Nutricion en ERCA_Luisa Navarro
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Nutrición en ERCA Silvia Ros Ruiz Málaga Causa más frecuente de aumento de la morbimortalidad y principales problemas de salud en todo el mundo. 17% de la población mundial malnutrida 1053 muertes por malnutrición l t i ió en 2012 Desnutrición: una patología subdiagnosticada Caquexia de enfermedades crónicas ¾ ¾ ¾ ¾ SIDA: 5-15% Cáncer: 20-50% Ancianos: c a os 5 5-25% 5% HD>ERC: 5-30% ¾ >30% pérdida é did muscular Riesgo de muerte Neumonía N í Dr. Scribner 30-50% pacientes con ERCA presentan malnutrición proteico-energética La malnutrición al inicio de la diálisis se asocia a una mayor morbimortalidad. Prediálisis Carrero et al. Clin Nutr. 2008 ;27:557-64 Diálisis • • Aunque la malnutrición en ERC afecta principalmente a pacientes con insuficiencia renal severa (FGRe <30 ml/min), ésta también es común en estadios precoces Durante la progresión de la ERC, la malnutrición se caracteriza inicialmente por: – Pérdida de masa muscular – Pérdida de grasa – Pérdida de proteínas viscerales • Los efectos de la malnutrición y aporte nutricional en estos pacientes determina: – – – – Curso natural de la ERC Calidad de vida Morbilidad Mortalidad Pacientes con ERC disminuye su ingesta alimentaria en paralelo con la pérdida de la función renal (J. Am. Soc. Nephrol 1995; 6:1386‐1391) 90 pacientes, pac e tes, DPI por po recogida ecog da o orina a 24 h Se produce un descenso gradual aporte calórico y proteico conforme deteriora la función renal Duenhas et al. Eur J clin Nutr. 2003 Nov;57(11):1473-8 • • Aunque la malnutrición en ERC afecta principalmente a pacientes con insuficiencia renal severa (FGRe <30 ml/min), ésta también es común en estadios precoces Durante la progresión de la ERC, la malnutrición se caracteriza inicialmente por: – Pérdida de masa muscular – Pérdida de grasa – Pérdida de proteínas viscerales • Los efectos de la malnutrición y aporte nutricional en estos pacientes determina: – – – – Curso natural de la ERC Calidad de vida Morbilidad Mortalidad Por qué los pacientes comen menos? Restricciones dietéticas y pérdida de apetito (anorexia) Problemas dentales Inflamación Citocinas Adipoquinas Manifestaciones orales Pobre apetito p Anormalidades gástricas Alteración función olfatoria Otros mediadores del apetito Depresión Grelina, PPY, CCK, aminoácidos,, toxinas urémicas desconocidas urémicas desconocidas Anorexia signo de intoxicación urémica Ratas que reciben una inyección i.p. de plasma ultrafiltrado de pacientes urémicos disminuyen la ingesta, a diferencia de las ratas inyectadas con plasma ultrafiltrado de voluntarios sanos Inhibición dosisdependiente J Am Soc Nephrol 1996; 7:2453-60 Anorexia conlleva a mal pronóstico Lopes et al. Nephrology Dialysis Transplantation 2007; 22(12):3538-3546 J Renal Nutrition 2013; 2 (March):77-90 Diagnóstico de PEW Kidney Int 2008; 73:391-398 Estadios ERC y Protein-Energy Protein Energy Malnutrition/Wasting ERCA Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 Estadio 4 Daño renal con Normal o ↑ Función renal Daño renal con Leve o ↓ Función renal Función renal Moderada Función renal Severa FGR 130 Malnutrición (PEW) 90 60 30 28 48% 28-48% PEW: Protein-Energy Wasting (malnutrición urémica) 1. 2. 3 3. 4. USRDS 2009 Annual Data report Stratton JD et al. J Ren Nutr 2003;13:191-198 Fouque Kalantar Fouque, Kalantar-Zadeh Zadeh, Kopple D., D et al al. Kidney Int 2008;73:391 2008;73:391-398 398 Kovesdy et al. AJCN 2009 Estadio 5 Insuficiencia renal 15 > 75% 0 PROTEIN-ENERGY WASTING es tanto malnutrición como inflamación Y la interacción de ambos incrementa el riesgo de mortalidad El conjunto es más que la suma de sus partes Sin signos Leve MA severa p PCRs (mg/l) 5.5 (2.3‐17.0) 7.3 (2.3‐17.5) 25.5 (6.0‐46.3) 0.001 IL‐6 (pg/ml) 7.4 (4.2‐11.7) 9.2 (6.2‐15.8) 16.0 (9.5‐31.3) <0.0001 Avesani, Carrero et al. Kidney Int 2006 Dec;104:S8-S13 Inflamación induce catabolismo muscular Inflamación sistémica es un rasgo constante en pacientes con desgaste muscular Desgaste muscular esta asociado con el riesgo mortalidad NDT 2011;26:3588-3995 Resistencia GH en la uremia es causada también por la inflamación Kidney Int 2008 Oct;74(7):937-45 Resistencia insulina ¿Puede la desnutrición per se producir ECV? Fisiología del hambre Experimento Minnesota, 1944-45 Para entender la fisiología del hambre humana para guir la asistencia de los voluntarios famélicos en Europa y Asia al final de la II Guerra