encuentra la autoevaluación con validez ante la conamege

Volumen 2 . Número 4 . 2014
Volumen 2
Número 4
Año 2014
www.galenus.com.mx
ENCUENTRA LA AUTOEVALUACIÓN
CON VALIDEZ ANTE LA CONAMEGE
ANDROPAUSIA ¿MITO
O REALIDAD?
Poliomelitis y vacunación
situación actual
¿bronquítis cronica, efisema
o epoc?
Dr. María de Lourdes Tokunaga Bravo
Supervisora Médica del Programa
Nacional de Cáncer de la Mujer, SSA.
Centro Nacional de Equidad de
Género y Salud Reproductiva
Romero-Cabello R, Romero-Feregrino R
Asociación Mexicana de Vacunología.
[email protected]
M en C. Dra. María del Rosario
Pérez-Chavira
Neumóloga. Instituto Nacional de
Enfermedades Respiratorias.
Centro Médico Coyoacán
Directorio
Comité Científico
Cardiólogo-Investigador. Sección de Posgrado e Investigación,
Escuela Superior de Medicina. Instituto Politécnico Nacional
Dr. Raúl Romero Cabello
Pediatra-Infectólogo. Director General del Instituto para el
Desarrollo Integral de la Salud. Presidente de la Asociación
Mexicana de Vacunología.
Dr. Víctor Jesús Sánchez Michaca
Pediatra. Presidente de la Federación Pediátrica del Centro.
Director del Hospital Torre Médica
Dra. María Isabel Rojo Gutiérrez
Jefe del servicio de Alergia. Hospital Juárez de México. SS
Dra. Leticia Belmont Martínez
Pediatría- Medicina Interna Pediátrica. Errores Innatos del
Metabolismo. Instituto Nacional de Pediatría. CMNSXXI.
Directora Médica de Cistinosis en México.
Dra. María Eugenia Vargas Camaño.
Medicina Interna- Inmunoalergia. Jefe del servicio de
Inmunología Clínica y Alergia. Centro Médico Nacional 20 de
Noviembre. ISSSTE
Medicina Interna. Coordinación de Enseñanza e Investigación de
la Unidad de Diagnóstico Clínico. CIDyT_MS
Barranca del Muerto No. 525 Piso 4,
Col. Merced Gómez, Del. Álvaro Obregón,
México, D.F. C.P. 01600
Tel. +52 (55) 5593-1290
[email protected]
Vol 2. Número 4, 2014
Comité Editorial
Dr. Eduardo Meaney Mendiolea
Dra. Reyna Estela Vega Zapata
Contenido
Dra. Rosa María Aguilar Irene
Médica Cirujana Oftalmóloga
Dra. Reyna Estela Vega Zapata
Medicina Interna
Dra. María de Lourdes Tokunaga Bravo
Supervisora Médica del Programa Nacional de Cáncer de La
Mujer, SSA. Centro Nacional de Equidad de Género y Salud
Reproductiva.
Dra. Ana Gabriela Herrera
Pediatría, Inmunología Clínica y Alergia
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18
38
13
32
44
ANDROPAUSIA
¿Mito o realidad?
¿Qué son los Síndromes
Autoinflamatorios (SAI)?
Dra. Sandra Torres
Universidad la Salle
M en C. María del Rosario Pérez-Chavira
Neumóloga
POLIOMIELITIS Y
VACUNACIÓN,
D. en C. Mauricio León Iza
Neurociencias. Neurodesarrollo
Dr. Raúl Romero Cabello
Pediatra-Infectólogo
D. en C. Nora Ernestina Martínez Aguilar
Pediatría, Inmunología Clínica y Alergia. Director Editorial
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Galenus. Derechos Reservados © 2012. Vol. 2, Núm.4, Julio-Septiembre 2014. Es una publicación periódica trimestral editada por Ediciones Franco
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Nora Ernestina Martínez Aguilar. Certificado de Reserva de Derechos al Uso Exclusivo No. 04–2012–091110454400–102, ISSN en trámite, ambos
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número se terminó de imprimir el 01 de Julio de 2014, con un tiraje de 3,000 ejemplares. El contenido y las opiniones expresadas en los artículos son
responsabilidad de sus autores, por lo que no necesariamente reflejan la opinión del Editor Responsable de la publicación. Se encuentra totalmente
prohibida la reproducción total o parcial por cualquier medio de esta publicación.
¿BRONQUITIS CRÓNICA,
ENFISEMA O EPOC?
GUÍA DEL
NEURODESARROLLO
NORMAL
Certificación ante,
CONAMEGE
E
Editorial
ste es el primer año desde que reiniciamos con GALENUS. Agradecemos el apoyo de los médicos especialistas que se han tomado muy en serio, con gran responsabilidad y espíritu de servicio esta difícil
pero noble tarea de la enseñanza. Así mismo, la colaboración de laboratorios e industrias participantes, para la promoción y distribución de la revista, pero sobre todo a los lectores que han hecho posible
que nuestra revista, su revista GALENUS, mejore día a día y pueda llegar a más médicos y a más lugares.
Como saben, la revista ha sido diseñada para que el médico especialista en cada tema, desglose con su
experiencia clínica y conceptual, lo más importante de las patologías más comunes y no tan comunes en
forma sencilla, pero actualizada y con evidencia científica sustentable. De esta forma, poder mantener a la
vanguardia al médico de primer contacto, brindándole las herramientas más sencillas en el diagnóstico y
tratamiento, o en su defecto, saber en qué momento enviar al especialista y cómo enviarlo.
El leer GALENUS y poder hacer los ejercicios de autoevaluación hace que, contemos con el puntaje de
certificación, nos actualicemos rápidamente y nos alejemos del polvo del tiempo de nuestro pensamiento.
Los invitamos también para iniciar la sección de cartas al editor, en donde podrán hacer llegar sus sugerencias y críticas constructivas y lograr así que GALENUS, sea mejor cada día.
Y como dijo Schopenhauer: “ La salud no lo es todo, pero sin ella, todo lo demás es nada”
“Publish or perish”, publicar
o perecer hace referencia a la
necesidad ineludible de publicar
los resultados de investigación
para poder mantenerse y mejorar
la situación personal e institucional
en el mundo. La investigación que
no se publica, no existe.
5
ANDROPAUSIA. ¿Mito o realidad?
ANDROPAUSIA
¿Mito o realidad?
Dr. María de Lourdes Tokunaga Bravo
Supervisora Médica del Programa Nacional de Cáncer de la Mujer, SSA.
Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva
RESUMEN
El proceso fisiológico de envejecimiento y de disminución gonadal de andrógenos, es variable de hombre a hombre y se
le denomina andropausia, climaterio masculino, menopausia masculina, andropenia, Síndrome de ADAM (Declinación
Androgénica en el Hombre Adulto) o PADAM (Disminución Parcial Androgénica en el Hombre Adulto) y últimamente
LOH (Hipogonadismo de Inicio Tardío) o SLOH (Síndrome de Hipogonadismo de Inicio Tardío). Cursa clínicamente
con alteraciones del sistema nervioso y vasomotor, cambios emocionales y en las funciones cognitivas, cambios
fenotípicos y alteraciones en la sexualidad. El tratamiento se realiza con terapia de reemplazo hormonal y algunas otras
recomendaciones prácticas.
Palabras clave: andropausia, síndrome de ADAM, andrógenos, reemplazo hormonal
ABSTRACT
The physiological process of aging and decreased gonadal androgen varies from man to man and is called andropause, male
climacteric, male menopause, andropenia, ADAM syndrome (Androgen Decline in Adult Man) or PADAM (Partial Androgen
Decline in Adult Man) and lately LOH (Late Onset Hypogonadism) or SLOH (Syndrome of Late Onset Hypogonadism).
Clinical course: nervous and vasomotor disturbances, emotional changes and in cognitive functions, phenotypic changes
and altered sexuality. Treatment is with hormone replacement therapy and some other practice.
Key Words: andropuse, ADAM syndrome, androgen, hormone replacement therapy.
INTRODUCCIÓN
El envejecimiento del ser humano es un proceso natural que inicia con el nacimiento y que continúa durante toda la vida. Sin embargo, no todas las personas
envejecen de la misma manera y está bien documentado que la calidad de vida y el funcionamiento durante la vejez está relacionado con las acciones y omisiones que cada persona realiza durante su vida.
6
Este proceso fisiológico es el resultado de la interacción de factores genéticos, medio ambiente, de las
características individuales y de adaptabilidad del organismo a medida que pasa el tiempo. Un diagnóstico precoz de las enfermedades concomitantes a este
proceso nos dará como resultado el evitar o limitar los
daños a la salud, identificando los factores de riesgo
y realizar las medidas pertinentes para modificarlos,
con el objetivo de que nuestros pacientes gocen de
un envejecimiento activo y saludable aprovechando
al máximo la prolongación de los años de vida con la
menor discapacidad posible1.
En lo que se refiere al envejecimiento masculino, la
testosterona desciende progresivamente con la edad
y un porcentaje significativo de hombres mayores de
60 años tiene niveles de testosterona sérica que están
por debajo del límite inferior del adulto joven de 20
a 30 años de edad. Después de los 50 años se instala un déficit de la función endócrina y reproductiva
del testículo, que se expresa en la caída de los niveles normales de testosterona. Este proceso fisiológico
de envejecimiento gonadal es variable de hombre a
hombre, algunos hombres mayores pueden presentar hipogonadismo franco, mientras otros preservan
gran parte de la función testicular. A este proceso se le
denomina andropausia, climaterio masculino, menopausia masculina, andropenia, Síndrome de ADAM
(Declinación Androgénica en el Hombre Adulto)
o PADAM (Disminución Parcial Androgénica en
el Hombre Adulto) y últimamente LOH (Hipogonadismo de Inicio Tardío) o SLOH (Síndrome de
Hipogonadismo de Inicio Tardío). El término “andropausia” deriva de las raíces griegas andros (anRevista Galenus Volumen 2 ▪ Número 4 ▪ 2014
drei) varón y pausis (pausei) suspender o detenerse,
refiriéndose al “momento en que la masculinidad o
virilidad se suspende”, pero se trata de una declinación paulatina de los niveles hormonales3-5.
FISIOPATOLOGÍA DE LA ANDROPAUSIA
La hormona liberadora de la gonadotropina, producida y liberada en el hipotálamo, estimula la producción y liberación pulsátil de las hormonas luteinizante y folículo-estimulante en la pituitaria anterior. La
hormona folículo estimulante está involucrada principalmente en la producción de esperma y de la hormona luteinizante en la secreción de testosterona.
La hormona luteinizante pasa a la circulación y es
transportada las gónadas, donde activa la síntesis y
secreción de testosterona. El 95% de la producción
androgénica ocurre en las células de Leydig testiculares. Los efectos fisiológicos
de la testosterona están
inducidos por
su unión al
receptor intracelular de andrógenos. La
t e s t o s t e ro n a
tiene múltiples
efectos fisiológicos
que
incluyen:
la
espermatogénesis, la función testicular,
el crecimiento
del cabello, la
retención de
nitrógeno, la
distribución
de la masa
muscular,
la
libido y los caracteres sexuales secundarios(6).En los hombres, durante la andropausia, el principal cambio en su sistema reproductor ocurre en los testículos. La masa
de los testículos disminuye y la cantidad de testosterona disminuye en forma gradual. Se calcula que
un varón tiene al inicio de su vida unos 700 millones
de células de Leydig y que pierde anualmente seis
millones de ellas a partir de los 20 años, la disminución del volumen y el peso de los testículos es ligera,
irregular y difícil de detectar a la exploración física,
por lo que suele pasar inadvertida. A pesar de ello,
la pérdida celular acarrea un declive progresivo de
la producción de testosterona biológicamente activa, la deficiencia androgénica es el fundamento de
la andropausia. Esto se explica por el incremento
observado en la capacidad de unión de la globulina transportadora de hormonas esteroides a medida
que avanza la edad que se manifiesta clínicamente
por lo general en algún momento después de los 50
años de edad3,4,6.
DIAGNOSTICO DE LA ANDROPAUSIA
Los niveles de androstendiol plasmático y el glucurónido urinario de este esteroide, los cuales son considerados los mejores parámetros de la acción androgénica periférica,
disminuyen
significativamente con la
edad, por lo
tanto la hormona luteinizante y folículo
estimulante,
se encuentran
aumentadas
y la respuesta
testicular a la
administración
de
hormona
gonadotropina
coriónica
es subnormal,
evidenciando
una falla primaria del testículo senil(5,6).
La aparición
de
síntomas
como decaimiento, disfunción eréctil, disminución de
la líbido , tristeza, depresión, etc., en un hombre adulto de más de 50 años, hace pensar en la andropausia.
Se debe orientar al paciente para que logre superar
esta etapa, que no es ninguna enfermedad ni estigma,
se trata simplemente de un proceso fisiológico que en
muchas ocasiones requiere tratamiento e incluso ayuda emocional. Estas manifestaciones clínicas afectan
no sólo la calidad de vida en lo general, sino que su
7
Dra. María de Lourdes Tokunaga Bravo
ANDROPAUSIA. ¿Mito o realidad?
repercusión en la capacidad productiva, de interrelación social y familiar, así como el impacto en la autoimagen y autoestima son contundentes3. (Figura 1)
nimiento de los caracteres sexuales secundarios, la
espermatogénesis normal, y el mantenimiento de la
hematopoyesis y de la masa muscular y ósea3,4
relajante del músculo liso para permitir la erección. En
el hipogonadismo el deseo sexual se encuentra disminuido y existe disfunción 3,4,6.
Por otro lado existen situaciones patológicas que
generan riesgo, incluso para la vida como es el Síndrome Metabólico o Síndrome X, el cual se caracteriza
por aumento en la grasa abdominal principalmente
la grasa visceral como componente opuesto a la grasa
subcutánea hiperleptinemia, hiperinsulinemia, hiperglicemia, hiperuricemia, hipertensión y mayor riesgo
de enfermedad cardiovascular . El incremento del tejido adiposo que se presenta en el sobrepeso se relaciona con elevado nivel estrogénico y bajos niveles de
andrógenos. El alcoholismo y la obesidad provocan
aparición temprana de manifestaciones clínicas compatibles con andropausia. También puede desencadenarse incluso 20 años antes, en hombres con factores
de riesgo como varicocele, biopsia testicular, historia
de torsión testicular, tratamiento de cáncer testicular y
otros traumas gonadales. Todos estos factores producen deterioro en la función celular testicular y la consecuente declinación en la secreción de testosterona
con la aparición progresiva de sus manifestaciones2,4-6.
Andrógenos y hueso: Los andrógenos principales
en el hombre son la testosterona y la dihidrotestesterona los cuales disminuyen con la edad contribuyendo a una menor formación del hueso. Varios estudios
han mostrado que los hombres mayores hipogonádicos tienen un riesgo incrementado para las fracturas
óseas3,4,6.
Como en cualquier otra alteración de la salud, es
importante el diagnóstico precoz y que el afectado
preste mucha atención a los primeros síntomas.
Efectos biológicos de los andrógenos (3,4,6):
La acción de los andrógenos sobre los órganos
blanco (gónadas) depende de la edad del desarrollo
del hombre. En el hombre adulto, los andrógenos son
requeridos para la función sexual normal, el mante-
Andrógenos y músculo: En hombres mayores
existe un incremento de la grasa corporal central y
superior, una disminución en la masa muscular, un incremento en el tejido muscular fibroso y una disminución en el estiramiento muscular3,4,6.
Andrógenos y hematopoyesis: Los andrógenos
estimulan al riñón para que produzca eritropoyetina
pero además tiene un efecto directo sobre la célula
madre de la médula ósea, produciendo la proliferación de otras células. Los hombres hipogonádicos
tienen niveles más bajos de glóbulos rojos que los
correspondientes a su edad3,4,6.
Andrógenos y función sexual: Los andrógenos
mantienen la actividad de la óxido nítrico–sintetasa ,
enzima que mantiene en los cuerpos cavernosos los
niveles de óxido nítrico el cual actúa como sustancia
Gráfica 1
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO
Alteraciones de la sexualidad
Disminución de la actividad y del deseo sexual
Disminución de la calidad de las erecciones
Limitación de la calidad del orgasmo
Reducción del volumen eyaculado.
8
La aplicación del cuestionario siguiente, sobre la
sintomatología, es suficiente para confirmar que el
paciente padece andropausia2,4.
El diagnóstico radica prácticamente en la primera y
Cuestionario del Síndrome de ADAM (7)2
SINTOMATOLOGÍA
SI
Cambios emocionales y en las funciones cognitivas
Irritabilidad y letargo
Disminución de la sensación de bienestar
Pérdida de motivación y baja energía mental
Dificultad con la memoria reciente
Síntomas depresivos, baja autoestima
Temores inusuales
Cambios fenotípicos
Disminución del vigor y energía física
Disminución de la masa y fuerza muscular
Pérdida del pelo corporal
Obesidad abdominal
Revista Galenus Volumen 2 ▪ Número 4 ▪ 2014
CONSEJOS PRÁCTICOS
NO
1.- ¿Ha disminuido su apetito sexual?
2.- ¿Siente falta de energía?
3.- ¿Han disminuido su fortaleza y
fuerza física?
4.- ¿Ha perdido estatura?
5.- ¿Ha notado una disminución de
las ganas de vivir?
6.- ¿Se siente triste e irritable?
7.- ¿Son sus erecciones poco potentes?
8.- ¿Ha notado una disminución en su
habilidad por los deportes?
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Sistema nervioso y vasomotor
Episodios de sudoración
Insomnio
Nerviosismo
Irritación
Pueden presentarse otras condiciones como la osteoporosis y la posibilidad de fracturas.
TRATAMIENTO
La terapia de reemplazo hormonal ha sido un reto
importante en el tratamiento de la andropausia y existen algunos datos controversiales ya que se ha relacionado con el desarrollo de cáncer de próstata por lo
que en pacientes con antecedentes del mismo, o bien
con elevación del antígeno prostático específico, se
debe llevar un seguimiento estrecho y selección cuidadosa del paciente. Otros efectos adversos que se
han reportado con esta terapia son: incremento en
la hemoglobina y hematocrito y desarrollo de ginecomastia. Por otro lado, existen reportes en el que la
terapia de reemplazo hormonal, disminuye el riesgo
de la enfermedad de Alzheimer y demencia senil, así
como la mejoría en la masa muscular y disminución
de la grasa abdominal, con incremento de la densidad
ósea y mejoría de la líbido4, 8,9. En el cuadro 1 se incluyen algunas de las posibilidades terapéuticas.
