Módulo 2 A - Ministerio de Salud de la Nación

“INTRODUCCIÓN EN LA
REALIZACIÓN E
INTERPRETACIÓN DE
ESPIROMETRÍAS”.
MÓDULO 2A
Dirección de Promoción y Control de
Enfermedades no Transmisibles. Ministerio
de Salud de la Nación. Argentina
Módulo 2A: Técnica
espirométrica.
ÍNDICE
1
1. Introducción a la espirometría. Medidas importantes
2
2. Indicaciones de la espirometría
6
3. Contraindicaciones de la espirometría
9
4. Tipos de espirómetro
10
5. Exactitud y precisión
14
6. Maniobra espirométrica
16
7. Prueba de reversibilidad o respuesta al broncodilatador
25
8. Curvas volumen-tiempo y flujo-volumen
27
9. Bibliografía
31
Curso “Introducción en la realización e interpretación de espirometrías”. Dirección de Promoción de la Salud y Control de
Enfermedades no Transmisibles. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina.
Módulo 2.PARTE A
TÉCNICA DE ESPIROMETRÍA.
Teniendo en cuenta los contenido abordados en el módulo 1, en este módulo abordaremos
las características principales de la prueba espirométrica teniendo en cuenta las medidas
más importantes, las indicaciones y contraindicaciones de la espirometría; los tipos de
espirómetros y veremos en detalle la maniobra espirométrica incluyendo las curvas
volumen-tiempo y la prueba de reversibilidad.
1. Introducción a la espirometría. Medidas
importantes.
La espirometría es una prueba sencilla, poco molesta y reproducible, que se
utiliza para evaluar la función respiratoria. Mediante este estudio, se pueden
valorar y seguir las alteraciones de los pacientes con varias enfermedades
pulmonares o con exposición de riesgo (laboral, tabaco, fármacos, etc.)
Se realiza mediante un espirómetro, dispositivo que mide y registra el volumen o
flujo de aire que pasa a través de él. Los espirogramas son registros de la
información obtenida con la prueba. La prueba espirométrica requiere que la
persona realice una inspiración profunda y luego expulse el aire con la mayor
fuerza posible. Esta maniobra se denomina maniobra de espiración forzada.
Los espirómetros habitualmente ofrecen 6 ó más mediciones. Dentro de ellas,
las tres medidas más importantes para evaluar la función pulmonar son:
 Capacidad vital forzada (CVF).
 Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1).
 Cociente entre el VEF1 y la CVF (VEF1/CVF).
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2
Figura 1: Imagen de una Espirometría con indicación de las medidas más
utilizadas
3
La CVF es el volumen total de aire exhalado con una maniobra espiratoria
forzada, precedida por una inspiración máxima y es uno de los modos de medir
la capacidad vital (CV).
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Como vimos en el módulo anterior, la CV es la máxima cantidad de aire que puede
ser exhalada con una espiración profunda, precedida por una inspiración profunda. En
cambio, la CVF es un parámetro de una maniobra espirométrica que requiere que la
persona realice la espiración con un esfuerzo máximo. En ausencia de obstrucción de las
vías aéreas, la CVF es generalmente igual a la CV.
4
Algunas enfermedades respiratorias pueden hacer que disminuya la CV. Por
ejemplo, la tuberculosis extensa, lesiona el pulmón y lo cicatriza, haciéndolo más
pequeño y difícil de inflar por lo que la espirometría mostrará una CVF disminuida.
El VEF1, es la cantidad de aire que una persona expulsa durante el primer
segundo de una maniobra espiratoria forzada. Cuando los bronquios están
estrechos o cerrados, (como en el asma bronquial y la EPOC), el aire se expulsa
más lentamente que en condiciones normales, por lo que la espirometría,
probablemente, evidenciará un VEF1 disminuido.
Como se mencionó anteriormente la otra medida importante que ofrece la
espirometría es el cociente entre el VEF 1 y la CVF, índice llamado relación VEF1
/CVF. Es el resultado de la división del VEF1 y la CVF y se expresa en porcentaje.
Cuando el VEF1, se encuentra disminuido y la CVF es normal, como suele ocurrir en
los procesos obstructivos, como el asma o la EPOC, la relación VEF1 /CVF estará,
generalmente, disminuida. En cambio en los procesos que afectan al parénquima
pulmonar, la CVF y el VEF1 estarán disminuidos, pero en la misma proporción, por
lo que la relación VEF1 /CVF se encontrará normal.
La relación VEF1 /CVF se utiliza para definir
limitación al flujo aéreo y el VEF1 , para
estimar el grado de severidad de la misma.
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Cuadro 1: Medidas Espirométricas.
CVF (capacidad vital forzada): es el máximo volumen de aire exhalado
después de una inspiración máxima expresado en litros
VEF1: ( volumen espiratorio forzado en el primer segundo): Es el volumen de
aire exhalado en el primer segundo de una espiración forzada precedida por
una inspiración máxima expresado en litros
VEF1:/CVF (relaciónVEF1/CVF ): es el cociente entre el VEF 1 y la CVF,
expresado como porcentaje. Es la variable utilizada para definir obstrucción al
flujo aéreo.
