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Capítulo 140
Talón doloroso
David R. Richardson, MD; E. Greer Richardson, MD
I. Aspectos generales y epidemiología
A. Características generales: El dolor de talón (síndrome
doloroso subcalcáneo) es el síntoma relacionado con
el pie que con mayor frecuencia induce a los pacientes a solicitar asistencia médica para el pie.
B.Epidemiología
2. Las mujeres de mediana edad parecen tener la incidencia más alta de talón doloroso.
Figura 1
3. La raza y la etnia no desempeñan ningún papel en
esta entidad.
4. Las fracturas por estrés son más frecuentes en las
mujeres que en los varones; también son más habituales en los reclutas del ejército que en la población general.
C. Etiología: El dolor de talón puede tener diversas etiologías, como traumatismos, enfermedades y procesos
degenerativos del envejecimiento.
D.Evaluación
1. Anamnesis y exploración física.
Fotografía clínica que muestra los puntos de máximo dolor en relación con las causas más habituales
de talón doloroso. El pie se muestra con los dedos
a la derecha y la cara medial del pie y el tobillo en
la parte superior.
Tabla 1
Diagnóstico diferencial del dolor de talón
Fascitis plantar
Rotura de la fascia plantar
Atrofia de la almohadilla grasa
a. La anamnesis y la exploración física son extremadamente importantes al evaluar el dolor
de talón, porque los estudios de imagen y las
pruebas de laboratorio pueden tener un valor
limitado.
Contusión de la almohadilla grasa
b. Debería examinarse el pie para identificar el
punto de máximo dolor (Figura 1).
Apofisitis del calcáneo (enfermedad de Sever)
2. Diagnóstico diferencial (Tabla 1).
a. La fascitis plantar es la causa más común de
dolor de talón.
11: Tobillo y pie
1. El dolor de talón puede aparecer a cualquier edad.
La incidencia máxima tiene lugar entre los 40 y
60 años.
Fractura por estrés del calcáneo
Atrapamiento de la primera rama del nervio plantar
lateral
Tumores (p. ej., osteoma osteoide)
Síndrome del túnel tarsiano
Gota
Artropatías inflamatorias (p. ej., artritis psoriásica)
Espondiloartropatías (p. ej., síndrome de Reiter)
Infección
Ni los autores (Dr. Richardson y Dra. Greer Richardson) ni
ninguno de sus familiares inmediatos han recibido nada
de valor ni poseen acciones (u opciones sobre acciones)
de ninguna compañía comercial o institución relacionadas
directa o indirectamente con el tema de este capítulo.
© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons Radiculopatía
Enfermedad de Paget
Neuropatía
Reacción a cuerpo extraño
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Sección 11: Tobillo y pie
C.Evaluación
1. Anamnesis y exploración física.
a. Los pacientes con fascitis plantar refieren muy
a menudo dolor en la parte inferior del talón
“al arrancar”, y es posible que prefieran andar
sobre los dedos durante los primeros pasos.
b. El dolor acostumbra a mejorar con la deambulación y luego aumenta con la actividad, especialmente sobre superficies duras.
c. Puede producirse un desgarro traumático de la
fascia plantar en la región del mediopié.
Figura 2
Fotografía que muestra el estiramiento específico
de la fascia plantar.
11: Tobillo y pie
b. El dolor de talón central, la fractura por estrés
del calcáneo y el atrapamiento de la primera
rama del nervio plantar lateral también deberían ocupar un lugar destacado en el diagnóstico diferencial.
c. Es necesario un alto índice de sospecha para
diagnosticar otras causas menos habituales de
síndrome de talón doloroso, como tumores o
infecciones.
d. En los ancianos y pacientes con presentaciones
atípicas, el dolor de talón debería investigarse
para descartar tumores y fracturas por insuficiencia.
II. Fascitis plantar
A. Aspectos generales y epidemiología
1. En todos los rangos de edad, la fascitis plantar
afecta por igual a varones y mujeres.
2. Algunos factores de riesgo son la dorsiflexión limitada del tobillo a causa de rigidez del tendón
de Aquiles, la obesidad (índice de masa corporal
> 30) y la carga de peso prolongada.
3. La fascitis plantar también puede asociarse a ciertas variaciones anatómicas (p. ej., pie plano, pie
cavo o anteversión femoral excesiva).
4. Se ha descrito una tríada de dolor de talón que incluye disfunción tendinosa del músculo tibial posterior, fascitis plantar y síndrome del túnel tarsiano.
