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Adhesión al tratamiento en pacientes pediátricos con DM1
MÉTODO
Este apartado describe el procedimiento separado por fases. Fase I ó diagnóstica donde se
describen los participantes, instrumentos, procedimiento y resultados que servirán para
valorar las necesidades que se retomarán para la propuesta de intervención al tratamiento
para el paciente y para el cuidador. En la Fase II o de Intervención se describen los
participantes, instrumentos, procedimiento y resultados de la aplicación de la estrategia
propuesta.
Fase I. Evaluación Diagnóstica
El Objetivo de esta fase fue identificar las necesidades de la población a través de la
evaluación de aquellos factores/variables.
Participantes
La muestra para la evaluación diagnóstica estuvo constituida por 18 pacientes y sus
cuidadores de los cuales el 55 % fueron del género femenino y el 44.44% masculino con
edades de 4 a 16 años (M=12.67, D.S. = 3.614), de los cuales 10 de ellos son adolescentes
y 8 son niños. Los padres son los principales cuidadores en edades de 26 a 57 años
(M=39.44, D.S= 7.461), la mayoría son casados (72%). Los participantes forman parte de
una población seleccionada previamente por personal de la institución del Centro de
Investigación en Alimentación y Desarrollo (CIAD).
Instrumentos
Para la medición de las variables seleccionadas como relevantes a la problemática
de los pacientes con diabetes se elaboraron instrumentos, que fueron aplicados a los
participantes del estudio y a su cuidador principal.
1
Adhesión al tratamiento en pacientes pediátricos con DM1
Instrumento de Calidad de Vida (Ravens-Sieberer y Bullinger;1999).
Tiene un total de 39 ítems, los cuales se desglosan en las siguientes categorías:
Bienestar Físico, Bienestar Emocional, Autoestima, Familia, Amigos, Escuela y Diabetes.
Las opciones de respuestas de tipo Likert que va desde Nunca, Casi Nunca, Algunas veces,
Casi siempre a Siempre. Se aplicó a los pacientes pediátricos y a los cuidadores. Los
reactivos para los cuidadores fueron los mismos solo que cambia el sentido del reactivo a
tercera persona refiriéndose al paciente.
Entrevista.
La estructura de la entrevista se basó en la identificación de posibles barreras y
mediadores (Baranowski, 2003) para el desarrollo adecuado de su tratamiento, para lo cual
se elaboraron 44 preguntas categorizadas según las variables identificadas en la literatura
como relevantes (cuidadores, automonitoreo, alimentación, actividad física, servicios y
tratamiento médico, ambiente social y familiar). Las preguntas son dirigidas al cuidador
principal del paciente participante.
Registro de observación.
Se realizó un formato de
registro para la observación de comportamientos y
contexto ambiental (durante la entrevista) los cuales fueron: Presentación personal,
comportamientos no verbales, objetos observables de alimentación, cómo se refiere el
cuidador al paciente, cómo controla el comportamiento de los demás hijos que integran la
familia. Se utilizó el registro de observación durante la aplicación de la entrevista, el cual
fue realizado por el psicólogo de apoyo que estuvo presente en la aplicación de la
entrevista.
2
Adhesión al tratamiento en pacientes pediátricos con DM1
Familiograma (adaptado por Domínguez-Guedea, 2007).
Consiste en una representación gráfica sobre la conformación familiar y el tipo de
relación existente entre los miembros de la familia, calificándola desde la perspectiva del
usuario en este caso del cuidador como: buena, regular, conflictiva y/o preocupante. Se
aplicó con el propósito de identificar la composición familiar, así como las características
de la convivencia y las relaciones que existen entre los miembros.
Inventario de estrés en padres (Mc Graw Hill, 2007).
Mide el estado en el que la persona se encuentra como producto de la exposición a
estímulos amenazantes, evaluando así la presencia de síntomas de estrés en los padres.
Consta de 15 reactivos, los cuales describen malestares físicos y emocionales donde las
opciones de respuesta son “Si” o “No”.
Inventario Factores asociados al comportamiento de adhesión al tratamiento en
pacientes pediátricos con diabetes tipo 1.
Este instrumento se elaboró a partir de la selección de reactivos tomados de
diferentes instrumentos, con el fin de realizar un cuestionario que permita evaluar las
variables que se encuentran en el modelo explicativo propuesto para este estudio. Es un
inventario que identifica los componentes de un atributo-comportamiento-habilidad
presentes o ausentes basados en el modelo explicativo que abarca seis áreas: estresores
relevantes, conciencia de la enfermedad, síntomas de estrés, apoyo social, trabajo en
equipo y afrontamiento. Consta de 109 reactivos de los cuales 94 son politómicos de nivel
ordinal e indican la frecuencia de ocurrencia de las situaciones presentadas donde las
opciones de respuesta son: Siempre, Casi siempre, A veces y Nunca. Para los reactivos de
la categoría de estrés (15 reactivos) se solicita una respuesta dicotómica (“Si” o “No”) .
3
Adhesión al tratamiento en pacientes pediátricos con DM1
Inventario pictórico de atribuciones y percepciones (Hains, 2006).
Este instrumento se seleccionó para medir las variables de contexto escolar y la
relación que tienen los pacientes diabéticos con sus pares. Este instrumento se deriva de la
teoría que las atribuciones negativas a las situaciones sociales generan estrés y que éste a
su vez se asocia directamente a un pobre control metabólico. Esta conformado por 11
reactivos que describen situaciones y el paciente debe indicar que cree que pasa más:
Registro de Habilidades y Conocimiento.
El formato de registro de habilidades y conocimientos se dividió en dos, en saber
el procedimiento que se realiza para llevar acabo la conducta, y el otro indicador es si
realiza la conducta de autocuidado. Los comportamientos de autocuidado que se
registraran son dos: inyectarse insulina y el chequeo de glucosa.
Procedimiento.
Se contactaron a 18 pacientes y cuidadores afiliados al Instituto Mexicano
Seguro Social (IMSS), Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores
del Estado (ISSSTESON) de Sonora y Seguro Popular. Se realizaron 2 y en algunos
casos 3 visitas domiciliarias a cada familia para la aplicación de instrumentos, que
permitieron identificar necesidades de la muestra para realizar la intervención. En la
fase de evaluación se les explicó a los aplicadores los instrumentos, siendo instruidos
acerca de la forma y tiempo de aplicación para cada instrumento y se ejemplificó la
aplicación. Una vez terminada la aplicación de los instrumentos, se procedió a vaciar los
datos en el programa SPSS16. Para cada uno de los instrumentos se crearon bases de
4
Adhesión al tratamiento en pacientes pediátricos con DM1
datos,
y la posterior estimación de parámetros (tendencia central, dispersión y
distribución) y de asociación.
41
Adhesión al tratamiento en pacientes pediátricos con DM1
Resultados del Diagnóstico
Los resultados se presentan de acuerdo a las categorías de evaluación abordadas
en el modelo teórico explicativo (Anexo 1), integrando los diferentes instrumentos que
se utilizaron para el diagnóstico de la población.
Autocuidado
Se conceptualizó como las actividades que realiza el paciente en torno al control
de su enfermedad, como el monitoreo de la glucosa, aplicación de insulina, seguimiento
de la dieta y realizar actividad física. Los instrumentos que evaluaron esta área fueron el
Inventario de comportamientos de adhesión al tratamiento y el Registro de
conocimientos y habilidades.
La Tabla 2 muestra que la mayoría de los participantes realizan actividad física solo en
ocasiones, siendo un factor de riesgo para esta población no realizar actividad física
diariamente ya que se sabe, que es parte fundamental del control metabólico. Por otra
parte, el 20% de los participantes mencionan que les gustaría seguir el tratamiento pero
por diferentes
dificultades no lo hacen, encontrándose en riesgo de sufrir
complicaciones por no realizar conductas de autocuidado que le brinden un control
metabólico.
42
Adhesión al tratamiento en pacientes pediátricos con DM1
Tabla 2
Frecuencia de ocurrencia de actividad física y de seguimiento de las recomendaciones
médicas.
Acostumbro hacer
ejercicio normalmente
Siempre
Casi siempre
A veces
Nunca
Total
Quisiera seguir el
tratamiento que me indicó
el doctor, pero creo que
por diferentes dificultades
no lo puedo hacer
Frecuencia
%
Frecuencia
%
3
3
8
1
15
20
20
53.3
6.7
100
2
1
4
8
15
13.3
6.7
26.7
53.3
100
En la Tabla 3 se observa que la mayoría de los pacientes refieren verbalmente tener
conocimiento sobre como se deben aplicar la insulina, sin embargo, un porcentaje
menor de quienes refieren tener este conocimiento, tienen la competencia de inyectarse
ellos mismos diariamente. En cuanto al chequeo del nivel de glucosa, el total de la
muestra tiene el conocimiento sobre como se deben monitorear la glucosa pero solo el
18% realizan ese comportamiento diariamente.
43
Adhesión al tratamiento en pacientes pediátricos con DM1
Tabla 3
Frecuencia de conocimientos y habilidades reportados verbalmente por los pacientes
pediátricos con diabetes tipo 1.
Sabe cómo
aplicar la
insulina
Si
No
Total
Se aplica la
insulina él o ella
solo (a)
Sabe cómo
checarse el nivel
de glucosa
Se checa el nivel
de glucosa él o
ella solo (a)
Frecuencia
%
Frecuencia
%
Frecuencia
%
Frecuencia
%
14
2
16
87.5
12.5
100
12
4
16
75
25
100
16
0
16
100
0
100
13
3
16
81.3
18.8
100
Según se observa en la Tabla 4 menos del 10% de los participantes no saben el nombre
de la insulina que utilizan, sin embargo en
100% tienen el conocimiento y la
competencia de realizar la tarea, esto indica que no es un problema de educación sino de
comportamiento, ya que saben como realizar cada una de las tareas pero no han
adquirido el hábito de llevarlas a cabo. Otra de las observaciones que se realizaron fue
que el 81% de la muestra tiene conocimiento de cómo ha estado su nivel de glucosa y
qué cantidades de insulina debe aplicarse según el resultado; en contraste, un 19% de
los pacientes no tienen este conocimiento ya que no se monitorean diariamente y se
inyectan sin importar el nivel de glucosa que se le presente diariamente.
44
Adhesión al tratamiento en pacientes pediátricos con DM1
Tabla 4
Frecuencia de conocimientos y habilidades de los pacientes pediátricos acerca de
aplicación de insulina y monitoreo de glucosa estimadas a través de observación directa.