FPE (flujo pico espiratorio): es el flujo máximo de aire alcanzado con un
máximo esfuerzo, partiendo de una posición de inspiración máxima, expresado
en L/s
FEFX% Flujo espiratorio durante una exhalación forzada medido a una fracción
(X%) de la CVF. Los FEF25%, FEF50%, FEF75% son los más comúnmente reportados.
FEF25%-75%: Flujo espiratorio forzado promedio medido durante la mitad central
de CVF expresada en L/s
TEF (Tiempo de espiración forzada: tiempo requerido de exhalación para
alcanzar la CVF expresado en segundos
Los valores de la espirometría (VEF1, CVF y VEF1 /CVF) dependen de varios
factores. Uno muy importante es el tamaño de los pulmones, que correlaciona
con la talla. Otro factor importante es el sexo de la persona. Las mujeres tienen
pulmones más pequeños que los hombres aunque tengan la misma talla y edad.
El tercer factor importante es la edad, ya que conforme la persona envejece, hay
un deterioro de la función pulmonar y sobre todo de la resistencia de los
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bronquios al paso del aire, disminuyendo progresivamente el VEF1, la CVF y la
relación VEF1 /CVF. Por último, otro factor que influye es la variabilidad étnica.
Entonces, para decidir si una espirometría es normal o anormal se comparan
los valores encontrados en el paciente con los normales para una persona sana
no fumadora de la misma edad, talla, sexo e, idealmente etnia.
Si bien la espirometría es un procedimiento sencillo y de bajo riesgo, presenta
la desventaja de requerir de la cooperación de las personas y de un esfuerzo
máximo. Si la persona no realiza un esfuerzo máximo, las alteraciones se
confunden con las de una enfermedad pulmonar. Los técnicos que la realizan
tienen que detenerse a explicar bien el procedimiento, de preferencia
demostrándolo primero, para que los pacientes lo puedan realizar de forma
adecuada.
La otra desventaja es que la maniobra de espiración forzada, no se realiza
habitualmente, por lo que hay un número importante de personas que al principio
tiene dificultades para realizarla.
La maniobra implica llenar los pulmones de aire completamente (inspiración
máxima) luego soplar con toda la fuerza posible (espiración forzada) hasta sacar
el aire de los pulmones por completo. Sacar el aire por completo implica seguir
soplando aunque parezca que ya no sale nada. Esto implica alcanzar tiempos
espiratorios frecuentemente mayores a 6 segundos en adultos y niños mayores de
10 años, y mayores de 3 segundos en niños menores de 10 años. Resulta difícil
para las personas pero es indispensable para que la prueba sea válida y útil.
2. Indicaciones de la espirometría
La espirometría puede utilizarse como método de diagnóstico, seguimiento,
evaluación de discapacidades y en estudios epidemiológicos.
2.1 Diagnóstico
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Cómo método diagnóstico, puede ser útil para:
a. Evaluar signos y síntomas.

Síntomas: disnea, sibilancias, tos, cansancio, etc.
Signos: disminución de ruidos respiratorios, hiperinsuflación, espiración
prolongada, cianosis, deformidad torácica, debilidad muscular, crepitantes,
sibilancias etc.

b. Medir el grado de severidad de una afección.
c. Detección de casos en pacientes con riesgo de padecer enfermedades respiratorias:

Fumadores.

exposición laboral a sustancias nocivas.

algunos exámenes médicos de rutina.
d. Valoración preoperatoria.
e. Valoración del pronóstico de una enfermedad ya diagnosticada (ej: pronóstico de
EPOC, enfermedad intersticial, enfermedades neuromusculares).
f. Valoración del estado de salud de las personas incluidas en programas de actividad
física intensa (ej: deportistas).
2.2 Seguimiento
Como estudio de seguimiento, la espirometría se utiliza para:
a. Valorar intervenciones terapéuticas:
 terapia broncodilatadora.
 tratamiento
esteroideo en el
enfermedades neuromusculares.
asma,
enfermedades
intersticiales,
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b. Describir el curso de enfermedades que afectan a la función pulmonar:
 enfermedades pulmonares obstructivas.
 enfermedades pulmonares restrictivas síndrome de Guillain – Barré.
c. Seguimiento de personas expuestas a sustancias tóxicas.
d. Seguimiento de reacciones adversas a fármacos con toxicidad pulmonar conocida.
2.3 Evaluación de discapacidades
a. Programas de rehabilitación.
b. Exámenes médicos para seguros.
c. Valoraciones legales.
2.4 Estudios epidemiológicos
a. Comparación del estado de salud de distintas poblaciones.
b. Generación de valores de referencia.
