Impacto del SPECT-CT preablativo con 18,5 MBq (0,5 mCi) 131I en

Impacto del SPECT-CT preablativo con 18,5 MBq
(0,5 mCi) 131I en el Carcinoma Diferenciado de
Tiroides
GRACIELA E. MELADO1, CAROLINA MIGLIANELLI1, ANA CAROLINA VITOLONI1, NORMA L.
BEIERBACH1, ANA MARÍA MOLLERACH2 .
1.
MEGAN, SANTA ROSA, LA PAMPA, ARGENTINA.
2.
HOSPITAL ITALIANO DE BUENOS AIRES, CIUDAD AUTÓNOMA DE BUENOS AIRES.

El enfoque actual, personalizado y dinámico, en la estadificación y decisión del
tratamiento del Carcinoma Diferenciado de Tiroides (CDT) con cambios significativos en
el manejo de los pacientes, ha generado controversias acerca de la utilidad del rastreo
corporal total (RCT) preablativo con 74-111 MBq 131I (2-3 mCi ) por la posibilidad de
producir atontamiento.

Los equipos híbridos SPECT/CT permiten localizar anatómicamente las áreas captantes
y realizar corrección de atenuación con rayos X y scatter pudiendo utilizarse actividades
de radioiodo muy bajas entre 18,5-37 MBq (0,5–1 mCi) de 131I con buena sensibilidad y
especificidad.

Lugar de las imágenes funcionales preablativas en las guías:
1. Consenso Intersocietario Argentino 2014 (SAEM-AACCyC- AABYMN):
R 27. no recomienda pero sugiere RCT en casos de que la magnitud del remanente no sea clara,
dudas en la extensión de la cirugía, pacientes de alto riesgo o sospecha de metástasis a
distancia. (0,1-1 mCi de 131I).
2. ATA 2009: se utilizó esta guía al momento de realizar el estudio porque aún no había sido
publicada la guía 2015.
R 35. (C) RCT cuando la extensión del remanente tiroideo o enfermedad residual no puede
ser evaluada desde el informe anatomopatológico, examen ecográfico de cuello o cuando
alteraría la decisión del tratamiento o la actividad terapéutica a administrar. 123I (1,5-3 mCi) o
131I(1-3 mCi)
3. ATA 2015 para CDT pediátrico:
R16 (B) SPECT/CT preferentemente con 123I en riesgo intermedio y alto riesgo.
4. ATA 2015: publicada en octubre 2015.
R 50. Débil recomendación. Indicación ídem ATA 2009. RCT con o sin SPECT/CT (para incrementar
la identificación y localización de focos ávidos con 123I o 131I)
Objetivo
 Evaluar el aporte del SPECT-CT con 18,5 MBq (0,5 mCi)
de 131I y niveles séricos de Tiroglobulina (Tg),
posteriores a la tiroidectomía total (pTxT), en el manejo
terapéutico del CDT y la estadificación de riesgo de
recurrencia inicial pos SPECT/CT (ERIpi).
Material y método

Se incluyeron prospectivamente 56p consecutivos entre noviembre 2012-julio 2015, 50 mujeres, edad
promedio 48 años (17-77 años), 54 carcinomas papilares (caPap) y 2 foliculares (Fol)
Carcinoma diferenciado de tiroides
Microcarcinomas papilares
2
5
11
54
pN0
CaPap

pN1
Fol
Laboratorio: TSH estimulada, Tiroglobulina (Tg) y Anticuerpos Antitiroglobulina (AcATg) RD.

Imágenes pos tiroidectomía:
Actividad: 18,5 MBq (0,5 mCi) 131I
RCT- imágenes estáticas de cuello y tórax y SPECT-CT pTxT de cuello- tórax- 24hs
Preparación: dieta hipoiódica 7 días previos.
La lectura de las imágenes fueron realizadas por dos especialistas en medicina nuclear.

Imágenes pos dosis ablativa (30 mCi)/oncológicas (actividades entre
100-150 mCi) en 47 pacientes
Igual planificación de Imágenes (RCT-estáticas de cuello y tórax y SPECT/CT de cuello y Tórax)
Tiempo: 2° o 3° día y 5° día (según necesidad hasta 9° día). Evaluación de la dinámica de 131I.

