Diabetes Mellitus. - Secretaría de Salud del Estado de México

REPORTE
Diabetes Mellitus
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Reporte
DIABETES MELLITUS
CEVECE2
Centro Estatal de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades
Introducción
La diabetes mellitus es una enfermedad que en las últimas décadas ha mostrado el alto grado
de incidencia y prevalencia en los sistemas de salud publica a nivel mundial, especialmente en el
continente Americano.
La carga de morbilidad y mortalidad que representa la diabetes para la población y sus gobiernos,
está aumentando en todo el mundo. Las causas son complejas, pero en gran parte están relacionadas
con el rápido aumento del sobrepeso, la obesidad y la inactividad física (sedentarismo).
Aunque hay buenas pruebas de que una gran proporción de casos de diabetes y sus complicaciones
se pueden prevenir con una dieta saludable, actividad física regular, mantenimiento de un peso
corporal normal y evitación del tabaco, a menudo estas medidas no se ponen en práctica.
De acuerdo con datos emitidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS), actualmente en
el mundo hay más de 346 millones de personas con diabetes. Más del 80% de las muertes por
diabetes se registran en países de ingresos bajos y medios, que en su mayoría se encuentran menos
preparados para enfrentar esta epidemia. Las muertes por diabetes podrían multiplicarse por dos
entre 2005 y 2030. Se calcula que en 2004 fallecieron 3,4 millones de personas como consecuencias
del exceso de azúcar en la sangre. Casi la mitad de esas muertes corresponden a personas de menos
de 70 años, y un 55% a mujeres.
Según estimaciones actuales, en México la población aproximada de personas con diabetes asciende
entre 10 y 15 millones de personas y ocasiona 80 mil muertes anuales, afectando a todas las clases
sociales, principalmente a la población de bajos recursos económicos asentada en las áreas urbanas.
De conformidad con la información de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 (ENSANUT)
la prevalencia aumentó a 14%, lo que representa un total de 8 millones de personas con diabetes; en
la población urbana, la prevalencia fue significativamente mayor.
Por mencionar algunos datos sobre diabetes mellitus, derivados de estudios realizados por
investigadores en la materia, señalaremos los siguientes:
• Cada hora se diagnostican 38 nuevos casos de diabetes,
• Cada dos horas mueren 5 personas a causa de complicaciones originadas por la diabetes,
• De cada 100 pacientes con diabetes, 14 presenta alguna complicación renal,
• El 30% de los problemas de pie diabético termina en amputación,
• De cada cinco pacientes con diabetes, 2 desarrollan ceguera,México ocupa el noveno lugar en
diabetes mundial y se estima que para 2030 ocupe el séptimo puesto.1
En el estado de México, por mencionar algunos datos, de acuerdo con la Dirección General de
Información en Salud, durante el periodo 2006-2010, se registraron 51,950 defunciones a causa de la
diabetes, siendo más afectado el género femenino. Por lo que respecta a egresos hospitalarios por
este padecimiento, durante el periodo de 2005 a 2009, se registraron 26,031, siendo mayormente
afectado el género femenino.
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Los diferentes aspectos que se abordaran este documento, difícilmente pueden abarcar toda la
complejidad de la Salud Pública relativa a la diabetes. Sin embargo, los diversos incisos que lo
integraran, pretenden satisfacer criterios importantes como el epidemiológico, la detección, el
diagnóstico, el tratamiento y el control; así como la prevención y la promoción de la salud. Con
esto, el objetivo principal es proporcionar un panorama amplio y completo de la diabetes y sus
implicaciones en la Salud Pública.
Los temas centrales relacionados con la diabetes incluyen: su prevalencia, detección oportuna, control
adecuado y sus complicaciones, además de la prevención y adopción de estilos de vida saludables.
Como se describe más adelante, la diabetes avanza y se extiende en el mundo entero, lo que motiva
la preocupación de la comunidad de salud pública y de los responsables de los sistemas de salud, por
las consecuencias catastróficas y su carga socioeconómica individual, familiar y colectiva.
Son varios los factores que explican el incremento de la diabetes en el mundo. Por un lado, la transición
demográfica en la región; conforme envejezca la estructura poblacional de los países, mayor será la
probabilidad de padecer diabetes y otras enfermedades crónicas. Por el otro lado se encuentran los
factores ambientales y sociales que determinan el cambio en el estilo de vida, como la alimentación
inadecuada y el sedentarismo.
La atención de la diabetes demanda integridad en sus políticas, programas y acciones en cuanto al
cuidado y control de enfermedades no transmisibles, la coordinación intersectorial, la capacitación
permanente de sus responsables, sus sistemas de información, la vigilancia epidemiológica de
los factores de riesgo y los efectos de la prevención secundaria, con los beneficios que brinda la
detección oportuna y la prevención primaria, donde la promoción para la salud constituye el principio
que busca el cambio de conducta para la adopción de estilos de vida saludables; es decir, evitar o
contrarrestar los factores de riesgo propios de la enfermedad.
Definición y Tipos de Diabetes
Definición
La diabetes es una enfermedad sistémica, crónico-degenerativa, de carácter heterogéneo, con
grados variables de predisposición hereditaria y con participación de diversos factores ambientales,
caracterizada por el aumento de los niveles de glucosa sanguínea (hiperglucemia), causada por
un defecto (completo o no) en la secreción o acción de la insulina y o resistencia a la acción de la
insulina producida por el propio cuerpo.
En las personas no diabéticas los niveles de glucosa se mantienen dentro de límites estrechos, que
muy rara vez sobrepasan los 130 mg/dL, incluso cuando se haya tomado alimentos muy ricos en
azúcares o grasas. La estabilidad de la glucemia se debe a la existencia de mecanismos reguladores
extraordinariamente finos y sensibles: cuando una persona no diabética ingiere alimentos, los
sustratos que éstos contienen se absorben desde el intestino y pasan a la sangre, donde elevan los
niveles de glucosa. Tal tendencia en la elevación de glucosa es inmediatamente detectada por las
células productoras de insulina en el páncreas que responden con una secreción rápida de la misma;
ésta, a su vez, pasa a las células de los músculos, del tejido graso y del hígado, disminuyendo su nivel
en la sangre. Una vez que la glucosa ha entrado en los tejidos, se metaboliza y produce energía,
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utilizada para mantener las funciones de los órganos y de su estructura; otro tanto se almacena en
el hígado y en los músculos.
En una persona con diabetes la producción de insulina se encuentra disminuida o su acción es menor,
lo que impide que la glucosa penetre en las células y su concentración se mantiene elevado en
sangre, este exceso de glucosa en sangre produce un fenómeno de diuresis osmótica y con ello
deshidratación grave, así como sed intensa. Es decir, debido a los altos niveles de glucosa en sangre,
el riñón, que actúa como un filtro para la glucosa, recibe una notable sobrecarga; como su capacidad
para concentrarla es limitada, se ve obligado a diluirla para excretarla, utilizando agua del organismo,
situación que conduce a la deshidratación.
Por otro lado, la falta de acción de la insulina dificulta a la célula a recibir el aporte energético
proveniente de los azúcares, el organismo intenta obtenerla de las grasas, con lo que se produce una
movilización de estas últimas que se encuentran almacenadas en el tejido adiposo. Por tanto, esta es
una de las causas del adelgazamiento y exceso de apetito de muchos diabéticos.
Adicionalmente, se presentan trastornos en la síntesis de grasas, de glucógeno hepático y muscular,
lo que conlleva a una pérdida de peso, disminución de inmunidad celular, elevación de lípidos en
la sangre, entre otras consecuencias metabólicas. Estas alteraciones pueden progresar y producir
situaciones de gravedad, tales como la cetoacidosis y el estado hiperosmolar no cetósico; la primera,
más frecuente en DM1 y el segundo, en DM2.
Tipos de diabetes
Diabetes tipo 1 (DM1)
La diabetes de tipo 1 (también llamada insulinodependiente, juvenil o de inicio en la infancia). Se
diagnostica con mayor frecuencia en personas menores de 20 años, pero puede ocurrir a cualquier
edad. En general, no afecta a todos los miembros de la misma familia y aparece comúnmente en
individuos que son delgados o de peso normal. Se caracteriza porque el organismo no produce
insulina y la persona debe administrársela diariamente para mantener las cifras en parámetros de
control. El riesgo de cetosis está aumentado en estos pacientes.
Sus síntomas consisten, entre otros, en excreción excesiva de orina (poliuria), sed (polidipsia),
hambre constante (polifagia), pérdida de peso, trastornos visuales y cansancio. Estos síntomas
pueden aparecer de forma súbita.
De acuerdo con la Federación Internacional de Diabetes, en 2010, 0.03% del total de la población en
América Latina y el Caribe (ALC), menor de 15 años vivía con DM1, lo que equivale a 37,000 personas.
Diabetes tipo 2 (DM2)
La diabetes tipo 2, conocida anteriormente como diabetes no insulinodependiente o diabetes del
adulto, constituye más de 95% de todos los casos de diabetes diagnosticados. Se presenta en
personas con grados variables de resistencia a la insulina, pero se requiere también que exista una
deficiencia en la producción de insulina que puede o no ser predominante. Ambos fenómenos deben
estar presentes en algún momento para que se eleve la glucemia.
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Aunque no existen marcadores clínicos que indiquen con precisión cuál de los dos defectos primarios
predomina en cada paciente, el exceso de peso sugiere la presencia de resistencia a la insulina,
mientras que la pérdida de peso sugiere una reducción progresiva en la producción de la hormona.
Se considera que una persona tiene DM2 cuando presenta un valor de glucosa en ayuno por encima
de 126 mg/dL, o bien que la curva de tolerancia a la glucosa, con una carga de 75 g resulte en más
de 200 mg/dL a las dos horas de haberla ingerido.
Los síntomas pueden ser similares a los de la diabetes de tipo 1, pero a menudo menos intensos. En
consecuencia, la enfermedad puede diagnosticarse sólo cuando ya tiene varios años de evolución y
han aparecido complicaciones.
Desafortunadamente, la detección de DM2 es tardía. En general, se acostumbra realizar una primera
prueba de diagnóstico en gente de 40 años y más, pero la experiencia en México indica que la
diabetes inicia entre los 20 y los 40 años de edad y tiende a afectar a personas en la misma familia.
Hasta hace poco, este tipo de diabetes sólo se observaba en adultos, pero en la actualidad también
se está manifestando en niños.
Diabetes mellitus gestacional (DMG)
La DMG se define como una alteración del metabolismo de los hidratos de carbono, de gravedad
variable durante la gestación. Puede diagnosticarse por primera vez en el embarazo, bien sea que
la paciente sea sana y a causa de las hormonas del embarazo la haya desarrollado, o bien, que ya
tuviera diabetes y que ésta se diagnostique con motivo del embarazo.
Sus síntomas son similares a los de la diabetes de tipo 2, pero suele diagnosticarse mediante las
pruebas prenatales, más que porque el paciente refiera síntomas.
Desafortunadamente, no existen registros confiables que permitan contar con cifras de prevalencia
de DMG para ALC, debido a que no existe un estándar de diagnóstico. Coustan lleva a cabo un
análisis de distintos estudios diagnósticos de DMG en EU y encuentra que la prevalencia varía entre
1.1 y 14.3%.2
Etiología de la Diabetes
Para lograr entender las bases moleculares de este padecimiento no es suficiente conocer solo las
alteraciones estructurales o funcionales a nivel molecular, sino también las interacciones del individuo
con el medio ambiente ya que ello conduce a la alteración o al aumento de la expresión de uno o de
varios genes (Panduro y cols., 2001).
En la diabetes participan diversos genes y sus productos por lo cual se considera poli-genética
(Honeyman y cols., 1995). Dedoussis y cols. (2007) sugirieron que los genes/proteínas que se
expresan y regulan el funcionamiento de las células pancreáticas pueden ser genes candidatos para
desarrollar la diabetes; sin embargo, estos genes pueden ser utilizados como marcadores para el
diagnostico temprano de esta.
Se creía que los principales generadores de riesgo genético para desarrollar diabetes se encuentran
en los genes HLA; los cuales se localizan en el cromosoma 6 y presentan varios polimorfismos
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(HLA-A2, Cw1, B56, DR4, DQw8) (Honeyman y cols., 1995; Permutt y cols., 2005). Al respecto, Florez
y cols. (2008) buscaron polimorfismos de un simple nucleótido (SNP por sus siglas en ingles) en el
gen WFS1, este se localiza en el cromosoma 4p16, codifica para una proteína transmembrana de 100
kilodaltones (KDa) y se expresa en neuronas y células β pancreáticas. Los resultados indicaron que
este gen puede estar asociado a la diabetes insípida, mellitus y atrofia óptica (síndrome de Wolfram).
Los genes ABCC8 y KCNJ11 (Kir6.2) se localizan en el cromosoma 11p15.1, presentan SNPs como
74(3p+215), 76(A190) y 77(E23K), estos se asocian a desordenes en la secreción de insulina. El gen
CAPN10, conocido como el gen común de la diabetes, se localiza en el cromosoma 2 y codifica
para la calpaina-10, una cisteína-proteasa. Ciertos polimorfismos en este gen están relacionados
con la diabetes. Otro gen relacionado con la diabetes es el gen PPAR, este presenta varios subtipos
conocidos como PPARα, PPARβ/δ y PPARγ. Este último es codificado por 3 genes diferentes; PPARγ1,
PPARγ2 y PPARγ3. Existe una variante de este gen conocido como PPARγ2 que se expresa solo en
tejido adiposo, donde regula la diferenciación adipogenica.
En ratones knockout se demostró que mutaciones en PPARγ2 provocan variación en la sensibilidad a
la insulina (Lyssenko y cols., 2005; Permutt y cols., 2005; Dedoussis y cols., 2007; Florez y col., 2007).
Otros productos de los genes que pudieran estar relacionados con la diabetes son los derivados
de las citosinas del tejido adiposo, Factor de necrosis tumoral α (TNFα) e interleucina 6 (IL6). En la
mayoría de los casos de diabetes más de un gen esta desregulado; sin embargo, también existe la
diabetes considerada como monogenética, en donde existen una o más mutaciones en un sólo gen,
es la principal causa de la diabetes juvenil (Slingerland, 2006).
