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FORMACIÓN CONTINUADA
Formación
acreditada
Epiduroscopia
M. Avellanal
Unidad del Dolor. Hospital de Madrid. Hospital Sanitas. La Moraleja. Madrid
Epiduroscopy
Abstract
Epiduroscopy is a minimally invasive diagnostic and therapeutic technique used in patients with chronic low back pain with or without radiculopathy.
Epiduroscopic procedures are particularly indicated in cases of failed spinal surgery. This review discusses the indications, contraindications, and
complications of the technique, describing in detail the sacral (caudal) and interlaminar approaches and noting their advantages and disadvantages.
Practical recommendations are made, along with an attempt to assess future prospects for epiduroscopy.
Keywords: Epiduroscopy. Spinal endoscopy. Chronic pain. Radiculopathy. Epidural fibrosis.
Resumen
La epiduroscopia es una técnica diagnóstica y terapéutica mínimamente invasiva indicada en pacientes con dolor lumbar crónico con o sin radiculopatía,
especialmente en los casos de cirugía fallida de columna. En este artículo se revisan las indicaciones, contraindicaciones y complicaciones de la
epiduroscopia, se describen con detalle las dos técnicas (sacra o caudal e interlaminar) con sus ventajas e inconvenientes, y se intenta presentar las
perspectivas de futuro del procedimiento, así como algunas recomendaciones prácticas.
Palabras clave: Endoscopia espinal. Dolor crónico. Radiculopatía. Fibrosis epidural.
INTRODUCCIÓN
INDICACIONES
La epiduroscopia (periduroscopia, epiduraloscopia,
extraduroscopia o endoscopia espinal) es una técnica mínimamente invasiva desarrollada a partir de los años 90 en
un intento por acceder a información más directa sobre el
espacio epidural lumbosacro1,2. Se trata de una herramienta diagnóstica y terapéutica para pacientes con lumbalgia
y/o radiculopatía que no responden a tratamiento convencional.
El desarrollo de las nuevas tecnologías de imagen, en
especial la fibra óptica, ha permitido reducir muy considerablemente el calibre de los instrumentos de endoscopia,
accediendo a estructuras impensables hace pocos años.
El abordaje convencional se realiza a través del hiato
sacro empleando un introductor de unos 4 mm de díámetro externo (8,5-9 F), por el que se hace pasar un endoscopio flexible de punta móvil con un calibre algo menor de
3 mm. Es fácilmente comprensible que, a pesar de lo reducido del calibre, este abordaje presente, en la práctica,
importantes dificultades técnicas, especialmente en pacientes operados de columna lumbar o con estenosis de canal.
Más recientemente se ha introducido una nueva técnica
que reduce un 50% el calibre de los dispositivos empleados permitiendo el abordaje interlaminar directo. De esta
forma la técnica resulta más sencilla y menos cruenta, pero
todo ello a costa de perder alguna de las prestaciones del
epiduroscopio convencional.
La indicación fundamental de la epiduroscopia es el
diagnóstico y tratamiento (cuando es posible) de las lumbalgias crónicas con o sin radiculopatía que no responden
al tratamiento convencional y no son susceptibles de tratamiento quirúrgico.
Tiene un papel específico diagnóstico y terapéutico en
los síndromes de cirugía fallida de columna (failed back surgery syndrome)3,4 que no responden a la secuencia de tratamientos habituales, incluyendo bloqueos epidurales o
radiculares y epidurolisis5,6. En estos casos, su eficacia
diagnóstica es indiscutible, permitiendo discriminar entre
distintas etiologías que en muchas ocasiones no se ponen
de manifiesto en su real magnitud en los estudios convencionales, como son la resonancia magnética (RM), y la
tomografía axial computarizada (TAC): adherencias-fibrosis,
aracnoiditis, radiculitis, tejido fibroinflamatorio, estenosis
global o de recesos,…7.
Como herramienta terapéutica permite realizar una epidurolisis mucho más eficaz liberando la fibrosis y adherencias próximas a las raíces mediante hidrodistensión o manipulando directamente con la punta del epiduroscopio.
También se pueden introducir bajo visión directa balones de
Fogarty, catéteres, etc.8-12, así como administrar fármacos
directamente sobre la raíz afectada (corticoides, hialuronidasa, clonidina, suero salino hipertónico)13,14. En nuestra
experiencia con pacientes multintervenidos, en los que el
Aceptado para su publicación en julio de 2011.
