Capítulo I - ALCONSUMIDOR AC

Este material se realizó con recursos del FONDO JURICA y del Programa
de Coinversión Social, perteneciente a la Secretaría de Desarrollo Social.
Empero, la SEDESOL y el FONDO JURICA no necesariamente comparten
los puntos de vista expresados por los autores del presente trabajo.
Registro en Trámite
ALCONSUMIDOR, AC
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de dar difusión a sus contenidos.
ALCONSUMIDOR, A.C.
Campeche #315 Bis - Piso 2
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México, diciembre de 2010
ÍNDICE
Agradecimientos ............................................................................. 1
Presentación .................................................................................... 3
Testimonio ...................................................................................... 9
Testimonio ALCONSUMIDOR, AC ................................................ 11
Dra. Alejandra Ezeta
FOROS ........................................................................................ 13
Capítulo I
El problema de la salud mental en México y el acceso
a los servicios de salud públicos y privados ................................. 15
Panorama de la salud mental en México.
Diagnóstico y retos ................................................................... 17
Dr. Carlos Campillo
Dr. Hugo Dayran Trejo Márquez
El problema de la salud mental en México, y el acceso
a los servicios médicos públicos y privados ............................... 27
Dr. Valerio Villamil Salcedo
Derecho a la salud mental ......................................................... 35
Mtra. Gabriela Cámara
Seguros de gastos médicos mayores. Tipología de
violaciones a los derechos de los asegurados ............................. 39
Lic. Pedro Morales Aché
Capítulo II
Marco jurídico actual de las aseguradoras y del derecho
a la salud y a la no discriminación ................................................ 43
Derecho a la salud y seguros privados en
relación con la discapacidad ..................................................... 45
Lic. Agustín De Pavía Frías
Normatividad en materia de seguros ......................................... 53
Lic. Karina Chavero Huitrón
La situación de las personas con discapacidad frente a
las aseguradoras de gastos médicos en México:
el derecho a la salud y no discriminación ................................... 61
Lic. Tania Espinosa Sánchez
El derecho a la salud y la Constitución Mexicana....................... 71
Mtro. Luis Miguel Cano López
Capítulo III
Propuestas de mejores prácticas en materia de seguros
de gastos médicos, accidentes, enfermedades y salud ................. 75
Hacia un modelo preventivo: cualitativo, y de
agotamiento y reinserción social del paciente ............................ 77
Dr. Raúl Forcada González
La salud y la discapacidad psicosocial en México:
orígenes, desarrollo y abordajes ................................................ 81
Lic. Mercedes Torres Lagarde
Seguros de atención psiquiátrica.
Realidades y propuestas ............................................................ 91
Lic. Ismael Gómez Gordillo
La óptica de la CONDUSEF ................................................................... 95
Lic. Luis Fabre Pruneda
Capítulo IV
Acceso a la justicia individual y colectiva para hacer
valer el Derecho a la Salud y a la No Discriminación
y demás derechos de los Asegurados .......................................... 101
Seguros y acciones colectivas ................................................. 103
Mtro. Alejandro Rodríguez Maurice
Directrices interpretativas de derechos de los asegurados ......... 111
Lic. Mónica Cacho Maldonado
Análisis de la reforma al artículo 17 constitucional
y del proyecto de decreto de reformas del senador
Jesús Murillo Karam para regular las acciones colectivas ........ 119
Lic. Luis Alberto Amado Castro
CONCLUSIONES ............................................................. 129
Hallazgos y propuestas ........................................................... 131
Mtra. Adriana Labardini Inzunza
APÉNDICE ...................................................................... 139
Aseguradoras de salud en México. La situación
de las personas con enfermedad o discapacidad mental ........... 141
Aseguradoras de salud en España, Estados Unidos e
Inglaterra. La situación de las personas con enfermedad
o discapacidad mental ............................................................. 149
.
AGRADECIMIENTOS
N
o obstante la determinación y entrega total de ALCONSUMIDOR por
avanzar en temas de interés público y por defender derechos e
intereses colectivos, el presente proyecto no hubiese sido posible sin la
coinversión valiosísima del Instituto Nacional de Desarrollo Social y de
la Suprema Corte de Justicia a través de su Fondo Jurica el cual, conjuntamente y en forma pionera, convocaron a la sociedad civil para presentar
propuestas relativas al acceso a la justicia. Así, favorecidos con esta coinversión social, ALCONSUMIDOR pudo llevar a cabo en este último
semestre del año 2010 el proyecto intitulado: Las acciones colectivas como
mecanismo de acceso a la justicia para combatir la discriminación de
las aseguradoras frente a los usuarios de seguros médicos con padecimientos mentales. Nuestro agradecimiento a tan destacadas instituciones.
El proyecto que hoy presentamos: multidisciplinario, plural, incluyente, es el resultado de una labor de equipo; de una fuerte convicción
en la participación ciudadana, y de la pasión por ser agentes de cambio
social. Así podemos describir al equipo que bajo el liderazgo de
ALCONSUMIDOR conformaron Daniel Gershenson, Giovanna Salazar,
Noemí Lucero Ramirez, Alejandro Rodríguez, Tania Espinosa, Nancy
Verástegui, Carlos González García, Mónica del Castillo, Verónica
Delgado, Pablo Ramírez y Adriana Labardini. En este sentido, agradecemos a los miembros del equipo de ALCONSUMIDOR que colaboraron para el desarrollo de dicho proyecto y que posibilitaron la
concreción del mismo.
Este material, sin duda, forma parte del esfuerzo continuo que, desde
ALCONSUMIDOR, hemos asumido por informar, asistir, facultar y
representar a los consumidores en la defensa de sus derechos e intereses.
Voluntarios y aliados leales de ALCONSUMIDOR contribuyeron
enormemente a la consecución de este proyecto: nuestro agradecimiento
especial para Alejandra Ezeta por su valor y altruismo; al Dr. Raúl Forcada
por su inagotable generosidad, y al Ing. Roberto Martínez Trejo por su
confianza, hospitalidad y generosidad.
1
Asimismo, deseamos agradecer a todas y todos los ponentes de los
Foros, quienes enriquecieron el debate con sus diversas participaciones;
por su profesionalismo y honestidad. Finalmente, le damos gracias a la
Escuela Libre de Derecho sede, de los Foros, por abrir las puertas a la lucha
por la justicia y la equidad.
Para ALCONSUMIDOR, es un honor contar con cada una de sus
colaboraciones personales e institucionales. Consideramos importante
reflejar dicho esfuerzo conjunto, y por tanto contraportada del presente
libro contiene la mayoría de los logos institucionales de quienes
colaboraron o apoyaron este proyecto.
2
PRESENTACIÓN
E
l ejercicio efectivo de los derechos de los ciudadanos al lado del grado
de aplicación efectiva del orden jurídico, y la observancia del Derecho por parte de entes privados y públicos en el marco de un Estado de
Derecho se han convertido hoy día en referentes importantes a nivel
internacional para evaluar el desarrollo de una nación: más allá de su
producto interno bruto.
Cuando el resultado de esta evaluación es positivo; cuando, efectivamente, hay un alto nivel de cumplimiento voluntario del Derecho (no
solamente de la ley), o bien hay un alto porcentaje de casos llevados a la
justicia para restituir a los afectados en sus derechos, puede concluirse
que existe una ciudadanía civilizada, aparejada a un orden social y un
sistema de justicia eficaz y confiable. Puede decirse que se está frente a
una sociedad en que el deber ser, y el ser mismo, son casi uno solo.
Por el contrario, cuando el deber ser se va apartando de la realidad
social (al grado que ni siquiera el más fundamental de los derechos, como
el derecho a la salud o a la no discriminación, es exigible por un estrecho
acceso a la justicia y una casi nula aplicación efectiva de los derechos
fundamentales o una nula protección del interés público), entonces se
enciende una alerta social y llega la hora de tomar medidas contundentes
e innovadoras. El propósito: que prevalezca la paz social mediante la
justicia, so pena de acentuar una descomposición social que roce en la
imposición del más fuerte hacia el más débil y vulnerable.
Me temo que México ha llegado a ese punto crítico. Uno que, afortunadamente, podrá revertirse si ponemos a funcionar todos los mecanismos al servicio de la justicia que hagan realidad derechos que yacen
latentes en nuestra Constitución Política, esperando formar parte de la
vida diaria de los mexicanos y mexicanas.
Luchar por la justicia: por dar a cada quien lo suyo, pero también por
una justicia distributiva, genera un círculo virtuoso de equidad, orden,
paz social, respeto a los derechos del prójimo y legalidad. Valores urgentes,
en un país transformado cada vez más en selva y menos en Estado de
3
Derecho. Selva, en que sobrevive y prevalece el más fuerte: el más
influyente, el más depredador, el más pudiente. Los ciudadanos tenemos
la responsabilidad de revertir este proceso destructivo, para forjar una
sociedad sana, civilizada, justa, acogedora (que no expulsora), la cual
producirá mejores seres humanos que no busquen única y exclusivamente
maximizar rentas, utilidades o ganancias.
ALCONSUMIDOR contempla las acciones colectivas como un
mecanismo judicial eficaz y fuerte; uno asequible a los ciudadanos —los
cuales en la actualidad nos encontramos indefensos— y acorde a la
economía de mercado global. También, al Estado proveedor, regulador
y gobernante; a la masificación de la actividad humana (producción,
distribución, publicidad, ventas y consumo), no sólo para establecer los
derechos de una colectividad determinada o determinable, sino como un
instrumento que pueda corregir o enderezar políticas públicas que son
origen de innumerables injusticias. Herramienta que sirva para incentivar
buenas conductas de gobierno y prácticas empresariales, y desterrar el
abuso, la ilegalidad y la injusticia en el comportamiento social.
Nuestra propuesta de justicia colectiva no surge como un proyecto
egocéntrico ni improvisado; ha sido el resultado de Congresos Internacionales, así como de intensa investigación, diálogo y estudio de los
sistemas de justicia colectiva en otros países tales como Brasil, Colombia,
Argentina, Perú, Chile y Costa Rica; naciones europeas, Canadá, y los
Estados Unidos.
No es un sistema nuevo en el mundo. México es de los pocos países
que no cuentan con acciones colectivas ciudadanas, por la enorme resistencia de los infractores a que se propague un sistema de justicia robusto
y hospitalario que acabe con los excesos de un mercado aceitado con la
impunidad en ámbitos como el consumo, el medio ambiente, los derechos
humanos y la competencia económica
El caso que decidimos presentar y someter a la consideración de
INDESOL y de la Suprema Corte de Justicia, y que fue favorecido con una
coinversión, es muy relevante por varios motivos.
Primero, porque es una historia emblemática de lo que tienen que enfrentar muchos mexicanos y mexicanas: más de veinte millones, al verse
excluidos por completo del sistema público y privado de salud cuando
padecen alguna enfermedad mental. Esta realidad existe aún para aquella
minoría que ha podido sufragar el costo de un seguro privado de gastos
médicos, pero que no lograrán que éste les cubra los tratamientos
psiquiátricos o terapéuticos necesarios para revertir su condición: como
si la salud mental no fuese parte integral de la salud humana. Segundo,
porque el problema se planteó a nuestra Asociación Civil por una ciudadana directamente afectada por esta exclusión. Ella buscó nuestra ayuda
4
con el deseo de colaborar para revertir el problema, lo cual indica que los
ciudadanos se acercan cada vez más a la sociedad civil organizada en busca
de apoyo y orientación para lograr algún cambio o solución que no lograron
en otros ámbitos. Un cambio para los demás, en aras del prójimo. Ello
marca una pauta importantísima en la historia de la participación de la
ciudadanía en la vida pública, tan escasa hasta hace muy poco tiempo en
México. Tercero, porque tanto la historia de Alejandra —quien nos
autorizó a divulgar su identidad, y también participar en los Foros—, como
la de millones de mexicanos no es la de un simple producto de mala calidad,
o de un cobro excesivo de un servicio o de una garantía incumplida. Se
trata de algo mucho más profundo. A saber: de afectaciones a sus derechos
fundamentales; a la salud, y a la no discriminación, aspectos en los que
México ha fallado (e incluso, retrocedido) en materia de salud mental y
tratamiento de las personas con discapacidad psicosocial. Hoy día podemos establecer mayores niveles de incidencias y segregación: menores
presupuestos, y menos personal especializado.
Decidimos entonces investigar los contratos de seguros en el mercado
mexicano y de otros países; la normatividad aplicable. Localizar a actores
clave, y presentarlos en los Foros de Derecho a la Salud Mental y Prácticas de las Instituciones de Seguros. Estos eventos se llevaron a cabo los
días 11 y 12 de noviembre del 2010, en la Escuela Libre de Derecho. Fueron
transmitidos vía Internet, y también videograbados. Convocamos a
médicos psiquiatras privados con experiencia internacional en nuevos
modelos de tratamiento integral a pacientes (Dr. Raúl Forcada González);
también, a especialistas de la política pública en materia de salud mental
como el Dr. Carlos Campillo Serrano, Director de Servicios Psiquiátricos
de la Secretaría de Salud, y a un representante del Instituto Nacional de
Psiquiatría Ramón de la Fuente: el Dr. Valerio Villamil Salcedo. Recurrimos a diversas organizaciones de la sociedad civil especializadas en
derechos humanos para las personas con discapacidades diversas (Voz
Pro Salud Mental y Disability Rights Internacional; la Comisión Mexicana de Defensa y Promoción de los Derechos Humanos). Invitamos al
Consejo Nacional para las Personas con Discapacidad perteneciente a la
Secretaría de Salud, así como a abogados expertos en seguros y fianzas y
la regulación de las instituciones de seguros (Licenciados Ismael Gómez
Gordillo, Alejandro Rodríguez, Octavio Ortega, Alberto de la Peza Híjar, y Pedro Morales Aché). Nos acompañaron abogados especialistas
en derechos humanos, litigantes y juristas (Mtro. Luis Miguel Cano,
Licenciados Francisco Villalón Ezquerro, Mercedes Torres y Tania
Espinosa). Acudieron a nuestro llamado autoridades reguladoras y
supervisoras del sector seguros, a saber: la Comisión Nacional de Seguros
y Fianzas, y la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los
5
Usuarios de Servicios Financieros; Instituciones de Seguros y la
Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros, la cual decidió no asistir
ni participar en los Foros. (Cabe señalar que lamentamos esta decisión,
pues envía una señal muy negativa de falta de colaboración).
Participaron con su testimonio personal Alejandra Ezeta, y una ciudadana mexicana cuyo nombre nos reservamos a petición suya, y que contribuyó enormemente a la rehabilitación de su hermano con un trastorno
psiquiátrico: sacándolo de un hospital especializado, que lo diagnosticó
con esquizofrenia al grado de desahucio. Esta saga familiar ilustró las
bondades de nuevos paradigmas, impartidos por un psiquiatra ético y
comprometido con el bienestar e inclusión social de sus pacientes dentro
de un extraordinario acogimiento familiar. La buena noticia es que este
hombre hoy goza de salud, y se encuentra plenamente reintegrado a la
sociedad: terminando su posgrado, planeando un negocio familiar.
Posteriormente llevamos a cabo entrevistas individuales, fuera del
Foro, a ponentes tales como al Magistrado del Cuarto Tribunal Colegiado
en Materia Civil del Primer Circuito, Licenciado Leonel Castillo González, quien compartió su visión sobre la urgencia de adoptar en México
acciones y procesos colectivos para hacer de la justicia una realidad para
todos.
Esta publicación compila la investigación realizada por los abogados
que participaron en el proyecto, incluyendo a Nancy Verastegui y Tania
Espinosa. Si bien no expusieron en los Foros, ellas y ellos contribuyeron
enormemente en la investigación inicial. También incluye las valiosas
ponencias de una gran mayoría de los conferencistas.
Como parte del proyecto, realizamos un documental bajo la experta
dirección de Carlos González García, mismo que presenta —con gran
contundencia— el debate en torno a esta situación, así como posibles
soluciones y la relevancia del tema de la salud mental, la equidad y el acceso
eficaz a la justicia a través de acciones colectivas para cambiar prácticas
comerciales violatorias de derechos fundamentales.
El propósito de esta publicación (y el documental) es transmitir un
mensaje de urgencia, para que los tres niveles del Gobierno resuelvan la
falta de atención adecuada de la salud mental en México y las prácticas
discriminatorias hacia los enfermos mentales: situación que los anula como seres humanos, y nos degrada como sociedad.
Hemos dividido este libro en seis partes fundamentales: El testimonio
de Alejandra Ezeta; el problema de la salud mental en México y el acceso
a los servicios de salud; el marco jurídico tanto de las instituciones de
seguros como de los derechos fundamentales a la salud y a la equidad; las
mejores prácticas en materia de seguros de gastos médicos y de atención
a pacientes con trastornos mentales; los medios de defensa individuales
6
y colectivos para hacer valer derechos vulnerados, y finalmente un capítulo de hallazgos y propuestas que incida en cambios positivos,
incluyentes, progresistas.
Nos estimula que, como resultado de este evento y por conducto
del Dr. Carlos Campillo, la Secretaría de Salud haya invitado a
ALCONSUMIDOR, AC para que ésta participe en las mesas de discusión
que dicha dependencia ha instalado y trabaja en el anteproyecto de Ley
de Salud Mental, que tanta falta hace en México. Sólo mediante la vigilancia permanente y participación activa de los ciudadanos, será posible
atestiguar cambios favorables, prácticas civilizadas y justas, así como
equilibrios entre lo público y lo privado en favor del bien común.