El incremento de personas con diabetes en años recientes no solo se debe a los factores genéticos
si no al incremento de personas obesas (Dedoussis y cols., 2007). Previas investigaciones sugieren
que la resistencia a la insulina se debe al incremento de los ácidos grasos en la célula provocando
la inhibición de las vías implicadas en el catabolismo de la glucosa, además de la deficiencia en el
metabolismo de los ácidos grasos en los adipocitos y deficiencia en la oxidación de estos en las
mitocondrias. Sin embargo, la relación molecular y fisiológica entre la diabetes y la obesidad no esta
bien documentada. En África se observo que el incremento de la mancha urbana provoco el aumento
de personas con diabetes, además, este hecho también se observo en personas que migraron de
África a los Estados Unidos de América (Permutt y cols., 2005; Dedoussis y cols., 2007).3
Factores de riesgo para el desarrollo de la diabetes mellitus tipo 2
1. Edad mayor de 45 años,
2. Tener familiares de primer grado con diabetes (papá, mamá, hermanos, hijos),
3. Diámetro de cintura abdominal > 90 cm en hombres, > 80 cm en mujeres, o bien índice de masa
corporal (IMC) > 25 kg/m2,
4. Haber tenido hijos que hayan pesado más de 3 800 gramos al nacer Haber presentado diabetes
gestacional,
5. Poca o nula actividad física cotidiana,
6. Tener niveles de presión arterial alta: por encima de 140/90 mm Hg,
7. Tener niveles bajos de colesterol HDL en sangre, < 40 mg/dL, y/o niveles de triglicéridos en
sangre iguales o > 150 mg/dL,
8. Mujeres con síndrome de ovario poliquístico,
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9. Presentar alteración de la glucosa en ayuno (entre 100 y 125 mg/dL),
10.Presencia de otras condiciones clínicas asociadas con insulinorresistencia, como obesidad
importante (IMC > 30) o acantosis nigricans.4
Diagnóstico de diabetes tipo 1
La diabetes tipo 1 basa su diagnóstico, al igual que otros tipos de diabetes, en el nivel de glucemia en
ayunas, en la aleatoria (sin ayunar), en el examen de hemoglobina A1c y en la prueba de tolerancia a
la glucosa.
El examen de cetonas en este tipo de diabetes se lleva a cabo tomando muestras de orina cuando la
glucemia supera los 240 mg/dL, durante el embarazo, cuando se presentan síntomas como náuseas
o vómitos o en enfermedades como la neumonía, un accidente cerebrovascular o un ataque cardíaco.
Otros exámenes preventivos, aunque necesarios, consisten en:
• Inspeccionar piel y huesos en los pies y las piernas.
• Estar atento a la sensibilidad en los pies.
• Revisar habitualmente la presión arterial.
• Revisar la hemoglobina glucosilada.
• Revisar los niveles de colesterol y triglicéridos.
• Examinar los riñones.
• Visitar al oftalmólogo.
• Visitar al odontólogo.
Un segundo criterio diagnóstico se refiere a la curva de tolerancia a la glucosa, mediante la
administración oral de 75 g de glucosa anhidra. Se realiza una toma de glucosa basal en ayuno,
posteriormente se administra la carga de estos 75 g de glucosa oral y se toman muestras séricas de
glucosa, tanto a la hora como a las 2 horas. Se clasifica de la siguiente forma:
• Glucosa < 140 mg/dL. Se cataloga a la persona como sana. Sin embargo, es necesario tomar en
cuenta el contexto del paciente. Si es obeso o tiene algunas otras enfermedades concomitantes,
se podrá catalogar como un paciente sano pero con factores de riesgo asociados con la DM2.
• Glucosa entre 140 y 199 mg/dL. Se considera prediabético.
• Glucosa = 200 mg/dL. Se considera diabético. A partir de este momento habrá que valorar el
contexto del paciente para determinar si es necesario iniciar o no con una terapia farmacológica.
Además de la medición del nivel de glucosa para llegar al diagnóstico de diabetes mellitus, es
importante conocer el perfil de lípidos ya que la mayoría de las personas que viven con diabetes
presenta dislipidemias.
El personal de salud deberá solicitar una prueba de colesterol y triglicéridos en ayuno, e interpretar
los resultados con base en los siguientes parámetros:
• Colesterol total < 200 mg/dL
• Colesterol LDL o de baja densidad < 100 mg/dL
• Colesterol HDL o de alta densidad > 40 mg/dL en hombres y > 50 mg/dL en mujeres
Diagnóstico de diabetes gestacional (DMG)
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•
•
•
•
Se considera que una mujer tiene alto riesgo de padecer DMG cuando:
Tiene más de 25 años de edad
Presenta obesidad antes del embarazo
Pertenece a un grupo étnico de alto riesgo de padecer diabetes mellitus (origen africano,
amerindio, asiático, originario de las islas del Pacífico Sur)
• Tiene antecedentes familiares de primer grado con DM
• Tiene una historia de intolerancia a la glucosa o historia previa de DMG
• Tiene antecedentes obstétricos desfavorables: muerte fetal sin causa aparente, dar a luz un bebé
de gran tamaño y bebé con defectos congénitos.
Debido a que la DMG es generalmente asintomática, el personal de salud debe buscarla.
Ante la presencia de uno o varios factores de riesgo, es necesario practicar una prueba de tamizaje.
El tamiz de glucosa se realizará entre las semanas 24 y 28 de gestación debido a que las hormonas
en el embarazo, sobre todo el cortisol y la progesterona, tienen su pico máximo en la semana 26.
Estas hormonas son capaces por sí mismas de elevar los niveles de glucosa, lo que significa que van
a provocar trastornos metabólicos graves y por lo tanto, favorecen el desarrollo de DMG.
Existen varios criterios que permiten confirmar el diagnóstico de DMG
• Glucemia en ayuno = 126 mg/dL, o casual = 200 mg/dL, se confirma el diagnóstico.
• Glucemia en ayuno < 126 mg/dL, o casual < 200 mg/dL, realizar una prueba de tamiz. La mujer
embarazada debe ingerir una solución de 50 g de glucosa anhidra y una hora después el personal
de salud debe tomar una muestra de glucosa en sangre, con los siguientes resultados:
»» Si la glucosa en sangre es < 180 mg/dL, se considera que la futura madre no tiene riesgo de
desarrollar DMG y el control de su embarazo continuará de manera normal.
»» Si la glucosa es = 180 mg/dL, deberá realizarse una prueba de tolerancia a la glucosa para
confirmar el diagnóstico.
• La prueba de tolerancia a la glucosa puede realizarse mediante ingesta de glucosa oral de 75 o
100 g.
Características Epidemiológicas de la Diabetes Tipo 1 y Tipo 2
Características
Etiología
Diabetes tipo 1
Desconocida
Diabetes tipo 2
Desconocida
Relacionada al estilo de vida. Obesidad
Falta de Ejercicio. Edad > 40 años
Antecedentes de Diabetes gestacional
Factores de Riesgo
Comienzo
Abrupto
Insidioso
Tratamiento
Único (insulina)
Múltiple. Múltiples formas clínicas
algunas relativamente estables.
Numerosos casos subclínicos
Componente hereditario
Relativo
Fuerte
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Variación estacional
Reconocido aumento de la
incidencia en el otoño
No
Indicador más importante
Incidencia
Prevalencia
Edad de aparición
Mayor frecuencia durante la niñez
Mayor frecuencia después de los 40
años.
Comportamiento epidémico
No
Reconocido aumento global de la
preva-lencia
Variación geográfica
Reconocida. Mayor incidencia en
países situados en el hemisferio
norte
No. Afecta todas las poblaciones.
Fuente: Organización Mundial de la Salud, Organización Panamericana de la Salud, Curso de Apoyo al Auto-Manejo en Diabetes, Módulo
6 Epidemiología y costo de la diabetes. 2010.
Epidemiología de la Diabetes
La diabetes es sin duda un problema creciente de salud pública y una de las principales causas de
muerte y discapacidad, además del empobrecimiento de la calidad de vida. Por ende, requiere de
altos costos para su cuidado. La Organización Mundial de la Salud la considera una amenaza mundial
y su prevalencia continúa ascendiendo en todo el orbe.
Diabetes mellitus en el mundo
La diabetes provoca en el mundo alrededor de 3 millones de muertes cada año. En un estudio
publicado en la revista The Lancet, señala de acuerdo con la OMS que el número de adultos con
diabetes en todo el mundo aumentó de 153 millones en 1980 a casi un poco más de 300 millones
en 2008. El 70% del aumento se debió al envejecimiento de la población y el 30% a una mayor
prevalencia, por obesidad.
Se estima que en 2010 hubo más de 300 millones de personas en el mundo con diabetes mellitus y se
espera que el número de diabéticos crezca a 439 millones para el 2030. Este incremento es atribuido
a varios factores:
1. Incremento en la detección de casos
2. Incremento de la esperanza de vida al nacer
3. Estilos de vida poco saludables
4. Mejoras en los sistemas de registro.
Se espera que este incremento sea aún más marcado en los países en desarrollo, donde se estima
que el aumento en el número de casos será de 170%, comparado con 42% de los países desarrollados.
Es importante resaltar que alrededor de 80% del total de muertes ocurridas en el mundo a causa de
la diabetes y otras enfermedades crónicas se presentaron en países de ingresos bajos o medios.
De acuerdo con datos emitidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS), actualmente en
el mundo hay más de 346 millones de personas con diabetes. Más del 80% de las muertes por
diabetes se registran en países de ingresos bajos y medios, que en su mayoría se encuentran menos
preparados para enfrentar esta epidemia. Las muertes por diabetes podrían multiplicarse por dos
entre 2005 y 2030. Se calcula que en 2004 fallecieron 3,4 millones de personas como consecuencias
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del exceso de azúcar en la sangre. Casi la mitad de esas muertes corresponden a personas de menos
de 70 años, y un 55% a mujeres.
Diabetes mellitus en América Latina y el Caribe
En América Latina y el Caribe (ALC), durante 2010 hubo aproximadamente 24 millones de personas
con diabetes mellitus tipo 2 (DM2), esto es, una prevalencia estimada de 5.3% del total de la población
entre 20 y 79 años de edad, donde Guyana Francesa presentó la prevalencia más alta (11.99%) y
Paraguay la más baja (4.91%).
El aumento de la prevalencia se debe a una serie de factores, entre los que destaca una mayor
longevidad de la población, el progresivo incremento de la obesidad y el sedentarismo entre los
diversos grupos sociales, así como cambios en los hábitos alimentarios. Otro factor que condiciona
enormemente la prevalencia de la diabetes tipo 2 es el origen étnico.
Destaca un crecimiento acelerado de la población adulta mayor, en la que el riesgo de padecer
y morir por enfermedades crónico-degenerativas se incrementa. Es de estimarse que el ritmo en
el crecimiento del número de adultos mayores se mantendrá durante los próximos 50 años. Las
personas adultas y jóvenes de hoy formarán parte del grupo de los adultos mayores durante la
primera mitad del siglo XXI.
Otro dato importante a destacar es que alrededor de 13% del total de personas que tienen DM2
en ALC son menores de 40 años. Estas personas se encuentran en mayor riesgo de desarrollar
complicaciones crónicas al estar expuestas a los efectos de la hiperglucemia por periodos más
prolongados, comparados con quienes adquieren la enfermedad después de la quinta o sexta década
de su vida.
Fuente: Organización Mundial de la Salud, Organización Panamericana de la Salud, Curso de Apoyo al Auto-Manejo en Diabetes, Módulo
6 Epidemiología y costo de la diabetes. 2010.
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Por tratarse de una enfermedad crónica, las personas con DM2 no son regulares en la demanda de
su atención. De acuerdo con Bloom, sólo 50% de los pacientes cumple con el tratamiento prescrito
por el médico, sin importar su edad o condición de salud. Sólo una pequeña fracción de los afectados
acude regularmente a los servicios de salud y de éstos sólo 25 a 40% controla sus condiciones
metabólicas. Ello conduce a un incremento en la prevalencia de las complicaciones.
En América Latina y el Caribe, se observa que en 12 países de la región la mortalidad por DM2 se
encuentra entre las 10 principales causas de muerte en 2006.
Vale la pena resaltar que la mortalidad causada por diabetes mellitus es mayor en las mujeres que en
los hombres, con excepción de Argentina, medida la tasa de mortalidad como el número de muertes
por cada 100 000 habitantes.
El caso de Perú merece mención especial, pues la mortalidad a causa de diabetes mellitus en hombres
no aparece entre las 10 primeras causas.
Diabetes mellitus en México
Para el caso de México, en 1993 se levantó la primera Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas
(ENEC), donde se encontró una prevalencia de 4.0% de diabetes mellitus.
Posteriormente se realizó un segundo levantamiento en 2000 con la Encuesta Nacional de Salud
(ENSA), donde se incrementó la prevalencia a 5.8%.
Finalmente, en 2006 se realizó un tercer levantamiento en la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición
(ENSANUT), donde se encontró un importante incremento, que llegó a 7.0%. Dicho de otro modo,
en sólo 13 años la prevalencia de DM2 creció 75% en México.
Los egresos hospitalarios relacionados con Diabetes, reportados durante el período de 2005 a 2009,
fueron de 248,965, viéndose afectado mayormente el género femenino.
En México, de acuerdo a la Dirección General de Información en Salud del gobierno federal, existen
375,217 registros de defunciones por diabetes durante el periodo 2006-2010.
Para 2010, México es el país de ALC que presenta la mayor tasa de mortalidad a causa de la diabetes
mellitus.
Las muertes por diabetes mellitus ocupan el primer lugar en número de defunciones por año, tanto
en hombres como en mujeres.
La tendencia es ascendente en ambos géneros, con 36,248 muertes en mujeres (16.5% del total) y
30,842 muertes en hombres (11.4% del total), para un total de 67,090 muertes.
Según estimaciones actuales, en México la población aproximada de personas con diabetes ascendió
a 15 millones de personas y ocasiona 80 mil muertes anuales, afectando a todas las clases sociales,
principalmente a la población de bajos recursos económicos asentada en las áreas urbanas.
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De los 15 millones de diabéticos, por lo menos 50% no lo sabe y llega a los hospitales hasta que tiene
complicaciones.
Por mencionar algunos datos que se derivan de algunos estudios realizados por investigadores de la
enfermedad, tenemos los siguientes:
• Cada hora se diagnostican 38 nuevos casos de diabetes,
• Cada dos horas mueren 5 personas a causa de complicaciones originadas por la diabetes,
• De cada 100 pacientes con diabetes, 14 presenta alguna complicación renal,
• El 30% de los problemas de pie diabético termina en amputación,
• De cada cinco pacientes con diabetes, 2 desarrollan ceguera,
• México ocupa el noveno lugar en diabetes mundial y se estima que para 2030 ocupe el séptimo
puesto.
