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Rehabilitación (Madr). 2011;45(4):320---326
www.elsevier.es/rh
ORIGINAL
Alteraciones del equilibrio como predictoras de caídas en una
muestra de adultos mayores de Mérida Yucatán, México
D.F. Estrella-Castillo a,∗ , A. Euán-Paz a , M.L. Pinto-Loría b ,
P.A. Sánchez-Escobedo c y H.A. Rubio-Zapata d
a
Unidad Universitaria de Rehabilitación, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Yucatán, Mérida, Yucatán, México
Licenciatura en Médico Cirujano, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Yucatán, Mérida, Yucatán, México
c
Facultad de Educación, Universidad Autónoma de Yucatán, Mérida, Yucatán, México
d
Unidad Interinstitucional de Investigación Clínica y Epidemiológica, Unidad de Posgrado e Investigación, Facultad de Medicina,
Universidad Autónoma de Yucatán, Mérida, Yucatán, México
b
Recibido el 12 de mayo de 2011; aceptado el 14 de julio de 2011
Disponible en Internet el 22 de septiembre de 2011
PALABRAS CLAVE
Caídas;
Anciano;
Equilibrio;
Riesgo;
Actividad física
∗
Resumen
Introducción: Las caídas por su incidencia y gravedad son un problema de salud pública en el
mundo; los adultos mayores son un grupo particularmente vulnerable, ya que como resultado
del proceso de envejecimiento, es más probable presentar alteraciones del equilibrio, la estabilidad, la fuerza muscular y los reflejos osteotendinosos, todos factores de riesgo de caídas. Las
caídas en la senectud se asocian a secuelas físicas, psicológicas y sociales. El objetivo de este
estudio fue determinar la asociación entre las alteraciones en el equilibrio y el riesgo
de caídas en una muestra de adultos mayores en México.
Material y métodos: Se trató de un estudio analítico y prospectivo, en el que se aplicó la escala
Tinetti a un total de 101 sujetos de 60 años y más, y se les realizó seguimiento durante un mes.
Se utilizó el análisis de regresión lineal múltiple como herramienta estadística.
Resultados: El 35,6% mostró riesgo moderado de caer. Se encontró una asociación entre
riesgo de caídas y alteraciones de la marcha y el equilibrio, con una R = 0,825; R2 = 0,674;
F (2,93) = 99.300; p = 0,001.
Conclusiones: Las alteraciones de la marcha y el equilibrio en adultos mayores son predictoras
de caídas y usando la escala Tinetti se pueden determinar cuáles son los individuos con mayor
riesgo de presentar caídas.
© 2011 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (D.F. Estrella-Castillo).
0048-7120/$ – see front matter © 2011 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rh.2011.07.001
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Alteraciones del equilibrio como predictoras de caídas en una muestra de adultos mayores
KEYWORDS
Falls;
Elderly;
Balance;
Risk;
Physical activity
321
Balance disorders as predictors of falls in a sample of older adults in Mérida Yucatán,
México
Abstract
Introduction: Because of its incidence and severity, falls are a worldwide public health problem.
The elderly are a particularly vulnerable group because, due to the aging process, it is more
likely that they will have altered balance, motion instability, decreased muscle strength and
reflexes, all of which are risk factors for falls. Falls in the elderly are associated to physical,
psychological and social sequels. This study has aimed to determine the associations between
balance and risk of falls in a sample of older adults in México.
Material and methods: An analytical and prospective study was performed, applying the Tinetti
scale to a total of 101 subjects, aged 60 and older, who were followed-up for one month. We
used multiple linear regression analysis as a statistical tool.
Results: Moderate risk of falling was found in 35.6% of the participants. There was an association
between risk of falls and impaired gait and balance, R = 0.825; R2 = 0.674; F (2.93) = 99.300;
P=.000.
Conclusions: Alterations in gait and balance in older adults are predictors of falls. Thus, using
the Tinetti scale may help to identify individuals having a higher risk of falls.
© 2011 Elsevier España, S.L. and SERMEF. All rights reserved.
Introducción
Las caídas constituyen a nivel mundial una de las principales causas de morbilidad en adultos mayores de 65 años
y representan la sexta causa de muerte1 ; la prevalencia
de las caídas aumenta con la edad, en individuos entre
65 y 74 años es del 32% y la cifra se eleva hasta el 51% en
los mayores de 85 años. Su incidencia es más frecuente en
mujeres que en hombres2---4 .