9.- ¿Se queda dormido después
de la cena?
10.- ¿Ha notado una disminución de su
capacidad para el trabajo?
la séptima preguntas, que se refieren a la calidad de la
vida sexual y al declinar de la misma, síntomas clave.
Si la respuesta a las dos preguntas es afirmativa, o lo
son las contestaciones de tres de las otras preguntas,
se puede diagnosticar que el Síndrome de ADAM se
está instaurando5.
El diagnóstico de andropausia basado en la historia
clínica y la exploración física no es suficiente, salvo en
los casos más graves. Se aconseja siempre apoyar el
diagnóstico en parámetros bioquímicos. Es recomendable confirmar cualquier resultado anormal2,4.
▪▪El
tratamiento con andrógenos exógenos debe
estar apoyado en el juicio clínico y las pruebas
bioquímicas2,4.
▪▪Los niveles normales de la testosterona sérica
pueden tener poca importancia en comparación
con el deseo y la actividad sexual. Sin embargo,
suele estar justificado un ensayo terapéutico2,4.
▪▪En un hombre que tiene simultáneamente hipogonadismo y disfunción eréctil, está indicada
una Terapia de Reemplazo Hormonal (TRH) con
andrógenos durante tres a seis meses. Si no hay
mejoría y no existen otras secuelas de la hipotestosteronemia, debe plantearse la suspensión
del tratamiento3.
▪▪En los varones de más de 40 años, es indispensable realizar un tacto rectal y determinar valores
del antígeno prostático específico antes de iniciar el tratamiento. El cáncer de próstata y el de
mama son contraindicaciones absolutas para la
TRH con andrógenos3,4.
9
Dra. María de Lourdes Tokunaga Bravo
ANDROPAUSIA. ¿Mito o realidad?
▪▪Los
síntomas de obstrucción urinaria son una
contraindicación relativa, pero no absoluta para
iniciar una TRH con andrógenos3,4.
▪▪Los preparados de testosterona, sus dosis y la vía
de administración dependen de las necesidades
de cada paciente y de sus circunstancias3,4.
▪▪Durante el primer año es necesario vigilar el estado de los pacientes cada tres meses para evaluar la respuesta (clínica y bioquímica) al tratamiento, determinando la cifra de hemoglobina y
realizando tacto rectal para detectar una probable hiperplasia prostática3,4.
▪▪Realizar determinación de triglicéridos y colesterol, repetir los estudios a los tres meses y posteriormente cada año si los niveles están dentro
del rango3,4.
RECOMENDACIONES BÁSICAS
Si bien la terapia de reemplazo hormonal no está
indicada en pacientes con sospecha o diagnóstico
confirmado de cáncer de próstata, las recomendaciones siguientes pueden ser útiles en todos los casos7:
▪▪Administrar antioxidantes en la dieta diaria o en forma
de una medicación suplementaria.
▪▪Recomendar abundantes frutas y vegetales que contengan alto contenido de antioxidantes y fitonutrientes.
▪▪Incluir en la dieta el consumo de pescado.
▪▪Recomendar actividad física mínimo 30 minutos diarios ya que mejora la función cardiovascular, incrementa las hormonas en el cuerpo, como son la hormona de crecimiento, la testosterona, la DHEA, y la
pregnadiona.
▪▪Proporcionar apoyo psicológico y terapia sexual para
la pareja en caso de una disfunción eréctil.
▪▪Indicar Densitometría ósea de cuerpo completo, en
pacientes mayores de 60 años, para descartar una
probable osteopenia u osteoporosis.
CONCLUSIONES
Cuando se comprueba la presencia de andropausia
o se sospecha de padecerla, los porcentajes van de
5% de varones que la muestran clínicamente, 15%
con alteraciones en funciones sexuales, 37% con
disfunción eréctil, y 50% con hipogonadismo (insuficiencia de la función de las gónadas o glándulas
relacionadas con el control de la función sexual). Si
bien la andropausia se trata de ajustes fisiológicos
naturales, deben instaurarse la detección, orientación y tratamiento oportunos.
Posibilidades Terapéuticas
d) Testosterona acuosa no modificada, Propionato de testosterona (Sten sol. Iny. 75 mg): Dosis 1 amp. IM c/15-30 días.
Fármacos de corta vida media que los hace inadecuados para la terapia de reemplazo hormonal.
e) Undecanoato de testosterona. (Nebido sol. Iny. de 1000 mg. Requiere administración IM cada 10-14 semanas.
Implantes de testosterona subcutáneos: No disponibles en México. Dosis de 1,200 mg cada 6 meses. Uso de trócar. No
se puede retirar fácilmente en caso de eventos adversos. No disponibles en México
Parches transdérmicos. No disponibles en México.
Utilizan testosterona elemental. Reproduce las variaciones fisiológicas diurnas.
a) Escrotales: (testoderm). Dosis de un parche/día.
Puede producir irritación dérmica. Difícil de mantener adherido al escroto (sudor, frote etc.). Elevación de anormal de DHT
debido a concentraciones altas de 5-alfa-reductasa que existen en la piel del escroto.
b) No escrotales: (testoderm TTS, androderm). Pueden generar irritación dérmica.
Gel: hidroalcohólico de testosterona (Lowtiyel gel 1%). Gel uso cutáneo. Dosis de 10 a 15 g/día.
SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
a) Durante el primer año: Control cada 3 meses.
Realizar:
▪▪Tacto rectal
▪▪Antígeno prostático específico
▪▪Vigilar respuesta terapéutica:
▪▪Revisión Clínica
▪▪Pruebas Bioquímicas (Laboratorio)
a) Fluoxymesterolona (halostestin)*
b) Methyltestosterona (metandren)*
c) Mesterolona (proviron, vistinon): Puede producir toxicidad hepática.
d) Undecanoato de testosterona ( Andriol caps. blanda 40 mg.): Dosis diaria V. O. entre 120 mg a 200 mg, repartida en 3
tomas acompañada con los alimentos. Es necesario individualizar la dosis de acuerdo al grado de deficiencia androgénica,
superficie corporal, obesidad, así como de la respuesta clínica.
Inyectables:
Generan niveles suprafisiológicos al inicio de la administración y bajos niveles de testosterona en el período previo a la
siguiente dosis (efecto en montaña rusa), por lo que sus eventos adversos pueden incrementarse (variaciones del humor,
libido, deseo sexual, etc.).
a) Cipionato de testosterona (Depo testosterona Cipionato amp.): Dosis de 200 a 400 mg intramuscular cada 3 a 4 semanas.
b) Enantato de testosterona (Primoteston Depot sol oleosa 250mg.): Dosis de 250 mg intramuscular cada 2 a 3 semanas
durante 6-8 semanas.
c) Ésteres mezclados de testosterona: (Sostenon Sol. Iny.250 mg/1 ml.): Dosis 250 mg intramuscular cada tres semanas.
▪▪Revisión clínica
▪▪Pruebas de Laboratorio:
▪▪
▪▪
ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE ADAM
Medicamentos orales:
b) Cada año:
BIBLIOGRAFIA
1.
Sospecha o riesgo de ADAM
Testosterona sérica biodisponible
8:00-11:00am
2.
3.
BAJA
- Nueva determinación
- FSH, LH,Prolactina
ANORMAL
Normal
Normal
4.
5.
Investigar
otras causas
Gonadotropinas
elevadas
Gonadotropinas
normales o bajas
Sustitución
Hormonal
Investigar patología
Hipofisiaria
Seguimiento
Tratamiento
Corespondiente
6.
7.
8.
9.
10
Revista Galenus Volumen 2 ▪ Número 4 ▪ 2014
- Biometría hemática
- Pruebas funcionales hepáticas
- Perfil de lípidos
Calcio sérico
Realizar Densitometría ósea
OsunaCJ.Globalización y Envejecimiento.Revisión.Rev.Venez.
Endocrinol.Metab.2009; 7(1).p.p.
Pérez MC, Ureta S.S., Vargas DI y Cols. El Síndrome de Andropausia. Rev. Mex. Urol. 2003; 63(2):p.p.65-74.
Kaufman JM, Vermeulen A. The decline of androgen levels in
elderly men and its clinical and therapeutic implications. Endocr Rev. 2005; 26:833–76.
Wespes E, Schulman CC. Male andropause: myth, reality, and
treatment. Int J Impot Res. 2002; 14 (1):S93-8.
Porias Cuéllar H. Lamm Wiechers L. Estudio del Hipoandrogenismo relativo en adultos, mediante la aplicación de una
encuesta y su correlación con las concentraciones de hormonas masculinas como base para el diagnóstico de andropausia.
Rev. de Climaterio.2003;3:157-165.
Horstman AM, Dillon EL, Urban RJ, Sheffield-Moore M. The role
of androgens and estrogens on healthy aging and longevity.J
Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2012 Nov;67(11):1140-52.
Morley JE, Charlton E, Patrick P, Kaiser FE, Cadeau P, McCready D, Perry HM 3rd. Validation of a screening questionnaire for androgen deficiency in aging males. Metabolism. 2000
Sep;49(9):1239-42.
Vest RS, Pike CJ. Gender, sex steroid hormones, and
Alzheimer’s disease.Horm Behav. 2013 Feb;63(2):301-7.
Thompson CA, Shanafelt TD, Loprinzi CL. Andropause: symptom management for prostate cancer patients treated with
hormonal ablation.Oncologist. 2003;8(5):474-87.
11
Dr. Juan Humberto Martín González
GUÍA DEL NEURODESARROLLO NORMAL
GUÍA DEL
NEURODESARROLLO NORMAL
Dr. Mauricio León Iza
RESUMEN
El neurodesarrollo es el proceso de aparición de las capacidades que dependen del desarrollo y la maduración del sistema
nervioso. El neurodesarrollo normal se hace evidente por medio de los logros que el niño adquiere en cada edad, de
una forma secuencial, ordenada, progresiva y armónica. Dichos logros son denominados hitos del neurodesarrollo y se
clasifican en varias áreas del desarrollo, como son: motora gruesa, visuo-motora, lenguaje y habla, cognitivo-adaptativa y
social. El profesional de salud de primer contacto debe evaluar el neurodesarrollo del niño en el consultorio de una forma
rápida, sensible y eficaz para detectar problemas del desarrollo. De igual forma, debe educar a los cuidadores del niño
para que realicen actividades de estimulación necesarias para impulsar su neurodesarrollo. En este artículo se presentan
los hitos del neurodesarrollo por cada corriente y por cada edad, como aparecen en la literatura.
Palabras clave: neurodesarrollo, corriente, hito, evaluación, estimulación, instrumentos.
ABSTRACT
Neurodevelopment defines the process by which the capabilities that depend on the nervous system development and
maturation appear. Normal neurodevelopment becomes apparent through capabilities acquired by children at each age. Such
capabilities appear in a sequential, progressive and harmonic way order and are named milestones. Neurodevelopmental
milestones are classified into several streams, such as: gross motor, visuo-motor, language and speech, cognitiveadaptive and social. First contact health professionals are in charge of child neurodevelopmental evaluation in the office.
Such evaluation must be efficient, sensitive, effective, and accurate in order to detect neurodevelopmental issues. Health
professional must also instruct the family about stimulation practices necessary for neurodevelopment normally. Here we
present neurodevelopmental milestones as they are reported through relevant literature.
Key Words: neurodevelopment, stream, milestone, evaluation, stimulation, instruments.
El Neurodesarrollo
El estudio del desarrollo humano es un campo dedicado a identificar y explicar los cambios en el comportamiento, habilidades y atributos que los individuos
experimentan a lo largo de sus vidas. El desarrollo
infantil es el proceso por medio del cual el individuo
adquiere las capacidades necesarias para regular su
ambiente interno, interactuar con el medio ambiente
externo modificándolo, perpetuar su especie y ejercer
su ciudadanía al participar de forma productiva en su
comunidad. El proceso del desarrollo infantil implica
el crecimiento y la maduración corporales. La norma
oficial mexicana define el crecimiento como “el proceso fisiológico por el cual se incrementa la masa celular
de un ser vivo, mediante el aumento del número de
células (hiperplasia), el volumen de las células (hipertrofia) y la substancia intercelular”. Al desarrollo lo define como “la diferenciación progresiva de órganos y
12
sistemas, que se refiere a funciones, adaptaciones, habilidades y destrezas psicomotoras, relaciones afectivas y de socialización”. Específicamente, Artigas-Pallarés (2011) define al neurodesarrollo como el proceso
de aparición de las funciones que dependen del desarrollo y la maduración del sistema nervioso. Dicho
proceso inicia antes del nacimiento en la etapa fetal
y ocupa los primeros años postnatales. Es dinámico y
complejo y de forma típica sigue una secuencia predecible en tiempo y forma 1.
A este respecto, la Organización Panamericana de
la Salud plantea seis aspectos: el físico, el motor (fino
y grueso), el perceptivo (conducta adaptativa y autocuidado), el cognitivo (memoria, velocidad de procesamiento, coordinación viso-motora), el lenguaje
(receptivo y expresivo) y el socioemocional (temperamento + carácter) 2.
Revista Galenus Volumen 2 ▪ Número 4 ▪ 2014
Teorías del desarrollo
El Dr. Arnold Gesell describe el proceso del desarrollo normal en términos de los hitos del neurodesarrollo. Estos hitos son capacidades específicas que se
pueden detectar en la evaluación de cualquier niño
de cada edad, las cuales aparecen en forma ordenada, secuencial, armónica y predecible. No debemos
confundir los hitos del neurodesarrollo con el proceso
del desarrollo como tal, ya que estos son simplemente indicadores tangibles del neurodesarrollo. El Dr.
Gesell agrupó los diferentes hitos en áreas del desarrollo: motora gruesa, visuo-motora, lenguaje y habla,
social, cognitivo y adaptativas (Figura 1). A estas áreas
el Dr. Capute posteriormente las denominó como las
“corrientes” del desarrollo, dadas sus características
de fluidez, continuidad, secuencialidad y armonía.
Aunque los hitos del desarrollo no se presenten a la
misma edad en todos los individuos, el patrón en el
que aparecen es altamente uniforme en todos lo niños. De hecho, muchos instrumentos de evaluación
del neurodesarrollo que usamos en la actualidad se
basan en el trabajo del Dr. Gesell y usan sus escalas
como referencia 3.
Por su parte, Piaget se interesó en la naturaleza del
conocimiento en los niños pequeños y en la forma en
que se desarrolla a medida que crecen. Le interesaban
más los razonamientos de los niños que las mismas
respuestas que ellos daban. Concluyó que la forma
en que piensan los niños es diferente de la forma en
que piensan los adultos. Por medio de sus estudios,
Piaget postuló la teoría “epistemología genética del
desarrollo”, que explica el desarrollo cognitivo del
niño. En esta teoría, el desarrollo del individuo se basa
en las estructuras genéticas que aporta el organismo
y que le permiten al niño interactuar con el medio.
Estas interacciones desencadenan regulaciones a través de los procesos de asimilación y acomodación,
favoreciendo ello la organización interna. El niño, al
asimilar y acomodarse a los cambios constantes del
entorno y ante sus presiones, va derivando equilibrios
en constante modificación y de complejidad creciente, expresando los procesos adaptativos que permiten
la evolución. Así, el niño pasa de elementos reducidos,
estereotipados, y poco flexibles a comportamientos
amplios, directivos y organizados, llamados esquemas
de acción. Los esquemas simples al coordinarse entre sí desembocan en conductas que llevan al niño a
poder elaborar la representación de imágenes mentales, esquemas de conservación de los objetos, uso
de medios para alcanzar fines, etc, hasta realizar funciones simbólicas como el lenguaje y el pensamiento
4. Según Piaget, los niños progresan a través de una
serie de etapas: sensoriomotora (nacimiento hasta 2
años), preoperacional (2 a 7 años), operacional concreta (7 a 11 años), y operacional formal (después
de los 7 años). La principal contribución de Piaget a
nuestro conocimiento del desarrollo es su descripción
del hecho que los niños participan de forma activa en
su propio desarrollo a través de la modificación de su
entorno3.
Vigotsky describió el papel de las interacciones
sociales sobre el desarrollo cognitivo. El modelo de
pensamiento prevalente en su cultura es incorporado
en los procesos de pensamiento del niño en la medida que el lenguaje social se traduce en un lenguaje
privado y luego en un lenguaje interno. De esta teoría también se deriva que el cuidador primario es el
elemento prioritario en la organización del desarrollo
del niño. El modelo socio-ecológico de Brofenbrenner
y la teoría transaccional de Sameroff, son dos teorías
integradoras del desarrollo infantil. Brofenbrenner
postuló que el desarrollo infantil es influenciado por
varios niveles de factores (familia, comunidad, elementos socio-culturales) en los cuales está inmerso
el niño, siendo éste el centro del modelo. El nivel de
acceso a los recursos del medio por parte del cuidador primario determina en gran medida el papel de
éste en el desarrollo del niño3. El modelo transaccional de Sameroff hace énfasis en los efectos recíprocos
ejercidos entre el niño y sus cuidadores, los cuales están determinados por el medio cultural en el cual se
desenvuelven. Tales interacciones no son estáticas, se
desarrollan y evolucionan en el tiempo y se encuentra
al niño respondiendo ante su entorno a la vez que lo
modifica. De esta forma el niño y sus cuidadores se
influencian recíprocamente y tal interacción moldea
el desarrollo del niño3.
Hitos del neurodesarrollo normal:
El neurodesarrollo normal se hace evidente por
medio de los logros que el niño adquiere en cada
edad, de una forma secuencial, ordenada, armónica
y progresiva. Dichos logros son denominados hitos
del neurodesarrollo y se describen en cada una de
las áreas del desarrollo descritas por Gessel: motora
gruesa, visuo-motora, lenguaje y habla, cognitivoadaptativa y social. Los logros o hitos de cada área
13
para cada edad se resumen en los cuadros 1 a 5 5,6.