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3. Contraindicaciones de la espirometría
1
Cuadro 2: Contraindicaciones de la Espirometría
ABSOLUTAS
 Inestabilidad hemodinámica
 Embolismo pulmonar (hasta
estar adecuadamente
anticoagulado)
 Neumotórax reciente ( hasta 3
semanas tras la re-expansión)
 Hemoptisis aguda
 Infecciones respiratorias activas
(tuberculosis, norovirus,
influenza)
 Infarto de miocardio reciente (
1er mes postinfarto )
 Angina inestable
RELATIVAS
 Niños menores de 5-6 años
 Pacientes confusos o
demenciados
 Cirugía abdominal o torácica
reciente (1er mes postcirugía)
 Cirugía cerebral, ocular u
otorrinolaringológica reciente
(1er mes postcirugía)
 Diarrea o vómitos agudos,
estados nauseosos
 Crisis hipertensiva
 Problemas bucodentales o
faciales que impidan o
dificulten la colocación y la
sujeción de la boquilla
 Aneurisma de la aorta torácica
o abdominal conocida que ha
crecido o de gran tamaño (> 6
cm)
 Hipertensión intracraneal
 Desprendimiento agudo de
retina
1
Francisco García-Ríoa, , Myriam Calleb, Felip Burgosc, Pere Casand, Félix del Campoe, Juan B. Galdizf, Jordi
Ginerg, Nicolás González-Mangadoh, Francisco Ortegai, Luis Puente Maestuj Disponible en
http://www.archbronconeumol.org/es/espirometria/articulo/90224086/
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4. Tipos de espirómetro
Se han diseñado muchos modelos de espirómetros pero todos ellos tienen una
boquilla a través de la cual el paciente sopla y respira, un sistema medidor de
flujo o volumen de aire, y un sistema para graficar sus cambios.
Las mediciones indispensables de un espirómetro son flujo o volumen y tiempo.
Teniendo flujo y tiempo se puede integrar el volumen. Teniendo volumen y tiempo
se puede derivar flujo. De este modo se reconocen dos tipos principales de
espirómetros (Figura 2):

Espirómetros de volumen o cerrados: Estos equipos constan de un sistema
de toma de aire en un circuito cerrado y registran el volumen de aire
exhalado o inhalado en un determinado intervalo de tiempo.

Espirómetros abiertos o de flujo: miden qué tan rápido fluye el aire inhalado o
exhalado en un determinado intervalo de tiempo.
Figura 2: Tipos de Espirómetros
de agua o de
campana
De volumen o
cerrados
de pistón
de fuelle
Tipos de Espirómetros
Neumotacógrafos
turbina
Abiertos o de
Flujo
de ultrasonidos
Espirómetros de
hilo caliente, o
termistores
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4.1 Espirómetros cerrados o de volumen
 Registran la curva volumen-tiempo. La mayoría de los espirómetros
modernos de este tipo, pueden derivar el flujo a partir del volumen medido,
por lo que ofrecen también la curva flujo volumen
 Los cambios rápidos de flujo como los episodios de tos no son tan
evidentes.
 Son fáciles de calibrar y la calibración es más duradera.
 Son más precisos y exactos.
 Son difíciles de mover y tienen más riesgo de contaminación que los
equipos de flujo.
 Más costosos.
 Más difíciles de limpiar y descontaminar
Dentro de ellos se encuentran los húmedos (espirómetro de agua o de
campana) y los secos. Dentro de estos últimos se encuentran los de pistón y los
de fuelle.
 4.1.1 De agua o de Campana
Fueron los primeros que se utilizaron, y aún
se emplean en laboratorios de función
pulmonar. Un circuito de aire empuja una
campana
móvil,
que
transmite
su
movimiento a una guía que registra el
mismo en un papel continuo. La campana
va sellada en un depósito de agua.
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 4.1.2 De pistón:
El sistema de toma de aire consiste en un
pistón que es desplazado por el aire a
medida que el paciente exhala.
12
 4.1.3 De fuelle:
El circuito de aire empuja un fuelle, que transmite la variación de
volumen a una guía conectada a un registro en
papel.
Los espirómetros de volumen son menos utilizados
en la actualidad y han sido desplazados por los espirómetros
de sensor de flujo.
4.2 Espirómetros abiertos o de flujo
 Permiten graficar el flujo en relación al volumen (Curva Flujo/Volumen).
 El flujo pico espiratorio (FPE) puede determinarse fácilmente.
 Los patrones de inicio lento son más fáciles de reconocer.
 Los episodios de tos son fácilmente reconocibles, al igual que artefactos, tal
como oclusión causada por la lengua o por sus dientes del sujeto.
 Muchos equipos imprimen también la curva inspiratoria.
 Son habitualmente más livianos y portables.
 Suelen ser más difíciles de calibrar y sus calibraciones ser menos duraderas.
 Fáciles de limpiar y más portables.
Dentro de ellos se encuentran:
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
4.2.1.Neumotacógrafos:
Miden la diferencia de presión del aire antes
y después de atravesar una resistencia
conocida. Esta diferencia de presión
existente
entre
los
extremos
del
neumotacógrafo
es
directamente
proporcional al flujo. Un transductor de
presión transforma la señal de presión
diferencial en señal eléctrica, que luego es
ampliada y procesada. La integración
electrónica del valor del flujo proporciona el volumen movilizado.
4.2.2. De Turbina
Este tipo de espirómetros tienen un cabezal con una hélice cuyas aspas
giran al pasar el aire. El dispositivo mide la velocidad del giro de las
aspas
que
es
directamente
proporcional al flujo que pasa a
través del dispositivo. Recientemente
se han comercializado turbinas
desechables.
 4.2.3.Espirómetros de hilo caliente, o termistores:
Presentan en su cabezal un hilo metálico calentado a temperatura
constante por medio de corriente eléctrica. Al pasar el flujo de aire, el
hilo se enfría y requiere mayor corriente eléctrica para mantener la
temperatura. El flujo es directamente proporcional a la energía
consumida.
