P A E De

Proceso
De
Atención
De
Enfermería
Varón de 29 años que ingresa procedente de urgencias tras sufrir accidente de tráfico sin cinturón el 1 de
marzo de 1999. A su ingreso, presentaba TCE moderado, hematoma palpebral, herida incisa en el segundo
espacio interdigital de la mano izquierda, lesiones en ambas escleróticas provocadas por cristales y fractura de
rótula izquierda.
ANTECEDENTES
Personales:
El paciente no presenta patologías de base, refiere no estar en tratamiento con fármacos y no tener alergias.
Familiares:
Madre hipertensa y diabética, es el único caso que se conoce de la familia, en la que no aparecen Patologías
destacables.
EXPLORACIÓN FÍSICA
• Consciente y desorientado.
• Constantes: TA 135/80; FC 82 l.p.m. Tª 36,2 ºC;
• Buena hidratación de piel y mucosas.
• Hemorragia conjuntival.
• El paciente tiene colocada una tracción blanda en la pierna izquierda, lo cual le mantiene encamado.
DIAGNOSTICO MÉDICO
Politraumatismo.
TRATAMIENTO
• Gentamicina 240 mg c/24h.
• Orudis De−Co−Ce.
• Droal si más dolor.
• Lavado de ojos con SSF mañana y tarde.
VALORACIÓN POR NECESIDADES BÁSICAS
• Respiración
Está eupneíco. No existen signos de acumulo de secreciones.
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• Alimentación
Durante su vida normal, ingiere una dieta variada, que incluye verduras, pescado, carne y huevos una vez a la
semana. Bebe aproximadamente 1,5 l de agua diarios. Tiene un peso adecuado para su estatura, que según
explica la familia no ha variado últimamente.
• Eliminación
El paciente dice estar estreñido, haciendo deposiciones a un ritmo aproximado de una cada 36 horas.
La eliminación urinaria se desarrolla de forma normal, realizando un par de micciones por la noche y
de cuatro a seis durante el día, todas ellas normales en volumen y color (según la familia).
• Movilización y postura
El paciente está encamado a causa de la tracción de Cock (3 Kg), por lo que su movilidad está limitada,
aunque no impedida, cambia de postura sin ayuda.
• Reposo y sueño
Refiere no tener problemas para dormir, y si alguna vez no descansa bien, se duerme durante el día.
• Higiene y estado de la piel
Piel bien perfundida e hidratada, a veces se le enrojece la espalda.
No es autosuficiente para asearse, se le lava en la cama, sí es perfectamente capaz de ayudar al personal.
• Vestido y desvestido
En este aspecto necesita ayuda (debido a su encamamiento) el cambio de ropa diario se lo hace el propio
personal del hospital; a lo largo del día, cuando tiene calor o frío es él mismo quien se abriga o tapa.
• Temperatura
El paciente refiere no tener problemas a este respecto.
• Seguridad
El paciente es portador de V.V.P. en M.S.D.
Su estado no hace necesario el uso de barandillas, etc...
Explica que el dolor es controlado por la analgesia.
• Comunicación
El paciente refiere diplopía; No se conocen otras alteraciones en este aspecto.
• Religión
El paciente manifiesta no tener necesidades religiosas.
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• Aprendizaje
El paciente explica conocer cual es su situación y tener suficiente información, alguna vez, últimamente,
pregunta cuando se le va a dar el alta.
• Autorrealización
El paciente explica tener deseos de ver a su novia, quien esta ingresada en la unidad (iban juntos en el coche),
no se han visto desde el accidente, dado que ella también está encamada
• Ocio
El paciente pasa las mañanas desocupado, dice querer sólo dos cosas, ir a casa y ver a su novia; no demuestra
interés por nada
DIAGNÓSTICOS Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA
3. Eliminación
ESTREÑIMIENTO R/C ENCAMAMIENTO M/P DISMINUCIÓN DE LA FRECUENCIA DE LAS
DEPOSICIONES. (Problema independiente).
Objetivos:
El paciente presentará un ritmo de eliminación intestinal normal en el plazo de 24 horas.
Plan de cuidados:
Administrar una dieta rica en fibra.
Aumentar la ingesta hídrica.
Realizar masajes abdominales si es preciso.
Valorar aspecto y frecuencia de las deposiciones.
4. Movilización y postura
REISGO DE SÍNDROME DE DESUSO R/C ENCAMAMIENTO (problema independiente)
Objetivos:
El paciente no desarrollará ninguno de los problemas se salud asociados a dicho síndrome (intolerancia a la
actividad física, deterioro de la integridad cutánea, estreñimiento, transtorno de la imagen corporal, transtorno
de la movilidad física, patrón respiratorio ineficaz y alteración de la eliminación urinaria).
El aparato locomotor en particular no se verá alterado de forma importante por la inmovilidad
Plan de cuidados:
Explicar al paciente las posibles complicaciones de su situación.
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Enseñar al paciente los ejercicios isométricos.
6. Higiene y estado de la piel
DÉFICIT DE AUTOCUIDADO R/C ENCAMAMIENTO M/P INCAPACIDAD DEL PACIENTE PARA
ASEARSE SÓLO. (Problema independiente).
− Objetivos:
El paciente mantendrá una higiene adecuada.
− Plan de cuidados:
Ayudar al paciente a realizar los cuidados (o realizarlos el personal) que no pueda completar por sí mismo.
RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA R/C MOVILIDAD REDUCIDA. (Problema
independiente)
− Objetivos:
El paciente no presentará, durante su permanencia en el hospital U.P.P.
− Plan de cuidados:
Instruír al paciente para que realice cambios posturales durante el día.
9. Seguridad
RIESGO DE INFECCIÓN R/C PRESENCIA DE V.V.P. (Problema independiente)
− Objetivos:
El paciente no desarrollará infecciones asociadas a dichos dispositivos.
− Plan de cuidados:
Limpiar la vía por turnos, y curarla cada 72 horas o cuando el paciente sienta molestias.
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