Adriana Labardini Inzunza
ALCONSUMIDOR, AC
Co-Fundadora
7
Testimonio
10
TESTIMONIO
A ALCONSUMIDOR, AC
Dra. Alejandra Ezeta
L
es escribo porque creo que ustedes podrían ayudarme. Soy Alejandra,
tengo 33 años, soy mexicana. Tengo un padecimiento psiquiátrico,
fui diagnosticada en Estados Unidos en octubre de 2008, en donde residía,
con un trastorno de tipo cerebral. Mientras viví en ese país no tuve ningún
problema para atenderme pues mi seguro, AETNA, cubría el tratamiento
en su totalidad: las consultas con el psiquiatra y la terapeuta y —por
supuesto— las medicinas, todo lo cual es muy costoso.
En septiembre de 2009 regresé a vivir a México, y me encontré con la
terrible novedad de que la misma aseguradora que en Estados Unidos cubría mi tratamiento, en nuestro país no lo hacía. Es más: tras consultarlo
con un Agente de Seguros, ninguna de las 8 aseguradoras consultadas incluye esta cobertura en las pólizas de seguros de gastos médicos. Para poder
tratarme, he ido al Instituto Nacional de Psiquiatría, donde he recibido un
excelente trato por muy poco dinero. Sin embargo, ellos no dan medicinas. Como no soy afiliada del IMSS, tengo que invertir cada mes alrededor
de $5,000.00 para continuar con el tratamiento, el cual como ustedes se
imaginarán no puede suspenderse. A esto hay que agregarle el costo
semanal de la psicoterapia.
Las enfermedades psiquiátricas, como la que yo padezco, son enfermedades que tienen un principio fisiológico; se deben a un mal funcionamiento de los neurotransmisores, del sistema nervioso (parte fundamental
del cuerpo humano) por lo que no se explica por qué no son cubiertas de
la misma manera como la diabetes o hipotiroidismo, o una deficiencia
cardiaca o pulmonar. La falta de cobertura es, desde mi punto de vista, un
acto que atenta contra los derechos básicos del consumidor: el derecho
fundamental a la salud, y es terriblemente discriminatorio.
A mí me gustaría poder hacer algo al respecto, pues somos muchos
los que estamos en esas circunstancias. Dos millones de mexicanos sufrimos de un padecimiento como el mío, conocido como Bipolaridad. Todas esas personas nos encontramos desprotegidas, con el riesgo de arruinar
nuestras relaciones personales y de trabajo. Ya de por sí con el tratamiento
11
adecuado la situación es difícil; imagínense carecer de la atención precisa.
Por eso me he acercado a ustedes, pues supuse que una organización como
la suya a lo mejor podría hacer algo. Ojalá que sí se pueda.
12
FOROS
13
14
Capítulo I
EL PROBLEMA DE LA SALUD MENTAL
EN MÉXICO Y EL ACCESO A LOS SERVICIOS
DE SALUD PÚBLICOS Y PRIVADOS
1.
2.
3.
4.
DR. CARLOS CAMPILLO SERRANO
DR. VALERIO VILLAMIL SALCEDO
MTRA. GABRIELA CÁMARA
LIC. PEDRO MORALES ACHÉ
15
16
PANORAMA DE LA SALUD MENTAL EN MÉXICO.
DIAGNÓSTICO Y RETOS
Dr. Carlos Campillo*
Dr. Hugo Dayran Trejo Márquez**
Objetivos:
1. Mostrar el impacto de los trastornos mentales en la salud de la
población general.
2. Resaltar la brecha en la atención de los trastornos mentales.
3. Explicar el por qué de la brecha de atención.
4. Resaltar la falta de financiamiento.
5. Describir la participación del Gobierno, el Seguro Popular y la de los
seguros privados.
6. Señalar por qué los seguros médicos al ignorar a estos enfermos violan
sus derechos.
Definiciones básicas
mpezaremos por tratar de definir algunos conceptos importantes
acerca de los trastornos mentales. Primariamente, cabe aclarar que
los trastornos mentales son alteraciones del cerebro, no son producto del
espíritu, ni del alma: tienen su origen de alteraciones que están bien
establecidas debido a su génesis y su naturaleza orgánica; son producto
de alteraciones neurofuncionales y neuroanatómicas cerebrales científicamente estudiadas y comprobadas. Los trastornos mentales son heterogéneos por su amplia variedad de presentaciones: vulneran a las personas
quienes los padecen ya que pueden, someterlos a situaciones de riesgo si
son violentados sus derechos primarios.Asimismo, tienen un gran impacto
en la sociedad por su frecuencia de presentación y su carga, es decir:
normalmente afectan a personas en edad productiva, lo que se ve reflejado
en el decremento en la productividad y el alto costo que se requiere para
su atención. Las personas que los padecen han sido marginadas y
estigmatizadas, lo que ha propiciado la violación en sus derechos humanos
y la falta de cobertura en su atención.
E
*
Titular de los Servicios de Atención Psiquiátrica, Secretaría de Salud, 10 noviembre de 2010.
Asistente Académico de la Dirección General, Servicios de Atención Psiquiátrica, Secretaría
de Salud.
**
17
Importancia de los trastornos mentales en la salud pública
La carga de la enfermedad mental es muy alta a pesar de no pertenecer al
grupo de enfermedades estrictamente letales. Se causa una gran disfuncionalidad debido a las limitaciones en la productividad en las personas
que las padecen. A esto se agrega su alta frecuencia (existen 150 millones
de personas en el mundo que sufren depresión1), y que los trastornos
neuropsiquiátricos ocupan del 13% al 30% de todas las enfermedades que
causan una carga importante a nivel mundial, de acuerdo a la discapacidad
ajustada a los años de vida. Por lo tanto, estos trastornos son la causa
número uno de discapacidad a nivel global2, 3 (véase Figura 1 para mayor
ilustración, siguiente página).
La situación en México no es muy diferente. Por ejemplo, seis de cada
veinte mexicanos han presentado por lo menos un trastorno mental en la
vida; tres de cada veinte han tenido un padecimiento psiquiátrico en el
último año, y uno de cada veinte en el último mes4. En otro estudio nacional
que resalta la carga de la enfermedad mental, se hace evidente que la
depresión causa el 100% de discapacidad (cifra que si se compara a otras
enfermedades como cirrosis o cáncer de pulmón, provoca un 20% de
discapacidad, y un 80 por ciento —o más— de muerte prematura).
Brecha de atención
A pesar de estos datos alarmantes, existe una amplia brecha en el
tratamiento de estas personas. Por ejemplo: de acuerdo a algunos estudios
de la Organización Mundial de la Salud, existen casos graves que no han
recibido atención en los últimos doce meses. Es decir: en países desarrollados la cifra es de 35.5 a 50% de estos casos, y en países en desarrollo
de un 76 a un 85%5. En concreto: alrededor del 70% de los pacientes con
algún trastorno por abuso de alcohol, no son tratados (véase figura 2,
siguiente página). Lo mismo pasa en niños y adolescentes con trastornos
psiquiátricos6,7; continuando en este tener, en México la cobertura de
tratamiento de los trastornos mentales graves es apenas del 20%, mientras
que en España es cerca del 70%. Aquí no solamente existe una falta de
cobertura, sino que también hay retraso en la búsqueda de atención y
1
2
3
OMS 2004, Invertir en Salud Mental, Ginebra, OMS. http://www.int/mental_health
WHR, 2002.
Prince M. et al., “Global Mental Health 1. No Health without mental health”, The Lancet,
vol. 370, 2007, pp. 859-877.
4
Medina Mora M., Borges G., et al., “Prevalencia de trastornos mentales y uso de servicios:
Resultados de la Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica en México”, Salud Mental,
vol. 26, no. 4, Agosto 2003.
5
OMS, JAMA , Junio 2, 2004.
6
Bertolote, JM., Programa de Acción Global en Salud Mental de la OMS, mhGAP
7
Estrategia y plan de acción sobre Salud Mental, OPS, 49º Consejo Directivo, 61ª Sesión del
Comité Regional, Washington, DC, 2009.
18
Figura 1
Contribución de diferentes enfermedades no trasmisibles
a años de vida ajustados por discapacidad en el mundo 2005
Fuente: Prince M. et al., “Global Mental Health 1. No Health without mental health”, The
Lancet, vol.370, 2007, pp 859-877.
Figura 2
La Brecha en el Tratamiento
Fuente: Kohn R, Levav I, Caldas de Almeida JM, Vicente B, Andrade L, Caraveo-Anduaga
JJ, Saxena S, Saraceno B., Los trastornos mentales en América Latina y el Caribe: asunto
prioritario para la salud pública. Rev. Panam. Salud Pública 2005;18 (4/5):229-240.
19
tratamiento de hasta 14 años. Existen pocos profesionales de la salud
mental en México: no hay suficientes recursos financieros, ni suficientes
camas y tampoco psiquiatras en el primer nivel de atención8.
El diagnóstico nacional en salud mental por la
Organización Panamericana de la Salud y otros organismos no
gubernamenteles, y el programa de acción específica 2007-2012
La Organización Panamericana de la Salud realizó un diagnóstico de la
atención en salud mental en México a través de la “Evaluación de Servicios
de Salud Mental en la República Mexicana”, y concluyó lo siguiente:
—
—
—
—
—
La cobertura es limitada,
Hay poco acceso y continuidad en los tratamientos,
La rehabilitación y reinserción social es inexistente,
Persiste el estigma hacia los enfermos mentales, y
No hay protección financiera de estos problemas.9
Esta evaluación es muy importante, y debe tomarse en cuenta para
dirigir acciones que mejoren esta situación en México. En el año 2000,
DSI realizó un estudio de la atención de la salud mental en México donde
se exponen las deficiencias en la atención de la enfermedad mental y (lo
más grave), se subraya que los derechos humanos de las personas que los
padecen están siendo violados10.
Para responder a estas demandas, se ha generado en México el
Programa de Acción Específico 2007-2012 del Gobierno Federal, que
en su rubro de Atención en Salud Mental (PAEASM) especifica las medidas
preventivas y asistenciales necesarias para atender estos problemas.
Asimismo, de acuerdo a las recomendaciones internacionales se presentan
las directrices para la formación de recursos humanos de salud mental
que el país necesita. Este programa responde a las condiciones del País, y
se basa en varias recomendaciones internacionales sobre evaluación a
México; fue ampliamente consensuado para su creación, y tiene como
objetivo alcanzar la atención óptima de la salud. Actualmente, es la nueva
legislación en Salud Mental.
El PAEASM 2007-12 pretende alcanzar la atención psiquiátrica
proponiendo las siguientes metas:
8
Organización Mundial de la Salud, Atlas de la salud, OMS, 2005.
“Evaluación de Servicios de Salud Mental en la República Mexicana”, Diagnóstico Mundial
de la Salud, Representación de OPS/OMS en México.
10
Human Rights & Mental Health, México. A Report by: Mental Disability Rights International,
John Merck Fund., Washington DC, 2000.
9
20
1. Tener un acceso universal a la atención, es decir, que todas las personas
tengan a su alcance —tanto en lo geográfico como en lo financiero—
un médico psiquiatra cerca de casa.
2. Llegar a un tratamiento continuo a través de una reintegración social
de los enfermos que sufren padecimientos mentales,
3. Que todos los enfermos con padecimientos mentales reciban una
atención integral y específica, y
4. Que el estigma y la discriminación de estos enfermos no interfieran
en su atención.
Los trastornos mentales. Financiamiento
¿Cuál es la carga de los trastornos psiquiátricos con respecto a la asignación presupuestaria? Resulta que alrededor del 13% de las discapacidades son causadas por trastornos neuropsiquiátricos, a los que sólo
se les destina un 2% del presupuesto de salud mental sobre el presupuesto
total de salud11. De acuerdo a datos del Banco Mundial (porcentaje de
presupuesto de salud mental por ingreso de los países de acuerdo a su
economía), en países de bajo a medio/bajo ingreso se destina al presupuesto
de salud mental un 1.54 y 2.78% del presupuesto total, respectivamente.
En países de alto ingreso la cifra es de un 6.89%12.
Por fortuna, si se cumplen tratamientos adecuados por los tiempos
apropiados y de alta calidad la posibilidad de mejoras posteriores al
tratamiento se estiman de alrededor del 60% para algunos trastornos
neuropsiquiátricos. En otras palabras, la eficacia del tratamiento es muy
buena de acuerdo a estas estimaciones. En algunos casos, se acerca al 80%
de posibilidades de mejoría, como en la esquizofrenia13 (véase Figura 3,
siguiente página). Por consiguiente, vale la pena invertir en tratamientos
para padecimientos mentales, debido a que el pronóstico es bastante
alentador. Al respecto, el costo anual de un enfermo mental en un país de
bajos recursos es de dos dólares, y entre tres y cuatro dólares en uno de
recursos medios como México14. Su costo de efectividad es equiparable
al tratamiento con retrovirales del VIH15.
11
Bertolote, JM., Programa de Acción Global en Salud Mental de la OMS, mhGAP.
Ídem.
13
Ídem.
14
Gureje O, Chisholm D, Kola L, Lasebikan V, Saxena S., “Cost-effectiveness of an es-sential
mental health intervention package in Nigeria”, World Psychiatry 2007, 6: 42–48.
15
Patel V, Araya R, Chatterjee S, et al., “Treatment and prevention of mental disorders in lowincome and middleincome countries”, Lancet 2007, published online Sept 4. DOI:10.1016/
S0140-6736(07)61240-9.
12
21
Figura 3.
Eficacia de tratamiento de los trastornos mentales
Fuente: Bertolote, JM, Programa de Acción Global en Salud Mental de la OMS, mhGAP.
Seguro Popular
Mejorando aún más el panorama en México y después de muchos
esfuerzos, han ingresado al Seguro Popular (Servicios del Sistema de
Protección Social en Salud) un total de cinco trastornos psiquiátricos muy
prevalentes en nuestro país a través del Catálogo Universal de Servicios
de Salud 2010 (CAUSES). La lista incluye:
— Trastornos afectivos (distimia, depresión y trastorno afectivo bipolar),
— Trastornos de ansiedad (ansiedad generalizada, crisis de angustia y
pánico, reacciones de estrés grave y trastornos de adaptación (trastorno
de estrés postraumático),
— Trastornos psicóticos (esquizofrenia, ideas delirantes, psicóticos y
esquizotípico),
— Trastornos por déficit de atención e hiperactividad, y
— Trastornos generalizados del desarrollo (autismo)16.
Este importantísimo esfuerzo marca un enorme avance en la atención
a la población general en los sistemas de salud; concretamente, en los
Servicios del Sistema de Protección Social en Salud y —específica16
Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) 2010, Comisión Nacional de Protección
Social en Salud/Seguro Popular, Secretaría de Salud, México, 2010.
22
mente— en Salud Mental. Se pretende brindar una amplia cobertura de
atención en salud mental a la población mexicana, y también la oportunidad de que todos los mexicanos que sufren problemas mentales sean
tratados de una manera adecuada. Todo, con un financiamiento que no
descapitalice a las familias de los enfermos.
Los trastornos mentales y la
convención de la ONU sobre discapacidad
Los enfermos mentales son personas discapacitadas en varios aspectos.
Por ejemplo, en tiempo y en gravedad: las personas que padecen enfermedades mentales por un tiempo, dejan de funcionar normalmente. Dejan
de ser productivas temporalmente. Asimismo, la gravedad de la discapacidad varía. Existen padecimientos que discapacitan temporal y
levemente, pero hay otros que limitan la funcionalidad de quien los
presenta de manera permanente y/o progresiva. Habrá enfermos que
requieran un tratamiento transitorio y suficiente, que mantenga al paciente
en casa para posteriormente reintegrarse a la sociedad. También habrá
enfermos que requieran tratamientos más costosos, y que necesiten ser
hospitalizados. Debido a lo anterior los enfermos que sufren padecimiento
mentales deben de acogerse a la protección de la Convención de la ONU
de discapacidad17, con el propósito de ser tratados como ciudadanos y no
ser discriminados o violentados en sus derechos humanos.
A este último punto referente a la Convención de la ONU, el Artículo
4 estipula las Obligaciones Generales de la siguiente manera (algunos
rubros):
1. Los Estados Partes se comprometen a asegurar y promover el pleno
ejercicio de todos los derechos humanos y las libertades fundamentales
de las personas con discapacidad, sin discriminación alguna por motivos
de discapacidad. A tal fin, los Estados Partes se comprometen a:
a)Adoptar todas las medidas legislativas, administrativas y de otra índole
que sean pertinentes para hacer efectivos los derechos reconocidos
en la presente Convención;
b) Tomar todas las medidas pertinentes, incluidas medidas legislativas,
para modificar o derogar leyes, reglamentos, costumbres y prácticas
existentes que constituyan discriminación contra las personas con
discapacidad;
16
Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) 2010, Comisión Nacional de Protección
Social en Salud/Seguro Popular, Secretaría de Salud, México, 2010.
17
Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, Organización de las
Naciones Unidas, 2006.
23
c) Tener en cuenta, en todas las políticas y todos los programas, la
protección y promoción de los derechos humanos de las personas
con discapacidad.
El artículo 25 de la misma Convención con respecto a la Salud, dice
lo siguiente:
— Todas las personas con discapacidad tienen derecho a gozar de la salud
sin discriminación por motivos de discapacidad.
— Para lograrlo, los Países proporcionarán a las personas con discapacidad
programas y atención de la salud gratuitos o a precios asequibles.
— Exigirán a los profesionales de la salud, que la atención que presten sea
de la misma calidad que a las demás personas. Y que se proporcione lo
más cerca posible de las comunidades de las personas con discapacidad,
incluso en zonas rurales.