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 4.2.4.Espirómetros de ultrasonidos
Se basan en medir la diferencia del tiempo que tardan los ultrasonidos
que van en el mismo sentido del flujo, en llegar al receptor, respecto de
aquellos que van en sentido contrario. A mayor flujo de aire, mayor
diferencia de tiempo.
14
Los neumotacógrafos y los espirómetros de turbina son los más utilizados en la
actualidad. Recientemente se han comercializado turbinas desechables.
5. Exactitud y precisión
Para que la información obtenida con la espirometría sea útil, los resultados
espirométricos necesitan ser exactos y precisos.
 Exactitud: se refiere a cuán cerca del valor real se encuentra el valor
medido. Por ejemplo, tres litros de aire inyectados en el espirómetro deben
registrarse como tres litros de aire en el trazado.
 Precisión: se refiere a la cercanía de una medición con otra al repetirla,
independientemente del valor “correcto”. Por ejemplo, si se inyectan 3
litros de aire en el espirómetro y el resultado de la medición es de 2,5 litros
en forma repetida, el espirómetro es preciso, pero no exacto.
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6. Maniobra espirométrica
La Sociedad Americana del Tórax (ATS) y la Sociedad Respiratoria Europea (ERS)
consensuaron los lineamientos para la realización de la maniobra espirométrica,
conocidos como recomendaciones ATS/ERS, cuya última versión (ATS/ERS 2005) se
describe a continuación:
Paso 1: Calibrar/verificar la calibración del espirómetro
Paso 2: Preparar al paciente para la prueba
Paso 3: Instruir al paciente
Paso 4: Demostrar la prueba
Paso 5: Realizar la maniobra
Figura 3: lineamientos para la realización de la maniobra espirométrica
Al momento de asignar el turno para la prueba se debe informar al paciente que
previo al estudio tenga en cuenta los siguientes aspectos:
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15





No utilice broncodilatadores (ver tabla 2: fármacos a evitar) salvo
indicaciones contrarias del médico tratante
No fume.
Evite comidas abundantes, bebidas con cafeína y gaseosas.
Use ropa cómoda.
Lleve el listado de la medicación que recibe.
16
Cuadro 3: Fármacos a evitar previo al estudio espirométrico
Paso 1:
La calibración del espirómetro es un aspecto esencial para asegurar la validez de
las medidas obtenidas. Por eso al inicio de cada jornada y previo a la realización
de las pruebas, debe realizarse la calibración y/o verificación de la calibración
del espirómetro. Tanto la calibración como la verificación, se realizan utilizando
una jeringa especial de 3 litros. . La mayoría de los espirómetros permiten Calibrar
y verificar. Otros sólo permiten su verificación.
El procedimiento se trata, básicamente, en introducir 3 litros de aire con la jeringa
a través de la boquilla del espirómetro y comprobar que la medida obtenida por
el equipo, se corresponde con el volumen inyectado (3 litros).
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La jeringa debe guardarse en el mismo ambiente en el que se
encuentra el equipo para que ambos tengan condiciones similares de
humedad y temperatura. Por el mismo motivo, no debe colocarse cerca o
sobre equipos de calefacción o refrigeración. Además, la jeringa debe
manipularse con mucho cuidado para evitar que se golpee o se corra el
tope del émbolo. Si la jeringa se golpea, se afloja el tope del émbolo o se
traba, debe enviarse a reparar
La calibración es el procedimiento por el cual se establece una relación entre el
volumen o flujo real introducido en el espirómetro por el calibrador (jeringa) y el
volumen o flujo medido por el sensor del espirómetro, corrigiendo errores de
medición si los hubiera. (Corrección que realiza el software del equipo).
La verificación es el procedimiento que realiza el técnico para corroborar que el
espirómetro se encuentra dentro de los límites de calibración.
Si se detecta que el espirómetro persiste descalibrado luego de aplicar las
medidas correctivas aconsejadas por el fabricante, debe enviarse el equipo al
servicio técnico para su calibración.
Procedimiento de calibración/ verificación
•
Ingresar las condiciones ambientales (Temperatura ambiental, humedad,
presión barométrica, altura sobre el nivel del mar).
•
Dejar que el neumotacógrafo se estabilice.
•
Conectar la jeringa al espirómetro, asegurando una conexión sólida y
hermética e inyectar 3 litros de aire simulando maniobras inspiratorias
(cargando la jeringa) y espiratorias (inyectando el aire), entre 3 y 5 veces
dependiendo del equipo.
•
Los vaciados y llenados de la jeringa deben ser suaves y a velocidad
constante.
•
Se debe variar la velocidad entre vaciados para verificar la fiabilidad de
los volúmenes medidos a diferentes flujos.
•
Es importante seguir las recomendaciones del fabricante para cada
equipo. La mayoría, de los espirómetros tienen menús especiales en el
programa, para realizar y almacenar los datos de calibración/ verificación.
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La ATS/ERS acepta una fluctuación máxima del 3%, es decir, entre 2.91 y 3.09 L,
para considerar que un espirómetro se encuentra adecuadamente calibrado.
Es importante seguir las recomendaciones del fabricante para cada equipo. La
mayoría, de los espirómetros tienen menús especiales en el programa, para
realizar y almacenar los datos de calibración y verificación.
