DICTAMEN - Gobierno de Aragón

DICTAMEN
77 /2005
Materia Sometida a dictamen: Reclamación en materia de responsabilidad patrimonial de
la Administración, derivada de la asistencia sanitaria dispensada en el Centro de Salud
Casablanca de Zaragoza.
ANTECEDENTES
Primero.- Con escrito de fecha del Registro de entrada del Salud de 13 de
diciembre de 2004, P.O. presentó reclamación dirigida a la Gerencia (sic) de atención
primaria del Salud, exponiendo que el día 12 de enero de 2004 acudió al Centro de Salud
de Casablanca con el objeto de que se le “extirpara” (sic) un tapón de cerumen del oído
izquierdo; que al ser extirpado (sic) dicho tapón, la paciente sintió un agudo dolor en el oído,
acompañado de sensación de mareo y aturdimiento, sintiendo el paso de agua por la
garganta, todo lo cual se lo manifestó a la doctora, que le restó importancia, aunque le
indicó que había visto una especie de “otitis” por lo que le recetaba “aceoto plus gotas
óticas”; que como las molestias persistían, a las 16 horas del mismo día acudió al Servicio
de Urgencias del Hospital Miguel Servet, en el que, después de ser revisada por el médico
de guardia y el otorrino, se le diagnosticó una perforación en el oído izquierdo en la parte
del tímpano, aconsejándole no seguir el tratamiento prescrito en el Centro de Salud; que
una semana más tarde, la paciente acudió a su médico en consulta privada para seguir
tratamiento de la lesión que tardó en curar tres meses; por todo ello, reclama daños y
perjuicios –sin cuantificar- y “que se tomen las medidas oportunas”.
Con posterioridad la interesada aportó, a instancia del Director de Atención Primaria
del Sector Zaragoza II del Salud, un escrito cuantificando su reclamación en 2.500 euros,
acompañándolo de un recibo por importe de 50 euros por visitas médicas a facultativo
privado. A continuación obra en el expediente informe de la médico que atendió a la
reclamante en Centro de Salud, que afirma: “Con fecha 12 de enero de 2004 atiendo a P.O.
extirpando tapón de cerumen en oído izquierdo, siguiendo el procedimiento habitual. En
otoscopia posterior a la extracción observé tímpano eritematoso sin sangrado en tímpano y
en conducto auditivo externo, considerando el proceso como de una otitis, sin poder
precisar si previa o posterior a la extracción del tapón ya que no se podía observar el
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tímpano a través del tapón, por lo que prescribo tratamiento con Aceoto Plus”. En ningún
momento observé signos de perforación y siempre se siguieron los procedimientos
habituales en estos casos”.
La interesada acompañaba a su escrito un certificado médico, fechado el 19-4-04,
que señala: “Que con fecha 19 de enero de 2004 fue visitada en mi Consultorio,
apreciándosele una perforación de la membrana timpánica del oído izdo. Esta perforación
era traumática (bordes sangrantes, sin infección), de pequeño tamaño, circular, y causada
en la extracción de un tapón de cerumen una semana antes, maniobra en la que al parecer,
y siempre por declaración de la paciente, hubo dolor agudo, y sensación de agua en la
boca. En el día de la fecha, la perforación está cicatrizada”. También acompañaba informe
de urgencias del Hospital Miguel Servet de Zaragoza, fechado el 12-1-04.
Segundo.- Por el Secretario General Técnico del Departamento de Salud y
Consumo, el 27 de enero de 2005, se acordó la incoación del oportuno procedimiento
administrativo, que se señalaba se tramitaría por el procedimiento establecido en el R.D.
429/93 de 26 de marzo, lo que se notificó a la interesada el 2-2-2005.
Obra incorporado al expediente, a instancias del instructor del mismo, historia clínica
del paciente (folios 19 a 65); y obra, finalmente, en el expediente informe de la inspección
médica, emitido a instancia de esta Comisión, en cuyo juicio crítico y conclusiones se lee:
“En condiciones normales, nuestros oídos están protegidos de agresiones externas
por una capa de cerumen producido en glándulas del conducto auditivo. El conducto
auditivo externo tiene forma de reloj de arena, con un estrechamiento en el ámbito de la
unión de su tercio medio con el interno. En la parte externa del conducto se sitúan las
glándulas productoras de cera. Por tanto, la cera no se forma en la parte más interna, y su
presencia a ese nivel se suele deber a manipulaciones realizadas por el propio paciente.
