psicopatología de la Mujer 1ª
Edición. Santiago, Chile Ediciones de la Sociedad
de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía de Chile.
Agosto 2000.
Crooks R, Baur K. “Nuestra sexualidad” International
Thomson Editores, México 2000.
De la Gándara JJ. Trastorno disforico premenstrual:
la importancia de su detección y tratamiento http://
www.siicsalud.com/des/des013/99o25038.htm
Dennerstein L, Gotts G, Brown JB et al. The
relationship between the menstrual cycle and female
interest in women with PMS complaints and volunteers.
Psychoneuroendocrinology 1994; 19: 293-304.
Dennerstein L, y cols. Sexual response following
hysterectomy and oophorectomy Obstetrics and
Ginecology 1976; 92-96.
665
44. Drory Y. Sexual Activity and Cardiovascular Risk.
European Heart Journal Supplements 4 (Suppl. H):
H13-H18 Dic 2002.
45. Edwards Libby. New concepts in vulvodynia. Am J
Obstet Gynecol 2003; 189: 24-30.
46. Ellis A. “En busca del placer sexual”. Ed. Grijalbo.
47. Enzlin P, Mathieu C, Van den Bruel A y colaboradores.
Prevalence and Predictors of Sexual Dysfunction in
Patients with Type 1 Diabetes. Diabetes Care 2003;
26(2): 409-414.
48. Family Health International. Network en español.
2004; 23(2).
49. Fernández y cols “Intervención en los ámbitos de la
sexología y de la generología” Ediciones pirámide,
Madrid 2000.
50. Fietz C. Terapia Corporal. En el tratamiento del abuso
sexual infantil. Ed Cuatro vientos 2002.
51. Flores Colombino A. La sexualidad en el adulto Mayor.
Ediciones Lumen Humanitas Argentina 1998.
52. Francis S. Greenspan, Gordon J. Strewler Endocrinología
básica y clínica. Manual Moderno. 4 ª Edición.
1998.
53. Friedan B. “The fontain of age” Editorial Simon&Schuster
New York, 1994.
54. García JM, Gómez F. “Comparación de una muestra
de pacientes con trastornos sexuales en un centro
público y otro privado” en “Ayer, hoy, mañana....”
IV Congreso Estatal de Sexología, 13 - 15 Diciembre
1991; p.115-127. Valencia, España.
55. Ganz P, Kwan L, Stanton A, Krupnick J, et cols.
Psychological aspects and Quality of life after primary
treatment of breast cancer. Journal of the National
Cancer Institute 2004; 96(5): 376-387.
56. García JM, Gómez F. “Comparación de una muestra
de pacientes con trastornos sexuales en un centro
público y otro privado” en “Ayer, hoy, mañana....”
IV Congreso Estatal de Sexología, 13 - 15 Diciembre
1991; p. 115-127. Valencia, España.
57. González O. Supervivencia de la mujer y menopausia
Boletín de la Sociedad Chilena de Climaterio 1997;
2(1).
58. González S. “La expresión autoerótica”.
59. Hasson HM. Cervical removal at hysterectomy for
benign disease. J. Reprod Med 1993; 38: 781-790.
60. Hawton K. “Terapia sexual”. Ediciones Doyma.
Barcelona.
61. Heiman J, Lo Piccolo L, Lo Piccolo J. “The treatment
of sexual dysfunction” 1980. En A S. Gurman y D. P.
Kniskern, Handbook of family therapy (pp. 592-627)
New York: Brunner/Mazel.
62. Helström L y cols. Influence of partner relationship
on sexuality after subtotal hysterectomy. Acta Obstet/
Gynecol. Scand. 1995; 74: 142-46.
63. Hernández E. “Disfunciones sexuales en pacientes
consultantes en una Unidad de Ginecología. Frecuencia
y factores asociados”. XXIV Congreso Chileno de
Obstetricia y Ginecología. Stgo. Noviembre 1991.
666
64. Herrera M. “Violencia y somatizaciones ginecológicas”.
Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología. 2001;
66(4): 335- 339.
65. ICMER y CORSAPS Chile: situación de la salud y
los derechos sexuales y reproductivos 2003.
66. International Journal of Gynecology & Obstetrics.
2000; 71: 79- 87.