Las caídas en adultos mayores han sido relacionadas
con el desgaste corporal y las alteraciones fisiológicas que
acompañan al envejecimiento, por lo que los ancianos pueden ser más susceptibles a caerse5,6 .
La gravedad de las lesiones ocasionadas por caídas,
depende de la constitución física del individuo, la fuerza
del impacto y de mecanismos ineficientes de respuesta de
protección7---9 .
El impacto de las caídas en los ancianos está asociado
con la discapacidad; puede condicionar largos y complicados
tratamientos de rehabilitación que deben ser integrales para
recuperar la calidad de vida10---14 .
Uno de los retos en rehabilitación es la prevención, por
lo que identificar aquellos factores asociados con las caídas
es clave para la prevención15---18 .
El presente trabajo tiene como objetivo demostrar que
las alteraciones en el equilibrio y la marcha son predictoras de caídas en una muestra de adultos mayores de Mérida
Yucatán, México.
Material y métodos
Se trató de un estudio analítico y prospectivo, en el cual
participaron adultos de 60 años o más, hombres y mujeres,
que acudieron a la Unidad Universitaria de Rehabilitación
de la Universidad Autónoma de Yucatán en el período
comprendido entre septiembre a diciembre de 2010. Los criterios de inclusión fueron: aceptar participar en el estudio,
no presentar alteraciones de la deambulación y ser capaces de realizar actividades físicas de forma independiente,
dentro y fuera de la casa. El tipo de muestreo fue no probabilístico por conveniencia. El total de participantes que
cumplieron con los criterios de inclusión fueron 101. A estos
pacientes se les aplicó el test de Tinetti, que consta de
16 ítems y permite valorar el equilibrio estático y equilibrio dinámico o marcha, cuyo valor máximo es de 28 puntos
(fig. 1); este instrumento permite clasificar el equilibrio en
tres categorías: normal, adaptado o regular y anormal. La
marcha es clasificada como: normal, regular y anormal. La
puntuación determina el riesgo, a mayor puntuación menor
riesgo, < 19 es igual a riesgo alto de caídas; entre 19 y 25
existe riesgo moderado de caídas; > 25 equivale a riesgo leve
de caer y 28 puntos significa equilibrio y marcha íntegros, sin
riesgo de caer. La prueba de Tinetti ha demostrado una confiabilidad de 0,88, evaluada mediante el alfa de Cronbach y
posee una validez discriminante y concurrente19,20 .
También se aplicó una ficha de identificación que incluyó
las siguientes variables: edad (agrupada en 60 a 69, 70 a
84 y mayores de 85 años), sexo, número de caídas al año,
condiciones ambientales que favorecen las caídas y tipo de
lesión secundaria a la caída.
El presente estudio se realizó bajo las normas y principios
éticos establecidos en el código de Helsinki.
Análisis estadístico
Con los datos se elaboró una base en el programa SPSS V
11.0® . A través de un análisis de regresión lineal múltiple se
examinaron las variables predictoras de caídas, tanto en la
población total como por grupos de edad.
Resultados
La muestra estuvo compuesta por 101 sujetos, de los cuales,
el 30% (30) eran hombres, y el 70% (71) mujeres. El rango de
edad se ubicó entre los 60 y 84 años.
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D.F. Estrella-Castillo et al
El 51% de la población estudiada refiere haber presentado
alguna caída en el último año. Para tomar esta información
se les preguntó si en el último año se habían caído hasta
el suelo y sin poder activar sus mecanismos compensatorios
para evitarla.
Según los resultados de la escala Tinetti, el 16% tiene alto
riesgo de caerse, el 35,6% tiene riesgo moderado, el 31%
riesgo leve y el 18% no tienen riesgo. Es decir, que el 66% de
los participantes tiene un riesgo leve a moderado de caerse.
El 44% de los hombres y el 56% de las mujeres se cayeron.
La relación entre hombres de caídas y no caídas es de 0:7 y
la de mujeres es 1:3.
En el subgrupo de edad de entre 60 y 69 años de edad hay
más personas que no se caen (53%) que las que se caen (47%);
las cifras aumentan en la vejez intermedia (70-84 años),
reportándose más sujetos que se caen (60%) que los que
no se caen (40%); mientras que para la vejez tardía
(> 85 años), fue igual el número de personas que se caen
y las que no. En resumen, las caídas se presentaron en el
48,5% de los adultos entre 60 a 69 años, en el 60% de la
vejez intermedia y en el 50% de la vejez tardía.