Si
No
Total
Sabe el
nombre de
los
aditamentos
para la
aplicación de
insulina
Se aplicó la
insulina
Sabe el
nombre de
los
aditamentos
para el
monitoreo de
glucosa
Se monitoreó Supo los
el nivel de
niveles de
glucosa
glucosa de la
última
semana
Frec.
%
Frec.
%
Frec.
%
Frec.
%
Frec.
%
15
1
16
93.8
6.3
100
16
0
16
100
0
100
16
0
16
100
0
100
16
0
16
100
0
100
13
3
16
81.3
18.8
100
Conciencia de la Enfermedad
Este atributo es la evaluación que hace la persona respecto a su enfermedad
abarcando severidad percibida, recursos y beneficios de la enfermedad. El instrumento
que evalúo esta área fue el Inventario de Comportamientos de Adhesión al Tratamiento.
Las preguntas 2 y 3 abordan las razones de los pacientes para realizar comportamientos
de autocuidado; el 60% mencionó hacerlo porque sus padres se lo dicen y un 80%
refirió llevar a cabo su tratamiento porque es beneficioso para ellos.
La tabla 5 muestra que todos los pacientes pediátricos reconocen la importancia del
tratamiento, y las complicaciones de la diabetes. Si contrastamos los datos de la tabla 5
con los de la tabla 4 refleja ambivalencia, ya que los pacientes desplegaron habilidades
para realizar conductas de autocuidado aunque esto no implicó el que las realicen a
diario, aún sabiendo la importancia, beneficios y complicaciones de su tratamiento. Esto
reafirma que el problema no esta en el conocimiento de la enfermedad y los efectos del
45
Adhesión al tratamiento en pacientes pediátricos con DM1
tratamiento, sino en las condiciones del contexto donde se despliega el comportamiento
de la persona.
Tabla 5
Frecuencia del grado de severidad percibida y locus de control interno.
Sigo las
recomendaciones
de mi doctor para
no ser
hospitalizado
Llevo mi
dieta
porque me
dicen mis
papás que
la haga
Cumplo
con mi
tratamiento
porque sé
que es
importante
para mi
salud
Sé la
importancia
que tiene el
aplicarme
inyecciones
de insulina
diariamente
Sé las
complicaciones
de mi diabetes
si no sigo el
tratamiento
%
Frec.
%
Frec.
%
12
80
15
100
15
100
33.3
2
13.3
0
0
0
0
2
13
1
6.7
0
0
0
0
0
3
20
0
0
0
0
0
0
100
15
100
15
100
15
100
15
100
%
Frec.
%
Siempre
6
40
5
33.3
Casi
siempre
A veces
6
40
5
3
20
Nunca
0
Total
15
Frec.
Frec.
(1=Siempre, 2=Casi Siempre, 3=A veces, 4= Nunca).
Respecto de los beneficios asociados a los comportamientos de adhesión los
participantes reportaron que casi siempre perciben los beneficios en su salud (M=1.49,
D.S.=.589), sin embargo aún cuando las personas obtienen estímulos positivos por su
comportamiento de adhesión, no se han comprometido al cambio hacia un estilo de
vida saludable.
Características de los Pacientes Pediátricos
Estas características son emocionales, conductuales y de personalidad propias
del niño diabético, tales como estrés, reacciones negativas, autoestima, bienestar físico y
46
Adhesión al tratamiento en pacientes pediátricos con DM1
emocional, el tipo de afrontamiento derivado por la enfermedad. Los instrumentos que
se utilizaron para la evaluación de esta categoría fueron el Inventario de
Comportamiento de Adhesión al Tratamiento y el Instrumento de Calidad de Vida en
pacientes y padres.
En la Tabla 6 se puede observar la distribución de frecuencias del estrés total en
pacientes pediátricos indica que la mayoría de la población presenta menos de la mitad
de los síntomas. Los síntomas que se presentaron con mayor frecuencia fueron asco y
dolor de estomago, seguidas por no poder dormir y por último, dolor muscular en de
hombros o cuello.
La categoría de reacciones negativas aborda el estado emocional del paciente,
como la tristeza, ansiedad y molestias por la enfermedad. Se observa que la moda de la
muestra es 1, e indica que la población Siempre presenta dichos estados emocionales.
Tabla 6
Síntomas de estrés que presentan los pacientes pediátricos.
Media
Mediana
Moda
Desviación Estándar
Total de Síntomas de
Estrés
Reacciones Negativas
3.53
4
4
2.503
1.59
1.5
1
0.461
Mínimo
0
Máximo
9
(1=Siempre, 2=Casi Siempre, 3=A veces, 4= Nunca).
1
2
47
Adhesión al tratamiento en pacientes pediátricos con DM1
La Tabla 7 muestra otras características del paciente pediátrico. Las dos
primeras categorías es sobre como la diabetes hace sentir molesto, incomodo o
preocupado al paciente referido por el mismo y también por el cuidador; la población
mantuvo respuestas indiferentes o cómodas, ya que la moda fue Algunas veces. Los
resultados arrojan que los cuidadores coinciden en afirmar que en alguna ocasión su hijo
se ha molestado, incomodado o disgustado por algún comportamiento que tenga que
llevar a cabo por la diabetes. Por el contrario la mayoría menciona responder
ocasionalmente de forma negativa.
La autoestima se categorizó como el aceptarse, sentirse orgulloso de sí mismo y
tener buenas ideas, los resultados arrojaron que los pacientes pediátricos mencionan
Siempre experimentar con las características anteriores, a lo que los padres respondieron
de manera similar.
Tabla 7
Calidad de vida del paciente pediátrico referido por el mismo y por su cuidador en las
Áreas de incomodidad y autoestima.
Diabetes
Paciente
Media
Mediana
Moda
DS
3.22
3.35
3.35
0.68
Diabetes del
paciente
referido por el
Cuidador
3.48
3.33
2.67
0.79
Mínimo
1.82
2.5
Máximo
4.24
5
(1=Siempre, 2=Casi Siempre, 3=A veces, 4= Nunca).
4.17
4.5
5
1.04
Autoestima del
paciente
referido por el
Cuidador
3.8
4.5
4.5
1.24
1
5
1
5
Autoestima del
Paciente
48
Adhesión al tratamiento en pacientes pediátricos con DM1
La Tabla 8 muestra la evaluación de bienestar emocional muestra que existe en
la muestra la tendencia a sentirse solo, aburrido o con miedo Casi siempre, Igualmente,
los cuidadores refirieron que Casi siempre perciben que sus hijos se sienten solos,
aburridos o inseguros. Los cuidadores obtuvieron resultados similares en la evaluación
de bienestar emocional al reportado por sus hijos, lo cual indica que existe empatía en la
relación cuidador-paciente de la mayoría. Refiriéndose al bienestar físico los cuidadores
perciben que sus hijos Algunas veces experimentan cansancio, dolor y falta de energía,
al igual que fue reportado por los pacientes. Al parecer los padres están al tanto del
estado físico y emocional de su hijo.
Tabla 8
Calidad de vida del paciente pediátrico referido por el mismo y por su cuidador en las áreas de
bienestar emocional y bienestar físico.
Bienestar Físico
Bienestar
del paciente
Bienestar Físico
Emocional del
referido por el
paciente referido
del Paciente
Cuidador
por el Cuidador
Media
3.71
3.28
3.62
3.42
Mediana
4
3.5
3.75
3.5
Moda
4
3.5
2.75
3.25
DS
0.723
0.59
0.67
0.38
Mínimo
1.5
2
2.75
2.75
Máximo
5
4.25
5
4
(1=Nunca, 2=Casi Nunca, 3=Algunas veces, 4= Casi siempre, 5=Siempre)
Bienestar
Emocional del
Paciente
Ambiente Familiar
Es el clima o tipo de relación existente entre los miembros de la familia del niño
diabético incluye el apoyo social, compartir y delegar responsabilidades y eventos
49
Adhesión al tratamiento en pacientes pediátricos con DM1
vitales experimentados en el último año. Los instrumentos que se utilizaron fueron el
Inventario de Comportamientos de Adhesión al Tratamiento, Instrumento Calidad de
Vida y el Familiograma.
En la Tabla 9 se observa el área de relaciones familiares los pacientes mencionan
que Algunas veces tienen problemas dentro del hogar, las preguntas hacían referencias a
pleitos y discusiones; la mayoría de los pacientes prefirió respuestas medias
concentrándolas en Algunas Veces al igual que el cuidador mostrando resultados
semejantes.
Tabla 9
Calidad de vida en la familia referida por los pacientes y los cuidadores.
Familia referido por
pacientes pediátricos
Familia referido por el
Cuidador
Media
2.57
2.73
Mediana
2.75
2.75
Moda
3
3
Desviación Estándar
0.617
0.278
Mínimo
1.25
2.25
Máximo
3.25
3
(1=Nunca, 2=Casi Nunca, 3=Algunas veces, 4= Casi siempre, 5=Siempre)
El familiograma identificó como resultado, que el mayor número de casos de
relaciones conflictivas y preocupantes se dieron principalmente entre el cuidador y el
paciente diabético, esto debido a que el paciente no lleva a cabo las indicaciones
médicas para su tratamiento, y el padre exige al hijo que lo realice generando fricción
entre las dos partes. Se identificó preocupación por en cuidador, temor por las
50
Adhesión al tratamiento en pacientes pediátricos con DM1
consecuencias físicas o biológicas que pueda tener la enfermedad de su hijo debido a su
poca adhesión al tratamiento. Otra de las relaciones familiares identificada como
conflictiva fue entre el paciente diabético y sus hermanos. Menciona el cuidador que
existen celos entre ellos, disgusto y reproche ante la situación de la dieta familiar y
requerimiento de más cuidados por parte de los padres. En lo que respecta a la
relaciones de pareja entre los padres, la mayoría de los casos reportan buena interacción
entre ellos, refirieron que la enfermedad de su hijo los unió para sobrellevar esta
responsabilidad mutua.
Trabajo en Equipo
Se conceptualizó como la distribución de actividades entre el paciente y su
cuidador encaminadas al cumplimiento de las conductas de adhesión. El trabajo en
equipo se clasifica en tres niveles, supervisor, transición y consultativo. La evaluación
diagnóstica de esta categoría se realizó con el Inventario de Comportamientos de
Adhesión al Tratamiento.
La Tabla 10 presenta la evaluación referida a trabajo en equipo, definido como
el tipo específico según la transición gradual de responsabilidades del cuidador al
paciente, pasando por rol Supervisor al inicio donde las responsabilidades recaen en el
cuidador, rol de Transición que son responsabilidades compartidas y por último el rol
Consultativo donde el paciente se hace cargo de su tratamiento y el cuidador asume un
rol de guía o consultor. Los resultados arrojaron que el tipo de rol más utilizado es el de
supervisión y el consultativo, indicando que los participantes se encuentran ya sea en un
estado de dependencia con su cuidador o que se encuentran en el extremo de realizar sus
tareas autocuidado sin que su cuidador esté al tanto.