Notificación Semanal de Casos Nuevos de Enfermedad
Distribución de casos nuevos de enfermedad por fuente de notificación
Estados Unidos Mexicanos, julio 2012
Población General
Padecimiento
CIE10a.
Total
E10
Institución
Salud
IMSS-Ord
ISSSTE
IMSS-Op
DIF
PEMEX
SEDENA
SEMAR
Otras
11799
3024
5537
1090
210
215
22
54
42
1605
E11-E14
251680
89510
83800
39883
9317
3684
1800
1872
639
21175
O24.4
3 823
1 211
2 277
61
96
6
34
4
7
127
Diabetes mellitus
insulinodependiente (Tipo I)
Diabetes mellitus no
insulinodependiente (Tipo II)
Diabetes mellitus que se origina
con el embarazo
Fuente: SINAVE/DGE/Salud/Subsistema de Notificación Semanal de Casos Nuevos de Enfermedad/Acceso al cierre de 2012.
Nota: El cierre del sistema de notificación semanal corresponde a los casos que se registraron como sospecha diagnóstica, en apego al
criterio del médico tratante que otorga consulta de primera vez. El sistema no realiza seguimiento para confirmación o descarte y refleja
la intensidad con la que se buscan los casos.
Casos probables de Diabetes mellitus insulinodependiente (Tipo I) (E10) por fuente de notificación
Estados Unidos Mexicanos 2012
Población General
Estado
Institución
TOTAL
Salud
IMSS-Ord
ISSSTE
IMSS-Op
DIF
PEMEX
SEDENA
SEMAR
Otras
Aguascalientes
14
4
21
S.R.
0
S.R.
0
S.R.
19
58
Baja California
236
557
8
3
S.R.
S.R.
2
0
131
937
Baja California Sur
37
7
1
S.R.
S.R.
S.R.
0
0
S.R.
45
Campeche
39
2
0
6
0
0
0
2
3
52
Coahuila
38
25
23
0
0
S.R.
2
S.R.
44
132
Colima
16
10
0
S.R.
0
S.R.
0
0
2
28
Chiapas
146
6
14
29
S.R.
4
0
1
1
201
Chihuahua
114
486
16
9
S.R.
S.R.
2
S.R.
225
852
Distrito Federal
91
194
31
2
11
0
11
0
18
358
Durango
7
10
7
0
0
S.R.
S.R.
0
0
24
Guanajuato
35
59
10
2
S.R.
1
0
S.R.
7
114
Guerrero
150
1
45
0
S.R.
S.R.
5
0
0
201
13
Hidalgo
83
175
470
17
0
0
0
S.R.
0
745
Jalisco
84
764
22
0
4
0
2
0
744
1620
México
1154
747
48
124
11
162
S.R.
3
S.R.
59
Michoacán
52
25
9
10
S.R.
S.R.
0
1
S.R.
97
Morelos
84
407
55
0
S.R.
S.R.
1
S.R.
S.R.
547
Nayarit
8
0
11
2
1
S.R.
0
0
1
23
Nuevo León
76
466
21
0
S.R.
3
19
S.R.
100
685
Oaxaca
91
107
75
22
5
1
0
1
4
306
Puebla
101
439
22
34
2
1
0
S.R.
68
667
Querétaro
32
4
3
0
0
S.R.
0
S.R.
2
41
Quintana Roo
San Luis Potosí
2
9
2
S.R.
S.R.
S.R.
0
0
0
13
39
24
5
2
S.R.
0
0
S.R.
0
70
347
Sinaloa
280
25
2
5
1
0
0
15
19
Sonora
97
450
22
0
S.R.
S.R.
1
0
44
614
Tabasco
83
222
3
S.R.
S.R.
0
0
0
17
325
Tamaulipas
376
108
164
0
3
5
3
1
2
90
Tlaxcala
15
126
10
0
21
S.R.
0
S.R.
0
172
Veracruz
95
467
57
33
0
9
5
20
1
867
Yucatán
9
56
0
13
1
S.R.
0
0
3
82
Zacatecas
15
18
1
7
2
S.R.
0
S.R.
3
46
3024
5 537
1 090
210
215
22
54
42
1 605
11 799
TOTAL GLOBAL
Fuente: Salud/DGE/SINAVE/Subsistema de Notificación Semanal de Casos Nuevos de Enfermedad/Acceso al cierre de 2012
S.R.= Sin representación de la institución en la entidad federativa.
Nota: El cierre del sistema de notificación semanal corresponde a los casos que se registraron como sospecha diagnóstica, en apego al
criterio del médico tratante que otorga consulta de primera vez. El sistema no realiza seguimiento para confirmación o descarte y refleja
la intensidad con la que se buscan los casos.
Casos probables de Diabetes mellitus no insulinodependiente (Tipo II) (E11-E14) por fuente de notificación
Estados Unidos Mexicanos 2012
Población General
Estado
Institución
Salud
IMSS-Ord
ISSSTE
IMSS-Op
DIF
PEMEX
SEDENA
SEMAR
Otras
TOTAL
Aguascalientes
1 438
1 029
1 046
S.R.
9
S.R.
0
S.R.
1 387
4 909
Baja California
3 511
4 558
590
74
S.R.
S.R.
8
14
773
9 528
Baja California Sur
535
531
61
S.R.
S.R.
S.R.
0
0
S.R.
1 127
Campeche
652
375
99
128
0
37
0
7
33
1 331
9 256
Coahuila
853
2394
4452
309
74
S.R.
5
S.R.
1 169
Colima
413
535
4
S.R.
0
S.R.
3
4
55
1 014
Chiapas
2 627
2 167
1 428
845
S.R.
28
0
14
165
7 274
Chihuahua
3334
4848
729
170
S.R.
S.R.
150
S.R.
2660
11891
Distrito Federal
6 812
4 206
4 183
34
119
241
370
53
977
16 995
612
1 796
704
237
0
S.R.
10
0
339
3 698
Guanajuato
4 294
3 050
532
32
S.R.
73
107
S.R.
469
8 557
Guerrero
4 454
2 103
1 638
83
S.R.
S.R.
44
52
0
8 374
Durango
Hidalgo
2 877
1 096
882
449
0
79
0
S.R.
35
5 418
Jalisco
3 769
7 833
2 284
30
37
14
147
2
5 270
19 386
México
16 380
7 073
3 772
112
2 734
S.R.
347
S.R.
3 152
33 570
Michoacán
2 424
2 170
2 213
881
S.R.
S.R.
148
6
S.R.
7 842
Morelos
1 464
2 750
1 859
11
S.R.
S.R.
11
S.R.
S.R.
6 095
Nayarit
694
575
1 287
191
44
S.R.
0
4
48
2 843
14
Nuevo León
2 010
5 181
372
17
S.R.
80
74
S.R.
1 331
Oaxaca
2 659
1 155
2 037
1 371
64
77
27
23
134
7 547
Puebla
3 276
3 321
947
933
39
39
15
S.R.
764
9 334
Querétaro
1 598
1 097
311
5
8
S.R.
10
S.R.
206
3 235
881
683
226
S.R.
S.R.
S.R.
1
0
0
1 791
2 494
2 503
978
816
S.R.
15
50
S.R.
169
7 025
10 724
Quintana Roo
San Luis Potosí
9 065
Sinaloa
5 921
2 954
462
271
223
2
2
27
862
Sonora
1 665
3 394
566
13
S.R.
S.R.
3
15
223
5 879
Tabasco
1 955
1 805
657
S.R.
S.R.
315
28
10
474
5 244
Tamaulipas
2 840
3 077
2 096
200
5
224
30
98
76
8 646
Tlaxcala
685
995
428
30
181
S.R.
3
S.R.
4
2 326
Veracruz
4 480
6 449
2 292
1 297
82
576
176
310
65
15 727
3 297
Yucatán
Zacatecas
TOTAL GLOBAL
812
1 318
611
288
13
S.R.
101
0
154
1 091
779
137
490
52
S.R.
2
S.R.
181
2 732
89 510
83 800
39 883
9 317
3 684
1 800
1 872
639
21 175
251 680
Fuente: Salud/DGE/SINAVE/Subsistema de Notificación Semanal de Casos Nuevos de Enfermedad/Acceso al cierre de 2012
S.R.= Sin representación de la institución en la entidad federativa
Nota: El cierre del sistema de notificación semanal corresponde a los casos que se registraron como sospecha diagnóstica, en apego al
criterio del médico tratante que otorga consulta de primera vez.
El sistema no realiza seguimiento para confirmación o descarte y refleja la intensidad con la que se buscan los casos.
Casos probables de Diabetes mellitus que se origina con el embarazo (O24.4) por fuente de notificación
Estados Unidos Mexicanos 2012
Población General
Estado
Institución
Salud
IMSS-Ord
ISSSTE
IMSS-Op
DIF
PEMEX
SEDENA
SEMAR
Otras
TOTAL
Aguascalientes
3
16
0
S.R.
0
S.R.
0
S.R.
19
38
Baja California
44
144
1
0
S.R.
S.R.
0
0
3
192
Baja California Sur
6
17
1
S.R.
S.R.
S.R.
0
0
S.R.
24
Campeche
6
7
0
2
0
0
0
1
0
16
Coahuila
3
20
0
2
1
S.R.
0
S.R.
0
26
Colima
2
20
0
S.R.
0
S.R.
0
0
0
22
Chiapas
10
12
13
6
S.R.
0
0
0
0
41
Chihuahua
12
55
1
0
S.R.
S.R.
0
S.R.
59
127
Distrito Federal
83
79
3
0
0
11
3
3
3
185
Durango
4
18
0
0
0
S.R.
S.R.
0
0
22
Guanajuato
172
50
2
0
S.R.
3
1
S.R.
3
231
118
Guerrero
65
48
4
1
S.R
S.R.
0
0
0
Hidalgo
19
0
7
8
0
0
0
S.R.
0
34
Jalisco
100
218
17
0
0
0
0
0
12
347
México
109
58
0
4
4
S.R.
0
S.R.
3
178
Michoacán
32
33
1
6
S.R.
S.R.
0
0
S.R.
72
Morelos
50
26
0
0
S.R.
S.R.
0
S.R.
S.R.
76
Nayarit
3
9
1
4
0
S.R.
0
0
0
17
Nuevo León
16
947
0
0
S.R.
1
0
S.R.
14
978
Oaxaca
42
25
1
15
1
0
0
0
1
88
Puebla
30
48
1
8
0
0
0
S.R.
2
89
Querétaro
57
10
1
0
0
S.R.
0
S.R.
0
68
Quintana Roo
4
27
0
S.R.
S.R.
S.R.
0
0
0
31
184
46
1
14
S.R.
1
0
S.R.
1
247
San Luis Potosí
15
Sinaloa
6
47
0
1
0
0
0
0
2
56
Sonora
15
92
2
0
S.R.
S.R.
0
0
4
113
Tabasco
10
26
0
S.R.
S.R.
4
0
0
0
40
Tamaulipas
44
88
0
2
0
3
0
1
1
139
Tlaxcala
2
16
4
0
0
S.R.
0
S.R.
0
22
Veracruz
42
54
0
9
0
11
0
2
0
118
Yucatán
2
8
0
7
0
S.R.
0
0
0
17
Zacatecas
31
13
0
7
0
S.R.
0
S.R.
0
51
1211
2277
61
96
6
34
4
7
127
3823
TOTAL GLOBAL
Fuente: Salud/DGE/SINAVE/Subsistema de Notificación Semanal de Casos Nuevos de Enfermedad/Acceso al cierre de 2012
S.R.= Sin representación de la institución en la entidad federativa
Nota: El cierre del sistema de notificación semanal corresponde a los casos que se registraron como sospecha diagnóstica, en apego al
criterio del médico tratante que otorga consulta de primera vez. El sistema no realiza seguimiento para confirmación o descarte y refleja
la intensidad con la que se buscan los casos.
Diabetes mellitus en el Estado de México
Esperanza de vida.- Es uno de los indicadores de la calidad de vida más comunes y se refiere a
la estimación del promedio de años que viviría un grupo de personas nacidas el mismo año si los
movimientos en la tasa de mortalidad de la región evaluada se mantuvieran constantes. En el Estado
de México la esperanza de vida en el periodo 1990 al 2009 se incrementó de 72 a 76 años.
a. Promedio de edad al morir por diabetes mellitus.- Este indicador mide la edad promedio que tenían
al fallecer las personas por diabetes mellitus en un año dado. El incremento de este indicador se
interpreta como una mejora en los servicios de salud del lugar, ya que expresa una mejoría en la
atención a los enfermos por diabetes mellitus con lo que podrán vivir más tiempo. En el estado
de México se observa, en el periodo 1990 al 2009, un incremento de dos años, ya que paso de 64
a 66 años respectivamente.
b. Prevalencia de diagnóstico médico de diabetes mellitus.- Este indicador nos muestra qué
porcentaje de la población con diabetes mellitus es diagnosticado por el médico antes de la
aplicación de la encuesta. Comparando con lo reportado en la ENSA 2000 y la Encuesta Nacional
de Salud y Nutrición 2006, el Estado de México presentó incrementos en las prevalencias de los
diagnósticos médicos de para diabetes mellitus en un 25.4%, ya que subió de 5.9 en el 2000 a
7.4% en el 2006.
Esperanza de vida al nacer y promedio de edad al fallecer por diabetes mellitus
Estado de México
2000 - 2009
16
En el estado de México se detectan aproximadamente 25 mil nuevos casos de diabetes al año.
De acuerdo con la Dirección General de Información en Salud, durante el periodo 2006-2010, se
registraron 51,950 defunciones a causa de la diabetes, siendo más afectado el género femenino. El
número de defunciones por diabetes y sus complicaciones aumentaron un 31.04% en el periodo de
2005 a 2010, según cifras de la Secretaría de Salud de la entidad, mientras que en 2005 se registraron
8,870 defunciones por esta enfermedad, en 2010 se registraron 11,624 defunciones, situando al estado
de México apenas un punto por debajo del nivel nacional, cuya tasa fue durante el mismo periodo del
32.32%. Por tal razón en la entidad, al igual que a nivel nacional, la diabetes ocupa la primera causa
de muerte, cabe señalar que hasta 1986 ocupaba la séptima causa de muerte en nuestra entidad.
