transiciones motoras en adultos mayores desde decúbitos a bípedo

TRANSICIONES MOTORAS EN ADULTOS
MAYORES DESDE DECÚBITOS A BÍPEDO
POR SU IMPLICANCIA EN LAS SECUELAS
QUE GENERAN LAS CAÍDAS EN ESTA POBLACIÓN
Autores: Cristian Díaz-Escobar*, Juan Henríquez Peñailillo**
* Licenciado en Educación Física y Kinesiología (UMCE), Chile; Kinesiólogo y Profesor de Educación Física (UMCE); Docente
Kinesiología UBO. Mail: [email protected]
** Licenciado en Kinesiología, Universidad Metropolitana de Ciencias de la Educación. Docente Departamento de Ciencias
Químicas y Biológicas Universidad Bernardo O´Higgins. Santiago, Chile.
Resumen
Objetivo: Describir transiciones motoras en un grupo de adultos mayores funcionalmente independientes, desde decúbito prono y
supino, estableciendo posiciones, estrategias y patrones motores de incorporación. Como abordaje a un problema clínico relacionado con la incapacidad de incorporación autónoma de esta población después de una precipitación al suelo.
Metodología: Estudio observacional-descriptivo de corte transversal. Los sujetos evaluados fueron 220 adultos mayores, divididos en 2 grupos, quienes participaban en centros sociales y deportivos en comunas de Santiago. A través de una batería de
posiciones corporales, se analizó la incorporación desde el decúbito supino y prono a bípedo. Se registraron 3 intentos de incorporación desde el piso, mediante la filmación simultanea en el plano sagital y frontal.
Resultados: En transiciones desde decúbito supino como prono hacia la bipedestación, la muestra estudiada utilizó principalmente secuencias de 3 posiciones, denominadas estrategias de incorporación. Las estrategias se clasificaron según la letra
asignada a posiciones descritas en una batería, determinándose que las más frecuentes desde supino a bípedo fueron: APK
(sentado-plegado-medio arrodillado), ATB (sentado-trípode-acuclillado) y APJ (sentado-plegado-caminata del oso); y desde
prono: RIB (tronco erguido-cuatro apoyos-acuclillado) y RIJ (tronco erguido-cuatro apoyos-caminata del oso).
Conclusiones: Independiente del decúbito, los adultos mayores utilizaron mayoritariamente secuencias de 3 posiciones para
bipedestarse. Las estrategias descritas podrían enfocarse clínicamente en la prevención de caídas y sus secuelas. El estudio
estructura bases que a futuro pueden orientar esta dinámica hacia una prueba funcional, considerando las secuelas que generan
las caídas en esta población.
Palabras claves: Decúbitos, adulto mayor, caídas, transiciones motoras.
Summary
Objective: To describe transitions motor in a group of functionally independent older adults, from prone and supine decubitus,
establishing positions, strategies and motor patterns of incorporation. As approach to a clinical problem related to inability to
autonomous incorporation of this population after a precipitation on the ground.
Methodology: Observational-descriptive study, cross-sectional. The evaluated subjects were 220 elderly, divided into 2 groups,
who participated in social and sports centers in communes of Santiago. Through a set of body positions, the incorporation was
analyzed from the supine and prone position supine to biped. There were 3 incorporation attempts from the floor, by filming
simultaneously in the sagittal and frontal plane.
Results: In transitions from supine as pron to the standing position, the sample studied mainly used sequences of 3 positions,
called incorporation strategies. The strategies were classified according to the letter assigned to positions described in a battery,
determined that the most frequent from supine to biped were: APK (sitting - folding - half kneeling), ATB (seated - tripod squats) and APJ (seated - folding - bear walk); and from prono: RIB (upright trunk - four supports - squats) and RIJ (upright
trunk - four supports - bear walk).
Conclusions: Independent of the decubitus, older adults mostly used sequences of 3 positions for bipedestarse. The strategies
described clinically could focus on preventing falls and its aftermath. The study structure bases that to future can guide this
dynamic towards a functional test, considering the consequences generated by falls in this population.
Key words: Decubitus, elderly, falls, motor transitions
Introducción
El envejecimiento es un proceso multifactorial que compromete
el área física, cognitiva y social de una persona (1). Generando
paulatinamente alteraciones de estas áreas que conllevan a un
deterioro de la capacidad funcional (2,3). Entendiéndose capacidad funcional, según Pedrosa y Holanda (2009) como el
rendimiento en las actividades de la vida diaria (AVD) o la
ejecución de tareas sin necesidad de asistencia, resultando un
elemento esencial en la mantención o mejora de la calidad de
vida (4).
Con el envejecimiento, además de la pérdida de funcionalidad
para realizar acciones de la vida diaria, los adultos mayores
(AM) presentarían mayor vulnerabilidad frente a situaciones
que atenten a su estado de salud (5). En este contexto, las caídas
estarían catalogadas como uno de los síndromes geriátricos de
mayor gravedad (6,7), debido a que un tercio de los AM, sobre
65 años, que viven en comunidad sufrirían al menos una caída
al año y la mitad presentarían caídas múltiples, lo que representa
un problema de salud pública a nivel mundial (5,8,9).
Las caídas son un evento asociado a una causal multifactorial y
un indicador de fragilidad (10-12); determinándose como un
sujeto frágil, según Torres y Sánchez (2007), a quien no logra
recuperar la bipedestación por sí solo después de una caída (13).
Lo que termina generando pérdida de autonomía, necesaria para
mantener una buena calidad de vida (14). Uno de los principales
factores influyentes en la independencia de un AM es el miedo a
caerse, incluso sin haber sufrido uno de estos eventos (15);
Martín et al. (2013) manifiestan que el temor a caerse puede
provocar tanta o incluso más incapacidad que la propia caída (9);
lo que se asocia a la pérdida de confianza en la realización de
AVD esenciales al disminuir el nivel de actividad física,
convirtiéndose finalmente en un círculo vicioso (16,17).
De los factores asociados al síndrome postcaída en AM se
presenta la permanencia prolongada en el piso después de sufrir
una caída (18); Vega (2009) indica que como pronóstico en
pacientes incapacitados o que sufren una lesión derivada de una
caída: un tercio muere en un año, un tercio de los restantes
presentan caídas reiterativas y el resultado es peor en AM que se
quedan en el suelo toda la noche o durante una hora, siendo
incapaces de levantarse o atraer atención (19). Méndez et al.
(2013) postulan que si bien las caídas no intencionadas puede
considerarse eventos cotidianos en el transcurso de la vida, la
necesidad de ayudar a alguien a levantarse y observar si presenta
alguna lesión, implica un problema de fondo que debe ser analizado (20).
En sí, con el envejecimiento las respuestas se vuelven menos
eficientes y eficaces frente a situaciones de la vida diaria, como
el incorporarse a bípedo desde el suelo; entendiéndose que esta
acción permite al hombre la posibilidad de locomoción erecta
relacionada directamente con la independencia funcional (21). A
finales de la década de los noventa, Alexander et al. (1997) y
Ulbrich et al. (2000) manifestaron que la dificultad para incorporarse a bípedo desde el piso, después de una caída, era una
situación común en los AM, asociado a morbilidad y no se le
daría la importancia necesaria; pese a que aproximadamente el
50% de los AM que sufría una caída no era capaz de levantarse
por sí solo, un 20% permanecía más de una hora en el suelo
cursando con deshidratación y posibles úlceras por presión o
lesiones musculares (22,23).
De acuerdo a Rodríguez et al. (2008) los cambios posturales
realizados durante el día se relacionarían con tareas funcionales
como el bipedestarse desde el suelo, la cama o una silla (24);
Díaz y Astroza (2011) explican que variadas actividades motoras se realizan de manera autónoma dado por patrones motores
programados que pueden verse modificados por factores intrínsecos y extrínsecos durante el transcurso de la vida. Algunos de
estos patrones estarían siendo utilizados en pruebas funcionales
para evaluar la condición de los AM (25). Según Cifuentes et al.
(2010) tanto médicos como especialistas en rehabilitación analizarían patrones de movimientos para establecer tratamientos y
evoluciones de pacientes (26); por ejemplo la acción para bipedestarse desde sedente sería una tarea motriz que influye en el
nivel de funcionalidad, dependiendo de variables cinéticas y
cinemáticas; al igual que test funcionales como el Timed up and
go o Sit to stand, los que a su vez se destacan por su bajo costo
de implementación, fácil aplicación y aplicación en grandes
volúmenes de personas en corto tiempo (5,27).
En el caso de la incorporación desde el suelo a posición bípeda,
se ha planteado como una acción poco abordada por los terapeutas (21-23), por lo tanto la posibilidad es escasa de que profesionales enseñen estrategias a los AM que les permitan una bipedestación más eficiente, de acuerdo a secuencias de movimientos
que pueden utilizarse como tratamiento; en este sentido el
conocer la forma en que se ejecuta esta acción se convierte en un
tema atingente al quehacer kinésico a fin de poder identificar,
evaluar y educar una tarea motora como ésta (21).
De acuerdo a Pedrosa y Holanda (2009) serían varios los
estudios que se están realizando en la evaluación y recuperación
de capacidades funcionales en AM, debido al incremento de la
prevalencia de enfermedades crónicas degenerativas que estaría
influyendo en el rendimiento de las actividades de la vida diaria
de esta población (4). En esta modalidad de investigaciones el
propósito del presente estudio fue identificar posiciones, estrategias y patrones de incorporación ejecutados por AM desde el
decúbito supino y prono hacía la bipedestación, como aporte al
análisis de tareas motoras relativas a las AVD y por su relación
con la dificultad de incorporación
METODOLOGÍA
Diseño del estudio: tipo observacional – descriptivo, a través de
una investigación transversal.
Muestra: Sujetos de 60 o más años (Edad promedio: 70,91 +
6,35), ver Tabla 1, autovalentes de acuerdo a la aplicación del
instrumento de Evaluación Funcional del Adulto Mayor EFAM
Chile (28), se les solicitó tener sus controles médicos al día,
especialmente quienes requiriesen algún tipo de fármaco. Del
grupo evaluado, se autorizó la participación de los AM con tratamiento para la hipertensión arterial, siempre y cuando estuviera
controlada clínicamente en la fecha de aplicación del estudio;
considerando que Astroza et al. (2007), indicaron que esta
prueba no generaba estrés fisiológico en esta población,
evaluándose la presión arterial sólo como criterio de exclusión si
el sujeto antes de la prueba presenta valores fuera de rangos
normales (21). Los 220 AM evaluados pertenecían a centros
sociales comunitarios y deportivos en comunas del sector
centro-oriente de Santiago. Se dividieron aleatoriamente en 2
grupos para analizar en uno incorporaciones desde decúbito
supino y en el otro desde decúbito prono. A cada participante se
le explicó el objetivo del estudio, para posteriormente solicitarle
firmar el consentimiento requerido, adjunto a la ficha de evaluación antes de aplicar la prueba.
Criterios de exclusión: presentar alguna condición física o médica, de tipo aguda o crónica, independiente de su
origen, que pudiese limitar la realización y/o rendimiento de la prueba como: cefalea, cuadro gripal, dolores articulares, entre otros; indicación médica de no realizar actividad física, presentar en el transcurso de la prueba: dolor
torácico, mareos u otro signo o síntoma que comprometiera el normal desarrollo de la prueba. Solo 3 sujetos, que
cumpliendo con el chequeo inicial, no terminaron la prueba, 2 por manifestar dolor en un área específica (rodilla o
muñeca) y 1 por temor a caerse durante la prueba, al no contar con asistencia externa.
Método
La ejecución práctica de la prueba se desarrolló, en temporada
de primavera, durante las mañanas, en recintos cerrados con la
amplitud necesaria para posicionar todos los elementos
requeridos y con una temperatura cómoda para las personas, la
cual no se registró con exactitud. Cada AM realizó 3 intentos de
incorporación d esde el decúbito correspondiente, sobre una
superficie de goma de 1,80 mts. x 2,40 mts (colchonetas Airex
de 1,8 m x 0,8 m x 0,012 m, fijadas al suelo y entre ellas con
cinta adhesiva transparente), donde se daban las instrucciones
de la prueba, antes de adquirir el decúbito inicial correspondiente. Zona en la cual también se posicionaron 2 filmadoras
portátiles (Sony DCR-SX45B – Samsung H300), en la vista
sagital a 2,95 m entre una línea perpendicular desde el lente de
la cámara al borde de la colchoneta y a 3,65 m la cámara para
la vista frontal en las mismas condiciones. Ambas a 1,25 m de
altura desde el piso al borde inferior del lente (21); posicionamiento que permitió encuadrar toda el área de evaluación. En
ambos decúbitos se les solicitó a los AM ubicar sus miembros
superiores apegados al tronco y la cabeza en una posición
cómoda para la persona. En cuanto a la bipedestación se
consideraba como estable cuando el AM ya no se moviera y
mantuviera sus miembros inferiores al costado de su cuerpo.
La prueba fue dirigida por un evaluador, quien una vez adquirida la posición de inicio indicaba al AM dos comandos: “está
listo(a), ya”; orden que permitía al sujeto iniciar la bipedestación lo más rápido posible hasta quedar establemente
erecto. Se le consultaba “algún problema”, “podemos continuar”; si las respuestas eran satisfactorias se continuaba con la
prueba, acept ándose solo 1 minuto de pausa entre intentos; si
el tiempo de espera era superior por algún inconveniente de la
persona (mareo o molestias de cualquier tipo) la prueba se
suspendía inmediatamente.
Para el análisis de videos se utilizó baterías elaborada por el
kinesiólogo Cristian Díaz (ver Anexo 1), en razón a la línea de
investigación desarrollada en esta materia desde la primera
intervención en AM activos y sedentarios (21,24,25). Batería
que permitió determinar secuencias de posiciones solicitadas
por los AM desde los decúbitos a posición bípeda.
Los AM evaluados en la incorporación desde decúbito
supino a posición bípeda presentaron 23 tipos de estrategias,
de ellas el 77% se concentraron en 4 estrategias: APK
(39,6%), ATB (17%), APJ (10,6%) y APIK (9,6%); ver Gráfico 2.
Estadística: Se utilizó el programa estadístico SPSS 11.0, que
permitió resumir los datos en forma numérica con su media y
desviación estándar. Como test estadístico no paramétricos, el
programa SPSS 10.0, el Test de Wilcoxon para la comparación
dentro de los grupos midiendo muestras pareadas y el Test de U
Mann-Whitney para grupos independientes. No fue factible
aplicar el índice de Kappa por el alto número de combinaciones
que pueden darse con la batería de posiciones. Es importante
señalar que el nivel de significancia utilizado para contrastar
los distintos test fue de un valor p < 0.05.
RESULTADOS
Las incorporaciones desde los decúbitos supino y prono en AM
se concentraron en secuencias de 3 posiciones, con un valor
p<0.05 con respecto a las secuencias de 2, 4 y 5 posiciones; ver
Gráfico 1.
Por su parte, los AM que se incorporaron desde decúbito
prono solicitaron 11 tipos de estrategias, concentrándose el
89,15% entre: RIJ (41%), RIB
DISCUSIÓN
(29,8%), RIK (8,9%) y RIKJ (9,45%); Gráfico 3.
De los evaluados desde decúbito supino, el 55% utilizó
un patrón de incorporación, al bipedestarse los 3 intentos con la misma estrategia; destacándose: APK (29%),
ATB (15%), APJ (7%) y APIK (4%); ver Gráfico 4.
Desde decúbito prono el 91,93% de los sujetos
concretó un patrón concentrándose en: RIJ (45,97%),
RIB (31,03%), RIK (8,04%) y RIKJ (6,89%); ver Gráfico 5.
Se plantea que la funcionalidad medida como capacidad de desplazamiento, velocidad de marcha o fuerza
de miembros inferiores, se transforman en marcadores de fragilidad, dando un valor pronóstico
relevante (29). Sin embargo, para Díaz y Astroza
(2011) el valor o valores que puedan reflejar pruebas
funcionales no permitirían medir rangos de habilidad
desde un contexto global, por lo que sugieren investigar otras conductas motoras necesarias en AVD (25).
De acuerdo a este argumento y la influencia que tiene
en los AM el miedo a caerse debido a la incapacidad
de incorporarse desde el piso, de manera autónoma,
después de una caída. Se postula como razonable dar
importancia terapéutica a la forma de incorporase a la
posición bípeda que presenten los AM desde el piso.
Especialmente cuando se puede establecer que independiente del decúbito en que se incorporaron los
sujetos del estudio la tendencia fue a solicitar secuencias de 3 posiciones, destacándose a su vez que estas
secuencias fueron reiterativas en las ejecuciones
permitiendo determinar estrategias de incorporación
de mayor frecuencia y por tanto con características de
patrón motor, presentándose con mayor tendencia:
APK (sentado-plegado o medio plegado- acuclillado
arrodillado o medio arrodillado); ATB (sentado-trípode-acuclillado); APJ (sentado-plegado o
medio plegado-caminata del oso) y APIK (sentado-plegado o medio plegado-cuatro apoyos-acuclillado arrodillado o medio arrodillado); en el caso del
decúbito prono: RIJ (tronco erguido-cuatro apoyos-caminata del oso), RIB (tronco erguido-cuatro
apoyos-acuclillado), RIK (tronco erguido-cuatro
apoyos-acuclillado arrodillado o medio arrodillado) y
RIKJ (tronco erguido-cuatro apoyos-acuclillado
arrodillado o medio arrodillado-caminata del oso).
De acuerdo a Párraga et al. (2010) el miedo a caerse
sería un marcador de fragilidad modificable en los
AM, lo que justificaría estudios que contribuyeran en
variables asociadas a esta materia (7). Si bien la
incapacidad de incorporarse por si solo es uno de los
factores involucrados, debido al tiempo de permanencia en el suelo que tienen los AM al sufrir una caída.
La falta de antecedentes terapéuticos relacionados con
las acciones motrices entre los decúbitos y la bipedestación, podría a futuro relacionarse con intervenciones preventivas desde la perspectiva de educar y
entrenar a esta población con estrategias de incorporación que incrementen la confianza y seguridad en el
AM, frente a la posibilidad de cursar una caída y
sentir que tiene las herramientas para autovalerse sin
la necesidad de la asistencia de terceros; interrogante
que se tiene considerado como parte de esta línea de
investigación.
Además, Vidarte et al. (2012) manifestaron que el
incremento de la población de AM estaría provocando
un impacto económico en la salud pública, lo que
podría modificarse al intervenir en la dependencia
funcional de estas personas. Las pruebas funcionales
son una buena herramienta para evaluar e intervenir
preventivamente, pero cada una por sí sola no tiene
los fundamentos necesarios para dar un diagnóstico
global de la condición del AM, por lo tanto se requiere
de variadas alternativas que en conjunto permitan un
enfoque general de la persona. De acuerdo a los
antecedentes del presente estudio, se establece que el
grupo de AM intervenidos presentó un comportamiento reiterativo frente a la tarea motora de bipedestarse desde un decúbito. Utilizar esta información,
además de las pruebas ya establecidas para medir
riesgo de caída, podría realmente convertirse en una
efectiva herramienta de intervención desde la
prevención de las caídas y sus secuelas en esta
población.
CONCLUSIONES
Se establece que AM funcionalmente independientes
realizan acciones motoras recurrentes para trasladarse
desde decúbitos a la posición bípeda, concentrando
estos movimientos en secuencias de 3 posiciones.
En base a una batería de posiciones definida en el
estudio, se determina que tanto desde decúbito supino
como prono – para la población estudiada - existen
estrategias y patrones de incorporación recurrentes,
destacándose las secuencias desde supino: APK
(sentado-plegado-semiarrodillado) – ATB (sentado-trípode-acuclillado) y desde prono: RIJ (tronco
erguido-cuatro apoyos-acuclillado) – RIB (tronco
erguido-cuatro apoyos-caminata del oso).
Los nuevos antecedentes avalan la efectividad de
determinar estrategias de incorporación desde el piso
a posición bípeda, resultados que no solo puede ser un
aporte como herramienta clínica de intervención,
también a futuro llegar a ser establecida como prueba
terapéutica funcional, especialmente en AM.
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