18
A continuación podemos observar una imagen de captura de pantalla de una
calibración
en
un
modelo
de
espirómetro.
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Importante en el proceso de calibración:
Siempre utilizar jeringas de 3.00 L (si es de menor volumen no garantiza
que el sensor funcione bien a mayores volúmenes),
La jeringa debe tener una exactitud de 15ml o al menos ± 0.5% del
volumen absoluto.
No debe ser golpeada ni correrse el tope del émbolo = Descalibración de
la jeringa
Si la jeringa se golpea, se afloja el tope del émbolo o se traba, debe
enviarse a reparar
Paso 2: Preparar al paciente para la prueba
 Presentarse y explicar la prueba:
o Ofrecer un trato cordial.
o Tranquilizar al paciente.
o Explicar cómo es la prueba y para qué sirve.
Por ejemplo:
"La espirometría es una prueba sencilla que sirve para medir
el tamaño de sus pulmones y ver si sus bronquios se encuentran
obstruidos"
 Descartar contraindicaciones enunciadas previamente
Cuadro 2. Contraindicaciones de la espirometría).
(recordemos:
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 Investigar: tabaquismo, enfermedad reciente, uso de broncodilatadores y
ejercicio intenso (no contraindican la prueba).
Para verificar las contraindicaciones e investigar circunstancias es
útil registrar en un cuestionario breve y estandarizado
(Cuestionario de Espirometría).
 Antropometría: tomar el peso y la talla sin calzado.
Si el paciente no puede ponerse de pie o presenta deformidades torácicas
que impiden tomar la talla, puede reemplazarse por la brazada, ya que
tiene buena correlación.
Brazada es la distancia que existe entre la punta de los dedos (el
más largo) de la mano derecha, y las puntas de los dedos (el más
largo) de la mano izquierda, (sin contar las uñas) cuando los brazos
se encuentran extendidos lateralmente a la altura de los hombros.
 Cargar en el espirómetro los datos del peso y talla medidos, junto con la
fecha de nacimiento o edad, el sexo y la condición de fumador del
paciente (esto último si lo requiere el espirómetro).
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CUESTIONARIO DE ESPIROMETRÍA
REGISTRO: ___________________________
FECHA: _______________________________
NOMBRE: ____________________________
FECHA DE NACIMIENTO: _________________
EDAD: _______________________________
PREGUNTAS PARA TODOS LOS CANDIDATOS A
ESPIROMETRÍA (RELACIONADAS A CRITERIOS DE
EXCLUSIÓN)
1. ¿Tuvo desprendimiento de la retina o
una operación (cirugía) de los ojos, tórax, o
abdomen en los últimos 30 días?
_____ SI
_____ NO
2. ¿Ha tenido algún ataque cardíaco o
infarto al corazón en los últimos 30 días?
_____ SI
_____ NO
3. ¿Ha estado hospitalizada/o por cualquier
otro problema del corazón en los últimos 30
días?
_____ SI
_____ NO
4. ¿Está usando medicamentos para la
tuberculosis en este momento?
_____ SI
_____ NO
5. ¿Presenta vómitos, diarrea o estado
nauseoso?
_____ SI
_____ NO
PARA SER LLENADO POR EL TÉCNICO
 HEMOPTISIS
 NEUMOTÓRAX
 TRAQUEOSTOMÍA
 SONDA PLEURAL
 ANEURISMAS CEREBRAL,
ABDOMEN, TÓRAX
 EMBOLIA PULMONAR
 INFARTO RECIENTE
 INESTABILIDAD CV
 FIEBRE, NÁUSEA, VÓMITO
 TUBERCULOSIS, ENFERMEDAD
PREGUNTAS PARA LOS QUE NO TIENEN
CRITERIOS DE EXLUSIÓN (Y POR LO TANTO
PUEDEN HACER LA ESPIROMETRÍA)
1.
2.
4.
5.
¿Tuvo una infección respiratoria (resfrío
común) en las últimas 3 semanas?
_____ SI
_____ NO
¿Tuvo una infección en el oído en las últimas
3 semanas?
_____ SI
_____ NO
_____ SI
_____ NO
3.
¿Usó algún broncodilatador en las últimas 12
horas?
_____ SI
_____ NO
¿Fumó (cualquier tipo de tabaco) en las
últimas 2 horas?
_____ SI
_____ NO
PARA SER LLENADO POR EL TÉCNICO
1___SI 2___NO
1___SI 2___NO
1___SI 2___NO
1___SI 2___NO
1___SI 2___NO
1___SI 2___NO
1___SI 2___NO
1___SI 2___NO
1___SI 2___NO
Comentarios a la prueba:
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
Tensión arterial:
1___SI 2___NO
TIPO INFLUENZA
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Paso 3: Instruir al paciente
Debe instruirse al paciente sobre los pasos de la espirometría que
incluyen:
 La posición correcta para la prueba: debe estar sentado con
la cabeza ligeramente levantada y las piernas sin cruzar. El
esfuerzo requerido para la maniobra tiene un riesgo potencial de
síncope. Por lo tanto se recomienda evitar realizar el estudio en
posición de pié.