— *Se prohíbe la discriminación contra las personas con discapacidad en
la prestación de seguros de salud y de vida cuando éstos estén permitidos
en la legislación nacional, y velarán por que esos seguros se presten de
manera justa y razonable.
— *Se prohíbe que se nieguen, de manera discriminatoria, servicios de
salud o de atención de la salud por motivos de discapacidad.
Debido a que los trastornos mentales causan discapacidad por los
motivos antes mencionados (y que las personas que los padecen sufren
entonces de un grado de discapacidad), se puede considerar a los enfermos
mentales como discapacitados. Por consiguiente, estas personas se
incluyen dentro de la Convención.
Los seguros médicos privados en México, y los trastornos mentales
Con respecto a los últimos puntos y mediante un cuidadoso análisis, los
seguros médicos privados en México incurren en al menos dos anomalías
manifiestas:
1. Las compañías aseguradoras privadas en México no cubren a las
personas que sufren trastornos mentales, lo que refleja su falta de
compromiso social y,
2. Esta falta de compromiso —de acuerdo a la Convención de la ONU
sobre discapacidad por parte de estas compañías aseguradoras—
puede señalarlas como poco respetuosas de los derechos humanos de
los pacientes con trastornos mentales, puesto que violan los últimos
dos estatutos del Artículo 25 de dicha Convención.
24
De esta manera surge la siguiente reflexión relacionada con este tema:
¿por qué las compañías de seguros en México, trasnacionales en su mayoría, aseguran a los pacientes con trastornos mentales en sus países de origen
y no cumplen con esa responsabilidad en el nuestro?
Podría señalarse que la legislación sobre seguros médicos privados
en México está más orientada a proteger a las aseguradoras, y es más deficiente en exigirles que cumplan con el compromiso social hacia la población mexicana.
A manera de corolario: Los trastornos mentales son una prioridad
de salud pública, por su alta prevalencia y el alto grado de discapacidad;
también por su gran brecha de atención, y el rechazo que generan por
ignorancia, estigma, prejuicios y discriminación. Es entonces necesario cambiar el paradigma de atención: descentralizando los hospitales mentales, y creando redes de atención; cambiando la legislación
para protegerlos, y generando nuevas fuentes de financiamiento
públicas y privadas.
Se sugiere, entonces, emprender acciones del orden normativo y
legislativo para las compañías de seguros médicos en México, a efecto
de que éstas se aboquen a proteger a uno de los sectores más desprotegidos y vulnerables de la población mexicana. A saber: la que sufre
enfermedades de orden mental.
25
26
EL PROBLEMA DE LA SALUD MENTAL EN
MÉXICO, Y EL ACCESO A LOS SERVICIOS
MÉDICOS PÚBLICOS Y PRIVADOS
Dr. Valerio Villamil Salcedo*
L
a Organización Mundial de la Salud se ha preocupado que el acceso
a la atención de la salud sea pronta; lo más cercana a la comunidad,
y de calidad. Es así que el 12 de septiembre de 1978, la Organización Mundial de la Salud18 realizó la reunión internacional en la ciudad de AlmaAta, en la entonces Unión Soviética, con el objetivo de proteger y promover
la salud de todos los pueblos del mundo. Dicha reunión fue conocida como
la Declaración de Alma-Ata. Dicho documento reitera que la salud es un
derecho humano fundamental, y que para su realización, se requiere de la
intervención de muchos sectores: el social, el económico, y el de la misma
salud. Menciona que los gobiernos tienen la obligación de cuidar la salud
de sus pueblos mediante medidas sanitarias y sociales adecuadas, teniendo
como objetivo que todos las comunidades del mundo alcancen en el año
2000 un nivel que les permita llevar una vida social y económica productiva. Por eso, la Atención Primaria de Salud es clave para alcanzar esa
meta. La Organización Mundial de la Salud define esta Atención Primaria
como “la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías
prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al
alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su
plena participación y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar,
en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de
autorresponsabilidad y autodeterminación. La Atención Primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud (del que constituye
la función central y el núcleo principal) como del desarrollo social y
económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto
de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de
salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde
* Médico psiquiatra, con Maestría en Salud Mental Pública, Investigador de Comisión de
Institutos Nacionales y de Alta Especialidad, Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la
Fuente Muñiz.
18
Organización Mundial de la Salud y el Fondo para las Naciones Unidas para la Infancia,
“Atención Primaria de Salud”, Alma-Ata, URSS, 6-12 de Septiembre de 1978. http://
www.femeba.org.ar/fundacion/quienessomos/Novedades/declaracionalmaata.pdf
27
residen y trabajan las personas. Constituye el primer elemento de un
proceso permanente de asistencia sanitaria”.
La Declaración de Caracas en 199019, marca otro hito importante debido a que incluye a la salud mental dentro de la atención primaria a la salud,
es decir, la “Atención Primaria en Salud Mental”. Con esta declaración,
la Organización Mundial de la Salud sugiere la atención de los problemas
de salud mental mediante la formación de módulos de salud mental los
cuales deberán estar lo más cercano a la comunidad. Siguiendo el modelo
médico, dichos módulos no sólo se encargarán de la atención de los trastornos mentales, sino también de la prevención y promoción de la salu mental.
La Organización Mundial de la Salud define a la Salud Mental como
“la capacidad del individuo, el grupo y el ambiente de interactuar el uno
con el otro de forma tal, que se promueva el bienestar subjetivo, el óptimo
desarrollo y el uso de las habilidades mentales (cognitivas, afectivas y
relacionales); el logro de las metas individuales y colectivas, en forma
congruente con la justicia y la equidad”20. Esta definición muestra que la
salud mental es la capacidad de adaptación del sujeto ante su medio; dicha
adaptación, mientras sea más rápida, será mejor para el individuo.
La OMS ha insistido desde hace varios años en la atención comunitaria,
y en la necesidad de desarrollar políticas de salud en el campo de la salud
mental21. En 1974, hizo las siguientes recomendaciones:
1. Desarrollar una política Nacional de Salud Mental, y crear una unidad
dentro del ministerio de salud para ser implementado.
2. Contar con presupuesto para el desarrollo de fuerzas de trabajo, medicamentos esenciales, desarrollo de infraestructura, colección de datos
e investigación.
3. Proveer un servicio descentralizado, e integrar la salud mental dentro
de la atención primaria de la salud.
4. Entrenar y supervisar a los proveedores de atención primaria de salud
en salud mental, usando un equipo con ese propósito.
Treinta años han pasado, y las agencias internacionales, las organizaciones no gubernamentales y los cuerpos profesionales continúan
haciendo estas mismas recomendaciones22.
19
Organización Mundial de la Salud, Organización Panamericana de la Salud: Declaración de
L1, Caracas, Conferencia: “Reestructuración de la atención psiquiátrica en América Latina”,
11-14 de Noviembre de 1994.
20
Secretaría de Salud, Programa de Acción: Salud Mental, México, pág. 29-30, 2001.
www.ssa.gob.mx
21
Hyman S, Chisholm D, Kessler R, Patel V., “Mental Disorders”, en: Disease Control Priorities
in Developing Countries, Second Edition, Jamison DT, Breman JG, Measham AR, et al.,Oxfort
University Press, Washington DC, 2006.
22
Ïbidem.
28
A lo largo de los últimos años, se han estimado las prevalencias de las
enfermedades mentales y el impacto que ellas tendrán en la salud y la
comunidad. Las cifras no son muy alentadoras, debido a que se calcula
que para el año 2010 habrá 176 millones de niños y adultos sufriendo algún
tipo de trastorno mental23. Por otro lado, se calcula que los trastornos neuropsiquiátricos son causantes del 13% de las discapacidades. Esto genera
un incremento en la carga global de la enfermedad mental24.
La Declaración de Caracas da prioridad a la atención primaria en salud
mental25; si bien muchas naciones desarrollaron servicios comunitarios,
todavía el 30% de los países no lo tienen y, entre los que lo tienen, sólo se
cubre una proporción relativamente pequeña de la población necesitada26.
Haciendo una integración de la atención de la salud mental y de la
atención primaria en salud, un estudio de la OMS (en el que se incluyó a
países de las Américas) reveló que aproximadamente 24% de los usuarios
de atención primaria padecen algún trastorno mental, y que la mayoría
nunca recibieron atención especializada. Por consiguiente, la integración
23
Organización Mundial de la Salud, “Salud Mental: respuesta al llamamiento a favor de la
acción”, 55 asamblea mundial de la salud, A55/18, Ginebra. 11 de Abril de 2002.
24
Organización Mundial de la Salud, Invertir en Salud Mental, Departamento de Salud Mental
y Abuso de Sustancias, Biblioteca de la OMS, Ginebra, 2004.
25
Ídem: 19.
26
Ídem: 23.
29
de la salud mental y de la atención primaria se ha convertido en una prioridad en todos los países. En los países donde los recursos son limitados,
esta integración debe considerarse como un elemento esencial para el
desarrollo de la atención de la salud mental27.
La Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica publicada en
200328, menciona que el 28.6% de la población presentó alguna vez en su
vida un trastorno mental, siendo los trastornos mentales más frecuentes
los de ansiedad (14.3%), los trastornos de uso de sustancias (9.2%), y los
trastornos afectivos (9.1%). En cuanto al género, los hombres presentaron
prevalencias más altas de cualquier trastorno en comparación con las
mujeres (30.4% y 27.1%, alguna vez en la vida, respectivamente). Sin
embargo, las mujeres presentaron prevalencias globales más elevadas para
cualquier trastorno en los últimos 12 meses (14.8% y 12.9%). Los tres
principales trastornos para las mujeres fueron las fobias (específicas y
sociales), seguidas del episodio depresivo mayor. Para los hombres, sus
equivalentes fueron la dependencia al alcohol, los trastornos de conducta
y el abuso de alcohol (sin dependencia). En los niños, la ansiedad de
separación (mediana de inicio de 5 años) y el trastorno de atención (6 años)
fueron los dos padecimientos de más temprana aparición. Finalmente, sólo
uno de cada 10 sujetos con un trastorno mental recibieron atención; uno
de cada cinco con dos o más trastornos la recibieron, y uno de cada 10 con
tres o más trastornos en ese caso.
Costo-efectividad del tratamiento
de algunas enfermedades mentales
Lara y colegas reportaron datos sobre el costo y la efectividad de los tratamientos de dos enfermedades mentales mediante la utilización del índice
de Años de Vida Ajustados por Discapacidad a causa de alguna enfermedad (AVISA perdidos, en inglés DALYs, Disability Adjusted Life Years),
que resultan de la suma de los años que se pierden por mortalidad prematura más los años que se pierden por vivir en una situación de discapacidad29, 30.
27
Ídem: 24.
Medina-Mora ME, Borges G, Lara C y Cols., “Prevalencia de Trastornos Mentales y uso de
servicios: Resultados de la Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica en México”, Salud
Mental, 26(4):1-16, 2003.
29
Lara MC, Robles-García R, Orozco R, Real T, Chisholm D, Medina-Mora ME, “Estudio de
costo-efectividad del tratamiento de la depresión en México”, Salud Mental, 2010, 33:301308.
30
Lara MC, Robles-García R, Orozco R, Saltijeral MT, Medina-Mora ME, Chisholm D., Salud
Mental, 2010, 33:211-218.
28
30
Para la Depresión:
Los resultados fueron que las estrategias combinadas de manejo proactivo
de caso con psicoterapia breve más antidepresivos, pueden considerarse
como las más eficaces, mientras que la intervención más costosa fue la
combinación de un antidepresivo Inhibidor de la Recaptura de Serotonina
(ISRS) con psicoterapia breve, para un monto total de $12,256 millones
de pesos (972 millones de dólares). La menos costosa fue el tratamiento
con antidepresivos tricíclicos, que implicó $4,523 millones de pesos (359
millones de dólares). Otros datos reportados: de los costos, más de 99%
correspondieron a medicamentos; que la intervención que tuvo la mejor
relación costo-efectividad (considerando un solo tratamiento) fue el uso
de un antidepresivo del grupo de los ISRS, y que la combinación más costoefectiva fue la de antidepresivos tricíclicos con psicoterapia breve y
manejo proactivo de caso31.
Para la Esquizofrenia:
Los principales hallazgos del estudio fueron que el mayor gasto correspondió a los generados por los medicamentos; que la combinación de
antipsicótico nuevo o atípico con intervención psicosocial y manejo proactivo de caso fue la más cara, y que el efecto de las intervenciones
psicosociales hace que el número de AVISAs evitados sea tres a cuatro
veces mayor. Finalmente, y en lo que respecta a costo-efectividad, la
combinación de antipsicóticos típicos, intervención psicosocial y manejo
proactivo de caso fue el tratamiento con la mejor relación. El costo por
AVISA evitado fue de $390,89232.
Estos resultados marcan la importancia de atender los problemas de
salud mental bajo un marco regulativo de atención global de las enfermedades, el cual incluya a las enfermedades mentales. Sin embargo,
en México el presupuesto destinado a esta atención es muy bajo, sólo es
del 0.85% del PIB para la atención de la salud mental, mientras que la
recomendación de la OMS es de 10%33, 34.
Otro dato importante a tomar en cuenta para las políticas de salud
pública, es que el número de psiquiatras en México es de 2.7 por cada
100,000 habitantes, siendo lo optimo 10%35.
31
32
33
34
35
Ídem: 29.
Ídem: 30.
Organización Mundial de la Salud, Atlas. Recursos de Salud Mental en el mundo, 2005.
Secretaría de Salud, Programa de Acción en Salud Mental, 2001.
Organización Mundial de la Salud, Atlas. Recursos de Salud Mental en el mundo, 2005.
31
En tal sentido se sugiere que la atención de la salud mental sea incluida
en los seguros médicos, ya que cuesta más dinero no atender las enfermedades mentales que atenderlas36.
Países como Estados Unidos, Canadá, Reino Unido y otros, cuentan
con seguros públicos, privados e híbridos; en muchos de ellos la atención
de los pacientes se basa más en la atención primaria (con los médicos
generales), y menos con los especialistas, siendo ésta más pronta y expedita. Si bien países como Estados Unidos reportan un mayor gasto de
los seguros, esto puede reducirse fortaleciendo el primer nivel de atención
y disminuyendo las referencias al segundo o tercer nivel37.
Modelos de intervención
La literatura sobre intervenciones en la Atención Primaria de la Salud
indica que el dotar de instrumentos de tamizaje adecuados no resuelve el
problema y que el entrenamiento de médicos generales no produce los
impactos deseados cuando es la única medida instrumentada38, 39. Los
principales modelos que han sido evaluados incluyen el entrenamiento
del personal de salud, proporcionándoles conocimientos y desarrollo de
destrezas para la identificación, prevención y tratamiento de los trastornos
mentales. El cuidado incluye tanto la terapia farmacológica como la psicosocial, y se espera que la referencia a la atención especializada ocurra en
una proporción menor de casos40. Los métodos para mejorar las habilidades pueden incluir diseminación de guías de atención basadas en la
evidencia; también, educación basada en la práctica o estrategias de
enseñanza más complejas41, 42, 43. La liga a través de la consultoría de
36
Lara-Muñoz MC, Medina-Mora ME, Borges G, Zambrano J., “Social cost of mental disorders:
disability and work days lost. Results from the mexican survey of psychiatric epidemiology,
Salud Mental, 2007, 30(5):4.
37
Schoen C, Osborn R, Squires D, Doty MM, Pierson R, Applebaum S., “How Health Insurance
Design Affects Access To Care And Costs, By Income, In Eleven Countries”, Health Affairs,
doi: 10.1377/hlthaff.2010.0862 (Published online november 18, 2010). (último ingreso 11 de
noviembre de 2010). http://content.healthaffairs.org/cgi/content/full/hlthaff.2010.0862v1
http://content.healthaffairs.org/cgi/content/full/hlthaff.2010.0862v1
38
Gask L, Sibbald B, Creed F., “Evaluating models of working at the interface between mental
health services and primary care”, British Journal of Psychiatry, 1997, 170: 6-11.
39
Gilbody S, House A, Sheldon T., “Routinely administered questionnaires for depression and
anxiety: a systematic review”, British Medical Journal, 2001, 322: 406-409.
40
King, V., Stoller, K. & Hayes, M., A mulitcenter randomized evaluation of methadone medical
maintenance. Drug and Alcohol Dependence, 2002, 65:137-148.
41
Corwall, P, Scott, J., “Which clinical practice guidelines for depression? An overview for
busy practitioners”, British Journal of General Practice, 2000, 50:908-911.
42
Thompson, C., Kinmonth, A. L., Stevens, L., et al., “Effects of clinical-practice guideline
and practice-based education on detection and outcome of depression in primary care: Hampshire
Depression project randomised controlled trial”, Lancet, 2000; 355:185-191.
43
Gask, L., Sibbald, B. y Creed, F., Evaluating models of working at the interface between
mental health services and primary care. British Journal of Psychiatry, 1997;170:6-11.
32
expertos es una variante del modelo; de entrenamiento; en este modelo,
los especialistas se involucran en un proceso de educación con el personal
de Atención Primaria de la Salud para apoyarlos en el cuidado de los
pacientes que tienen a su cargo. La referencia a otros niveles de atención
sólo ocurre después de una revisión de cada caso entre el personal de salud
y los especialistas44. Otro modelo evaluado, es el de cuidado o trabajo
colaborativo, que incluye componentes de los dos anteriores, pero
requiere de cambios fundamentales en el sistema de cuidado45. El amplio
rango de intervenciones varía pero, en general, incluye la educación del
equipo de salud, las guías clínicas, el tamizaje, la educación del paciente
y el manejo de caso y consultoría46. Implementar estos modelos complejos
requiere de cambios en las rutinas de atención y desarrollo de tecnologías
de la información. Lo que más destaca es que los modelos se basan en
cambios en el papel de los cuidadores de la salud en la Atención Primaria
de Salud y de los psiquiatras, que puede incluir el reentrenamiento del
equipo de salud o el cambio de roles de los trabajadores de salud para que
se involucren en modelos en modelos de manejo de casos. Finalmente,
un tercer modelo evaluado es el de referencia del manejo del paciente a
especialistas en la Atención Primaria de la Salud. En este modelo, la
responsabilidad del manejo del paciente se transfiere al especialista en
salud. Este modelo trata de incluir terapias cognitivo-conductuales,
resolución de problemas, y consejería o terapia interpersonal47.