Las edades referidas para los diferentes hitos del neurodesarrollo presentan la edad promedio en la que
la mayoría de los niños sanos y sin factores de riesgo
para daño neurológico los manifiestan. Sin embargo,
cada población se caracteriza por un patrón de neurodesarrollo particular en cuanto al tiempo de adquisición de los logros. De igual forma, existe cierto grado
de variación entre los individuos de una misma población. Por otra parte, se debe tener en cuenta que para
los niños que nacieron pretérmino, se debe corregir la
edad cronológica, restándole el tiempo en semanas
que al niño le faltó para el término de 38 semanas de
gestación3.
Evaluación del neurodesarrollo en el
primer nivel de atención en salud:
El profesional de salud de primer contacto debe
evaluar el neurodesarrollo del niño en el consultorio
de una forma eficiente, eficaz, sensible y precisa. Los
cuadros le ayudarán a guiar el interrogatorio y la exploración para comprobar si el niño ha alcanzado los
logros correspondientes a su edad cronológica corregida. Los cuadros también le servirán al profesional
para basar sus indicaciones de estimulación en el hogar. La estimulación debe estar basada en los logros
previos del niño y en su zona próxima de desarrollo,
lo cual es, el logro siguiente al ya alcanzado en cada
una de las corrientes del desarrollo.
14
Existen varios instrumentos estandarizados que se
basan en estos hitos para evaluar el neurodesarrollo
de una forma reproducible y confiable7. La valoración
del neurodesarrollo del neonato (EVANENE) y la Valoración neuroconductual del lactante (VANEDELA) son
dos pruebas desarrolladas y validadas por
autores Mexicanos con población Mexicana, las cuales tienen una alta sensibilidad
y especificidad así como coherencias interna y externa elevadas8,9. Por otro lado,
también podemos mencionar y recomendar las escalas de desarrollo Merrill-Palmer
revisadas, las cuales permiten realizar una
evaluación comprensiva del desarrollo incluyendo las cinco áreas principales (motricidad, lenguaje y comunicación, cognición,
conducta adaptativa y desarrollo socioemocional) y un conjunto adicional de aspectos que permiten al profesional obtener
una imagen global del niño y comprender
mejor sus características particulares. PerFija la mirada en centro del
campo visual
Manos cerradas
Se lleva las manos a la boca
Alerta al sonido
Fija mirada en objetos de la
periferia del campo visual
Sostiene por segundos
sonajero en la mano
Sigue objeto 90º
Inicia apertura de manos
Mirada sigue objetos 180º
Gira cabeza para seguir objeto
Responde a amenaza visual
Se mira las manos
Inhibe reflejo de prensión
palmar
Mirada sigue objetos arriba
y abajo
Sostiene objetos por
momentos
Lleva manos a línea media
Juega con ropa y dedos
Mirada sigue objetos en círculo
Mira objetos distantes
Presión palmar voluntaria
Decúbito dorsal: predomina tono flexor,
gira cabeza a los lados
Prono: levanta cabeza 45º
Tracción de brazos: cabeza cae tras el
cuerpo. Suspensión ventral: cabeza y
cuerpo caen
Movimientos extremidades: rítmicos,
coordinados, alternados, variados
Decúbito dorsal: extiende piernas
Prono: levanta cabeza 90º
Sostén por tronco: intenta sostener
cabeza
Suspensión ventral, cabeza al nivel del
cuerpo
Inhibe reflejos: incurvación del tronco,
extensor cruzado, enderezamiento
estático, marcha automática
Decúbito ventral: levanta cabeza y
hombros
Rota de decúbito dorsal a lateral
Reacción de enderezamiento laberíntico
Inhibe reflejos tónicos cervicales y
reflejo de rotación del tronco
Prono: levanta cabeza, hombros, tronco
y extiende caderas. Sentado: sostiene
cabeza Tracción de brazos: cabeza al
nivel del tronco
Suspensión ventral: extiende cabeza.
Reacción de colocación de manos
Inhibe reflejo de Moro
Supino, apoya plantas de pies sobre
cama. Rota decúbito ventral a dorsal.
Suspensión ventral: extiende cabeza,
tronco y caderas.
Bipedestación: flexiona y extiende los
miembros inferiores.
Supino: levanta caderas apoyado en
pies. Prono: sostiene tronco con manos,
posición de nadador. Al traccionarlo de
los brazos, levanta la cabeza. Reacción
de manos y piernas hacia abajo
Sentado por momentos con apoyo
anterior.
Rota decúbito dorsal al ventral
Supino: balancea. Prono: apoya una
mano y levanta la otra
Reacción enderezamiento del cuerpo
sobre cuerpo
Se mantiene sentado con apoyo anterior
0
1
2
3
4
5
6
Manos abiertas
Agarra objeto grande con
pinza radial
Juega con manos en línea
media
Transfiere objeto entre manos
Golpea mesa con los juguetes
visuo MOTOR
Revista Galenus Volumen 2 ▪ Número 2 ▪ 2014
MOTOR GRUESO
Vocalización cambia según
estado de ánimo
Balbucea
Voltea cuando escucha a madre
Orienta mirada a fuente de voz
Grita para llamar atención
Ríe
Presta atención a voces
conocidas
Gorgoteos, murmura
Sonrisa social
Vocaliza sílabas
Sonidos varían según actividad
motora
Se calma cuando escucha a la
madre
Emite sonidos guturales
Actividad motora cambia
cuando escucha voz
Llora si está incómodo o tiene
hambre
Vocaliza ante situaciones
placenteras
LENGUAJE
Se lleva pie a la boca
Explora objetos con boca
Juega con sus pies
Descubre objeto
parcialmente escondido
Busca estímulo que toca su
cuerpo
Mira sonajero que tiene en
la mano
Mirada busca fuente del
sonido
Reacciona al ver alimento
Explora sus manos
Reacciona ante estímulo que
toca su cuerpo
Reconoce a la madre
Responde a los sonidos
COGNITIVO
ADAPTATIVO
No debemos olvidar que no sólo es importante la
estimulación temprana, la orientación de los padres
en los hábitos alimenticios y de las horas de sueño
o descanso en condiciones adecuadas (habitación,
cama, almohada), es necesaria.
MESES
Come líquidos espesos con
cuchara
Se lleva galleta a la boca
Comienza a morder
Sostiene mamila con ambas
manos
Se lleva objetos a boca
Inhibe reflejo de mordida
Duerme de noche 10 horas con
interrupciones
Acaricia mamila al alimentarlo
Se lleva manos a boca
Permanece despierto por 2
horas
Ciclo sueño-vigilia períodos
de 1 hora y 30 min. Llora si
tiene hambre, frío o está sucio.
Se calma con necesidades
satisfechas.
Duerme después de comer
Llora si le quitan juguete
Coopera en juegos
Acaricia su imagen en el
espejo
Rechaza situaciones
conocidas
Explora rostro de adultos
Carcajadas
Sonríe a su imagen en el
espejo
Quita el pañal que cubre su
rostro
Se muestra alegre en
situaciones agradables
Sonríe ante caras familiares
Fija la mirada en ojos de
mamá mientras lo amamanta
Acepta y disfruta contacto
físico
Mirada vaga sin fijación
Sobresaltos por estímulos
mínimos
SOCIAL
mite evaluar a los niños desde el nacimiento hasta los
6 años y medio, periodo clave para la detección de
problemas cognitivos o conductuales y de la mayoría
de los trastornos del desarrollo10.
Abre boca al colocarle pezón o
la mamila
Reflejo de búsqueda
Reflejo de succión
Reflejo de deglución
Conclusiones
• El neurodesarrollo es el proceso de aparición de
las capacidades que dependen del sistema nervioso.
• El neurodesarrollo normal se hace evidente por
medio de los logros que el niño adquiere en cada
edad, de una forma secuencial, ordenada, progresiva y armónica.
• Dichos logros son denominados hitos del neurodesarrollo y se clasifican en varias áreas del desarrollo, como son: motora gruesa, visuo-motora,
lenguaje y habla, cognitivo-adaptativa y social.
• El profesional de salud de primer contacto debe
evaluar el neurodesarrollo del niño en el consultorio de una forma rápida, sensible y eficaz para
detectar problemas del desarrollo.
• El profesional de salud de primer contacto debe
educar a los cuidadores del niño para que realicen actividades de estimulación que provean las
experiencias necesarias para impulsar su neurodesarrollo.
• El neurodesarrollo se puede evaluar de una forma
reproducible y confiable por medio de instrumentos estandarizados.
LOGROS POR ÁREAS DEL DESARROLLO
Mauricio León Iza, MD
Destapa juguete escondido
Agarra objeto pequeño con
pinza entre dedos pulgar e
índice
Saca aros de columna
Agarra objeto pequeño con
pinza madura
Mete y saca objetos de taza
Señala con dedo índice
Pone bolita dentro de botella
Pone aros en columna
Sentado: gira. Suspensión
Ventral: extiende cabeza, tronco y
miembros inferiores. Camina tomado
con apoyo y sobre manos y pies
Se arrodilla.
Camina tomado por la mano y lateral
Se agacha y se para
Primeros pasos
Se balancea arrodillado
Arroja pelota sentado
Sube escaleras gateando
Se pone de pie sin apoyo
Camina hacia costados tirando juguetes
Camina hacia atrás
Carga juguetes al caminar
Se para en un pie con apoyo de ambas
manos
Sube escaleras con apoyo de ambas
manos
Baja escaleras gateando o con apoyo de
ambas manos
10
11
12
14
16
18
Intenta quitar tapa de rosca a
frasco pequeño
Imita trazo horizontal
Construye torre de 4 cubos
Enhebra una cuenta de
diámetro grande
Construye torre de 6 cubos
Vierte agua de una taza a otra
sin derramar mucho
Imita trazo circular
Alinea horizontalmente 4 cubos
Guarda objetos pequeños en
envases pequeños
Da vuelta a hojas de libro
Jala, empuja y sacude objetos
Copia trazos horizontal y
vertical
Hace dibujo y le da nombre
Sostiene lápiz entre sus dedos
Construye torre de 8 cubos
Construye tren horizontal con 4
cubos con rastro de humo
Imita puente de 3 cubos
Copia círculo
Reconoce un color
Dibuja persona con cabeza y
otra parte del cuerpo
Patea la pelota
Juega en cuclillas
Sube y baja escaleras con apoyo de
una mano
Salta en el mismo punto
Sube y baja escaleras alternando pies
con apoyo
Se para en un pie sin apoyo, se para en
la punta de los pies
Recibe una pelota grande
Salta hacia delante
Sube y baja escaleras alternando pies
sin apoyo
Camina en puntas de los pies, camina
sobre línea trazada en el suelo
Se incorpora desde supino
Usa los pedales del triciclo
Trepa sillas
Gira al correr. Salta hacia atrás. Salta
sobre un pie con ayuda
Salta sobre una cuerda tendida en el
piso
Corre en las puntas de los pies. Supera
obstáculos en su camino
22
24
27
30
33
36
visuo MOTOR
Construye torres de 3 cubos
Garabatea espontáneamente
Imita trazo vertical
Invierte frasco para sacar bolita
Quita y pone tapas de cajas
pequeñas
Coloca cilindros en tablero
20
MOTOR GRUESO
Busca visualmente objeto caído
Explora con dedo índice
Agarra objeto pequeño con
pinza radial
Saca cilindro de tablero
Se sienta sin ayuda y se balancea
Gatea
9
MESES
Busca objetos fuera de su
alcance
Repta hacia delante.
Prono: pasa de acostado a sentado
y se balancea sobre manos y rodillas.
Se pone de pie con apoyo. Inicia
movimientos de la marcha. Inhibe
prensión plantar. Reacción de defensa
posterior
8
Toma dos cubos en una mano
Toma aro por la cuerda
Preferencia por una mano
Garabatea imitando
Construye torre de dos cubos
Pone 9 cubos en una caja por
imitación
Toma y examina objetos
cercanos. Agarra sus pies con
manos y los lleva a boca
Prono: sostiene objeto en una
mano y en cada mano.
visuo MOTOR
Reacción de defensa lateral
Repta hacia atrás
Se sostiene parado con apoyo
MOTOR GRUESO
7
MESES
Sigue órdenes de dos pasos
con preposiciones
Repite oraciones de 5 palabras
Habla mucho
Frases de 3 palabras
Vocabulario de 300 a 1000
palabras
Pregunta “¿por qué?”
Dice su nombre completo
Nombra acciones
Hace preguntas con ¿cómo?,
¿cuándo?, ¿dónde?, ¿por qué?
Disocia el gesto de la palabra
Usa preposición
Entiende el concepto del “1”
Vocabulario de 200 palabras
Señala 7 imágenes
Nombra 8 a 10 figuras
Usa pronombres
Períodos de atención más
largos.
Finaliza la ecolalia
Sigue órdenes de dos pasos
Vocabulario de 50 palabras
Nombra 4 figuras
Utiliza algunos verbos
Frases de 2 palabras
Pregunta “¿Qué es éso?”
Señala dos imágenes
Vocabulario de 20 palabras
Señala a dos imágenes.
Nombra dos partes del cuerpo.
Intenta contar experiencias.
Se refiere a sí mismo por su
nombre. Vocabulario de> 20
palabras
Nombra 4 objetos que saca de
una caja
Vocabulario de 15 palabras
LENGUAJE
Ecolalia
Canta mientras juega
Comprende órdenes simples
Le agradan versos y canciones
Dice su nombre
Identifica 2 o más partes del
cuerpo
Señala y nombra una imagen
Vocabulario de 7 a 10 palabras
Trae el objeto que le piden
Hace sonidos al señalar lo que
quiere
Vocabulario de 4 a 10 palabras
Comunica lo que quiere por
medio de gestos
Vocabulario de 4 a 5 palabras
Jerga
Balbucea ante espejo
Sonidos onomatopéyicos
Vocabulario de 3 palabras
Más receptivo que expresivo
Sigue órdenes de un paso con
un gesto. Canta al escuchar al
adulto o música. Vocabulario de
2 palabras
Responde preguntas ¿dónde?
Entiende el significado de “no”
Dice “mamá” o “papá”,
específicamente
Imita gestos simples
Le agrada escuchar palabras
familiares
Responde al llamado por su
nombre
Responde con sonidos diferentes
Sonidos exclamativos
“mamá” o “papá”,
inespecíficamente
Se fija en los labios de madre
mientras le habla
Dos sílabas repetidas (tata, baba)
LENGUAJE
Aparea objeto-figura
Clasifica por color
Reconoce largo y corto.
Reconoce colores primarios
Entiende adentro y afuera en
el propio cuerpo
Identifica objetos por su uso
Entiende mediano
Comprende sucesión simple
de hechos cotidianos
Usa adjetivos cuantitativos
Entiende arriba y abajo en el
propio cuerpo
Identifica objetos por el tacto
Ejecuta órdenes en dos
tiempos
Entiende grande y pequeño
Señala partes del cuerpo en
figuras
Arma rompecabezas de tres
partes
Reconoce partes del cuerpo
por acción
Diferencia día de noche
Aparea objeto-objeto
Reconoce familia en fotos
Arma rompecabezas de dos
partes
Coloca triángulo en tablero
Recuerda dónde dejó un
juguete. Identifica animales
y objetos por sonido.
Reconoce tres o más partes
del cuerpo
Le gusta ensuciarse con
masa y repartir objetos
Reconoce dos partes del
cuerpo
COGNITIVO
Coloca cuadrado en tablero
Endereza figuras invertidas
Explora puertas y cajones
Reconoce sus pertenencias
y el lugar donde se guardan
Comienza a reconocer
animales
Atrae objetos usando
materiales
Coloca círculo en tablero
Da vuelta a hojas de libro
Imita acciones
Intenta envolver objeto
Reconoce una parte del
cuerpo
Mira lugar donde se
escondió objeto
Se mueve al escuchar
música
Recupera cubo envuelto
delante de él
Golpea un cubo contra otro
Provoca reacción de adulto
con su juego
Reconoce objetos familiares
Tira cordel para atraer
objeto
Juega con partes del cuerpo
y con personas
COGNITIVO
Juega a tirar juguetes y a
esconderse
Entiende prohibición
Demuestra desacuerdo
No tiene miedo del peligro
Manipula juguetes
Se asusta con extraños
Manifiesta agrado o desagrado
claramente
Distingue situaciones de enojo.
Explora su alrededor
Disfruta del baño diario
SOCIAL
Tomo taza por el asa
Come solo con ayuda
Se limpia nariz sin ayuda
Duerme sin pañales en la
noche
Le gustan las actividades
independientes
Va solo al baño y avisa para
que lo limpien
Duerme 12 horas al día
Se lava bien las manos
Se lava los dientes solo
Se pone prendas sencillas
Se limpia la nariz con ayuda
Colabora cuando lo bañan
Se sirve agua de la llave
Usa el tenedor
Lleva las cosas a su lugar
Se desviste solo
Reacciona ante situaciones
peligrosas. Colabora para
guardar juguetes. Se lava y seca
manos parcialmente. Se lava
dientes con ayuda. Distingue
función urinaria de intestinal.
Se comporta correctamente en
la mesa
Expresa verbalmente sus
necesidades básicas
Colabora en tareas simples
Se desviste con ayuda
Sabe qué alimentos le gustan
Avisa si orinó o defecó
Sostiene taza con una mano
ADAPTATIVO
Usa bien la cuchara
Distingue alimentos de objetos
no comestibles
Entrega plato al terminar
Comparte mesa con adultos
Mastica con movimientos
circulares de mandíbula
Se quita calcetines
Duerme siesta después del
almuerzo
Come con cuchara
Avisa si está sucio
Comparte juegos sencillos y
espera su turno
Participa en juegos grupales
Acepta separarse de su
madre y quedarse con
familiares
Desequilibrios emocionales
Rebeldía
Juegos de manipulación y
construcción
Diferencia su género
Defiende sus pertenencias
Quiere ser independiente
Dramatiza con muñeco
Realiza juegos bruscos
Se frustra y reacciona con
berrinches
Juegos imaginarios
Quiere que los padres lo
lleven a dormir. Le gusta
pasar contenidos entre
recipientes. Empuja personas
para demostrar lo que desea.