5. Aunque el 50% de los pacientes con fascitis plantar
tienen un espolón plantar en el talón —que habitualmente se localiza en el origen del flexor corto
del dedo gordo—, no se considera que los espolones
sean la causa del dolor de talón en estos pacientes.
B. Patogénesis: La etiología de la fascitis plantar es un
microtraumatismo repetitivo en la fascia plantar que
causa microdesgarros y periostitis.
1578
Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 d. El punto de máximo dolor se localiza en el origen
medial proximal de la fascia plantar (Figura 1).
e. La palpación de la fascia plantar con los dedos
y el tobillo en dorsiflexión aumenta la sensibilidad de la exploración.
f. El tobillo debería examinarse en busca de rigidez del tendón de Aquiles.
2. Estudios de imagen y otros.
a. Radiografías. Las proyecciones lateral y axial
del retropié con carga de peso pueden servir
para valorar cambios artrósicos, anomalías
estructurales o patología ósea. No son necesarias en la visita inicial.
b. Una gammagrafía ósea puede ayudar a cuantificar la inflamación y guiar el tratamiento.
c. No es necesaria la tomografía computarizada
(TC).
d. La resonancia magnética (RM) puede ser beneficiosa antes de una liberación quirúrgica.
e. Las pruebas de laboratorio no son necesarias a
menos que se sospechen otras etiologías (p. ej.,
artritis inflamatoria, infección).
D.Tratamiento
1. No quirúrgico.
a. Como medidas iniciales, pueden considerarse la
administración de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), ejercicios de estiramiento (con y
sin carga de peso), férulas nocturnas, protectores del talón (almohadillas de silicona) de venta
sin receta y una reducción de la actividad.
b. Un programa de ejercicios de estiramiento específico para la fascia plantar (Figura 2) y el
estiramiento del tendón de Aquiles sin carga
de peso parecen ser más efectivos que el programa tradicional de ejercicios de estiramiento
del tendón de Aquiles con carga de peso
c. Puede ser necesario aplicar un yeso corto de la
pierna durante 8-10 semanas.
d. Las inyecciones de corticosteroides deberían
utilizarse lo menos posible, porque pueden
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Capítulo 140: Talón doloroso
aumentar el riesgo de rotura de la fascia plantar y atrofia de la almohadilla grasa.
e. La Food and Drug Administration estadounidense ha aprobado recientemente el uso de terapia
con ondas de choque extracorpóreas, electrohidráulicas o electromagnéticas, para el dolor crónico del tobillo plantar que se prolonga durante
más de seis meses y no responde a otras opciones
de tratamiento; sin embargo, la eficacia de esta terapia sigue siendo controvertida. Es una opción
de tratamiento segura, y varios estudios apoyan
su uso después de haber demostrado una mejoría
en las escalas de dolor de los pacientes.
2.Quirúrgico.
2. El calcáneo absorbe, de media, una fuerza igual al
110% del peso corporal durante la marcha y del
200% del peso corporal durante la carrera.
3. Las fracturas por estrés del calcáneo suelen orientarse vertical u oblicuamente en la tuberosidad
del calcáneo.
4. Las mujeres parecen ser más proclives a las fracturas por estrés que los varones. Algunos factores
de riesgo son los trastornos menstruales que provocan déficit de estrógenos u otras hormonas, el
aporte calórico inadecuado, una menor densidad
ósea, la discrepancia en la longitud de las extremidades y la debilidad muscular.
a. Indicación: dolor continuado después de nueve meses de tratamiento no quirúrgico.
B. Patogénesis: La etiología de las fracturas por estrés
del calcáneo corresponde a una carga repetitiva que
da lugar a fatiga ósea.
b.Contraindicaciones.
C.Evaluación
• Contraindicaciones absolutas: insuficiencia
vascular, infección activa.
c. Procedimientos quirúrgicos:
• Mediante un procedimiento abierto o endoscópico, se practica una incisión en el tercio o
los dos tercios mediales de la fascia plantar.
• Cuando hay evidencia de fascitis plantar y
neuropatía por compresión, debe efectuarse un procedimiento abierto. Este procedimiento consiste en una descompresión mediante un túnel tarsiano distal y liberación
parcial de la fascia plantar.
• Con descompresión mediante un túnel tarsiano distal y liberación parcial de la fascia
plantar, se han descrito tasas de éxito del
70%-90%.
