VPT-003-A Formulario Solicitud Vivienda Segura

Fecha:
Solicitud Vivienda Segura
Día
Mes
Año
Código:
Póliza:
Información del solicitante
Cédula o pasaporte:
Nombres y apellidos:
Fecha nacimiento:
Estado Civil:
Día
Mes
Soltero(a)
Cantidad de hijos:
Lugar de nacimiento:
Año
Casado(a)
Viudo(a)
Sexo: M
Divorciado(a)
Unión libre
Dirección: Calle/Av. :
Edificio:
Sector:
Apto./Casa No.:
Propia
Tipo de vivienda:
Alquilada
Ocupación/Profesión:
F
Ciudad:
Cantidad de
Locales:
Otra: (especifique)
Teléfono residencia:
Celular:
Oficina:
Correo electrónico:
Nivel académico: Primaria
Secundaria
Universitario
Post-grado
Enviar correspondencia: Residencia
Edif./Local No.:
Maestría
Nombre de
la empresa:
Ingresos mensuales RD$:
Dirección de la empresa: Calle/Av.:
Oficina
Sector:
Ciudad:
Datos de la propiedad que desea asegurar
Dirección: Calle/Av. :
Edificio:
Sector:
Paredes de madera
Apto./Casa No.:
Ciudad/Municipio:
Cemento
Otros
* Agregar valor asegurado en RD$
Techos de zinc
Otros
Cemento
Medidas de prevención de incendio y robo:
Sistema alarma de incendio
Mangueras
Extintores
Edificio:
Rejas de hierro
Mobiliario:
Vigilante
Sistema de alarma de robo
Favor anexar cotización escrita a esta solicitud
* Si la suma asegurada excede los RD$350,000.00, deberá anexar inventario de artículos
Maquinaria:
Colindancias:
Sur:
Norte:
Oeste:
Este:
Detalle de las coberturas
Daños por agua a consecuencia de huracán
Incendio y/o Rayo
100%
Remoción de escombros
Daños por humo
100%
Explosión
Robo con escalamiento y/o violencia
100% Ciclón, hurarcán, tornado y manga de viento
100%
100%
100% Inundación y/o Ras de Mar
RD$100,000.00
100% Equipos Electrónicos
RD$100,000.00
100% Todo Riesgo Avería Maquinaria
Daños por naves aéreas y vehículos terrestres
Motín, huelga y daños maliciosos
Terremoto y/o Temblor de Tierra y/o Tsunami
Responsabilidad Civil:
Predios y operaciones
Animales domésticos
10%
100%
Asistencia domiciliaria
100%
Incluida
Combustión espontánea
15%
Colapso o derrumbe
100%
Daño por agua accidental
15%
RD$1,000,000.00 Incendio y explosión en calidad de inquilino RD$1,000,000.00
RD$1,000,000.00
RD$1,000,000.00 Incendio y explosión propiedad vecina
Seguro Rotura Maquinaria: (Detalle individual por equipo)
Relación de maquinarias
Marca
Modelo
Serie
Año de
fabricación
Valor RD$
Capacidad (favor especificar si es
KW o HP)
Este equipo recibe
mantenimiento
periódicamente
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Seguro Equipos Electrónicos: (Detalle individual por equipo)
Relación de maquinarias
Firma del cliente:
VPT-003-A
Marca
Modelo
Serie
Año de
fabricación
Valor RD$
Este equipo recibe
mantenimiento
periódicamente
Tiene control de viaje
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Firma del Representante Seguros Banreservas:
Oficina Principal: Av. Enrique Jiménez Moya esquina Calle 4, Ensanche La Paz, Sto. Dgo. Telf.: 809-960-7200 — Fax: 809-960-5148
RNC: 101-87450-3 www.segurosbanrservas.com