El 75% de los encuestados ha presentado inestabilidad,
aunque solamente el 52% se han caído alguna vez y únicamente el 16% de la población niega inestabilidad y caídas.
El 84% reportó haber tenido algún episodio de inestabilidad y/o caída. La relación inestabilidad/caída es de 1,44
(75/52) lo que indica que hay mayor frecuencia de inestabilidades que de caídas.
La probabilidad de caídas de un sujeto mayor de 60 años
que en la prueba de Tinetti obtuvieron un riesgo nulo es de
33%, para los sujetos de riesgo leve 60%, para sujetos
de riesgo moderado 50 y 63% para los de alto riesgo.
La probabilidad de presentar inestabilidades en los adultos mayores de 60 años que en la prueba de Tinetti
Escala de Tinetti para equilibrio
Equilibrio (el sujeto está sentado en una silla rígida, sin apoyo para brazos)
1. Equilibrio sentado
0
-se inclina o se desliza de la silla
1
– está estable y seguro
2. Levantarse de la silla
0
- es incapaz sin ayuda
1
– se debe ayudar con los brazos
2
– se levanta sin usar los brazos
3. En el intento de levantarse
0
- es incapaz sin ayuda
1
– es capaz pero necesita más de un intento
2
– es capaz al primer intento
4. Equilibrio de pie (los primeros 5 segundos)
0
- inestable (vacila, mueve los pies, marcada oscilación del tronco)
1
– estable gracias al bastón u otro auxilio para sujetarse
2
– estable sin soporte o auxilios
5. Equilibrio de pie prolongado
0
- inestable (vacila, mueve los pies, marcada oscilación del tronco)
1
– estable pero con base de apoyo amplia (maléolos mediales mayor a
10 cm) o usa auxiliar
2
- estable con base de apoyo estrecha, sin soporte o auxilios
6. Romberg sensibilizado ( con ojos abiertos, pies juntos, empujar levemente con
la palma de la mano sobre el esternón del sujeto en 3 oportunidades )
0
- comienza a caer
1
– oscila, pero se endereza solo
2
– estable
7. Romberg (con ojos cerrados e igual que el anterior)
0
- inestable
1
– estable
8. Girar en 360º
0
- con pasos disminuidos o movimiento no homogéneo
1
– con pasos continuos o movimiento homogéneo
0
- inestable (se sujeta, oscila)
1
– estable
9. Sentarse
0
- inseguro (equivoca distancia, cae sobre la silla)
1
– usa los brazos o tiene movimiento discontinuo
2
– seguro, movimiento continuo.
Puntaje de equilibrio: ____ / 16
Figura 1
Escala de Tinetti para el equilibrio y para la marcha.
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Alteraciones del equilibrio como predictoras de caídas en una muestra de adultos mayores
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Escala de Tinetti para la marcha
MARCHA (el paciente está de pié; debe caminar a lo largo, inicialmente con su paso
habitual, luego con un paso más rápido pero seguro. Puede usar auxilios).
10. Inicio de la deambulación (inmediatamente después de la partida)
0
- con una cierta inseguridad o más de un intento
1
– ninguna inseguridad
11. Longitud y altura de paso
0
1
0
1
-durante el paso el pié derecho no supera al izquierdo
–el pié derecho supera al izquierdo
- el pié derecho no se levanta completamente del suelo
– el pie derecho se levanta completamente del suelo
0
-durante el paso el pié izquierdo no supera al derecho
1
–el pié izquierdo supera al derecho
0
- el pié izquierdo no se levanta completamente del suelo
1
– el pie izquierdo se levanta completamente del suelo
12. Simetría del paso
0
- el paso derecho no parece igual al izquierdo
1
– el paso derecho e izquierdo parecen iguales
13. Continuidad del paso
0
- interrumpido o discontinuo (detenciones o discordancia entre los pasos)
1
– continuo
14. Trayectoria
0
- marcada desviación
1
– leve o moderada desviación o necesita auxilios
2
– ausencia de desviación y de uso de auxilios
15. Tronco
0
- marcada oscilación
1
– ninguna oscilación, pero flecta rodillas, espalda y abre brazos durante la
marcha
2
– Ninguna oscilación ni flexión ni uso de brazos o auxilios
16. Movimiento en la deambulación
0
- los talones están separados
1
– los talones casi se tocan durante la marcha
Puntaje marcha: ____ / 12
SUMA DE PUNTAJES: EQUILIBRIO + MARCHA: ___ / 28
Notas: ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Figura 1
obtuvieron un riesgo nulo es del 56%, para los sujetos con
riesgo leve 77%, para los de riesgo moderado 78 y 88% para
el caso de los de alto riesgo.