Este tipo de maniobras (uso inadecuado de bastoncillos de algodón, etc.), además de ser
normalmente inútiles para la extracción de cerumen, hacen que este se introduzca aún más
en el oído, pudiéndose dañar la piel del conducto y en muchas ocasiones puede llevar a
una dolorosa impactación de la cera sobre el tímpano, pérdida de audición o infecciones del
oído.
Por tanto, los tapones de cerumen ocurren por acumulación del producto de
secreción de las glándulas ceruminosas del conducto cuando se detiene por algún motivo
su natural emigración. Produce una sintomatología típica de hipoacusia y sensación de
taponamiento ótico intermitente, incrementada por la entrada de agua. Se debe extraer bien
utilizando instrumentos especiales (gancho abotonado) bajo visión microscópica directa o
mediante lavado ótico con irrigación suave de agua templada, para lo que es necesario
descartar previamente la existencia de antecedentes de otitis media crónica, perforación de
la membrana timpánica o mastoidectomía, por el peligro de daño o contaminación
bacteriana del oído medio que ello comporta.
Las perforaciones traumáticas del tímpano se pueden producir de una manera
directa por acción de un instrumento de “limpieza” o examen, o indirecta por efecto de la
presión sobre el conducto de una onda de fluido (aire o líquido).
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Los síntomas característicos de la perforación traumática de tímpano son: Dolor,
secreción sanguinolenta y sordera de conducción.
La terapia de las perforaciones traumáticas es conservadora, cicatrizando
espontáneamente, la cual puede acelerarse con nitrato de planta al 1% si al cabo de 30
días no se ha producido.
En el caso analizado se constatan las siguientes circunstancias relevantes para el
enjuiciamiento de la reclamación:
1º La ausencia de antecedentes de lesiones timpánicas en la historia clínica de la
paciente
2º La correcta indicación de extracción de tapón de cerumen y del método elegido
para ello (agua a presión mediante jeringa manual).
3º La presencia de perforación mínima (puntiforme) en la membrana timpánica
anterior constatada a las pocas horas de la extracción.
4º La evolución satisfactoria sin complicaciones con cicatrización rápida observada a
los 3 días, constatándose en la otoscopia de control efectuada en el centro de salud
únicamente pequeña erosión residual.
Por tanto, en ausencia de otros antecedentes, debe considerarse la existencia de
relación causal entre la maniobra de presión excesiva o inadecuada ejercida el día 12-1-04
sobre el tímpano para la extracción del cerumen del conducto auditivo interno y la
producción de mínima lesión perforante puntiforme que obtuvo restitutio ad integrum sin
ninguna repercusión funcional ni sintomática, salvo las molestias iniciales que ya no constan
en la consulta efectuada tres días después.
En segundo lugar, la lesión producida en este caso, no era tributaria de estudio o
medida alguna de observación o seguimiento distintos a los efectuados y recomendados
por el Servicio Público de Salud, consistentes en el control de la evolución (salvo
complicaciones) a los 15 días por parte del especialista, indicación que la reclamante
decisión efectuar fuera del Servicio Público de Salud.
Por otra parte, siendo la lesión producida desde el principio mínima (puntiforme) y
con buen proceso de cicatrización (solo quedaba mínima erosión a los 3 días), no resulta
verosímil que una lesión de las características apuntadas pueda manifestarse una semana
después como “perforación de bordes sangrantes”, siendo esta más propia de traumatismo
directo, agudo muy reciente que aquí no se daba.
En cualquier caso, la lesión provocada cicatrizó espontáneamente sin secuelas ni
otras manifestaciones clínicas o disfunciones a excepción de las molestias siguientes al
traumatismo sufrido”.
Tercero.- Por comunicación de 9 de febrero de 2005 (notificado el siguiente 14 de
febrero) del Secretario General Técnico del Departamento de Salud y Consumo, se confirió
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a la interesada el trámite de audiencia para que en el plazo de diez días pudiera consultar el
expediente, formular alegaciones y proponer y practicar cuantas pruebas considerara
oportunas. En este trámite no compareció la interesada.
Cuarto.- Según consta en el expediente, el Consejero de Salud y Consumo ha
formulado Proyecto de Orden Resolutoria de la reclamación, en sentido desestimatorio.
Quinto.- De acuerdo con lo dispuesto en el artículo 12 del Reglamento de los
Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de responsabilidad patrimonial,
y en el artículo 12 del Reglamento de Organización y Funcionamiento de la Comisión
Jurídica Asesora, la Consejera de Salud y Consumo ha remitido al Órgano Consultivo el
expediente y la citada propuesta de resolución, mediante escrito de 4 de mayo de 2005, que
tuvo su entrada en la Comisión el siguiente día 10 del mismo mes.
