Procedimiento híbrido con catéter balón en pacientes con

Rev Fed Arg Cardiol. 2014; 43(1): 39-41
Casos Clínicos
Procedimiento híbrido con catéter balón en pacientes con atresia pulmonar y septo interventricular intacto
Hybrid procedure with balloon catheter in patients with pulmonary atresia and preserved
interventricular septum
Luis Marcano, Francisco Ozores, José Seijas, Ernesto Cotilla
Institución: Cardiocentro Pediátrico “William Soler”. La Habana. Cuba.
I N F O R M A C I Ó N D E L A RT í C U L O
RESúMEN
Recibido el 23 de octubre de 2013
Aceptado después de revisión el
19 de noviembre de 2013
En cardiología y cirugía cardiovascular pediátrica, las técnicas híbridas son procedimientos
nuevos y desafiantes, ya que entrecruzan disciplinas, combinan la habilidad y experiencia
de cirujanos y hemodinamistas. La descompresión híbrida del ventrículo derecho en pacientes con atresia pulmonar valvular y septo interventricular intacto, emerge como una
alternativa a los procedimientos percutáneos. Se describe la técnica utilizada en una niña de
5 días de edad y 2.9 kg de peso con buena evolución postoperatoria, que recibió ventilación
mecánica 16 horas y tuvo una estadía hospitalaria de 7 días. A los 6 meses de operada, mantiene buen flujo anterógrado pulmonar, sin obstrucción a la salida del ventrículo derecho,
con saturación de oxígeno mayor de 90%.
La dilatación híbrida con catéter balón en las atresias pulmonares valvulares con septo interventricular intacto es una alternativa factible, segura y eficaz en pacientes seleccionados.
Palabras clave: Atresia Pulmonar. Procedimientos híbridos. Valvuloplastia.
Publicado Online el 31 de marzo
de 2014
Los autores declaran no tener
conflictos de interés
Versión Online: www.fac.org.ar/revista
Hybrid procedure with balloon catheter in patients with pulmonary atresia and
preserved interventricular septum.
ABSTRACT
In Cardiology and Pediatric Cardiovascular Surgery, hybrid techniques are new and challenging procedures, since they interlace disciplines, and combine the ability and experience of surgeons and cardiologists. The hybrid decompression of the right ventricle in patients
with pulmonary valvular atresia and intact ventricular septum, emerge like an alternative
to the percutaneous procedures. The technique used in a 5-day-old girl and 2.9 kg is described. The postoperative course was uneventful, she received mechanical ventilation for 16
hours and was discharged from hospital 7 days later. After 6 months of operated, the anterograde pulmonary flow is adequate, without obstruction and oxygen saturation rise of 90 %.
The hybrid dilatation with balloon catheter in the pulmonary valvular atresia with intact
interventricular septum is a feasible, safe and efficacious alternative in selected patients.
Keywords: Pulmonary atresia. Hybrid procedures. Valvuloplasty.
Autor para correspondencia: Dr. Luis E. Marcano. Cardiocentro Pediátrico “William Soler”. Ave 100 y Perla. Altahabana. Boyeros. 11800. La Habana, Cuba
e-mail: [email protected]
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L. Marcano et al / Rev Fed Arg Cardiol. 2013; 43(1): 39-41
INTRODUCCIÓN
La estrategia de tratamiento para la Atresia pulmonar con
septo interventricular intacto depende sobre todo, de las
características morfológicas del ventrículo derecho1. En
los casos con ligera o moderada hipoplasia del mismo, la
descompresión temprana aumenta la probabilidad de la
reparación biventricular1,2. Los procedimientos percutáneos por cateterismo intervencionista son la primera elección en los enfermos con anatomía favorable: infundíbulo
abierto, atresia valvular membranosa y tamaño tricuspídeo adecuado. Sin embargo, esta modalidad terapéutica
está asociada a un alto índice de fallos y a una mortalidad
de 4% a 50%.1 Las principales complicaciones son la perforación del ventrículo derecho con taponamiento cardíaco y
la regurgitación pulmonar grave1, 2.
En cardiología y cirugía cardiovascular pediátrica, las técnicas híbridas son procedimientos nuevos y desafiantes, ya
que entrecruzan disciplinas, combinan la habilidad y experiencia de cirujanos y hemodinamistas. La descompresión
híbrida del ventrículo derecho en pacientes con atresia pulmonar y septo interventricular intacto, emergió como una
alternativa a los procedimientos percutáneos, para disminuir las complicaciones y aumentar la tasa de éxitos3, 4.
CASO CLÍNICO
Se presenta una niña de 5 días de edad, 2.5 kg de peso, con
el diagnóstico de Atresia Pulmonar membranosa, septo interventricular intacto, ventrículo derecho tripartito y persistencia de conducto arterioso de 2 mm. En el cateterismo
intervencionista no se logró perforar la válvula pulmonar
con la guía metálica ni con la radiofrecuencia. Se realizó esternotomía media y a través del infundíbulo del ventrículo
derecho, 2 cm por debajo del anillo pulmonar, se puncionó
y perforó la válvula con una aguja 16 G, se introdujeron la
guía metálica, el dilatador, la vaina introductora y el catéter de balón, que se insufló en dos ocasiones sin dificultad
(Figura 1).