Debido a que los costos de la atención son elevados, se sugiere que
los seguros médicos privados colaboren en la capacitación de los médicos
generales en temas de salud mental y psiquiatría bajo un esquema de
trabajo colaborativo, el cual ha demostrado ser más eficiente48, 49.
Otro motivo por el cual los seguros médicos deben preocuparse por
las enfermedades mentales e incluirlas, es que el enfermo mental también
puede padecer de diabetes, obesidad, sufrir lesiones o ser intervenido
quirúrgicamente. El 95% de los pacientes con esquizofrenia fuman, lo
que lo predispone a un alto grado de problemas respiratorios; los pacientes
deprimidos tardan más tiempo en una unidad de cuidados intensivos posterior a una cirugía de bypass de corazón, debido a su estado anímico. En
44
Bower, P. y Gask, L., “The changing nature of consultation-liaison in primary care: bridging
the gap between research and practice”, Gen Hosp Psychiatry, 2002, 24:63-70.
45
Ídem.
46
Von Korff, M. y Goldberg, D., “Improving outcomes of depression: the whole process of
care needs to be enhance”, BMJ, 2001, 323:948-949.
47
Bower, P. y Sibbald, B., “Do consultationliaison services change the behavior of primary
care providers?” Gen Hosp Psychiatry, 2000;22:84-96.
48
Ídem.
49
Valestein M, Sandeep V, Zeber J, Boehm K, Buttar A., “The cost-utility of screening for
Depression in Primary Care”, Ann Intern Med, 2001, 134:345-360.
33
fin, las enfermedades médicas tardan más en curarse cuando el paciente
padece de alguna enfermedad mental50, 51, 52.
50
Ídem: 36.
Fresán A, De la Fuente-Sandoval C, Juárez F, Lóyzaga C, Meyenberg N, García-Anaya M.,
et al., “Características sociodemográficas asociadas a la conducta violenta en la esquizofrenia,
Actas Esp Psiquiatr., 2005, 33(3):188–93.
52
Sandoval LX., “Aspectos psiquiátricos de la enfermedad coronaria y del infarto al miocardio”,
Salud Mental, 1997; 20(4):8-15.
51
34
DERECHO A LA SALUD MENTAL
Mtra. Gabriela Cámara*
L
os trastornos mentales se presentan, en un 75%, durante la adolescencia.
En las etapas de desarrollo no hay alteración del lenguaje, cognición,
coordinación y juicio. En educación escolar, los que las padecen pueden
aprender al mismo ritmo de sus compañeros.
En realidad, la inhabilidad social se presenta hasta después de que el
trastorno se manifiesta, propiciando daño cognoscitivo que puede ser temporal o permanente. El diagnóstico oportuno y su tratamiento integral
mejorará considerablemente el pronóstico de la enfermedad, y por lo tanto
el bienestar del paciente.
El golpe emocional al usuario y la familia es enorme. Son trastornos
que afectarán a los planes de vida; los costos económicos son considerablemente onerosos, no sólo por el tratamiento sino por la pérdida de
la capacidad laboral del usuario, y muchas veces de un miembro más de
la familia que debe cuidarlo.
Ahora bien, ¿qué entendemos por discapacidad psicosocial? Ésta
puede ser de carácter permanente o temporal, y se presenta cuando el
cerebro tiene un desbalance químico y se ve afectado en su forma de pensar
y razonar, por lo cual tendrá un deterioro cognoscitivo.
El estigma que existe en torno a los padecimientos mentales es, sin
duda, nuestro peor enemigo. Como ejemplo, tenemos la propia visión del
personal de salud mental de tres hospitales psiquiátricos, quienes opinaron
que el 90% de los usuarios de dichos servicios tendrían una pobre calidad
de vida, confinándose en casa a ver televisión y a fumar. Los mismos
trabajadores de estas instituciones psiquiátricas sufren de estigma por parte
de la sociedad por su trabajo. Las creencias erróneas del siglo pasado que
culpaban al usuario de su estado por falta de carácter; a su madre, sus padres
y su familia hicieron que la sociedad, desarrollara fuertes juicios ante los
trastornos mentales, discriminando a los usuarios y a sus familias. También
el miedo y desconocimiento de los síntomas, así como la imagen que nos
* Presidenta, Voz Pro-Salud Mental, DF, AC.
35
ha dado la prensa de que son personas agresivas aumenta el estigma. Esto,
a pesar de que estadísticamente son personas violentadas en sus derechos
por personas que se aprovechan de su situación vulnerable.
El estigma y desconocimiento de los síntomas de trastornos mentales
incluyen a servidores de salud; en México los médicos de primer nivel no
logran detectar síntomas de trastornos mentales y si el paciente pide ser
referido al psiquiatra con frecuencia se le dice que no lo necesita: que no
está tan loco. Nunca se haría esto con un paciente con sospecha de cáncer.
Los médicos prefieren referir a otras especialidades, porque no reconocen
los síntomas de dolor en la depresión, por ejemplo. Al respecto, la Dra.
María Elena Medina-Mora (Directora del Instituto Nacional de Psiquiatría
Ramón de la Fuente) indicó, en 2010, que toma más de 14 años para que
se diagnostique la depresión en México.
La discapacidad que representan los trastornos mentales son
considerables. De acuerdo con datos de la Organización Mundial de la
Salud, el 33% de los años vividos con discapacidad son por trastornos
neuropsiquiátricos. Tan sólo la depresión representa el 12% de dichos
trastornos a nivel mundial. La depresión según la OMS será la segunda
enfermedad discapacitante a nivel mundial en el año 2020.
A su vez, las enfermedades comórbidas (otras enfermedades que se
dan junto, con, o a causa de las aquí referidas) son frecuentes: cardiopatías,
diabetes, etc., así como el suicidio y las adicciones que son muy recurrentes
en personas con trastornos mentales53.
Las alucinaciones se presentan en los estados psicóticos y pueden
remitir, por lo que la discapacidad será solo temporal. Sin embargo en la
esquizofrenia (a pesar del tratamiento farmacológico) las alucinaciones
auditivas no cesan en el 25% de los usuarios, por lo que la discapacidad
psicosocial puede ser permanente. Dificulta las relaciones sociales y
laborales54.
Encontramos que, en el caso de la recuperación con tratamiento en el
trastorno bipolar, existe una remisión de síntomas del 70% al año. Sin
embargo, al año sólo un 30% recupera su funcionalidad; y a los dos, el
40%55. Esto demuestra que los trastornos mentales dejan al usuario ante
una situación de discapacidad social por tiempo prolongado, y que se
necesita un tratamiento integral para su recuperación.
Sólo en Estados Unidos hay de 5 a 6 millones de trabajadores (entre
los 16 y 54 años) que pierden, no buscan o no encuentran trabajo como
consecuencia de padecer alguna enfermedad mental (Baratee e Hiles
53
Gulerme B, Philip S, Medina-Mora M, Lara C, Delay of first treatment of mental health
Substance use in México, www.aiph.org/cgi/doi.
54
Zommer H, Estudio de las alucinaciones, Universidad Utrech, Paises Bajos.
55
Tohen, AMJ Pshychiatry, 2003.
36
CCOS, 2001). Las tasas más bajas de empleo se dan en personas con
tratamiento psiquiátrico (McAlpin y Warner, 2002).
Los costos generados por los trastornos mentales involucran a los
usuarios y a sus familias quienes pagan altos costos económicos y emocionales una vez que se presenta el trastorno mental.
En suma: la salud mental es mucho más que la ausencia de trastornos
mentales. En todos los individuos la salud mental, la física y la social están
íntimamente relacionadas. Sin embargo, en México dividimos a la salud
propiamente dicha de la salud mental, y ahora incluso de la adicción,
dificultando los tratamientos integrales.
Las enfermedades mentales son tridimensionales. Intervienen tanto
el factor biológico, el factor psicológico como el factor ambiental. Por
tanto, los tratamientos deben ser integrales y abarcar todos estos aspectos:
el biológico-químico, la psico-educación, terapias, talleres de reinserción
social y laboral así como la generación de trabajos protegidos. La rehabilitación psicosocial es una intervención no biológica, en beneficio
de quienes padecen trastornos mentales56.
Asimismo, se requiere de tratamientos innovadores, en los que se
mantenga a los médicos actualizados, para facilitar la toma de decisiones
compartidas en la que se logra que el paciente tome un papel activo ante
su tratamiento.
Con respecto a las aseguradoras y su papel discriminatorio ante los
trastornos mentales, vemos que hay una marcada incongruencia por parte
de las aseguradoras. Brindar cobertura a este tipo de padecimientos podría
disminuir los costos, no cubre un parto natural pero sí una cesárea, a pesar
de que ésta última es mucho más costosa. (De hecho, México tiene un
señalamiento de la OMS a este respecto).
Ni el sistema de salud ni las aseguradoras particulares cubren los
trastornos mentales. Esto provoca el aumento de las enfermedades
comórbidas en el paciente y su familia, y por lo tanto en su costo. También,
una recurrencia alta de hospitalización especializada, la cual es la más
costosa para el estado, el paciente y la familia.
Los avances en salud mental en Estados Unidos, se han logrado gracias
a usuarios específicos. Tal es el caso de Robert (Bob) Boorsting, quien
trabajó en el departamento de Estado de Estados Unidos y colaboró con
la reforma de salud en la administración del Presidente Clinton. Con
experiencia de más de 20 años en el gobierno, el escritor del New York
Times (veterano de cuatro campañas presidenciales) también ha publicado
varios libros sobre el trastorno Bipolar.
En 1987 Boorsting fue diagnosticado con trastorno bipolar y
hospitalizado, pero —como él mismo comenta— obtuvo los mejores
56
www.humanitarian-info.org/iase
37
doctores, tratamientos y apoyo universitario, de parte de su familia y
amigos.
Experiencia Inclusión de EM en seguros de gastos médicos
En Estados Unidos, Philipe Burgueres, quien padece de depresión y ha
luchado por la inclusión de trastornos mentales en los seguros de gastos
médicos como dueño de un equipo de fútbol americano en Texas, logró
que una aseguradora las incluyera por un 2% adicional y que al año se
ajustara. Debido a la disminución en los costos de otros tratamientos en
los asegurados, se pudo reducir el sobrecosto a cero57.
Podemos entonces inferir que la inclusión de los trastornos mentales
en los seguros de gastos médicos será benéfico tanto para los usuarios
como para la sociedad; el hecho de mantenerlos fuera de cobertura sólo
demuestra una falta de sensibilización, y una discriminación total hacia
más del 26% de la población que lo requiere en México y a sus familias,
(según estadísticas del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la
Fuente).
57
38
Depression Out of the Shadow, 2008, www.tpt.org/depression outreach.
SEGUROS DE GASTOS MÉDICOS
MAYORES TIPOLOGÍA DE VIOLACIONES
A LOS DERECHOS DE LOS ASEGURADOS
Lic. Pedro Morales Aché*
* Integrante de Medilex, Consultoría Médico Legal.
39
40
41
42
Capítulo II
MARCO JURÍDICO ACTUAL DE LAS
ASEGURADORAS Y DEL DERECHO A LA
SALUD Y A LA NO DISCRIMINACIÓN
1.
2.
3.
4.
LIC. AGUSTÍN DE PAVÍA FRÍAS
LIC. KARINA CHAVERO HUITRÓN
LIC. TANIA ESPINOSA SÁNCHEZ
MTRO. LUIS MIGUEL CANO LÓPEZ
44
DERECHO A LA SALUD Y SEGUROS PRIVADOS
EN RELACIÓN CON LA DISCAPACIDAD
Lic. Agustín De Pavía Frías*
P
ara hacer más entendible esta ponencia, se ha decidido presentar la
misma a partir del formato de preguntas y respuestas. Las respuestas
son en base a la interpretación más amplia o favorable posible: es decir,
según el principio Pro homine.
1. ¿Qué es el CONADIS?
Es el instrumento permanente de coordinación intersecretarial e interinstitucional que tiene por objeto contribuir al establecimiento de una
política de Estado en la materia, así como promover, apoyar, fomentar,
vigilar y evaluar las acciones, estrategias y programas derivados de esta
Ley58. El CONADIS es también el organismo de consulta y asesoría obligatoria para las dependencias y entidades de la Administración Pública
Federal, y (en su caso) voluntaria para las instituciones del sector social y
privado que realicen acciones o programas relacionados con las personas
con discapacidad.59 Por último, es el mecanismo de coordinación de
acciones y políticas públicas sobre la discapacidad previsto en la
Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad.60
2. ¿Las personas con una enfermedad mental son personas con
discapacidad?
En efecto. La discapacidad es un concepto que evoluciona: que resulta
de la interacción entre las personas con deficiencias, y las barreras debidas
a la actitud y al entorno que evitan su participación plena y efectiva en la
sociedad, en igualdad de condiciones con las demás.61
* Jefe de Departamento de Promoción de los derechos de las Personas con Discapacidad,
Secretariado Técnico del Consejo Nacional para las Personas con Discapacidad (CONADIS),
[email protected]
58
Art. 29, Ley General de las Personas con Discapacidad .
59
Art. 30-XVIII, Ley General de las Personas con Discapacidad.
60
Art. 33, Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad.
61
“Preámbulo e)”, Convención sobre los derechos de las Personas con Discapacidad.
45
Las personas con discapacidad incluyen a aquellas que tengan
deficiencias físicas, mentales, intelectuales o sensoriales a largo plazo;
que (al interactuar con diversas barreras) puedan impedir su participación
plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones con las demás.62
El término o concepto de discapacidad mental es amplio. Incluye, según
algunos: la enfermedad mental, el funcionamiento intelectual Inferior y
trastornos de la personalidad.63 Según el INEGI, la discapacidad mental
incluye a la discapacidad intelectual, así como problemas conductuales
y otros problemas de salud mental.64
3. ¿Las personas con discapacidad son discriminadas por parte de
las aseguradoras privadas?
Los datos indican un trato diferenciado o excluyente, que puede traducirse
como discriminación. De 67 instituciones que ofrecen seguros en México,
sólo 46 de ellas ofrecen seguros de vida, accidente y enfermedades. La
mayoría de las aseguradoras que se estudiaron excluyen expresamente
los tratamientos relativos a lo visual, auditivo, psicológico y psiquiátrico.
También excluyen las llamadas enfermedades preexistentes. En caso de
que las personas con discapacidad sean aseguradas, sus primas son más
caras65, pero en muchos casos el seguro les es negado.
4. ¿Cómo opera un contrato de seguro?
Por el contrato de seguro, la empresa se obliga (mediante una prima) a
resarcir un daño o a pagar una suma de dinero al verificarse la eventualidad
prevista en el contrato.66
El contrato de seguros sobre las personas comprende todos los riesgos
que pueden afectar a la persona del asegurado en su existencia, integridad
personal, salud y vigor vital.67
Hay que resaltar que el seguro opera bajo el principio de que se busca
que la eventualidad o riesgo no se actualice. Bajo este criterio, hay eventos
cuya eventualidad de realización es mayor que otros: por ello, su prima
de seguro es mayor. Es decir: todo puede ser objeto de un contrato de se62
Art. 1, “Propósito”, Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad.
Manual de Recursos de la OMS sobre Salud Mental, Derechos Humanos y Legislación,
Ginebra, OMS , 2006.
64
“Clasificación de tipo de discapacidad”, INEGI.
65
Millán Dena, Rodolfo (2006), Discriminación hacia las personas con discapacidad por
parte de las empresas aseguradoras en México, Editado por Dirección General Adjunta de
Estudios, Legislación y Políticas Públicas, Consejo Nacional para Prevenir la Discriminación,
Colección de estudios y documentos de trabajo, no. E-18-2006. pp. 104-110.
66
Art. 1, Ley de Contrato de Seguro.
67
Art. 151, Ley del Contrato de Seguro.
63
46
guro. Lo único que cambia es el grado de riesgo que ocurra: la
eventualidad, y una mayor o menor prima según el grado de riesgo.
Por lo anterior, las características del riesgo son: 1) que sea posible,
por lo cual no puede asegurarse un evento que sea —física o legalmente—
imposible de efectuarse; 2) futuro, en contraposición a un evento que ya
ha sucedido en el presente o el pasado; 3) de realización incierta, esto es,
que si sabemos que ocurrirá necesariamente (conociendo el momento o
época del suceso), inclusive dejará de constituir un riesgo asegurable, y
4) de carácter dañoso, esto es, que cause un perjuicio en la persona o el
patrimonio de un individuo.
5. ¿Cuál es el grado de riesgo de asegurar a una persona con
discapacidad según las aseguradoras?
No existe un mayor riesgo. Mejor dicho: en este caso no existe la eventualidad como hecho futuro incierto en materia de seguro contra
enfermedades. “En tal contexto, se parte de la idea de que cualquier discapacidad constituye, en esencia, un siniestro. Es decir, un riesgo actualizado y no un riesgo potencial.”68
6. ¿Cuál es el argumento lógico-jurídico detrás de la prohibición de
asegurar a una persona con discapacidad, en el caso de seguros
contra enfermedades?