• Algunos autores han comunicado el tratamiento satisfactorio del dolor pedio recalcitrante (como la fascitis plantar) con una
recesión aislada del músculo gemelo.
d. Entre las complicaciones, destacan la lesión del
nervio plantar lateral; la rotura completa de la
fascia, con la pérdida consiguiente del arco longitudinal medial; la reacción de estrés del mediopié dorsolateral, y el dolor continuado.
III.Fractura por estrés del calcáneo
A. Aspectos generales y epidemiología
1. El calcáneo es el hueso más grande del tarso. Está
compuesto principalmente por hueso esponjoso.
© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons a. Los pacientes refieren generalmente un inicio
insidioso del dolor que mejora con el reposo
y se intensifica con la actividad. Los pacientes
indican a menudo un incremento reciente de la
actividad física.
b. Durante la evaluación, debería tenerse en cuenta la “tríada de la deportista femenina” (trastornos alimentarios, amenorrea y osteoporosis).
11: Tobillo y pie
• Contraindicaciones relativas: antecedentes
hipersensibilidad, síndrome de dolor regional
complejo, tabaquismo intenso, obesidad o
trastornos médicos concomitantes que contribuyan al dolor (neuropatía, fibromialgia, etc.).
1. Anamnesis y exploración física.
c. El punto de máximo dolor se alcanza con la
compresión medial y lateral del calcáneo sobre
el talón con carga de peso (Figura 1).
d. Puede haber una tumefacción difusa.
2. Estudios de imagen.
a. Radiografías. Las radiografías iniciales suelen
normales. Entre dos y cuatro semanas después
del inicio de los síntomas puede observarse
una banda de densidad aumentada en la cara
posterior del calcáneo (Figura 3).
b. Una gammagrafía ósea o una RM son útiles
cuando las radiografías resultan normales.
D.Tratamiento
1. No quirúrgico.
a. El tratamiento convencional implica restricción de la actividad dolorosa durante 4-6 semanas y colocación de una plantilla almohadillada.
b. Si el paciente presenta dolor con la marcha
normal, deberían colocarse una bota o un
yeso corto de pierna. Después, se permite que
el paciente reanude la actividad gradualmente
a medida que se alivia el dolor.
c. Puede ser necesaria la derivación del paciente
a un endocrinólogo si se sospechan alteraciones metabólicas.
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Sección 11: Tobillo y pie
11: Tobillo y pie
Figura 5
Figura 3
Radiografía lateral del calcáneo que muestra una
línea de densidad aumentada, indicativa de fractura por estrés.
2. Quirúrgico: las fracturas por estrés del calcáneo
no requieren tratamiento quirúrgico a menos que
exista desplazamiento.
IV.Atrapamiento de la primera rama del nervio
plantar lateral
A. Aspectos generales y epidemiología
1. El nervio plantar lateral es una rama del nervio
tibial (ciático poplíteo interno).
Figura 4
1580
Ilustraciones que muestran el curso de la primera
rama del nervio plantar lateral. A, Las ramas de
este nervio inervan el periostio del calcáneo (1), así
como los músculos flexor corto de los dedos (2) y
abductor del quinto dedo. B, Se muestra el curso
del nervio con supresión de partes de los músculos
abductor del dedo gordo (1) y flexor corto de los
dedos (2). Las ramas del nervio también discurren
en posición plantar al músculo cuadrado plantar
(3) e inervan el abductor del quinto dedo (4).
2. La primera rama del nervio plantar lateral es un
nervio mixto (sensitivo y motor) (Figura 4). Las
ramas del nervio pasan por debajo de la fascia
profunda de los músculos abductor del dedo
gordo y flexor corto del dedo gordo, en posición
distal inmediata a la apófisis medial de la tuberosidad del calcáneo. El nervio inerva el periostio del calcáneo, el flexor corto de los dedos y el
abductor del quinto dedo (Figura 5, A). El nervio
discurre en posición plantar al músculo cuadrado
plantar (Figura 5, B).
3. El atrapamiento de la primera rama del nervio
plantar lateral es más frecuente en deportistas o
profesionales que se apoyan sobre los dedos durante mucho tiempo (p. ej., velocistas y bailarines
de ballet).