Por lo que respecta a egresos hospitalarios por este padecimiento, durante el periodo de 2005 a
2009, se registraron 26,031, siendo mayormente afectado el género femenino.
Se estima que en la entidad una persona que controla su diabetes puede gastar aproximadamente
como máximo 10 mil pesos al año, una persona que no lo hace y sufre sus consecuencias puede tener
gastos hasta de 800 mil pesos anuales.
En 2011 se destinaron aproximadamente 1,200 millones para proporcionar la atención médica que
demandan los pacientes de esta enfermedad.
Tratamiento de la Diabetes
Los objetivos fundamentales del tratamiento para todos los tipos de diabetes son:
• Alivio de los síntomas,
• Mantener el control metabólico,
• Mejoría de la calidad de vida,
• Prevención de las complicaciones agudas y crónicas,
• Tratamiento de las enfermedades que acompañan a la diabetes,
• Disminución de la mortalidad.
De acuerdo con la Asociación Americana de Educadores en Diabetes, los cambios en el comportamiento
de las personas que viven con diabetes se centran en siete esferas:
1. Alimentación saludable
2. Actividad física
3. Monitoreo del alcance de las metas terapéuticas
4. Toma de medicamentos
5. Resolución de problemas y complicaciones de la enfermedad
6. Reducción de factores de riesgo
7. Confrontación de la enfermedad de forma positiva
Metas básicas del tratamiento
Las metas básicas del tratamiento incluyen el logro de niveles normales de glucosa, en ayuno y
posprandial, colesterol total, triglicéridos, presión arterial, control de peso y la HbA1c, mismos que
deberán ser monitoreados por el equipo de salud, para lo cual se cuenta con la participación informada
17
de la persona y su familia.
Metas básicas del tratamiento y criterios para evaluar el grado de control de la
persona que vive con diabetes mellitus tipo 2
1
Glucemia en ayunas (mg/dL)
2
HbA1c* %
3
Glucemia posprandial de 2 h (mg/dL)
< 140
4
Colesterol total (mg/dL)
< 200
Triglicéridos en ayuno (mg/dL)
< 150
5
70 a 130
<7
Colesterol HDL (mg/dL)
6
a. Hombres
> 40
b. Mujeres
> 50
7
Microalbuminuria (mg/día)
< 30
8
Presión arterial ** (mm Hg)
< 130/80
9
IMC
< 24.9
Circunferencia abdominal (cm)
10
1. en hombres
< 90
2. en mujeres
< 80
Si el paciente fuma, una meta adicional es dejar de hacerlo.
* Hemoglobina glucosilada A1c, en los casos en que sea posible efectuar esta prueba.
** Es necesario un control estricto de la presión arterial a fin de reducir el riesgo de daño renal.
Fuente: Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-2010, Para la prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus.
Durante los primeros seis meses se manejará al paciente mediante tratamiento no farmacológico. El
tratamiento farmacológico sólo se indicará cuando no se alcancen las metas de tratamiento durante
este periodo inicial, o bien desde fases más tempranas cuando el médico lo juzgue pertinente.
Si después de prescribir el manejo farmacológico el paciente cumple con las metas terapéuticas,
se sugiere mantener un esquema que integre tanto el tratamiento farmacológico como el no
farmacológico. De este modo el médico tratante establecerá un plan para que, de acuerdo con el
curso clínico de la persona, los fármacos se utilicen en forma auxiliar y de ser posible, se logre el
control mediante medidas exclusivamente no farmacológicas.
Para medir el grado de control de una persona que vive con diabetes, se dispone de varias pruebas
para medir la glucemia, ambas en laboratorio:
• En ayuno o basal
• Casual
La prueba por excelencia para la medición del control glucémico, aceptada por las distintas sociedades
y asociaciones de profesionales en el mundo es la medición de la hemoglobina glucosilada (HbA1c),
misma que indica el nivel medio de glucosa que ha tenido la persona durante los últimos tres meses.
Se considera a una persona en niveles adecuados cuando la HbA1c está por debajo de 7%.
Automonitoreo en casa del paciente diabético con apoyo de su familia
En el manejo eficaz de la diabetes, el propio paciente y su familia, por medio del automonitoreo,
son el pilar para asegurar el adecuado seguimiento y control del padecimiento. El automonitoreo
es el registro con un glucómetro de los niveles de glucosa en sangre capilar, tanto en ayuno como
18
posprandiales, que consiste en una medición después de cada alimento: desayuno, colación, comida,
colación o cena. Esto permite:
• Conocer el patrón de glucemias de la persona
• Apreciar el efecto de la cantidad y el tipo de alimento en los niveles de glucosa sanguínea
• Valorar la respuesta glucémica frente al ejercicio físico y sus beneficios
• Prevenir, detectar, reaccionar y tratar a tiempo una hipoglucemia o una hiperglucemia
• Tomar decisiones referentes al manejo terapéutico
La importancia de alcanzar un buen control de las personas que viven con diabetes estriba en la
posibilidad de prevenir, retrasar o evitar las complicaciones. Para conseguir adecuados niveles de
glucosa en la sangre se requiere, ante todo, del apego del paciente a las recomendaciones del equipo
de salud, tanto en lo que se refiere a la alimentación como a los medicamentos y sobre todo, a las
mediciones de los niveles de glucosa sanguínea en el domicilio de la persona (automonitoreo).
Este manejo integral debe sustentarse en una buena información acerca de la diabetes y su tratamiento
si se quiere alcanzar el objetivo propuesto. No es fácil, pero es factible.
Tratamiento integral del paciente diabético
Tratamiento no farmacológico
Es imprescindible que el equipo de salud induzca a la persona que vive con diabetes y a su familia
para que adopten las medidas de carácter no farmacológico, pues a largo plazo son la condición
necesaria para el control de la enfermedad y lograr mejores niveles en su calidad de vida.
Conviene enfatizar que el tratamiento no farmacológico de la diabetes está dirigido a la consecución
de un control adecuado y se basa en dos de los tres pilares del tratamiento integral: alimentación,
ejercicio y medicación. Los dos primeros son siempre necesarios, en tanto que la medicación
solamente lo es cuando la alimentación y el ejercicio no resultan suficientes para lograr los objetivos
de control.
Además y en cualquier caso, el tratamiento debe ir de la mano de la educación para la prevención
y control de la enfermedad. La educación en salud es un elemento importante para el tratamiento
de cualquier enfermedad crónica, pero, en el caso de la diabetes, es mucho más que eso: debe
considerarse como la base sobre la que habrá de asentarse el tratamiento de esta enfermedad.
Plan de alimentación saludable
El establecimiento del plan alimentario se efectuará con base en los hábitos propios del paciente, es
decir, modificando aquellos nocivos y motivando los saludables. Deberá ser variado, incluyendo un
consumo suficiente de verduras y frutas, hidratos de carbono complejos y fibra, además de restringir
el consumo de grasas con objeto de mantener concentraciones normales de glucosa en la sangre
y disminuir los niveles de lípidos. El equipo de salud responsable del tratamiento indicará el plan
apropiado para cada persona que vive con diabetes de acuerdo con los requerimientos calóricos por
día por kg de peso real y según las condiciones clínicas.
Una alimentación correcta constituye, con seguridad, el aspecto más importante del tratamiento en
cualquier tipo de diabetes. Conviene decir, desde el principio, que “alimentación correcta” no debe
19
tomarse en el sentido que habitualmente se da a la palabra dieta, término que se asocia en la mente
de las personas con diabetes, a limitaciones importantes de la comida; en una palabra, con “hambre”.
La alimentación debe ser equilibrada, bien distribuida y regular.
Se procurará que toda la familia utilice el mismo plan de alimentación, cambiando solamente lo
imprescindible de sus hábitos anteriores. De nada serviría una alimentación “ideal” que, por forzar
demasiado las costumbres familiares, no fuera aceptada ni llevada a cabo.
Por alimentación equilibrada se entiende aquella que contiene el balance apropiado (hidratos de
carbono, proteínas y grasas) en la cantidad y proporciones adecuadas, a partir de los alimentos
correctos (verduras, carnes, pescados, leche, aceites, frutas, féculas y harinas).
La distribución de los alimentos a lo largo del día, especialmente de la glucosa (hidratos de carbono),
es crucial para una persona con diabetes, especialmente si se inyecta insulina. Debe tenerse en cuenta
que la toma de alimentos habrá de coincidir con los momentos en que la insulina tiene su acción más
intensa; en general, debería distribuirse en por lo menos cinco raciones: desayuno, media mañana,
almuerzo, merienda y cena, con el añadido, en ocasiones, de una última dosis antes de acostarse.
Incluir colaciones (comidas intermedias) para mitigar el hambre entre las comidas principales. En
caso de que exista sobrepeso u obesidad, dar plan alimentario hipocalórico durante tres meses,
valorando control metabólico. Conviene evaluar el apego al plan de alimentación durante el proceso.
Por último, para asegurar la continuidad en la ingesta de alimentos, debe buscarse que el plan de
alimentación sea variado para así evitar la monotonía. Los horarios, composición de los alimentos y
sus cantidades deben ser suficientemente estables, sin grandes variaciones de un día a otro, pues de
lo contrario la dosis y el horario de los medicamentos o de la insulina tendrían también que variar,
haciendo muy difícil el control adecuado de los niveles de glucosa.
Un plan de alimentación debe estar distribuido de la siguiente forma:
• 55 a 60% de hidratos de carbono (azúcares)
• 20 a 25% de grasas
• 10 a 15% de proteínas
Hidratos de carbono
Restringir el consumo de carbohidratos simples para que éstos no representen más de 20% del total.
Se recomienda que el 80% restante provenga de cereales, leguminosas y verduras que son hidratos
de carbono complejos, los cuales suelen tener una cantidad de fibra suficiente.
Grasa
La ingesta de grasa se distribuye de la siguiente forma:
• 30% de ácidos grasos monoinsaturados: aceites vegetales de girasol, maíz, canola.
• 30% ácidos grasos poliinsaturados: cacahuates, nueces, aceite de oliva.
• 30% ácidos grasos saturados: grasas animales, mantequilla, manteca, tocino, etcétera.
Cabe destacar en este rubro la utilidad y el efecto positivo de los ácidos grasos Omega 3 y 6 por sus
características angioprotectoras. Estos ácidos grasos indispensables se encuentran en:
20
• Aceites de pescados (trucha, salmón y atún en aceite)
• Aceite vegetal como el aceite de oliva
• Alimentos procesados con adición de leche o yogurt.
Proteínas
La ingesta de proteínas puede ser de 1 gramo por kilogramo de peso o bien de 10 a 15% del total
de la ingesta. Hay que recordar que en algunos productos de origen animal existe una cantidad
considerable de grasa, por lo que conviene ser muy selectivo tanto para escogerlos como en la forma
de prepararlos.
Se recomienda no exceder a más de 150 gramos (5 raciones) por día y dividirla en una o dos raciones
en el desayuno, dos o tres en la comida y cero o una en la cena. La ingesta en un solo tiempo de
comida de toda la proteína puede retardar la digestión y causar sensación temprana de plenitud, lo
cual no permitirá consumir alimentos de los demás grupos.
Se recomienda restringir el consumo de:
• Azúcares simples (miel, jaleas, dulces), pero permitir la ingesta de edulcorantes no calóricos, como
aspartarme, acefulfame k, sucralosa y sacarina. Las personas manejadas con sulfonilureas o insulina
distribuirán el consumo de alimentos a lo largo del día, de acuerdo con las recomendaciones de su
equipo de salud. Se recomienda que en las comidascomplementarias (colaciones) se consuman
preferentemente frutas, verduras y derivados lácteos descremados.
• Alcohol, especialmente en aquellas personas cuyo control metabólico es pobre, son obesas
e hipertensas con hipertrigliceridemia debido a las consecuencias metabólicas y a que puede
enmascarar los síntomas de hipoglucemia.
El consumo de agua deberá ser de acuerdo con las necesidades fisiológicas del individuo, la actividad
que desempeñe y el clima de su hábitat, entre otros factores. Se sabe que un buen consumo de este
líquido lo constituye 1 mL/Kcal, esto es, 2 litros aproximadamente por día.
Aplicación de insulina
Finalmente, para el caso de las personas con DM1, a la dieta y al ejercicio deberá sumarse la insulina.
Como ya se mencionó, al examinar los diferentes tipos de diabetes, la utilización de la insulina resulta
vital en este tipo de diabetes.
Las insulinas son medicamentos indispensables en la DM1 y muy útiles en muchos casos de DM2;
pueden ser de procedencia animal, porcina o bovina, o de procedencia humana semisintética y
humana recombinante. Actualmente las más usadas son las de origen humano ya que además de ser
absorbidas más rápidamente, causan menos reacciones alérgicas.
Existen diversos preparados de insulina, los cuales varían de acuerdo con el inicio de acción, periodo
necesario para el efecto máximo y duración de la acción. De esta manera estos productos se clasifican
en tres grupos:
• Insulinas de acción rápida. Pertenecen la insulina regular (también llamada normal o soluble)
y la Lispro. Habitualmente se inyectan por vía subcutánea, pero son las únicas que se pueden
inyectar, cuando es necesario, por vía endovenosa, con lo que se logra un efecto prácticamente
21
inmediato y también pueden aplicarse vía intramuscular.
• Insulinas de acción intermedia. Modificadas artificialmente con la finalidad de prolongar su
absorción y por lo tanto, su tiempo de acción. Son de aspecto lechoso y se administran únicamente
por vía subcutánea, nunca por vía IV. Las dos preparaciones usadas con mayor frecuencia son la
insulina isofano o NPH (Neutra-Protamina- Hagedorn) y la insulina lenta o insulina en suspensión
de zinc. La NPH es una suspensión de insulina en un complejo de Zinc y protamina en un buffer
fosfato.
• Insulinas de acción prolongada. Dentro de este grupo se encuentra la insulina ultralenta (suspensión
insulina zinc extendida), la cual tiene un comienzo y pico de acción muy lento. Se emplean muy
poco.
Recientemente se introdujo la insulina Glargina, análogo de larga acción cuya estructura induce su
precipitación y enlentece su absorción, lo cual permite niveles basales y constantes de insulina por
un periodo de 24 horas con el fin de imitar la secreción normal de insulina por el páncreas.