Correspondencia: M. Avellanal Calzadilla. C/ Sagasta, 16, 4º izqda. 28004 Madrid. E-mail: [email protected]
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Epiduroscopia
dolor persistía pese a todos los intentos un año después de
la cirugía, casi un 40% consigue una evolución muy satisfactoria y permanente tras la realización de la epiduroscopia, mientras que en un tercio de los casos no se obtiene
ningún tipo de mejoría (generalmente casos de aracnoiditis
o de fibrosis muy organizadas); estos casos son a los que
proponemos tratamiento paliativo con estimulación medular
o en último caso implantes epidurales o intratecales para la
administración de analgésicos. En los casos restantes en
los que la respuesta es pobre y transitoria probablemente
estaría indicado repetir el procedimiento15.
Otras indicaciones descritas de la epiduroscopia son:
– Colocación de catéteres para la administración de fármacos bajo visión directa.
– Implante de electrodos epidurales bajo la visión directa en casos de especial complejidad técnica.
– Toma de biopsia en el espacio epidural16.
– Punción y aspiración de quistes epidurales.
– Retirada de cuerpos extraños (p. ej. fragmentos de
catéter).
– Estudio anatómico del espacio epidural, subdural e
intradural17,18.
– Asistencia para la cirugía mínimamente invasiva, en
especial para visualizar el espacio epidural anterior en busca de material discal sin tener que comprimir o desplazar la
duramadre.
CONTRAINDICACIONES
Considerar las comunes a cualquier anestesia epidural y
en especial:
– Trastornos de coagulación o administración de antiagregantes o heparinas que deben ser retirados como en
cualquier técnica epidural electiva siguiendo los criterios
más estrictos.
– Infección, tumoración o tatuaje en la zona de punción.
– Malformación sacra o cirugía previa a ese nivel que
impida la punción (sólo para el abordaje caudal).
– Trastorno neurológico motor o incontinencia en evolución.
– Alergia a contrastes yodados (se puede prescindir de
las epidurografías de control, pero limita mucho el estudio).
– Alergia a anestésicos locales o a las sustancias a administrar en caso de epidurolisis (corticoides, hialuronidasa).
– Anestesia general.
– Embarazo.
– Insuficiencia renal o hepática severas.
– Quistes meníngeos o pseudomeningocele postquirúrgico.
– Glaucoma.
La mayoría de los autores incluyen como contraindicación absoluta la incapacidad del paciente para tolerar el
decúbito prono durante un periodo de 60 minutos. Sin
embargo, tanto el abordaje caudal como el interlaminar
pueden realizarse perfectamente con el paciente en decúbito lateral, y en muchos casos resulta preferible porque
resulta más cómodo para el paciente (enfermedad pulmonar obstructiva crónica –EPOC–, obesos).
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COMPLICACIONES
Las complicaciones suelen ser escasas y de poca trascendencia. No obstante, aparte de las comunes a toda técnica epidural, conviene destacar las siguientes:
– Dolor persistente en la zona de punción. Es bastante
común que el paciente refiera dolor sacro durante varios
días tras el abordaje caudal clásico, dónde se emplean
introductores y dilatadores de un calibre importante. Conviene dejar una pauta de administración de antiinflamatorios
durante 4-5 días después12.
– Lesión nerviosa directa. La fibrosis suele impedir
visualizar fácilmente las raíces nerviosas, que además, en
ocasiones, se encuentran hipotróficas, presentando un
aspecto difícil de distinguir de un tracto fibroso más. De ahí
la importancia de realizar el procedimiento con el paciente
despierto o con sedación ligera, quien en estos casos referirá descargas de dolor radicular al aproximar el epiduroscopio a la estructura que nos ofrezca dudas.
– Punción dural. Su incidencia es mayor en pacientes
multiintervenidos. Puede producirse con la aguja de punción como en cualquier técnica epidural o con el epiduroscopio u otros catéteres empleados al intentar liberar
adherencias. En caso de ocurrir, con el epiduroscopio la
imagen cambia radicalmente, observando una imagen
muy nítida de las raíces nerviosas que parecen flotar en
una cavidad oscura. Dado el grosor de los dispositivos
empleados lo normal sería que la punción se acompañara de una cefalea postpunción dural persistente durante
días, sin embargo, en los pacientes con fibrosis por cirugías previas sorprende la baja incidencia de cefalea postpunción (15% en nuestras series). Probablemente la
propia fibrosis impide la salida libre del líquido cefalorraquídeo. Es la complicación más frecuente en la mayoría
de las series11,13,15.