Juega solo por tiempo más
largo
SOCIAL
Demuestra sus emociones
Prueba actitudes buscando
límites
Participa en juegos
Juega con sus pares como
objetos
Se lleva juguetes a la cama
Se despierta llorando en la
noche
Imita tareas del hogar
Juega solo por tiempo corto
Juega con varios objetos a la vez
Muestra afecto a sus padres
Le gustan libros ilustrados
Juega con arena, tierra y agua
Bebe solo de taza pero derrama Sonríe a su imagen en el espejo.
Sostiene cuchara e intenta usarla Entrega y recibe juguetes. Le
gusta jugar solo y sin ayuda. .
Toma alimentos sólidos del
plato y los lleva a boca
Se alimenta con dedos
Ayuda a vestirse
Mete mano al plato
Sostiene mamila con una mano
Juega con cuchara al comer
Duerme noche completa
Hace siesta de día
Mastica
Toma líquido de taza
ADAPTATIVO
REFERENCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Artigas-Pallarés J, Narbona J. Trastornos del neurodesarrollo. 2011. Vigueras Editores.
Vargas C NA. Rol del pediatra en el
neurodesarrollo. 2008. Rev Chil Pediatr
79(1): 21-25.
Wolraich M, Dworkin P, Drotar D, Perrin E. Developmental behavioral pediatrics: evidence and practice. 2007.
Mosby.
Martínez I, Alvarado G. Pruebas de
evaluación del desarrollo. En: Márquez
Jiménez J. Neurodesarrollo y estimulación temprana en pediatría. 2010.
CONAPEME.
Matas S, de Mulvey MM, Paone S, Segura de Frías E, Tapia L. Estimulación
temprana de 0 a 36 meses favoreciendo el desarrollo. 1997. Editorial LumenHvmanitas. 5ta ed. Pp 52-61.
Voigt RG, Macias MM, Myers SM. Developmental and Behavioral Pediatrics.
2012. American Pediatric Association.
Vericat A, Orden A. Herramientas de
screening del desarrollo psicomotor en
latinoamérica. 2010. Rev Chil Pediatr.
81(5)391.
Alvarado Ruiz G, Sánchez Pérez MC,
Mandujano Valdés MA. EVANENE Evaluación de neurodesarrollo del neonato.
2010. CBS.
Sánchez Pérez MC, Benavidez González
H, Mandujano Valdés M, Rivera Gonzáles R, Martínez Vásquez RI, Alvarado
Ruiz G. Valoración neuroconductual del
neurodesarrollo del lactante (VANEDELA). 2007. CBS.
10.Roid
GH ,Sampers, J. (2004). MerrillPalmer-Revised, Scales of Development. WoodDale, IL: Stoelting Co.
Adaptación española: Escalas de desarrollo Merrill-Palmer revisadas Madrid:
TEA Ediciones, 2011.
18
19
¿Qué son los síndromes autoinflamatorios (sai)?
¿Qué son los Síndromes
Autoinflamatorios (SAI)?
Dra. Ana Gabriela Herrera*, Dra. Sandra Torres**, D. en C. Nora Ernestina Martínez Aguilar.
*Pediatría, Inmunología Clínica y Alergia, **Universidad la Salle
RESUMEN
Los síndromes periódicos autoinflamatorios (SAI) presentan hiperactividad del sistema inmune innato (monocitos y/o
macrófagos) en ausencia de un agente infeccioso o de hiperproducción de auto-anticuerpos. Se encuentran asociados a
episodios de fiebre recurrente y de inflamación sistémica, causados por una alteración en la regulación de los inflamasomas,
responsables de la activación de las caspasas y también por la producción elevada de interleucina 1β y otras citocinas
pro-inflamatorias. A los que nos referiremos aquí, son a los de orígen genético - monogénicos.
Palabras clave: síndromes periódicos autoinflamatorios, fiebre recurrente, caspasas, inflamasomas, interleucina 1β
ABSTRACT
The autoinflammatory periodic syndromes (SAI) have hyperactivity of the innate immune system (monocytes and / or
macrophages) in absence of an infectious agent or overproduction of autoantibodies. They are associated with episodes
of recurrent fever and systemic inflammation, caused by an altered regulation of inflammasomes, responsible of caspases
activation and by the elevated production of interleukin-1β and other proinflammatory cytokines. We refer here those
genetic-monogenics.
Key Words: autoinflammatory, relapsing fever, caspases, inflammasomas, interleukin 1β periodic syndromes
INTRODUCCIÓN
Los síndromes periódicos autoinflamatorios (SAI)
presentan hiperactividad del sistema inmune innato
en ausencia de un agente infeccioso o de hiperproducción de anticuerpos. Se encuentran asociados a
episodios recurrentes de fiebre y de inflamación sistémica, causados por una alteración en la regulación
de la activación de los inflamosomas, responsables,
de la activación de las caspasas y también por la producción elevada de interleucina 1β y otras citocinas
pro-inflamatorias.1
Los SAI suelen ser difíciles de identificar, generalmente son diagnósticos de exclusión en los que a veces
no se piensa por su baja frecuencia. Se conocen poco
y en ocasiones llegan a confundirse con otras patologías, principalmente autoinmunes, siendo tratadas
como otra entidad, por lo que no presentan una adecuada evolución2.
20
DEFINICIÓN
Los SAI son enfermedades inflamatorias de origen
genético, se caracterizan por tener episodios recurrentes, pero autolimitados de fiebre, que ocurren
regularmente durante años, en individuos sanos en
otros aspectos. En estos síndromes no se corrobora
proceso infeccioso y pueden estar asociados a otras
manifestaciones sistémicas, como artritis, serositis,
miositis, exantemas o compromiso auditivo, nervioso
u ocular(3). A diferencia de los cuadros autoinmunes,
no hay producción de auto-anticuerpos (Linfocitos T
o B reactivos), en títulos altos ni desarrollo de células
T antígeno-específicas, pero sí inflamación sistémica, causada por una alteración de los monocitos y/o
macrófagos, en la regulación de la activación de los
inflamasomas, con activación de las caspasas y la producción elevada de interleucina 1β. Por ello se prefiere
identificarlos como síndromes autoinflamatorios(4,5).
Recientemente se han incluido dentro de estos síndromes, otros que se catalogan como multifactoriales,
en las que no se identifica un gen específico, como la
artritis reactiva, el eritema nodoso y paniculitis, la arRevista Galenus Volumen 2 ▪ Número 4 ▪ 2014
tritis idiopática juvenil de inicio en la infancia, psoriasis pustulosa generalizada y la pericarditis idiopática
recurrente, por mencionar algunas6.
CLASIFICACIÓN
A las que nos referiremos en este artículo es a las de
origen monogénico, para las que se ha propuesto una
forma de clasificación que incluye cuatro grupos: el
primero, cuya principal característica son las fiebres
periódicas, incluye la Fiebre Mediterránea Familiar
(FMF), el Síndrome Periódico asociado al factor de necrosis tumoral -TNF (TRAPS) y el Síndrome HiperIgD
(HIDS), también llamado Fiebre Periódica asociada a
deficiencia de mevalonato cinasa (MVK); como segundo grupo se encuentran enfermedades asociadas al
gen NLRP e incluye los Síndromes periódicos asociados a criopirinas (CAPS) y el Síndrome febril periódico
asociado a NLRP-12, por otro lado se encuentran las
enfermedades granulomatosas como el Síndrome de
Blau y finalmente el que incluye enfermedades piógenas como la Deficiencia del antagonista del receptor
de IL-1 y el Síndrome de artritis piogénica estéril, pioderma gangrenoso y acné (PAPA)4. (Tabla 1)
FISIOPATOLOGÍA
En la última década, se ha identificado la base genética causal (de herencia mendeliana), que permite explicar la etiopatogenia de estas enfermedades. Estas
mutaciones genéticas codifican proteínas anómalas
que son mediadoras de las respuestas de inflamación
y apoptosis (muerte celular programada), con disregulación y desarrollo de cuadros de características
inflamatorias (4,5). En base a los reportes de las referencias internacionales, las mutaciones en los genes: ELANE (ELA2), LPIN2, MEFV, MVK, NLRP3 (CIAS1),
PSTPIP1, TNFRSF1A, son las más frecuentes, sin embargo en México no existen reportes de un registro
al respecto4,6.
El sistema inmune innato es la primera línea de defensa del organismo. Actúa frente a diferentes estímulos
patógenos desencadenando una respuesta inflamatoria a través del sistema del complemento y la liberación de citocinas o interleucinas. Las interleucinas estimulan el crecimiento y diferenciación de linfocitos y
monocitos para la eliminación de microorganismos y
diferentes antígenos. Algunas citocinas, incluyendo la
IL-1β, interleucina 6 (IL-6), interleucina 8 (IL-8), factor
de necrosis tumoral alfa (TNF-α) e interferón gamma
(IFN-γ) poseen actividad importante para la respuesta
de fase aguda que provoca la activación de proteína C
reactiva (PCR) y amiloide A, a nivel hepático. En cantidades suficientes, estas citocinas provocan fiebre3,5,6.
En los SAI, existe una expresión exagerada de interleucinas por la activación descontrolada de los inflamasomas y vías de activación de la caspasa-1. La actividad
de la IL-1β depende de la activación de la caspasa-1
inducida por inflamasomas para su posterior maduración que le permite la salida al espacio extravascular.
Actúa también sobre los neutrófilos y otros leucocitos
para regular la producción de mediadores de la inflamación como TNF-α e IL-6. Su producción excesiva y
en periodos cortos de tiempo provoca daño tisular,
reabsorción ósea, depósitos de colágeno y neovascularización. Incluso, en grandes concentraciones es
capaz de producir respuestas sistémicas dañinas incluyendo hipotensión y choque hemodinámico6,7.
DIAGNÓSTICO
La mayoría de los pacientes inician sus manifestaciones en la infancia, sin embargo pueden persistir los
datos hasta la edad adulta o inclusive iniciar en la edad
adulta en algunos casos. Los datos clínicos relevantes
y que nos permiten sospechar de un SAI son: las fiebres periódicas recurrentes, manifestaciones sistémicas, como artritis, serositis, miositis, exantemas- urticaria, dolor abdominal, que inclusive pueden hacer
pensar en apendicitis, compromiso cardiaco, úlceras
orales o genitales, meningitis, compromiso auditivo,
nervioso u ocular, en los que no logramos identificar o
aislar ningún agente infeccioso. No es necesario que
tenga todas estas manifestaciones, pero en la tabla
1, se pueden encontrar los datos más relevantes que
caracterizan a estas enfermedades.
Destaca una reacción inflamatoria intensa con aumento de la proteína C reactiva (PCR) y de la proteína sérica amiloide, leucocitosis con monocitosis y/o
neutrofilia. Existe un aumento policlonal de inmunoglobulinas y el análisis molecular muestra mutaciones
de los genes implicados, ELANE (ELA2), LPIN2, MEFV,
MVK, NLRP3 (CIAS1), PSTPIP1, TNFRSF1A,7,8. En nuestro país aún no contamos con el análisis molecular.
TRATAMIENTO
Se han empleado la colchicina, esteroides, ciclosporina, talidomida, metotrexato, ciclosporina A y las estatinas, aunque su eficacia no ha sido del todo satisfactoria en todos los SAI. Actualmente el tratamiento
21
Dra. Ana Gabriela Herrera*, Dra. Sandra Torres**, D. en C. Nora Ernestina Martínez Aguilar.*
dirigido, con terapia biológica: canakinumab, anakinra, etanercept y rilonacept, ha demostrado disminuir
la frecuencia e intensidad de los episodios febriles en
los pacientes al inhibir la producción de IL-1 en forma
más específica, con gran éxito, incluso en pacientes
con insuficiencia renal terminal secundaria a amiloidosis5,6.
Si usted tiene un paciente en el que sospeche de
SAI, por favor contácteme al correo electrónico:
[email protected] con la finalidad de
hacer el registro nacional y solicitar la identificación molecular a las instancias correspondientes.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
REFERENCIAS
Piram M, Frenkel J, Gattorno M, et al. A preliminary score
for the assessment of disease activity in hereditary recurrent
fevers: results from the AIDAI (Auto-Inflammatory Diseases
Activity Index) Consensus Conference. Ann Rheum Dis 2011.
70: 309-314
Forma
1.- Fiebres
periódicas O
recurrentes
enfermedad
Fiebre Mediterránea
Familiar (FMF)
cromosoma
Aróstegui J. Enfermedades autoinflamatorias sistémicas hereditarias. Reumatol Clin. 2011;7(1):45–50
Zeft AS, Spalding SJ. Autoinflammatory syndromes: fever is
not always a sign of infection.Cleve Clin J Med. 2012 Aug;
79(8):569-81.
Federici S, Caorsi R, Gattorno M. The autoinflammatory diseases. Swiss Med Wkly. 2012 Jun19;142:w13602.
Dinarello Ch, Simmon A, Van der Meer JWM. Treating inflammation by blocking interleukin-1 in a broad spectrum of diseases Nature Reviews. Drug Discovery. 2012; 11: 633-652.
Federici S, Martini A, Gattorno M. The Central Role of Anti-IL-1
Blockade in the Treatment of Monogenic and Multi-Factorial
Autoinflammatory Diseases. Front Immunol. 2013 Oct 31;4:
351.
Contassot E, Beer HD, French LE. Interleukin-1, inflammasomes, autoinflammation and the skin. Swiss Med Wkly.
2012;142:w13590
Gattorno M, Sormani MP, D’Osualdo A, Pelagatti MA, Caroli
F, Federici S, Cecconi M, Solari N, Meini A, Zulian F, Obici L,
Breda L, Martino S, Tommasini A, Bossi G, Govers A, Touitou
I, Woo P, Frenkel J, Koné-Paut I, Baldi M, Ceccherini I, Martini A. A diagnostic score for molecular analysis of hereditary
autoinflammatory syndromes with periodic fever in children.
Arthritis Rheum. 2008;58(6):1823-32.
proteína
datos
clínicos
MEVF 16p13.3
Pirina
Fiebres episódicas de 24- 48
h. dolor torácico y abdominal.
Erisipela, amiloidosis renal. AR
Deficiencia de
Mevalonato cinasa
(MVK)
MVK 12 q24
Mevalonato cinasa
Síndromes
periódico asociado
al receptor de
necrosis tumoral
(TRAPS)
TNFRSF1A 12p13
p55 del receptor
de TNF
2.- Criopirinopatías
(CAPS)
FCAS, MWS, CINCA
CIAS 1/NLRP3
1q44
Criopirina
3.- Alteraciones
granulomatosas
Síndrome de Blau
CARD15/NOD2
16q12
CARD15
Inicio antes de los 5 años, artritis
granulomatosa poliarticular, uveitis,
urticaria. AD
4.- Enfermedades
piógenas
Síndrome PAPA
PSTPIP1
15q24-q25.1
PSTPIP1
Artritis piógena estéril, gangrena
piógena, acné quístico. AD
Inicia antes de los 12 meses.
Duración media de los episodios
febriles de 4-5 días. Dolor
abdominal, vómito y diarrea.
Esplenomegalia. Eritema
marginado. Se autolimita en la
edad adulta. AR
Episodios prolongados de fiebre de
1 a 3 semanas. Edema periorbital,
fascitis monocítica, amiloidosis
renal. Rash. AD
FCAS: Urticaria, fiebre y artralgias
por exposición al frío. MWS:
además, pérdida auditiva
sensorioneural, amiloidosis.
CINCA: además retraso mental,
deformidades óseas y meningitis
crónica aséptica. AD
CAPS: Síndromes autoinflamatorios periódicos asociados a criopirinas. FCAS: Síndrome autoinflamatorio familiar por frío. MWS: Síndrome
de Muckie-Wells. CINCA o NOMID: Síndrome crónico infantil neuro-cutáneo y articular. PAPA: Síndrome de artritis piógena estéril,
pioderma gangrenoso y acné. AR: autosómico recesivo. AD: autosómico dominante.TRAPS: Síndrome periódico asociado a TNF.
22
Revista Galenus Volumen 2 ▪ Número 4 ▪ 2014
23
Síndrome Metabólico. Principios Básicos
Síndrome Metabólico. Principios Básicos
Dra. Reyna Estela Vega Zapatal
Medicina Interna
La importancia de conocer el síndrome metabólico,
radica en la prevención. Hoy en día se busca una medicina con un mayor enfoque en la prevención y en el
síndrome metabólico, debemos identificar pacientes
en riesgo de desarrollar las complicaciones más temidas: cardiopatía isquémica y diabetes mellitus tipo 2,
que como sabemos, son la causa principal de muerte y de morbilidad en nuestro país. Así mismo, no se
puede dejar atrás el impacto económico que conllevan estas enfermedades tanto para el paciente como
para los sistemas de salud.
En la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas, el
síndrome metabólico se observa en un 26.6% de los
pacientes y hasta un 40% son menores de 40 años. En
los pacientes diabéticos el 82% tiene síndrome metabólico, el 90% de los pacientes con obesidad, el 61.8
% de los hipertensos y el 54.4% de quienes padecen
hipertrigliceridemia1.
DEFINICIÓN
Síndrome metabólico es definido como un grupo de
datos que incluyen: intolerancia a la glucosa, hipertensión, dislipidemia y obesidad2.
FISIOPATOLOGÍA
Así, el síndrome metabólico es un conjunto de signos
y síntomas que comparten un sustrato y un desenlace
común, ya que en el centro primario de la fisiopatología, se encuentra la resistencia a la Insulina o la hiperinsulinemia. Además, muchos factores etiológicos se
han relacionado con el desarrollo y la progresión del
síndrome metabólico, incluyendo un estado alterado
inflamatorio, anomalías viscerales del tejido adiposo,
la obesidad y la activación del sistema nervioso simpático2. (Cuadro 1)
24
La causa principal de la obesidad es un desequilibrio
prolongado entre la ingesta calórica y el gasto energético que se traduce en un mayor almacenamiento
de lípidos y la expansión del tejido adiposo. El tejido
adiposo se compone de dos tipos principales de cé-
lulas, adipocitos y células mononucleares del estroma
vascular (es decir, leucocitos residentes). El tejido adiposo se produce en las formas blancas y marrones
que sirven para diferentes funciones3.