67. IPS “Perspectiva de Género” Glosario de términos.
Inter-Press Service, Italia 1997.
68. Jensen PT, Groenvold M, Klee MC y colaboradores.
Cervical cancer and Sexual dysfunction. International
Journal of Radiation Oncology Biology Physics 2003;
56(4): 937-949.
69. Kaplan HS. “ Trastornos del Deseo Sexual” Ediciones
Grijalbo, Barcelona 1982.
70. Kelleher CJ, Cardozo LD, Khullar V, Salvatore S.
A new questionnaire to assess the quality of life of
urinary incontinent women. Br J Obstet Gynaecol
1997; 104: 1374-1379.
71. Kilkku P. Supravaginal uterine amputation vs.
Hysterectomy. Effects on coital frecuency and
dyspareunia. Acta Obstet/Gynecol Scand 1983;
62:141-145.
72. Kilkku P. Supravaginal uterine amputation vs.
Hysterectomy.Effects on libido and orgasm. Acta
Obstet/Gynecol Scand 1983; 62: 147-152.
73. Kim D, Lee. Alteration of Sexual Function after
Classic Intrafascial Supracervical Hysterectomy and
Total Hysterectomy. The Journal of the American
Association of Gynecologic Laparoscopists 2003;
10(1): 60-64.
74. Kolodny R. y cols. “Manual de sexualidad humana”.
Edic. Pirámide S.A. Madrid, 1982.
75. Kuppermann M, Submmitt Jr, R.Varner, Mc Neely
G et col. Sexual Functioning After Total Compared
with Suparcervical Hysterectomy: a Randomized
Trial. Obstet Gynaec 2005; 105(6).
76. Lalinec-Michaud M. Culturals factors and reaction to
hysterectomy. Soc Psych and Psychiatric Epidemiology.
1989; 24: 165-171.
77. Lambden MP, et al. Women´s sense of well-being
before and after hysterectomy. J. Obstet Gynecol
Neonatal Nurs 1997; 26(5): 540-8.
78. Lamont J. “Vaginismus”. Am J Obstet Gynecol 1978;
131: 632.
79. Latorre JM, Beneit PJ. “Psicología de la Salud”.
Editorial Lumen. Bs.As 1994.
80. Laumann E, Paik A, Rosen R. “Sexual dysfunction
in the United States. Prevalence and predictors”.
Journal of the American Medical Association 281
1999; 281(6): 537-544. Shokrollahi P., Mirmohamadi
M, Mehrabi F. “Prevalence of sexual dysfunction in
women seeking services at family planning centers
in Tehran” Journal Sex Marital Therapy 1999; 25
(3): 211-5.
81. Leiblum S, Gloria Bachmann. Vaginal Atrophy in
the postmenopausal woman. The Importance of
Capítulo 16 - Ginecología
Sexual Activity and Hormones. JAMA 1983; 249:
2195-2198.
82. Leiblum S. Critical overwiew of the new consensusbased definitions and classification of the female sexual
disfunction. J Sex Marital Ther 2001; 27: 159-67.
83. Leiblum S. Teaching sexuality to medical students:
challenges and observations. SIECUS report. 1995;
23(5).
84. Lidell L. El cuerpo sensual: la mejor guía para
revitalizar y disfrutar tu propio cuerpo. Ed. Los libros
de Integral, 1987.
85. Llisterri Caro J, Lozano Vidal J, Aznar VJ y cols.
Sexual Disfunction in Hypertensive Patients Treated
with Losartan Am J Med Sci 2001; 321(5): 336341.
86. Lloy P y Brown P “El envejecimiento y la satisfacción
sexual”, en El sexo y la salud Editorial Planeta.
Barcelona 1990.
87. López F, Olazábal JC. Sexualidad en la vejez. Ediciones
Psicología Pirámide, Madrid 1998.
88. López F, Fuertes A. “Para Comprender la sexualidad”
Editorial Verbo Divino, Navarra 1993.
89. Mace RHO, y cols. Las enseñanzas de sexualidad
humana en las escuelas de formación de profesionales
de la salud. Cuadernos de Salud Pública Nº 57. OMS,
Ginebra 1975.
90. Margolin L, White L. “The continuing role of physical
attracttiveness in marriage” Journal of marriage and
the family 1987; 49(1): 21-27.