Mundial. Estudio prospectivo de 24 semanas de seguimiento i i t Objetores sanos Dieta hipocalórica 1500 kcal/24h 25% reducción del peso corporal y masa muscular l 17% reducción volumen cardiaco Latido cardiaco débil, bradicardia, hipotensión, reducción consumo oxígeno y bajo gasto cardíaco Herramientas de Herramientas de screening/monitorización clínica g/ de malnutrición proteico‐ energética Demasiadas opciones para la práctica clínica habitual ¿Herramientas sencillas para screening clínico? Herramientas sencillas p para la detección de pacientes en riesgo. Marcadores ideales • • • • • • • • • Mínimamente invasivos (pej. sangre, valoración) Baratos, simples, reproducibles Relacionados directamente a un proceso patofisiológico exclusivamente Correlacionado estrechamente con la severidad de la sintomatología Predictor fiable del pronóstico Marcador útil para el diagnóstico Permite evaluar tras el tratamiento Alta sensibilidad Alta especificidad No existe el marcador perfecto de PEW en la ERC Basar la decisión clínica en una sola herramienta de screening puede llevar a un diagnóstico erróneo Biomarkers Definition Working Group, 201 Valoracion Subjetiva Global (VSG) • Bueno como screening inicial • Adecuado especialmente para pacientes prediálisis con menor frecuencia f i de d visitas hospitalarias • Si es positivo, requiere un seguimiento más extenso SGA y Mortalidad 7 años seguimiento 1601 pacientes en diálisis Comparado con la puntuación de 7, Comparado con la puntuación de 7 cada punto menor de puntuación = mayor riesgo mortalidad de Mutsert et al, AJCN, 2009 Marcadores bioquímicos • Importancia del seguimiento de la tendencia a lo largo del tiempo para la monitorización clínica del paciente. Sin valores previos, los números pueden llevar a engaño. • Monitorización regular de varios marcadores bioquímicos en la clínica. No basar el juicio clínico en uno solo. • Si un valor por si solo no tiene sentido en la práctica clínica, mejor ignorarlo. Pensar en el contexto clínico. Albúmina Constituye el 60% de las proteínas plasmáticas. Vida media 14-20 días P bl Problema Reactante de fase aguda Alb ↓ NDT 2005;20:1880-88 Alb ↑ Como tal, la concentración de albúmina es el resultado neto de su síntesis, eliminación, volumen distribución e intercambio entre los espacios intra y extravasculares Sobrecarga hídrica, inflamación, infecciones o traumatismo reducen la concentración de albúmina en pacientes con ERCA. ERCA Prealbúmina “transtiretina y prealbúmina unión a tiroxina” • F Funciones: i – transporta proteína tiroxina – p proteína transporte p de la p proteína unión retinol • Vida media corta (2-3 días) – Indicador sensible del estado proteico • • Responde más rápidamente que la albúmina o transferrina f Se normaliza desde el principio del tratamiento nutricional – No útil como end point al final del tratamiento nutricional • Influenciada por otros factores: – Aumenta en pacientes en diálisis – Reducida en estados catabólicos agudos, pos cirugía, trauma tisular, sepsis • Preferible a la albúmina y transferrina Prealbúmina y predicción de mortalidad FineS study, study aporte oral ±IDPN en pacientes malnutridos MHD Multivariate Cox Prealbúmina incrementa tras aporte IDPN. El aumento de prealbúmina se asoció ió ffuertemente t t con una mejora j en la l supervivencia. i i Cano et al J AM Soc Nephrol 2007 Creatinina sérica Creatinina sérica es el marcador de la masa muscular más frecuentemente medido, pero su asociación con la función renal limita su utilidad en pacientes en p prediálisis Beddhu S et al. JASN 2003;14:1000-1005 En pacientes en diálisis, con mínima o nula función renal residual, la concentración de creatinina sérica representa de forma más fiable la masa muscular J Am Soc Nephrol 1994;4:1475-1485 Recomendaciones para monitorizar el estadio nutricional en pacientes con ERC especialmente si se prescribe la DBP M did clínicas, Medidas lí i bioquímicas bi í i y de d la l composición i ió corporall • • • • • Es necesaria la monitorización regular g de PEW como herramienta screening necesaria en la práctica clínica No existen biomarcadores perfectos de PEW H Herramientas i t screening i útiles: útil SGA Utilidad de estimación de la composición corporal: handgrip strength g Utilidad de las mediciones bioquímicas: albúmina, prealbúmina y creatinina • No infraestimar la importancia de la historia clínica y del juicio profesional • Necesaria la combinación de herramientas screening y biomarcadores (medición tanto