51
Adhesión al tratamiento en pacientes pediátricos con DM1
Tabla 10
Frecuencia y proporciones de los diferentes tipos de trabajo en equipo.
Trabajo en Equipo
Supervisor
Trabajo en Equipo
Transición
2.4
2.5
2
0.91
2.16
2.33
3
0.711
Media
Mediana
Moda
DS
Mínimo
1
1
Máximo
4
3
(1=Siempre, 2=Casi Siempre, 3=A veces, 4= Nunca).
Trabajo en
Equipo
Consultativo
2.72
2.75
2
0.41
2
3
Estos resultados muestran que el cuidador generalmente se hace cargo de las
responsabilidades del tratamiento de su hijo y no trasfiere conductas de autocuidado
para que el paciente tome el control de su tratamiento.
Características del Cuidador
Incluye las características emocionales, conductuales y de personalidad de los
padres, donde se evaluaron las reacciones negativas de los padres hacia la enfermedad
de sus hijos, y el estrés de los cuidadores. Los instrumentos que se utilizaron para la
evaluación fue el Inventario de Comportamientos de Adhesión al Tratamiento,
Familiograma y el Instrumento de Estrés en Padres. Con respecto al estado emocional
del cuidador, el familiograma arrojó que el cuidador está preocupado en el total de los
casos por las complicaciones que tendrá el paciente de no seguir su tratamiento.
Según muestra la Tabla 11 la mayoría de los pacientes pediátricos de la muestra
reportan que los padres Nunca tienen miedo de inyectarlos. El 66% de los pacientes
refieren que sus padres A veces o Nunca se sienten nerviosos ante las situaciones ya
referidas.
52
Adhesión al tratamiento en pacientes pediátricos con DM1
Tabla 11
Frecuencia de las reacciones negativas de los padres del paciente pediátrico.
A mis padres les da miedo
inyectarme la insulina
Mis padres se ponen muy
nerviosos con mi diabetes
Frecuencia
%
Frecuencia
%
Siempre
2
13.3
4
26.7
Casi Siempre
0
0
1
6.7
A veces
2
13.3
5
33.3
Nunca
11
73.3
5
33.3
Total
15
100
15
100
(1=Siempre, 2=Casi Siempre, 3=A veces, 4= Nunca).
La Tabla 12 muestra la estimación de síntomas de estrés experimentados por los
pacientes pediátricos diabéticos, donde de un total de 15 síntomas de estrés los
participantes experimentaron en promedio 8.27 síntomas. El estrés se dividió en cuatro
clases: somático, ejecución, cognitivo y emocional. La muestra experimenta solo un
síntoma de estrés somático. El tipo de estrés que mayormente experimentado por los
cuidadores es el estrés de ejecución. Los síntomas con mayor frecuencia fue el
despertarse por las noches con dificultad para volver a dormir y comer, beber o fumar
como intento de relajarse.
53
Adhesión al tratamiento en pacientes pediátricos con DM1
Tabla 12
Distribución de frecuencia de los síntomas de estrés en los cuidadores de los pacientes
pediátricos. (15 Síntomas en total)
Somático
Ejecución
Cognitivo
Emocional
3 Síntomas
5 Síntomas
3 Síntomas
3 Síntomas
Estrés total
Media
Mediana
Moda
DS
8.27
8.5
4
3.3
1.66
1.5
1
0.907
2.56
3
4
1.54
1.77
2
2
0.878
1.94
2
2
0.802
Mínimo
Máximo
3
13
0
3
0
5
0
3
1
3
Contexto Escolar y Relación con los Pares
El área de contexto escolar y relación con los pares comprende la evaluación del
tipo de interacción del paciente entre sus compañeros y con su medio ambiente escolar
que facilitan o interfieren con la conducta de adhesión. Los instrumentos que evaluaron
esta área fueron el Inventario de comportamientos de adhesión, Instrumento de Calidad
de Vida y el Instrumento de Percepciones y Atribuciones de Amigos y Maestros.
En la Tabla 13 se puede observar las preguntas del cuestionario de calidad de
vida en la categoría de amigos fueron respecto a si se llevó bien con sus pares en la
ultima semana, si les agradó a los demás, reportando el paciente Casi siempre presentar
esta experiencia. Los cuidadores perciben que sus hijos tienen buenas relaciones con sus
pares concordando con los resultados de los pacientes.
54
Adhesión al tratamiento en pacientes pediátricos con DM1
Tabla 13
Calidad de vida del paciente pediátrico con sus amigos y en su contexto escolar.
Amigos
Amigos
Escuela
Escuela
referido por los referido por los referido pos los referido pos los
cuidadores
pacientes
cuidadores
pacientes
Media
4.1
4.05
3.5
3.65
Mediana
4
4.25
3.6
3.75
Moda
4
3.25(a)
3.5
4
DS
0.52
0.784
1.07
0.451
Mínimo
3.25
2.75
1
3
Máximo
5
5
5
4.5
(1=Nunca, 2=Casi Nunca, 3=Algunas veces, 4= Casi siempre, 5=Siempre)
Se hicieron comparaciones según edad y años transcurridos desde el diagnóstico
para estimar los efectos que pudiesen tener sobre la percepción que el paciente tiene
respecto de la aceptación de amigos y maestros ante situaciones que requieren que el
paciente monitoree su glucosa y se inyecte insulina.
55
Adhesión al tratamiento en pacientes pediátricos con DM1
Tabla 14
Descripción del contexto escolar, la relación con los pares y maestros del instrumento de percepciones y atribuciones (Hains, 2006)
S itua c io ne s
1 .-Im agi na q ue es tas con tu s amig os y te di cen q ue
vayan ju n tos a al gú n lu gar, es casi l a h o ra en q u e
tien es q ue med ir tu g lu co s a: lo s materiales p ara la
pru eba est án en tu casa, así qu e tien es q u e i r pri mer o
a t u casa y tu s ami go s es tán i mp acien tes p o r irs e,
¿Có mo crees q u e tu s ami go s r eacci on arí an? Q u é
crees q u e h arías t ú?
8.-E l maes tro es tá exp li can d o y n ad ie en ti en d e, t u
tien es q ue sal ir d e clase an tes p o rq u e t u med id or y t u
in su lin a está en la d irecci ón , ¿C ó mo crees q u e t us
co mpañ eros r eac ci on arían s i esto p asara?
10 .-Un o d e tu s maest ro s te trae entrad o (la trae
con tra ti), es tán en med io de la clase y sien tes q u e
necesi tas co mer algo , es tás p ens and o en sacar al go
de tu mo ch ila p ar a sen tir te mej or, ¿C ó mo crees q u e
el maest ro re acci on ar ía si es to te pas ar a?
6.-Tt us ami go s y tu están co mi en d o p izza en cas a de
un o de ello s, tú sab es qu e la p izza ti ene m uch a
gras a. C on to do el rui do y el alb oro to s ient es qu e te
va a s er di fíci l llevar la cu enta d e lo q u e t e es tás
co mien do , per o s abes qu e tien es q ue h ace rl o, ¿C ó mo
crees q u e t us ami go s rea cci on ar ían s i esto te p asar a?
7.-E stás en el reces o y vas a co m er tu lo n ch e, ya
med ist e t u gl uco sa y ti enes q u e i n yectarte la
in su lin a cuan do llegan tu s ami go s, algu n o s d e ell os
sab en d e t u d iab etes y o tr os no , sab es q ue d ebes
in yectart e, ¿C ó mo cre es q ue tu s a migo s
reaccio n arí an ? Q u é c rees q u e har ías tú ?
5.-Tú y t us ami go s est án ju g and o un a reta d e fut ,
des pu és d e 3 0 mi nu to s emp iezas a s enti rt e
temb lo ros o y mareado . T us ami go s em pi ezan a
hacerte car ri lla p or có mo estás ju gan do , tu sab es q ue
tien es qu e co mer alg o d e carb o hi drato s, es p er ar 1 5
min ut os y med ir tu g lu co s a, ¿C ó mo cre es q ue tu s
ami go s reac cion arían s i est o te p asara?
E sp eraría a r egr esar a mi
casa p ara med ir mi g lu co s a
Añ o s
Dx
C hi ²
3 .7 45
P
.0 53
E d ad
3 .7 45
.0 53
M e co mp rend er án
Añ o s
Dx
C hi ²
3 .7 45
P
.0 53
A un q ue es i mp o rtan te
para mi s eri a d ifícil
A ño s
Me
r=.0 01
Dx
co mpr en
Rs =.0 0
d erí an
E d ad
K =.0 01
Rs =.0 0
E sto ya me h a p asad o
A ño s
Dx
E d ad
C h i²
3 .8 9
3 .8 9
P
.0 48
.0 48
S er ia f áci l in yectarm e
A ño s
Dx
E d ad
C h i²
4 .5 5
P
.0 33
Y a no m e van a in vi tar
A ño s
P
C h i²
Dx
Po dr é h acer lo pes ar d e l o
q u e mis ami go s p iens en
Ch i ²
4.9 2
P
.0 2 6
Se va a eno ja r
P
.0 3 3
C hi ²
4 .5 5
Po dr e h acer lo pes ar d e l o
q u e mis ami go s p iens en
Me
r= .00 1
co mpren de
R s= .0 0 0
rí a
K= .00 1
R s =.0 00
Po dr é h acer lo pes ar d e l o
q u e mis ami go s p iens en
r=.0 1 9
R s= .01 1
Me
co mp rend er
r=.0 1 9
ía
R s= .01 1
A u n qu e es im po rtant e me
d ifí cil h acerlo
Me
co mpren de rán
r.= 0 19
Rs = .0 11
K= .01 9
S= .01 1
Po d ré h acerlo pes ar d e lo
qu e mis ami go s p ien sen
A ñ os
d e Dx
r =. 010
R s=.0 04
M e c ompre nde rá n
A ñ os de D x
r=.0 28
Rs=.019
Po dré h acerlo a p esar de lo
q ue mis a mig os pi en s en
A u nq u e es
r = .0 0 1
imp o rtan te
R s= .00
p ara m i
0
r = .0 0 1
R s =.0 0
Y a no me van a in vit ar
Ch i ²
P
3.8 9
.0 4 8
E sto ya me h a p asad o
P
Ch i ²
.0 5 3
3 .7 4 5
56
E d ad
3 .8 9 9
.0 48
Adhesión al tratamiento en pacientes pediátricos con DM1
Conclusiones del Diagnóstico
Los resultados muestran que la problemática del paciente pediátrico con diabetes
tipo 1 de la muestra, no radica en la falta de educación o conocimiento acerca de la
enfermedad y sus consecuencias, ya que la población en su totalidad tiene éstos aspectos
cubiertos. Por otra parte,
se identificó una falta de correspondencia entre los
conocimientos relativos a los auto-cuidados de chequeo de glucosa, y administración de
inyección de insulina y la implementación cotidiana de los mismos. Esta discrepancia
indica que si bien tienen el conocimiento necesario, ello no se traduce en la práctica
efectiva debido a otros factores tales como la intervención del cuidador y en ocasiones,
la disponibilidad de los implementos para chequeo e inyección.