Actividad física regular
Es evidente que los beneficios generales que se obtienen al hacer ejercicio de manera regular también
se reflejan en las personas con diabetes. Mediante el ejercicio se logra bajar los niveles de glucosa
sanguínea por el aumento en la utilización de la misma en los músculos. Este efecto se produce,
en la diabetes tipo 1 y 2, en determinados momentos del día. De esta manera, el ejercicio es un
complemento del efecto de la medicación y de la alimentación sobre los niveles de glucosa.
No obstante, convendría hacer algunos señalamientos acerca de dicho efecto. El descenso de los
niveles de glucosa se observa solamente cuando la persona que realiza el ejercicio se encuentra
en condiciones aceptables de control de su diabetes; cuando el ejercicio se realiza en situaciones
de descompensación, con niveles muy elevados de glucosa (> 250 mg/dL), el efecto puede ser
contrario a lo esperado, esto es, un incremento aún mayor o cetoacidosis.
Este efecto paradójico del ejercicio se debe a que, en situaciones de descompensación, la falta de
insulina es tan importante que no permite el paso de glucosa a las células para ser metabolizada.
Por otra parte, el hígado, igualmente carente de insulina, continúa liberando hacia la sangre la glucosa
que tiene almacenada, contribuyendo a su aumento.
Conviene tener presente no recomendar la práctica del ejercicio a las personas con diabetes que no
se encuentren en una situación adecuada de control. Especialmente hay que tener particular cuidado
con las personas tratadas con insulina. En personas con DM2, el ejercicio, realizado regularmente,
no sólo es capaz de bajar los niveles de glucosa en las condiciones antes mencionadas, sino que
produce también una mejora permanente, aumentando la sensibilidad de las células a la insulina. El
ejercicio, por tanto, debería formar parte del esquema de tratamiento en estas personas. Como en
el caso del plan de alimentación, el ejercicio debe recomendarse de manera individualizada, es decir,
adaptándolo a las condiciones concretas de cada persona, esto permitirá un peso adecuado o el
control del sobrepeso u obesidad.
A la vista de lo expuesto, queda claro que el ejercicio físico debería formar parte del tratamiento
22
prescrito para cualquier persona con diabetes, utilizándolo unas veces como complemento de la
insulina y de la dieta y otras como base para la consecución de una mejor respuesta de los tejidos a
la misma.
Para que la actividad física y el ejercicio tengan efecto en mejorar el control de la diabetes, es
necesario cumplir con ciertos requisitos:
• Dado que el efecto del ejercicio es pasajero, debe practicarse de manera regular y constante para
lograr un efecto sostenido.
• Debe hacerse con mayor intensidad y esfuerzo que las actividades habituales. Por ejemplo,
caminar es bueno, pero cuando haga su práctica de caminata es mejor caminar con rapidez. Así,
se consume más energía, se emplea menos tiempo y se beneficia más el organismo.
• Si su trabajo o alguna otra circunstancia lo obliga a llevar una vida de carácter sedentario, es
necesario realizar por lo menos 30 a 40 minutos diarios de ejercicio la mayor parte de los días de
la semana (es decir, por lo menos 4 días/semana).
• Es posible fraccionar el ejercicio a lo largo del día. Por ejemplo, tres sesiones de 10 minutos
(mañana, tarde y noche). De esta manera se suman 30 minutos.
• La parte vigorosa de una sesión de ejercicios debe tener un mínimo de 20 minutos de duración,
con una meta de 30 a 40 minutos. Debe ser precedida por un periodo de 5 a 10 minutos de
calentamiento y seguida por 5 a 10 minutos de enfriamiento.
Al igual que en todas las actividades humanas, es necesario tener precauciones al hacer ejercicio.
Es importante evitar lesiones o entrar en descontrol antes de iniciar la práctica rutinaria del ejercicio.
El paciente deberá solicitar consejo de su médico y seguir las recomendaciones del club de diabéticos.
Es indispensable esta asesoría.
Es recomendable que el paciente no haga ejercicio cuando la medición de glucosa por medio de
glucómetro arroje cifras menores de 70 mg/dL o mayores de 200 mg/dL, ya que puede desencadenar
una descompensación. En casos así, es recomendable que acuda primero con el médico para lograr un
mejor control metabólico y alcance los niveles adecuados de glucosa antes de reiniciar un programa
de actividad física.
Otras contraindicaciones temporales para efectuar actividad física en personas con diabetes son:
• Presencia de infecciones concomitantes de vías urinarias o intestinales, ya que, en combinación
con ejercicio, éstas pueden ocasionar descompensaciones.
• Presencia de infecciones agudas (gripe, faringitis, gastroenteritis, etcétera) o condiciones que
agraven la hiperglucemia.
• Pacientes con fotocoagulación ocular reciente o glaucoma.
• Presencia de riesgo cardiovascular elevado; es decir, si el paciente es hipertenso mal controlado,
tiene niveles de lípidos en sangre altos y fuma o ha fumado en los últimos 12 meses. Esta condición
se agrava en pacientes mayores de 60 años.
Tratamiento farmacológico
El manejo farmacológico se iniciará en aquellos casos cuando no se alcancen las metas de control
23
establecidas entre el equipo médico y el paciente durante un periodo de seis meses con tratamiento
no farmacológico; o bien, cuando el médico tratante lo juzgue necesario, iniciar desde el principio
con medicamentos o en presencia de hiperglucemia.
Los medicamentos a usar para el control de la diabetes son: sulfonilureas, biguanidas, insulinas
o combinaciones de estos medicamentos. Asimismo, se podrán utilizar los inhibidores de alfa
glucosidasas y las tiazolidinedionas.
En la mayoría de los tratamientos con hipoglucemiantes orales pueden ocurrir fallas secundarias
a mediano y largo plazo, que se definen como la falta de respuesta al hipoglucemiante habitual
después de un año de uso. Los hipoglucemiantes orales se agrupan en tres tipos:
• Los que aumentan la secreción de insulina por el páncreas: sulfonilureas como la clorpropamida,
la tolbutamida y la glibenclamida
• Aquellos que mejoran la utilización de la glucosa en los tejidos o disminuyen la liberación de ésta
por el hígado: las biguanidas, en particular la metformina
• Los que retrasan la absorción de los azúcares en el tubo digestivo: la acarbosa y el miglitol
Aquellas personas que presentan fallas secundarias al uso de hipoglucemiantes orales necesitan
cambiar al uso de insulina, porque ya no la producen en cantidad suficiente o bien son resistentes
a su acción. En este tipo de personas también se utiliza la insulina en circunstancias que podrían
descompensar su diabetes, como pueden ser actos quirúrgicos, cuadros infecciosos o lesiones
traumáticas, mismos que provocan estrés grave, el cual deriva en hiperglucemia. Otra circunstancia
en la que se requiere insulina temporalmente es durante el embarazo (DMG).
La aplicación de insulina es, consecuentemente, un tratamiento de sustitución. Por ende, el tratamiento
que se prescriba debe buscar imitar en la medida de lo posible la funcionalidad del páncreas. En
condiciones normales, el páncreas es capaz de percibir cualquier tendencia en el aumento de los
niveles de glucosa en sangre y su respuesta es la liberación de la cantidad necesaria de insulina para
que la glucosa sea incorporada a las células. En el momento en que los niveles de ésta se normalizan,
el páncreas deja de secretar insulina.
La insulina no da lugar a complicaciones; es la diabetes mal controlada la que las produce. Incluso las
hipoglucemias no son una complicación, sino un efecto de la insulina, cuando se dan determinadas
circunstancias desfavorables.
Cabe señalar que las agujas de aplicación de insulina son tan finas y están tan bien biseladas, que
penetran la piel con una molestia mínima. Una persona que la requiera, debe aprender a inyectarse
por sí misma. El empleo de sistemas para su inyección tipo pluma puede facilitar el aprendizaje de la
técnica y tiene, además, la ventaja de carecer de las connotaciones desagradables de la jeringa, algo
especialmente importante en personas jóvenes.5
Las ventas mundiales de los medicamentos fue de $35 mil millones el año pasado y podría aumentar
a tanto como $48 mil millones para el año 2015.
24
Costos de la diabetes
En términos económicos, los costos de la diabetes son muy diversos. Incluyen los elementos que uno
puede reconocer fácilmente, como los gastos relacionado al tratamiento médico para la diabetes
y algunos menos conocidos como los ingresos perdidos por los individuos afectados por invalidez
prematura entre otros.
Entre estos costos menos conocidos están los costos de oportunidad de los individuos que tienen
diabetes, que la diabetes les impide realizar otras actividades porque tienen que dedicar sus recursos
financieros o su tiempo a su propia atención.
También existe otra dimensión de los costos de la diabetes como por ejemplo los costos psicosociales
como la discriminación.
Clasificación de los Costos de la Diabetes
Costos Directos
• Atención médica (consultas, visitas de urgencia, procedimientos, exámenes de laboratorio)
• Medicamentos
El marco del costo de la enfermedad desarrollado por Dorothy Rice en los Estados Unidos, es un
método comúnmente usado para cuantificar los costos económicos de las enfermedades.
El resultado de los cálculos del costo de la enfermedad, que son de una variedad extrema, se integran
en un resultado global (cuantificado en términos monetarios) y por lo tanto, a menudo se ven como
una medida integral de la carga de una enfermedad.
Con respecto a la diabetes, el marco de costo de la enfermedad puede describir los recursos usados
al tratar o hacer frente a la diabetes. Estos incluyen recursos relacionados con la atención hospitalaria,
los servicios médicos, los medicamentos, el transporte a las visitas médicas y otros elementos. Estos
costos a menudo se denominan costos directos.
Hay dos métodos para estudiar los costos directos. El método de “arriba – abajo” y el método de
“abajo – arriba”.
El método de “arriba – abajo” usa datos agregados recolectados rutinariamente. El método de “abajo
– arriba” agregando datos recolectados usual-mente para un estudio especial.
Para efectos del presente estudio nos enfocaremos a este tipo de costos y solo mencionaremos los
costos indirectos e intangibles.
Costos Indirectos
• Mortalidad Prematura
• Invalidez Temporal
• Invalidez Permanente
• Tiempo dedicado por la persona y familiares
• Transporte a las Visitas Médicas
25
Los costos indirectos pueden usar tres métodos de evaluación:
• Capital Humano
• Costos de Fricción y
• Disposición a Pagar
Los costos indirectos de la diabetes también pueden evaluarse en el marco de costo de la enfermedad.
Estos costos representan los recursos presentes y futuros perdidos por los individuos y las familias a
consecuencia de la diabetes.
Los costos indirectos son costos extra-médicos relacionados con la discapacidad, la morbilidad y la
muerte prematura.
La evaluación de los costos indirectos es muy debatida ya que el método de evaluación de los costos
indirectos, por ejemplo, puede influir fuertemente en los resultados globales obtenidos.
Hasta la fecha, todos los estudios de costo de la diabetes han usado el enfoque del capital humano.
El Método del Capital Humano considera que el valor de producción de los individuos durante un
período es igual a los ingresos que genera durante ese tiempo.
Los costos de fricción se refieren a la pérdida económica que representa el remplazo de personas que
realizan diferentes oficios, mientras que el método de disposición a pagar se refiere a la aceptación
del pago de un monto determinado a distintos tratamientos.
Costos Intangibles
• Discriminación
• Limitaciones laborales y personales
Algunos estudios de costos han analizado la proporción de los gastos en salud que se dedican a la
diabetes. La mayoría de estos estudios utilizan la formula desarrollada por Jönsson:
Costo de la atención a las personas con diabetes
[P (R - 1) / P (R - 1) + 1] X PTS
Donde:
P = prevalencia de diabetes
R = razón de costo (con diabetes/sin diabetes)
PTS = presupuesto total de salud.6
La Federación Internacional de la Diabetes refirió para el año 2007 que cuando el paciente sólo
requiere algunos medicamentos, gasta $1,217 mensual, pero su gasto es mayor, si la persona necesita
de varios cuidados y medicamentos pues desembolsa $3,954 al mes.
Se considera que el costo para la atención de la diabetes incluye la atención médica multidisciplinaria,
entre ellos endocrinólogo, internista, oftalmólogo y nutriólogo, además de la compra de un glucómetro,
cuyo valor fluctúa entre $700 y $1,500 y las tiras reactivas para la medición diaria.
26
A nivel mundial, los gastos sanitarios por diabetes se han elevado a 465.000 millones de USD en
2011, lo cual equivale al 11% del gasto sanitario total y se estima que para el 2030 esta cifra aumentará
hasta los 595.000 millones de USD, de no lograr controlar la enfermedad.
Gastos estimados en Salud (GS) dedicados a diabetes en 2010 y proyección en 2030 en países seleccionados de
América
Región
GS 2010
%
GS per capita
GS 2030
INCREMENTO 2010/30
América del Norte
Canadá
USA
$11,217,092
13
$3,914
$15,493,896
38
$197,956,040
14
$7,383
$264,343,629
34
$4,836,480
15
$708
$8,513,062
76
$339,322
13
$376
$439,359
29
$105,653
12
$227
$219,976
108
Meso América
México
Caribe Hispano
Cuba
América Central
Guatemala
América del Sur
Argentina
$1,046,138
8
$671
$1,448,539
38
Brasil
$4,296,702
9
$563
$7,230,733
68
Chile
$399,154
9
$571
$584,341
46
Colombia
$464,843
8
$326
$828,327
78
Ecuador
$102,904
9
$232
$175,276
70
Venezuela
$412,820
10
$399
$742,708
80
Fuente: Organización Mundial de la Salud, Organización Panamericana de la Salud, Curso de Apoyo al Auto-Manejo en Diabetes, Módulo
6 Epidemiología y costo de la diabetes. 2010.
En las Américas, el costo per cápita de la atención a la diabetes fue más elevado en los EE.UU.
($10.071) y el más bajo en Colombia ($442).
El gasto per cápita promedio en la salud (últimas cifras disponibles) en la región fue $604 mientras el
costo promedio de la atención por persona con diabetes fue $1.482 y fue el más bajo en Haití ($24)
y el más alto en Estados Unidos ($4.432).
En general, el costo de aten¬ción a la diabetes fue más de 400% mayor que los gastos de salud
promedio en las Américas y varió de 68% en Argentina a 2.517% en Haití.
El costo de la atención médica a la diabetes en los EE.UU. influyó enormemente en el costo promedio
encontrado en la región.
México es dentro de América Latina el país que más gasta en tratar las consecuencias de la diabetes,
pero cuando se le compara en el gasto que realiza por persona anual frente a los países desarrollados,
queda muy por debajo.