del compartimento muscular como graso) y el uso de tendencias temporales para identificar pacientes en riesgo de PEW. Manejo terapéutico Manejo terapéutico Nutrición - ERC • La dieta es una importante parte del plan terapéutico • Restricción dietética es un reto para los pacientes • Elementos de la dieta renal: – Aporte de suficiente cantidad de calorías y proteínas – Limitación de determinados nutrientes: • • • • Sodio Potasio Fósforo Líquidos • Adherencia dietética: 20-78% no adherentes con las restricciones dietéticas “Dietas renales podría decirse que son las más restrictivas para cualquier grupo de pacientes, y muchas de las restricciones contradicen las recomendaciones actuales de dieta saludable” Kalantar-Zadeh et al. Nature Nephrology 2011 Necesidades nutricionales en ERC ERCA Energía Kcal/kg/día HD DP 30 kcal para mayores de 60 años 35 kcal para ≤ 60 años g/kg/día g Proteínas g 0,6-0,8 , , Fósforo mg/día 600-1000 Potasio g/día 1,5-2 Sodio g/día 1825 1,8-2,5 Calcio g/día Según IDR manteniendo los niveles séricos dentro de límites normales. 1,2 , 1,3 , 800-1000 2-3 3-4 2 <2 incluyendo los quelantes. quelantes Ruperto López M, Barril Cuadrado G, Lorenzo Sellares V. Guía de nutrición en Enfermedad Renal Crónica Avanzada (ERCA). Nefrología (2008). Pocket Guide to Nutrition Assessment of the Patient with Chronic Kidney Disease, 4th Edition. National Kidney Foundation, 2009. Nature Clin Pract Nephrol2007; 3(7):383-392 Efecto de dieta baja en proteínas sobre la función renal: Meta-análisis Fouque D et al. Nat Clin Pract Nephrol 2007;3:383-92 El riesgo de controlar el Fósforo mediante Restricción Proteica podría superar los Beneficios* Menor riesgo mortalidad Mayor riesgo mortalidad *Son necesarios ensayos clínicos adicionales para determinar los protocolos de tratamiento que ofrezcan la mejor supervivencia para los pacientes en diálisis y valorar si el control no dietético del fósforo o la restricción de las proteicas de fosforo son más seguras g y efectivas. fuentes no p Shinaberer CS et al. Am J Clin Nutr 2008;88(6):1511-1518 Dieta baja en proteínas: Seguridad Nutricional • Malnutrición M l i ió es frecuente f all inicio i i i de d la l diálisis. diáli i L La mayoría í d de estos pacientes no reciben consejo dietético!! • En cambio, la malnutrición es rara observarla en pacientes con ingesta baja en proteínas, debido a que estos pacientes suelen recibir consejo dietético (ingesta calórica adecuada e intenso seguimiento) • MDRD: solo 2 de los 255 pacientes en el grupo de DBP salieron del estudio por malnutrición MDRD study: 9 mes seguimiento • Aparicio M et al. JASN 2000, Chauveau P. et al. AJKD 1999 y J Renal Nutr 2003 Ratio fósforo/proteína p Ratio Pi/Proteína ≠ g Proteína total δ 100ml %P %HC %G P K Na Ratio P/prot . 2 8 46 9 46,9 45 1 45,1 2 21 32 05 0,5 Renamil (0,5g/ml) 2 4 60 36 5,5 2,5 55 2,3 Suplena 2 6 51 43 74 112 78 25 Kcal/ml * Sin Sacarosa. HC complejos y fructosa “FUENTES OCULTAS DE FÓSFORO” ADITIVOS CON CONTENIDO EN FÓSFORO EN LOS ALIMENTOS PROCESADOS Fósforo no se encuentra se encuentra en las Tablas Composición Alimentos Manejo de los pacientes malnutridos con ERC prediálisis • Si existen signos de malnutrición: – Desgaste muscular, albúmina baja, pérdida peso • Medidas M did siguientes: i i t – Evitar dieta excesivamente baja en proteínas – Suplemento nutricional específico bajo en proteínas – Nutricional parenteral (raramente necesario en estadios 3-4) • Suplemento Sup e e to nutricional ut c o a espec específico co bajo en e p proteínas ote as = suplemento nutricional oral especialmente diseñado para pacientes con ERC malnutridos en situación de prediálisis, es decir, alta ingesta calórica, contenido proteico moderadamente bajo → Objetivo: 0.6 a < 0.8 g/kg/día Puntos claves • • • • • • PEW es un término té i recientemente i t t propuesto t para definir d fi i las l múltiples alteraciones nutricionales/metabólicas presentes en la ERC. La monitorización periódica del PEW es necesaria en la práctica clínica. No hay biomarcadores ideales para diagnosticar PEW (combinación varias herramientas de screening). El estado nutricional se correlaciona de forma más potente (que factores riesgo convencionales) con la mortalidad en ERC. Intervenciones nutricionales pueden contrarrestar en incluso revertir las consecuencias adversas de estos pacientes. Los planes alimentarios de pacientes con ERCA deberían contemplar un ratio fósforo/proteína < 16mg/g. aumentar 37 5 37,5 Buen provecho¡¡