Con relación a la conciencia de la enfermedad, los pacientes reportan tener
conocimiento de la severidad y complicaciones de su enfermedad, también mencionan
saber la importancia y beneficios de llevar a cabo el tratamiento, sin embargo, esto no
conduce a la implementación de aquellas conductas de autocuidado que le son
recomendadas. Estos resultados reflejan ambivalencia (Miller y Rollnick, 2002) por
parte de los pacientes pediátricos, ya que tienen posturas contradictorias ante la
enfermedad. Se pretende diluir la ambivalencia para poder activar la motivación al
cambio por medio de las técnicas: Retroalimentación Mediada, Escucha Reflexiva,
Preguntas Activadoras, Valoración de Consecuencias, Apoyar y Fomentar la
Autoeficacia, Afrontamiento e Identificación de Situaciones de Riesgo para la estrategia
de intervención, para esta muestra de pacientes pediátricos con DM1.
Durante la etapa de la adolescencia se empiezan a generar nuevos hábitos y
asumen la responsabilidad de su salud (Jenkins, 2006).
En el caso del paciente
pediátrico con diabetes el cuidado de su salud es asumido por los padres, principalmente
57
Adhesión al tratamiento en pacientes pediátricos con DM1
la madre. Mientras es niño, ella se hace cargo de toda la organización y aplicación del
tratamiento de su hijo, pero al entrar el paciente a la adolescencia, el cuidador ya no
puede controlar del todo esta situación dado que el hijo empieza a interactuar cada vez
más en otros contextos.
Siendo la adolescencia una etapa crítica en el desarrollo, la influencia de los
pares aumenta en este grupo de edad debido a que los adolescentes buscan la aceptación
y el sentido de pertenencia con el grupo de pares. Sin embargo, esto se complica en los
pacientes con diabetes tipo 1 ya que ellos presentan limitaciones físicas y biológicas
para involucrase en las actividades propias de los jóvenes de su edad.
Los datos obtenidos acerca de las características del contexto escolar
identificaron que la edad y el número de años de diagnóstico están asociados al tipo de
reacción ante las diferentes situaciones a las que se enfrentan los pacientes con diabetes
tipo 1. Se encontró también que la mayoría de los jóvenes no comen lo permitido de su
dieta dentro de la escuela y que la disponibilidad de alimentos permitidos no es
frecuente. Se propuso trabajar tomando en consideración el Locus de Control Interno
por medio de la entrevista motivacional para que así los jóvenes desarrollen autoeficacia
respondiendo adecuadamente ante situaciones de riesgo en los diferentes contextos a los
que se presenten diariamente.
El que los pacientes pediátricos no lleven a cabo su tratamiento hace que el
padre empiece a generar estados emocionales, como lo son la preocupación, tristeza e
incertidumbre. El estrés en padres se dividió en cuatro categorías: somático, cognitivo,
ejecución y emocional, estos dos últimos presentando mayores niveles que los demás.
Los padres reportaron tener poca concentración, ser
impacientes, ser irritables
fácilmente, sentirse tristes y tomar muchas responsabilidades. El estrés tiene mayor
58
Adhesión al tratamiento en pacientes pediátricos con DM1
presencia en padres debido a las responsabilidades que recaen sobre ellos. Los padres
refirieron sentirse preocupados por las complicaciones que puede traer la enfermedad de
su hijo si no es controlada, y mencionan tener conflictos con su hijo debido a que no
realiza los comportamientos de adhesión.
En algunos casos, las características económicas del hogar tienen un papel
importante para llevar o no a cabo el tratamiento, ya que cuando la condición
económica es limitada existen pocos recursos materiales para adquirir los aditamentos
que permiten seguir el tratamiento, imposibilitando así la adhesión al mismo.
En lo que respecta al afrontamiento los pacientes pediátricos utilizan con mayor
frecuencia el afrontamiento directo y con menor frecuencia el emocional.
Se evaluó también el bienestar emocional y físico del paciente pediátrico y se
encontraron semejanzas a la evaluación de reacciones negativas ya que los pacientes
reportan casi siempre sentirse solos, con miedo, aburridos, enfermos, o con dolor. En el
instrumento de calidad de vida se observó en todas sus categorías que los cuidadores
están siendo empáticos con sus hijos, ya que las respuestas de ambos son semejantes;
refleja cómo el cuidador esta al tanto del bienestar de su hijo posibilitando el desarrollo
del trabajo en equipo durante la intervención.
Para el trabajo en equipo los resultados del inventario indicaron que los padres
participantes despliegan un estilo de trabajo del tipo supervisor o consultativo,
indicando que el cuidador se hace cargo del tratamiento o bien los jóvenes asumen la
responsabilidad.
Como lo menciona Wysocki (2002), el trabajo en equipo pretende que el joven
empiece a hacerse cargo gradualmente de sus autocuidados e ir adquiriendo el control
59
Adhesión al tratamiento en pacientes pediátricos con DM1
de su enfermedad. Cuando no existe un trabajo en equipo entre el cuidador y el
paciente, el cuidador realiza todas las conductas de cuidado del enfermo, alterando la
organización de la familia ya que se gira alrededor del enfermo, ocasionando un
problema familiar.
Se propone que al intervenir en el trabajo en equipo el joven deje a un lado la
negación y que gradualmente se decida a asumir la responsabilidad de su tratamiento y
obtenga mejor calidad de vida debido al control metabólico que logre, generando así
que, el cuidador y la familia se sientan seguros cuando el joven salga del hogar y sea
capaz de trasferir sus comportamientos de adhesión a los demás contextos en los que se
desenvuelva sin llegar a discusiones por la falta de autocuidado.
Se pretende lograr comportamientos de adhesión por medio de la estrategia de la
entrevista motivacional centrada en el cliente, que tiene como base el disolver
ambivalencias y activar la motivación al cambio de tal forma que el paciente transcurra
de una etapa a otra según lo propuesto el modelo de las etapas de cambio (Prochaska y
DiClemente, 1992). Es por eso que se propone el trabajo individual en un número de
sesiones indefinidas, según cada caso. Con el uso de esta estrategia permite identificar
en cada usuario la etapa de cambio en la que se encuentra para el desarrollo y transición
de la motivación y autoeficacia del paciente. La intervención se enfocará en el trabajo
en equipo entre el cuidador- paciente, la transición de la motivación por las diferentes
etapas de cambio para llevar al paciente al mantenimiento de los comportamientos de
adhesión al tratamiento. La intervención será de acuerdo al avance que se tenga
individualmente y enfocada al comportamiento de autocuidado que más se le dificulte al
usuario.
60
Adhesión al tratamiento en pacientes pediátricos con DM1
Propuesta de intervención
Objetivo de la Intervención
Propiciar el desarrollo de conductas de autocuidado con la finalidad de lograr el
buen control metabólico y
mejor calidad de vida mediante: la aceptación; el
afrontamiento de la enfermedad, el desarrollo de la Autoeficacia, para la transición de
responsabilidades del cuidador hacia el paciente, y estructuración de condiciones en el
hogar que favorezcan los comportamientos de adhesión.
Objetivos Específicos
1) Lograr que el paciente transcurra de una etapa de motivación inicial a etapas
de acción y mantenimiento para la prevención de las recaídas, a través del
reconocimiento de la importancia de adherirse a las recomendaciones del
médico.
2) Modificar el estilo de crianza autoritario o permisivo, a uno autoritativo que
beneficie el trabajo en equipo entre los padres e hijos, para mejorar su
adhesión al tratamiento.
61
Adhesión al tratamiento en pacientes pediátricos con DM1
Fase II.- Programa de Intervención
Esta fase tuvo como objetivo implementar y evaluar la propuesta de intervención en
cuatro participantes y sus respectivos cuidadores.
Partcipantes
En la segunda fase del estudio, se logró la participación voluntaria de 4
participantes de los cuales, 3 fueron de sexo femenino y 1 de sexo masculino, las edades
oscilaron entre los 14 y 16 años, bajo control médico; existen características
compartidas como la dificultad de adhesión al tratamiento, el nivel socio económico y el
tipo de tratamiento que utilizan. Tres de los participantes viven con ambos padres y un
usuario vive solo con uno de los padres, la edad de los cuidadores se encuentra entre 35
a 41 años.
Procedimiento
El diseño inicial de intervención se propuso como una estrategia grupal para el
total de los participantes de la evaluación diagnóstica. A los participantes que se
presentaron a la intervención grupal, se les propuso una forma que facilitaría el
desarrollo de la aplicación optándose por una estrategia individual sin alterar el
contenido, solo la forma en la que serían abordados. La frecuencia de las sesiones fue
establecida por el usuario según sus posibilidades de tiempo. El promedio de sesiones
con el paciente y con el cuidador fue de nueve. El psicólogo se capacitó sobre las
características y habilidades necesarias para la aplicación de la entrevista motivacional y
sus técnicas particulares. El análisis de datos presenta gráficas generadas por los
autoregistros de actividad física (Anexo 2), registro de alimentación (Anexo 3), registro
de medición de glucosa (Anexo 4) y las medidas de hemoglobina glucosilada de cada
62
Adhesión al tratamiento en pacientes pediátricos con DM1
uno de los participantes en el programa de intervención. El seguimiento se llevó a cabo
durante tres meses después del término de la intervención.
Diseño del estudio
Se trata de un estudio de caso único, con línea base, intervención y seguimiento
(Hersen y Barlow, 1986). La intervención se derivó del análisis funcional de los datos
obtenidos multifuente/ multimétodo (observación, auto-registros y estimación de niveles
biológicos como la hemoglobina glucosilada) debido a que se trabajó con paciente y
cuidador y multimodal ya que se utilizaron diversas estrategias para el cambio de
comportamiento.
63
Adhesión al tratamiento en pacientes pediátricos con DM1
Programa de Intervención descrito por sesiones
Tabla 15
Descripción de contenido de las sesiones de intervención.