91. Masheb RM, Nash JM, Brondolo E, Kerns RD.
Vulvodynia: An Introduction and Critical Review
of a Chronic Pain Condition. Pain 2000; 86: 3-10.
92. Masters WH, Jonhson,V. Human sexual response.
Boston. Little Brown and Company, 1966.
93. Masters W, Johnson V. Respuesta sexual humana.
Intermédica Editorial, Buenos Aires. 1981.
94. Matamala MI. Género salud y derechos sexuales
y reproductivos de las mujeres en el contexto de la
reforma. Minsal 2001.
95. Mc Cary J. “Sexualidad Humana de Mc Cary. Ed.
Manual Moderno, México, 1983.
96. Metcalf MG. Retention of normal ovarian function
after hysterectomy. J Endocrinol 1992; 135: 597602.
97. MINSAL. Bases para una política del Ministerio de
Salud en educación en sexualidad humana. Programa
ETS. Comisión ETS. Enero 1991.
98. Money J. “género identidad/rol” Revista Terapia
Psicológica año II 1983; (3) 7-20.
99. Montesino S, Castro R, De la Parra MA. “Mujeres:
espejos y fragmentos”. Ediciones C&C Aconcagua.
Chile 2003.
100. Morin J, Marfán J e Icaza B: “Conversemos de
sexualidad. Programa para padres profesores y
estudiantes”. Ediciones Cide, Centro de Investigación
y Desarrollo de la Educación. Santiago 1999.
101. Morrow Lindbergh A. 1977 “El don del mar”, Javier
Sexualidad integral en ginecoobstetricia
Vergara Editor.
102. Munro M. Supracervical hysterectomy: a time for
reappraisal. Obstet/Gynecol 1997; 89: 133-9.
103.Nachtigall RD, Becker G, Wozny M. The effects
of gender-specific diagnosis on men´s and women´s
response to infertility.Fertil Steril 1992; 57(1):
113-21.
104. Nappi R, Ferdeghini F, Verticale M, Chiapparini J,
and cols. Hormones and Sexuality. XIII Internacional
Congress of Psychosomatic Obstetrics and Gynaecology.
April 2002.
105. Nathorst-Böös J. Psychological reactios and sexual life
after hysterectomy with and without oophorectomy
Gynecol Obstet Invest 1992; 34: 97-10.
106. Nijmegen Sexual disfunction after kidney replacement:
American Journal of Kidney Diseases 2000; 35(5):
845-851.
107. Nurnberg HG, Hensley PL, Gelenberg AJ et col
Treatment of Antidepressant-Associated Sexual
Dysfunction With Sildenafil JAMA 2003; 289(1):
56-64.
108. Nurnberg, Hensley, y cols. Sildenafil and female
sexual disfunction. Psychiatric Services 1999; 50:
1076-1078.
109. OPS, OMS, WAS. “Promoción de la salud sexual:
recomendaciones para la acción”. Antigua, Guatemala.
2000.
110. Oruç S, Esen A, Laçin S, et cols. Sexual Behaviour
During Pregnancy Australian and New Zealand
Journal of Obstetrics and Gynaecology 1999; 39(1):
48-50. Ref.: 11.
111. Ortega R. “Desarrollo psicosexual: el proceso de
convertirse en mujer y hombre”. Apunte de clases
postítulo en disfunciones sexuales, en Ikastola Sergio
Yulis. 1999.
112. Palacios E, Jadresíc EM. Palacios F. Miranda C.
Domínguez R. Estudio descriptivo de los aspectos
emocionales asociados a la infertilidad y su tratamiento.
Rev Chil Obstet Ginecol 2002; 67(1): 19-24.
113. Palacios E, Jadresíc E y cols. Percepcion del paciente
infértil acerca del equipo médico tratante. Rev Chil
Obs. Ginec 2002; 67(1): 25-2924.
114. Palacios E, Jadresic E. Aspectos psicológicos de
la infertilidad. Cap. IX. en Correa E; Jadresic, E.
Psicopatología de la Mujer 1° Edición. Santiago, Chile
Ediciones de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría
y Neurocirugía de Chile. Agosto 2000.