Por ejemplo, en nuestro país se invierten 708 dólares por diabético, frente a 7 mil 383 dólares de
Estados Unidos y 6 mil en Suiza.
27
En México el costo total directo gubernamental estimado de la atención de la DM2 en 2005 fue de
140.4 millones de dólares, distribuidos de la siguiente manera:
• 38.8% para medicamentos
• 32.2% para tratamiento de complicaciones
• 17.4% para consultas
• 11.6% para hospitalización
Costos directos atribuibles a la diabetes en México, 2010: SSA. IMSS, ISSSTE, Usuarios,
Seguros Privados de Salud (dls.de EUA)
SSA
IMSS
ISSSTE
USUARIOS
Seg. Priv.
Total
Consulta/ Diagnóstico
Concepto
6,455,557
14,571,899
3,409,364
28,238,104
1,629,120
54,304,044
Medicamentos
14,375,755
32,499,886
7,592,250
62,940,675
3,631,191
121,039,757
Hospitalización
4,316,064
9,742,498
2,279,437
18,879,467
1,089,198
36,306,664
Complicaciones:
11,932,212
26,934,156
6,301,740
52,194,257
3,011,205
100,373,568
Retinopatía
1,312,543
2,962,757
693,191
4,175,541
240,896
9,384,928
E. Cardiovascular
1,193,223
2,693415
60,174
7,307,195
421,569
12,245,575
Nefropatía
8,710,514
19,661,936
4,600,272
39,145,693
2,258,404
74,376,819
Neuropatía
429,559
969,629
226,862
835,108
48,179
2,509,337
EVP
286,373
646,419
151,241
730,720
42,157
1,856,909
37,079,587
83,748,439
19,582,796
162,252,503
9,360,714
312,024,033
Total CD
Fuente: Arredondo A. et al, Economic Burden of Diabetes in Middle-Income Countries: The Mexican Case. Diabetes Care, 2004; Vol 29, No.
1:104-109. Arredondo et al, The Economic Burden of Out-of-Pocket Medical Expenditures for Patients Seeking Diabetes Care in Mexico. Jou
Diabetologia, 2007; Vol. 50, No. 9., Y Arre et al, Diabetología 2009 ( EN PRENSA).
Actualmente, el Banco Mundial reportó que 80% de los 15 millones de los diabéticos que hay en
México cursan la enfermedad bajo un total descontrol, esta importante carga sanitaria y económica,
causa pérdidas anuales directas e indirectas hasta por 15 mil 183 millones de dólares.
De cada 100 pesos destinados a tratar este mal, 52 pesos provienen del bolsillo de un paciente
diabético; 30 son gastados en un derechohabiente del IMSS; 11 por la SSA, incluyendo Seguro
Popular, y 7 por el ISSSTE. De los recursos públicos, de cada 100 pesos, 60 son destinados al manejo,
atención y complicaciones de los pacientes diabéticos, mientras que los otros 40 son para atención
ambulatoria.
Los estados de la República más afectados por la diabetes son Yucatán, Jalisco, Morelos, Nuevo León
y Guanajuato, pues están por arriba de la media nacional (14% de enfermos respecto la población
total). Y los menores índices en Baja California Sur y el D.F.
En México, la Secretaría de Salud informó, en comunicado de mayo 2006, que el tratamiento de la
diabetes representa 34% del presupuesto de servicios sociales del país. Asimismo mencionó que
los costos indirectos y directos para el tratamiento de la enfermedad son de 330 y 100 millones de
dólares anuales, respectivamente.
Así, es necesario reconocer a la DM2 como una condición que tiene serias repercusiones más allá de
la condición misma. De este modo, es imperativo instrumentar medidas que permitan su atención en
todas las etapas de su historia natural.
28
Complicaciones de la Diabetes
La diabetes como problema global
El manejo de la diabetes no debe verse como el control de la glucosa únicamente, sino como
una oportunidad para prevenir las distintas complicaciones agudas y crónicas. La mayoría de las
complicaciones pueden ser evitadas, disminuidas o retrasadas si son detectadas a tiempo y tratadas
de forma oportuna. A continuación se presentan algunas de las complicaciones de la diabetes y su
incidencia global estimada.
Problemas de visión
• La diabetes es la primera causa de retinopatía
• Cincuenta por ciento de los diabéticos presenta retinopatía después de 15 años de enfermedad
• Diez por ciento tiene una disminución en la agudeza visual
• Dos por ciento de los diabéticos son ciegos
• La ceguera es 25 veces más frecuente en los diabéticos.
Setenta y cinco por ciento de los diabéticos muere de complicaciones de arterioesclerosis:
• Angina de pecho o infarto de miocardio
• Arteriopatía de las extremidades inferiores
• Accidentes vasculares cerebrales
Enfermedades del riñón
• Treinta por ciento de las personas que sufren enfermedades renales son diabéticos
• Veinticinco por ciento de las personas con DM2 presenta una nefropatía diabética, misma que es
asintomática al inicio
• Cincuenta por ciento de los diabéticos insulinodependientes tiene enfermedad renal crónica.
Complicaciones agudas
Cetoacidosis diabética
La cetoacidosis diabética es una complicación aguda de la diabetes, que resulta del efecto combinado
de la deficiencia de insulina y el aumento en la actividad de las hormonas glucorreguladoras (glucagon,
catecolaminas, cortisol, hormona de crecimiento); la secreción de estas hormonas se incrementa
durante infecciones y situaciones de estrés físico y emocional.
Entre sus causas se encuentran:
• Deficiencia absoluta de insulina en personas con diabetes tipo 1. La omisión voluntaria o involuntaria
en la aplicación diaria de insulina puede producirla, o bien por el retraso en el diagnóstico y
tratamiento de la diabetes tipo 1.
• Deficiencia absoluta o parcial de insulina. Se puede originar en cualquier persona con diabetes
por aumento en los requerimientos de insulina y/o bloqueo en la acción de esta como sucede
en infecciones, traumatismos, estrés físico o emocional, ciertos medicamentos y cambios en la
alimentación.
La hiperglucemia conduce a la pérdida de glucosa por la orina (diuresis osmótica), junto con gran
cantidad de agua y electrólitos (sodio, cloro, potasio); se estima que durante la cetoacidosis diabética
29
un adulto pierde de siete a diez litros de agua y los niños de 1 500 a 2 000 mL por metro cuadrado
de superficie corporal. La pérdida notable de agua y electrólitos conlleva a una deshidratación grave
con depleción de electrólitos séricos y celulares.
Los síntomas característicos de hiperglucemia son: demasiada sed, mucha hambre y orinar más
de lo habitual. A las manifestaciones iniciales se agregan otras, gastrointestinales, respiratorias,
circulatorias y neurológicas:
• Manifestaciones gastrointestinales. Son náuseas, vómitos y dolor abdominal. La causa de estos
síntomas se atribuye a la cetosis, acidosis y deshidratación. El dolor abdominal puede ser intenso,
semejante al de un abdomen agudo por apendicitis. La corrección de la deshidratación y el manejo
con insulina hacen desaparecer el dolor. En caso de continuar con el dolor, se debe sospechar de
otra causa.
• Manifestaciones respiratorias. Son consecuencia de la acidosis metabólica, caracterizada por
respiraciones rápidas y profundas. Esta respiración “fatigosa” se conoce como respiración de
Kussmaull y se origina por el estímulo del estado ácido al centro respiratorio cerebral y es uno
de los diversos mecanismos del cuerpo humano para contrarrestar la acidosis, por medio de la
eliminación de bióxido de carbono, producto del ácido carbónico. A través de la respiración se
elimina también acetona, que es un ácido volátil y da lugar a un aliento característico con olor a
fruta o acetona (aliento cetónico).
• Manifestaciones circulatorias. Corresponden a deshidratación con depresión del volumen
intravascular. Las manifestaciones varían de acuerdo con su intensidad, entre las que se incluyen
mucosas orales y lengua secas, hundimiento de los ojos, disminución de la turgencia de la piel,
disminución del llenado de las venas del cuello, lentitud del llenado capilar e hipotensión arterial.
• Manifestaciones neurológicas. Son variables y van desde somnolencia, sopor y estado de coma,
que guardan relación con el grado de deshidratación y el aumento en la osmolaridad sérica
(reducción de volumen acuoso con aumento en la concentración de solutos). La pérdida de
potasio se ve reflejada por hipotonía muscular y disminución de reflejos osteotendinosos.
La identificación de hiperglucemia se puede efectuar de manera inmediata mediante la medición de la
glucosa sanguínea capilar con tiras reactivas y medidor de glucosa. Las concentraciones de glucosa
sanguínea son generalmente mayores a 250 mg/dL. Cabe señalar que no siempre las concentraciones
de glucosa sanguínea guardan relación con la gravedad de la cetoacidosis diabética.
La identificación de cuerpos cetónicos en orina y/o en sangre se efectúa con pastillas o tiras reactivas
para cuerpos cetónicos. El tratamiento comprende cuatro aspectos importantes que deberán
realizarse en el hospital bajo la supervisión del médico:
• Corregir la deshidratación
• Corregir el desequilibrio hidroelectrolítico
• Corregir la hiperglucemia
• Tratar la causa desencadenante
Coma hiperosmolar no cetósico
Es una complicación que se presenta con mayor frecuencia en personas de edad avanzada con
diabetes, generalmente no diagnosticada o con diabetes mal controlada con hipoglucemiantes
orales. Las causas que lo originan son:
30
•
•
•
•
•
•
•
Infecciones, ya sea bacterianas o virales
Diarrea de cualquier causa con desequilibrio hidroelectrolítico
Hemorragia gastrointestinal
Infarto cerebral o cardiaco
Pancreatitis
Ingesta insuficiente de líquidos
Uso de diuréticos, corticoides y betabloqueadores
Sus signos y síntomas pueden ser:
• Hiperglucemia extrema (más de 600 mg/dL)
• Ausencia de acidosis y cetoacidosis
• Deshidratación grave
• Manifestaciones neurológicas
Las manifestaciones clínicas tienen un inicio insidioso con poliuria, polidipsia y debilidad general.
El tratamiento se basa en la reposición de líquidos y electrólitos, la administración de insulina y el
manejo de la causa desencadenante.
El
•
•
•
•
•
•
•
equipo de salud debe hacer especial énfasis en los siguientes puntos:
Identificar los signos y síntomas de hiperglucemia (sed intensa, aumento de orina y cansancio)
Mantener la administración de insulina a diario y sistemáticamente
Suficiente ingesta de líquidos no azucarados
Uso oportuno de insulina ante la presencia de hiperglucemia o cetosis
Revisar la fecha de caducidad de las tiras reactivas para la medición de glucosa en sangre
En los pacientes de edad avanzada, recomendar que un familiar haga las mediciones de glucosa
Solicitar a un familiar que esté pendiente de la presencia de desorientación o confusión mental,
debido a que es un signo temprano de hiperglucemia.
Hipoglucemia
Es la complicación aguda más frecuente del tratamiento de la DM2. Se asocia con un agotamiento
rápido de la glucosa en el cuerpo, con una liberación lenta de la glucosa en el torrente sanguíneo
o con una liberación de un exceso de insulina en éste. En pacientes con DM2, su incidencia es de 1
a 3 por cada 100 pacientes al año. Esta frecuencia se triplica en pacientes mayores de 75 años con
ingresos hospitalarios recientes y que reciben múltiples fármacos.
Criterios diagnósticos
La hipoglucemia en general se define como la manifestación de glucosa en sangre de 55 mg/dL. Esta
cifra es una norma general no específica para los pacientes con diabetes.
La triada de Whipple puede ser de mucha ayuda para identificar a un paciente con hipoglucemia.
Esta triada recoge tres grupos de síntomas que nos van a hacer sospechar que el paciente tiene
hipoglucemia.
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Triada clínica de Whipple
• Demostración de hipoglucemia ya sea por medición de glucosa capilar, por una glucemia sérica
o por criterios diagnósticos:
• Que el paciente presente síntomas consistentes con la hipoglucemia, a saber, síntomas
predominantemente adrenérgicos: ansiedad, temblor distal, angustia, sensación de vacío en el
estómago, mareo, debilidad aguda y “rebote” de síntomas autonómicos vagales (náusea, vómito).
• Que tenga lugar una desaparición de los síntomas después de elevar la glucosa plasmática o con
la ingesta de hidratos de carbono simples, de forma que éstos puedan mejorar y revertirse en un
100%.
Tipos de hipoglucemia
La hipoglucemia se puede clasificar desde varios puntos de vista. Desde la perspectiva de la aparición
de síntomas, se clasifica en:
• Hipoglucemia sintomática documental. El paciente desarrolla hipoglucemia, pasa por la fase
adrenérgica que se verá más adelante y en esta fase adrenérgica es posible, si el paciente tiene
un glucómetro, documentar la hipoglucemia. Este paciente tendrá un tipo de tratamiento distinto
del que se da a quien tiene el síntoma de deficiencia del estado de alerta. En la hipoglucemia
sintomática, el paciente nos da tiempo para adoptar medidas terapéuticas antes de que
sobrevenga un estado de deficiencia de la conciencia.
• Hipoglucemia asintomática. Son los pacientes en los que se llega a documentar la hipoglucemia a
pesar de que el paciente nunca se sintió mal. El paciente puede llegar con glucosas de 50 mg/dL
y al preguntarle cómo se siente, responde que muy bien, pero sabemos que si está manifestando
glucosas por debajo de 55 mg/dL puede llegar a desarrollar hipoglucemias muy graves sin que
nos demos cuenta.
Desde un punto de vista de su gravedad, la hipoglucemia se puede clasificar como sigue:
• Leve: el paciente logra resolverla por sí mismo ingiriendo algo dulce
• Moderada: se resuelve también por vía oral, pero requiere de ayuda de otra persona, por ejemplo:
proveyéndole de alguna bebida o alimento dulce o con alto contenido de azúcar, como: jugo de
naranja, chocolate, agua simple o de sabor muy endulzada, o caramelo macizo.
• Grave: se requiere de tratamiento vía intra venosa por un profesional.