Sesión
Tipo
Objetivos
Primera
Cuidador /
Individual
1.- Que los padres por medio de la
entrevista e información de estilos de
crianza sean capaces de identificar que
estilo de crianza han optado respecto a
situaciones que han suscitado en
relación al tratamiento de su hija(o)
con diabetes mellitus tipo I
Actividades
1.- Presentación de objetivos del
programa
2.-Identificar los principales problemas 2.- Entrevista a los padres con
respecto a la situación problema de la
con su hijo(a) en relación a conductas
diabetes mellitus tipo 1 de su hija(o).
de autocuidado.
Inter-sesión
1.- Identificar situaciones
del agrado de su hijo.
2.- Identificar situaciones
problemas que quieren
cambiar.
3.- Exposición de estilos de crianza
4.- Retroalimentación
Segunda Cuidador /
Individual
1.- Conozca sobre los reforzadores y
como utilizarlos en relación a las
actividades de autocuidado de su
hijo(a) para fomentar la conducta de
adhesión.
1.- Identificar estímulos cotidianos en
la vida de su hijo(a).
Retroalimentación.
1.- Lectura de los padres
con hijos diabéticos.
64
Adhesión al tratamiento en pacientes pediátricos con DM1
2.- Conozca que es un contrato
conductual y como utilizarlo con su
hijo(a) para las conductas de
autocuidado.
2.- Explicación de cómo se pueden
utilizar. Retroalimentación.
3.- Conozca e identifique los tipos de
arreglos ambientales que pueden hacer
en sus casas según la problemática que
refiera
3.- Explicación del contrato
conductual. Retroalimentación.
2.- Realizar un listado de
reforzadores que identifica
como funcionales para
utilizar con su hijo(a),
proporcionando una
calificación de mayor a
menor según considere
que funcionarían.
4.- Exposición referente a los arreglos
ambientales. Retroalimentación.
Tercera
Paciente
diabético/
Individual
1.- Que los participantes expresen
dificultades que han tenido con su
tratamiento.
1.- Registro de la rutina
1.- Hablar en forma general de la
diabetes para que sea punto de partida diaria, para establecer
para un diálogo sobre la enfermedad. horarios.
2.-Identificar cual es el principal
problema que se le presenta a su
padecimiento.
2.- Asociación libre sobre diabetes
para la identificación de creencias.
3.-Identificar las creencias que se
tienen acerca de la enfermedad.
3.- Indagar sobre la percepción y
creencias de las cosas que refiera.
2.- Lista de las cosas que
más le gusta hacer.
3.- Como le gustaría que
su mamá actuara cuando
tiene alguna dificultad
sobre su tratamiento.
65
Adhesión al tratamiento en pacientes pediátricos con DM1
4.- Que los participantes identifiquen
cualidades personales y reconozcan
que la diabetes no los define.
4.- Identificación de cualidades
personales.
5.- La diabetes no te define.
Cuarta
Paciente
diabético/
Individual
1.- Evaluar y contrastar consecuencias
a corto y largo plazo de su tratamiento.
2.- Aumentar contradicciones lo que
hace ahora y lo que desearía ser.
3.- Que el participante identifique a
una persona para la búsqueda de apoyo
social en forma de ayuda o consejo.
4.- Que el participante reconozca la
importancia del trabajo en equipo con
su cuidador principal.
1.- Dialogo sobre las consecuencias
que conoce sobre la diabetes,
mencionar las faltantes. Y como
repercuten en su futuro y que le
gustaría cambiar.
2.- Indagar sobre que persona es de la
que recibe apoyo aparte del cuidador.
3.- Reflexionar sobre la ayuda que le
brinda su cuidador y la importancia
de trabajo en equipo.
1.-Tareas individuales
sobre activación al cambio
según el caso lo requiera.
4.- Expresar que quisiera cambiar
para tener una mejor salud y
autocalificar su motivación al cambio
mediante los parámetros de
disposición, confianza e importancia
del cambio.
5.- Identificará la conducta que quiere
cambiar respondiendo a las preguntas
¿Qué necesito cambiar, porqué y para
qué?
66
Adhesión al tratamiento en pacientes pediátricos con DM1
Quinta
Paciente
diabético
/individual
1.- Que el participante pueda conocer
cual es su motivación hacia el cambio.
1.-Diálogo sobre su activador
motivacional.
2.- Generar autoeficacia en el usuario
para generar el cambio.
2.-Si llevara a cabo la conducta
deseada que seria lo bueno y lo malo.
3.- Que identifique ventajas y
desventajas de llevar acabo el
tratamiento eficazmente.
3.-Que identifique del 1 al 10 su
percepción de dificultad hacia el
cambio.
4.- Que el participante valore que tan
difícil es realizar esa tarea
4.-Empoderar y generar autoeficacia
en el usuario para que tome la
decisión de llevar acabo la conducta
del cambio.
5.- Planificar el plan de acción y
metas
5.- Que el paciente tome la decisión de
llevar a cabo la conducta identificada
como problemática para un mejor
control metabólico.
1.-Valorar que esta
dispuesto a dar para que el
siga el tratamiento
eficazmente.
2.-Escribir y colocar en el
refrigerador metas a corto,
mediano y largo plazo.
6.- Establecer metas y el plan de
trabajo para le cambio.
Sexta
Paciente
diabético/
Cuidador
1.- Conocer que es un contrato
conductual y como utilizarlo con su
hijo para las conductas de autocuidado
1.- Mencionar que es, para que sirve
un contrato conductual.
1.- Seguir las instrucciones
y cláusulas del contrato
conductual padre-hijo.
Grupal
2.- Que los participantes identifiquen
las peticiones que quieran incluir en el
contrato conductual.
2.- Realizar una lista de conductas
que se pide a la contra parte que
realice.
2.- Autoregistrarse según
la conducta negociada en
el contrato conductal.
67
Adhesión al tratamiento en pacientes pediátricos con DM1
3.- Que se seleccione una conducta
que la contra-parte pida para realizarla.
4.- Que se llegue a un convenio entre
las dos partes que beneficien la
adhesión.
3.- Hacer otra lista de las conductas
que cada quien esta dispuesto a
realizar.
4.- Escoger que conducta se realizará
5.- Exponer dudas, aclaraciones,
peticiones y condiciones para el
contrato conductual.
6.- Llevar a cabo el contrato
conductual.
Firmas de conformidad.
Séptima
Sesión de preguntas sobre
inconvenientes para llevar acabo el
conductual.
Paciente
diabético/
Cuidador
1.- Que las conductas establecidas en
el contrato conductual aún sigan
llevándose acabo por las dos partes.
Grupal
Identificación de situaciones que
2.- Que el padre y el hijo mencionen
algunos inconvenientes que se le hayan obstaculizaron el realizar las
conductas.
presentado durante la semana, para
llevar a cabo su conducta meta.
4.- Reforzar la conducta de cambio.
3.- Brindar habilidades para
preguntarle al doctor sobre dudas que
salgan al estar midiendo su glucosa
diariamente y saber su estado.
1.- Seguir las instrucciones
y cláusulas del contrato
conductual padre-hijo.
2.- Autoregistrarse según
la conducta negociada en
el contrato conductual.
Se pregunto si la nueva conducta
había generado dudas sobre la
enfermedad.
Se realizo un juego de roles sobre una
consulta con su doctor, sobre que
preguntará y cómo.
68
Adhesión al tratamiento en pacientes pediátricos con DM1
Estructura del modelo de Intervención
Figura 1
Diagrama del modelo de las etapas de cambio (Prochaska y Diclemente, 1992)
Salida Prematura
Inicio
Consolidación
La entrevista motivacional se basa en el modelo teórico de las etapas de cambio de
Prochaska y DiClemente (1982); este modelo nos ayuda a entender el lugar en donde se
encuentra el usuario dentro del ciclo de cambio. Esta identificación nos ayuda a
intervenir según en la etapa en la que se encuentre, facilitando que el usuario quiera
cambiar alguna conducta. El modelo está estructurado como círculo el cual permite
avanzar por las etapas de cambio, o salir en casos de recaídas. La literatura ha mostrado
que las recaídas acercan al usuario un poco más a la recuperación. La etapa de
Precontemplación se caracteriza por la negación y minimización del problema. En la
segunda etapa es la Contemplación donde la ambivalencia existe ante la consideración
de algún cambio. En la etapa de Determinación, el usuario ya encontró la motivación a
69
Adhesión al tratamiento en pacientes pediátricos con DM1
realizar la conducta de cambio lo cual provoca el avance a la cuarta etapa de Acción,
que el sujeto realice actividades para llevar a cabo la conducta deseada. Si el usuario
impide recaer; se encuentra en la etapa de Mantenimiento, pero en algunas ocasiones el
usuario tiende a recaer, lo cual en este modelo se percibe como una oportunidad para
desarrollarse.
70
Adhesión al tratamiento en pacientes pediátricos con DM1
Estructura de las técnicas de Intervención
Nivel de
Programa
Nivel de
Intervención
Etapas de Cambio
Nivel de
Técnicas
Nivel de
Sub-Técnicas
Figura 2
Diagrama de la estructura de las técnicas de la intervención.
El tipo de estrategia que se utilizó para la intervención fue motivacional, los
antecedentes muestran que se ha utilizado la entrevista motivacional en pacientes
adolescentes con diabetes tipo 1, es por ello que se elaboró la estructura de la
intervención (Channon, Huws-Thomas, Gregory y Rollnick, 2005). El modelo teórico
de las etapas de cambio utilizado en la entrevista motivacional, propone diferentes
etapas de cambio, las cuales muestran diferentes estados motivacionales hacia el
cambio, por lo cual se utilizan diferentes técnicas según la etapa en el que se encuentre
el participante.
71
Adhesión al tratamiento en pacientes pediátricos con DM1
En las primeras dos etapas, Precontemplación y Contemplación se propuso la
utilización de la técnica de retroalimentación mediada que se desarrolla por medio de
sub técnicas como la escucha reflexiva, preguntas activadoras, aumento de
contradicción, reforzar la autoafirmaciones positivas y la valorización de consecuencias.
En las siguientes dos etapas Determinación y Acción, se utilizará el contrato
conductual, para realizarlo el usuario deberá reconocer el problema y elegir tomar el
control sobre su comportamiento, después se determina qué arreglos contingenciales se
necesitan para el cambio y establecer metas a cumplir. Es probable que el usuario tenga
una recaída en la etapa mientras se encuentre en la etapa de Acción; en la recaída es
importante apoyar y fomentar la autoeficacia en el usuario y trabajar sobre las
resistencias hacia el cambio, la recaída permite reevaluar la ambivalencia de las
primeras etapas.
En la etapa final se utilizan las técnicas de identificación de riesgos y habilidades
de afrontamiento para las situaciones de riesgo que faciliten una recaída; se utiliza
también el automonitoreo con el fin de que el usuario tenga un registro de su progreso.