Quienes sufrieron caídas, refieren que fueron a consecuencia de: pisos resbaladizos o mojados (16%), tropezar
con objetos o desniveles (16%), suelos irregulares o escalones (12%) y perder el equilibrio de manera espontánea (12%).
En su mayoría (69%) las caídas obedecieron a las características del suelo, escalones, objetos en el piso y calzado y no
a razones internas (31%).
Del total de personas que presentaron caídas, el 39% no
sufrió lesiones, el 34% tuvo laceraciones y/o hematomas
en diferentes grados, el 16% sufrió fracturas y el 11% presentó esguince en alguna(s) articulación(es). Considerando
la gravedad, de los que sufrieron caídas, cerca de la mitad
(continuación).
(47%) presentó algún tipo de lesión física de consideración
(tabla 1).
Se realizó el análisis de regresión lineal múltiple, utilizando como variable dependiente el riesgo de caídas y
como variables independientes el puntaje de marcha y de
equilibrio. Los resultados pueden observarse en la tabla 2,
muestran un coeficiente de regresión múltiple (␥ = 5,2910,188(␹1 )-0,139(␹2 ) de R = 0,825 (R2 = 0,674 y p = 0,001).
Al análisis por grupos de edad (60-69 años, 70-84 años
y mayores de 85 años), para identificar cuál de las variables independientes contribuyó mejor a la explicación del
riesgo de caída, al primer grupo de edad (60-69 años) el
cuadrado del coeficiente de regresión múltiple fue de 0,655
el cual indica que la regresión explica el 65,5 por ciento
de la varianza existente, con valor de la prueba F igual a
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Tabla 1
D.F. Estrella-Castillo et al
Variables asociadas a caídas en los participantes
Tabla 3 Análisis de regresión múltiple para el grupo de
edad de 60-69 años
Variable
Valor
Porcentaje
Sexo
Hombre
Mujer
30
70
Variable dependiente
Edad
60-69
70-84
> 85
65
31
4
Variable
independiente
Numero de caídas
anual
0
49
1-2
3-5
6o+
33
15
3
Suelo irregular
15
Piso resbaladizo o
mojado
Escalones o escaleras
Tropezar con objetos
Calzado
Otros
21
9
21
4
30
Ninguna
39
Laceraciones y/o
hematomas
Fracturas
Esguinces
34
R=0,809
Riesgo de caídas
R2 = 0,655
(Tinetti)
2) Puntaje de marcha F = 113,750,
p = ≤ 0.000
Ecuación de regresión: ␥ = 4.878-.809(␹2 ).
De acuerdo con lo propuesto, según la escala Tinetti, el
riesgo de caídas en la población general depende de los
puntajes de marcha y equilibrio; en este trabajo esto fue
posible de ser explicado con un 67% de probabilidad. En
la población estudiada en el presente trabajo, el test de
Tinetti es una herramienta que se puede usar para predecir
el riesgo de caídas, al igual que en los trabajos reportados
por la autora del test como por otros investigadores1---4,6,8 .
En nuestros resultados, de acuerdo con la escala Tinetti,
para predecir el riesgo de caídas en el grupo de edad de 60 a
69 años fue significativo únicamente el puntaje de marcha.
A diferencia del grupo de edad de 70 a 84 años, en el cual los
puntajes tanto de alteraciones de la marcha como alteraciones del equilibrio predicen el riesgo de caídas, siendo este
grupo donde se alcanzó el mayor porcentaje de varianza.
Las caídas en adultos de más de 60 años, cuya incidencia aumentó con la edad, constituyen un problema de salud
pública importante por la morbilidad, la mortalidad y los
costos económicos y emocionales para el individuo, su familia y la sociedad8 por lo que identificar herramientas que
ayuden a predecir el riesgo de caídas de forma eficiente
puede contribuir a disminuir su incidencia o a implementar programas de rehabilitación dirigidos a la prevención de
caídas en adultos mayores.