CONSIDERACIONES JURIDICAS
I
El dictamen solicitado, se encuentra dentro del ámbito competencial objetivo que
legalmente tiene atribuido la Comisión Jurídica Asesora. Según el artículo 56-1.c) del Texto
Refundido de la Ley del Presidente y del Gobierno de Aragón (Decreto Legislativo 1/2001,
de 3 de julio, del Gobierno de Aragón), cuando el Ordenamiento Jurídico así lo disponga, la
Comisión emitirá dictamen sobre las reclamaciones de indemnización por daños y perjuicios
en las que la Comunidad Autónoma sea competente para adoptar la resolución final,
precepto que ha de ponerse en conexión, por un lado, con el artículo 24 de la Ley 26/2001,
de 28 de diciembre, de Medidas Tributarias y Administrativas, que establece el carácter
preceptivo de los dictámenes de esta Comisión en los procedimientos de responsabilidad
patrimonial únicamente cuando la cantidad reclamada sea superior a 1.000 euros, como es
el caso; por otro lado, ha de relacionarse con el artículo 12.1. del Reglamento de los
procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial, aprobado por R.D. 429/1993, de
26 de marzo, y con el artículo 22.13 de la Ley Orgánica 3/1980, de 22 de abril del Consejo
de Estado.
Y en particular, dado su objeto, compete emitir el presente dictamen a la Comisión
Permanente de este Organo Consultivo (art. 64.1 de la citada Ley 1/1995, de las Cortes de
Aragón).
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II
En primer lugar, y en cuanto a la tramitación del procedimiento, señalar que se han
observado cuantos requisitos formales exige la normativa aplicable que ya ha sido citada,
en particular, la audiencia del interesado.
Pasando ya al examen de fondo de la cuestión, la Comisión, a la vista del
Expediente tramitado, ha de pronunciarse acerca de si procede o no estimar la reclamación
de indemnización económica formulada por la reclamante, como consecuencia de una
pretendida incorrecta atención en el Centro de Salud Casablanca de Zaragoza. Por
mandato del artículo 12.2 del Reglamento aprobado por R.D. 429/93, de 26 de marzo, se ha
de concretar específicamente la existencia o no de relación de causalidad entre el
funcionamiento del servicio público y la lesión producida, con valoración en su caso, del
daño causado y la cuantía y modo de la indemnización, considerando los criterios legales
de aplicación.
En el derecho español vigente y en relación con la institución de la responsabilidad
patrimonial de la Administración, el artículo 106. 2 de la Constitución, atribuye a los
particulares derecho a ser indemnizados de toda lesión que sufran en cualquiera de sus
bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea
consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, y se cumplan
los demás requisitos dispuestos en el Ordenamiento Jurídico, constituido a éstos efectos
por los artículos 139 y ss. de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de
las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común y normas
concordantes y desarrolladoras de los mismos.
Los requisitos para una declaración de responsabilidad patrimonial de la
Administración, según reiterada formulación doctrinal y jurisprudencial del régimen
establecido por el Derecho positivo sobre la materia, pueden articularse resumidamente en
la forma siguiente: 1º) efectiva realización del daño o perjuicio evaluable económicamente e
individualizado en relación con una persona o grupo de personas; 2º) que el daño o lesión
sufrido por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los
servicios públicos en una relación directa de causa a efecto sin intervención extraña que
pueda influir en el nexo causal; 3º) que el daño o perjuicio no se hubiera producido por
fuerza mayor; 4º) que no haya prescrito el derecho a reclamar (cuyo plazo legal se halla
fijado en un año, computado desde la producción del hecho o acto que motive la
indemnización o desde la manifestación de su efecto lesivo).
III
Existe en materia sanitaria una distinción entre la medicina “curativa” y la medicina
que se viene denominando “satisfactiva”, consistente, a grandes rasgos, en que la primera
es una medicina de medios que persigue la curación y la segunda una medicina de
resultados a la que se acude voluntariamente para lograr una transformación satisfactoria
del propio cuerpo. En la primera la diligencia del médico consiste en emplear todos los
medios a su alcance para conseguir la curación del paciente, que es su objetivo; en la
segunda no es la necesidad la que lleva a someterse a ella, sino la voluntad de conseguir
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un beneficio estético o funcional y ello acentúa la obligación del facultativo de obtener un
resultado e informar sobre los riesgos y pormenores de la intervención.