La saturación arterial de oxígeno se mantuvo alrededor de
60%, sin constatar por ecocardiografía transesofágica, gradiente de presiones ni obstrucción orgánica en la salida
del ventrículo derecho. Se consideró que por la gran hipertrofia de dicho ventrículo y su poca distensibilidad, no
era capaz de sostener de forma efectiva la circulación pulmonar en ese momento. Se realizó ligadura del conducto
arterioso y fístula sistémica pulmonar de Blalock Taussig
derecha modificada, con tubo de politetrafluoretileno de 3
mm de diámetro.
La paciente evolucionó satisfactoriamente, recibió ventilación mecánica 16 horas y tuvo una estadía hospitalaria
de 7 días. A los 6 meses de operada, mantiene buen flujo anterógrado pulmonar, sin obstrucción a la salida del
ventrículo derecho y fístula sistémica pulmonar normofuncionante (Figura 2). La saturación arterial de oxígeno
es mayor de 90%.
Figura 1.
Vista intraoperatoria, se observa la vaina introductora a
través del infundíbulo del ventrículo derecho y el tronco
de la arteria pulmonar (TAP) dilatado por el catéter balón
(diámetro 10 Fr) insuflado en su interior.
Figura 2.
Vista ecocardiográfica de eje corto paraesternal donde se
aprecia en azul el flujo anterógrado por el tracto de salida
del ventrículo derecho (TSVD) y en rojo el flujo de la fístula
sistémico pulmonar de Blalock Taussig (FBT). AO: Aorta.
AD: Aurícula derecha.
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DISCUSIÓN
Los procedimientos híbridos tienen varias ventajas en relación con los intervencionistas o quirúrgicos: evitan la agresión producida por la derivación cardiopulmonar y con
ello disminuyen el tiempo de la ventilación mecánica y de
estadía hospitalaria; previenen el daño a estructuras vasculares periféricas; disminuyen el riesgo de perforaciones
del ventrículo derecho, desgarros de la válvula tricúspide,
arritmias y parada cardíaca1-3. Burke y colaboradores2, en su
experiencia con la radiofrecuencia, plantean que el ángulo
de acceso a la válvula pulmonar es mucho más favorable
cuando se interviene a través del ventrículo derecho, lo
que logra mayor estabilidad de catéteres y dispositivos, así
como reduce la probabilidad de perforaciones. Durante el
acto operatorio, el cirujano tiene una imagen más clara para
puncionar la zona central de la válvula y con ello, se disminuye la regurgitación valvular postoperatoria 1.
Aún en los pacientes en que los procedimientos intervencionistas resulten exitosos, la necesidad de intervenciones
quirúrgicas en el período neonatal, ya sean fístulas sistémicas pulmonares o reconstrucción del tracto de salida del
ventrículo derecho, puede ser tan alta como 75% 1,4. Sin embargo, la fístula de Blalock Taussig en el mismo tiempo quirúrgico, evita hipoxemias graves, nuevas intervenciones y
los efectos adversos del uso prolongado de prostaglandina
E1. Una revisión sistemática reciente mostró similar evolución postoperatoria a mediano plazo en relación con el éxito
de la descompresión, en los pacientes tratados con técnicas
híbridas como en los intervenidos por cirugía y circulación
extracorpórea. No obstante, en aquellos fue posible evitar
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en 100% de los casos la derivación cardiopulmonar y los
efectos adversos de la misma 4.
Se señala también, que las técnicas híbridas son más fáciles
de implementar y promover que el cateterismo intervencionista1,2. Todas las ventajas adquieren mayor relevancia en
recién nacidos de bajo peso corporal y se espera que futuras
investigaciones determinarán el efecto de estas opciones
combinadas no solo en la morbimortalidad, sino en la reducción de los tiempos quirúrgicos, cantidad de contraste y
exposición a radiaciones2,4.
Aunque es necesario individualizar cada caso, la dilatación
híbrida con catéter de balón en pacientes con atresia pulmonar y septo interventricular intacto puede considerarse una
alternativa factible, eficaz y segura a las técnicas estándar
de tratamiento por cateterismo intervencionista o por cirugía, y en pacientes seleccionados, constituir la estrategia
terapéutica óptima.
BIBLIOGRAFÍA
1. Li S, Chen W, Zhang Y, et al. Hybrid Therapy for Pulmonary Atresia with
Intact Ventricular Septum. Ann Thorac Surg 2011; 91: 1467-72.
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4. Zampi JD, Hirsch-Romano JC, Goldstein BH, et al. Hybrid Approach for
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Cardiovasc Interv 2013 Aug 31. doi: 10.1002/ccd.25181. [Epub ahead of
print].