El papel principal del tejido adiposo marrón es la termogénesis de adaptación, el proceso de producción
de calor regulada en respuesta a la temperatura ambiental o la dieta. Hay tres subcategorías de la termogénesis adaptativa: La exposición al frío provoca escalofríos de termogénesis en el músculo esquelético y la
termogénesis sin temblor en los adipocitos marrones.
Durante la lactancia se desencadena la termogénesis
metabólica inducida por la dieta, que permite que el
exceso de energía recibida en la forma de alimentos
se disipe como calor y por lo tanto esta forma de la
termogénesis protege de la obesidad3.
El tejido adiposo blanco proporciona un depósito importante de energía en forma de lípidos almacenados.
Además de almacenamiento de energía, sirve como
un órgano endocrino que produce adipocinas, moléculas de señalización secretadas por los adipocitos,
que tienen múltiples efectos, tanto a nivel local como
sistémico. El exceso de grasa resulta en la captación
de la expansión de los adipocitos (hipertrofia) y en la
sobreproducción y secreción de las señales que reclutan células inflamatorias, provocando inflamación
crónica de bajo grado que está mediada por las células del sistema inmunitario innato y adaptativo3.
La insulina, hormona producida por β-células en el
páncreas, es central en la regulación del metabolismo de carbohidratos y grasas. La insulina regula la
captación de glucosa en la sangre por los tejidos metabólicos incluyendo el hígado, músculos esqueléticos, y tejidos de grasa. La obesidad compromete la
homeostasis metabólica mediante la alteración de la
absorción de glucosa y sensibilidad a la insulina en
estos tejidos. El contacto prolongado y / o exceso de
nutrientes a largo plazo, exacerba la inflamación del
tejido adiposo que interfiere con las acciones anabóliRevista Galenus Volumen 2 ▪ Número 4 ▪ 2014
cas de la insulina y metabólicas en general, causando
resistencia a la insulina que se manifiesta como la disposición a la glucosa en el músculo y el aumento de la
lipólisis de triglicéridos en el tejido adiposo. La hiperinsulinemia, hiperglucemia y la hiperlipidemia, que a
menudo son el resultado de la resistencia a la insulina,
contribuyen a los síndromes metabólicos, incluyendo
el desarrollo de la diabetes tipo 2 y las enfermedades
cardiovasculares, las cuales son los problemas de salud a nivel mundial3.
La relación entre la obesidad y la enfermedad cardiovascular aterosclerótica son enfermedades inflamatorias crónicas que comparten vías fisiopatológicas
similares. La obesidad y la aterosclerosis se utilizan
para describir enfermedades por almacenamiento
de lípidos, implicando a los triglicéridos y a las lipoproteínas de baja densidad ( LDL-también conocido
como “colesterol malo”), que forman placas ateromatosas. La deposición y modificaciones de las LDL en el
subendotelio y las reacciones proinflamatorias consi-
guientes de elementos celulares en la pared arterial,
promueven la afluencia de leucocitos inflamatorios
en el subendotelio vascular, que apoyan el desarrollo de placas ateroscleróticas multifocales. La mayoría
de las placas son asintomáticas y algunas se vuelven
obstructiva pero sólo unos pocos se convierten en
trombos propensos a causar complicaciones, como el
infarto del miocardio y el accidente cerebrovascular
agudo3.
Así, el cortisol aumenta la glucogenólisis, la gluconeogénesis, la resistencia a la insulina, los ácidos grasos
libres y la obesidad visceral que directamente e indirectamente reducen la secreción de insulina. Todos
estos efectos por sí o en conjunto conducen a la diabetes tipo 2 y al síndrome metabólico, que pueden
también estar asociados a síntomas de depresión y
estrés por la hiperactivación del eje hipotálamo-hipofisiario al inducirse cambios duraderos vinculados a la
ansiedad y el comportamiento depresivo4.
25
Dra. Reyna Estela Vega Zapata
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Los criterios diagnósticos incluyen marcadores de
metabolismo anormal de la glucosa o resistencia a la
insulina, además de al menos dos de los cuatro factores de riesgo que incluyen: la obesidad, la hipertensión, los triglicéridos elevados y / o lipoproteína de
alta densidad reducida (HDL) y la microalbuminuria.
Tanto la glucosa en ayunas, como la intolerancia a la
glucosa, se observaron como marcadores del metabolismo anormal de la glucosa2. (Tabla1)
La adiposidad abdominal en hombres y sobretodo en
mujeres, es un factor básico indicador de obesidad e
Síndrome Metabólico. Principios Básicos
incluso potenciador de este síndrome. Es decir, una
cintura mayor de 80 cm en las mujeres y de 94 cm
en los hombres, nos indica adiposidad central, visceral
que afecta la secreción de insulina y de cortisol. Es por
eso que se debe de medir la cintura a todos nuestros
pacientes, ya que es el primer indicativo de riesgo5.
(Tabla1)
En 1998, la Organización Mundial de la salud (OMS)
proporcionó una definición funcional del síndrome
metabólico, sin embargo, no se consideró práctico
y dejaba fuera a muchos individuos francamente en
riesgo6.
Tabla 1. MARCADORES DEL METABOLISMO ANORMAL DE LA GLUCOSA OMS2,3
Tabla 3. Federación Internacional de DiabetesFID,8
Circunferencia abdominal ≥90cm en varones o ≥ 80cm en mujeres
Presión Arterial ≥ 130/85 mmHg
Índice de masa corporal, IMC >25 Kg/m2
Glucosa en ayuno ≥ 100 mg/dl
Triglicéridos séricos ≥ 150 mg/dl o tratado por dislipidemia
Colesterol HDL
-Varones < 40 mg/dl
-Mujeres < 50 mg/dl
Edad avanzada, sedentarismo
Antecedentes Familiares de diabetes, hipertensión, enfermedad cardiovascular
1. Relación cintura/cadera ≥90cm en varones o ≥ 80cm en mujeres
2. Triglicéridos en suero> 150mg/dl. O colesterol HDL <35mg/dl en varones
y <39mg/dl en mujeres
3. Índice de excreción de albúmina en la orina >20μg/min
4. Tensión arterial ≥140/90 mmHg.
En 2001, la obesidad visceral se consideró un criterio clave para el Panel III de Tratamiento de Adultos
(ATP III). Los criterios son más sencillos de identificar
y medir, sin embargo, no puede aplicarse a todos los
grupos étnicos y tampoco en los distintos grupos de
edad7.
Tabla 2. Obesidad visceral,
según criterios de la ATPIII7
1.- Circunferencia abdominal
Varones >102 cm
Mujeres > 88 cm
2.- Triglicéridos séricos ≥ 150 mg/dl
3.- Colesterol HDL
-Varones < 40 mg/dl
-Mujeres < 50 mg/dl
4.- Presión arterial ≥ 130/85 mmHg
5.- Glucosa en ayuno ≥ 110-126 mg/dl
26
A pesar del progreso de nuestro entendimiento del
síndrome metabólico, su patofisiologia, ahora mayormente centrada en la disfunción endotelial, sigue sin
estar del todo clara; esto se observa a lo largo de los
años y de las diferentes definiciones y conceptos del
síndrome.
De lo que podemos estar seguros es de la realidad: el
aumento del consumo de alimentos y bebidas con un
alto contenido en grasas y azúcares con pobre valor
nutricio y el descenso en la actividad física, ya sea por
la inseguridad para ejercitarse en la calle o los altos
costos para acudir a un centro de ejercicio y por supuesto la dificultad en el traslado por el tráfico diario,
además del aumento de las horas laborales en hombres y mujeres, están provocando un aumento dramático del número de personas de todos los grupos
de edad con síndrome metabólico. Los siguientes son
los criterios de la Federación Internacional de Diabetes (FID), que como vemos incluyen factores del estilo
de vida del paciente y de su herencia, con dos criterios, incluyendo la adiposidad abdominal, se hace el
diagnóstico8
Revista Galenus Volumen 2 ▪ Número 4 ▪ 2014
TRATAMIENTO
Debe estar encaminado primeramente a la prevención, la dieta, la prescripción de ejercicio y el tratamiento farmacológico de las patologías asociadas al
síndrome en forma individual, tratar la hipertension,
diabetes, obesidad, hipertrigliceridemia, etcétera y las
complicaciones que de ellas deriven, así como su rehabilitación.
CONCLUSIONES
EL síndrome metabólico es un sistema complejo, en
el cual sus componentes interactúan entre sí y con el
medio ambiente, produciendo patrones más complejos que determinan la aparición de complicaciones.
Es por ello que el esfuerzo debe de encaminarse a
identificar a los individuos que presentan datos que
sugieran la posibilidad del diagnóstico del síndrome,
para tratarlos tempranamente, evitarles la aparición
de complicaciones en edades aun jóvenes y productivas, para disminuir el impacto económico y para tener
una población sana que comprende la causa de sus
males y sus complicaciones.
Por lo pronto, identifiquemos a nuestros pacientes
con una historia clínica detallada, y una exploración
física minuciosa que, por supuesto incluya la medición de la cintura en forma rutinaria.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
REFERENCIAS
1. Aguilar-Salinas CA, Rojas R, Gómez-Pérez FJ, Valles V, Franco A, Olaiz G, Tapia-Conyer R, Sepúlveda J, Rull JA. [Characteristics of mixed hyperlipidemia cases in a population-based
study: results from the Mexican National Survey of Chronic
Diseases].Salud Publica Mex. 2002;44(6):546-53.
2. Shin JA, Lee JH, Lim SY, Ha HS, Kwon HS, Park YM, Lee WC,
Kang MI, Yim HW, Yoon KH, Son HY. Metabolic syndrome as
a predictor of type 2 diabetes, and its clinical interpretations
and usefulness. J Diabetes Investig. 2013; 8(4): 334-343.
3. Yao L, Herlea-Pana O, Heuser-Baker J, Chen Y, Barlic-Dicen
J. Roles of the Chemokine System in Development of Obesity, Insulin Resistance, and Cardiovascular Disease. J Immunol
Res. 2014; 2014:181450
4. Gragnoli C. Hypothesis of the neuroendocrine cortisol
pathway gene role in the comorbidity of depression, type 2
diabetes, and metabolic syndrome. Appl Clin Genet. 2014 Apr
1;7 :43-53
5. Balkau B, Charles MA. Comment on the provisional report
from the WHO consultation. European Group for the Study
of Insulin Resistance (EGIR). Diabet Med 1999; 16: 442–443
6. Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of
a WHO consultation. Diabet Med 1998; 15: 539–553.
7. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of
High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of The
Third Report of The National Cholesterol Education Program
(NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment
of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel
III). JAMA 2001; 285: 2486–2497.
8. Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM, et al. Harmonizing the
metabolic syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and
Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International
Atherosclerosis Society; and International Association for the
Study of Obesity. Circulation 2009; 120: 1640–1645.1886-
27
UNA VISION DE LA ENFERMEDAD
HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
Dra. Rosa María Aguilar Irene
Médica cirujana Oftalmóloga
RESUMEN
La enfermedad hipertensiva del embarazo (EHE) es una de las primeras causas de mortalidad materna en México y
la primera relacionada con ceguera por la frecuencia de prematurez. Incluye: la hipertensión crónica, pre-eclampsia,
eclampsia y síndrome de HELLP. Las manifestaciones inician con mayor frecuencia a partir de la semana 20 de la
gestación. Los efectos oculares en la EHE involucran un amplio espectro de alteraciones importantes. La prevención,
detección y tratamiento oportunos son una prioridad en la atención médica.
Palabras clave: hipertensión crónica, pre-eclampsia, eclampsia, síndrome de HELLP
ABSTRACT
Hypertensive disorders of pregnancy (HDP) is one of the leading causes of maternal mortality in Mexico and the first
related to the frequency of blindness. Includes: chronic hypertension, pre-eclampsia, eclampsia and HELLP syndrome. The
demonstrations started more frequently from the 20th week of gestation. Ocular effects EHE involving a broad spectrum of
important alterations. The prevention, detection and treatment are a priority in health care..
Key Words: Chronic hypertension, preeclampsia, eclampsia, HELLP syndrome
INTRODUCCIÓN
La enfermedad hipertensiva del embarazo (EHE)
afecta aproximadamente el 10% de las gestaciones.
En mortalidad materna, México ocupó en 2010, el
lugar 79 de 171 países en el mundo y el lugar 16
de 28 países de Latinoamérica. Incluye varios procesos que tienen en común la hipertensión arterial:
la hipertensión crónica, pre-eclampsia, eclampsia y
síndrome de HELLP. La hemorragia y las infecciones,
son las principales causas de morbilidad y mortalidad perinatal y materna. Además, la EHE es la primera causa de prematurez y ésta, la primera causa
de ceguera en México. Los efectos oculares en la
EHE, involucran un amplio espectro de alteraciones
importantes que pueden incluir desde visión borrosa, fotopsias, escotoma, glaucoma, papiledema y
pérdida visual.1, 2
DEFINICIÓN
Las alteraciones hipertensivas del embarazo que consisten en hipertensión gestacional, la pre-eclampsia,
eclampsia y la hipertensión esencial, afectan aproximadamente el 10% de los embarazos. Se asocian a
la mortalidad materna y perinatal, con la obtención
de recién nacidos pequeños para la edad gestacio-
nal y partos prematuros. La hipertensión gestacional,
pre-eclampsia y eclampsia, se definen con umbrales
elevados de presión arterial (PA), después de las 20
semanas de gestación (SDG), el criterio adicional de
proteinuria para definir pre-eclampsia y la presencia
de crisis convulsivas en la eclampsia. La hipertensión
se define como la medición de la presión sanguínea
>140/90 mm Hg.3-4
ETIOPATOGENIA
La causa de esta enfermedad se desconoce con exactitud, por lo que se han propuesto teorías como alteraciones entre el sistema inmune innato y adaptativo, con disminución de la tolerancia, alteración en
la invasión trofoblástica, estrés oxidativo, disfunción
endotelial, donde el daño del endotelio vascular y el
vaso espasmo son el final fisiopatológico; se considera a la placenta y a la isquemia útero-placentaria
como el foco patogénico de origen, pues el parto resulta el tratamiento definitivo. Los factores de riesgo
que se asocian significativamente con pre-eclampsia
son: alcoholismo, nivel socioeconómico bajo, tipo de
método anticonceptivo, primigravidez, sobre-peso,
obesidad, diabetes y antecedente de pre-eclampsia
en el embarazo previo5-8.Otros aspectos que se han
29
Dra. Rosa María Aguilar Irene
relacionado con la EHE, son: control inadecuado durante el embarazo, falta de atención durante el parto
por personal calificado, barreras culturales con el uso
de los servicios de parteras empíricas no calificadas,
barreras geográficas con unidades de salud lejanas,
horario de atención insuficiente, falta de personal
calificado y deficiente calidad en la atención.5.
DIAGNÓSTICO
Para la clasificación y diagnóstico de los estadios se
presta gran atención a las cifras tensionales, así como
del cuadro clínico y datos de laboratorio/gabinete.8,9
Para el diagnóstico de pre-eclampsia severa, el embarazo será mayor o igual a 20 semanas, hipertensión
arterial (HTA) sistólica (≥ 140 mmHg), considerándose grave (≥ 160 mmHg) y crisis hipertensiva (≥ 180
mmHg), así como una HTA diastólica (≥ 90 mmHg)
es grave y crisis hipertensiva (≥ 110 mmHg)8,9. Con
una o más de las siguientes alteraciones:
▪▪Sistema cardiovascular: Edema pulmonar.
▪▪Sistema nervioso central: convulsiones tónico cló-
30
nicas o coma durante el embarazo, parto o puerperio (eclampsia), cefalea, trastornos visuales, papiledema, hiperrreflexia/clonus.
▪▪Sistema gastrointestinal e hígado: Enzimas hepáticas elevadas; transaminasas (TGO, TGP ≥ 70 UI),
dolor y alteraciones hepáticas, náuseas y vómitos,
epigastralgia, bilirrubinas con cifras mayores a 1.1
mg/dl, a expensas de la indirecta. Deshidrogenasa láctica: LDH: mayor a 600 U/I. Ecografía hepática en sospecha de hematoma sub-capsular.
▪▪Sistema hematológico. Biometría hemática: hematocrito mayor de 37%, hemoglobina: anemia hemolítica, plaquetas en una cifra menor a
150.000/mm3 o en coagulopatías: plaquetas menores a 100.000/cm³, hemólisis, trombocitopenia
< 100 x 109/L, coagulación intravascular diseminada. Frotis de sangre periférica con alteraciones
eritrocíticas.
▪▪Sistema renal: proteinuria > 0,3 g/24 horas o
más de una + cualitativa en tiras de orina, índice
proteína/creatinina > 0,5 g/mmol, diuresis < 500
ml/24 horas, hiperuricemia (ácido úrico. mayor
de 5,5 mg/dl), hipocalciuria, Insuficiencia renal.
▪▪Circulación útero-placentario-fetal: abruptio placentae, anomalías del flujo en la arteria umbilical
o uterina o flujo tele-diastólico invertido o ausente. Realizar ultrasonografía Doppler de las arterias
uterinas6,8,9.
UNA VISION DE LA ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
Para el diagnóstico de Síndrome de HELLP cuyo
nombre se debe a plaquetopenia, elevación de las
enzimas hepáticas y signos de hemólisis; se presenta
antes de las 36 SDG. Cursa con: dolor en epigastrio
o en hipocondrio derecho; inicialmente la hipertensión y la proteinuria pueden ser leves o ausentes,
por lo que para apoyar el diagnóstico deben hacerse determinaciones precoces de pruebas hepáticas
y un análisis de sangre que incluya plaquetas. A la
exploración física se aprecia dolor a la presión en hipocondrio derecho, edema o aumento de peso reciente, ictericia, sangrado gastrointestinal, hematuria
y convulsiones8,9.Un dato importante es la presencia
de anemia hemolítica microangiopática. El síndrome
HELLP complica los casos de pre-eclampsia/eclampsia entre un 4% y un 12%.9
Por las alteraciones generadas con la enfermedad hipertensiva del embarazo, pueden presentarse otras
complicaciones graves, dentro de las que podemos
mencionar:
▪▪La coagulación intravascular diseminada con alte-
raciones oculares principalmente en la coroides,
con una consecuente desprendimiento de la retina.