A. El seguro asegura contra la eventualidad de que una persona sana
se enferme
B. Una persona enferma es aquella que requiere de asistencia o
derecho a servicios médicos y de salud.
C. Una persona con discapacidad tiene derecho —y requiere— de
servicios médicos de rehabilitación y habilitación.
La consecuencia lógica de las premisas expuestas, es la siguiente:
La persona con discapacidad requiere del servicio médico de rehabilitación, por lo tanto es una persona enferma. Luego entonces:
una persona con discapacidad que está enferma, no puede ser sujeto
de un contrato de seguro de salud. Esta persona no tiene nivel de
salud óptimo. Es decir: la persona con discapacidad, al estar
68
Millán Dena, Rodolfo (2006), Discriminación hacia las personas con discapacidad por
parte de las empresas aseguradoras en México, Editado por Dirección General Adjunta de
Estudios, Legislación y Políticas Públicas, Consejo Nacional para Prevenir la Discriminación,
Colección de estudios y documentos de trabajo, no. E-18-2006, pág. 33.
47
enferma no puede asegurar su salud. No existe la eventualidad del
contrato de seguro de salud.
7. ¿Las personas con discapacidad tienen que estar aseguradas por
aseguradoras privadas?
Si, es una obligación internacional que México prohíba la discriminación
contra las personas con discapacidad en la prestación de seguros de salud
y de vida, cuando éstos estén permitidos en la legislación nacional; también debe considerarse que esos seguros se presten de manera justa y
razonable.69
8. ¿La obligación de no discriminar en seguros, solamente se refiere
a seguros públicos?
No, también a seguros privados. México fue el país que promovió la
Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad. La
propuesta original de México (según documento presentado por nuestro
país), era “Reglamentar a fin de que las personas con discapacidad no
sean discriminadas en el acceso a la seguridad social, seguros médicos
públicos y privados.”70
9. ¿La propuesta original de México obliga o es útil para interpretar
el alcance y la finalidad del texto final de la Convención sobre los
Derechos de las personas con discapacidad?
En efecto. Al interpretar un tratado internacional de derechos humanos,
deberá interpretarse dentro de su contexto que (añadido al texto preámbulo
y anexos) incluye “todo instrumento formulado por una o más partes con
motivo de la celebración del tratado, y aceptado por las demás como
instrumento referente al tratado”.71
10. ¿Si la intención de México era prohibir la discriminación de las
aseguradoras privadas, dónde está plasmada esta misma intención
en la Convención?
La intención de garantizar el derecho a la no discriminación quedó prevista
en el articulo de obligaciones generales, que establece que México deberá
tomar “todas las medidas pertinentes para que ninguna persona, organización o empresa privada discrimine por motivos de discapacidad”72.
69
Art. 25, “Derecho a la salud inciso e), Convención sobre los Derechos de las Personas con
Discapacidad.
Comité Especial encargado de preparar la Convención, Nueva York, 29 de julio a 9 de agosto
de 2002, Documento de trabajo presentado por México, A/AC.265/WP.1.
71
Art. 31, “Reglas generales de interpretación (2) b)”, Convención de Viena Sobre el Derecho
de los Tratados.
72
Art. 4, “Obligaciones Generales”, Convención sobre los Derechos de las Personas con
Discapacidad.
70
48
11. ¿Las personas con discapacidad tienen derecho a un seguro
privado, con las mismas condiciones que cualquier otro asegurado
y sin exclusiones?
En efecto. El derecho a la no discriminación e igualdad previsto en la
Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, prevé
que “todas las personas son iguales ante la ley en virtud de ella; tienen
derecho a igual protección legal, y a beneficiarse de la ley en igual
medida”73. Por lo tanto, “se adoptarán todas las medidas pertinentes para
asegurar la realización de ajustes razonables”74.
12. ¿Qué es un ajuste razonable?
“Por “ajustes razonables” se entenderán las modificaciones y adaptaciones necesarias y adecuadas que no impongan una carga desproporcionada o indebida (cuando se requieran en un caso particular), para
garantizar a las personas con discapacidad el goce o ejercicio —en
igualdad de condiciones con las demás— de todos los derechos humanos
y libertades fundamentales”75.
13.¿Si una aseguradora se niega a asegurar a una persona con
discapacidad, lo está discriminando?
Si (como se ha descrito) las aseguradoras no pueden discriminar por
motivos de condición de discapacidad a una persona, la misma cuando
niega el seguro no está siendo razonable al ajustar su producto de seguro.
La negativa de realizar un ajuste razonable es discriminación, por motivos
de discapacidad.76
14. ¿Cuáles son los mecanismos de supervisión de las aseguradoras?
El mecanismo jurídico de supervisión de laAseguradoras es la Ley General
de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros. Dicho ordenamiento establece que la “ley es de interés público, y tiene por objeto regular la organización y funcionamiento de las instituciones y sociedades
mutualistas de seguros; las actividades y operaciones que las mismas
podrán realizar; así como las de los agentes de seguros, y demás personas
72
Art. 4, “Obligaciones Generales”, Convención sobre los Derechos de las Personas con
Discapacidad.
73
Art. 5, “Igualdad y no Discriminación”, Convención Sobre los Derechos de las Personas
con Discapacidad.
74
Art. 5, “Igualdad y no Discriminación”, Convención sobre los Derechos de las Personas con
Discapacidad.
75
Art. 2, “Definiciones Ajuste Razonable”, Convención sobre los Derechos de las Personas
con Discapacidad.
76
Art. 2, “Definiciones. Discriminación por motivos de discapacidad”, Convención sobre los
Derechos de las Personas con Discapacidad.
49
relacionadas con la actividad aseguradora en protección de los intereses
del público usuario de los servicios correspondientes”77.
15. ¿Cuál es la institución encargada de de otorgar y vigilar el
cumplimiento de la Ley de Instituciones de Seguros?
“La Secretaría de Hacienda y Crédito Público (SHCP), es el órgano competente para interpretar, aplicar y resolver para efectos administrativos
lo relacionado con los preceptos de esta ley: en general, para todo cuanto
se refiere a las instituciones y sociedades mutualistas de seguros. Para
estos efectos, podrá solicitar cuando así lo estime conveniente la
opinión de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, del Banco de México o de algún otro organismo o dependencia en razón de la naturaleza de los casos que lo ameriten.”78 La Secretaría de Hacienda y Crédito
Público podría solicitar la opinión de CONADIS como lo he expuesto
anteriormente.
16. ¿Qué podría hacer la SHCP para garantizar un seguro para
personas con discapacidad?
Queda facultada esta Secretaría para resolver qué riesgos pueden cubrirse
dentro de cada una de las operaciones o ramos. Cuando alguna clase de
riesgo de los comprendidos en los ramos adquiera una importancia tal
que amerite considerarlo como ramo independiente, la Secretaría de
Hacienda y Crédito Público podrá declarar esa clase como ramo especial79.
Esto le otorga la posibilidad de incluir a personas con discapacidad dentro
de cada ramo, o —en su defecto— crear un ramo de discapacidad.
17. ¿Las instituciones de seguros deben seguir algunas reglas, al
ofrecer sus servicios?
Así es. Ellas deben ofrecer y celebrar contratos en relación a las
operaciones autorizadas, en términos de las disposiciones legales
aplicables y conforme a los sanos usos y costumbres en materia de seguros
con el propósito de lograr una adecuada selección de los riesgos que se
asuman.80
18. ¿La Ley de Instituciones de Seguro permite o prevé que se aseguren
personas con discapacidad?
Efectivamente. Esta Ley tiene una disposición especial para calcular el
riesgo de un seguro especial para personas con ocupaciones peligrosas, o
77
78
79
80
Art. 1, Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros.
Art. 2, Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros.
Art. 9, Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros.
Art. 36-I, Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros.
50
—
pobreza de salud. Esto puede entenderse como discapacidad, según lo
determine la Secretaría de Hacienda y Crédito Público.81
19.¿Existe una defensa o argumentos que sustenten negar el seguro
privado a una persona con discapacidad?
No, en definitiva. Con los argumentos anteriormente expuestos, se ha
demostrado que la Ley permite asegurar a la persona con discapacidad.
Más aún: el negar el seguro seria motivo de discriminación de la persona
con discapacidad. “Este razonamiento desvirtúa el argumento de las
instituciones de seguros, en el sentido de que contratar con personas con
discapacidad puede resultarles ruinoso. Todo es cuestión de voluntad y
un buen trabajo técnico de respaldo.”82
20.¿El asegurar a las personas con discapacidad, es contrario a los
principios y leyes aplicables a los seguros?
Por supuesto que no, y por las siguientes razones:
·
·
·
·
Primero. Es una obligación internacional que las empresas no discriminen a las personas con discapacidad. Al ser una obligación
prevista en un tratado internacional y de derechos humanos, ésta
tiene grado jerárquico superior a la Ley del Contrato de seguro
conforme al artículo 133 de nuestra constitución y la interpretación
que ha hecho la Suprema Corte de Justicia de la Nación al establecer
que los Tratados Internacionales se encuentran en un grado jerárquico superior a las leyes Federales.
Segundo. Es una obligación prevista en la Convención sobre los
Derechos de las Personas con Discapacidad, de la cual México
forma parte. 147 países han firmado este Convención, y 96 la han
ratificado.
Tercero. Tanto la Ley del Contrato Seguro como la Ley General
de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, contienen
disposiciones que permiten que las aseguradoras aseguren a las
personas con discapacidad.
Cuarto. Es necesario que las aseguradoras tengan estudios
actuariales reales, sobre los riesgos de asegurar a una persona con
discapacidad física o mental.
81
Art. 47- V, Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros.
Millán Dena, Rodolfo (2006), Discriminación hacia las personas con discapacidad por
parte de las empresas aseguradoras en México, Editado por Dirección General Adjunta de
Estudios, Legislación y Políticas Públicas, Consejo Nacional para Prevenir la Discriminación,
Colección de estudios y documentos de trabajo, no. E-18-2006, pág. 68.
82
51
·
52
Quinto. Existe la posibilidad de que las primas de seguro pagadas
por personas con discapacidad sean mayores (en virtud de un
mayor riesgo) para facilitar que esos clientes accedan a un seguro
privado a precios accesibles. Puede buscarse un mecanismo o
incentivo fiscal, a fin de disminuir dichas primas para facilitar su
adquisición.
NORMATIVIDAD EN MATERIA DE SEGUROS
Lic. Karina Chavero Huitrón*
1.
¿Qué aspectos de las operaciones de las instituciones de seguros
tiene facultades para regular la Comisión?
La Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (CNSF) es un órgano
desconcentrado de la Secretaría de Hacienda y Crédito Público que lleva
a cabo funciones de inspección y vigilancia de las instituciones de seguros
y verifica que la operación de las instituciones se apegue a principios
técnicos que mantengan su solvencia financiera; asimismo, que ésas cumplan con las disposiciones legales que le son aplicables, a efecto de preservar la orientación técnica necesaria para la protección de los intereses
del público usuario.
2. ¿La CNSF tiene que autorizar las pólizas y los contratos de seguro?
No es propiamente un sistema de autorización, sino de registro de contratos
de adhesión en términos de lo establecido en el artículo 36-D de la Ley
General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros.
3. ¿Cuál es el criterio rector para la oferta de un seguro?
La oferta de un seguro la lleva a cabo el contratante, o solicitante, o proponente de la póliza.
Las condiciones generales del seguro deberán figurar en el mismo
formulario de oferta suministrado por la institución de seguros, o bien remitirse al proponente para que éste las incluya en la oferta del contrato
que ha de firmar y entregar a la institución de seguros.
En todo caso, las declaraciones firmadas por el asegurado serán la base
para el contrato de seguro.
Por otra parte, se debe tomar en consideración que las instituciones
de seguros deben ofrecer productos de seguros respecto de las operaciones
y ramos que tengan autorizados. Tratándose de contratos de adhesión,
deben llevar a cabo la celebración de contratos de seguro conforme a los
textos que hayan registrado ante la CNSF.
* Coordinadora Jurídica, Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.
53
4. ¿Cómo está conformado el sector aseguradoras? ¿Qué tan
competido es?
Al finalizar el tercer trimestre de 2010, el sector asegurador estaba conformado por 98 instituciones, de las cuales una era institución nacional
de seguros, una sociedad mutualista de seguros y el resto instituciones de
seguros privadas. De las 98 instituciones, 14 estaban incorporadas a algún
grupo financiero; 57 presentaron capital mayoritariamente extranjero, con
autorización para operar como filiales; y de éstas últimas, 7 instituciones
presentaban capital mayoritariamente extranjero perteneciendo a algún
grupo financiero.
Instituciones que pertenecen a un Grupo Financiero
Instituciones
3er trim. 2010
Instituciones Filiales que no
pertenecen a un Grupo Financiero
50
Instituciones Filiales que
pertenecen a un Grupo Financiero
7
Instituciones De Capital Nacional que
pertenecen a un Grupo Financiero
7
Instituciones De Capital Nacional
que no pertenecen a un Grupo Financiero
34
TOTAL
98
Filial: Institución con capital mayoritariamente extranjero.
De Capital Nacional: Instituciones con capital mayoritariamente nacional.
El sector asegurador presenta una sana competencia, por las siguientes
razones:
Al cierre del tercer trimestre de 2010, el índice CR5 (que se obtiene
como la suma de participaciones de las cinco empresas más grandes del
mercado) se ubicó en 47.1%.
5. En el ramo de accidentes y enfermedades, ¿quiénes son las díez
aseguradoras con más participación de mercado?
10 primeras total AE
Grupo Nacional Provincial, S.A.
AXA Seguros, S.A. de C.V.
Metlife México, S.A.
Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V.
Seguros Inbursa, S.A.
Grupo Financiero Inbursa
Seguros Atlas, S.A.
54
Allianz México, S.A.
Compañía de Seguros
ACE Seguros, S.A.
Seguros Banamex, S.A. de C.V.
Gpo. Financiero Banamex
Mapfre Tepeyac, S.A.
6. ¿Cuántos asegurados de gastos médicos y accidentes y
enfermedades hay en México? ¿Por qué se cree que no hay más
penetración de mercado?
Total de asegurados 33,723,860
No hay una mayor penetración del seguro (entre otros factores) porque
una gran parte de la población cuenta con los servicios que proporciona
el IMSS y el ISSSTE, además del seguro popular. Hay también que tomar
en cuenta el bajo poder adquisitivo de la población.
7. ¿Cuál es el costo promedio de un seguro médico para un adulto
de 30 años?
No se puede mencionar un costo promedio, debido a que la prima de seguro
se encuentra sujeta a muchos factores: entre otros, el deducible, coaseguro,
suma asegurada, género, red de servicios médicos, lugar de residencia,
edad, etc.
No obstante lo anterior, en la página web de la Comisión Nacional
para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros
(CONDUSEF), existe un simulador para el cálculo de la prima de un seguro
básico de gastos médicos en el que se captura la entidad federativa en la
que se reside, el género y la edad. Aquí se puede conocer la prima anual
en aproximadamente 25 instituciones de seguros.
8. A una persona discapacitada se le niega el seguro arguyendo un
altísimo riesgo de cualquier enfermedad. ¿Es esto cierto?
La CNSF no cuenta con facultades para establecer, modificar o eliminar
los criterios de selección y suscripción del riesgo diseñadas por las
instituciones de seguros.
Se reitera que las instituciones de seguros deben ofrecer productos de
seguros respecto de las operaciones y ramos que tengan autorizados, de
conformidad con los artículos 7º y 8º de la Ley General de Instituciones y
Sociedades Mutualistas de Seguros.Tratándose de contratos de adhesión,
éstos deben llevar a cabo la celebración de contratos de seguro conforme
a los textos que hayan registrado ante la CNSF.
55
9. ¿Hay una política de la CNSF respecto de los seguros de accidentes
y enfermedades y de gastos médicos, y su cobertura?
La CNSF, no tiene conferidas dentro de sus facultades la emisión de
políticas; sólo emite disposiciones de carácter general.
Sobre este tema, existe la siguiente normativa después de escuchar la
opinión de la CONDUSEF:
·
·
CIRCULAR S-8.5 mediante la cual se da a conocer a las instituciones de seguros el modelo de contrato de adhesión del producto
básico estandarizado de la cobertura de accidentes personales, en
la operación de accidentes y enfermedades publicada en el Diario
Oficial de la Federación del 17 de abril de 2009.
CIRCULAR S-8.6 mediante la cual se da a conocer a las instituciones
de seguros el modelo de contrato de adhesión del producto básico
estandarizado de la cobertura de gastos médicos, en la operación
de accidentes y enfermedades, publicada en el Diario Oficial de
la Federación del 30 de junio de 2009.
Relacionado con lo anterior, también se emitió (en coordinación con
la CONDUSEF), la siguiente Circular publicada en el Diario Oficial de la
Federación del 16 de noviembre de 2005.
·
CIRCULAR S -25.3 mediante la cual se dan a conocer a las
instituciones y sociedades mutualistas de seguros autorizadas para
realizar operaciones de accidentes y enfermedades, los criterios
en la celebración de contratos de seguros de gastos médicos
mayores y accidentes personales.
10. ¿Puede la Comisión intervenir o poner límites en los productos
financieros de las instituciones de seguros?
No. La facultad de la CONDUSEF únicamente se refiere a los productos
de seguros que cada institución elabora, tomando como base su cobertura
geográfica y segmentos de mercado que cada institución decide atender.
Éstos deben enviarse a registro ante la misma.
