PDF - Reumatología Clínica

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Cartas al Editor / Reumatol Clin. 2015;11(2):123–130
Destaca la baja proporción de pacientes con presencia de los
alelos HLA-CW6 y HLA-DR7 (especialmente en los casos de psoriasis), menor a la hallada en poblaciones de psoriasis cutánea5–7 , que
podría deberse al tipo de psoriasis mayoritaria, pustulosis palmoplantar, y a que la edad media de los pacientes era mayor a 40 años
(HLA-CW6 y HLA-DR7 solo se han relacionado con psoriasis tipo I,
de inicio antes de los 40 años de edad, y con los subtipos vulgaris y
guttata5 ).
En nuestra serie, la presencia de la deleción los 2 genes LCE
(frecuencia alélica del 63,6%) fue compatible con la frecuencia objetivada en muestras poblacionales con enfermedades inflamatorias
(62-70%) pero superior a la reportada en poblaciones control (5560%)4,8–10 . Pero lo que más destaca es que todos los pacientes con
LCI presentaban al menos una copia de los alelos LCE3C LCE3B delecionados (ausencia de individuos homocigotos no delecionados). En
la población general la frecuencia de los homocigotos no delecionados está entorno al 18%4,9,10 y la disrupción de la barrera cutánea se
produce en función del número de copias de LCE3C LCE3B, siendo
indetectable en los portadores de la deleción en homocigosis y
reducida en los heterocigotos4 .
Este estudio observacional de una serie de casos de LCI inducidas
por fármacos biológicos es el primero que incluye datos genéticos aunque son necesarios más estudios, con un número mayor de
pacientes y con grupo control, para estudiar mejor este proceso y
ayudar a establecer, si existe, un patrón de susceptibilidad genética
como sería la deleción LCE3C LCE3B.
Financiación
Los autores declaran que no ha habido soporte financiero ni
intereses comerciales en la realización de este trabajo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
La ecografía en la artropatía de Jaccoud.
A propósito de un caso
Usefulness of ultrasound in Jaccoud’s arthropathy. A case report
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Miriam Almirall a,∗ , Elisa Docampo b , Xavier Estivill b
y Joan Maymó a
a
Servicio de Reumatología, Hospital del Mar, Parc de Salut Mar,
Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España
b Genomics and Disease Group, Centro de Regulación Genómica
(CRG), Instituto Municipal de Investigación Médica (IMIM),
Barcelona, España
∗ Autor
para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (M. Almirall).
http://dx.doi.org/10.1016/j.reuma.2014.07.007
complemento. Desde el inicio de la enfermedad ha sido tratada
con hidroxicloroquina, prednisona y metotrexato. Actualmente,
se evidencian deformidades no dolorosas y reductibles en manos,
bilaterales, con una puntuación positiva (más de 5 puntos) para
Sr. Editor:
La afectación articular es una de las manifestaciones iniciales en
la mayoría de los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES);
varía desde artralgias hasta una grave artritis deformante1 . Dentro
de las formas deformantes, hay formas erosivas como el rupus u
otras como la artropatía de Jaccoud (AJ)2 , en principio no erosiva,
que se presenta en el 10 al 35% de los pacientes con LES3 .
La ecografía ha demostrado ser superior a la exploración clínica
en la detección de actividad inflamatoria articular y tendinosa en
pacientes con LES2 . Presentamos el caso de una paciente con LES y
AJ en la que esta técnica fue útil en la valoración de la enfermedad.
Se trata de una mujer de 40 años, natural de Honduras, diagnosticada de LES hace 4 años, que ha presentado durante su
evolución, artralgias y artritis de pequeñas articulaciones proximales de manos, muñecas, rodillas y codos; alopecia no cicatricial;
fenómeno de Raynaud; lesiones cutáneas de lupus eritematoso
subagudo. Tuvo anticuerpos antinucleares (1/1280), anti-DNA de
doble cadena, anti-Sm, anti-RNP y antipéptidos cíclicos citrulinados
(títulos altos) positivos; anemia de proceso crónico y consumo de
Figura 1. Mano izquierda de la paciente afecta con artropatía de Jaccoud, donde se
aprecia la desviación cubital del 5.◦ dedo y las deformidades en cuello de cisne de
los dedos 2.◦ al 5.◦ .