Causas más frecuentes
En términos generales, la hipoglucemia es una complicación frecuente de la DM2 y/o un efecto
secundario de muchos medicamentos. Las principales causas específicas desencadenantes de
hipoglucemia son:
1. Falta de ingesta de alimentos. La causa más frecuente de hipoglucemia en el paciente con diabetes
es que toma sus medicamentos pero no come sus alimentos. Ya sea que el paciente reciba insulina
y/o que esté tomando hipoglucemiantes orales, cabe recordar que estos medicamentos, una vez
en el cuerpo, tendrán un efecto independientemente de si el paciente come o no. Si el paciente
come de más, el efecto será inadecuado, pero si come de menos, va a sobrar medicamento. Por
lo tanto, si el paciente no se apega a una dieta adecuada, o si tiene un consumo insuficiente de
hidratos de carbono, tiene probabilidades de desarrollar hipoglucemia.
2. Periodos prolongados de ayuno. Otra causa es que el paciente sí come, pero se brinca alimentos
o los retrasa. Por ejemplo, desayuna bien, pero a la hora de su siguiente alimento, a las 2 o 3 de
32
3.
4.
5.
6.
7.
8.
la tarde, no come y se espera hasta las 6. Para ese momento, el efecto de los fármacos o de la
insulina ya estará en su pico máximo y las respuestas neuroendocrinas no serán suficientes para
mantener al paciente en un buen estado dada su actividad y desgaste de energía, por lo que
desarrollará hipoglucemia. En otras palabras, al igual que en la primera causa mencionada, el
paciente tiene dosis excesiva de insulina o de fármacos hipoglucemiantes para su estado físico
habitual y su ingesta común de alimentos. Está sobredosificado.
Dosis excesivas de hipoglucemiantes o insulina. La causa más frecuente de hipoglucemia por
exceso de insulina es la producida por hipoglucemiantes orales (en especial las sulfonilureas) y la
insulina exógena.
Deterioro en la función renal. Cuando el paciente presenta ya un deterioro del filtrado glomerular,
aun cuando las dosis iniciales o prescritas de los fármacos y/o insulina aparentemente sean las
adecuadas, dicho deterioro ocasiona un alargamiento de la vida media de los mismos, lo que
desencadena un estado de hipoglucemia sin que pueda sospecharse adecuadamente.
Algunos fármacos como los betabloqueadores. Muchos pacientes con diabetes son hipertensos
y son tratados con betabloqueadores. Cabe recordar que estos medicamentos bloquean la
respuesta adrenérgica del paciente en un episodio hipoglucémico. Al inhibirse esta fase, que es
la que les avisa del episodio, los pacientes pasan a la fase de glucopenia cerebral y presentan un
trastorno confusional “súbito” sin haberse percatado del problema.
Consumo de alcohol en exceso o consumo de alcohol sin alimentos. El alcohol puede suministrar
calorías, pero no por hidratos de carbono, por lo que representa un riesgo de desarrollar cuadros
de hipoglucemia.
Ejercicio extenuante. Un paciente con diabetes que hace ejercicio de forma extenuante o algún
deporte de alto rendimiento puede desarrollar hipoglucemias, particularmente si no está teniendo
aportes adecuados de hidratos de carbono, o si está tomando fármacos o un tratamiento con
insulinas. Al realizar el ejercicio, el paciente debe portar siempre consigo tres caramelos. Si aparece
nerviosismo, sudoración fría, dolor de cabeza, confusión o mareo, éstos deben ser ingeridos de
inmediato. La hipoglucemia puede presentarse hasta 24 horas después de un ejercicio intenso.
Si el paciente se encuentra en un programa de control metabólico estricto es recomendable que
ingiera una colación antes y/o durante el ejercicio.
Estrés. El estrés es una reacción fisiológica del organismo en el que entran en juego diversos
mecanismos de defensa para afrontar una situación que se percibe como amenazante o de
demanda incrementada. Si bien es una respuesta natural y necesaria para la supervivencia, en
determinadas circunstancias frecuentes en ciertos modos de vida llega a desencadenar problemas
graves de salud. Cuando esta respuesta natural se da en exceso se produce una sobrecarga de
tensión que repercute en el organismo y provoca la aparición de enfermedades y anomalías
patológicas que impiden el desarrollo y el funcionamiento normales del cuerpo humano.
Prevención de hipoglucemia en pacientes diabéticos
• Hay factores que contribuyen a prevenir el desencadenamiento de un proceso hipoglucémico:
• Automonitoreo adecuado
• Apego a un buen plan de nutrición
• Regularidad en el horario de ingesta de alimentos
• Ajuste de dosis de insulina o de hidratos de carbono cuando el paciente hace ejercicio intenso
• Valoración de la necesidad de que el paciente consuma un refrigerio antes de acostarse. Los
refrigerios proteicos pueden ser preferibles
33
• Atención oportuna de los síntomas
• Alimentos y/o bebidas con azúcar (por ejemplo, tener siempre a la mano caramelos duros, o una
bebida que contenga azúcar, entre otros). Éstos deben consumirse en el momento mismo en que
aparecen los primeros síntomas
• Informar sobre causas y manejo a familiares, compañeros de trabajo, de escuela y amistades.
En general, el automonitoreo de la glucosa en sangre, el conocimiento personalizado del cuerpo
y de su respuesta a las insulinas, el apego a la dieta y a los horarios prescritos y la actividad física
reducirán las posibilidades de hipoglucemias graves.
Complicaciones crónicas
Nefropatía
La mayoría de pacientes con función renal disminuida no son identificados de manera temprana
debido a una evaluación incompleta y son diagnosticados y referidos al nefrólogo en forma tardía,
cuando no hay mucho más que ofrecer para la función de ese órgano. Los médicos de atención
primaria bien entrenados pueden diagnosticar y preservar adecuadamente la función renal en los
pacientes con DM tipo 2 en etapas tempranas de la enfermedad. La nefropatía diabética representa
un síndrome clínico caracterizado por albuminuria, hipertensión y falla renal progresiva que puede
conducir a la enfermedad renal crónica o ERC, que es una seria condición en la cual la supervivencia
del paciente depende de la diálisis o del trasplante renal.
En la mayoría de los casos, la enfermedad renal crónica (ERC) progresa como consecuencia de la
pérdida de las nefronas funcionales remanentes, lo que resulta en una reducción progresiva de la
tasa de filtración glomerular (TFG). Dependiendo de la gravedad de la reducción de la TFG, la ERC
se clasifica en cinco estadios que permiten especificar un plan de diagnóstico y/o de tratamiento
para cada uno de ellos.
La fórmula más ampliamente utilizada para la medición de la TFG es la de Cockroft-Gault, donde
para su estimación se requiere, además del valor de creatinina, su peso y edad.
Una vez estimada la TFG, se clasifica la enfermedad renal crónica en seis estadios:
0
TFG normal sin marcadores de daño renal, como proteinuria y hematuria
= 90
1
TFG normal con marcadores de daño renal, como proteinuria ni hematuria
= 90
2
Daño renal con TFG levemente disminuida
60 a 89
3
Disminución moderada de TFG
30 a 59
4
Disminución seria de TFG
15 a 29
5
Enfermedad renal terminal
< 15 (diálisis)
Las personas con diabetes mellitus tienen un riesgo aumentado para el desarrollo de macroangiopatías.
Las complicaciones macrovasculares inician con la compleja formación de placas de arterosclerosis
y se manifiestan clínicamente con insuficiencia coronaria o infarto agudo al miocardio, insuficiencia
vascular cerebral e insuficiencia arterial de miembros inferiores.
34
Los factores de riesgo incluyen los siguientes: colesterol alto de LDL, altos niveles de los triglicéridos
y colesterol reducido de HDL; hipertensión arterial; inactividad física; tabaquismo y obesidad.
Enfermedades oculares
Las enfermedades oculares causan en todos los casos pérdida de visión e incluso ceguera. Dentro
de las principales enfermedades oculares se encuentran la retinopatía diabética, la catarata y el
glaucoma.
Son esenciales las exploraciones oculares minuciosas efectuadas con regularidad en todos los casos
de DM. La mayoría de los casos de las enfermedades oculares se puede tratar con buenos resultados
si se identifica oportunamente. Es conveniente que tanto el médico de primer contacto como el
especialista realicen la exploración ocular sistemática con la asistencia de un oftalmoscopio a fin de
detectar oportunamente cualquier complicación ocular.
Cardiopatía isquémica
Se caracteriza por la acumulación de depósitos grasos a lo largo de la capa más profunda de las
arterias coronarias. Este engrosamiento, llamado aterosclerosis, hace más estrechas las arterias y
puede disminuir u obstruir el flujo de sangre al corazón.
Los síntomas dependerán de la gravedad de la enfermedad. Ciertas personas no tienen ningún
síntoma, otras tienen episodios de dolor leve en el pecho y algunas tienen ese dolor más intenso.
Neuropatía
Se denomina neuropatía diabética a los signos y síntomas producidos por la afectación de los nervios
periféricos como consecuencia de la diabetes. Es una complicación crónica que ocurre en más de
55% de los pacientes con DM2. Su incidencia es mucho menor en pacientes con adecuado control
glucémico, esto es, con una hemoglobina glucosilada menor de 7%. La neuropatía es un factor de
incremento de la morbilidad, ya que confiere a la diabetes un mayor riesgo de úlceras y de infecciones
recurrentes en miembros pélvicos, que pueden incluso terminar en amputaciones. La posibilidad de
afectación nerviosa aumenta con la edad del paciente y los años de evolución de la enfermedad.
Existen diferentes tipos de neuropatías en los pacientes con DM2, por lo que es importante que los
médicos puedan reconocerlas e identificar cuál es el tratamiento adecuado para cada una de ellas.
Alrededor de 50% de los sujetos con DM de tipos 1 y 2 de larga evolución presentan neuropatía
diabética. Puede manifestarse en forma de polineuropatía, mononeuropatía, neuropatía vegetativa
(autónoma) o combinaciones de ellas. En las neuropatías ocurre pérdida de fibras nerviosas tanto
mielínicas como amielínicas y como sucede con otras complicaciones de la DM, el desarrollo de
neuropatía se correlaciona con la duración de la diabetes y con el control de la glucemia.
Sensitivas y motoras (mononeuropatías y polineuropatías)
La forma más frecuente es la polineuropatía simétrica distal, se caracteriza por un inicio insidioso,
una distribución simétrica y un curso progresivo. El inicio y el curso de la enfermedad no pueden
ser predichos para un paciente individual, pero la edad por encima de 65 años, el género masculino,
la duración de la diabetes, el mal control de la glucosa, la hipertensión, el consumo de alcohol y el
tabaquismo son factores de riesgo independientes.
35
Se presenta con mayor frecuencia como pérdida de la sensibilidad distal (neuropatía en la parte
distal de las extremidades, mejor conocida como neuropatía “en guante y calcetín”). También
ocurren hiperestesias, parestesias y disestesias. Puede desarrollarse cualquier combinación de estos
síntomas conforme avanza la neuropatía. Los síntomas consisten en sensación de adormecimiento,
hormigueo, pinchazos o ardor quemante que se inicia en los pies y se extiende en sentido proximal.
El dolor afecta de manera característica las extremidades inferiores, suele percibirse en reposo y
empeora durante la noche. Conforme avanza este trastorno neurológico, el dolor va cediendo y
acaba por desaparecer, pero persiste un déficit de la sensibilidad en las extremidades inferiores.
La mononeuropatía (disfunción de nervios craneales o periféricos aislados) es menos frecuente y se
presenta en forma de dolor o debilidad motora en el territorio de un solo nervio. Se ha propuesto una
etiología vascular, pero se ignora su patogenia.
Lo más frecuente es la afección del tercer par craneal y la diplopía anuncia su presencia. A veces se
afectan los pares craneales IV, VI o VII (parálisis de Bell).
También puede haber mononeuropatías periféricas o afección simultánea de más de un nervio
(mononeuropatía múltiple).
Neuropatía vegetativa (autónoma)
La neuropatía vegetativa relacionada con la DM afecta numerosos aparatos y sistemas, como el
cardiovascular, el digestivo, el genitourinario, el locomotor y el metabólico. En la neuropatía
autonómica pueden ocurrir las siguientes complicaciones:
• Hipotensión ortostática. Se diagnostica si la presión sistólica cae 20 mm Hg o más; la diastólica
cae 10 mm Hg o más, cuando es producida por un cambio súbito en la posición del cuerpo,
generalmente al pasar de estar acostado a estar parado y usualmente dura sólo unos pocos
segundos o minutos. El paciente muestra debilidad, mareos posturales, alteraciones de la visión
o síncopes.
• Gastroparesia. Puede ir asociada con síntomas de anorexia, saciedad, dolor abdominal, hinchazón,
náusea y vómitos. Los signos pueden incluir pérdida de peso. El estreñimiento es una manifestación
común que puede ser difícil de tratar.
• Diarrea diabética. Puede durar desde varias horas a varias semanas. Puede ser intensa y acuosa,
generalmente empeora por la noche y va precedida de espasmos intestinales o retortijones.
Durante las remisiones el paciente puede mostrar estreñimiento.
• Incontinencia fecal. Asociada con un umbral reducido de consciencia rectal, presión basal del
esfínter interno reducida y reducción del control voluntario del esfínter anal externo.
• Disfunción de la vejiga. Asociada con una percepción defectuosa del llenado de la vejiga y reducción
del reflejo de vaciado. Los pacientes pueden tener dificultad para iniciar el chorro, ser incapaces
de vaciar por completo la vejiga, gotear al orinar y pueden tener infecciones recurrentes.
Pie diabético
El pie diabético es la afección de los miembros inferiores donde se produce deformidad, infección,
ulceración y destrucción de los tejidos profundos.
36
El origen de la alteración clínica radica en la falta de control metabólico, pero además intervienen
múltiples factores que actúan en forma conjunta para determinar la fragilidad con que afecta las
distintas estructuras que lo conforman; los elementos principales en este proceso son:
• Neuropatía
• Alteraciones vasculares
• Procesos infecciosos
• Factores psicosociales y anormalidades de la presión y sobrecarga del pie
La valoración de los pies debe ser integral ya que deben investigarse alteraciones anatómicas y
funcionales durante las primeras etapas de la enfermedad debido a que pueden tener repercusiones
funcionales hasta en etapas avanzadas de la misma.
El consumo de alcohol, tabaco y cafeína está estrechamente relacionado con insuficiencia arterial
periférica.
Los antecedentes de enfermedades sistémicas como diabetes, insuficiencia arterial, fracturas, cirugías
previas y alteraciones de la piel pueden repercutir directamente en la forma o función de los pies.