11. ¿Considera la CNSF discriminatoria la exclusión de padecimientos
mentales de la cobertura?
La CNSF no tiene dentro de sus facultades obligar a las instituciones a
otorgar cobertura, o dejar de amparar determinado acontecimiento.
12. ¿No hay prohibiciones al respecto? ¿Existen otras exclusiones?
Se reitera que la CNSF no tiene dentro de sus facultades, obligar a las
56
instituciones a otorgar cobertura o dejar de amparar determinado
acontecimiento; únicamente (en términos del artículo 59 de la Ley sobre
el Contrato de Seguro) verifica que las exclusiones de determinados
acontecimientos se hagan de manera precisa por parte de las instituciones
de seguros.
13.¿Qué es el seguro básico? ¿Qué es lo que incluye?
Los Seguros Básicos Estandarizados, tienen el objetivo de cubrir los
riesgos más comunes que enfrenta la población: fallecimiento, accidentes
personales, gastos médicos, salud y responsabilidad civil para automóviles. Además cuentan con un mismo modelo de contrato y condiciones
contractuales uniformes y de fácil comprensión, a fin de garantizar que
la población mexicana se encuentre en posibilidad de comparar la prima
de tarifa de los productos que fijen cada una de las instituciones. Esto,
con el propósito de fortalecer la cultura del seguro y extender los beneficios
de su protección a una mayor parte de la gente.
El seguro básico estandarizado de gastos médicos cubre lo siguiente
(cuadro que se muestra en página 58)83:
14.¿Puede la CNSF imponer sanciones?
De conformidad con los artículos 108, fracción III y 138 de la Ley General
de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, la CNSF (en su
carácter de Órgano Desconcentrado de la Secretaría de Hacienda y Crédito
Público) tiene entre sus facultades imponer sanciones administrativas a
las instituciones de seguros por infracciones a dicha Ley, y demás
disposiciones que emanan de ella.
15.¿Cuántas sanciones ha impuesto este año, y por qué motivos?
En la página web de la CONDUSEF www.cnsf.gob.mx, se pueden consultar la denominación de la institución de seguros, así como fecha de la
infracción, la sanción de referencia, el precepto infringido y la conducta
respectiva. Esta información corresponde a sanciones que ya han quedado
firmes o son cosa juzgada, en términos de lo establecido en el último
párrafo del artículo 138 de la Ley General de Instituciones y Sociedades
Mutualistas de Seguros.
16.¿Cuándo fue la última reforma a la Ley del Contrato de Seguro?
La publicada en el Diario Oficial de la Federación del 6 de mayo de 2009,
que se refiere a la ampliación del período de prescripción de los seguros
de fallecimiento de dos a cinco años.
83
Circular S-8.6 publicada en el Diario Oficial de la Federación del 30 de junio de 2009.
57
Coberturas
Padecimientos
Exclusiones y
observaciones
Suma
Asegurada
Tiempo
máx de pago
Hospitales
Enf y Acc cubiertos
30 días por
en GM, sin periodo Aplican Exclusiones1 ½ SM MG VDF2 padecimiento Públicos y Privados
de espera
Padecimientos:
ginecológicos,
columna vertebral,
glándulas mamarias,
adenoides, amígdalas, Aplican Exclusiones1 ½ SM MG VDF2 30 días por Públicos y Privados
padecimiento
Hemorroides, féculas
y fisuras rectales (o
prolapsos del recto),
Renta Diaria por hernias y
Hospitalización eventraciones, nariz y
senos para nasales.
Aplican Exclusiones1
Se cubren
2 días
Parto Normal
½ SM MG VDF2
Públicos y Privados
Complicaciones del parto,
Máximo hasta 30 días.
Cesárea
Complicaciones
del Recién nacido
Colecistectomía
Indemnización
Litotriosia
por
Apendicectomía
Enfermedades de Fractura de
Alta Frecuencia
Huesos
Cáncer
Sida
Infarto Cardíaco
Indemnización
Agudo y Cirugías
de Corazón
por
Enfermedades
Derrame o
de Ata
Infarto Cerebral
Severidad
Trasplante de
órganos mayores
Aplican Exclusiones1
Se cubren
2
Complicaciones del parto, ½ SM MG VDF
Máximo hasta 30 días.
Aplican Exclusiones1
Aplican Exclusiones1
Aplican Exclusiones1
Aplican Exclusiones1
Excepto pies,
manos y nariz
Cáncer de piel e Instu,
son excluidos
½ SM MG VDF2
5 SM MG VDF
5 SM MG VDF
5 SM MG VDF
1SM MG VDF
Periodos
Reinstalación de
espera
Sí
En caso de
Accidente no
aplica.
Sí
12 meses
Sí
12 meses
2 días
Públicos y Privados
Sí
12 meses
30 días
Públicos y Privados
Públicos y Privados
Públicos y Privados
Públicos y Privados
Públicos y Privados
Sí
No*
No*
No*
No*
12 meses
3 meses
3 meses
3 meses
No aplica
Aplican Exclusiones1
20 SM MG VDF
20 SM MG VDF
Públicos y Privados
Públicos y Privados
No*
No*
3 meses
4 años
Aplican Exclusiones1
20 SM MG VDF
Públicos y Privados
No*
3 meses
1
20 SM MG VDF
Públicos y Privados
No*
3 meses
Públicos y Privados
No*
3 meses
Públicos y Privados
Públicos y Privados
No*
No*
3 meses
No aplica
Aplican Exclusiones
Incluye únicamente
20 SM MG VDF
corazón, pulmón,
páncreas, riñón, hígado
y médula ósea.
Insuficiencia
Aplican Exclusiones1 20 SM MG VDF
crónica
Pos traumatismos Aplican Exclusiones1 20 SM MG VDF
SMMGVDF, Salario Mínimo Mensual General Vigente en el Distrito Federal.
1)Numeral 5 de las Condiciones Generales; 2) Monto de indemnización por día.
(*) En el caso de Indemnización por enfermedades de alta frecuencia o alta severidad, únicamente se indemnizará una vez por
padecimiento.
Especificaciones
A) Edad máxima de aceptación 64 años;B) Edad máxima de renovación, vitalicia; C) Periodo de pago de primas, anual; D) El Pago se
efectuará al asegurado, no es reembolso ni pago directo de Gastos Médico; E) Para la Cobertura se requiere Informe médico,
radiografías, pruebas y constancias de hospitales; F) Proceso de Reclamación y solicitud del seguro, homogéneos.; G) Para pago de
indemnización diaria por hospitalización, se requiere factura hospitalaria y constancia de los días de hospitalización por parte del
Hospital. En caso de institución hospitalaria pública, se solicitará por parte del área de trabajo social.
17. ¿Hay alguna interacción entre la CNSF y la Secretaría de Salud,
el IMSS, y el Consejo Nacional de Salud?
La CNSF interactúa con la Secretaría de Salud, (en virtud a la regulación
y normativa de las Instituciones de Seguros Especializadas en Salud). Con
el IMSS, gracias a la relación de los seguros de pensiones derivados de las
leyes de seguridad social. Con el Consejo Nacional de Salud en la actualidad no se ha establecido contacto alguno.
58
18.¿Hay algún proyecto de revisión de políticas de la CNSF en materia
de aseguradoras y sus prácticas: sus límites y sus sanciones?
Se reitera que la CNSF no emite políticas en específico. Al día de hoy, nos
encontramos en el proceso de publicación de las Circulares Únicas de
Seguros y de Fianzas, en la que se lleva a cabo la compilación de las
Circulares en un solo cuerpo normativo para cada sector.
19.¿Cómo están regulados los Agentes de Seguros, y qué publicidad
se da a sus sanciones? ¿Cómo sabe el público qué asegurador ha
incurrido en infracciones a las leyes?
La actuación de los agentes de seguros se encuentra regulada en el artículo
23 de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de
Seguros; en el Reglamento de Agentes de Seguros y de Fianzas y en
diversas Circulares emitidas por la CNSF.
En la página web de la CNSF www.cnsf.gob.mx, se pueden consultar
la denominación o nombre del agente, así como fecha de la infracción, la
sanción aplicada, el precepto infringido y la conducta respectiva. Esta información corresponde a sanciones que ya han quedado firmes o son cosa
juzgada, en términos de lo establecido en el último párrafo del artículo
138 de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de
Seguros.
20.¿Cómo interactúa la CNSF con la CONDUSEF?
La CNSF y la CONDUSEF se coordinan en los temas en los que existe
concurrencia dentro del ámbito de sus facultades.
21.¿Por qué no ha funcionado el arbitraje en materia de seguros?
La CNSF (con motivo de la publicación en el Diario Oficial de la
Federación de la Ley de Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios
de Financieros del 18 de enero de 1999) ya no se encuentra facultada para
desahogar el arbitraje institucional a que se refería el artículo 135 de la
Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, el cual
actualmente se lleva a cabo por la CONDUSEF.
22.¿Qué recomendaciones haría a las aseguradoras y a los asegurados
o potenciales asegurados en esta materia?
La CNSF, no se encuentra facultada (en términos de su Reglamento Interior
y de su Manual de Organización) para emitir recomendaciones.
59
23. ¿Es alta la litigiosidad del público usuario en contra de las
Aseguradoras?
La CNSF, dentro de sus atribuciones no cuenta con la de conocer o llevar
las estadísticas de los litigios que entablan los particulares en contra de
instituciones de seguros.
24. ¿Ha crecido mucho el seguro de gastos médicos en México?
¿Cuánto?
Al cierre de septiembre de 2010, las primas directas del ramo de Gastos
Médicos Mayores reportaron un incremento de 5.1% en términos reales
anuales respecto al mismo periodo de 2009.
Por otro lado, el ramo de Gastos Médicos Mayores presenta un
crecimiento real promedio de 10.4% (diciembre 2000 - diciembre de
2009).
25. ¿La CNSF regula la publicidad de las aseguradoras?
La CNSF emitió la Circular S-14.1, publicada en el Diario Oficial de la
Federación del 29 de septiembre de 2000. Ésta establece criterios
generales que deben observar en la publicidad que utilicen instituciones
y sociedades mutualistas de seguros, así como agentes de seguros e
intermediarios de reaseguro y otras personas y entidades sujetas a la
inspección y vigilancia de esta Comisión en materia de seguros.
60
LA SITUACIÓN DE LAS PERSONAS
CON DISCAPACIDAD FRENTE A
LAS ASEGURADORAS DE GASTOS
MÉDICOS EN MÉXICO: EL DERECHO
A LA SALUD Y NO DISCRIMINACIÓN
Lic. Tania Espinosa Sánchez*
E
l presente trabajo se encuentra dedicado a la realización de un breve
análisis sobre la discriminación que sufren las personas con discapacidad por parte de las aseguradoras de gastos médicos en México.
Para ello abordaremos, inicialmente, el marco jurídico del derecho a la
salud, el derecho a la igualdad y no discriminación, y los derechos de las
personas con discapacidad en el ámbito interno e internacional. Haremos
énfasis en la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos y
en los tratados internacionales ratificados por nuestro país, que como
sostiene el artículo 133 Constitucional conforman la ley suprema de toda
la Unión. Posteriormente, se expondrán dos casos que ejemplifican la
problemática para finalizar con las conclusiones pertinentes.
La Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, a través
de su artículo 4 reconoce como una garantía individual la protección al
derecho a la salud, constituyéndose como ordenamiento reglamentario a
dicho artículo, la Ley General de Salud. En el derecho internacional de
los derechos humanos, el derecho a la salud ha sido reconocido en el
Protocolo adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos
en materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales84 (art. 10/
Protocolo de San Salvador) y en el Pacto Internacional sobre de Derechos
Económicos, Sociales y Culturales85 (art. 12 / PIDESC): ambos instrumentos ratificados por México.
Asimismo, nuestra Carta Magna reconoce en su artículo 1 el derecho
a la no discriminación como una garantía individual, de verificación
obligatoria respecto a los demás derechos establecidos en la misma. Este
modelo también lo siguen los instrumentos internacionales referidos en
el párrafo anterior, los cuales destinan un artículo específico sobre la no
discriminación respecto a la garantía de los derechos consagrados en ellos
* Licenciada en derecho por la Universidad Iberoamericana.
84
Entrado en vigor el 16 de noviembre de 1999 y ratificado por México el 08 de marzo de
1996, Documento disponible en www.cidh.oas.org
85
Entrado en vigor el 03 de enero de 1976 y ratificado por México el 23 de marzo de 1981,
Documento disponible en www.un.org
61
(artículo 3 del Protocolo de San Salvador en relación con el artículo 10 y
el artículo 2.2 del PIDESC en relación con el artículo 12). Cabe destacar
que la Convención Americana sobre Derechos Humanos86 (CADH), en
su artículo 24 contempla el derecho a la igualdad y no discriminación, y
que a partir del 2003 se encuentra vigente en el derecho interno la Ley
General para Prevenir y Eliminar la Discriminación.
Por añadidura, el Derecho Internacional de los Derechos Humanos
se dio a la tarea de desarrollar instrumentos internacionales que de manera
particular abordaran la temática referente a la prohibición de la discriminación hacia las personas con discapacidad: esto, como claro reflejo
de una problemática a nivel regional y universal. Así encontramos la
Convención Interamericana para la Eliminación de Todas las Formas de
Discriminación contra las Personas con Discapacidad87, que en su artículo
1.2.a define el concepto de “discriminación por motivos de discapacidad”,
y la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad88
de Naciones Unidas, que en su artículo 2 establece el mismo concepto.
Ambos instrumentos también fueron ratificados por el Estado Mexicano.
En ese mismo tenor, el tema es abordado por la Ley General de las
Personas con Discapacidad89, cuyo objeto es establecer las bases que
permitan la plena inclusión de las personas con discapacidad dentro de
un marco de igualdad en todos los ámbitos de la vida.
Como se desprende de lo ya expuesto, el derecho de las personas con
discapacidad a la salud en condiciones de igualdad se encuentra ampliamente reconocido por el ordenamiento jurídico mexicano, a través de la
normativa interna e internacional.
Sin embargo, independientemente de lo anterior (y como sucede con
regularidad), esta realidad jurídica reflejada en las leyes y en los tratados
internacionales no se encuentra traducida en una realidad de facto: en una
realidad que, día a día, viven las personas con discapacidad. Al contrario
de lo plasmado en los instrumentos jurídicos, ellas constantemente
padecen discriminación respecto a su derecho a la salud. Así lo reflejan
casos como los que se presentarán a continuación a manera de ejemplo, y
que demuestran la problemática que enfrentan las personas con discapacidad frente a las aseguradoras de gastos médicos.
86
Entrada en vigor el 18 de julio de 1978 y ratificada por México el 02 de marzo de 1981,
Documento disponible en www.cidh.oas.org
87
Entrada en vigor el 14 septiembre 2001 y ratificada por México el 06 de diciembre de 2000,
Documento disponible en www.cidh.oas.org
88
Entrada en vigor el 03 de mayo de 2008 y ratificada por México el 17 de diciembre de 2007,
Documento disponible en www.un.org
89
De igual forma lo contempla el dictamen que crea la Ley General para la Inclusión de las
Personas con Discapacidad, mismo que fue aprobado por la Cámara de Diputados el miércoles
15 de diciembre de 2010, que en su artículo segundo transitorio contempla la abrogación de la
Ley General de las Personas con Discapacidad.
62
Como primer caso, nos permitimos citar la Resolución por disposición
01/07 del Consejo Nacional para Prevenir la Discriminación
(CONAPRED), denominada “Sobre la exclusión de la que ha sido objeto
el C. Fausto Alberto Buenfil Pina, respecto a su derecho para ser incluido
en el seguro institucional para los trabajadores al servicio civil de las
dependencias del Poder Ejecutivo Federal, por causa de su discapacidad,
lo que produce una afectación a su derecho a la igualdad y no discriminación, respecto al derecho de tener prestaciones iguales para trabajos
iguales”.
Los hechos del presente caso, extraídos de la resolución en cita,
señalan:
“La Secretaría de Hacienda y Crédito Público —SHCP— contrató un
seguro institucional con la empresa MetLife México, para todos los
servidores públicos al servicio del Gobierno Federal. En la póliza del
mencionado seguro, que firmó la SHCP, en su cláusula I, segundo párrafo,
se establece (que) “Quedan excluidos de este seguro, todo servidor
público asegurado que, como consecuencia de incapacidad total y permanente que le sea dictaminada, cause baja del servicio a favor de cualquiera
de dichas dependencias, no podrá volver a formar parte de la colectividad
asegurada mediante esta póliza.”
Dicha cláusula me discrimina y viola mis derechos laborales en virtud
de que yo fui objeto de un dictamen de invalidez total en 1999, cuando
laboraba para el INEGI con motivo de un accidente. Por necesidades
económicas, en julio del 2001, me vi en la necesidad de volver a laborar,
ahora para la Secretaría de Economía del Gobierno Federal; sin embargo,
sufrí un nuevo siniestro, que el ISSSTE dictaminó como invalidez total;
en este nuevo dictamen se señala que el siniestro es independiente al
dictamen anterior y por una causa diversa. Cabe destacar que durante
los 4 años que laboré para la Secretaría de Economía, la aseguradora
MetLife recibió puntualmente mis primas, así como las que la
dependencia cubrió por su parte, en el seguro de separación individualizado y seguro de vida e invalidez, así como el seguro de gastos
médicos mayores que esa Secretaría contrató para mí y para todos sus
trabajadores por ser un derecho laboral. Nunca recibí durante estos 4
años, notificación alguna por parte de MetLife México, objetando el
hecho de ser asegurado. Adicionalmente de que me entregaron estados
de cuenta y credenciales del seguro de gastos médicos mayores.