▪▪La hipertensión intracraneal (idiopática), asociada
con un aumento de la presión intracraneal, puede ser una complicación en la eclampsia o preeclampsia severa, se presentan cefalea, náusea y
vómitos. Las manifestaciones oculares incluyen:
visión borrosa, escotomas, fotopsias, diplopía,
dolor retrobulbar, parálisis del nervio motor ocular externo, neuritis óptica y pérdida visual permanente2,6.
▪▪El síndrome de Sheehan, es una necrosis isquémica de la glándula pituitaria debido a grave hemorragia postparto. Puede iniciar con un repentino
dolor de cabeza, pérdida de la visión, y / u oftalmoplejía con presencia de defectos en el campo
visual.
▪▪El conocimiento del nivel normal de la presión intraocular en diversas etapas del embarazo ayuda
a identificar tempranamente el glaucoma2.
TRATAMIENTO
El objetivo principal del manejo de la enfermedad
es la seguridad materna y la transferencia oportuna
Revista Galenus Volumen 2 ▪ Número 4 ▪ 2014
a una unidad de tercer nivel, donde el tratamiento
definitivo es la interrupción del embarazo y la remoción del tejido placentario. Prevención de eclampsia, prevención de eclampsia en mujeres con pre-
eclampsia, así como el tratamiento de la eclampsia
y la maduración pulmonar fetal desde la semana 24
a 34.6 de la gestación4,6,9,10. La Sociedad Europea de
Hipertensión recomienda tratar farmacológicamen-
TABLA 1. Fármacos de uso más frecuente en la EHE6,9,10.
Fármaco
Inhibidores/sistema nervioso
central
A. Acción central
1. Metildopa
2. Clonidina
Dosis y mecanismo
de acción
Consideraciones
α2-agonista.
0.5-3gVO. dos dosis.
Adversos: fatiga, anemia hemolítica depresión,
alteración del estado de alerta, xerostomía,
hepatotóxico. Seguro para el feto.
α2-agonista. 0.3mg,c/12h.
Similares a metildopa.
α y β bloqueador. Vía oral: 0,2-1,2 g/día (en dos
o tres dosis). Parenteral: 20 mg/IV y luego 20-80
mg/ cada 20-30 min hasta 300 mg; o infusión
continua a razón de 1-2 mg/min.
Contraindicado en el asma. No pasar de 160
mg/h. Adversos: Bradicardia, broncoespasmo,
hepatotóxico. Hipoglicemia neonatal a altas dosis.
β bloqueador. Vía oral: 25-200 mg 2 veces al día
Puede provocar retardo del crecimiento fetal al
igual que el atenolol. Otros como el pindolol y
propranolol han sido usados con seguridad.
II Bloqueadores de canales
de calcio
Oral: 30-60 mg/día (hasta 120 mg en tabletas
de liberación prolongada).
Nifedipino
Repetir en 45 minutos si es necesario.
Adversos: taquicardia, cefalea, palpitaciones, edema
periférico. Puede inhibir el parto. Evitar emplear
junto con el magnesio, se potencia el efecto. Se
prefieren las tabletas de liberación prolongada
para evitar la hipotensión. Otros anticálcicos se han
usado con seguridad como el amlodipino.
B. Acción periférica
1. Labetalol
2. Metoprolol
III Vasodilatadores
Hidralazina
Vasodilatador periférico, relaja selectivamente
el músculo liso arteriolar. Oral: 50-300 mg/
día (2-4dosis) Parenteral: 5 mg/IV o IM, luego
5-10 mg/ cada 20-40 min; o infusión continua a
razón de 0,5-10 mg/h
Pocos eventos adversos reportados. Puede provocar
trombocitopenia fetal. Útil en combinación
con simpaticolíticos. Ampliamente utilizada
y recomendada después del labetalol. Gran
experiencia en seguridad y eficacia.
Nitroprusiato de sodio
Vasodilatador periférico. Infusión a razón
de 0,5-10 μg/kg/min
Usar con precaución. Riesgo de hipotensión
grave. Posible intoxicación del feto
por tiocianato con uso prolongado.
Hiperglicemia. Agente de elección cuando
fracasan el resto de los fármacos
Nitroglicerina
Vasodilatador periférico. Infusión a razón
de 0,25-5 μg/kg/min
De segunda línea junta al nitroprusiato. De
elección en el edema agudo pulmonar. Usar
con precaución por riesgo de hipotensión
grave..
IV Diuréticos
Hidroclorotiazida
12,5-50 mg/día
te La Sociedad Europea de Hipertensión recomienda tratar farmacológicamente la EHE con cifras de ≥
140/90 mmHg en gestantes con:
Puede causar depleción de volumen, trastornos
electrolíticos. Puede ser útil en la retención de
fluidos. Usar con precaución..
▪▪hipertensión gestacional (con o sin proteinuria)
▪▪HTA previa con HTA gestacional superpuesta, y
▪▪HTA con daño a órganos diana asintomático o
sintomático en cualquier momento del embara
31
Dra. Rosa María Aguilar Irene
▪▪zo.10 La tabla 1 muestra un resumen de los fár-
macos más utilizados en la EHE.6,9,10
Para interrumpir el embarazo debe considerarse la
gravedad materna, la edad gestacional y el estado
de bienestar fetal así como el tipo de unidad médica. Independientemente de la edad gestacional, son
indicaciones para la interrupción del embarazo: el
compromiso materno y el compromiso del bienestar
fetal9,10.
CONCLUSIONES
Las manifestaciones de la EHE, inician con mayor frecuencia a partir de la semana 20. Por ser casos de
alto riesgo y tener manifestaciones, deben tratarse
en tercer nivel de especialización. Es conveniente
agregar a la exploración integral de la mujer embarazada, la exploración del fondo de ojo, cuyo seguimiento puede alertar tempranamente para canalización y tratamiento oportuno.
La afección multisistémica de esta enfermedad obliga a su estudio interdisciplinario, por lo que con esta
inquietud, se diseñó y se realiza cada dos años, el
Curso: Taller “Enfermedad Hipertensiva del Embarazo y Otras Urgencias en Obstetricia con Manifestaciones Oftalmológicas”, del 4 al 6 de septiembre
de 2014 en el auditorio de la Academia Mexicana
de Cirugía. Informes: Dra. Rosa María Aguilar Irene
Cel.0445519308445/ [email protected]
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
REFERENCIAS
1. Mendoza-González M. Mortalidad materna. Observatorio
de la Salud Pública en México, 2010. 1ª ed. 2011: pp123
-136. Universidad Autónoma Metropolitana.
2. Khawla AS. The eye and visual system in pregnancy,
what to expect? An in-depth review. Oman J Ophthalmol.
2013; 6(2): 87–91.[PMCID: PMC3779421]
3. Steegers EA, von DP, Duvekot JJ, Pijnenborg R. Preeclampsia. Lancet. 2010; 376:631–644. [PubMed: 20598363]
4. Moser M, Brown C, Rose C and Garovic V. Hypertension
in Pregnancy: Is it time for a new approach to treatment? J
Hypertens. 2012 June; 30(6): 1092–1100.
5. Morgan-Ortiz F, Calderón-Lara SA, Martínez-Félix JI,
González- Beltrán A, Quevedo-Castro E. Factores de riesgo
asociados con pre-eclampsia: estudio de casos y controles.
Ginecol Obstet Mex. 2010;78(3):153-159.
6. Mustafa R, Ahmed S, Gupta A, Venuto RC. A comprehensive review of hypertension in pregnancy. J Pregnancy. 2012;
Article ID 105918, 19 pages doi:10.1155/2012/105918
7. Hsu P, Nanan RK. Innate and Adaptive Immune Interactions at the Fetal-Maternal Interface in Healthy Human
Pregnancy and Pre-Eclampsia. Front Immunol. 2014, Mar
28;5:125.
8. Macdonald-Wallis C1, Lawlor DA, Fraser A, May M, Nelson SM, Tilling K. Blood pressure change in normotensive,
gestational hypertensive, preeclamptic, and essential hypertensive pregnancies.Hypertension. 2012 Jun;59(6):1241-8.
9. Cruz Portelles A, Batista Ojeda Idaer M, Medrano Montero E, Ledea Aguilera A. Consideraciones actuales acerca de la
enfermedad hipertensiva del embarazo y el puerperio. CorSalud 2014 Ene-Mar;6(1):86-96
Dr. Juan Humberto Martín González
¿BRONQUITIS CRÓNICA,
ENFISEMA O EPOC?
M en C. Dra. María del Rosario Pérez-Chavira
Neumóloga. Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias.
Centro Médico Coyoacán
RESUMEN
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), es una enfermedad común, prevenible y tratable. Se caracteriza
por una limitación al flujo aéreo persistente que es generalmente progresiva y asociada a una inflamación crónica anómala
con exudados en la luz de la vía aérea, como respuesta a partículas nocivas, tabaquismo o gases tóxicos. Se correlaciona
con la disminución y declinación progresiva en el Volumen espiratorio forzado en el 1er. segundo (FEV1) y la limitación del
flujo aéreo que se traducen en un inadecuado intercambio gaseoso. Los síntomas cardinales son: disnea, tos productiva
crónica con o sin expectoración y producción de esputo.
Palabras clave: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), tabaquismo, disnea, tos, esputo.
ABSTRACT
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a common, preventable and treatable disease. It is characterized by
persistent airflow limitation that is usually progressive and associated with an abnormal chronic inflammation with exudates
in the lumen of the airway response to noxious particles, smoking or toxic gases. Correlates with the decrease and
progressive decline in forced expiratory volume in the 1st. second (FEV1) and airflow limitation that result in inadequate gas
exchange. The cardinal symptoms are: dyspnea, chronic productive cough with or without sputum and sputum production.
Key Words: Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), smoking, dyspnea, cough, sputum.
INTRODUCCIÓN
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
(EPOC), es uno de los padecimientos pulmonares
con mayor repercusión sobre la morbi-mortalidad en
la salud y que implica elevados costos individuales,
familiares e institucionales. La bronquitis crónica y el
enfisema, son sólo pasos previos que van a constituir
la EPOC. La EPOC sigue siendo una carga para la salud y económica mundial importante que se espera
que sea la tercera causa principal de muerte, y la quinta causa principal de discapacidad en 20201.
DEFINICIÓN
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónicas
(EPOC), es una enfermedad común, prevenible
y tratable. Se caracteriza por una limitación al flujo
aéreo persistente que es generalmente progresiva y
asociada a una inflamación crónica aumentada y anómala, en las vías respiratorias y los pulmones, como
respuesta a partículas nocivas o gases. Las exacerbaciones y comorbilidades contribuyen a la gravedad y
mortalidad de cada paciente en forma individual1.
34
EPIDEMIOLOGIA
Se estima que más de 200 millones de personas en
el mundo, mayores de 45 años, son afectadas por la
EPOC anualmente. De acuerdo al estudio PLATINO
(The Latin American Project for the Investigation of
Obstructive Lung Disease), la prevalencia de la EPOC
en la ciudad de México se estimó en un 7.8%, con mayor prevalencia en personas de más de 60 años, a diferencia de Montevideo,Uruguay en el que se reportó
una prevalencia del 19.7%(2). De acuerdo a los reportes de la Secretaría de Salud, Sistema Nacional de Información en salud y al INEGI, la EPOC representó en
2012, el 6º lugar en defunciones, con 22,433muertes
(3). Los reportes de la Organización Mundial de la Salud en 2012, indicaron que 3.1 millones de personas
fallecieron en el mundo por esta causa4,5.
FACTORES DE RIESGO
Los factores individuales como la edad, en combinación con los factores genéticos y ambientales, son
los detonantes de la en fermedad. El tabaquismo es
el principal factor de riesgo asociado, pero se sabe
que sólo el 15% desarrollarán EPOC. Se han encontraRevista Galenus Volumen 2 ▪ Número 4 ▪ 2014
do otros elementos implicados como la exposición al
humo de leña (biomasa), en el ambiente laboral o en
el medio ambiente contamindo: inhalación de polvos,
gases, humos y otras substancias tóxicas inhalables.
Algunos genes como el que codifica la matríz de la
metaloproteinasa 12 (MMP12) entre otros, se han relacionado con la declinación de la función pulmonar
(1,6,7). Por otra parte, el género es un factor de riesgo
importante, ya que se ha demostrado que las mujeres
fumadoras presentan una declinación más rápida de
la función pulmonar2. El riesgo de EPOC se mide de
acuerdo a las siguientes fórmulas7:
▪▪hrs/día de exposición a gases, humo, partículas,
biomasa x años de exposición. Más de 200 hrs/
año de exposición, incrementa 75 veces más el
riesgo de padecer EPOC.
▪▪Número de cigarrillos/día x número de años ÷ 20
=Paquetes de cigarrillos por año. Una cajetilla al
día por más de 10 años, indica gran susceptibilidad a padecer EPOC.
FISIOPATOLOGÍA
Las partículas tóxicas inhaladas, combustibles de
la biomasa y el humo del tabaco entre muchas otras,
producen inflamación anómala de la vía aérea en pa-
cientes con EPOC. La respuesta inflamatoria crónica
anómala (bronquitis crónica), produce destrucción del
parénquima pulmonar y su vascularidad (enfisema),
interrumpiendo la reparación normal de los tejidos de
defensa, resultando en fibrosis de la vía aérea pequeña. Estos cambios patológicos, llevan al atrapamiento de aire y a la limitación progresiva del flujo aéreo.
Estas alteraciones pueden agravarse y persisten aún
con el cese del tabaquismo o de la exposición a las
partículas nocivas, probablemente por la producción
de autoantígenos y microorganismos persistentes1.
Se encuentran elevados los marcadores de estrés
oxidativo liberados por macrófagos y neutrófilos, así
como reducidos los antioxidantes endógenos. Existe
una destrucción de la elastina (principal componente del tejido conectivo), por un desequilibrio de las
proteasas-antiproteasas, que conduce a la pérdida de
las conexiones alveolares y disminución de la elasticidad y compliance pulmonar. También se encuentran
elevados los linfocitos CD8+ citotóxicos, así como citocinas y factores quimiotácticos pro-inflamatorios. El
factor de crecimiento endotelial vascular, caspasa-3 y
ceramidas juegan un papel importante en la inducción de la apoptosis de las células estructurales del
pulmón.
M en C. Dra. María del Rosario Pérez-Chavira
Hay un incremento de las glándulas secretoras en la
submucosa, así como de células globo, lo que produce hipersecreción de moco1,8.
La inflamación sistémica, la fibrosis y los exudados
en la luz de la vía aérea pequeña, se correlacionan con
la disminución y declinación progresiva en el Volumen
espiratorio forzado en el 1er. segundo (FEV1), de la relación FEV1/FVC y en la limitación del flujo aéreo que
se traducen en un inadecuado intercambio gaseoso
y aumento de la resistencia aérea. La hiperinflación
reduce la capacidad inspiratoria e incrementa la capacidad residual funcional, particularmente durante
el ejercicio, produciendo un incremento en la disnea
(disnea de esfuerzo) y la limitación para el ejercicio. Se
produce hipoxemia de las arteriolas pulmonares con
cambios estructurales que lleva a la hipertrofia/hiperplasia del músculo liso, con evidencia de la disfunción
endotelial1.
CUADRO CLÍNICO
Los datos cardinales son: Disnea de esfuerzo, tos
productiva crónica intermitente en accesos con o sin
expectoración, producción de esputo regular. Pueden
presentarse opresión en el pecho y sibilancias como
signos inespecíficos. Llega a desarrollarse hipoxemia,
hipercapnia e hipertensión pulmonar, que en forma progresiva desencadena hipertrofia ventricular y
eventualmente falla cardiaca derecha1,6,7.
Bronquitis crónica: Puede considerarse si se presenta tos crónica con producción regular de esputo por 3
o más meses, durante dos años consecutivos(8). Los
cuadros pueden exacerbarse por infecciones virales,
bacterianas o contaminantes ambientales y frío entre otros. Las comorbilidades se correlacionan con
la fisiopatología y se pueden presentar alteraciones
cardiacas, falla cardiaca, disminución de la masa muscular, caquexia, osteoporosis, anemia normocítica,
diabetes, síndrome metabólico, depresión y cáncer
pulmonar1,6,7.
Exploración Física
Se encuentra limitación del flujo aéreo, puede haber
cianosis de labios y dedos. respiración con labios fruncidos (más frecuente en pacientes con enfisema), uso
de músculos accesorios de la respiración: escaleno y
esternocleidomastoideo ( en casos de EPOC severo),
ingurgitación yugular, disminución del ruido respi36
¿BRONQUITIS CRÓNICA, ENFISEMA O EPOC?
ratorio o abolido (en las etapas severas de la EPOC),
vibraciones vocales disminuidas (etapas avanzadas),
puede haber sibilancias y tórax en tonel.
Indice BODE(7)
DIAGNÓSTICO1,7
En el diagóstico de EPOC es importante:
Variables
▪▪Historia
Clínica y factores de riesgo. Interrogar
los antecedentes personales patológicos y no
patológicos, empleo, usos y costumbres. El antecedente de tabaquismo o exposición a polvos o
gases contaminantes es muy importante. Pueden
existir también antecedentes familiares de EPOC
o de otras alteraciones pulmonares como cáncer
pulmonar.
▪▪Cuadro clínico. Semiología de los signos y síntomas, exacerbaciones y co-morbilidades.
▪▪Espirometría, pre y post-broncodilatador que no
muestra una reversibilidad completa, con una
FEV1≤ 80%, FEV1/FVC <0,70 (70%) para diagnosticar la obstrucción.
▪▪Oximetría de pulso, para evaluar la saturación de
oxígeno y la necesidad terapia con oxígeno complementario.
▪▪Radiografía de Tórax: para diagnosticar y descartar otras patologías como fibrosis pulmonar,
bronquiectasias, tuberculosis, cáncer pulmonar….
▪▪La capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO): capacidad de los pulmones para tomar
el monóxido de carbono (CO), provee información sobre el impacto funcional del enfisema en
el paciente. Este y estudios como la de ejercicio, la
de deficiencia de alfa-1 antitripsina, tomografía
computarizada o un electrocardiograma son estudios que solicitará el neumólogo o cardiólogo
en su momento.