Códigos y Normatividad
Es importante intervenir con los pacientes con diabetes tipo I, ya que es de
relevancia social como lo menciona el principio básico de la Responsabilidad hacia la
sociedad y humanidad (Sociedad Mexicana de Psicología, 2007), es por eso que se tiene
la responsabilidad de intervenir para brindar conocimiento y bienestar a las familias que
padezcan esta enfermedad, por otra parte este estudio genera resultados empíricos que
72
Adhesión al tratamiento en pacientes pediátricos con DM1
podrán ser utilizados por nuestros colegas y brindar conocimientos sobre esta
enfermedad.
Se puso en práctica el principio básico del Cuidado responsable (Sociedad
Mexicana de Psicología, 2007), ya que como lo dice éste principio la revisión
bibliográfica abarcó las revistas de mayor impacto en el tema e investigaciones de
fechas recientes, con el fin de estar actualizados y brindar el mejor apoyo a las familias,
también se capacitó al personal involucrado en este estudio que llevaron a cabo la
evaluación diagnóstica y la intervención.
Se realizó un consentimiento informado (Anexo 5 y 6) para realizar la
evaluación diagnóstica y para la intervención, como lo menciona el articulo 122 del
código ético del psicólogo, dentro del consentimiento informado se han tomado en
cuenta el Artículo 121 en el cual se obtiene permiso de los pacientes, clientes, sujetos de
investigación, estudiantes y supervisados para el registro o grabación electrónica de
sesiones o entrevistas. Se elaboró el consentimiento de manera apropiada, con un
lenguaje entendible para los participantes, el psicólogo les informa de la naturaleza de la
investigación; que tienen la libertad de participar o de retirarse de la investigación; les
explica las consecuencias predecibles de declinar o de retirarse; se les menciona que es
totalmente confidencial y en ningún momento se mencionarán sus nombres. Se
retomará el principio básico del Respeto a los derechos y a la dignidad de las personas
(Sociedad Mexicana de Psicología, 2007), para la intervención, ya que se llevó a cabo
la intervención a la persona que lo solicite sin discriminar por cualquier característica
personal, ya que se apreciará su valor innato, y se tratará de motivar al cambio al
usuario que le permitan tomar decisiones sobre su propia conducta. Lo anterior
73
Adhesión al tratamiento en pacientes pediátricos con DM1
apoyándose también en los artículos del 29 al 36 del código ético del psicólogo donde
hace mención a la calidad de las intervenciones psicológicas.
74
Adhesión al tratamiento en pacientes pediátricos con DM1
Descripción de los Casos
Caso I
El participante uno es de género femenino, de 16 años, estudiante de primer
semestre de preparatoria, tiene una relación sentimental de aproximadamente 2 años,
refiere que sus amigas si tienen conocimiento de su enfermedad. Fue diagnosticada con
DM1 hace tres años, la familia esta integrada por su madre de 38 años ama de casa y
una hermana menor de nueve años que acude a la primaria; su padre falleció hace 10
años.
La condición económica de la familia es de bajo nivel económico, reciben apoyo
por parte del Programa Oportunidades siendo éste el único ingreso de la familia, el
servicio médico con el que cuentan es el seguro popular: el tratamiento de diabetes tipo
1 que ha seguido durante ese tiempo ha sido insulino-terapia, se inyecta dos veces
diarias en la mañana y en las noches, reporta visitar al endocrinólogo cada dos meses y
al nutriólogo ocasionalmente nunca la han intervenido psicológicamente en el hospital
HIES donde se atiende la participante, refieren no haber utilizado remedios caseros. Al
preguntársele si otro miembro de la familia tenía diabetes reportaron a los abuelos
maternos con diabetes mellitus tipo 2.
La madre mencionó como fue el día que diagnosticaron a su hija con diabetes
refirió que observó que su hija mostraba síntomas de palidez, disminución de peso,
vómito y falta de energía. La llevó en dos ocasiones al hospital HIES pero no la
atendían, acudió con una sanadora la cual mencionó que tenía diabetes que fuera al
hospital y que no se viniera si no la atendían, regresó al hospital y fue atendida al tercer
intento de ingresarla a consulta. Realizaron análisis y fue diagnosticada con diabetes
75
Adhesión al tratamiento en pacientes pediátricos con DM1
tipo 1con niveles de más de 500 a los trece años, esta enfermedad era desconocida por
la mamá de la participante. La madre mencionó que al principio fue duro para ambas
aceptar la enfermedad, su hija se deprimió y no se adaptaba a los cuidados. Los ajustes
que tuvieron dentro de la familia fueron por parte también de la madre y hermana; ellas
cambiaron su alimentación al igual que la participante y cuidan que se cheque la glucosa
y se inyecte insulina. Durante estos tres años la participante aprendió sobre el tipo de
dieta que necesita llevar al igual que su madre e inyectarse, la madre mencionó que su
hija es un poco más independiente y cuidadosa con su tratamiento, la madre refiere que
lo que impide seguir al 100% las recomendaciones es el dinero, en ocasiones no le
alcanza para comprar las tiras necesarias para medirse la glucosa y tampoco puede
comprar la comida necesaria para la alimentación que necesita llevar su hija. La
participante refiere enfadarse de comer lo mismo, ya que su madre compra lo que tiene
acceso económico.
Lo que más le preocupa a la madre son las complicaciones que en un futuro
tendrá su hija por no tener un control glicémico adecuado, ella reporta que su hija a
veces se enfada de la dieta y come comida chatarra; menciona que por semanas no se
checa los niveles de glucosa y se inyecta insulina sin saber las cantidad que necesita
para nivelar su glucosa, menciona que en ocasiones si tienen las tiras reactivas y las
pilas del glucómetro y que aún así no se checa los niveles.
La participante refiere dolor al inyectarse la insulina y al checarse la glucosa,
menciona preferir tener que inyectarse insulina diariamente aunque le duela ya que es
prioridad ante la situación de checarse a la cual se abstiene por semanas.
Problemática Referida: La participante mencionó inyectarse y seguir la dieta
diariamente, ella presenta inconstancia en la conducta de monitoreo de glucosa ya que
76
Adhesión al tratamiento en pacientes pediátricos con DM1
refiere sentir dolor y no es tan necesario checarse diariamente, solo cuando se siente
mal, también se le dificulta conseguir las tiras reactivas debido a la situación
económica.
Caso II
El participante es de género femenino, tiene 16 años, diagnosticada con DM1
desde hace 2 años, cursa el primer semestre de bachillerato. Su madre tiene 42 años
ocupación empleada de maquiladora, su padre tiene 49 años y es empleado, tiene dos
hermanos de; 25 años género femenino y su hermano de 23 años, ambos trabajan. El
nivel socioeconómico de la familia es medio bajo, y cuentan con seguro social donde es
atendida la participante desde hace dos años cuando fue diagnosticada de diabetes tipo
1. La historia médica familiar presenta que su abuela y tres tíos paternos tienen diabetes
tipo 2.
Ella acude a la clínica del Seguro Social cada mes con el médico familiar, al
endocrinólogo cada cinco meses y con el nutriólogo se consultaba cada dos meses hasta
que la dio de alta. La cuidadora menciona haber usado remedios caseros para mejorar la
salud de su hija, pero sin tener éxito dejo el consumo de éste.
El tipo de tratamiento que los médicos recomendaron fue insulino-terapia con
insulina NPH y Lispro. No ha tenido ningún tipo de tratamiento psicológico; los rangos
de glucosa en sangre de la participante se encuentran entre 95 y 135.
Con respecto a las circunstancias del diagnóstico, la madre refiere que durante
varias semanas la notó cansada, con boca seca, sed y deseo de orinar constante, no
acudieron al médico inmediatamente por que la madre trabajaba en horario nocturno por
eso no podía llevar a su hija temprano a consulta al seguro. Cuando observó que su hija
77
Adhesión al tratamiento en pacientes pediátricos con DM1
no mejoraba decidió exigirle que fuera a consulta y que ella allá la encontraría, le
realizaron estudios que arrojaron 400 puntos en el nivel de glucosa, basado en ello los
médicos dieron el diagnóstico de DM1.
La madre menciona que la familia no ha sido alterada por la enfermedad de su
hija, han mantenido relaciones positivas y fortalecidas entre los integrantes de la
familia, también menciona que los cuidados que requiere su hija se los explicaron en un
inicio, que desde entonces la participante ha seguido eficazmente, manteniéndose en
rangos adecuados.
En relación de cómo la familia se ha ajustado a la enfermedad de la participante
refirieron que el área de alimentación es lo fuerte de adhesión de la participante ya que
ella es la encargada de la comida dentro del hogar y en el acceso a alimentos no ha
habido limitaciones económicas. Al inicio la madre le recordaba constantemente sobre
los cuidados que tenía que realizar, esto desesperaba a la participante y en ocasiones no
lo hacía. Debido a este desajuste fue internada y fue entonces cuando la madre decidió
no molestarla y dejar que ella se hiciera cargo de su tratamiento, desde entonces ella ha
sido constante en la dieta, chequeo de glucosa y aplicación de insulina, dejando aún lado
la realización de actividad física por miedo a sudoración excesiva que produzca
deshidratación debido al calor. A la madre le preocupa las complicaciones que pueda
tener la diabetes en su hija, aún cuando considera que la adhesión al tratamiento de su
hija es buena.
Problemática referida: La participante refiere llevar a cabo la mayoría de las
conductas de autocuidado diariamente, solo que la actividad física no la realiza con la
constancia que ella quisiera debido al calor y flojera.
78
Adhesión al tratamiento en pacientes pediátricos con DM1
Caso III
El participante del tercer caso tiene 15 años, género femenino, cursa tercero de
secundaria, fue diagnosticada con DM1 hace 5 años, su madre tiene 41 años, es
empleada, el papá tiene 58 años es el cuidador principal, y una hermana mayor de 16
años. La familia tiene un nivel socioeconómico medio y cuentan con Seguro Social, la
participante se atiende en el hospital del IMSS de Obregón, Sonora, visita al médico
especialista endocrinólogo y nutriólogo cada cuatro meses, al igual que al nefrólogo en
Hermosillo, al médico familiar lo ve cada vez para adquirir los medicamentos recetados
por los especialistas. El nefrólogo lo ve como medida preventiva a las complicaciones.