– Infección. Extraordinariamente rara8. No todos los
autores realizan profilaxis antibiótica.
– Hemorragia retiniana y trastornos neurológicos transitorios. Se han descrito casos de pérdida transitoria de
visión e incluso hemorragias retinianas tras la administración de fluidos por vía epidural o tras epiduroscopias. La
mayoría de los casos se resolvieron espontáneamente. Los
incrementos de presión en el espacio epidural al administrar suero salino se transmiten a través del líquido cefalorraquídeo (LCR) al nervio óptico, comprimiendo su vasculatura y pudiendo dar lugar a isquemias retinianas transitorias
y hemorragias por éstasis venoso18. Más común resulta en
nuestra práctica la aparición de trastornos neurológicos
transitorios como cefalea o hipoacusia de muy pocos
segundos de duración, coincidiendo con la administración
de bolus de suero fisiológico15. Ello puede ocurrir incluso
con muy pequeños volúmenes de líquido, especialmente en
casos de estenosis de canal severa o en fibrosis muy organizadas que impiden la difusión craneal o caudal del líquido.
Por tanto, se debe controlar no sólo el volumen total administrado, sino también la presión con que se administra
cualquier sustancia en el espacio epidural.
– Inyección intravascular: Muy rara al contar con visión
directa y control de Rx con soluciones de contraste19.
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El modelo Storz presenta un fibroscopio integrado sin
material fungible similar a los que conocemos para fibrobroncoscopia. Tiene algo menor capacidad de giro, pero
ofrece pinzas para biopsia y pinzas de agarre específicas de
calidad, se ofrece en dos longitudes útiles de 40 y 70 cm.
El modelo Myelotec es el más empleado en el mundo y
el que lleva más tiempo en el mercado. Sin embargo, no
está comercializado en nuestro país (existen distribuidores
en Italia y Reino Unido).
Técnica caudal
Figura 1. Diversos modelos de epiduroscopios. a) Epi-C Polyscope.
b) Epiduroscopio Storz. c) Epiduroscopio Resascope.
EPIDUROSCOPIA CAUDAL
Se trata del abordaje clásico y es el más descrito y
comúnmente empleado hasta la fecha. Existen varios
modelos de epiduroscopio disponibles en el mercado (Myelotec, Myelotec Inc, Roswell, Georgia, EEUU; Epi-C PolyScope, PolyDiagnost GmbH, Pfaffenhofen/Ilm, Alemania;
Storz, Karl Storz GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Alemania;
Resascope, MRT S.r.l., Boara Pisani, Italia. Figura 1 a, b y
c) con pequeñas variantes. La técnica de introducción es la
misma, requiriendo todos un introductor de calibre 8-9 F
para poder pasar el endoscopio con diámetros de 2,4 a 3,3
mm (Tabla 1). Todos cuentan con al menos tres canales
para (a) fibra de vidrio, (b) irrigación de suero o medicación
y (c) canal de trabajo, que según los modelos permite introducir una fibra láser o de radiofrecuencia, balones, micropinzas, etc., así como punta móvil dirigible en 180º.
El modelo Resascope ofrece cuatro canales dedicando
dos de ellos a trabajo para poder pasar su sonda de radiofrecuencia específica (Resaflex, MRT S.r.l., Boara Pisani,
Italia20). Es el de mayor calibre y su manejo es similar al
Myelotec.
El modelo Epi-C Polyscope presenta también una gran
capacidad de giro en la punta, acompaña con pinzas de
biopsia adaptadas y presenta un catéter desechable que
aísla la fibra óptica, evitando tener que reesterilizarla en
cada procedimiento. Sin embargo, esta ventaja puede
hacer que en ocasiones se empañe con más facilidad.
Tabla 1
Diferencias de calibre entre los diversos modelos
de epiduroscopio
Modelo epiduroscopio
Diámetro externo (mm)
Myelotec
Resascope
Epi-C Polyscope
Storz
Sistema interlaminar
2,7 y 3
3,2
2,4
2,8
1,35
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Previo al estudio debemos contar con una RM (o al
menos un TAC) de columna lumbosacra reciente, electromiograma de miembros inferiores y una analítica que incluya hemograma y coagulación.