Dicho de otra manera, MetLife siempre cobró las primas correspondientes y al momento de existir un siniestro y una obligación para
ellos, me contestan que yo nunca debí formar parte de la colectividad
de trabajadores asegurados y por lo tanto del seguro mismo, basándose
exclusivamente en la cláusula mencionada. Es decir, esa aseguradora
63
se niega a cubrir los mencionados seguros bajo el argumento de que ello
no es procedente con base en la cláusula aludida, la que es excluyente y
por lo tanto discriminatoria”.
De igual manera, la Sra. Inés de la Esperanza Martínez Trejo,
ciudadana mexicana, expone otro caso de exclusión por motivos de
discapacidad, mismo que se transcribe a continuación:
“En el 2002 mi hermano Roberto Martínez Trejo se interesó por
contratar un Seguro de Gastos Médicos en GNP, e hizo una solicitud
para 4 personas que serían: Mi hermano Roberto Martínez Trejo de 36
años, sano pero con una fractura en 2 discos de la columna vertebral
con una antigüedad de 4 años, sin haberle ocasionado alguna
discapacidad física, mi hija Ileana Martínez Trejo de 16 años, sana, mi
hijo Luis Enrique Castro Martínez de 11 años, sano pero con
discapacidad intelectual moderada y mi hija Paola Alejandra Castro
Martínez de 8 años sana.
Fuimos informados que las solicitudes de Ileana y Paola Alejandra
fueron aceptadas pero la de Roberto y Luis Enrique fueron rechazadas
por lo antes mencionado.
Esto nos desconcertó demasiado porque creemos que la lesión de
mi hermano y la discapacidad intelectual de mi hijo no son
enfermedades crónicas o terminales las cuales sean causa o motivo de
rechazo por parte de la aseguradora, se lo hicimos saber, hasta les
propusimos que no fuera el mismo porcentaje de descuento de Ileana
y Paola, pero no tuvimos una respuesta positiva”.
En 2006 se hizo una nueva solicitud con la misma aseguradora (GNP).
Como ya estaban en su archivo, nuevamente se les negó el Seguro de
Gastos Médicos.
“En el 2008 nuevamente se intentó con la misma aseguradora (GNP),
pero la solicitud de Luis Enrique fue rechazada, en el caso de mi hermano
aunque fue rechazado alegó que su fractura ya tenía 6 años y le dijeron
que en vista de su insistencia se valoraría su fractura con alguno de los
doctores de GNP.”
Como se desprende de los casos anteriormente citados, las aseguradoras METLIFE y GNP dieron su negativa a brindar cobertura de
seguro médico al Sr. Fausto Alberto Buenfil Pina y al menor Luis Enrique Castro Martínez, debido, —en el caso del Sr. Buenfil— al dictamen
de invalidez que le fue realizado en 1999, y —en el caso del menor
Castro— a la discapacidad intelectual moderada que padece.
64
Resulta relevante señalar que por “discapacidad”, debe entenderse
(según el artículo 2.XI de la Ley General de las Personas con Discapacidad), y el artículo 1.1 de la Convención Interamericana para la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra las Personas con Discapacidad, como una deficiencia física, mental o sensorial, ya sea de
naturaleza permanente o temporal, que limita la capacidad de ejercer una
o más actividades esenciales de la vida diaria.
Al basarse esta exclusión realizada por las aseguradoras, en la deficiencia física, mental o sensorial con la que viven el Sr. Buenfil y el menor
Castro, se incurre en el supuesto de discriminación contra las personas
con discapacidad establecido en las ya citadas Convenciones sobre discapacidad del Sistema Interamericano y de Naciones Unidas (artículos
1.2 y 2, respectivamente). Las aseguradoras no ofrecen un argumento
adicional para excluirlos: simplemente hacen alusión a la imposibilidad
de hacerlos sujetos asegurables, en virtud de su condición de discapacitados.
Esta situación tiene el efecto de impedir o anular el reconocimiento,
goce o ejercicio por parte de las personas con discapacidad, —en igualdad
de condiciones— de sus derechos humanos90, como lo es en este caso el
derecho a la salud. Esto evidencia la generación de dos categorías de personas frente a las aseguradoras: aquellas no discapacitadas y asegurables,
y aquellas que viven con una discapacidad (no asegurables simplemente
por su discapacidad).
El artículo 151 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, establece que
el contrato de seguro sobre las personas comprende todos los riesgos que
puedan afectar a la persona del asegurado en su existencia, integridad
personal, salud o vigor vital. De tal forma que las aseguradoras al manifestar la no viabilidad de aseguramiento de las personas por contar con
una discapacidad anulan la condición humana de las mismas, en virtud
de que el riesgo mencionado en la ley es inherente a la condición humana.
Por consiguiente, la negativa por parte de las aseguradoras es a todas
luces injusta. El artículo 1 de la Ley sobre el Contrato de Seguro enuncia
que por el contrato de seguro, la empresa aseguradora se obliga (mediante
una prima) a resarcir un daño o a pagar una suma de dinero al verificarse
la eventualidad prevista en el contrato. Es insostenible afirmar que por el
hecho de que una persona viva con una discapacidad, el riesgo de que
suceda una eventualidad desaparece automáticamente, desapareciendo
también la materia del seguro.
90
Cfr. Convención Interamericana para la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación
contra las Personas con Discapacidad, art. 1.2.a y Convención sobre los Derechos de las
Personas con Discapacidad, art. 2.
65
Podría entenderse que las personas con discapacidad ya no fueran
asegurables respecto a la discapacidad misma, existente antes de que se
hubiere contratado el seguro de gastos médicos; sin embargo, se encuentra
fuera de toda lógica que su condición de discapacidad los excluya del aseguramiento de todo aquello que no se encuentra comprendido como parte
o consecuencia de la discapacidad.
De la conducta de las aseguradoras pareciera desprenderse que se
califica a las personas con discapacidad como personas no sanas, y por lo
tanto no asegurables. Esto es inexacto: la discapacidad no es sinónimo de
enfermedad, sino que se trata de una condición de vida. Adicionalmente,
“el derecho a la salud no debe entenderse como un derecho a estar sano”91;
por el contrario, “debe entenderse como un derecho al disfrute de toda
una gama de facilidades, bienes, servicios y condiciones necesarios para
alcanzar el más alto nivel posible de salud”92. Las personas con discapacidad tienen derecho a que (tomando en cuentan su situación particular)
se les garantice su derecho a la salud, en el más alto nivel que sus
circunstancias permitan.
Aquí es importante profundizar en la protección del derecho a la salud
como garantía individual. Como se mencionó supra, esta garantía se
encuentra reglamentada por la Ley General de Salud, que en su artículo 5
enuncia que el Sistema Nacional de Salud está constituido por las
dependencias y entidades de la Administración Pública, tanto federal como
local, y las personas físicas o morales de los sectores social y privado,
que presten servicios de salud, (…), y tiene por objeto dar cumplimiento
al derecho a la protección de la salud.
De ello se desprende que las aseguradoras (personas morales del sector
privado), conforman en parte, el Sistema Nacional de Salud, a través del
cual se garantiza el artículo 4 constitucional. Más adelante, el artículo 6
de la misma Ley establece como primer objetivo del Sistema en cita, el
proporcionar servicios de salud a toda la población, lo cual incluye a las
personas discapacitadas “estimándose que en México existen (…) poco
más de 9.5 millones de personas que presentan un tipo o grado de
discapacidad”93.
En ese sentido, las aseguradoras —al formar parte del Sistema
Nacional de Salud— tienen dentro de sus objetivos, el proporcionar
servicios de salud a la población sin discriminación. La Secretaría de
Hacienda y Crédito Público (SHCP) y la CNSF (órgano desconcentrado
de dicha Dependencia), son las autoridades encargadas de supervisar que
la operación del sector asegurador se apegue al marco normativo.
91
Cfr. ONU, “Observación General”, no. 14. El derecho al disfrute del más alto nivel posible
de salud, Comité DESC, 11 de agosto de 2000, párr. 8.
92
Ibid. párr. 9.
93
Cfr. NOM -173-SSA1-1998, Para la Atención Integral a Personas con Discapacidad.
66
Independientemente de su carácter de entes privados, las aseguradoras
tienen la obligación de cumplir lo establecido en nuestro máximo
instrumento jurídico: la Constitución Mexicana. Específicamente en lo
relativo a la protección del derecho a la salud en condiciones de igualdad,
obligación que se confirma al formar parte del Sistema Nacional de Salud.
Sobre las personas con discapacidad, el Comité de Derechos Económicos,
Sociales y Culturales ha manifestado que los Estados deben asegurar les
sean provistos cuidados médicos, de igual nivel, dentro del mismo sistema
que los demás miembros de la sociedad94.
En caso de que las aseguradoras de gastos médicos no estuvieran
cumpliendo con lo planteado en el párrafo anterior (como sucede en la
realidad) son las autoridades encargadas de vigilar que dichos entes
privados actúen conforme a derecho las que debieran tomar las medidas
necesarias para que su actuación se dé dentro del marco de la legalidad y
el respeto y garantía del derecho a la salud. Esto en cumplimiento de los
deberes contemplados en los artículos 1 y 2 de la CADH.
La jurisprudencia de la Corte Interamericana de Derechos Humanos
es clara al pronunciarse sobre el tema. En la sentencia del caso Albán
Cornejo y otros vs. Ecuador, párrafo 121, se manifiesta que los Estados
son responsables de regular y fiscalizar la prestación de los servicios de
salud para lograr una efectiva protección de los derechos a la vida y a la
integridad personal.
Además, el párrafo 89 de la sentencia del caso Ximenes Lopes vs.
Brasil, establece que la salud es un bien público cuya protección está a
cargo de los Estados, independientemente de que la entidad que preste
tales servicios sea de carácter público o privado.Asimismo, la Convención
sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (de la cual, como
ya se había mencionado, México forma parte) en su artículo 4.1.e, establece que los Estados se comprometen a tomar todas las medidas pertinentes para que ninguna persona, organización o empresa privada
discrimine por motivos de discapacidad.
En ese orden se encuentra redactado el artículo 25 del mismo instrumento internacional, sosteniendo que los Estados Partes reconocen que
las personas con discapacidad tienen derecho a gozar del más alto nivel
posible de salud sin discriminación por motivos de discapacidad, y que
se adoptarán las medidas pertinentes para asegurar el acceso de las
personas con discapacidad a servicios de salud. Se prohibirá la discriminación contra las personas con discapacidad en la prestación de
seguros de salud y de vida, y se velará por que esos seguros sean prestados
de manera justa y razonable; así mismo se impedirá que se nieguen —de
94
Cfr. UN, “General Comment 5”, Persons with disabilities, September 12, 1994, parr. 34.
67
manera discriminatoria— servicios de salud o de atención de la salud por
motivos de discapacidad.
La Ley General de las Personas con Discapacidad no deja dudas, al
señalar en su artículo 6, (como facultad del Ejecutivo Federal en materia
de esa Ley), el establecimiento de políticas de Estado acordes a las
obligaciones derivadas de los tratados internacionales de derechos
humanos en materia de personas con discapacidad.
De igual forma, cabe resaltar que (de acuerdo al artículo 3 de la Ley en
cita), la aplicación de la misma corresponde a las dependencias de la
Administración Pública Federal, entre ellas la SHCP. Como se mencionó
antes, ésta es la dependencia encargada de supervisar la operación del
sector asegurador. Así mismo, los artículos 30 y 31 señalan que el titular
de la SHCP forma parte del Consejo Nacional para las Personas con
Discapacidad, teniendo ese Consejo entre sus atribuciones el cumplimiento de instrumentos internacionales y regionales en materia de discapacidad.
Puede observarse que México se encuentra en incumplimiento de su
propio marco jurídico, restándole vigencia y provocando que el derecho
no logre trascender a la realidad de las personas con discapacidad en cuanto
a su derecho a la salud, y en especial refiriéndose a los seguros de gastos
médicos.
La situación analizada, evidencia una segregación de las personas
discapacitadas, en el goce y disfrute de su derecho fundamental a la salud,
rompiendo con el principio de igualdad y no discriminación: dejando en
estado de indefensión a la población discapacitada. Bajo esta línea de
razonamiento, el Estado Mexicano estaría incurriendo en la violación del
derecho a la salud en la vertiente de respeto, protección y cumplimiento),
así como en la violación del derecho a la igualdad y no discriminación.
Se viola el derecho a la salud en la primera vertiente, debido a que el
Estado cumpliría esa obligación “absteniéndose de denegar o limitar el
acceso igual de todas las personas a los servicios de salud”95. El Estado
Mexicano permite la negativa de acceso a las personas con discapacidad a un seguro privado de gastos médicos: al no actuar al respecto,
indirectamente denega o limita por omisión, y se permite la discriminación
de facto.
En lo que toca a la violación del derecho a la salud en la vertiente de
protección, ésta se actualiza en el momento en que el Estado no adopta
“medidas para velar por el acceso igual a la atención de la salud y los
servicios relacionadas con la salud proporcionados por terceros”96, en el
95
Cfr. ONU, “Observación General”, no. 14, El derecho al disfrute del más alto nivel posible
de salud, Comité DESC, 11 de agosto de 2000, párr. 34.
96
Ídem., párr. 35.
68
momento en el que no adopta medidas para que las aseguradoras de gastos
médicos terminen con la exclusión hacia las personas con discapacidad.
También es obligación del Estado “velar por que la privatización del sector
de la salud no represente una amenaza para la disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad de los servicios de atención de la salud”97.
El carácter privado de las aseguradoras de gastos médicos no justifica la
exclusión de las personas con discapacidad. Las aseguradoras forman
parte del Sistema Nacional de Salud, y deben proporcionar servicios de
salud a las personas discapacitadas sin discriminación alguna.
Finalmente: el Estado Mexicano incurre en violación del derecho a la
salud en la vertiente de cumplimiento, cuando “no adop[ta] o aplic[a] (…)
una política nacional de salud con miras a garantizar el derecho a la salud
de todos”98. Esto se relaciona con el incumplimiento del Estado, del artículo 6 de la Ley General de Personas con Discapacidad. Antes de que
el Estado Mexicano pueda adoptar una política nacional incluyente en
materia de seguros de gastos médicos dirigida a las personas con
discapacidad, es fundamental visibilizar y reconocer explícitamente la
existencia de una realidad que fomenta la exclusión y la discriminación.
Como lo señalara la Comisión Nacional de Derechos Humanos en su
Recomendación General 15 sobre el Derecho a la Protección de la Salud,
este derecho “sólo se puede alcanzar por medio del cumplimiento puntual
de las obligaciones básicas del Estado Mexicano”99. Es urgente que las
autoridades competentes actúen con miras a solucionar la problemática
expuesta.
No deja de reconocerse el esfuerzo que el Poder Legislativo (específicamente la Cámara de Diputados) el cual, aprobó el 15 de diciembre
de 2010 el Dictamen que crea la Ley General para las Inclusión de las
Personas con Discapacidad, mismo que —de ser ratificado por el
Senado— abrogará la multicitada Ley General para las Personas con
Discapacidad, según lo establecido en su artículo segundo transitorio.
En cuanto al tema que nos ocupa, el artículo 4 de la nueva Ley establece que “las medidas contra la discriminación tienen como finalidad
prevenir o corregir que una persona con discapacidad sea tratada de manera
directa o indirecta menos favorable que otra que no lo sea, en una situación
comparable”, situación que viven las personas con discapacidad al ser
tratadas de forma distinta que una no discapacitada. Y solicitar un seguro
de gastos médicos sólo por su situación de discapacidad, como se analizó
a lo largo del presente trabajo.
97
Ídem.
Ídem. párr., 52.
99
CNDH, “Recomendación General 15”, Sobre el Derecho a la Protección de la Salud, 23 de
abril de 2009.
98
69
Es celebrable, que (con el fin de solucionar esa situación) dicha Ley
contemple en su artículo 9 que “queda prohibido cualquier tipo de
discriminación contra las personas con discapacidad en el otorgamiento
de seguros de salud”, y que en su artículo 3 disponga que la observancia
de la ley corresponda también a las personas morales de los sectores social
y privado que presenten servicios a las personas con discapacidad, como
lo son las aseguradoras.
Un avance en materia de salud que se daría, en caso de ser aprobado el
Dictamen por la Cámara de Senadores, es la incorporación de las personas
con discapacidad de manera gratuita al Seguro Popular. También, la inclusión de la responsabilidad de la Comisión Nacional de los Derechos
Humanos de promover, proteger y supervisar la aplicación de la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad y su Protocolo Facultativo. Esto se vería fortalecido con la aprobación de la Reforma
Constitucional en materia de Derechos Humanos, pero este es un análisis
que —por cuestiones de tiempo y espacio— no se lleva a cabo en el
presente trabajo.
Sin menoscabo de lo anterior, es criticable que el término accesibilidad
se haya contemplado como un principio de observancia en las políticas
públicas en rubros tales como el de instalaciones públicas o privadas, vivienda, empresas, transporte, etc., y que no se haya hecho referencia al
mismo en el rubro de la salud: elemento esencial de este derecho, que tiene
como dimensiones superpuestas, la no discriminación, la accesibilidad
física, la económica y el acceso a la información100.
La aprobación de esta nueva Ley representa otra oportunidad para que
el Estado Mexicano deje de incurrir en las violaciones expuestas supra.
Sin embargo, para ello no bastará con la aprobación de la Ley. Ello sólo
engrosa el cuerpo normativo existente. Se requiere urgententemente que
las autoridades respeten y cumplan la ley, para que realmente exista una
transformación social en vías de la inclusión y observancia de los derechos
humanos de todos y de todas: especialmente, de las personas que se encuentran en situación de vulnerabilidad como lo son las personas con
discapacidad.