Nunca han utilizado remedios caseros, el tratamiento que utiliza es insulino-terapia con
insulina Lantus y Lispro tres veces diarias, desayuno, comida y cena mantiene un rango
entre 200 y 250. La madre refiere que las crisis que se les han presentado son
consecuencia de la baja del nivel de glucosa en sangre; mencionó que su hija no se
prepara la insulina y raras veces se inyecta, su papá es el encargado de realizar sus
cuidados. Mencionan que las inyecciones se rotan entre piernas, brazos y glúteo. Con
respecto a tratamiento psicológico anteriormente utilizado los padres reportaron llevarla
con el psicólogo ya que ella misma lo solicitó, asistió hace seis meses pero dejó de ir ya
que por situaciones económicas por parte de los padres se suspendieron las sesiones.
En lo que respecta a como se le diagnóstico la diabetes menciona la madre que
fue repentino ya que una noche vomitó y orinó toda la noche al llegar la madrugada
entró en coma diabética, se atendió en terapia intensiva del Seguro Social y ahí le
informaron de la enfermedad, duró un mes internada en esa ocasión. La madre refiere
que la enfermedad de su hija le cambió la vida a toda la familia, antes percibía que eran
la familia perfecta y ahora es “todos contra todos” los conflictos familiares a raíz del
79
Adhesión al tratamiento en pacientes pediátricos con DM1
diagnóstico aumentaron. Los padres se echaban la culpa uno al otro y comenzaron a
separarse y a desautorizarse uno al otro enfrente de su hija con diabetes. La familia
reporta agresividad por parte de la participante hacia todos los integrantes de la familia
cuando ellos le recuerdan sobre sus cuidados.
Sobre los comportamientos de adhesión la madre reporta cansancio en la
participante, aunque constantemente la nutrióloga le cambie la dieta y se le compre los
alimentos especiales que ella requiere. Indicó no saber la técnica de conteo de
carbohidratos. Con respecto a la actividad física la participante no realiza algún tipo de
comportamiento que le brinde gasto calórico. Ella menciona que le produce conflicto el
hecho que su esposo la inyecte y le prepare la insulina ya que el no facilita el que ella se
haga cargo de su tratamiento, la conducta que lleva a cabo es el chequeo de glucosa 2
veces al día porque su madre se lo exige generando esto conflicto en la relación.
La preocupación de la madre se debe a que la participante durante los cinco años
no se ha cuidado de forma adecuada y genere las complicaciones que se presentan
después de los cinco años de diagnóstico.
Problemática referida: La participante no lleva a cabo las conductas necesarias
para su control glicémico según las recomendaciones médicas, los padres refieren que
en ocasiones ella realiza su tratamiento, pero porque le insisten bastante generando
conflictos en la relación.
80
Adhesión al tratamiento en pacientes pediátricos con DM1
Caso IV
El paciente del caso cuatro es de género masculino tiene 14 años de edad cursa
el tercero de secundaria y hace dos años lo diagnosticaron con DM1, el paciente
también padece de asma. La familia esta integrada por su madre que es su cuidador
principal tiene 37 años es empleada, el padre tiene 41 años y es auto-empleado; el
ingreso seguro al hogar es por medio de la madre. Tienen 4 hijos el mayor de 19 años
empleado, una hermana de 16 años es estudiante, el paciente y la menor de 12 años
también estudiante.
La situación económica familiar es inestable ya que cuentan con un salario
seguro el demás ingreso generado por el padre es inestable. Esta situación genera
dificultades para brindarle lo necesario al paciente para llevar su tratamiento como lo
son las pilas del glucómetro, las tiras reactivas y la comida especial necesaria.
El paciente cuenta con Seguro Social en donde acude con el médico familiar
cada mes, con el pediatra cada dos meses, nutriólogo cada tres meses y el endocrinólogo
cada seis. El tratamiento recomendado por el endocrinólogo es la insulinoterapia, la cual
consiste en inyectarse dos veces al día, utiliza la insulina 20 unidades de NPH y 10 de
Lantus, el rango del nivel de glucosa en sangre que maneja es de 185 a 220. La
cuidadora refirió utilizar un tratamiento alternativo llamado la cámara hiperbárica por la
cual observan beneficios para el usuario, este tratamiento es para el asma ya que esta
enfermedad es tratada con subatamol en el tratamiento para diabetes. Ha empezado a
utilizar un remedio casero, una planta llamada guareque todavía no sabe si funcionará
ya que tiene poco tiempo de consumirlo, estos tratamientos los lleva a cabo sin dejar
nunca la insulina. En la familia del paciente una tía y su abuelo paterno tienen diabetes
tipo 2.
81
Adhesión al tratamiento en pacientes pediátricos con DM1
La cuidadora menciona que el día que le diagnosticaron la diabetes presento
vómito, sed, evacuación de orina constante y debilidad, lo llevó al hospital a urgencias
en donde le realizaron estudios que arrojaron altos niveles de azúcar en sangre. Al
principio lo tomaron bien, realizaban el tratamiento y se sentía bien, menciona que hace
poco empezó a rebelarse y no querer seguir el tratamiento ya que refiere que de
cualquier forma morirá pronto, quiere comer de todo y a grandes cantidades; el
nutriólogo en una ocasión cambió las calorías que tendría que consumir debido a su
gasto calórico debido a la actividad física realizada diariamente, la cual es alta. En el
cambio de dieta se le agregaron verduras, frutas y las proporciones de alimento
aumentaron, menciona la mamá que a su hijo no le gustan las verduras dificultando la
comida que le dará ya que ella es la encargada de hacer la comida y cena.
La madre menciona que el reproche que constantemente genera conflicto en la
relación cuidador- paciente es que el quiere salir con sus amigos y quedarse a dormir en
sus casas, ir a fiestas y tocadas y la madre no lo deja por miedo a que le suceda algo
fuera de casa. Los amigos y maestros del paciente saben de la enfermedad pero no saben
que hacer en caso de emergencia.
Con respecto a la interacción familiar la madre menciona que los hermanos y su
padre están al pendiente de lo que come y de sus inyecciones de insulina, refiere ver
mayor unión y protección, pero menciona que han hecho reclamos sus hermanos sobre
la atención que tiene la madre con el paciente ya que dicen no ser equitativa. La relación
con el esposo en relación con la enfermedad de su hijo no es de apoyo, la madre
menciona que las responsabilidades recaen en ella y que cuando lo hospitalizan él no se
presenta en el hospital. La mayor preocupación de la madre es que su hijo presente
complicaciones por falta de adhesión y que no pueda tener una vida normal.
82
Adhesión al tratamiento en pacientes pediátricos con DM1
Problemática referida: El paciente solo realiza una de las cuatro conductas de
autocuidado que es el inyectarse insulina en la mañana y en la noche, se pretende que
aumente las conductas de adhesión para adquirir un control metabólico que evite
complicaciones. Refiere que no lleva a cabo las conductas porque de todas formas
morirá pronto, menciona no importarle el futuro solo el presente y por hoy se siente
bien.
83
Adhesión al tratamiento en pacientes pediátricos con DM1
Intervención
La tabla 16 describe las sesiones implementadas para cada uno de las sesiones. La
duración promedio de la intervención fue de tres meses.
El seguimiento se aplicó de dos formas, visitas domiciliarias y llamadas
telefónicas para monitorear el desempeño y cumplimiento de contrato conductual para
la adhesión, el tipo de seguimiento fue en función de las características del caso y de los
términos propuestos con cada participante. La duración del seguimiento fue de tres
meses.
84
Adhesión al tratamiento en pacientes pediátricos con DM1
Implementación de las sesiones por casos únicos.
Tabla 16
Descripción de sesiones implementadas de la intervención de cada caso. Se describe el
desarrollo de la intervención y con quien se trabajo según el caso.
Sesión
Caso I
Caso II
Caso III
Caso IV
Según la
programación
Gral.
Contemplación
Determinación
Contemplación
Precontemplación
Revisión de Glucosa
Actividad Física
1era- Cuidador
Los padres
identificarán que
estilo de crianza
han adoptado en el
tratamiento de su
hijo.
2da- Cuidador
Identificar
reforzadores y
como utilizarlos
para establecer o
incrementar las
actividades de
autocuidado de su
hijo.
3era- Paciente
Expresen
dificultades que
han tenido con su
tratamiento.
Identificar las
creencias ante la
enfermedad.
Realiza una
asociación de
palabras.
Seguir la Dieta
Permisivo
Permisivos
Autoritaria
Mencionó querer que
su hija se cheque, ya
que nunca lo hace.
Mencionó
agresividad y
negación por parte de
su hija.
Menciona que su hijo
come de todo, lo
regaña y empieza los
pleitos.
Identificó que salir
con su novio y el
dinero de su beca
escolar son
estímulos.
Identifico que dejarlo
salir con sus amigos
y dinero son
reforzadores que
funcionarían.
El arreglo ambiental
que debe mejorar es
comprarle tiras
reactivas y fruta.
El arreglo que debe
mejorar es la comida
que hace.
1.- Enfermedad
1.- Inyecciones
1.- Inyecciones
1.- Enfermedad
2.- Hospital
2.- Ejercicio
2.-Ddieta
2.- No comer dulces.
3.- Cuidados
3.-Dieta
3.-Azúcar
3.- No poder salir por
que le puede pasar
algo.
Mencionó que nunca
se checa la glucosa,
se inyecta insulina la
misma cantidad a
diario.
Califico su adhesión
con 7.5
85
Adhesión al tratamiento en pacientes pediátricos con DM1
Calificó su adhesión
con 7
Dijo que realizar
ejercicio le da mucha
flojera por el calor.
Que prefería una
actividad dentro de
casa.
Aceptó que la
conducta que le
cuesta más es la dieta
ya que refiere comer
todo.
4ta- Paciente
Comentó que ella
hace todo sin ayuda
de su mamá. Dijo
considerar
importante que
colabore su mamá.
Decidió las metas
que trabajará.
Se calificó los
autocuidados:
Reflexionaron las
consecuencias de la
adhesión Menciono
solo importarle el
presente y el futuro
aún no.
Evaluar y
contrastar
consecuencias a
corto y largo plazo
de su tratamiento.
Importancia del
trabajo en equipo.
Se reflexionó sobre
las consecuencias no
llevar el tratamiento.
Reflexión sobre las
consecuencias que se
tendrán al seguir o
no el tratamiento.
Ejercicio- floja
Auto registrarse.
Conoció el objetivo y
función del
autoregistro.
Dieta- come todo
Insulina- dolor
Monitoreo- olvida
Decidió que la dieta
sería la conducta
trabajar
5ta- Paciente
Identificar metas
que sean una fuente
de motivación hacia
el cambio.
Identifico su fuente
de motivación al
cambio.
Elaborar metas a
corto y largo plazo
Realizar el contrato
conductual.
Y evaluó la
dificultad del
tratamiento con un 8.