Se coloca al paciente en decúbito prono sobre la mesa
de quirófano o sala de Rx con una almohada bajo el abdomen para minimizar la lordosis lumbar. Canalizamos una vía
venosa periférica y administramos 2 g de cefazolina iv
como profilaxis, si bien no todos los autores realizan profilaxis. Tras esterilizar el campo se localiza por palpación el
hiato sacro y se localiza el espacio epidural caudal con una
aguja de Tuohy 18 o 17 G (según el modelo de epiduroscopio) con una técnica de pérdida de resistencia. Con el
tubo de fluoroscopia en posición lateral se comprueba la
posición de la aguja y se inyectan 4-8 ml de contraste
yodado apto para mielografía y de la menor concentración
disponible para comprobar que se obtiene un epidurograma
normal. A continuación se introduce una guía flexible, se
retira la aguja de Tuohy, y se avanza un introductor del 8-9
F montado sobre su correspondiente dilatador empleando
la técnica de Seldinger. Tras cada paso conviene realizar
comprobaciones con Rx. Una vez retirada la guía y el dilatador queda el introductor libre para poder introducir el epiduroscopio conectado a una cámara y visualizar el procedimiento en pantalla (la mayoría de las torres de laparoscopia
son compatibles) con la ayuda de una fuente de luz. Se
puede grabar el procedimiento en DVD o en un ordenador
personal. Antes de introducir el dispositivo se debe realizar
contraste de blancos y ajustar el enfoque sobre una gasa.
El epiduroscopio se avanza lentamente deteniéndonos
ante cualquier sensación de dificultad para el avance. Para
asegurar la visión debe administrarse suero fisiológico a través del canal de lavado del epiduroscopio (algunos administran de forma continua conectándolo a un presurizador,
otros preferimos administrar un bolo con jeringa cuando es
necesario, controlando también la sensación de presión en
el émbolo). Aunque existen muchas pautas, no se recomienda administrar a lo largo de un procedimiento más de
60 mL de suero fisiológico y nunca a más de 1mL/1-2 s.
Teóricamente la presión del espacio epidural no debería
superar los 60 mmHg para no alterar la presión de perfusión cerebral. Algunos autores conectan sistemáticamente
un transductor de presión a la línea de lavado a través de
una llave de tres pasos para controlar mejor este aspecto.
Una vez alcanzado el nivel deseado comprobando la progresión del epiduroscopio con Rx, y en proyección anteroposterior, se repite la inyección de contraste para localizar
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Epiduroscopia
las raíces nerviosas e intentar dirigirnos hacia la raíz afectada. En caso de aparecer adherencias o fibrosis se intenta liberar inyectando pequeños bolos de suero, o con
pequeños movimientos de la punta del epiduroscopio, repitiendo la inyección de contraste para comprobar si hemos
conseguido mejorar la difusión. En caso que la fibrosis
ofrezca mucha resistencia no conviene forzar el avance por
riesgo de realizar una punción dural. Algunos autores
emplean fibras láser y de radiofrecuencia introducidas por
el canal de trabajo del epiduroscopio para liberar adherencias. La literatura es escasa en este punto y no tenemos
experiencia. Si el paciente refiere disestesias o dolor
radicular debemos detenernos, administrar la medicación
deseada, casi siempre combinaciones de anestésico local,
corticoide depot e hialuronidasa (por lo general, 4 a 10 mL
de solución de bupivacaína 0,0625-0,25% o lidocaína 1%
con 40-80 mg de acetónido de triamcinolona y 600-1.200
UI de hialuronidasa). Algunos añaden clonidina 100-150
mcg12,13. Si la epidurografía control revela difusión por la raíz
afectada existen muchas posibilidades de mejorar la clínica
del paciente, siempre y cuando no encontremos otras causas como una aracnoiditis o una estenosis severa del canal
o de los recesos.
Una vez terminado el procedimiento pasamos al paciente a la Unidad de Recuperación Postanestésica durante al
menos dos horas, tras lo cual pasa a una Sala de Adaptación al medio hasta comprobar que deambula con normalidad. Recomendamos 48 h de reposo en casa antes de reiniciar la vida normal.
EPIDUROSCOPIA INTERLAMINAR
Las dificultades técnicas que presenta el abordaje clásico vienen determinadas por el calibre de los dispositivos
empleados, desmesurado para las características del espacio epidural, especialmente si este espacio es patológico, lo
que hace al procedimiento técnicamente imposible por limitación de espacio en el canal sacro, y especialmente cruento y doloroso para el paciente. Quizás por esta razón, después de diez años de su introducción en terapia del dolor,
no haya prosperado como técnica de uso común.