115. Palma I. “Salud y derechos sexuales y reproductivos
de adolescentes y jóvenes en el contexto de la reforma
en Salud” Documento Minsal 2001.
116. Pantelides EA. Male involvement in prevention of
pregnancy and HIV. Results from research in four Latin
American cities. Programming for Male Involvement
in Reproductive Health Meeting of WHO Regional
Advisers in Reproductive Health, Washington DC
September 5-7 2001.
117. Papalia D, Wendkos S. “Desarrollo humano” Mc
667
Graw Hill, México 1994.
118. Piola M. “Enfoques terapéuticos en disfunciones
sexuales masculinas y femeninas”. Tesis para optar
al título de Psicólogo. Universidad de Chile 1994.
119. Plaut M, Ginter H. “Sexual Boundaries between helth
Professional and clients: A blueprint for education”.
SIECUS Report. 1995; 23(5).
120. Population Reports. Serie L Numero 11, 1999;
27(4).
121. Przybyla D, Byrne D. “Sexual relationships”. En S.
W. Duck y R Gilmour (eds.) “Personal relationships:
Studying personal relationships (pp. 109-130). Academic
Press New York 1981.
122. Rankin-esquer L Burnett C, Baucom D, Epstein N.
1997 Autonomy and relatedness in marital functioning.
Journal of Marital and family therapy 1997; 23(2):
175-190.)
123. Reporte del Taller Pre-Congreso sobre Derechos Sexuales
y Reproductivos. XVII Congreso Latinoamericano de
Obstetricia y Ginecología. Santa Cruz de la Sierra,
Bolivia 19 de Octubre de 2002.
124. Rodó Andrea “El cuerpo ausente”. Revista Proposiciones.
Año 7. 1987; 13: 109-164. Ediciones SUR
125. Rogers RG, Kemmerer-Doak D, Coates K, Khalsa S.
A short form of the Pelvic Organ Prolapse/Urinary
incontinence Sexual Questionnaire (PISQ-12) Int
Urogynecol J 2003; 14: 164-168.
126.Rogers RG, Kemmerer-Doak D, Villareal A, Coates
K. A new instrument to measure sexual function in
women with urinary incontinence or pelvic organ
prolapse. Am J Obstet Gynecol 2001; 184: 552-8.
127. Rogers RG, Villareal A, Kemmerer-Doak D, Qualls
C. Sexual Function in women with and without
Urinary Incontinence and / or Pelvic Organ Prolapse.
Int Urogynecol J 2001; 12: 361-365.
128. Romero A, Hardart A, Kobak W, Qualls C, Rogers
RG. Validation of a Spanish version of the pelvic
organ prolapse incontinence questionnaire. Obstet
gynaecol 2003; 102: 1000-1005.
129. Rosenzweig M, Leiman A. “ Psicología fisiológica”
Editorial Mc Graw Hill 1992.
130. Rosenzvaig R. “Sexo y Sexualidad”. Apunte Diplomado
de Sexualidad Humana. U.D.P. 2002.
131. Rubio E. “Visión panorámica de la sexualidad humana”
Rev. Latinoam. de Sex. 1996; 11(2): 140.
132. Saleh RA, Ranga GM, Raina R y colaboradores
Sexual Dysfunction in Men Undergoing Infertility
Evaluation: a Cohort Observational Study. Fertility
and Sterility 79(4): 909-912 Abr 2003.
133. Salinas H., Rojas I. “Pesquisa y referencia de disfunciones
sexuales. Rol de un equipo multidisciplinario” en
Libro de Resúmenes del XXII Congreso Chileno de
Obstetricia y Ginecología. Stgo., 1987.
134. Salvatierra Vicente. Alteraciones psicológicas y
sexuales durante la menopausia. Capítulo 8 en Santiago
Palacios(Ed) Climaterio y Menopausia Fascículo 2
Madrid, España 1993.
668
135. Sarkadi A, Rosenqvist U. The Diabetes Educator
2003; 29(4): 641-651.
136. Sarrel Ph. Sexuality and Menopause. Obstet/Gynecol
1990; 75: 26-31.
137. Sarrel PM. Progestongens and blood flow. Int. Proct.
1989; 1: 266-71.
138. Semmens JP. Estrogen deprivation and vaginal
function in postmenopausal women. JAMA 1982;
248: 445-8.