 La colocación de la pinza nasal y de la boquilla. Esta última debe
sujetarla con los dientes, sellar bien los labios alrededor de la boquilla y
evitar obstruirla con la lengua
 Se debe /enseñar al paciente a que inhale de manera rápida y
completa hasta que llegue a su capacidad pulmonar total
 Explicar que la exhalación es con máximo esfuerzo y sostenida hasta
que se le indique la terminación del esfuerzo (aún cuando
parezca que “no tiene más aire para largar”).
Paso 4: Demostrar la prueba
Es recomendable que después de la explicación de la prueba el operador
demuestre la maniobra, resaltando los pasos instruidos. De esta manera
resultará más claro para la persona cómo tiene que realizar la maniobra.
Paso 5: Realizar la maniobra
En la realización de la maniobra es fundamental que:
a. La inspiración sea rápida y máxima.
La exhalación sea explosiva (largar todo el aire de golpe, con el
máximo esfuerzo), continua (sin interrupciones, sin toser) y sostenida
(mantener el esfuerzo máximo hasta que se le indique que puede
detenerse).
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Existen 2 técnicas distintas para realizar la maniobra espirométrica, ambas
igualmente válidas: maniobra de circuito abierto y maniobra de circuito
cerrado, que se detallan en el cuadro 4 a continuación.
Cuadro 4: Maniobra espirométrica. Circuito abierto y circuito cerrado
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CIRCUITO CERRADO:
Posición correcta: persona sentada con la
cabeza ligeramente levantada y las
piernas sin cruzar.
Colocar pinza nasal. Es importante para
evitar que la persona vuelva a inhalar por
la nariz durante la maniobra.
Asegurarse que el paciente se coloque
adecuadamente la boquilla (siempre debe
usarse una boquilla nueva en cada
paciente).
Indicar al paciente que realice una o dos
respiraciones
normales
(en
volumen
corriente) y luego una inspiración rápida y
máxima,
<1
segundo,
hasta
llenar
completamente los pulmones.
Indicar al paciente que exhale. El inicio de
la exhalación debe ser explosivo (con
máximo esfuerzo). Estimular vigorosamente
(“siga soplando”, “mantenga el esfuerzo”,
“siga, siga”, etc.) hasta que se alcance un
criterio de terminación (más de seis
segundos de exhalación y meseta de dos
segundos sin incremento de volumen en la
curva volumen tiempo. (Ver criterios de
aceptabilidad y repetitividad).
CIRCUITO ABIERTO
Posición correcta: igual a maniobra de
circuito cerrado.
Colocar pinza nasal.
Indicar al paciente que realice una o dos
respiraciones
normales
(en
volumen
corriente) y luego una inspiración rápida y
máxima,
<1
segundo,
hasta
llenar
completamente los pulmones.
Colocar la boquilla en la boca (En circuito
abierto la boquilla se coloca luego de la
inspiración).
Indicar al paciente que exhale. El inicio de
la exhalación debe ser explosivo (con
máximo esfuerzo). Estimular vigorosamente
(“siga soplando”, “mantenga el esfuerzo”,
“siga, siga”, etc.) hasta que se alcance un
criterio de terminación (más de seis
segundos de exhalación y meseta de dos
segundos sin incremento de volumen en la
curva volumen tiempo. (Ver, más adelante,
criterios de aceptabilidad y repetitividad).
Indicar al paciente que realice nueva
inspiración máxima, rápida y completa.
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Consideraciones:
La maniobra de circuito cerrado tiene la desventaja de que se inhala
directamente del espirómetro donde pueden existir contaminantes, por lo
que requiere utilizar filtros antibacterianos. En este caso, debe incluirse el
filtro durante la calibración del equipo.
En la maniobra de circuito abierto la inspiración debe realizarse sin la
boquilla en la boca. Por tanto, la maniobra de circuito abierto NO permite
graficar la curva Inspiratoria.
En los casos en los que sólo se pretenda medir espiración forzada o no se disponga de
filtros antibacterianos, utilizar la técnica de circuito abierto
Figura 4: Imágenes de espirometrías en circuito cerrado y abierto.
La ATS recomienda un máximo de ocho maniobras por sesión de evaluación.
Sin embargo, 8 maniobras pueden causar demasiada incomodidad para
muchos pacientes, particularmente aquéllos con enfermedades pulmonares y
obstrucción severa de las vías aéreas. Si luego de ocho intentos, no se ha
logrado el número de trazados necesarios para alcanzar criterios de aceptables
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y repetibles, es necesario evaluar si la persona está en condiciones de continuar.
Considerar la posibilidad de programar la prueba para otro día.
Algunos espirómetros incluyen algoritmos de supervisión automatizada que guían
al técnico sobre indicaciones que puede dar a las personas para mejorar la
maniobra.
25
7. Prueba de reversibilidad o respuesta al
broncodilatador
Determinar si la limitación al flujo aéreo es reversible con la administración de
fármacos broncodilatadores inhalados, es un procedimiento común en la
realización de la espirometría, de especial utilidad en el proceso diagnóstico de
enfermedades obstructivas como el asma y la EPOC.
Para esta prueba es fundamental que el paciente no haya ingerido o inhalado
previamente ningún fármaco broncodilatador. En caso contrario se consignará
en el informe.
Se recomienda evitar:



Beta 2 y anticolinérgicos de acción corta (salbutamol y bromuro de
ipratropio) al menos, 4 horas antes de la prueba.
Broncodilatadores de acción larga (salmeterol, formoterol, tiotropio), al
menos 12 horas antes de la prueba.
