56. Tipo

001
2. Concepto
0 2 Actualización
Espacio reservado para la DIAN
14359526669
4. Número de formulario
5. Número de Identificación Tributaria (NIT):
6. DV 12. Dirección seccional
-
8 9 0 9 0 0 2 8 6
24. Tipo de contribuyente:
14. Buzón electrónico
1
Impuestos de Medellín
0
1
IDENTIFICACION
25. Tipo de documento:
26. Número de Identificación:
27. Fecha expedición:
1
Persona jurídica
Lugar de expedición
28. País:
29. Departamento:
31. Primer apellido
30. Ciudad/Municipio:
32. Segundo apellido
33. Primer nombre
34. Otros nombres
35. Razón social:
DEPARTAMENTO DE ANTIOQUIA
36. Nombre comercial:
37. Sigla:
UBICACION
38. País:
40. Ciudad/Municipio:
39. Departamento:
1 6 9 Antioquia
COLOMBIA
0 5 Medellín
0 0 1
41. Dirección principal
CL 42 B 52 106 P 1 OF 111
42. Correo electrónico:
43. Apartado aéreo
44. Teléfono 1:
45. Teléfono 2:
contabilidad.gobernacion@antioquia.
3 8 3 8 1 1 1
3 8 3 8 0 4 8
CLASIFICACION
Actividad económica
Actividad principal
Ocupación
Actividad secundaria
Otras actividades
46. Código:
47. Fecha inicio actividad:
48. Código:
49. Fecha inicio actividad:
8 4 1 2
2 0 1 3 0 1 2 5
1 1 0 1
2 0 1 3 0 1 2 5
1
50. Código:
52. Número
establecimientos
51. Código
2
1 8 1 1
Responsabilidades, Calidades y Atributos
1
53. Código:
7
2
8
3
9
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
1 0 1 1 1 3 1 4 2 1
07- Retención en la fuente a título de renta
14- Informante de exogena
08- Retención timbre nacional
21- Declarar ingreso o salida del país de divisas o moneda
09- Retención en la fuente en el impuesto sobre las ve
10- Usuario aduanero
11- Ventas régimen común
13- Gran contribuyente
Usuarios aduaneros
1
54. Código:
2
3
4
5
6
Exportadores
7
8
9
10
55. Forma
56. Tipo
1
2
3
57. Modo
2 2 2 3
3
1
58. CPC
Para uso exclusivo de la DIAN
59. Anexos:
SI
NO
X
60. No. de Folios:
0
61. Fecha:
2 0 1 6 0 1 0 4
Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN realice.
Firma autorizada:
Artículo 18 Decreto 2460 de Noviembre de 2013
Firma del solicitante:
984. Nombre
CASTAÑO SANCHEZ NORA YASMIN
985. Cargo:
Funcionario delegado para cumplir deberes formales Cert
Fecha generación documento PDF: 05-01-2016 07:48:38AM
Página
Espacio reservado para la DIAN
001
2
6. DV 12. Dirección seccional
8 9 0 9 0 0 2 8 6
-
0
Hoja 2
14359526669
4. Número de formulario
5. Número de Identificación Tributaria (NIT):
4
de
14. Buzón electrónico
1
Impuestos de Medellín
1
Características y formas de las organizaciones
65. Fondos
66. Cooperativas
64. Entidades o institutos de derecho público de orden nacional, departamental,
municipal y descentralizados
67. Sociedades y organismos
extranjeros
68. Sin personería jurídica
69. Otras organizaciones no clasificadas
70. Beneficio
3
62. Naturaleza
63. Formas asociativas
2
Constitución, Registro y Última Reforma
Documento
1. Constitución
Composición del Capital
2. Reforma
0 6
6 5
1 9 0 9 1 2 3 1
71. Clase:
72. Número:
73. Fecha:
1 8
82. Nacional:
1 0 0
%
83. Nacional público:
1 0 0
84. Nacional privado:
0
%
86. Extranjero público:
0
%
87. Extranjero privado:
0
%
%
74. Número de Notaría:
0
1
1
0
0
75. Entidad de registro
76. Fecha de registro:
77. No. Matrícula mercantil:
78. Departamento:
79. Ciudad/Municipio:
4
9 0 9 1 2 3 1
5
0 1
85. Extranjero:
Vigencia:
1 9 0 9 1 2 3 1
3 0 0 0 1 2 3 1
80. Desde:
81. Hasta:
0
%
Entidad de vigilancia y control
88. Entidad de vigilancia y control:
Contraloría General de la República
1 3
Estado y Beneficio
Item
89. Estado actual:
90. Fecha cambio de estado:
92. DV
91. Número de Identificación Tributaria (NIT):
1
-
2
-
3
-
4
-
5
-
Vinculación económica
93. Vinculación
económica
94. Nombre del grupo económico y/o empresarial
95. Número de Identificación Tributaria (NIT) de la
Matriz o Controlante:
96. DV.
-
97. Nombre o razón social de la matriz o controlante
Colombia, un compromiso que no podemos evadir.