▪▪La prueba de evaluación de EPOC (CAT: COPD
Assessment Test), el Cuestionario Modificado del
Consejo de Investigación Médica para evaluar la
gravedad de la disnea mMRC (Modified Medical
Research Council Questionnaire for Assessing the
Severity of Breathlessness), el Indice de BODE,
para el pronóstico de EPOC, el Cuestionario de
control de EPOC (CCQ). Cuestionario Respiratorio
de San George. Estos documentos permiten una
evaluación sencilla y adecuada del paciente con
EPOC. En este documento incluimos algunos de
ellos.
Revista Galenus Volumen 2 ▪ Número 4 ▪ 2014
0
1
2
3
VEF1(%del predicho)
≥ 65
50-64
36-49
≤ 35
Distancia caminada en 6 minutos (metros)
≥ 350
250-349
150-249
≤ 149
3
4
mMRC escala de disnea
0-1
2
Índice de masa corporal (IMC)
≥ 21
≤ 21
Se suma el puntaje de todas las variables obtenidas. El rango de valores es de 0-10 puntos. A mayor puntaje, peor pronóstico (>7)
PRUEBA DE EVALUACION DE EPOC. CAT: COPD ASSESSMENT TEST(7)
Por favor marque con una X en el cuadro que mejor describa su estado actual.
0
1
2
3
4
5
Nunca toso
Siempre estoy tosiendo
No tengo flema (mucosidad)
Tengo el pecho lleno de flema (mucosidad)
No siento ninguna opresión en el pecho
Siento mucha opresión en el pecho
Cuando subo una pendiente o un tramo
de escaleras no me falta el aire
Cuando subo una pendiente o un tramo de
escaleras me falta mucho el aire
No me siento limitado para realizar
actividades domésticas
Me siento muy limitado para realizar
actividades domésticas
Me siento seguro al salir de casa, a pesar
de la afección pulmonar que padezco
No me siento seguro al salir de casa, debido a
la afección pulmonar que padezco
Duermo sin problemas
Tengo muchos problemas para dormir debido
a la afección pulmonar que padezco
Tengo mucha energía
No tengo ninguna energía
Puntaje total
Escala Modificada Consejo de Investigación Médica.
Evaluación de la gravedad de la disnea mMRC(7)
Por favor marque con una X sólo la opción de la circunstancia que más se asemeje a su falta de aire
(0)
Siento falta de aire sólo al hacer ejercicio muy intenso
(1)
Me siento agitado o con falta de aire cuando apresuro el paso o camino subiendo ua pendiente suave
(2)
Camino más despacio que la gente de mi misma edad debido a la falta de aire, tengo que parar a tomar aire
cuando camino a mi propio ritmo
(3)
Me detengo a respirar cuando camino más de 100 metros o después de haber caminado por algunos minutos
(4)
No puedo salir de la casa porque me falta el aire, o me falta el aire cuando me visto o me desvisto
37
M en C. Dra. María del Rosario Pérez-Chavira
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES10
Asma. Debe considerarse en primer lugar ya que es
la otra patología más común que ocasiona enfermedad obstructiva, pero reversible. Cerca de un 10% de
pacientes adultos pueden tener características clínicas
tanto de asma como de EPOC. Los pacientes asmáticos expuestos a agentes nocivos como el tabaco pueden desarrollar una limitación fija de la vía aérea y se
puede hacer extremadamente difícil su diferenciación
y se han catalogado como asmáticos graves.
Tuberculosis. En nuestro país donde la tuberculosis
y EPOC son dos enfermedades altamente prevalentes
se debe ser muy cauteloso para realizar un diagnóstico preciso y comprobación microbiológica ya que la
sintomatología puede ser muy similar.
Insuficiencia cardiaca congestiva. La presencia de
crepitantes bibasales y/o la ortopnea (intolerancia al
decúbito por disnea), son típicos de la insuficiencia
cardiaca por fallo cardiaco izquierdo, así como datos
de un tercer ruido a la auscultación cardiaca.
Otros diagnósticos diferenciales son las bronquiectasias, la bronquiolitis obliterante, la panbronquiolitis
difusa y el carcinoma bronquial.
TRATAMIENTO
▪▪El primer paso en el tratamiento del EPOC es re-
38
comendar al paciente abandonar el tabaquismo y
evitar la exposición al humo de leña o en el trabajo, a sustancias químicas y polvos nocivos(1,7).
▪▪En cuanto a terapia con fármacos, tenemos varios grupos: Broncodilatadores- AnticolinérgicosCorticoesteroides1,7.
▪▪Los broncodilatadores forman parte de la piedra
angular en el tratamiento de la EPOC. El broncodilatador de acción corta más empleado (como
“rescate”), es el salbutamol inhalado, 100-200 µg
PRN (4-6hrs) y puede utilizarse nebulizado. Sin
embargo, las guías recomiendan que sea utilizado
uno de acción prolongada, también por vía inhalada, como el formoterol (4.5-12 µg), salmeterol
(25-50 µg) cada 12h.; o indacaterol (75-300 µg)
cada 24h o tulobuterol (2mg transdérmico), cada
24h.1,7.
▪▪Los anticolinérgicos son indispensables también
en el tratamiento de la EPOC, el de uso común
es el bromuro de ipratropio inalado (20-40 µg) o
para nebulizar (0.25-0.5mg/ml) cada 6-8hrs. De
acción prolongada se tiene al tiotropio inhalado
¿BRONQUITIS CRÓNICA, ENFISEMA O EPOC?
(5-18 µg), el aclidinio y el glicopirronio se encuentran en vías de comercialización1,7.
▪▪Los corticoides inhalados, como la beclometasona (50-400 µg), o en solución para nebulizar (0.20.4mg/ml), cada 6-8hrs., budesonida (100-400
µg) o para nebulizar (0.25-0.5 mg/ml), o fluticasona (50-500 µg), cada 12hrs.1,7. No se recomienda
su uso sistémico, pero en las exacerbaciones puede ser necesario.
▪▪Las metilxantinas, pueden indicarse si no hay
buena respuesta con los inhalados; aminofilina
oral (200-600 mg), o teofilina oral (100-600mg),
cada 24hrs.
▪▪Las combinaciones son recomendadas para potencializar los efectos entre los fármacos y bloquear diferentes vías en la patología de la EPOC.
a) Broncodilatadores combinados inhalados de
acción corta (Bromuro de ipratropio + salbutamol) 20/100 µg cada 4-6 hrs.1
b) Broncodilatores inhalados de acción prolongada
salmeterol+fluticasona (50/100,250, 500 ó 25/ 50,
125,250 µg), formoterol + budesonida (4.5/ 160
ó 9/320 µg), formoterol+mometasona (10/200
ó 10/400 µg) cada 12hrs., Vilanterol+fluticasona
(25/100 µg), cada 24hrs.1
c) Pueden utilizarse combinaciones como las del
inciso a) más un corticoesteroide inhalado 4. O
bien, del inciso b) + un anticolinérgico, según la
respuesta y gravedad del paciente.
▪▪Inhibidor de la 4-fosfodiesterasa, el roflumilast en
tabletas de 500 µg cada 24hrs., se emplea en enfermedad grave.
▪▪Oxigenoterapia, el oxígeno debe indicarse por
mas de 15 horas al día, para obtener un beneficio hemodinámico, en la capacidad al ejercicio,
así como también en la mecánica pulmonar y el
estado mental y de preferencia desde los estadíos
leves. El oxígeno debe ayudar a mantener una saturación mayor del 90%.
▪▪Antibióticos, se deben utilizar en las exacerbaciones o descompensaciones, en las que generalmente se agrega un agente bacteriano (disnea,
aumento en el volumen de la expectoración y expectoración purulenta).
▪▪Vacunas para evitar co-morbilidades, se recomienda la administración de la vacuna para el
virus de la influenza una vez al año. La vacuna
contra el neumococo se recomienda, sea aplicada
cada 5 años.
▪▪Rehabilitación pulmonar, es para mejorar la calidad de vida, favorecer la tolerancia al ejercicio y
Revista Galenus Volumen 2 ▪ Número 2 ▪ 2014
disminuir la disnea. En los pacientes con enfermedad grave, que son sometidos a cirugía de reducción de volumen, la rehabilitación constituye
un requisito previo para tal procedimiento y los
programas de rehabilitación después de la cirugía
también son necesarios. Se requiere la participación multidisciplinaria: entrenamiento muscular,
nutrición, fisioterapia, educación, apoyo psicológico y oxigenoterapia a largo plazo.
▪▪Otros tratamientos; ventilación mecánica no invasiva, cirugía de reducción de volumen pulmonar,
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
REFERENCIAS
1. GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF COPD (UPDATED 2014). Global
Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc. 2014.
www.goldcopd.org
2. Tam A, Sin DD. Why are women more vulnerable to
chronic obstructive pulmonary disease?Expert Rev. Respir.
Med. 2013; 7(3), 197–199.
3. Menezes AM, Perez-Padilla R, Jardim JR, et al. Chronic obstructive pulmonary disease in five Latin American cities (the PLATINO study): a prevalence study. Lancet 2005;
366:1875-81
4. MÉXICO, PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD DESDE
1938
Recopilación: Ing. Manuel Aguirre Botello, Con Datos De INEGI, OMS Y SINAIS. Actualización 2014.
5. World Health Organization. The top 10 causes of death.
Fact sheet N°310
Updated May 2014
trasplante pulmonar, mucolíticos, antioxidantes,
vitaminas, complementos alimenticios, ansiolíticos, antidepresivos.
En la estadificación GOLD, se toman en cuenta los
parámetros espirométricos (FEV1 >50: 1-2 o < de 50:
3-4) el riesgo; A: Bajo riesgo, menos síntomas,B: Bajo
riesgo, más síntomas, C: Alto riesgo, menos síntomas,
D: Alto riesgo, más síntomas. Frecuencia de las exacerbaciones por año: ≤1, 2+, evaluaciones mMRC: 02+ y CAT: ≤10 ó ≥10.
8.
9.
6. Avila-Tang, E; McDermott, A; Samet, J M. Air Pollution
and Risk of Death From COPD in the United States: A CaseCrossover Study Epidemiology 2007, 18;(5):155
7. Sansores R, Ramírez-Venegas A, et al. Guías para el
diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Derivadas del cuarto consenso mexicano
para el diagnóstico y tratamiento de la EPOC. Neumol Cir Torax. 2012;71 Supl.1:S1-S89.
10.8.
Vijayan VK. Chronic obstructive pulmonary disease. Indian J Med Res. 2013 Feb;137(2):251-69.
11.9.
Definition and classification of chronic bronchitis for clinical and epidemiological_purposes.A report to the Medical
Research Council by their Committee on the Aetiology of
Chronic Bronchitis. Lancet 1965; 1: 775-9.
12.10.
Price DB, Chir MBB, Yawn BP, MSPH and Jones RC,
MBBS, MD. Improving the Differential Diagnosis of Chronic
Obstructive Pulmonary Disease in Primary Care Mayo Clin
Proc. 2010;85(12):1122-1129
39
POLIOMIELITIS Y VACUNACIÓN,
SITUACIÓN ACTUAL
Romero-Cabello R, Romero-Feregrino R
Asociación Mexicana de Vacunología. [email protected]
La Directora General de la OMS, Margaret Chan, declaró la reciente propagación internacional del poliovirus salvaje como una “emergencia de salud pública
de importancia internacional” y emitió recomendaciones temporales bajo el Reglamento Sanitario Internacional (2005) para evitar una mayor propagación de la
enfermedad, cuando se acerca la temporada de alta
transmisión 1.
Esta decisión se produce en momentos en que el
mundo está mejor situado que nunca para acabar con
la polio. El programa está progresando con todos los
objetivos del Plan Estratégico “para poner fin a la polio en 2018”. India, considerado el lugar más técnicamente desafiante para erradicar la poliomielitis, está
libre de polio y la mayor parte de la población mundial vive en regiones certificadas libres de polio, como
nunca se había visto antes 1.
Esto se ha logrado mediante la aplicación de las vacunas Salk anti poliomielítica de virus inactivado (IPV)
y la Sabin, vacuna oral trivalente con virus atenuados
(OPV). Se ha logrado la reducción de la poliomielitis y
se vislumbró su erradicación, a partir del control que
se obtuvo en muchos países alrededor del mundo. La
Iniciativa Global para la Erradicación de la Polio de la
Organización Mundial de la Salud (OMS), propuesta
en la Asamblea Mundial de Salud en 1988, se basaba
en el éxito alcanzado en la Región de las Américas
con la eliminación del poliovirus salvaje. Para 1999 se
había logrado una reducción de un 99% de los casos
de poliomielitis a nivel mundial, con interrupción de la
circulación del poliovirus salvaje tipo 2 y permitiendo
que tres de las 6 regiones de la OMS fueran declaradas libres de polio en los años subsecuentes2,3.
Romero-Cabello R, Romero-Feregrino R
POLIOMIELITIS Y VACUNACIÓN, SITUACIÓN ACTUAL
En 2013 se propuso la introducción de por lo menos
una dosis de vacuna inactivada. La alianza de la GAVI
preparó un programa para apoyar el fortalecimiento
de sistemas de inmunización rutinaria en los 10 países
de prioridad, inversiones para fortalecer los sistemas
de salud y ayuda técnica sustancial a través de la Iniciativa para Erradicación Global de Polio.
Para erradicar la poliomielitis de forma exitosa a nivel
global, se necesitará cumplir con tres metas:
▪▪Certificación de la erradicación de la poliomielitis
en todo el mundo.
▪▪Control y preservación de los virus salvajes que
aún existen como virus de referencia o para la
producción de vacunas de IPV.
▪▪La interrupción de la vacunación antipoliomielítica oral, para asegurar la no reintroducción de
epidemias de virus vacunal neuro virulento como
se ha demostrado en Nigeria y otros países a nivel mundial.
Durante el año 2009 y por quinto año consecutivo,
Nigeria reportó un brote de poliomielitis en 290 niños derivado del polio virus circulante vacunal tipo
2 (además de los PV1 y PV3), 146 de ellos ocurrieron en el 20094,5,6. También se debe considerar la
excreción asintomática de poliovirus salvaje en niños
previamente vacunados con OPV. En India, un análisis
de 2003 a 2008 demostró que 2/3 de los niños que
excretaban poliovirus salvaje habían recibido 6 o más
dosis de OPV7,8,9.
La Organización Mundial de la Salud había establecido como Objetivo de la Iniciativa Global para la
Erradicación del Polio (GPEI) 2009-2013 “ Asegurar que ningún niño nunca jamás sea paralizado
por polio virus salvaje o derivado de la vacuna”.
Hace unos días la Organización Mundial de la Salud
dio a conocer el documento Poliomielitis: Intensificación de la iniciativa de erradicación global, resultado de la Reunión Ejecutiva 134, donde se revisa
El Plan Global para la Erradicación de Polio 2013–
2018. Este informe resume el estado de los objetivos
del Plan, los impedimentos para su logro, la situación
de financiamiento actual, y las prioridades para 2014.
Sin embargo, de enero a abril de este año - considerada la temporada baja en la transmisión de la poliomielitis, el virus se ha exportado a tres países en
tres grandes zonas epidemiológicas: en Asia central
(de Pakistán a Afganistán), en el Oriente Medio (Siria
a Irak ) y en el África Central (Camerún a Guinea Ecuatorial). Aunque los brotes han sido un riesgo previsto
en la erradicación mundial, el Comité considera que
las consecuencias de la propagación internacional
son especialmente graves en este momento, en varios países con emergencias humanitarias complejas,
42
u otros retos importantes que amenazan a los países
infectados1.
El número de casos de enfermedad debido al poliovirus salvaje en 2013 aumentó un 82% comparados a
2012 (405 casos contra 223), ocho países informaron
casos de poliomielitis, a diferencia de cinco en 2012.
Este aumento se debió al incremento de casos en Pakistán y la explosión de la enfermedad debido a la extensión internacional de poliovirus de Nigeria y en el
Cuerno de África (193 casos en Somalia, 14 en Kenya,
nueve en Etiopía), y de Pakistán en el Medio Oriente (38 casos en la República árabe Siria). El poliovirus
Salvaje de origen paquistaní también se descubrió en
muestras medioambientales obtenidas en Israel y el
territorio Palestino ocupado. Se descubrieron en Camerún cuatro casos de un poliovirus importado. En
Pakistán los casos aumentaron 60% (a 93) comparados con los del 2012.
Destaca que en Pakistán y Nigeria en las áreas afectadas por poliovirus se ha estimado que 530 000 niños
permanecían inaccesibles para la vacunación; y en el
área sur-central de Somalia más de 500 000 niños. El
riesgo internacional de baja cobertura es alto, particularmente en África central, Medio Oriente y el Cuerno
de África.
El Comité Regional de la Región Mediterránea Oriental, en su sexagésima sesión en octubre del 2013 declaró una emergencia por la transmisión de la polio.
Revista Galenus Volumen 2 ▪ Número 4 ▪ 2014
El Grupo Asesor Estratégico de Expertos en inmunización recomienda la administración de vacuna del
poliovirus inactivo en la inmunización rutinaria, y estrategia de financiamiento, suministro e introducción
de vacuna del poliovirus inactivo, con prioridad para
los 126 países que actualmente usan sólo vacuna de la
polio oral. La estrategia combina fondo a través de la
Alianza GAVI para 73 países elegibles para apoyo con
volumen de compra y UNICEF ayudará a otros países
para obtener precios más bajos para la vacuna del poliovirus inactivo. En febrero del 2014 UNICEF anunció
un precio de €0.75 por dosis ($1 dólar por dosis) de
vacuna del poliovirus inactivo en presentaciones de
10 dosis para los países GAVI-elegibles y un precio
de €1.49–2.40 ($2.04 a 3.28 dólar) por dosis para los
países de ingreso medio.