Pues bien, cuando se actúa ante un proceso patológico, que por sí mismo supone
un encadenamiento de causas y efectos que haya que abordar para restablecer la salud o
conseguir la mejoría del enfermo, la interferencia de aquél en la salud convierte en
necesaria la asistencia y eleva a razón primera de la misma los medios que se emplean
para conseguir el mejor resultado posible. El criterio normativo aplicable se centra entonces
en la diligencia y adecuación en la instrumentación de aquéllos, teniendo en consideración
las circunstancias. Los conocimientos científicos , técnicos o experimentales ni en medicina
ni, probablemente, en ningún sector de la actividad humana, pueden garantizar al ciento por
ciento un resultado determinado. La certeza absoluta debe tenerse por excluida de
antemano. (Vid Sentencias del T.S. de 3 de octubre y 27 de noviembre de 2000 en las que
se da acogida a estos criterios).
Así, un análisis de los muy diversos informes que obran en el expediente, en
particular, atendiendo al informe de la Médico Inspector, permite llegar a la conclusión de
que la asistencia sanitaria prestada a la paciente fue correcta, ajustándose a la lex artis ad
hoc, y así:
- La Sra. O. fue correctamente diagnosticada de “tapón de cerumen en oído
izquierdo”, en el Centro de Salud de Casablanca, donde se le efectuó la extracción del
mismo mediante el procedimiento adecuado, según los protocolos médicos, esto es, un
lavado ótico con irrigación suave de agua templada.
- Dada la existencia del tapón de cerumen, no fue posible apreciar la existencia de
una perforación en el tímpano en el momento de la extracción de aquél; así la otoscopia
inmediata sólo mostraba tímpano eritematoso.
No hay prueba concluyente en el expediente que permita afirmar que la extracción
del cerumen en el Centro de Salud fue la causante de la perforación, ya que, a estos
efectos, la afirmación del informe médico que acompaña la paciente a su solicitud parece
que es trascripción de lo manifestado por aquélla, sin dato objetivo alguno que fundamente
otra cosa, y la conclusión del informe de la inspección médica a este respecto parece
basarse en la ausencia de antecedentes, pero tal ausencia bien pudiera servir para afirmar
justo en criterio contrario, lo que demuestra la debilidad de la conclusión sentada.
- En todo caso, aunque se probara que fue la extracción de cerumen efectuada en el
Centro sanitario público la que causó la perforación del tímpano, ello tampoco sería
fundamento bastante para estimar la reclamación, ya que amén de que el método y el
procedimiento utilizado en aquélla intervención se ajustó a la lex artis ad hoc (insistimos), la
sanidad pública aplicó a la lesión existente el proceso de seguimiento y evolución correctos,
sin que la paciente fuera desatendida en ningún momento, por lo que los gastos que se le
causaron por acudir a la medicina privada tuvieron su origen en su exclusiva voluntad, Esta
circunstancia unida al hecho de que el resto de daños reclamados carecen de todo sustento
o indicio probatorio, permiten afirmar la inexistencia de “lesión” patrimonial indemnizable en
el presente caso, lo que justifica, sobradamente, la propuesta de resolución desestimatoria
de la reclamación.
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En resumen, a la vista de los hechos que constan en el expediente y de las
consideraciones jurídicas precedentes se aprecia: 1) que ha sido solicitada la indemnización
en el plazo legalmente establecido; 2) que se han cumplido las exigencias del
procedimiento, en el que tiene especial relieve la audiencia a la reclamante; 3) que la
asistencia médica efectuada al paciente se realizó de forma adecuada siguiendo la lex artis
ad hoc; 4) que no hay relación de causalidad entre la asistencia médica y los daños
alegados por la interesada; y, 5) que, en definitiva, no existe un daño antijurídico que la
interesada no deba soportar. Estos extremos motivan, por las consideraciones jurídicas
anteriormente vertidas, la procedencia de desestimar la reclamación de indemnización
formulada por la Sra. O..
En mérito a lo expuesto, la Comisión Jurídica Asesora del Gobierno de Aragón,
formula el siguiente DICTAMEN:
Que de conformidad con la propuesta del Departamento de Salud y Consumo, y con
los términos de este Dictamen, procede desestimar la solicitud de indemnización derivada
de daños producidos por deficiente asistencia sanitaria en el Centro de Salud Casablanca
de Zaragoza, formulada por P.O.
En Zaragoza, a siete de junio de dos mil cinco.
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