Encuesta sobre el embarazo

Encuesta sobre el embarazo
Amerigroup quiere ayudarla a que tenga un embarazo sano y un bebé sano. Mientras más sepamos acerca de
sus necesidades personales de salud, mejor podremos ayudarla a obtener la mejor atención. Quizás ya se
hayan comunicado con usted para hacerle una encuesta sobre el embarazo. Si es así, no tiene que hacer nada.
Si no se han comunicado con usted, tomarse unos minutos para completar la siguiente encuesta es un paso
importante para ayudarnos a ayudarla.
Sabemos que algunas de las siguientes preguntas son delicadas. Su respuesta a estas preguntas se ingresará
en nuestro expediente, para que su administrador de caso pueda ayudarla durante su embarazo. La
información solamente podrá ser consultada por los empleados que tengan que ver con su atención. Sus
respuestas ayudarán a su administrador de casos a educarla sobre los asuntos que debe tratar con su doctor y
asegurar que tenga un parto sin riesgos.
Cuando envíe la encuesta completada, le enviaremos una tarjeta de regalo de $5.
Por favor, complete la siguiente información:
Nombre completo: _________________________________________Fecha de
nacimiento:________________________
Dirección: __________________________________________________________________________
Ciudad, Estado, Código postal:
__________________________________________________________________________
Teléfono: _________________________________________________________________________
Idioma preferido: _______________________________________________________________________
¿Ya recibió sus tarjetas de identificación de miembro de Amerigroup?
 Sí
 NO
¿Ya escogió a un doctor para su cuidado prenatal?
Si es así, proporcione la siguiente información:
 Sí
 NO
Nombre del doctor obstetra (OB): _______________________
Dirección: _______________________________________________________________________
¿Cuándo fue la fecha de su primera cita de cuidado prenatal durante este embarazo? Fecha: ________
¿Ya tiene escogido al pediatra que atenderá a su bebé?
Si es así, proporcione la siguiente información:
GA-WEB OB Screen-PHL-1013-SP
 Sí
 NO
Nombre del doctor del bebé:___________________
Dirección:________________________________________________________________________
Preguntas sobre el embarazo actual y otros embarazos
Marque la casilla que corresponde o complete su respuesta en el espacio
correspondiente.
1. ¿Para qué día está previsto su parto? Escriba la fecha:___________________
2. ¿Está esperando más de un bebé?
3. ¿Es éste su primer embarazo? (Si lo es, SÁLTESE las preguntas 5, 6, 7 y 8)
4. ¿Ha tenido trabajo de parto prematuro durante este embarazo?
5. ¿Tuvo trabajo de parto prematuro durante algún embarazo previo?
6. ¿Nació alguno de sus hijos más de tres semanas antes de su fecha de parto
prevista?
7. ¿Alguno de sus hijos nació pesando menos de cinco libras?
8. ¿Le hicieron cesárea en alguno de sus partos?
9. ¿Durante este embarazo ha tenido que acudir a la sala de emergencias debido
a un problema relacionado con el embarazo?
10. ¿Durante este embarazo ha sido hospitalizada debido a un problema
relacionado con el embarazo?
Preguntas generales de salud
11. ¿Cuánto mide de estatura? Pies________ Pulgadas________
12. ¿Cuánto pesaba al comienzo de su embarazo? __________libras
13. ¿Alguna vez le han dicho que tiene algún tipo de diabetes?
14. ¿Tiene alguna de las siguientes afecciones de salud?
Asma
Hipertensión arterial
¿Padece usted alguna otra afección de salud aparte de las nombradas arriba?
Por favor, anótelas en el espacio a continuación:
______________________________________________
______________________________________________________________
La siguiente pregunta es sobre su raza y origen étnico. Algunas etnicidades corren
mayor riesgo de complicaciones durante el embarazo.
15. ¿Me puede decir la raza bajo la cual usted se clasifica?
___Blanca
___Negra o afroamericana
___Hispana o latina
 NO
 NO
 SÍ
 SÍ
 SÍ
 NO
 NO
 NO
 SÍ
 SÍ
 SÍ
 NO
 NO
 NO
 SÍ
 NO
 SÍ
 NO
 SÍ
 SÍ
 NO
 NO
 SÍ
 NO
___Asiática
___Amerindia o nativa de Alaska
___Otra
___No quiere contestar
16. Durante las últimas dos semanas, ¿se ha sentido decaída, deprimida o
desesperada?
GA-WEB OB Screen-PHL-1013-SP
 SÍ
 SÍ
Las siguientes preguntas son muy personales, pero sus respuestas nos ayudarán a
servirle mejor.
17. ¿Durante el último año ha tenido alguna enfermedad de transmisión sexual?
18. ¿Le han dicho que es positiva ante el VIH?
Si es así, ¿ha recibido orientación?
19. Durante el último año, ¿ha fumado cigarrillos o usado otros productos de
tabaco?
Si le interesa, hay un recurso gratuito, la línea para dejar el tabaco de Georgia.
El programa puede ayudar a la mujer embarazada a superar los antojos de
tabaco y otros obstáculos y dejarlo para siempre. El número de teléfono es el
1-800-784-8669.
20. Durante el último año, ¿ha usado alguna droga ilícita?
 SÍ
 NO
 SÍ
 SÍ
 SÍ
 NO
 NO
 NO
 SÍ
 NO
Le agradecemos que se haya tomado el tiempo para completar esta encuesta. Sus respuestas nos ayudarán a
proporcionarle el mejor servicio posible. Es posible que una enfermera la llame para hacerle seguimiento. Si
tiene preguntas acerca de esta encuesta o si necesita ayuda para encontrar a un proveedor obstetra, llame
gratis a Servicio al Miembro al 1-800-600-4441. Los miembros sordos o con problemas de audición pueden
llamar gratis al Servicio de Retransmisión de AT& al 1-800-855-2884.
Gracias por elegir a Amerigroup.
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GA-WEB OB Screen-PHL-1013-SP