Consumo de tabaco una hora antes y durante la realización del estudio.
Procedimiento
La persona debe haber completado una espirometría basal con tres maniobras
de CVF aceptables y repetibles antes de realizar la prueba de respuesta al
broncodilatador
Utilizar broncodilatadores en aerosol (a través de una aerocámara) o polvo seco.
Los más usados son el salbutamol y el bromuro de ipratropio en presentaciones
de 100 y 60 mcg, respectivamente.
Se recomiendan los siguientes pasos para su administración:
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1. Utilizar cámara espaciadora y administrar una sola dosis por vez del
broncodilatador.
2. Realizar una espiración suave y completa.
3. Aplicar el broncodilatador.
4. Inhalar al máximo en una sola respiración.
5. Sostener la respiración por 5 a 10 segundos antes de exhalar.
6. Se administran 4 dosis por separado a intervalos de 30 segundos (dosis
total de 400 mcg de salbutamol o 160 mcg de ipratropio,
respectivamente).
7. Si existe preocupación por taquicardia o temblor, se pueden
administrar dosis menores del medicamento.
8. Esperar
al
menos
15
minutos
para
broncodilatadores B2
agonistas y al
menos
30
minutos
Repetir la maniobra: repetir el procedimiento hasta
para
obtener al menos 3 maniobras aceptables. Las 2
mejores deben ser repetibles. (esto se profundizará en el
módulo 2B)
Después de cada maniobra se debe verificar si la
misma es aceptable, antes de realizar pruebas
adicionales.
Permitir que la persona se recupere entre maniobra y
maniobra.
3
nuevas
aceptables y repetibles.
anticolinérgicos.
9.
Obtener
maniobras de CVF que sean
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Determinación de reversibilidad
Se considera respuesta significativa al broncodilatador cuando se produce una
mejoría en el VEF1 o en la CVF igual o mayor al 12% y de al menos 200 mL, con
respecto al valor basal. Retomaremos este tema en el módulo 3.
27
8. Curvas volumen-tiempo y flujo-volumen
Los informes espirométricos incluyen 2 gráficas:


La curva volumen-tiempo.
La curva flujo-volumen.
8.1 Curva Volumen-Tiempo
La curva volumen-tiempo, llamada con frecuencia, espirograma, presenta el
tiempo en segundos en el eje horizontal (x) y el volumen en litros en el eje vertical
(y).
Un espirograma aceptable muestra un inicio abrupto con un incremento brusco
en el volumen durante el primer segundo de la espiración. Como se ve en la
figura, la curva verde tiene una pendiente empinada al principio. Esto es así
porque normalmente la mayor parte del aire se exhala en el primer segundo (en
este caso unos 5 litros). Posteriormente, alcanza una transición o rodilla (inflexión)
de la curva entre los segundo 1 y 2; y finalmente una meseta donde, a pesar de
pasar varios segundos hay poco incremento en el volumen (la pendiente se
aplana, aumenta lentamente hasta que se horizontaliza). La mayoría de los
adultos alcanzan la CVF antes del segundo 6; sin embargo, algunos adultos
mayores o personas con obstrucción al flujo aéreo requieren más de 10 segundos
de espiración. Es por esto que se requiere una meseta de, al menos, un segundo
donde el volumen no cambie más de 25 ml, para decir que la persona alcanzó su
CVF.
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Figura 5: curva volumen- tiempo
En esta curva se identifica con facilidad la CVF (en este caso de 6 litros), el VEF1 y
la duración del esfuerzo espiratorio.
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8.2 Curva Flujo-Volumen
La curva flujo-volumen presenta el volumen espirado en litros (L) en el eje
horizontal y el flujo espiratorio en litros por segundo (L/s) en el eje vertical.
Esta curva es más difícil de comprender, ya que el flujo es un parámetro
complejo que integra el volumen y el tiempo. Sin embargo, aporta información
muy útil que complementa a la ofrecida por la curva volumen/tiempo.
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Para compararlo con un ejemplo más cercano, pensemos el flujo como algo
parecido a la velocidad. La velocidad de un atleta se puede medir en
metros/segundo. Por ejemplo, si se corre 100 metros en 10 segundos, la velocidad
promedio es de 10 metros/segundo. En el flujo respiratorio en vez de contar metros
recorridos contamos el volumen de aire movilizado por segundo (por ejemplo, 1
litro/segundo). Así como el atleta puede variar la velocidad a lo largo del
recorrido (aumentando la velocidad hasta alcanzar un máximo y luego ir
disminuyendo hasta detener la marcha), en la curva flujo-volumen lo que vemos
es cómo va cambiando el flujo en función de la cantidad (volumen) de aire
movilizado. Como muestra la figura de abajo, la curva verde tiene una pendiente
muy empinada al principio (miren primero la parte de arriba del gráfico,
correspondiente a la
espiración). Esto es,
en el primer litro más
o
menos
Durante la realización de la maniobra de CVF: Es
(aproximadamente,
ya que esto varía en
recomendable que el operador visualice al menos una
cada persona) el flujo
de las dos gráficas, y analice ambas, antes de concluir
va
aumentando
el estudio.
hasta un máximo (el
flujo pico espiratorio).