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Cartas al Editor / Reumatol Clin. 2015;11(2):123–130
GE
L9
1
B
Frec. 14,0 MHz
Gn
52
S/A
2/1
Mapa H/0/0
D
3,8 cm
DR
72
FR
8Hz
AO
100%
CF
Frec. 7,5 MHz
Gn
47
L/A
3/8
AO
100%
2
PRF
0,9 hHz
WF 119 Hz
S/P 1/16
3
Figura 2. Corte longitudinal palmar de la articulación radiocarpiana, en el que se aprecian los tendones flexores de la muñeca. Destaca un engrosamiento hipoecoico de
la vaina sinovial de los tendones que se corresponde con una tenosinovitis con hipertrofia sinovial marcada y señal Doppler patológica, que muestra un aumento de la
vascularización normal.
el índice de AJ propuesto por Spronk et al.3 , predominando las
deformidades en «cuello de cisne», la desviación cubital de alguno
de los dedos y el pulgar en «Z» unilateral (fig. 1). A pesar de
estar asintomática, la proteína C reactiva (PCR) y la velocidad de
sedimentación globular se mantenían persistentemente positivas,
por lo que se solicitó una ecografía de muñecas y manos, tras
descartar clínica infecciosa u otros procesos concomitantes.
Se evidenció hipertrofia sinovial en las articulaciones radiocarpiana y mediocarpiana en forma bilateral, de acuerdo con la
Outcome Measures in Rheumatoid Arthritis Clinical Trials (OMERACT).
Entendida como un tejido intraarticular anormal hipoecoico, no
desplazable y escasamente compresible4 , de grado 25 , ya que aunque alcanzaba la parte superior del hueso periarticular, no se
extendía a las diáfisis. La señal power Doppler fue de grado 26 , ya
que se observaron señales vasculares confluentes en la mitad del
área sinovial. Se demostró también una tenosinovitis de los flexores a la altura de la muñeca, correspondiente a un engrosamiento
hipoecoico de la vaina sinovial de los tendones5 con señal Doppler patológica bilateral (fig. 2) que correspondía a un aumento de
la vascularización normal. De forma similar, se objetivó tenosinovitis en todos los flexores de los dedos sin evidenciarse erosiones
óseas.
La AJ es una afectación articular deformante crónica7,8 , asociada
a distintas enfermedades9 que suele afectar a las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales, muñecas y
rodillas1 . Produce deformidades que imitan a la artritis reumatoide (AR), predominando las luxaciones, aunque, con escaso dolor
y poca afectación funcional. Las alteraciones son reductibles9 y no
se presentan las erosiones radiológicas típicas de la AR2 , incluso en
pacientes de larga evolución estudiados con RM1 .
Se postula que la tenosinovitis es una lesión típica y primaria1 y
que las deformidades son consecuencia de la afectación de los ligamentos y tendones, más que de una artritis erosiva con formación
de pannus, como ocurre en la AR2 .
En nuestra paciente, los anticuerpos antifosfolípidos fueron
negativos, en contra de la asociación sugerida previamente9 , y no
presentaba afectación renal. Se ha encontrado una asociación negativa entre la AJ y el daño renal, a pesar de la prevalencia de los
anticuerpos anti-DNA de doble cadena, por lo que se ha sugerido
un mejor pronóstico en estos pacientes9 .
Los reactantes de fase aguda y las alteraciones ecográficas,
apuntan a una inflamación sinovial mantenida, concordando con
publicaciones anteriores3 , en las que se observaron niveles superiores de PCR en pacientes con AJ comparados con pacientes sin esta
afectación, a pesar de una situación clínica y tratamiento similares.
Estamos de acuerdo con otros grupos, sobre la utilidad e importancia de la ecografía en pacientes con LES2 aunque aún no sea una
técnica de imagen validada para la evaluación del lupus. En nuestro caso, nos permitió detectar lesiones elementales sugestivas de
inflamación activa, a pesar de que la paciente permanecía clínicamente asintomática. Estas alteraciones detectadas por ecografía
muestran con gran probabilidad afectación tendinosa subclínica
por la enfermedad, de forma similar a lo que se ha sugerido en otros
estudios en pacientes con lupus, aunque sin hacer referencia a la
AJ10 . A pesar de todo, hacen falta más estudios para valorar la necesidad de un cribado ecográfico o con otras técnicas de imagen, en
todos los pacientes con AJ, o solamente en aquellos que mantengan
reactantes de fase aguda elevados, buscando signos de actividad
inflamatoria.