La observación de que las caídas aumentan con la edad ha
sido estudiado por otros autores, donde refieren que las caídas aumentan de 48,5% en la vejez inicial, al 60% en la vejez
intermedia6 . En el presente estudio la frecuencia de caídas
aumentó del 47 al 60% según ascendió el intervalo de edad,
sin embargo en el grupo de mayor edad, de más de 85 años
la frecuencia de caídas fue del 50%, lo cual puede ser explicado por el bajo número de adultos mayores de esa edad
incluidos en el estudio.
La frecuencia de al menos una caída durante el último
año en la población estudiada fue del 51,2%, lo que resulta
contrastante con los estudios realizados por autores como
Franch, que refiere una prevalencia entre el 20 y el 30%;
Vega García refiere el 30%; González G et al. informaron de
un 18,2%; Romero y Uribe indica un 36%1,5,10 .
Es probable que los adultos mayores incluidos en nuestro
estudio, refieran una frecuencia alta de caídas ocasionadas
Tabla 2 Análisis de regresión múltiple para la muestra total
(96 sujetos)
Tabla 4 Análisis de regresión múltiple para el grupo de
edad de 70-84 años
Factores ambientales
relacionados con
las caídas
Lesiones ocasionadas
por las caídas
16
11
113,750. La variable de puntaje de marcha fue la que predijo de manera significativa el riesgo de caída, los resultados
mostraron una ecuación de regresión ␥ = 4,878-0,809(␹2 )
(tabla 3). En el segundo grupo de 70-84 años, ambas variables independientes resultaron significativas para la explicación del riesgo de caída, siendo el cuadrado del coeficiente
de regresión 0,779, el cual indica que el porcentaje de variable explicada es de 77,90 con un valor F = 47,590, el cual es
de ␥ = 6,945-0,610(␹1 )-0,496(␹2 ) (tabla 4). En el tercer grupo
de mayores de 84 años ninguna de las variables independientes resultaron significativas, esta situación puede deberse al
número de sujetos que quedaron en este grupo (n = 4).
Discusión
Variable dependiente
Variable
independiente
Riesgo de caídas
(Tinetti)
1) Puntaje de
equilibrio
2) Puntaje de
marcha
R = 0,825
R2 = 0,674
F = 99,3;
p = ≤ 0,001
Ecuación de regresión: ␥ = 5,291-0,188(␹1 )-0,139(␹2 ).
Variable dependiente
Variable
independiente
R = 0,883
Riesgo de caídas
R2 = = 0,779
(Tinetti)
1) Puntaje de
F = 47,590,
equilibrio
p = ≤ 0,001
2) Puntaje de marcha
Ecuación de regresión: ␥ = 6,945-0,610(␹1 )-0,496(␹2 ).
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Alteraciones del equilibrio como predictoras de caídas en una muestra de adultos mayores
por los efectos del envejecimiento secundario, relacionados con los estilos de vida poco saludable, como son la
falta de ejercicio, la presencia de obesidad y la presencia de enfermedades crónico-degenerativas como diabetes,
hipertensión, artrosis, entre otras como lo sugieren estudios
realizados en población mexicana21,22 .
Con relación a la inestabilidad, aproximadamente tres
cuartas partes de la población (74,3%) la presentó en el
último año; en contraste con el 89% reportado por Calandre
et al.20 .
En cuanto a los factores predisponentes de caídas, el 69%
de los que presentaron algún evento de inestabilidad o caída
corresponden a situaciones ambientales, como se menciona
en el estudio ICARE (Investigación de la Caída Accidental:
estudio epidemiológico), donde aproximadamente la mitad
de las caídas obedecieron a causas puramente mecánicas
como tropezar, chocar, mala pisada, etc.8 ; similares resultados fueron reportados por González et al.10 con el 55%. El
factor que más se presentó en los adultos estudiados fueron
las inestabilidades o caídas a causa de pisos resbaladizos o
mojados (16%) cuyos datos concuerdan con los proporcionados por el policlínico Comunitario Docente «Carlos Juan
Finlay»23 (47%) y el Servicio de Geriatría del Hospital Provincial Docente «V. I. Lenin» (32%)24 ; otras causas reportadas
fueron tropezar con objetos o desniveles (16%), suelos irregulares (12%) y perder el equilibrio de manera espontánea
(12%). Contrario a lo que reporta el policlínico, se observó
que la causa que menos refirieron fue la disminución de la
agudeza visual, a pesar de que varios sujetos usan lentes23 .
Por lo tanto, al igual que Brown et al., se determina que
los peligros ambientales, el modo de andar y los déficits
de equilibrio fueron los factores de riesgo de caída más
frecuentemente reportados25 .
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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