La Asamblea Mundial de Salud exhorta a los Miembros afectados por polio a emprender una respuesta
inmediata a la emergencia, para superar los obstáculos para localizar y vacunar a todos los niños con la
vacuna de polio oral; y para que todos los estados
miembros que actualmente acostumbran sólo vacuna
de la polio oral, establezcan un plan para introducir
por lo menos una dosis de vacuna de poliovirus inactivo en su programa de inmunización rutinario para
finales de 2015; y a todos los estados miembros para
vigilancia epidemiológica y recomendaciones de vacunación anti polio para los viajeros10.
Las autoridades de Salud de México a través de
CONAVE (Comité Nacional para la Vigilancia Epidemiológica), el 16 de mayo del 2014 emitieron un aviso
epidemiológico, donde se dan a conocer los siguientes elementos: El 5 de mayo de 2014 la Directora General de la OMS aceptó la evaluación del Comité de
Emergencia del Reglamento Sanitario Internacional
(RSI) de considerar la Propagación Internacional del
Poliovirus salvaje en 2014 como una Emergencia de
Salud Pública de Importancia Internacional (ESPII).
De acuerdo al comité, la dispersión internacional del
poliovirus salvaje en 2014 constituye un “evento extraodinario” y un alto riesgo a la salud de otros países, por lo cual es esencial una respuesta internacional
coordinada. Asímismo se precisó que de no adoptarse
las medidas requeridas podría resultar un fracaso la
erradicación mundial de una de las más graves enfermedades prevenibles por vacunación. A fines de
2013, 60% de casos de polio fueron el resultado de
la propagación internacional de poliovirus salvaje, y
durante la temporada de baja transmisión de 2014
ya ha habido una propagación internacional de poliovirus salvaje a 3 de los 10 países que actualmente
están con circulación del virus. La prioridad para todos los países con transmisión de poliovirus salvaje
es la interrupción tan rápido como sea posible dentro
de sus fronteras, mediante la aplicación en todas las
áreas geográficas de las estrategias de erradicación
de poliomielitis, específicamente: a) campañas suplementarias de inmunización con vacuna oral (OPV), b)
vigilancia de poliovirus y, c) inmunización rutinaria.
Para la región de las Américas las medidas que deben
realizarse para mantener el estatus de región libre de
poliovirus salvaje, son el continuar manteniendo los
niveles adecuados de coberturas de vacunación contra polio, así como continuar con el fortalecimiento
de la vigilancia epidemiológica de Parálisis Flácida
Aguda (PFA)11.
43
Romero-Cabello R, Romero-Feregrino R
La OMS publicó sus recomendaciones de vacunación
actualizados para los viajeros procedentes de países
afectados por la poliomielitis en su publicación International Travel and Health y son:
▪▪Antes de viajar a zonas con transmisión de polio-
virus, los viajeros procedentes de países libres de
poliomielitis, deben asegurarse de que han completado la serie de vacunas contra la poliomielitis apropiada para su edad, de acuerdo con su
respectivo programa nacional de vacunación. Los
viajeros adultos a zonas con infección por polio
(polio-infectadas) que han recibido previamente
tres o más dosis de OPV o IPV también deben
recibir otra dosis de refuerzo, una sola vez de la
vacuna contra la polio. Los viajeros a zonas infectadas por la poliomielitis, que no han recibido
ninguna vacuna contra la polio deben completar
un programa primario de vacunación contra la
poliomielitis antes de su salida.
▪▪Antes de viajar al extranjero, las personas de to-
44
das las edades que residen en los países afectados por la poliomielitis (es decir, aquellos con
transmisión activa de un poliovirus salvaje o derivado de la vacuna) y los visitantes a largo plazo a
esos países (es decir, personas que pasan más de
4 semanas en el país), deben tener un ciclo completo de vacunación contra la polio en el cumplimiento del calendario nacional. Los viajeros procedentes de zonas infectadas deben recibir una
dosis adicional de OPV o IPV con un plazo de 4
semanas antes del viaje y no más de 12 meses de
haberla recibido, con el fin de aumentar la inmunidad de la mucosa intestinal y reducir el riesgo
de diseminación del virus, lo que podría conducir a la reintroducción de poliovirus en una zona
libre de polio. Para las personas que recibieron
previamente sólo IPV, OPV debería ser la opción
para la dosis de refuerzo, si está disponible y es
factible. En caso de que el viaje sea inevitable o
de última hora, los viajeros aún deben recibir una
dosis de OPV o IPV antes de la salida, si no han
recibido dosis documentada de vacuna contra la
poliomielitis en los 12 meses anteriores. Algunos
países libres de poliomielitis pueden exigir a los
viajeros procedentes de países afectados por la
poliomielitis, la documentación de vacunación
reciente contra la poliomielitis, a fin de obtener
un visado de entrada, o pueden requerir que los
viajeros reciban una dosis adicional de la vacuna
contra la polio a la llegada, o ambos12.
A medida que nos adentramos en la temporada alta
de transmisión de poliovirus salvaje, una respuesta internacional coordinada es esencial para aumentar la
inmunidad y detener la propagación del virus. Las recomendaciones de la directora general de la OMS son
una señal del compromiso de la comunidad internacional para la protección de los progresos mundiales
contra la polio y el uso de todas las medidas necesarias para poner fin a esta enfermedad para siempre1.
Ante las evidencias arriba citadas y los esfuerzos de
los organismos internacionales frente a la evolución
de la poliomielitis en el mundo, debe quedar claro
que todos, organismos oficiales y privados, en lo personal y comunitario, tenemos que preocuparnos por
continuar y actualizar los programas de vacunación y
trabajar intensamente para que la población reciba y
participe de manera consciente y activa en la obtención de la protección que la inmunización nos ofrece.
REFERENCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Polio Global Eradication Initiative. To Protect Progress, WHO
Declares Polio Spread Public Health Emergency of International Concern. Polio News. May 2014 – Special Alert.
Salas-Peraza D, Avila-Aguero ML, Morice-Trejos A. Switching
from OPV to IPV: are we behind the schedule in Latin America? Expert Rev Vaccines 2010;9:475-83.
Inactivated poliovirus vaccine following oral poliovirus vaccine
cessation. Wkly Epidemiol Rec 2006;81:137-44.
WHO. Global Polio Eradication Initiative. Strategic plan 20092013. Framework document. December 2008.
Polio vaccines and polio immunization in the pre-eradication
era: WHO position paper-Recommendations. Vaccine 2010.
Laboratory surveillance for wild and vaccine-derived polioviruses - worldwide, January 2008-June 2009. MMWR Morb Mortal
Wkly Rep 2009; 58: 950-4
Grassly NC, Jafari H, Bahl S, et al. Asymptomatic wild-type
poliovirus infection in India among children with previous oral
poliovirus vaccination. J Infect Dis 2010;201:1535-43.
E. A. Polio. Presented at: LatinAmerican Pediatric Infectology
Society (SLIPE) CongressSan José, Costa Rica May 2007.
Pan American Health Organization. XVIII Meeting of the Technical Advisory Group on Vaccine-Preventable Diseases. Final
Report. Pan American Health Organization, Costa Rica (2009).
10.WHO Poliomyelitis: intensification of the global eradication ini-
tiative. Report by the Secretariat. Sixty-seventh World Health
Assembly, Provisional agenda item 16.4 document, march
2014.
11.Comité
Nacional para la Vigilancia Epidemiológica, SS, México. Aviso Epidemiológico CoNaVE / 01 / 2014 / Poliomielitis,
documento, mayo de 2014.
12.World
Health Organization. International travel and health:
Updated recommendations endorsed at last month’s SAGE
meeting, April 30, 2014.
Revista Galenus Volumen 2 ▪ Número 4 ▪ 2014
Preguntas de autoevaluación
para certificación ante CONAMEGE
Preguntas de autoevaluación
POR CORTESÍA DE
11.Los síndromes autoinflamatorios
se caracterizan por:
( )
a)Presencia de autoanticuerpos e
inflamación persistente
b)Células T y B autorreactivas y fiebres
recurrentes
c)Hiperactividad del sistema inmune
innato y fiebres episódicas
d)Proceso infeccioso crónico secundario
a IL-1β
Nombre completo:
Número de céd.
profesional:
Indicaciones: Coloca en el paréntesis la letra que corresponda a la respuesta correcta.
3. El síndrome de HELLP hace
referencia a:
( )
a)Plaquetopenia, elevación de las
enzimas hepáticas y signos de
hemólisis; antes de las 36 SDG
b)Plaquetopenia, elevación de las
enzimas hepáticas y signos de
hemólisis; antes de las 16 SDG
c)Plaquetopenia, signos de sepsis,
ceguera, se presenta antes de las 20
SDG
d)Plaquetopenia, elevación de enzimas
46
4. El síndrome de Sheehan cursa
con:
( )
a)Necrosis avascular de la silla
turca, encefalopatía hipertensiva,
oftalmoplejía.
b)Necrosis isquémica de la glándula
pituitaria, hemorragia post-parto,
oftalmoplejía.
c)Necrosis isquémica de la glándula
suprarrenal, hemorragia post-parto,
ceguera.
d)Necrosis de la glándula tiroides,
hemorragia post-parto, diplopia
5. Antihipertensivo usado en la EHE
que puede provocar asma:
( )
a)Nitroprusiato de sodio
b)Hidralazina
c)Hidroclorotiazida
d)Labetalol
6. ¿Cuáles son las complicaciones
principales del síndrome
metabólico?
( )
a) Hipertensión y diabetes tipo 2
b) Diabetes tipo 2 y cardiopatía
isquémica
c) Disfunción endotelial
d) Ateroesclerosis
7. ¿Cuál es la utilidad del
diagnóstico de síndrome
metabólico?
( )
a)Identificar individuos en riesgo
b)Para fines estadísticos
c)Iniciar tratamiento farmacológico
preventivo
d)Disminuir la mortalidad en pacientes
con diabetes tipo 2
12.La fisiopatología principal de los
SAI es:
( )
a)Activación alterada de los
inflamasomas y de las caspasas.
b)Inhibición de la proteína-amiloide y de
la apoptosis
c)Estimulación del GMPc y de ROS
d)Presencia de urticaria crónica
8. ¿Cuál es la fisiopatología del
síndrome metabólico?
( )
a)Ateromas
b)Disfunción endotelial
c)Resistencia a la insulina
d)Radicales libres
13.El diagnóstico clínico principal de
los SAI se hace por:
( )
a)Meningitis, uveítis
b)Apendicitis, dolor abdominal
c)Fiebres periódicas recurrentes
d)Úlceras orales y cardiopatía
9. ¿Cuál es el dato más importante y
fácil de determinar, en el síndrome
metabólico?
( )
a)Glucosa en ayuno alterada
b)Dislipidemia
c)Hipertensión
d)Adiposidad abdominal
10.¿En que criterios diagnósticos
para síndrome metabólico
se incluye la medición de
microalbuminuria?
( )
a)OMS
b)ATP III
c)FID
d)JNC
Revista Galenus Volumen 2 ▪ Número 4 ▪ 2014
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14.Los CAPS son:
( )
a)Síndromes periódicos por deficiencia
de MVK
Recortar y enviar.
2. La eclampsia se define como:
( )
a)Necrosis isquémica de la pituitaria,
hipertensión arterial e intracraneal,
vómitos.
b)Hipertensión arterial después de
las 20 SDG, proteinuria, crisis
convulsivas.
c)Glaucoma, hemorragia intracraneal e
hipertensión ortostática.
d)Poliuria, insuficiencia hepática e
hipertensión sistémica.
pancreáticas, neuropatía óptica, antes
de las 20 SDG
Recortar y enviar.
1. La pre-eclampsia se define como:
( )
a)Sangrado transvaginal, hipertensión,
coagulación intravascular diseminada
b)Crisis convulsivas, proteinuria, nausea
y vómitos.
c)Oftalmoplejía, hipertensión
intracraneal, hipertensión arterial en la
semana 20.
d)Hipertensión arterial después de las
20 SDG, proteinuria.
b)Síndromes de hiper IgD
c)Deficiencia del antagonista del
receptor de IL-1
d)Síndromes periódicos asociados a
criopirinas
15.La terapia biológica actual en los
síndromes por hiperproducción
de IL-1β es:
( )
a)Corticoesteroides y estatinas
b)Canakinumab y anakinra
c)Anti-inflamatorios y colchicina
d)Azatioprina y micofenolato de mofetilo
16.El síndrome de ADAM, significa:
( )
a)Declinación Androgénica en el
Hombre Adulto
b)Síndrome de Hipogonadismo de Inicio
Tardío
c)Síndrome de Adaptación del adulto
mayor
d)Síndrome metabólico asociado al
hombre
17.La terapia de reemplazo hormonal
está indicada en:
( )
a)Cáncer de próstata
b)Hipertrofia prostática benigna
c)Hipogonadismo y disfunción eréctil
d)Obstrucción urinaria
Caso clínico
Paciente femenino de 53 años de edad, fumadora de
40 paquetes de cigarros/año, desde la adolescencia.
Licenciada en derecho, antecedentes de asma, cáncer
pulmonar y otros cánceres por el ramo paterno, así
como diabetes e hipertensión por el ramo materno.
Soltera, sin hijos, con sobrepeso, antecedente de colecistectomía hace 6 años. Presenta tos con expectoración mucosa sin predominio de horario desde hace 7
años.Consulta por disnea de esfuerzo progresiva desde
18.Se hace el diagnóstico de
síndrome de ADAM, si son
afirmativas las siguientes
preguntas:
a)¿Siente falta de energía?, ¿Ha
disminuido su apetito sexual?
b)¿Ha perdido estatura?, ¿Ha notado
una disminución de las ganas de vivir?
c)¿Se siente triste e irritable?, ¿Son sus
erecciones poco potentes?
d)¿Son sus erecciones poco potentes?,
¿Siente falta de energía?
19.No es una acción de los niveles
adecuados de andrógenos:
( )
a) La espermatogénesis normal
b) Incremento de la grasa corporal
central y superior
c) Mantenimiento de la hematopoyesis
d) Mantienen la actividad de la óxido
nítrico–sintetasa
20.En un hombre que tiene
simultáneamente hipogonadismo
y disfunción eréctil, el tratamiento
recomendado es:
( ) a) Realizar un tacto rectal
b) Determinar valores del antígeno
prostático específico
c) Terapia de reemplazo hormonal
d) Historia clínica y la exploración física
hace un año, por lo que actualmente se detiene a respirar después de haber caminado algunos minutos. En
la exploración física se observa el tórax discretamente
en tonel y se ausculta una prolongación de la fase espiratoria con disminución del murmullo vesicular. En la
oximetría de pulso se encuentra una saturación de oxígeno arterial del 83%. La radiografía de tórax muestra
signos de hiperinsuflación pulmonar. Se le realiza una
espirometría en la que se obtiene un FEV1 del 64% del
valor predicho, y una relación FEV1/ FVC de 0.67
47
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Preguntas de autoevaluación
22.En el diagnóstico diferencial
de esta enfermedad, se debe
considerar en primer lugar:
( )
a)Cáncer broncogénico
b)Asma bronquial
c)EPOC
d)Neumonía atípica
48
25.En relación a los beneficios
de dejar de fumar, ¿cuál de las
siguientes afirmaciones es la más
acertada para esta enfermedad?
( )
a)Disminuirá la caída anual del VEF1.
b)Se modificará la historia natural de la
enfermedad.
c)La función pulmonar actual y la
velocidad de descenso no cambiará,
pero se observarán beneficios
cardiovasculares.
d)La función pulmonar se acercará al de
un no fumador de la misma edad.
23.De acuerdo a la estratificación
de la enfermedad GOLD 2014, el
paciente pertenece al grupo C,
por lo que las opciones para el
tratamiento farmacológico inicial
de primera elección son:
( )
a)Corticosteroide inhalado + agonista
ß2 de acción prolongada y/o
anticolinérgico de acción prolongada
b)Anticolinérgico de acción prolongada y
agonista ß2 de acción prolongada
c)Inhibidor de la 4-fosfodiesterasa +
Corticosteroide inhalado
d)Teofilina+ anticolinérgico de acción
prolongada
26..El neurodesarrollo es definido
como:
( )
a) Diferenciación progresiva de órganos
y sistemas, que se refiere a funciones,
adaptaciones, habilidades y destrezas
psicomotoras, relaciones afectivas y
de socialización
b) Proceso fisiológico por el cual se
incrementa la masa celular de un ser
vivo, mediante el aumento del número
de células (hiperplasia), el volumen de
las células (hipertrofia) y la substancia
intercelular
c) Proceso de aparición de las funciones
que dependen del desarrollo y la
maduración del sistema nervioso.
d) Todas las anteriores
24.Al paciente se le realiza una
gasometría arterial, en la que
se demuestra desaturación
e hipoxemia, por lo que es
necesario:
( )
a)Oxigenoterapia continua domiciliaria
b)Tratamiento quirúrgico
c)Intubación endotraqueal
d)Esteroides orales
27.Aspectos del neurodesarrollo
según la OPS:
( )
a) Físico, motor, perceptivo, cognitivo,
lenguaje y socioemocional
b) Motora, lenguaje y habla, social,
cognitivo y adaptativas
c) Culturales, socioeconómicos,
religiosos y legislativos
d) Auditivo, oral, psico-motor, visual
28.Áreas del desarrollo según Gessel
( )
a) Auditivo, oral, psico-motor, visual y
emocional
b) Motora, lenguaje y habla, socioemocional y cognitivo - adaptativas
c) Motora gruesa, visuo-motora, lenguaje
y habla, social, cognitivo y adaptativas
d) Físico, motor, perceptivo, cognitivo,
lenguaje y auditivo
29.Una niña de 2 años y 2 meses de
edad ha alcanzado los siguientes
logros en el área del lenguaje,
excepto:
( )
a)Usar preposiciones.
b)Seguir órdenes de dos pasos.
c)Construir frases de dos palabras.
d)Nombrar 4 figuras.
30.¿Cuál de los siguientes
habilidades motoras gruesas debe
dominar a un niño de tres meses
de edad?
( )
a)Permanecer sentado con apoyo.
b)Sostener bien la cabeza.
c)Inhibir el reflejo de Moro.
d)Gatear.
Evaluación de las Actividades
de educación médica continua
en CONAMEGE.
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21.¿Cuál es el diagnóstico más
probable?
( )
a)Tuberculosis pulmonar
b)Insuficiencia cardíaca congestiva
c)Asma bronquial
d)EPOC