A, Fotografía de la cara medial del tobillo que muestra las localizaciones anatómicas del nervio tibial (A), el retináculo
flexor (ligamento lacinado) (B), el nervio plantar lateral (C), la primera rama del nervio plantar lateral (D), el nervio
plantar medial (E) y el nervio calcáneo medial (F). B, Fotografía de un pie de cadáver con exposición del nervio tibial
(A), el nervio plantar lateral (B), la primera rama del nervio plantar lateral (C) y el nervio plantar medial (D).
Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 © 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons
Capítulo 140: Talón doloroso
B. Patogénesis: La etiología del atrapamiento de la primera rama del nervio plantar lateral es la compresión
entre la fascia profunda del abductor del dedo gordo y
el margen inferomedial del músculo cuadrado plantar.
D.Tratamiento
1. No quirúrgico.
a. El tratamiento no quirúrgico debería intentarse
durante un mínimo de seis meses. La primera línea de tratamiento consiste en reposo, modificación de la actividad, AINE, estiramientos y hielo.
C.Evaluación
1. Anamnesis y exploración física.
b. Las plantillas acolchadas con un soporte del
arco longitudinal medial pueden reducir la
presión en el área de atrapamiento.
a. El diagnóstico de atrapamiento de la primera
rama del nervio plantar lateral se basa en los
hallazgos clínicos.
2.Quirúrgico.
b. Los pacientes habitualmente refieren un dolor
que se irradia en dirección distal y proximal
desde la cara medial del talón; también pueden
referir parestesias.
a.Indicaciones.
• Dolor continuado después de nueve meses
de tratamiento no quirúrgico.
c. El dolor puede irradiarse en dirección proximal hacia la pantorrilla (fenómeno de Valleix).
• Lesión expansiva/compresiva confirmada
por RM.
d. Puede haber un signo de Tinel positivo (la percusión del nervio irritado causa hormigueo o
entumecimiento que se irradian a la distribución del nervio).
b.Contraindicaciones.
• Contraindicaciones absolutas: insuficiencia
vascular, infección activa.
f. El punto de máximo dolor se localiza en el talón medial (Figura 1).
g. La dorsiflexión y la eversión del tobillo pueden
exacerbar los síntomas.
c. Procedimientos quirúrgicos.
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• Contraindicaciones relativas: antecedentes
de hipersensibilidad, síndrome de dolor regional complejo, tabaquismo intenso, obesidad o trastornos médicos concomitantes
que contribuyan al dolor (p. ej., neuropatía, fibromialgia).
e. Puede concurrir atrofia del abductor del quinto dedo, pero es difícil de detectar.
• Debería realizarse una descompresión
abierta.
2. Estudios de imagen y otros.
a. Los estudios de imagen no están indicados a
menos que se sospeche una lesión expansiva/
compresiva, situación en la cual debería obtenerse una RM.
• Si se sospecha una fascitis plantar proximal
concomitante, a menudo se practica una incisión en el tercio medial de la fascia plantar.
• Se libera la fascia profunda del músculo
abductor del dedo gordo.
b. La electromiografía y los estudios de la velocidad de conducción nerviosa no son consistentes.
Puntos clave a recordar
1. En los ancianos y pacientes con presentaciones
atípicas, el dolor de talón se debería investigar para
descartar tumores y fracturas por insuficiencia.
2. Aunque el 50% de los pacientes con fascitis plantar
tiene un espolón plantar en el talón –que habitualmente se localiza en el origen del flexor corto del
dedo gordo–, no se considera que los espolones
sean la causa del dolor de talón en estos pacientes.
3. Los pacientes con fascitis plantar refieren muy a
menudo dolor en la parte inferior del talón “al
arrancar”, y es posible que prefieran andar sobre los
dedos durante los primeros pasos.
4. Las inyecciones de corticosteroides deberían utilizarse lo menos posible en el tratamiento de la fascitis
plantar, porque pueden aumentar el riesgo de
© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons rotura de la fascia plantar y atrofia de la almohadilla grasa.
5. En las fracturas por estrés del calcáneo, el dolor se
puede provocar con compresión medial/lateral del
talón.
6. La etiología del atrapamiento de la primera rama
del nervio plantar lateral corresponde a la compresión entre la fascia profunda del abductor del dedo
gordo y el margen inferomedial del músculo cuadrado plantar.
7. La primera rama del nervio plantar lateral inerva el
músculo abductor del quinto dedo. Si se produce
atrapamiento de este nervio, deberían aplicarse un
tratamiento no quirúrgico durante un mínimo de
seis meses.
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1581
Sección 11: Tobillo y pie
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