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Artritis reumatoide, un nuevo enfoque del
riesgo cardiovascular
Rheumatoid arthritis, a new focus on cardiovascular risk
Sr. Editor:
Los sujetos con artritis reumatoide (AR) tienen una mayor prevalencia de los factores de riesgo tradicionales y tienen un 68% más de
riesgo de desarrollar infarto cardiaco1 que la población general, persistiendo este aumento del riesgo aun cuando el análisis se ajusta
para los factores de riesgo coronario tradicionales1,2 . Las recomendaciones EULAR3 para la valoración del riesgo cardiovascular en
sujetos con AR propone la aplicación de modelos de valoración
de riesgo, por ejemplo, tipo Framingham. Por otro lado, EULAR
recomienda especial atención a los sujetos con AR de larga evolución (más de 10 años), positividad del factor reumatoide o de los
anticuerpos anti-PCC y aquellos con presencia de manifestaciones
extraarticulares3 .
El reumatólogo, en su práctica diaria, debe realizar diferentes
índices: para diagnóstico, clasificación, actividad de la enfermedad, progresión radiológica, riesgo de fracturas por fragilidad (FRAX
y otros), calidad de vida del paciente, etc., a lo cual sumamos la
valoración del riesgo coronario.
Recientemente, se ha publicado la 2013 ACC/AHA Guideline
on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic
Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College
of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines4 , en la cual se plantea la «extensa y consistente» evidencia acerca del beneficio del uso de estatinas para reducir el
riesgo cardiovascular en sujetos con niveles de cLDL por encima de
70 mg/dL. Se identifican 4 grupos de sujetos que se beneficiarían del
uso de estatinas: 1) sujetos con enfermedad cardiovascular clínica;
2) sujetos con cLDL ≥ 190 mg/dL; 3) diabéticos entre 40-75 años
de edad con cLDL entre 70-189 mg/dL y sin enfermedad cardiovascular clínica, y 4) sujetos sin enfermedad cardiovascular clínica o
diabetes, con cLDL entre 70-189 mg/dL y un riesgo estimado a 10
años ≥ 7,5%4 .
Dado que la AR tiene un riesgo cardiovascular similar a la
diabetes mellitus5 , que el uso de estatinas aporta un efecto antiinflamatorio, modesto aunque significativo6 , y que el uso de fármacos
antiinflamatorios (coxibs y no coxibs) se asocia a mayor riesgo
coronario7 , proponemos que los sujetos con AR sin enfermedad
cardiovascular clínica, con cLDL entre 70-189 mg/dL y sin límite
superior para la edad sean considerados en el grupo 3 de los 4
grupos anteriormente identificados, lo cual implica el uso de estatinas en «moderada intensidad»4 para la mayoría de los pacientes
con AR; no obstante, en sujetos con AR de larga evolución, factor
reumatoide/anti-PCC positivos o manifestaciones extraarticulares
que cumplan al menos 2 de estos criterios podría considerarse el
129
Carlos Manuel Feced Olmos ∗ , José Ivorra Cortés,
Rosa Negueroles Albuixech
y José Andrés Román Ivorra
Servicio de Reumatología, Hospital Universitario y Politécnico La Fe,
Valencia, España
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (C.M. Feced Olmos).
http://dx.doi.org/10.1016/j.reuma.2014.08.002
uso de estatinas en régimen de «alta intensidad»4 . Estas recomendaciones pueden extenderse a sujetos con espondiloartritis, incluida
la psoriásica8 .
En sujetos con artropatías inflamatorias se ha demostrado que
el uso de estatinas modifica el perfil lipídico plasmático y el riesgo
coronario de forma similar que en sujetos sin artropatías inflamatorias y esta reducción se extiende a la AR, la espondilitis y la artritis
psoriásica9 ; incluso en aquellos sujetos con AR que utilizan estatinas, la interrupción del tratamiento está asociada a un incremento
del riesgo de muerte cardiovascular10 .
A pesar de los beneficios en el riesgo cardiovascular que, a
nuestro juicio, aportarían las estatinas en sujetos con artropatías
inflamatorias, siempre debe tenerse en cuenta la posibilidad de
miopatía y sobre todo de hepatotoxicidad que pueden producir en
sujetos que además utilizan otros fármacos hepatotóxicos.
En conclusión, recomendamos que todos los sujetos con artropatía inflamatoria, especialmente AR, mayores de 40 años de edad,
con cLDL entre 70-189 mg/dL y sin enfermedad cardiovascular
clínica reciban estatinas a dosis moderadas y en aquellos con
riesgo especialmente alto (con 2 o más de estas condiciones: AR
de larga evolución, factor reumatoide/anti-PCC positivos, manifestaciones extraarticulares) reciban estatinas a régimen de alta
intensidad.
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