Es recomendable también, que el reporte
Si
bien
esto
es
espirométrico cuente con ambas gráficas, idealmente
parecido
a
lo
que
para las tres maniobras de CVF.
vimos
previamente
con
la
curva
Las curvas volumen-tiempo y flujo-volumen son de
volumen-tiempo
(la
utilidad para valorar la calidad de la maniobra: el
pendiente
empinada
grado de esfuerzo, duración del esfuerzo y la presencia
al principio de la
de artefactos; así como para la interpretación del
espiración), ahí se
estudio.
mostraba el volumen
de aire exhalado en
Mientras la gráfica flujo-volumen indica mejor cómo es
el primer segundo
el inicio de la maniobra, la gráfica volumen-tiempo
(VEF1). En la curva
describe mejor, cómo es el final.
flujo-volumen,
en
cambio, el punto
Contar con ambas gráficas permite evaluar de
máximo de la curva
manera visual el esfuerzo inicial (curva flujoantes de su descenso
volumen), el criterio de terminación (curva volumenlo que marca es el
tiempo), el volumen exhalado (CVF) y los flujos
flujo pico espiratorio (FPE). No se debe confundir esto, con el primer segundo. (En
espiratorios (VEF1, FPE, etc.). Asimismo, pueden
esta curva no se grafica el tiempo)
facilitar la interpretación diagnóstica
O sea, las curvas volumen-tiempo y flujo volumen grafican el mismo proceso (la
espiración forzada con la técnica antes descripta), pero muestran cosas
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diferentes. Aportan información complementaria. En la curva volumen-tiempo
vemos claramente el VEF1 y la CVF; y en la curva flujo-volumen vemos
claramente el FPE y también la CVF.
Retomando la explicación de la curva flujo-volumen, esta tiene una fase
espiratoria inscripta por encima del eje horizontal (la que en la figura se asemeja a
un capuchón plástico aplastado en su parte derecha), seguida de una fase
inspiratoria inscripta por debajo de dicho eje (de forma ovoidea y más simétrica).
La fase espiratoria comienza con un ascenso muy rápido, casi vertical, hasta
alcanzar el flujo pico espiratorio (FPE). A partir de allí, la curva desciende con una
pendiente menos pronunciada, hasta cortar el eje de volumen. La fase
inspiratoria es semicircular e igual al volumen espirado.
Algunos espirómetros señalan el VEF 1 en la curva flujo-volumen con un segmento
vertical que cae sobre la parte final de la rama descendente de la curva
espiratoria (ver figura 1: Imagen de una Espirometría con indicación de las
medidas más utilizadas). Se trata de un artificio, ya que la curva flujo-volumen no
incluye la variable tiempo. El equipo estima la ubicación del primer segundo en la
gráfica a partir del VEF 1 medido en la curva volumen-tiempo.
Figura 6: Curva flujo-volumen.
Curso “Introducción en la realización e interpretación de espirometrías”. Dirección de Promoción de la Salud y Control de
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9. Bibliografía
Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT).” Proyecto Latinoamericano de Investigación en
Obstrucción pulmonar” 2006.
31
Asociación Argentina de Medicina Respiratoria: Curso teórico Práctico para la realización de
Espirometrías. Organizado por Asociación Argentina de Medicina respiratoria (AAMR) y Asociación
Latinoamericana del Torax (ALAT). Directores Dr. Orlando Lopez Jové, Dr. Hernando Sala Romanó.
Año 2005.
Barr V y col. The Expanded Chronic Care Model. Hospital Quarterly. Vol 7. N° 1. 2003.
CDC/Centro para el control y la prevención de enfermedades. Guía de NIOSH sobre entrenamiento
en espirometrias. 2007.
Francisco García-Ríoa, , Myriam Calleb, Felip Burgosc, Pere Casand, Félix del Campoe, Juan B.
Galdizf, Jordi Ginerg, Nicolás González-Mangadoh, Francisco Ortegai, Luis Puente Maestuj
Disponible en http://www.archbronconeumol.org/es/espirometria/articulo/90224086/
Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014). Disponible en: http://www.goldcopd.org/
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) “Emilio Coni” Administración Nacional de
Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS) “Carlos G. Malbrán” Ministerio de Salud – Argentina.
“Mortalidad por Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) de 40 a 74 Años en Argentina”.
Enero 2015. Disponible en: http://www.msal.gov.ar/ent/images/stories/vigilancia/pdf/201502_Boletin-Actualizacion-EPOC-2013.pdf
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) “Emilio Coni” Administración Nacional de
Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS) “Carlos G. Malbrán” Ministerio de Salud - Argentina.
“Mortalidad por Asma de 5 a 39 Años en Argentina” Enero 2015. Disponible
en http://www.msal.gov.ar/ent/images/stories/vigilancia/pdf/2015-02_Boletin-ActualizacionASMA-2013.pdf
M Innes Asher, Stephen Montefort, Bengt Björkstén, Christopher K W Lai, David P Strachan,
Stephan K Weiland, Hywel Williams, and the ISAAC Phase Three Study Group*. Worldwide time
trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in
childhood: ISAAC Phases One and Three repeat multicountry cross-sectional surveys. Lancet 2006.
Curso “Introducción en la realización e interpretación de espirometrías”. Dirección de Promoción de la Salud y Control de
Enfermedades no Transmisibles. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina.