1 Anatomía humana normal

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Anatomía humana normal
John C. Deutsch
Sistema Sanitario Esencial, Duluth, MN, EE.UU.
Introducción
Anatomía del USE normal del esófago
El Proyecto Humano Visible (Visible Human Project) en la
Universidad de Colorado ha generado grandes volúmenes
de datos de la anatomía humana. La información original
es capturada escarpando lentamente los cadáveres humanos congelados de una manera transaxial y capturando
la anatomía por imagenología digital. Los datos digitales
se compilan y luego, con los años, son manipulados por
científicos en el Centro para la Simulación Humana de la
Universidad que permite el acceso a las secciones transversales identificadas en cualquier plano, así como para
levantar modelos a partir de este conjunto de datos. Los
detalles con respecto al Proyecto Humano Visible y sus
aplicaciones en la gastroenterología y en la endosonograf ía han sido descritos previamente.
Este atlas tiene la fortuna de poder utilizar los recursos
anatómicos interactivos desarrollados por Vic Spitzer, Karl
Reinig, David Rubenstein y otros para crear las películas
que ayudan a explicar qué ocurre durante las evaluaciones
del ultrasonido endoscópico (USE). Puesto que el USE es
un examen “en tiempo real”, parece razonable presentar
esta sección principalmente como videos “en tiempo real”.
Los videos se pueden ver una y otra vez, permitiendo que
los endosonografistas vean no solamente las estructuras
resaltantes, sino también las estructuras que podrían visualizarse durante el USE que no son identificadas específicamente en el vídeo seleccionado.
Este capítulo utiliza los términos “orientación de matriz
radial” para describir la anatomía planar la cual se encontraría perpendicular a una línea que pasa a través del tracto
digestivo (como se generaría por un ecoendoscopio de matriz radial, Figura 1.1) y la “orientación de matriz lineal” para
la anatomía planar generada paralela a una línea que pasa a
través del tracto digestivo (como se generaría por un ecoendoscopio de matriz lineal, Figura 1.2).
Orientación matriz radial (Vídeo 1.1)
El vídeo 1.1 comienza con los Modelos Humanos Visibles
del atrio izquierdo (púrpura), la tráquea y los bronquios
(azul claro), la aorta y las arterias pulmonares (rojas), vena
cava (azul oscuro) y el esófago (marrón). Un plano se muestra pasando a través del esófago. Este plano contiene las
imágenes anatómicas transaxiales seccionadas transversalmente las cuales son entonces seguidas, comenzando
en la orofaringe y yendo caudalmente. Se identifica el esf ínter esofágico superior (EES). Mientras que las imágenes
proceden distalmente, la tráquea y el esófago pueden ser
seguidos a un punto donde las arterias carótida izquierda,
braquiocefálica y subclavia izquierda son evidentes justamente sobre el arco aórtico. Debajo del arco aórtico está la
ventana aortopulmonar. El arco de la ácigos se puede ver
saliendo de la vena cava superior (VCS). Esto ocurre justamente sobre la bifurcación traqueal. El esófago, marcado
como “E” está rodeado por la aorta descendente, las vértebras, y la tráquea. El conducto torácico (no marcado) es visible entre la aorta y las vértebras, inferior al esófago. Yendo distalmente, la arteria pulmonar se vuelve prominente.
La región entre el bronquio principal derecho (BPD) y el
bronquio principal izquierdo (BPI) es el espacio subcarinal.
El vídeo progresa hasta un nivel donde el atrio izquierdo
rodea la parte superior del esófago y entonces el vídeo termina mientras el esófago pasa la unión gastroesofágica.
Se muestra una imagen del plano de sección transversal tomada desde una orientación de matriz radial a nivel
del espacio subcarinal (Figura 1.3).
Orientación de matriz lineal (Vídeo 1.2)
El vídeo 1.2 comienza con los mismos modelos de arriba (El
atrio izquierdo [púrpura], tráquea y bronquios [azul claro],
aorta y arterias pulmonares [rojas], vena cava [azul oscuro]
Atlas de Ultrasonido Endoscópico, Primera Edición. Editado por Frank G. Gress, Thomas J. Savides, Brenna Casey Bounds, John C. Deutsch. ©2012
Blackwell Publishing Ltd. Publicado 2012 por Blackwell Publishing Ltd.
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PARTE 1 Anatomía USE Normal
Orientación de
matriz radial
Figura 1.1 Modelo Humano Visible del esófago, estómago y
duodeno. El círculo verde muestra un plano perpendicular al eje
y es similar a un plano desarrollado durante la endosonografía de
matriz radial.
y el esófago [marrón]). El plano muestra formas potenciales que la anatomía de sección transversal puede generar.
El vídeo muestra entonces una imagen sagital con la aorta
descendente inferior al esófago, como cuando es hecho durante el USE de matriz lineal. En esta orientación la arteria
pulmonar (AP) y el atrio izquierdo son superiores. El plano
de imagen se rota para llevar el atrio izquierdo y la arteria
pulmonar al lado inferior del esófago. Se muestran entonces
nuevamente los modelos y el plano se mueve en las direcciones caudales y cefálicas, como se hace durante el USE.
Anatomía del USE normal del estómago
Orientación de matriz radial (Vídeo 1.3)
El ultrasonido endoscópico del estómago difiere del USE
en otros sitios puesto que el estómago no está rigurosamente restringido al endoscopio. Es importante seguir las
estructuras anatómicas (tal como en un abordaje por estación) para evitar perderse.
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Orientación de
matriz lineal
Figura 1.2 Modelo Humano Visible del esófago, estómago y
duodeno. El círculo rojo muestra un plano paralelo al eje y es similar
a un plano desarrollado durante la endosonografía de matriz lineal .
Ao
VCS
AP
BPD
Ac
BPI
E
Ao
Figura 1.3 Sección transversal transaxial de la anatomía digital
tomada a nivel del espacio subcarinal (Ao = aorta [ambos:
ascendentes, superiores en la imagen y descendentes, inferiores en
la imagen, son mostrados]; Ac = vena ácigos; AP = arteria pulmonar;
BPD y BPI = bronquios principales derecho e izquierdo; VCS = vena
cava superior).
CAPÍTULO 1 Anatomía humana normal
El vídeo muestra modelos del estómago, esófago, duodeno, vesícula biliar, páncreas (marrón), aorta, la arteria
esplénica, la arteria hepática y la arteria gástrica izquierda
(roja), las glándulas suprarrenales (rosada) y las venas esplénicas, mesentéricas superiores (azul oscuro) como se ven
desde atrás. Se pasa a un plano que es similar a la imagen de
plano generada durante la matriz radial del USE. La anatomía de la sección transversal resultante comienza a nivel de
la unión gastroesofágica, con la aorta y la vena cava inferior
(VCI) marcadas. Se sigue la aorta (la cual está colapsada), lo
cual trae al páncreas y la glándula suprarrenal izquierda a la
vista. La primera arteria que sale de la aorta en el abdomen
es la arteria celíaca. Hay una trifurcación en las arterias esplénica, hepática y gástrica izquierda (AGI), aunque la AGI
generalmente es más pequeña y difícil de ver. Se muestra en
el vídeo en la “x” justo antes de la bifurcación en las arterias
celíacas y hepáticas como se identifican.
La arteria mesentérica superior (AMS) sale de la aorta
justamente distal a la arteria celíaca. Se pueden utilizar varias maniobras con el endoscopio para llevar la confluencia portal a la vista y luego la vena esplénica puede ser utilizada como guía para visualizar el cuerpo del páncreas, la
suprarrenal izquierda, el riñón y el bazo. El diafragma puede ser fácilmente reflejado entre el riñón y las vértebras.
Orientación de matriz lineal (Vídeo 1.4)
El examen de matriz lineal también sigue la aorta hasta el
estómago, pero, como se muestra en el vídeo 1.4, el plano
de la imagen a través del páncreas se obtiene generalmente con un movimiento de barrido. La primera referencia
gástrica principal es el origen de la arteria celíaca y la AMS
desde la aorta (Figura 1.4). La vena mesentérica superior
VD
AMS
VS
Celíaco
Aorta
Figura 1.4 Sección transversal sagital de la anatomía digital a nivel
de la unión gastroesofágica, similar a una visión vista durante el
ultrasonido endoscópico de matriz lineal (USE). Las arterias celíaca
y mesentérica superior (AMS) se muestran en su inserción en la
aorta. La vena renal (VR) se muestra adyacente a la AMS y la vena
esplénica es mostrada adyacente al páncreas.
(VMS), la vena porta y la vena esplénica se pueden utilizar
como guías para ir hacia atrás y hacia adelante a través del
páncreas y en el proceso, la suprarrenal izquierda, el riñón
y el bazo pueden ser vistos. La arteria esplénica discurre
aproximadamente paralela a la vena esplénica, pero generalmente es tortuosa.
Anatomía del USE normal del duodeno
Orientación de matriz radial (Vídeo 1.5)
El examen con USE de matriz radial a través del duodeno
sigue una trayectoria obligada, pero el endoscopio se puede
rotar para poner varias estructuras en el aspecto inferior
del plano de la imagen, según lo mostrado en los modelos
del duodeno, el páncreas (marrón), la vena porta y mesentérica superior (azul), la aorta (roja) y la AMS (plateado).
Hay muchas estructuras de interés en un área pequeña y
la mayoría de las imágenes obtenidas son desde una vista
posterior, con el hígado a la derecha y el páncreas a la izquierda de la pantalla de imagen. Después de dejar el píloro, el páncreas se puede orientar con la cola apuntando a la
izquierda o inferiormente y la vena esplénica discurriendo
en la misma dirección que el páncreas. Pasando a través del
bulbo duodenal, la arteria gastroduodenal (AGD) a menudo aparece. Sin el Doppler, la AGD se puede confundir con
el conducto biliar común (CBC) puesto que estas estructuras son casi paralelas en la orientación y están muy cerca
una de la otra. Mientras que se alcanza el vértice del bulbo
duodenal, el plano de la imagen captura una vista longitudinal del CBC y de la vena porta. Mientras llega al duodeno
descendente, el conducto biliar se ve en la sección transversal y la vena cava inferior (VCI) salta a la vista. Mientras se
alcanza la tercera parte del duodeno, el plano de la imagen
rota de tal manera que da un corte longitudinal a través de
la VCI y después pasa por debajo de la unión de la AMS con
la aorta. Las ramas de la VMS pueden ser encontradas y la
vena renal es visible en la “axila” formada en la inserción de
la AMS en la aorta. Se resalta entonces un área especial en
el Vídeo 1.5. Los modelos muestran cómo la arteria gastroduodenal y la arteria hepática (en rojo) se relacionan con el
CBC (en anaranjado).
La Figura 1.5 muestra un modelo con un plano de la
imagen y la Figura 1.6 muestra la anatomía planar resultante, la cual forma el signo de apilamiento - un fenómeno
en el cual la vena porta, el CBC y el conducto pancreático
principal se capturan en el mismo campo.
Orientación de matriz lineal (Vídeo 1.6)
El examen de la matriz lineal del duodeno es una excelente
manera de ver el CBC y la cabeza pancreática. La anatomía
es dif ícil de entender puesto que la imagen del endoscopio
está inclinada en el barrido en C del duodeno y luego el
plano de la imagen se barre en varios ángulos, dando por
resultado la sección transversal del CBC y del conducto
pancreático (CP). Se pueden apreciar los planos de la imagen empleados al observar los modelos en el vídeo. Las
secciones transversales obtenidas se pueden colocar pri5
PARTE 1 Anatomía USE Normal
Plano de
la imagen
Vena porta
Conducto
pancreático
Sonda
Duodeno
CBC
Arteria
gastroduodenal
CP
Arteria hepática
Plano de la
imagen que
genera el
“signo de
apilamiento”
X
CBC
VMS
Figura 1.5 Modelo Humano Visible de un plano de imagen que está
en la localización en la cual el ultrasonido endoscópico de matriz
radial (USE) genera el “signo de apilamiento”, en el cual la vena
porta, el conducto biliar común (CBC) y el conducto pancreático
están en el mismo campo. Una sonda en anaranjado se muestra
entrando en el duodeno proximal. También se muestra la vena
mesentérica superior (VMS).
Duodeno
Vena porta
CBC
CPx
x
Figura 1.7 Modelo Humano Visible con un plano que está en una
localización similar a la que puede generarse durante el ultrasonido
endoscópico de matriz lineal (USE), mostrando la posición relativa
de la arteria gastroduodenal, el conducto pancreático (CP), la arteria
hepática y el conducto biliar común (CBC).
mero para dar una vista longitudinal del CBC y de ambas
vistas longitudinales y secciones transversales de la vena
porta y de la VMS.
Según lo visto en la primera parte del Video 1.6, si el
endoscopio está en la segunda parte del duodeno, el conducto biliar va hasta la ampolla lejos del transductor y el
hígado está hacia el transductor. Si el endoscopio está en el
bulbo duodenal, según lo mostrado en la segunda parte del
vídeo, el hígado está lejos desde el transductor.
La AGD recubre la vena porta y se puede encontrar
más fácilmente usando el Doppler. La Figura 1.7 muestra
un modelo y en la Figura 1.8 la sección transversal resultante en donde se puede encontrar la AGD.
Anatomía del USE normal del recto
Vena esplénica
Figura 1.6 Anatomía de sección transversal dentro del plano mostrado
en la Figura 1.3. El conducto biliar común (CBC), el conducto pancreático
(CP) y la vena porta están todos en el mismo campo (“signo de
apilamiento”).
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Orientación de matriz radial, hombre (Vídeo 1.7)
El Vídeo 1.7 muestra los modelos de varias estructuras
pélvicas masculinas, comenzando con el recto y el colon
sigmoideo, la aorta y las arterias ilíacas con las ramas internas y externas. La AMS se incluye para mostrar la dirección anterior de los modelos. La próstata, la vejiga, el
coxis y el sacro se agregan secuencialmente. Se muestra
un segundo sistema de modelos entonces en el cuál contiene el recto, el colon sigmoideo, la próstata, la vejiga, el
coxis, las arterias ilíacas externas del sacro (rojo), las venas