Actv Física- Comida
Favorita
El cuidador y el
paciente realizaron
peticiones.
Se reforzaron las
conductas meta de
ambas partes.
Seleccionaron una de
ellas para la realizar
el contrato.
Se hicieron ajustes
al contrato
conductual.
Se identifico su
fuente de
motivación. Y se
evaluaron las
consecuencias de no
seguir el tratamiento.
Se llevó acabo el
contrato conductual.
AlimentaciónDejarlo salir
Que tome la
decisión de
modificar la
conducta
identificada .
6ta
Paciente-Cuidador
Se realizo el
contrato conductual
según las peticiones
escogidas por ambas
partes.
No fue cumplido el
contrato conductual.
Violo las hrs de
llegada y su
alimentación.
Realizar contrato
conductual entre
paciente y
cuidador.
86
Adhesión al tratamiento en pacientes pediátricos con DM1
Se hicieron ajustes al
contrato conductual
ya que hubo
confusiones durante
la semana. Se
identifico una
situación de riesgo
en la cual se entreno
al paciente a
responder
efectivamente ante
esa situación en
específico.
Se reorganizó la
intervención, para
propiciar el
desarrollo de la
motivación del
paciente.
Se le explico el tipo
de trabajo que se
llevará a cabo.
Se realizo una cita de
mantenimiento del
contrato conductual
y saber su mejora
según el doctor.
Se hablo con el
cuidador sobre el
desempeño de ambos
y refirió estar
trabajando para que
funcione. Conocer la
referencia del doctor
de su estado médico.
Se realizó una sesión
para establecer
empatía e indagar los
motivos de la falta de
adhesión al
tratamiento del
paciente.
Se realizó una última
sesión para
retroalimentación
sobre en que han
mejorado y a realizar
el análisis de
hemoglobina
glucosilada.
Se acudió para pedir
el análisis de
hemoglobina
glucosilada y se
cuestiono sobre el
contrato conductual.
Se brindó
información sobre
las complicaciones a
corto plazo de la
enfermedad.
7ma
Se revisó que se
llevaran a cabo las
conductas del
contrato conductual.
Se revisaron las
conductas meta.
Paciente- Cuidador
Se identificó que la
paciente al conocer
sus niveles genera
ansiedad ya que no
sabe cuanto se tiene
que inyectar según
los niveles se le
entrenó y se
elaboraron preguntas
para la próxima
visita con el doctor.
Mencionó que
aunque los fines de
semana no hace
actividad física lo
reemplaza en la
semana. No se
identificaron
situaciones de riesgo.
Fue cumplido el
contrato conductual
durante 3 semanas de
mantenimiento.
Mantenimiento de
los
comportamientos
establecidos en el
contrato
conductual.
Identificar barreras
para el desarrollo
de habilidades de
afrontamiento ante
situaciones de
riesgo.
8va
Establecer una
ambiente de
confianza y
empatía entre el
paciente y el asesor.
9na
87
Adhesión al tratamiento en pacientes pediátricos con DM1
Identificar
creencias del
paciente hacia la
enfermedad.
Se indagó sobre las
características de
relación entre su
cuidador y él.
Conocer la
perspectiva del
paciente hacia su
tratamiento y la
relación con su
cuidador.
Se hablo sobre las
actividades diarias y
rutina del paciente.
Explorar el grado
de conocimiento del
paciente de las
complicaciones de
su enfermedad.
Asociación de ideas
sobre la diabetes.
10ma
Cuestionar al
paciente que espera
de la intervención y
que le gustaría
cambiar.
Aumentar la
contradicción
existente sobre
seguir el
tratamiento.
Resultados de la Intervención
En la figura 3 se presenta el puntaje total del revisión de glucosa por día en
bloques semanales, describe que el sujeto no realizaba este comportamiento en absoluto
al inicio de la intervención, durante las dos semanas de intervención se ilustra como el
participante durante los fines de semana dejaba de realizar el comportamiento meta. Se
comenzó con una meta de chequeo diario, pero se vió replanteada por el participante
debido a dificultades económicas. Se logró establecer una meta acorde con sus
posibilidades y se comprometió a revisarse un día si y otro no. Durante la mitad de la
primera semana de mantenimiento logró adquirir constancia según lo establecido por la
meta. Durante las dos últimas semanas de mantenimiento se aprecia una disminución de
la conducta de adhesión en comparación con las primeras semanas de mantenimiento.
88
Adhesión al tratamiento en pacientes pediátricos con DM1
Resultados de la Intervención
Caso I
Figura 3
Frecuencia acumulada del total de intervalos de la intervención de la conducta deseada por el participante.
35
30
25
Meta:
Revisar el nivel de
glucosa un día si y
otro no.
20
15
10
Monitore
o de
Glucosa
5
Domingo
Viernes
Miercoles
Lunes
Jueves
Sábado
martes
Domingo
Viernes
Miercoles
Lunes
Sábado
Jueves
martes
Domingo
Viernes
Lunes
Miercoles
Sábado
Jueves
martes
Domingo
Viernes
Miercoles
Lunes
Sábado
Jueves
martes
Viernes
Linea Base
Domingo
Miercoles
Lunes
0
Intervención Intervención
24 de abril
01 de mayo
08 de mayo
27 de mayo
19 de junio
1 de julio
Primer Semana Segunda MantenimientoMantenimientoMantenimientoMantenimientoMantenimientoMantenimiento
Semana
89
Adhesión al tratamiento en pacientes pediátricos con DM1
La figura 4 muestra una disminución en los niveles de hemoglobina glucosilada
dentro del periodo de intervención, las tres muestras tomadas en un periodo menor de
12 meses, el programa fue aplicado de septiembre a mayo. La disminución es de 4% en
total.
Figura 4
Niveles de hemoglobina glucosilada ( HbA1c) del caso I, antes, durante y después la
intervención.
12,00%
Parámetros
normales para
HbA1c
4.4% - 7.0%
P 10,00%
o
r
c 8,00%
e
n
6,00%
t
a
j
4,00%
e
Porcentaje de
Hemoglobina
Glucosilada
2,00%
0,00%
Primera
Segunda
Muestras
Tercera
89
Adhesión al tratamiento en pacientes pediátricos con DM1
En la figura 5 la línea base muestra que el comportamiento de actividad física
no existía en el participante antes de la intervención, la tendencia de esta conducta se
desarrolló en el transcurso de cinco semanas; durante la primer y segunda semana se
observa que al inicio de semana el participante realiza el comportamiento deseado pero
al llegar a sábado y domingo no realiza actividad física en ninguna de las semanas
registradas. El participante incrementó su conducta considerablemente en el transcurso
de la intervención y consolidó su conducta en las primeras semanas de mantenimiento
ya que logró alcanzar la meta, en la semana del 19 de junio se observa un decremento en
la conducta lográndose reeestablecer en la última semana de mantenimiento.
90
Adhesión al tratamiento en pacientes pediátricos con DM1
Caso II
Figura 5
Frecuencia acumulada del total de intervalos de la intervención de la conducta de adhesión escogida por el participante.
45
40
35
Meta:
Realizar
actividad
física durante
20 min.
3 veces
a la semana
30
25
20
15
10
Actividad
Física
5
Linea Base
Intervención
1er Semana
Intervención
2da Semana
Sábado
Jueves
martes
Domingo
Viernes
Miercoles
Lunes
Sábado
Jueves
martes
Domingo
Viernes
Miercoles
Lunes
sabado
jueves
martes
domingo
viernes
miercoloes
lunes
sabado
jueves
martes
domingo
viernes
miercoloes
lunes
sabado
jueves
martes
domingo
viernes
miercoloes
lunes
0
Intervención 27 de marzo 24 de abril
01 de mayo 27 de mayo 19 de junio
3 de julio
3er Semana MantenimientoMantenimientoMantenimientoMantenimientoMantenimientoMantenimiento
93
Adhesión al tratamiento en pacientes pediátricos con DM1
Se observa en la figura 6 una disminución en los niveles de hemoglobina
glucosilada de la participante del caso II, la línea base presentó 8.2% y se logró
disminuirlo a 7.6%, cabe mencionar que la participante ya realizaba conductas de
adhesión por lo que se mantuvieron en los niveles establecidos, su rango era de 9 a 8.
Figura 6
Niveles de hemoglobina glucosilada (HbA1c) del caso II, antes, durante y después la
intervención.
Parámetros
normales de
HbA1
4.4% -7.0%
92
Adhesión al tratamiento en pacientes pediátricos con DM1
La figura 7 muestra la frecuencia acumulada diaria de la conducta de no ingesta
de comida chatarra, la tendencia comenzó con una línea base semanal de 2 días de
cumplimiento de la conducta, durante la primera semana de intervención aumentó la
conducta con un día en referencia a la línea base, con referencia a la semana anterior
durante la segunda aumentó su conducta al llevarla a cabo durante 5 días, al igual que el
las demás semanas en los dos registros se observa una tendencia que durante los fines
de semana no lleva a cabo la conducta meta, pero durante lunes a viernes tiene la
tendencia de cumplir la conducta de adhesión establecida.
93
Adhesión al tratamiento en pacientes pediátricos con DM1
Caso III
Figura 7
Frecuencia acumulada del total de intervalos de la intervención de la conducta seguimiento de dieta escogida por el participante.
40
35
Meta:
No comer
comida
chatarra.
(sabritas,
sodas, galletas)
30
25
20
15
10
Seguir la
Dieta
5
Linea Base
Intervención
1er Semana
Sábado
Jueves
martes
Domingo
Viernes
Miercoles
Lunes
Sábado
Jueves
martes
Domingo
Viernes
Miercoles
Lunes
Sábado
Jueves
martes
Domingo
Viernes
Miercoles
Lunes
Sábado
Jueves
martes
Domingo
Viernes
Miercoles
Lunes
0
Intervencción 27 de marzo
01 de mayo
22 de mayo
13 de junio
30 de junio
2da Semana Mantenimiento Mantenimiento Mantenimiento Mantenimiento Mantenimiento
72
Adhesión al tratamiento en pacientes pediátricos con DM1
La hemoglobina glucosilada en caso
III está elevada según el rango de
referencia, disminuyó 3 puntos de la línea base hasta el final de la intervención; hubo un
aumento durante la intervención al mantenimiento de un punto.
Figura 8
Niveles de hemoglobina glucosilada del caso III, antes, durante y después de la
intervención.
16%
Parámetros
Referencia
normales
de
HbA1
4.4%
- 7.0%
4.4% -7.0%
14%
P
o 12%
r 10%
c
e 8%
n 6%
t 4%
a
2%
j
e 0%
Porcentaje de
Hemoglobina
Glucosilada
Primera
Segunda
Tercera
Muestras
95