Equipamiento y protocolo de adquisición:
Sistema hìbrido (GE, Infinia Hawkeye 4) que integra en una misma plataforma de
rotación una CG doble cabezal de ángulo variable con Tomógrafo multicorte (4x 5 mm) de baja
energía (opera a 140 mV- 2,5 mA) con un tiempo de adquisición de 4 minutos para un
campo de 40 cm. Localización anatómica y corrección de atenuación.
Estadificación pTxT (riesgo de mortalidad) con TNM (pTNM) y riesgo de recurrencia inicial pTxT (ERI) según Consenso
Intersocietario Argentino (CI) 2014 (SAEM-AACCyC-AABYMN) y ATA (American Thyroid Association 2009)
CONSENSO
INTERSOCIETARIO 2014
ATA 2009
ATA 2015 (información
adicional a ATA 2009)
MUY BAJO RIESGO
T1a - (CPT y CFT min IVasc ≤ 1 cm )
s/HA-Ivasc, N0,M0
BAJO RIESGO
(T1am), 1-4cm (T1b-T2) o (T3 <4cm).
CFT mínimamente invasivo >1cm
s/HA-IVasc
N0 clínico o mts (<0,2cm) o pN1 <5
gang c/mts de <1cm - M0
(T1am), 1-4cm (T1b-T2)
Sin mts local o a distancia
Si recibió RAI: sin focos ávidos
fuera del lecho en primer RCT
ATA 2009+N0 o pN1 ≤5 c/mts (<0,2cm)
T1a-(T1am), c/ mutación V600E BRAF
CFT c/IC- min IVasc
RIESGO INTERMEDIO
T>4cm HA-IVasc
N1 clínico o pN1 >5gang c/ mts (0,21cm) o al menos 1 gang c/ mts
>1cm
T3, N1 o foco mts ávido fuera
de lecho (RCT pos ablación)
HA-IVasc
ATA 2009 +N1 clínico o pN1 >5 (mts
<3cm)
T1b-T2 -T1am c/ EET-V600E BRAF
mutado
ALTO RIESGO
T4 (EET extensa) –RTI-CFT ampl
invasivo, pN1 >3 ganglios con
extensión extracapsular - M1
Inv macro tejidos peritiroideos
Resección tumoral incompleta
M1-Tg posop sugestiva de M1
ATA 2009 + N1 con mts ≥3cm
CFT con extensiva invasión vascular
(>4 focos de invasión vascular)
Se consideró modificación de la estrategia de tratamiento

Opción quirúrgica

Cambio en la actividad de radioiodo a indicar (según volumetría de tejido
funcionante o modificación de la estadificación de riesgo de recurrencia inicial
pos SPECT/CT)

No indicación de radioiodo.
Detección de metástasis por SPECT/CT
CDT 56 p
pN0 (33p)
T1a: 8p
T1am: 3p
T1b: 11p
T2: 5p
T3:5p
T4a:1p
pN1 (23p)
pN1a (14p)
mts LR
4p (SPECT/CT)
2p: mts LR (SPECT/CT)
Cambio de estadio: 1p
EII
EIVa
T1a: 2p
T1am:2p
T1b: 11p
T2: 3p
T3: 3p
T4: 2p
pN1b (9p)
6p: mts LR
(SPECT/CT)
3p: M1
(SPECT/CT)
Cambio de estadio: 3p
2p: EIVa
EIVc
1p: EI
EII
6p (11%) con Tg entre 10,9 y 23 ng/ml definió remanente
Modificó la estadificación de riesgo de recurrencia (ERIpi) en:
* 16p (28,6%) Consenso Intersocietario Argentino
* 18p (32%) ATA 2009
7,10%
12,50%
3,50%
32,10%
17,80%
17,80%
3,50%
35,70%
69,60%
78,60%
46,50%
46,40%
14,30%
CI pTNM
14,30%
CI SPECT-CT
0,5mCi
MBR
BR
ATA pTNM
RI
ATA SPECT-CT
0,5mCi
AR
La guía CI no tiene en cuenta el nivel de Tiroglobulina sérica pos TxT para la ERI
Modificó la estrategia de tratamiento
Estadificación SPECT/CT según CI
pTNM
BR 26p
• 2p: aumentó la actividad terapéutica
de 131I (mts locorregionales)
•
•
RI 18p
AR 4p
pTNM
Estadificación SPECT/CT según ATA 2009
• Sin modificación
BR 26p
Cambio en la estrategia
de tratamiento
• 9p BR: disminuyó la actividad de 131I
131
3p BR: disminuyó la actividad de I
(remanente)
131
2p RI: aumentó
2009
CIla actividad de I (mts
• 1p RI: ATA
aumentó
la actividad de 131I (mts
locorregionales)
• 2p AR: 21,4%
cirugía (12p)
• 2p AR: cirugía
• 1p AR: disminuyó la actividad de 131I
50mCi (foco con volumen de 6 gr y
captación 37% , Fol-EI. Tg 0.37ng/dl)
RI 20p
AR 10p
locorregionales)
26,7% (15p)
• 2p AR: disminuyó la actividad de 131I (mts
locorregionales, focos con captación de 20%
y 37%, volumetría de 6gr)
• 3p AR: cirugía
TRATAMIENTO: 47p
Concordancia entre los estudios preablativo y pos actividad terapéutica 92%
En el 8% agregó focos adicionales en lecho y en 1p un foco adicional fuera de lecho, mayor avidez de
captación y extensión de los focos.