Fecha generación documento PDF: 05-01-2016 07:48:38AM
Página
Espacio reservado para la DIAN
-
0
14. Buzón electrónico
1
Impuestos de Medellín
1
Representación
98. Representación:
99. Fecha inicio ejercicio representación:
1 8
REPRS LEGAL PRIN
100. Tipo de documento:
1
Hoja 3
14359526669
6. DV 12. Dirección seccional
8 9 0 9 0 0 2 8 6
4
de
4. Número de formulario
5. Número de Identificación Tributaria (NIT):
Cédula de ciudadaní
001
3
2 0 1 6 0 1 0 1
101. Número de identificación:
1 3
7
0
0
3
1
7
8
102. DV 103. Número de tarjeta profesional:
1
-
104. Primer apellido
105. Segundo apellido
106. Primer nombre
107. Otros nombres
PEREZ
GUTIERREZ
LUIS
EMILIO
109. DV 110. Razón social representante legal
108. Número de Identificación Tributaria (NIT):
98. Representación:
99. Fecha inicio ejercicio representación:
1 3
FUNC DELEGADO
100. Tipo de documento:
Cédula de ciudadan
2
2 0 1 2 0 1 1 2
101. Número de identificación:
1 3
2
1
9
8
0
9
3
102. DV 103. Número de tarjeta profesional:
3
-
104. Primer apellido
105. Segundo apellido
106. Primer nombre
107. Otros nombres
CASTAÑO
SANCHEZ
NORA
YASMIN
108. Número de Identificación Tributaria (NIT):
109. DV 110. Razón social representante legal
-
98. Representación:
100. Tipo de documento:
99. Fecha inicio ejercicio representación:
101. Número de identificación:
102. DV 103. Número de tarjeta profesional:
-
3
104. Primer apellido
105. Segundo apellido
108. Número de Identificación Tributaria (NIT):
106. Primer nombre
107. Otros nombres
109. DV 110. Razón social representante legal
-
98. Representación:
100. Tipo de documento:
99. Fecha inicio ejercicio representación:
101. Número de identificación:
102. DV 103. Número de tarjeta profesional:
-
4
104. Primer apellido
105. Segundo apellido
108. Número de Identificación Tributaria (NIT):
106. Primer nombre
107. Otros nombres
109. DV 110. Razón social representante legal
-
98. Representación:
100. Tipo de documento:
99. Fecha inicio ejercicio representación:
101. Número de identificación:
102. DV 103. Número de tarjeta profesional:
-
5
104. Primer apellido
105. Segundo apellido
108. Número de Identificación Tributaria (NIT):
106. Primer nombre
107. Otros nombres
109. DV 110. Razón social representante legal
-
Colombia, un compromiso que no podemos evadir.
Fecha generación documento PDF: 05-01-2016 07:48:38AM
4
Página
Espacio reservado para la DIAN
6. DV 12. Dirección seccional
8 9 0 9 0 0 2 8 6
-
4
de
Hoja 6
14359526669
4. Número de formulario
5. Número de Identificación Tributaria (NIT):
001
14. Buzón electrónico
1
Impuestos de Medellín
1
Establecimientos, agencias, sucursales, oficinas, sedes o negocios entre otros
160. Tipo de establecimiento:
161. Actividad económica:
Otro tipo de establecimiento 9 9
Destilación, rectificación y mezcla 1 1 0 1
162. Nombre del establecimiento:
FABRICA DE LICORES Y ALCOHOLES DE ANTIOQUIA
163. Departamento:
164. Ciudad/Municipio:
Antioquia
1
0 5
Itagui
3 6 0
165. Dirección:
CR 42 89 21
166. Número de matrícula mercantil:
167. Fecha de la matrícula mercantil;
168. Teléfono:
169. Fecha de cierre
3 8 3 7 0 0 0
160. Tipo de establecimiento:
161. Actividad económica:
162. Nombre del establecimiento:
163. Departamento:
2
164. Ciudad/Municipio:
165. Dirección:
166. Número de matrícula mercantil:
167. Fecha de la matrícula mercantil;
168. Teléfono:
169. Fecha de cierre
160. Tipo de establecimiento:
161. Actividad económica:
162. Nombre del establecimiento:
163. Departamento:
3
164. Ciudad/Municipio:
165. Dirección:
166. Número de matrícula mercantil:
167. Fecha de la matrícula mercantil;
168. Teléfono:
169. Fecha de cierre
Colombia, un compromiso que no podemos evadir.
Fecha generación documento PDF: 05-01-2016 07:48:38AM