solicitud estudio de tatuajes - Departamento de Salud de Puerto Rico

Estado Libre Asociado de Puerto Rico
Departamento de Salud
Secretaría Auxiliar para la Reglamentación y Acreditación de Facilidades de Salud
REGISTRO DE ARTISTAS DERMATOGRAFOS
SOLICITUD DE LICENCIA PARA ESTUDIO DE TATUAJES
SOLICITUD PARA:
( ) Nueva Creación
( ) Renovación ( ) Cambio de Dueño
( ) Cambio de Nombre ( ) Reubicación
Municipio: ____________________
Fecha: __________________________
===================================================================================== ========
A. INFORMACION DEL ESTUDIO:
Nombre del Estudio: ___________________________________ Seguro Social:_____________________
Permiso de USO de Arpe________________________________Patente Municipal #_________________
Dirección Fisica:________________________________________________________________________
Calle
Urbanización
Pueblo
Zip Code
Dirección Postal:_______________________________________________________________________
Teléfono:_______________ Fax:_______________ Correo Electrónico:___________________________
e-mail
B. DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE
( ) Independiente
( ) Asociación
( ) Sociedad
( ) Corporación
Nombre:_____________________________________________________________________________
Calle
Urbanización
Pueblo
Zip Code
Teléfono:_______________
Direccion Postal: _______________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento:______________________
Seguro Social:____________________________
Sexo: _____M _____F
Licencia de Conducir: _____________________
Nota: En caso de Sociedad, Asociación o Corporación, deberá acompañar esta solicitud con una certificación del Departamento
Estado que indique la razón commercial, nombre y dirección de cada uno de los miembros.
1090 Marginal Ruiz Soler, Bayamón, Puerto Rico 00961-7339 Tel. (787) 765-2929 Exts. 4751, 4759, 4761, 4762
de
REGISTRO DE ARTISTAS DERMATOGRAFOS
SOLICITUD DE LICENCIA PARA ESTUDIO DE TATUAJES
Página # 2
C. CERTIFICO: Que la información antes suministrada es correcta, completa y cierta.
____________________________________
Firma del Solicitante
_____________________________________
Fecha
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Al momento de entregar la solicitud asegúrese de que esté completa en todos sus apartados y de incluir los
documentos descritos según el anejo I. Todos los documentos deberán ser entregados en la siguiente
dirección:
DEPARTAMENTO DE SALUD
Secretaría Auxiliar para Reglamentación y Acreditación de Facilidades de Salud (SARAFS)
1090 Marginal Ruíz Soler, Bayamón, Puerto Rico 00961-7339
Teléfono: (787) 765-2929 ext. 4751, 4759, 4761, 4762
Fax: (787) 782-6540
DIVISIÓN DE CERTIFICADOS DE SALUD
Y REGISTRO DE ARTISTAS DERMATÓGRAFOS
Hoja de Documentos Requeridos
al Dueño o Administrador del Estudio de Tatuajes
Junto con la solicitud de licencia para Estudio de Tatuajes debe acompañar los siguientes documentos:
1. Certificado de Nacimiento. (En original)
a. Dueño
b. Administrador
2. Certificado de Antecedentes Penales del dueño y del Administrador del establecimiento.
3. En caso de Asociación, sociedad o corporación deberá acompañar esta solicitud con una Certificación
del Departamento de Estado que indique la razón commercial, nombre y dirección de cada uno de los
oficiales y la certificación de vigencia de la corporación.
4. Lista de todo el equipo e instrumentos del studio.
5. Una descripción de los procedimientos y naturaleza de servicios que se prestan.
6. Protocolo de las medidas de salubridad y seguridad que se tomarán en beneficio de los clients y
empleados.
7. Patente Municipal.
8. Número de seguro social patronal.
9. Permiso de Uso de ARPE.
10. Póliza de responsabilidad pública.
11. Licencia Sanitaria.
12. Endoso de Bomberos.
13. Evidencia de la disposición de desperdicios biomédicos de conformidad con las leyes y reglamentos
vigentes.
14. Cuota en efectivo (cambio exacto), ATH, giro o cheque certificado a nombre del Secretario de
Hacienda por la cantidad de trecientos dólares ($300.00).
El solicitante presentará el original y una copia de los documentos requereridos en los incisos del 1 al 13 a un
representante de SARAFS. El representante de la Secretaría certificará la copia como que es fiel y exacta del
original.
1090 Marginal Ruiz Soler, Bayamón, Puerto Rico 00961-7329 Tel. (787) 782-0120/765-2929
SARAFS-CSAD-TOOS-B
Rev. febrero 2014
Estado Libre Asociado de Puerto Rico
Departamento de Salud
Secretaría Auxiliar para la Reglamentación y Acreditación de Facilidades de Salud
(SARAFS)
Division de Certificados de Salud y Registro de Artistas Dermatógrafos
Hoja de Cuota Aplicable al Estudio de Tatuaje
Solicitud Nuevo Ingreso………………………………………………………………………………. $300.00
Renovación…………………………………………………………………………………………….……$150.00
El pago será mediante ATH, VISA, Master Card, giro o cheque certificado a nombre del Secretario de Hacienda.
Secretaría Auxiliar para Reglamentación y Acreditación de Facilidades de Salud, 1090 marginal Ruíz Soler, Bayamón, P.R. 00961-7339 Tel. (787) 7652929 Exts. 4751, 4759, 4761, 4762.