Los antecedentes ocupacionales de actividades recreativas o deportivas, la velocidad de marcha,
el tipo de superficie sobre la que se ha desplazado la mayor parte del tiempo y su historia de peso
permiten obtener información sobre el estrés al que han sido sometidos los pies en el transcurso de
su vida.
El tipo de calzado, frecuencia, modo de uso, ajuste, antecedentes de uso de plantillas y uso de
zapatos especiales junto con las deformidades anatómicas, incluyendo el estado de la piel y uñas,
permiten explorar la existencia de problemas previos.
La evaluación del estado neurológico, muscular, esquelético, cognoscitivo y la inspección del calzado
en su forma, peso, flexibilidad, superficie de pisada, inspección de su superficie interna en búsqueda
de irregularidades y ajuste tanto del ancho como del largo deben formar parte de la evaluación
podiátrica.
Enfermedad vascular cerebral
Se refiere a cualquier trastorno del encéfalo, focal o difuso, transitorio o permanente, causado por
trastornos en la circulación vascular cerebral; que se presenta como un proceso agudo con los
síntomas y signos característicos de la región afectada.
La clasificación distingue dos grupos principales:
a. Oclusivas o isquémicas:
• La isquemia cerebral transitoria
• Infarto cerebral causado por trombosis
• Infarto cerebral causado por embolias
• Infarto lacunar por enfermedad de pequeños vasos.
b. Hemorrágicas:
• La hemorragia intracerebral
• La hemorragia subaracnoidea espontánea.
37
La enfermedad vascular cerebral puede ser de origen arterial o venoso. La más frecuente es de tipo
arterial y se clasifica en enfermedad vascular isquémica y enfermedad vascular hemorrágica.
Enfermedad vascular periférica (EVP)
Es el daño u obstrucción en los vasos sanguíneos más alejados del corazón: las arterias y venas
periféricas, que transportan sangre hacia y desde los músculos de los brazos y las piernas y los
órganos del abdomen. La EVP puede también afectar a las arterias que llevan sangre a la cabeza.
Al igual que las arterias coronarias, las arterias periféricas pueden ser obstruidas por placa ateromatosa.
Los pacientes pueden sentir dolor en pantorrillas, muslos o glúteos, según el lugar afectado. En
general, la intensidad del dolor es un signo de la gravedad de la obstrucción.
Complicaciones bucales
En las personas con diabetes incrementan las posibilidades de tener enfermedad en la encía, que es
la principal causa de la pérdida de dientes en adultos.
La enfermedad de la encía puede iniciar en cualquier edad. Cuando se tiene este padecimiento, los
gérmenes producen inflamación en la encía, que se torna roja y sangrante, además hay destrucción
del hueso alrededor del diente. Cuando la placa bacteriana no se retira con el cepillado, se endurece
y se forma tártaro, que es la calcificación de la placa bacteriana. El tártaro se forma encima de la línea
de la encía y encima de él se adhiere más placa. Si la placa y tártaro no son removidos, el cepillado
más leve puede provocar que la encía sangre.
Esto se llama “gingivitis” y es el primer estadio de la enfermedad de la encía, cuya forma más grave
se llama “periodontitis”. Cuando se llega a esta etapa la encía se desprende del diente y se forman
bolsas entre los dientes y la encía, éstas se llenan con gérmenes y pus y se profundizan. Cuando
esto sucede se puede necesitar cirugía en la encía para salvar los dientes y si nada se hace, continúa
la infección y la destrucción del hueso alrededor de los dientes, que pueden empezar a moverse y
pueden perderse. Los dientes se caen o habrá necesidad de extraerlos.
Complicaciones sexuales
• Disfunción eréctil. Se presenta más tempranamente en pacientes con diabetes en comparación
con la población general. La disfunción eréctil se caracteriza por incapacidad o pérdida de la
habilidad eréctil del pene durante el coito, a pesar de conservar una libido normal; también se
caracteriza por falta de erecciones durante el sueño.
• Eyaculación retrógrada. Esta complicación no es común y resulta del daño a los nervios simpáticos
aferentes que normalmente coordinan el cierre simultáneo del esfínter vesical interno y relajación
del esfínter vesical externo. Los síntomas comprenden orina turbia después del coito y disminución
del volumen eyaculado, oligospermia y azoospermia.
• Disfunción sexual femenina. Se manifiesta por disminución del deseo sexual, dificultad para
excitarse, dolor durante el coito, disminución de la lubricación vaginal y retraso o ausencia de la
respuesta orgásmica.
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Tendencia a las infecciones frecuentes
En las personas con DM las infecciones son más frecuentes y más graves, por anormalidades mal
definidas de la inmunidad mediada por células y la función fagocítica relacionadas con la hiperglucemia,
así como vascularización disminuida.
La hiperglucemia propicia la colonización y la proliferación de diversos microorganismos (Candida y
otras especies de hongos). Muchas infecciones ordinarias son más frecuentes y graves en la población
diabética.
Deben buscarse estas infecciones, de manera particular en los pacientes que llegan a la asistencia
médica con estado hiperosmolar hiperglucémico. Neumonía e infecciones urinarias, de la piel y los
tejidos blandos son más frecuentes en los diabéticos.
Complicaciones dermatológicas
Las manifestaciones más frecuentes de la DM son cicatrización lenta de las heridas y úlceras cutáneas.
Las dermopatías diabéticas, “manchas cutáneas diabéticas”, empiezan en una zona eritematosa y
evolucionan a un área de hiperpigmentación circular, se deben a traumatismos mecánicos y son más
frecuentes en las personas ancianas con diabetes.
La necrobiosis lipoídica diabeticorum suele empezar en la región pretibial en forma de una placa
o pápulas eritematosas que aumentan gradualmente de tamaño, se oscurecen, desarrollan bordes
irregulares con centros atróficos y ulceración central. Pueden ser dolorosas.
La acantosis nigricans (placas aterciopeladas situadas en el cuello o las superficies de extensión) es
a veces una manifestación de resistencia grave a la insulina con diabetes.
El escleredema consiste en áreas de engrosamiento de la piel de la espalda o el cuello en el lugar
donde previamente ha habido infecciones cutáneas.7
Los costos económicos asociados al tratamiento de DM2 y sus complicaciones representan una
grave carga, tanto para los pacientes como para los servicios de salud.
Nefropa0a 10% 11% Neuropa0a 2% 3% EVP Re0nopa7a ECV 74% Fuente: Organización Mundial de la Salud, Organización Panamericana de la Salud, Curso de Apoyo al Auto-Manejo en Diabetes, Módulo
6 Epidemiología y costo de la diabetes. 2010.
39
Los datos indican que las complicaciones tardías son más costosas que las complicaciones agudas.
La nefropatía terminal y el infarto del miocardio, por ejemplo, son condiciones costosas.
El costo de la atención es generalmente mayor en aquellas personas con diabetes que tienen
complicaciones crónicas comparadas con aquellos que no las tienen.
En las personas con diabetes sin complicaciones, el costo anual de la atención fue aproximadamente
1,6 veces mayor que ese en una persona sin diabetes. La razón de la atención de la atención aumentó
cuando las complicaciones estaban presentes (3-4 veces mayores para macro vasculopatía,
nefropatía terminal y úlcera del pie, 2-3 veces mayores para enfermedad ocular. Las enfermedades
cardio¬vasculares parecen presentar la mayor repercusión con respecto a la carga de las
complicaciones de la diabetes en Estados Unidos y Canadá. Se estima que el costo de la atención
a las macro¬vasculopatía constituye más de la mitad del costo de las complicaciones. La nefropatía
diabética representa la mayor carga en el estudio de América Latina y el Caribe. (Barceló et al).
Educación en Diabetes
“La educación sobre la diabetes se ha vuelto no solo un elemento de tratamiento, sino el propio
tratamiento”. Dr. Elliot P. Joslin
Definición
La educación en diabetes en términos simples es un proceso de enseñanza-aprendizaje que tiene
como objetivo incorporar activamente a la persona que vive con diabetes y sus familiares en el
manejo cotidiano de la enfermedad. De hecho, la educación en diabetes ha tomado en la actualidad
la connotación de educación en el automanejo, que pretende minimizar la dependencia médica en
la solución de problemas y en la toma de decisiones y acciones en la terapéutica y cuidado general
de la enfermedad.
La educación de la persona con diabetes es importante porque mejora su calidad de vida y mediante
una buena educación en diabetes, las personas aprenden a:
• Mantenerse sanas y prevenir el desarrollo de una enfermedad,
• Mejorar su condición de salud,
• Hacerse más independientes y desarrollar el sentido de autocontrol,
• Prepararse para una operación o un análisis y por lo tanto obtener mejores resultados,
• Controlar la ansiedad.
La educación del paciente consiste en algo más que en enseñar o aprender. Consiste en una combinación
de técnicas y métodos, todos los cuales tienen como objetivo aumentar los conocimientos, destrezas
y confianza, a fin de realizar las decisiones adecuadas para la salud y establecer nuevos hábitos.
En la educación en el adulto se deben observar ciertos elementos:
• Los adultos se autodirigen, aprenden lo que necesitan o quieren aprender. Los pacientes son
orientados hacia una tarea o un problema. Los adultos aprenden a fin de poder realizar tareas o
resolver problemas. Es importante reconocer y explorar cómo la persona percibe un problema,
su percepción podría diferir de la del facilitador.
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• Los pacientes aportan experiencia a la situación de aprendizaje. Los adultos aportan sus propias
experiencias al entorno del aprendizaje. El facilitador, por lo tanto, debería:
»» Basarse en las experiencias previas de la persona: la mayoría de ellas sabe algo sobre la
diabetes o ha tenido alguna experiencia con enfermedades crónicas
»» Partir de dicha experiencia y reconocerla, ya que es un posible recurso
»» No subestimar el aprendizaje anterior de la persona; si es negativo o incorrecto, intentaremos
encontrar algún aspecto positivo.
»» Relacionar la nueva información con la información anterior. Cuando damos nueva información
(que posiblemente venga a corregir un aprendizaje previo) la vincularemos a los conocimientos
pasados e intentaremos destacar cualquier razón por la que la nueva información pueda
representar una mejora respecto a los conocimientos anteriores.
»» La importancia de respetar los conocimientos previos de la persona que se está entrenando.
• Los pacientes adultos basan el nuevo aprendizaje en los conocimientos adquiridos previamente;
toman la nueva información y modifican lo que ya saben.
• Más probabilidades de aprender cuando el aprendizaje tiene relevancia personal: Los adultos
tienen más probabilidades de aprender cuando los contenidos y los materiales de la enseñanza
tienen relevancia personal para los alumnos y sus papeles y responsabilidades. Por ejemplo, el
enfoque para una mujer de negocios que come todos los días en restaurantes debería ser distinto
que el necesario para un conductor de un transporte de carga de larga distancia.
Barreras de educación en diabetes
Existen diversas barreras por las cuales los programas de educación no han sido exitosos en América
Latina; entre algunas de éstas se encuentran:
• Hay pocos incentivos para su desarrollo. Las acciones en educación de la persona que vive
con diabetes se conceptualizan como costos y no como inversión en la calidad de vida y en la
reducción del gasto público y privado. Adicionalmente, la falta de adaptación a las necesidades
de los pacientes y a su entorno social, a sus características psicológicas y socioculturales.
• El equipo multidisciplinario de salud que participa en los programas no ha sido adiestrado ni
educado para homogeneizar los conceptos, por lo que se necesita de una preparación y
aprendizaje formal y estructurado en la enseñanza de las personas con diabetes.
• Los profesionales de la salud frecuentemente señalan demasiados hechos teóricos sobre la
enfermedad, pero no se ocupan de las tareas prácticas para afrontarla y tratarla.
• El profesional de la salud debe entender que el aprendizaje y el cambio de la conducta de los
pacientes deben ser paulatinos y se les debe dar seguimiento para evitar que se pierdan los
conocimientos y cambios obtenidos.
Grupos de autoayuda
Una estrategia que ha venido implantándose en los últimos años es la de la conformar Grupos de
Autoayuda (GAA), mediante la cual se estimula la adopción de estilos de vida saludables. Los GAA
surgen como respuesta ante la creciente necesidad de ubicar la actividad física y la alimentación de
las personas que viven con diabetes en el centro del manejo integral.
Un punto importante a destacar de los GAA es que dado que son impulsados por las personas mismas,
se generan redes sociales de apoyo donde se refuerza el apego al tratamiento y al cumplimiento de las
distintas recomendaciones del equipo de salud. De esta manera se intercambian experiencias entre
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los pacientes, donde la retroalimentación recibida facilita la adopción de los cambios conductuales
requeridos para el control de la enfermedad.
Un GAA es dirigido por un profesional de la salud, el cual debe coordinar un equipo interdisciplinario
de profesionales que participarán e interactuarán activamente con las personas y sus familiares. El
indicador de éxito más claro de un GAA es que cada uno de los miembros cuente con conocimientos
claros de la diabetes y logre un control de su enfermedad.
Las actividades que se organizan dentro de los GAA son:
1. Organización de cursos y talleres de capacitación para las personas que viven con diabetes.
2. Generación de indicadores para el automonitoreo y cumplimiento de las metas de tratamiento.
3. Aprendizaje práctico de estilos de vida saludables.
4. Prevención y detección de diabetes e hipertensión arterial en familiares y a nivel comunitario.
En las personas con diabetes se debe tener especial atención en las emociones que afloran desde
el momento del diagnóstico hasta el control y manejo de la enfermedad en todas las esferas y
etapas de la vida, ya que las emociones mal manejadas pueden ser una barrera para la adherencia al
tratamiento, desmotivación, descontrol y complicaciones a corto, mediano y largo plazo.
El tema de diabetes, debe ser tratado con detalle y pasión por el profesional de Salud Pública, tomar
en cuenta que al comunicar un diagnóstico, esa persona recibirá una noticia que puede impactarle
negativamente.
La persona que vive con diabetes, debe ser tratada de una manera cordial y con certeza, ofreciéndole
las opciones alimentarias, de ejercicio y tratamiento adecuados a su situación y contexto.
Un tema central es motivarle a ser muy disciplinado; recordándole que todo se puede hacer, se puede
comer sano y rico, comenzar un nuevo estilo de vida, buscar información y orientación profesional
en nutrición, con ayuda terapéutica y participar en grupos de autoayuda para manejar su emoción
y sentimiento, así como aprender a conocer su cuerpo y las posibilidades de llevar una vida digna y
aceptable durante muchos años.8
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