En los últimos cinco años hemos realizado múltiples combinaciones con los aparatos de visión disponibles hasta conseguir desarrollar un procedimiento que nos permite introducir un epiduroscopio flexible protegido un 50% más fino
que los empleados hasta la fecha y que puede introducirse
en el espacio epidural a través de una aguja epidural del 14
G (Sistema Epiduroscopia Interlaminar, Oyasama, Madrid,
España). Todo esto, con la misma calidad de visión, puesto
que la fibra óptica es la misma, permitiendo administrar suero y medicamentos a distancia. Evidentemente, la reducción
de tamaño también ocasiona contrapartidas, como la pérdida del canal de trabajo o la capacidad de mover la punta del
dispositivo 180º. Nosotros pensamos que las ventajas resultan muy superiores a los inconvenientes. Más adelante se
discuten los pros y contras de cada técnica.
Hasta la fecha se había empleado el abordaje interlaminar en contadas ocasiones y con finalidad investigadora,
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Figura 2. Aguja epidural 14 G RX COUDÉ (Epimed) empleada para abordaje interlaminar con nuestra técnica.
introduciendo tan sólo una fibra de vidrio desnuda de 0,5 a
0,9 mm de diámetro a través de una aguja de Tuohy, sin
poder administrar suero simultáneamente para mejorar la
visión ni inyectar los medicamentos21.
Técnica interlaminar15
Las consideraciones respecto a preparación del paciente, profilaxis, administración de suero, fármacos y contraste yodado, son las mismas que empleamos con el abordaje convencional, por lo que sólo se describen los aspectos
diferenciales de la técnica.
Se coloca al paciente indistintamente en decúbito prono
o decúbito lateral según las circunstancias. Con el fluoroscopio en proyección antero-posterior se localiza el espacio
intervertebral L5-S1 para iniciar el procedimiento. Tras
anestesiar la piel se introduce una aguja epidural 14 G RX
COUDÉ (Epimed, Johnstown, NY, EEUU) (Figura 2) ligeramente desviada hacia el lado de la radiculopatía o, en cualquier caso, hacia el lado que queramos estudiar en primer
término. Se localiza el espacio epidural con el método de
pérdida de resistencia con suero salino y se inyecta solución
de contraste yodado para confirmar la colocación de la punta y dejar “marcadas” las raíces nerviosas a estudiar. A continuación se avanza a través de la aguja epidural un fibroscopio flexible de 0,77 mm de diámetro y 150 cm de
longitud (PolyScope) introducido en un catéter de angiografía de calibre 4 F (calibre externo 1,35 mm, calibre interno
0,97 mm) y punta en stick de hockey (Cordis, ver 135º,
Cordis Corporation, Miami, FL, EEUU) conectado a un
adaptador en Y (Merit Medical Systems, UT, EEUU) que
permite la inyección lateral de suero o medicación, o conexión a un transductor de presión mediante llave de tres
pasos. El adaptador en Y es de suma importancia, puesto
que fija la fibra óptica dentro del catéter una vez que está
colocada justo en la punta del mismo mediante su tornillo
proximal. Este dispositivo evita que se mueva la fibra sin
dañarla, e impide a su vez el flujo retrógrado de suero o
medicación pericatéter. La cámara, la conexión a la pantalla
y la fuente de luz son similares a los dispositivos caudales.
Avanzando cuidadosamente el epiduroscopio y con un
control periódico de Rx se exploran sistemáticamente los
compartimentos dorsal y dorsolateral del espacio epidural,
que asciende hasta el nivel de la patología conocida por las
pruebas complementarias. La aguja epidural empleada presenta su extremo distal en ángulo de unos 30º, lo que permite que con pequeños giros de la aguja pueda modificarse la dirección de entrada del fibroscopio en el espacio
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medial, hasta conseguir una zona libre para avanzar. En
este sentido, la epidurografía control inicial es muy útil para
localizar las zonas de mayor fibrosis o las estenosis de
canal y recesos.
A los 60 minutos de inicio damos siempre por finalizado
el procedimiento. De hecho, el tiempo medio empleado
actualmente es inferior a los 50 minutos.
Pros y contras
Figura 3. Epiduroscopia interlaminar con el paciente en decúbito prono.
