Formato Persona Natural

Citivalores S.A.
Comisionista de Bolsa
Solicitud de Apertura de Relación Comercial Persona Natural – Colocaciones
INFORMACIÓN BÁSICA
Nombre y Apellidos: _____________________________________________________________________
Número de identificación: ________________________________________
Tipo de Identificación C.C. [_____] C.E. [______]
Fecha de Nacimiento (DD/MM/AAAA): _____/_____/________ Lugar de Nacimiento: Ciudad: __________________
País: ________________________________
Dirección residencia actual: _________________________________________________________________________
Ciudad: ____________________ Teléfono(s) Residencia: ___________________Celular: _______________________
FAX: _______________________
E - Mail: __________________________________________
ACTIVIDAD ECONÓMICA PRINCIPAL
Ingresos mensuales básicos por actividad
$
Otros ingresos, ingresos no operacionales u
originados en actividades diferentes a la
principal
$
___ Comisiones
___Utilidades negocio
___Honorarios
___Salario ___Rentas
___Socio
___Inversiones/Acciones
___Otros Cual? _____________________________
Egresos mensuales
$
Total Activos
$
Total Pasivos
$
Ocupación, Oficio o Profesión
___Ingeniero
___Salud
___Administrador
___ Arquitectura
___Abogado
Descripción Actividad
Económica
Cargo que ocupa
__Independiente
__Alta gerencia Gerente
__Asalariado
__Subgerente
__Otro
__Asistente /Analista
___Comunicaciones
___Contador
___Educación
___ Economista
___Técnico
__Consultor
Cual?______________________
__Otro
___Arte/Humanidades
___Hogar
___Estudiante
___Otros
¿Cual? ____________________________
CIIU: ______________________________
Cual?______________________
Citivalores S.A.
Comisionista de Bolsa
Situación Tributaria
Contribuyente
Si _____ No ____
Exento de retención en la fuente Si _____ No_____
Auto retenedor
Si _____ No_____
INFORMACIÓN LABORAL
Empresa o Establecimiento comercial: __________________________________________________________________
Actividad Empresa: _________________________________________________________________________________
Dirección Oficina: ___________________________________ Ciudad:________________________________________
Teléfono(s): _______________________________________ Fax:_________________________________________
Declaración Operaciones en moneda extranjera, si posee productos en moneda extranjera indique lo siguiente:
Tipo de Producto
Identificación
del producto
Entidad
Monto
Ciudad
País
Moneda
DECLARACIÓN DE ORIGEN DE BIENES Y/O FONDOS En cumplimiento de las normas legales para la apertura de
productos bancarios, declaro bajo gravedad que los fondos y bienes sobre los cuales me encuentro facultado o
autorizado a disponer tanto en moneda legal como extranjera, provienen de:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
DECLARACION
Con la firma de la presente solicitud declaro haber recibido de CITIVALORES S.A. Sociedad Comisionista de Bolsa un
ejemplar del Reglamento de Servicios de Inversión en Valores, el cual contiene, los términos y condiciones que rige la
relación comercial entre las partes respecto a los productos allí regulados. Una vez aprobada la solicitud, acepto que el
primer uso que haga de los productos de inversión contenidos en el reglamento antes mencionando constituirá un hecho
inequívoco de la aceptación del mismo y de las condiciones generales aplicables a los productos a que este hace
referencia. Acepto de antemano todas las modificaciones adiciones o supresiones que CITIVALORES S.A. Comisionista
de Bolsa haga a dicho reglamento siempre y cuando me sean notificadas por el medio que considere adecuado, con la
antelación prevista en la ley o en el reglamento, CITIVALORES S.A. Comisionista de Bolsa se reserva el derecho de
aceptar o rechazar la presente solicitud y no dará explicaciones ni responderá al solicitante en caso de rechazo.
Autorizo irrevocablemente a CITIVALORES SA Comisionista de Bolsa para que en caso que la solicitud sea negada, esta
entidad no me devuelva y destruya todos los documentos que he aportado. CITIVALORES S.A. Comisionista de Bolsa se
hará responsable por la destrucción de los documentos.
AUTORIZACIÓN PARA CONSULTA Y REPORTE CENTRALES DE RIESGO Yo, titular del documento de identidad
anotado al final de este documento, autorizo a CITIBANK-COLOMBIA S.A o a cualquiera de sus compañías subsidiaras,
vinculadas o cualquiera de los vehículos legalmente constituidos en Colombia y miembro de Citigroup Inc. para obtener y
reportar a fuentes autorizadas, información y referencias relativas a mi comportamiento comercial y crediticio, hábitos de
pago, manejo de mi(s) cuenta(s) corriente(s) y de ahorros, tarjetas de crédito y cumplimiento de mis obligaciones en
general, y para consultar en cualquier momento en la Asociación Bancaria de Colombia y/o Data Crédito mi
endeudamiento con el sistema financiero o cualquier otra entidad debidamente autorizada para el caso.
Declaro que las manifestaciones hechas en este documento y la información contenida en éste son veraces y me hago
responsable de las mismas.
ORDENANTES: Para la presente colocación no aplica la inclusión de ordenantes para la cuenta
INSCRIPCION DE CUENTAS
Citivalores S.A.
Comisionista de Bolsa
Coloque la cuenta sobre la cual desea se realicen sus transacciones (Ud. Debe ser el titular):
Tipo de cuenta: Corriente _____
Ahorros _____ Banco: __________________ No de Cuenta: ___________________
Firma _______________________________________
Documento Nro: _______________________________
Huella
Verificación firma y huella
Fecha de diligenciamiento
(DD/MM/AAAA) :______/______/_______
*Los Productos de inversión son Distribuidos por Citivalores S.A. Sociedad Comisionista de Bolsa.
* Los productos de inversión no están asegurados por ninguna entidad Gubernamental.
*Las inversiones no son depósitos bancarios, no posee ningún seguro de depósito.
*Las inversiones no están garantizadas por Citivalores S.A., Citibank Colombia, Citibank N.A. ni ninguna de sus
afiliadas a menos que el producto así lo especifique.
*Los productos de Inversión están sujetos a riesgos de inversión, incluyendo posibles pérdidas de su capital
invertido.
*Los resultados pasados no representa resultados futuros, dado que los precios pueden subir o bajar.
*La diversificación de cartera es un elemento importante para la toma de decisiones de inversión. Mantener una
concentración alta en determinada posición representa un mayor riesgo para su cartera. Los factores que
intervienen en la evaluación de si su cartera general de inversión está lo suficientemente diversificada, pueden no
ser evidentes si solo tiene en cuenta su cuenta en Citivalores. Por lo tanto es importante que revise con cuidado su
cartera total y asegure que esta se encuentra acorde con sus objetivos de inversión, tolerancia al riesgo, objetivos
de diversificación. Si desea discutir sobre sus estrategias potenciales para reducir el riesgo de una posición
concentrada, contacte a su Asesor Financiero
Campo exclusivo para uso de la entidad
Resultado de la entrevista:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Fecha: _______________ Hora___________
Es figura pública Si_______ No______; Actividad de Alto riesgo Si______ No______
Tiene como país de residencia un país sancionado por la Organización de las Naciones Unidas (ONU), EU OFAC,
o con un país no cooperante del GAFI? Si _______ No_______
Entrevista realizada por: ___________________________________________________________________________
Certifico que he revisado la información contenida en el presente documento y su respectiva documentación y apruebo la
vinculación de este cliente a CITIVALORES S.A. Comisionista de Bolsa.
Firma y Sello
Funcionario de CITIVALORES S.A. Comisionista de Bolsa