139. Sepúlveda C. Salud Sexual y Reproductiva en la
Adolescencia. Molina, Sandoval y González Capítulo 23.
El SIDA en la niñez y adolescencia. Ed. Mediterráneo.
2003.
140. Servicio Nacional de la Mujer. Programa de Prevención
de la Violencia. Chile. 2002. Detección y Análisis de
la Prevalencia de la Violencia Intrafamiliar.
141. Shaver P, Hazan C, “Incompatibility, loneliness,
and limerence”. En W. Ickes (ed.) “Compatible and
Incompatible relationships” (pp. 163-184): Springerverlag. New York 1985.
142. Sherwin BB. The role of androgen in the maintenance
of sexual function in oophorectomized women.
Psychosom Med 1987; 49: 397.
143. Silber M. Menstrual cycle and work schedule: effects
on women´s sexuality. Arch Sex Behav 1994; 23:
397-404.
144. Singer Kaplan H. “Trastornos del deseo sexual”
Ediciones Grijalbo. Barcelona 1982.
145. Snyder D, Berg P. “Determinants of sexual dissatisfaction
in sexually distressed couples. Archives of sexual
behavior, 1983; 12: 237-246.
146. Steege JF. “Dyspareunia and Vaginismus”. Clin.
Obstet Gynecol 1984; 27: 750 - 9.
147. Silverstein JL. “ Origins of psychogenic vaginismus
“ Psychother Psychosom 1989; 52(4): 197-204.
148. Solano de la Hoz W. Drogadicción y Sexualidad Volumen
XI Nº 3 Noviembre 2002. Sociedad Colombiana de
Urología.
149. Strand A, Rylander E. Human papiloma virus.
Subclinical and atypical manifestations. Dermatologic
Clinics 1998; 16(4):17-22.
150. Sutherst J, Brown M. Sexual dysfunction associated
Capítulo 16 - Ginecología
with urinary incontinence. Urol Int 1980; 35:414-6.
151. Teresita De Barbieri. “Derechos Sexuales y
Reproductivos: Aproximación breve a su historia y
contenido”. www.reddesalud.org
152. Thakar R, Manyoda I, Stanton S. Bladder, bowel
and sexual function after hysterectomy for benign
conditions. British Journal of Obstet/Gynecology.
September 1997; 104: 983-987.
153. Tisné J y cols. Histerectomía y anexectomía en
Ginecología: controversias. Rev Chil Obstet Ginecol
1990; 55 (4): 209-219.
154. Torrabadella P. Gimnasia Emocional: cómo equilibrar
tu mente, equilibrando tu cuerpo. Ediciones Obelisco
Barcelona 2000.
155. Ussher Jane. “La psicología del cuerpo femenino”.
Arias Montano editores. España 1991.
156. Utian W. Effect of hysterectomy, oophorectomy and
estrogen therapy on libido. Int. J. Gynaecol Obstet
1975; 13: 97-100.
157. Valdez E. Conceptos de Sexualidad en Perinatología.
Rev Chil Obstet Ginecol 2003; 68(4): 333-336.
158. Villoro C. El oficio de amar. Editorial Pax México
1997.
159. Violence Against Women: a prority health issue.
WHO. Geneva 1997 (WHO/FRH/WHD/97.8).
160. Walters MD, Taylor S, Schoenfeld LS. Psychosexual
study on women with detrusor inestability. Obstet
Gynaecol 1990; 75: 22-6.
161. Weber AM, Walters MD, Schover LR, Mitchinson A.
Sexual function in women with uterovaginal prolapse
and urinary incontinence. Obstet Gynaecol 1995; 85:
483-487.
162. Wyman JF, Harkins SW, Choi SC, Taylor JR.
Psychosocial impact of urinary incontinence in
women. Obstet Gynaecol 1987; 70: 378-381.
163. Zamora Murillo A. “Super hombres y Modernas”
ante el VIH/SIDA. Rev. DECIDAMOS Año VI- N°3/4.
Diciembre 1998. Argentina. FEIM.
164.Zu ssma n L y cols. Sex u al re spon se af t e r
hysterectomy-oophorectomy: recent studies and
reconsideration of psychogenesis. Am J Ob/Gyn
1981; 140: 725.