Figura 4. Epiduroscopia caudal.
epidural. Si se encuentra fibrosis, puede intentar liberarse
mediante pequeñas emboladas de suero y manipulando
suavemente con la punta del catéter hasta visualizar la raíz
nerviosa correspondiente. En caso que sea preciso administrar una medicación o solución de contraste, se hace
siguiendo el mismo protocolo que el usado en el abordaje
caudal. La disposición de la punta del catéter permite que
si giramos el mismo, cambiemos el ángulo de visión, si bien
éste es mucho menor que el alcanzado en los dispositivos
empleados por vía caudal.
Si se considera imprescindible introducir un catéter de
epidurolisis, pinzas o un balón de Fogarty se realiza una
segunda punción epidural bajo control de Rx, con la punta
próxima a la anterior, y se avanza el dispositivo bajo visión
directa.
Se puede realizar el procedimiento con otras agujas epidurales tipo 14 G, como las agujas tipo bayoneta empleadas para el implante de electrodos, o las usadas en los
reservorios epidurales. No obstante, preferimos la tipo
COUDÉ porque la angulación de la punta nos permite redirigir el fibroscopio sin necesidad de repetir la punción epidural.
Cuando no es posible realizar el abordaje a nivel L5-S1,
o la fibrosis impide el avance del epiduroscopio, podemos
repetir el procedimiento en un nivel más craneal o más
430
El abordaje interlaminar permite reducir en más de un
50% el calibre de los dispositivos empleados, lo que en
nuestra experiencia hace a la técnica mucho más sencilla
de realizar para cualquier profesional con experiencia en
abordaje epidural, ya que nos devuelve a la dimensión de
los abordajes realizados con agujas 14 G empleadas en
otras muchas circunstancias (electrodos, reservorios,
DuPen). Además, permite avanzar el dispositivo en pacientes con fibrosis o estenosis de canal donde no pueden
penetrar los dispositivos de más calibre. Pero sin duda la
gran ventaja es que resulta una técnica mucho menos invasiva y mucho más tolerable para el paciente. Puede emplearse igualmente por vía caudal si queremos explorar el canal
sacro, y permite también el abordaje retrógrado en sentido
cráneo-caudal.
La limitación más reseñable es la pérdida de la capacidad de mover la punta del dispositivo 180º, posibilidad que
ofrecen los sistemas de más calibre. En el abordaje interlaminar podemos ampliar el campo de visión con pequeños
giros del catéter y de la aguja COUDÉ, pero sobre todo,
podemos asegurar que exploramos todos los compartimentos que nos interesan, porque en último término, podemos
realizar nuevos abordajes más mediales o laterales, o en
otros niveles más craneales. Con el abordaje caudal es más
difícil redirigir el epiduroscopio.
Otro sacrificio inherente a la reducción de calibre es la
pérdida del canal de trabajo. En este caso se trata de un
mal menor en la mayoría de los casos, ya que en la práctica, este canal se usa en contadas ocasiones. Ya comentamos que se puede suplir con un segundo abordaje
simultáneo para introducir los instrumentos de trabajo,
aunque en ocasiones puede ser complicado. Por tanto, si
se trata de tomar biopsias o utilizarlo como adyuvante en
la cirugía mínimamente invasiva, seguimos considerando
más indicado utilizar los sistemas de mayor calibre por vía
caudal.
En definitiva, las dos técnicas pueden y deben coexistir
(Figuras 5 y 6). Probablemente el abordaje interlaminar anime a más profesionales a incorporar la epiduroscopia en su
arsenal diagnóstico y terapéutico, y los sistemas de mayor
calibre puedan ganar terreno en la cirugía mínimamente
invasiva.
Mini-epiduroscopia
Recientemente hemos iniciado un protocolo para la realización de epiduroscopias diagnósticas a la vez que realizamos bloqueos epidurales selectivos sobre una raíz dañada
(fundamentalmente en hernias discales foraminales, o de
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Epiduroscopia
Figura 7. Imagen intradural de una raíz lumbosacra con su característico
vaso longitudinal. Arriba visión interna de la duramadre.
trauma al procedimiento, y al mismo tiempo comprobar su
recuperación, o no, tras repetir el procedimiento.
Figura 5. Epiduroscopia interlaminar con doble acceso y paciente en
decúbito lateral.
Figura 6. Imagen endoscópica de una raíz lumbar entrando en una zona
de fibrosis muy organizada.
recesos y estenosis de recesos localizadas en un mismo
nivel).
Realizamos el abordaje epidural con la aguja de Tuohy
del 16 G dirigida hacia la raíz afectada y comprobamos con
solución de contraste su proximidad. A continuación conectamos el adaptador en Y a la aguja epidural e introducimos
el fibroscopio flexible de 0,77 mm de calibre sin llegar a
sacarlo del extremo distal de la aguja. El adaptador nos
permite administrar simultáneamente suero fisiológico para
mejorar la visión.
De esta forma se puede obtener, en muchos casos,
información complementaria sobre las raíces dañadas que
suelen aparecer con diversos grados de inflamación, congestivas e incluso deformadas, sin añadir mayor riesgo o
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PERSPECTIVAS DE FUTURO
Buena parte de la etiología dolorosa a nivel de la columna radica en la patología desarrollada en el espacio epidural: fibrosis, aracnoiditis, inflamación..., y estas alteraciones
son las que podemos tratar de forma conservadora. Cuando nos acostumbramos a ver es difícil renunciar a esta
posibilidad y volver a trabajar a ciegas. La epiduroscopia no
debe ser una técnica de inicio a la hora de abordar la patología de columna, pero hay que reconocer su utilidad para
aclarar el diagnóstico en casos complejos y su potencial
terapéutico en las condiciones que hemos señalado.
La mini-epiduroscopia por su nula agresividad puede ser
una buena herramienta para iniciarse en la técnica y en la
exploración del espacio epidural.
El desarrollo tecnológico permitirá fabricar en los próximos años equipos de menor calibre y mayor calidad de
visión y movimiento.
La exploración de la patología dorsal y cervical es posible con estos dispositivos más finos, y el abordaje puede
realizarse a distancia.
El empleo de catéteres guías semejantes a los que ya se
emplean en la radiología intervencionista puede facilitarnos
el acceso al espacio epidural anterior y comprobar en directo el efecto de la patología discal sobre las raíces nerviosas
y el saco dural en su región anterior. A nivel lumbar bajo es
muy difícil, pero a nivel lumbar alto y dorsal es relativamente sencillo.
Recientemente hemos empezado a realizar abordajes
retrógrados desde niveles lumbares altos y medios con
resultados prometedores. De esta forma, contamos con un
recurso más para acceder a las raíces nerviosas afectadas
por fibrosis o estenosis de recesos o foraminal, siendo más
fácil seguir su curso completo.
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RECOMENDACIONES
– Requiere un alto hábito de manejo de la técnica epidural en todas sus variantes. Conviene iniciar el entrenamiento en cadáver fresco e irse familiarizando in vivo con la
mini-epiduroscopia.
– Tanto el abordaje caudal como el interlaminar pueden
realizarse con el paciente en decúbito lateral. Disminuye la
congestión venosa y mejora la tolerancia en ciertos pacientes (p. ej. broncópatas). Además, suele hacer más fácil el
abordaje y la progresión del epiduroscopio en los casos de
estenosis severa del canal.
– Intentar realizar el procedimiento con dosis mínimas
de sedación.
– Recordar la “regla del 60”: no más de 60 mL de suero, no más de 60 mmHg de presión y no más de 60 minutos de procedimiento.
– Las epidurografías inicial y durante el procedimiento
son fundamentales para localizar las raíces nerviosas afectadas, e interpretar la patología del paciente.
– Hay que intentar llegar a visualizar la raíz o raíces nerviosas afectadas siempre que sea posible.
– Cuando se encuentra fibrosis o tejido fibroinflamatorio
su extensión suele ser mucho mayor de la que se observa
en las pruebas de imagen como la RM con la administración de solución de contraste.
– También existen adherencias y fibrosis en pacientes
no intervenidos. La exploración del espacio epidural correspondiente estaría justificada en dolores radiculares sin un
diagnóstico claro.
– En pacientes operados de patología lumbar pueden
encontrarse auténticas cavidades cerradas en el espacio
epidural que no permiten la difusión del contraste ni la progresión del epiduroscopio. Rara vez son fuente de patología por lo que conviene repetir el abordaje para obviarlas y
no intentar atravesarlas.
ANEXO I
UNIDAD DEL DOLOR
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PRÁCTICA DE EPIDUROSCOPIA
INFORMACIÓN
Se le ha propuesto la práctica de una epiduroscopia con
la finalidad de diagnosticar, e incluso tratar si es posible, el
dolor que padece y que se piensa que está originado por
una patología que afecta a algunas de las estructuras contenidas en el canal vertebral.
La epiduroscopia consiste en introducir una muy
pequeña cámara de vídeo flexible en el llamado espacio
epidural, alrededor de la membrana que rodea el canal
medular. Se realiza mediante una punción entre dos vértebras en el nivel deseado (casi siempre lumbar) con una
aguja especial. En ocasiones el abordaje se realiza por
vía caudal (a nivel sacro). Previamente se lava la zona a
inyectar con una solución antiséptica y se infiltra la zona
de la punción con anestesia local. La técnica la lleva a
cabo un médico especialista en Anestesiología y Reanimación. Se practica en condiciones de asepsia en quirófano o en sala de bloqueos y se utiliza aparato de Rx y
contraste (epidurografía) para comprobar el nivel o facilitar el procedimiento. Se suele administrar suero fisiológico para mejorar la visibilidad y un antibiótico profiláctico.
Una vez finalizada la técnica será trasladado a una sala
de recuperación u hospital de día hasta que abandone el
hospital.
RIESGOS TÍPICOS
Su índice de complicaciones es muy bajo. No obstante,
pueden presentarse los siguientes:
– Dolor de cabeza, si la aguja o el catéter penetran involuntariamente en el espacio por donde circula el líquido
cefalorraquídeo. Es la complicación más frecuente pese a
su baja incidencia. Generalmente es observada por el médico que le propondrá el tratamiento para prevenirla y tratarla o incluso puede recomendar su ingreso para un mejor
tratamiento hospitalario.
432
– Síncope o mareo durante la realización de la técnica.
Más frecuente en varones jóvenes. Hipotensión que suele
ser asintomática y transitoria.
– Dolor en la zona de punción, dolor radicular por irritación de una raíz nerviosa. Son poco frecuentes y suelen
desaparecer en pocos días.
– Dificultad para la micción que puede requerir sondaje
vesical transitorio. Es rara con las dosis de anestésico que
se emplean, pero puede aparecer especialmente en
pacientes de edad avanzada.
– Meningitis por contaminación de la solución o de la
aguja. Es excepcional.
– Hematoma o hemorragia a nivel de la zona de punción
o en la zona epidural. Es muy raro y suele asociarse a trastornos de coagulación ignorados.
– Las complicaciones por lesiones neurológicas con
parálisis irreversibles como consecuencia de infecciones,
hemorragias o daño directo en las estructuras nerviosas
son excepcionales.
RIESGOS PERSONALIZADOS
Están relacionados con el estado de salud previo del
paciente. Toda técnica invasiva lleva implícitas una serie de
complicaciones que pueden requerir tratamientos complementarios y que pueden agravarse por su situación médica
actual (diabetes, cardiopatía, hipertensión, anemia, obesidad, entre otras). Incluyen___________________________
________________________________________________
________________________________________________
_______________________________________________.
DECLARO que he sido informado por el médico de las
complicaciones de la técnica, en qué consiste y sus posibles
alternativas. He comprendido la información recibida, he
podido formular las preguntas que he estimado convenienRev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:426-433
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Epiduroscopia
Anexo 1 (Continuación)
UNIDAD DEL DOLOR
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PRÁCTICA DE EPIDUROSCOPIA
tes y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
También comprendo que en cualquier momento puedo revocar mi consentimiento.
Por tanto, DOY MI CONSENTIMIENTO para que me
sea realizada la epiduroscopia.
Firma del paciente o
Firma del Médico
representante legal*
D/Dñª___________________
Dr. __________
________________________ ______________________
(*Nombre, apellidos y DNI del representante legal en
caso de incapacidad del paciente con indicación del grado
de parentesco: padre, madre, hijo/a, esposo/a, hermano/a, tutor.)
Madrid, a ____ de ______________ de 2___
ANEXO II
Algoritmo de tratamiento en cirugía de columna con dolor
persistente (Failed Back Surgery Syndrome).
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REVOCACIÓN O DENEGACIÓN
DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
Revoco el consentimiento prestado para la realización de
la epiduroscopia. No consiento que me sea aplicado este
tratamiento
Firma del paciente o
Firma del Médico
representante legal*
D/Dñª___________________
Dr. __________
________________________
______________________
Madrid, a ____ de ______________ de 2___
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