2p con RTC/SPECT-CT preablativos verdaderos negativos (post ablativos negativos ) NO DEBIERON
SER TRATADOS

2p falsos negativos por falta de dieta hipoiódica

1p adenopatía LCD en el estudio pos ablativo, 5° día, disminución de la avidez de captación (rápido
turnover de
131I)
e inversión del patrón de captación en lecho.
Mujer
61a
EII (T2,N0,Mx)
Ca Pap VF
TSH: 74 Uui/ML
TG/AcAT
65,4 ng/ml/0,3 uU/ml
BR-CI
AR-ATA
150 mCi
Mts insospechada
SPECT/CT: T2,N1b ,M0
Adenop LCI Ecografía: ganglios sin tamaño ni
morfología sospechosa
0,5 mCi
EII
EIVA
Mujer 68a
EIVA (T2m, N1b,Mx)
Ca Pap clásico, adenop
centrales y LC derechas
Capt 24 hs: 6%
0,5 mCi
TSH 75uUI/ml
TG/AcAT
300ng/dl /0,3 uU/ml
RI-CI
AR-ATA
Opción Cx
T2m, N1b,M1
EIVa
EIVc
CI-RI
AR
Pte reoperada luego de las imágenes preablativas
VAG LCD 6/12 cel altas/perforación capsular
LCI 3/6 VF
EIVa-IVc
150 mCi
TSH: 73,40 uUI/ml
TG: 45,70 ng/ml
Ac AT: 0, 3 u/ml (hasta 0,5 u/ml)
• RCT-SPECT/CT pos terapéutico confirmó las mts pulmonares.
• TC sin co-registro morfológico
Conclusión

SPECT/CT pTxT con 18,5 MBq (0,5 mCi) 131 I y Tg modificaron
la estadificación pTNM y Riesgo de Recurrencia Inicial.

Cambió estrategias de tratamiento y seguimiento.

Permitió realizar volumetría de los focos ávidos para decidir la
actividad a administrar.
Carolina Miglianelli : [email protected]
Graciela Melado: [email protected]
TRATAMIENTO: 47p
Concordancia entre los estudios pre ablativo y post actividad terapéutica 92%.
En el 8% agregó focos adicionales en lecho y en 1p un foco fuera de lecho adicional, mayor avidez de captación y extensión de los focos.

2 RTC/SPECT-CT preablativos verdaderos negativos (post ablativos negativos ) NO DEBIERON SER TRATADOS

2 falso negativo por falta de dieta hipoiódica

1 adenopatia LCD no se pudo evidenciar en el estudio pos ablativo e inversión del patrón de captación
Particularidades en las imágenes pos ablativas
Dinámica del 131I entre las imágenes tempranas (2-3d) y tardías (hasta 9d) pos terapéuticas:

lavado temprano del tejido tirogloso-focos en lecho y mayor avidez tardía de las mts ganglionares y pulmonares
Dinámica del 131I
0,5 mCi
150 mCi
T4a, N1a, M0
EIVA-AR
TSH: 62 uUI/ml
TG/ATG: 0,52 ng/ml/ 4,8 uU/ml (RD)
8° dia
5° dia
Pre ablativo 0,5 mCi 24 hs
Rápido turnover de 131I?
Ecografia: ganglios LCD 1,05, 0,51 y 0,4 cm
Post Terapéutico 150 mCi 5d
12 meses después Ecografía/PAAF /Tg en lavado de
aguja elevado. VAG LCD positivo para mts 3/10
Estimación del volumen tiroideo medido por el método
elipsoide (d1xd2xd3 x pi/6: 0.52)
Volumetría:
Co-registro de la lesión en Lecho
izquierdo:
23,6x 25,6x 20,1 mm
Vol aprox: 6 gs
Captación 24 hs: 37%
Lesión ubicada por encima
de la traqueotomía, sin plano
de clivaje con la tráquea y
estructuras vasculares
adyacentes. Tráquea
desplazada a la derecha
c/reducción de la luz.
Ca folicular
T4a,N0,M0
EIVa