100
Cfr. ONU, “Observación General”, no. 14, El derecho al disfrute del más alto nivel posible
de salud, Comité DESC, 11 de agosto de 2000, párr. 12.
70
EL DERECHO A LA SALUD Y
LA CONSTITUCIÓN MEXICANA
Mtro. Luis Miguel Cano López*
V
oy a tratar de justificar mi intervención, diciendo cosas que ya se han
dicho y (viéndolo desde el marco constitucional), haciéndome las
siguientes preguntas:
¿Quién es responsable del cuidado de la salud de las personas?
Hay varias respuestas. Me imagino al menos tres:
1. Somos las propias personas responsables de nuestra salud: debemos evitar enfermarnos. Si nos enfermamos, somos las únicas a
las que podemos acudir para remediar nuestra situación. Esto da
bastante inseguridad: si yo me enfermo, voy a perder alguna posibilidad de atenderme. Mejor me asocio en algo que se llama el
Estado.
2. El Estado el responsable de velar por la salud de las personas.
3. Las personas particulares, ¿pueden en algún momento ser responsables de atender la salud de sus conciudadanas y conciudadanos?
En términos de derechos, la interrogante estaría planteada de la
siguiente manera.
El derecho a la protección de la salud es clarísimo. Está en el Artículo
4o. constitucional, y en tratados internacionales.
El derecho a no sufrir discriminación por varias condiciones, pero en
especial por condiciones de salud, es clarísimo: está plasmado en la Constitución.
La pregunta fundamental a partir de estos dos derechos, es si acaso
esa obligación se extiende a particulares, o si las personas particulares no
tienen ninguna obligación de observar estos derechos. Creo que es el tema
fundamental en este tipo de mesas.
A mí siempre me ha parecido muy curiosa la desvinculación aparente
entre el derecho público, y el derecho privado. De lo que yo les estoy
* Director de la Clínica de Derechos Humanos de la Escuela Libre de Derecho.
71
hablando es del derecho constitucional: de lo que se habló antes, es del
derecho internacional. Los derechos humanos. Son ramas del derecho
público, que parece que no tocan el derecho privado.
Hablamos de libertad contractual: parece que todo esto se olvida, y la
pregunta que a mí me toca responder es si está fundado en derecho que
esto se olvide. Mi respuesta va en sentido negativo.
Lo que implica el derecho a la salud —en términos breves y precisos—
no es lo que debiera ser. Es lo que es: implica obligaciones de prevenir, y
obligaciones de atender. En las primeras: cuando uno ya tiene un padecimiento, implica dar medicamentos; tener buenas instalaciones, personal
capacitado. La salud debe verse como una cuestión integral: física, mental,
emocional, incluso social. Todo esto es lo que se desprende de los pocos
precedentes judiciales que establecen la interpretación del derecho a la
salud emitidos por la Suprema Corte de Justicia de la Nación.
En cuanto al tema de discriminación por condiciones de salud, también
les puedo comentar de algún precedente (de la Primera Sala), en donde se
expresa lo más obvio: que no pueden tomarse en cuenta las condiciones
de salud para limitar el derecho a la salud. Un caso sobre seguridad social:
no es exactamente lo mismo, pero es muy importante tomarlo en cuenta.
El ISSSTE de Sonora, por reglamento, no afilia a las personas que no
demuestren previamente gozar de buena salud. Esto es ridículo. Uno tiene
que probar que está sano o sana antes de ser afiliado o afiliada al ISSSTE
de Sonora, que te garantiza atención médica. Es tan absurdo, que lamentablemente se tuvo que llevar a un litigio en el que la Corte sostuvo
que había violación del derecho a la salud. Existen violaciones al derecho
a la seguridad social, y por añadidura discriminación por condiciones de
salud.
Lo que estoy tratando de exponer es lo siguiente. Cuando se toma en
cuenta la condición de salud para obstaculizar o de plano negar un derecho
(como puede ser la atención médica), se comete una discriminación
prohibida por nuestro texto constitucional con soporte en varios tratados
internacionales.
Si ese marco constitucional lo tenemos claro, entonces la pregunta es
la siguiente, ¿hasta dónde irradia ese marco constitucional, e influye en
la libertad contractual y la forma de comportarse e interpretar o vigilar
que se cumpla con el marco normativo de las empresas aseguradoras?
Aquí podría abrirse un debate en torno a que en México los efectos
horizontales de los derechos fundamentales, aún no son una realidad. Sin
embargo, hablo de lo que debiera ser, sino de lo que ya ha sido. Se reconoce
que los derechos fundamentales sí tienen una influencia y una irradiación
en cuanto a conductas de particulares: tal es la figura del ilícito constitucional. Quizá sea un tema distinto, pero las personas privadas no
72
podemos grabar conversaciones privadas y ofrecerlas como prueba porque estamos violando el derecho a la privacidad que tenemos todas las
personas. Esto se llama ilícito constitucional.
Si hay esta figura con reconocimiento en el presente jurisdiccional
(que además parece totalmente soportado por la lógica jurídica), las
personas particulares no nos podemos excluir de cumplir y observar las
disposiciones de nuestra constitución. Para las que regulan derechos, la
pregunta es: ¿la libertad contractual es excusa suficiente para que
olvidemos el ilícito constitucional y —por condiciones de salud: exclusivamente por ellas— para que demos o no servicios a alguien?
Se han ofrecido ejemplos muy interesantes, entre ellos el siguiente:
¿un banco está obligado a prestarle a una persona, a cualquier persona,
incluso si es acreditada su insolvencia? La respuesta es negativa. Esto
violentaría la libertad contractual (que además es un derecho fundamental). A nadie parece ocurrírsele que esto pudiera ser una discriminación por condiciones económicas. Es un buen ejemplo, porque nos
hace pensar si lo mismo aplica en cuanto a las compañías de seguros.
En este sentido no voy a entrar al debate de preexistencia, pero (con
los elementos básicos que aquí se han dado), ¿es válido que las compañías
de seguros —que ofrecen coberturas para sucesos futuros inciertos—
puedan salvarse sin ofrecer sus servicios a todo el mundo?
Pongo un ejemplo. Yo inaguro un restaurante; es mi libertad contractual, la que me ha permitido abrirlo. Es mi libertad de industria: mi
libertad de comercio, la que me permite administrarlo. ¿Puedo negarle el
servicio a cualquiera? Digamos que yo establezco una promoción: la de
“todo lo que pueda Usted comer”. ¿Puedo entonces ofrecer “todo lo que
pueda comer” por 250 pesos, salvo que Usted mida 1.80 metros y pese
más de 120 kilos? Porque a mi negocio no le conviene hacerlo y puedo
probar, con alguna estadística que las personas que miden 1.80 metros y
pesan más de 120 kilos comen más, y los 250 pesos van a cubrirlos en
exceso. ¿Qué pasa si hago esto en el DF? Lo que sucede es que, nos podrían
meter una denuncia penal porque es un delito, y nos van a recordar que en
términos de la Ley de Establecimientos Mercantiles del Distrito Federal
no puedo discriminar a las personas. Si lo hago, me haré acreedor a una
multa, y —mucho más importante— me veré sancionado con la clausura
permanente del negocio.
¿Por qué uso este ejemplo? Evidentemente, las compañías de seguros
no son establecimientos mercantiles, pero lo que estoy diciendo es que
hay momentos en los que la libertad contractual no es excusa suficiente
para dejar de atender ciertas necesidades básicas.
Si se quiere observar la Constitución y las convenciones internacionales: de esos dos valores encontrados, que pueden ser (por un lado)
73
la estabilidad financiera de las aseguradoras: la de las personas
inversionistas, y (por el otro) el de las personas usuarias del servicio, pero
de las personas en general; por lo menos constitucionalmente, la balanza
se inclina hacia los derechos de las personas. Eso me parece que es lo que
es, y no lo que debiera ser.
Otro tema es que, eventualmente y ante esta realidad (que no es acorde
al derecho), lo que nos rige es el incumplimiento del derecho. Que
podamos impugnarlo, en algún juzgado que exista en este país que
defienda nuestros derechos. A ver cómo saldría la sentencia.
74
Capítulo III
PROPUESTAS DE MEJORES
PRÁCTICAS EN MATERIA DE SEGUROS
DE GASTOS MÉDICOS, ACCIDENTES,
ENFERMEDADES Y SALUD
1.
2.
3.
4.
DR. RAÚL FORCADA GONZÁLEZ
LIC. MERCEDES TORRES LAGARDE
LIC. ISMAEL GÓMEZ GORDILLO
LIC. LUIS FABRE PRUNEDA
75
76
HACIA UN MODELO PREVENTIVO:
CUALITATIVO, Y DE AGOTAMIENTO Y
REINSERCIÓN SOCIAL DEL PACIENTE
Dr. Raúl Forcada González*
Presentación
a evolución de la psiquiatría en el siglo XX y en la primera década
del siglo XXI ha tomado una velocidad tal, que únicamente algunos
países han podido seguir su gran desarrollo. Países como Francia, España,
Bélgica y otros más: con gran espíritu social de más de 40 años de experiencia, han sabido adicionar al progreso científico una reflexión teórica
que incluye aspectos ideológicos y psicodinámicos en la prevención,
atención y rehabilitación de las llamadas enfermedades mentales. Destacan por la calidad de la atención psiquiátrica que prestan, y por haber
podido integrar las diferentes concepciones en el tratamiento de la
enfermedad mental.
De esta forma, el debate en la escena internacional no puede tener lugar
sin las contribuciones de estos modelos, en estas áreas, si se pretende
favorecer debates que contribuyan a mejorar los sistemas y programas de
atención para la Salud en beneficio de los pacientes. En el caso de la psiquiatría en México: en el marco de integración de los factores culturales
propios para su desarrollo, y en un momento de apertura a nuevas y variadas
orientaciones.
Menciono estos modelos europeos que he conocido de cerca, porque
representan la oportunidad de confrontar las ideas y experiencias locales
a aquellas que predominan en otros lugares distantes como es el caso de
México. País líder enAmérica Latina, que se encuentra en pleno desarrollo
en lo que concierne a la psiquiatría —en donde su sistema modelo para la
toma de decisiones de atención— ha privilegiado hasta el momento el
esquema capitalista de la psiquiatría norteamericana. Me refiero al Manual
Diagnóstico de las Enfermedades Mentales (DSM-5), modelo teórico en
el que contrastan sus grandes logros en la tecnología biogenética, con el
fracaso en la prevención y rehabilitación de las llamadas enfermedades
L
* Coordinador mexicano del Proyecto Bilateral de Cooperación Científica y Técnica en
Psiquiatría México-Francia, con sede en el “Hospital Santa Ana en París¨.
77
mentales. Ha habido un predominio del enfoque cuantitativo, que se
sostiene en el concepto clásico de una evolución hacia la cura con altas y
recaídas.
El devenir del paciente se convierte en un destino de reingresos y revisiones sintomáticas periódicas: se establece la institucionalización de la
alienación mental y social, que se enmarca en la cronicidad. Existe la tendencia a definir al paciente en términos económicos, lo que lo convierte
en una carga económica y social en donde sólo hay que vigilar e invertir
la menor cantidad posible de recursos a expensas de su abandono (y no
de su mejor condición). “El objetivo último del Hospital, es mantener al
paciente fuera de la Institución”.
Las instituciones psiquiátricas mexicanas se encuentran ante la experiencia y apremio de la incapacidad de proporcionar atención a la demanda
creciente de la población. Después de un éxito notorio al disminuir el
tiempo de estancia, y el número de pacientes internados a partir del descubrimiento en 1952 de la primera droga efectiva para reducir los síntomas
psicóticos: la Clorpromazina (así como por el desarrollo de otros neurolépticos), nos encontramos ante un incremento en el número de reingresos.
Asimismo, a una tendencia a la cronicidad con precarios programas de
rehabilitación y una casi nula prevención.
Debemos tomar las experiencias que reportan algunos de estos países
cuando se contemplan los aspectos cualitativos, como lo son la disminución en un lapso de 11 años del 70% en el número de hospitalizaciones
involuntarias, y una disminución en el tiempo de hospitalización a un
promedio de 4 a 6 días. En México, tenemos un promedio de aproximadamente 30 días; se correlaciona con la especificidad del trabajo interdisciplinario y continuo con los pacientes, que permite una intervención
precoz (J.L. Marcel y Ph. Goudal, 1990).
Otros autores (Thierry Albernhe, Yves Tyrode, 1982), constatan una
evolución similar a escala nacional (Francia); las hospitalizaciones contra
la voluntad del paciente pasaron del 61% en 1965, a diferencia de 30% en
1982; los internamientos con el consentimiento del paciente, del 14% al
66% en el mismo periodo. Se hacen algunas observaciones sobre el cambio
en el abordaje: de un concepto de intervención y de urgencia, hacia el
de acogimiento. Esto produce un cambio en el patrón psicopatológico.
Los pacientes acuden espontáneamente cuando tienen inquietudes y desean ser escuchados, con una disminución considerable de la llamada
“atención en crisis” y de la necesidad de hospitalización (Dr. Thierry
Tremine, 1994).
El presente Foro de Especialidades promovido por ALCONSUMIDOR, AC, junto con el Instituto Nacional de Desarrollo Social y el Fondo Jurica de la Suprema Corte de Justicia de la Nación en apoyo a iniciativas
78
del consumidor, sin lugar a dudas constituye una apertura al beneficio
social.
Representa un despertar de la conciencia de que “los trastornos
mentales nos conciernen a todos”, y que su descuido actualmente está
cobrando cuotas en lo que llamaría una enfermedad social —que nos
alarma a todos— y que de manera insólita promueven abrumadoramente
los medios masivos de comunicación y las autoridades, en lo que parece
un deleite morboso en escenas y luchas desalmadas que muestran la deshumanización de la agresión. Es consecuencia (y no causa) por lo que las
decisiones que se tomen en el ámbito de los derechos sobre la salud y el
bienestar de la población, no son sólo asunto de pérdidas y ganancias
económicas. Deben rescatar la antigua solidaridad que siempre nos dará
un enorme dividendo a mediano y largo plazo, en la convivencia y disfrute
de nuestro gran país. No debemos dudar que también producirá un importante beneficio económico, que todos podremos disfrutar.
Concierne a las autoridades hacer valer la Ley General de Salud para regular las normas que protejan a los pacientes, y a la población en general, como beneficiaria de esas decisiones que privilegien una visión
cualitativa. En el caso de las llamadas enfermedades mentales, no sólo es
importante el suministro de medicamentos o la necesidad de hospitalización momentánea. Una etiología multifactorial implica un enfoque
pluridimensional: estrategias terapéuticas a largo plazo en las psicosis.
Las conclusiones definen un compromiso abierto, en el que la quimio-terapia se integra en un conjunto de medidas como la psicoterapia, la rehabilitación y la reinserción social. Ninguna medida queda excluida. Todas
son evaluadas, con el objeto de reforzar la integridad corporal y psíquica
del paciente en su ámbito cultural.
Ante el polimorfismo clínico y evolutivo de estas enfermedades o crisis
transitorias, así como por la aún incertidumbre etiológica de muchas de
las entidades clínicas, las estrategias terapéuticas se elaboran por el equipo
pluridisciplinario para una atención continua. Siempre, a partir del paciente; uno por uno. No es posible seguir esquemas de decisiones preconcebidas.
El tratamiento no inicia con una recaída, ni termina con el egreso
de una fase de hospitalización. La clínica de las Enfermedades Mentales requiere de una flexibilidad en su enfoque terapéutico, y de una
continuidad.
Se trata de romper el círculo vicioso de la institución; del encierro,
que viene a agravar la alienación mental con su alienación social.
Preconiza el regreso del enfermo a la condición de paciente: el retorno a
su comunidad, a través de una apertura hacia el exterior y la puesta en
marcha de una serie de estructuras que proponen alternativas a la
79
hospitalización tradicional. Una especie de prevención de la ruptura, y
de la exclusión. Implica un regreso a la comunidad del psiquiatra. Se
adjunta, además del eje clínico, un papel que varía y se desglosa. Prevención: cuidados específicos sin ruptura con el medio de origen, reinserción
social precoz o sostén del hándicap. Lugar que necesita una continua evaluación: por cuestiones de estrategias terapéuticas, así como para no caer
en deformaciones de la práctica.
Debe quedar claro que no estoy proponiendo normar tan solo los
derechos a la cobertura de atención para la Salud. Antes bien, se pretende
crear un ambiente y salud mental de toda la población en general, que sean
congruentes con los valores que nuestras autoridades promueven. No pasan desapercibidos los efectos que todos padecemos o disfrutamos. Un
lugar de enlace entre el paciente y la sociedad orientada hacia la prevención, que aporte un beneficio particularmente importante a México. Nación en la cual tradicionalmente, el enfermo mental se encuentra en general
bien integrado en la comunidad.
En realidad, legislar sobre la cobertura que presten las Compañías de
Seguros a las llamadas Enfermedades Mentales impacta en forma
complementaria y significativa en la aplicación de la Ley General de Salud.
Debe garantizarse una atención integral con continuidad. Legislar sobre
la comunidad y convivencia que las autoridades en su entendimiento desean para nuestro país. Es bien claro que ésta debe ser una participación de
toda la población por medio de los representantes electos y designados,
que son susceptibles de cambio. Como lo comenté anteriormente: “Es una
decisión y atención que nos concierne a todos”.
80
LA SALUD Y LA DISCAPACIDAD
PSICOSOCIAL EN MÉXICO:
ORÍGENES, DESARROLLO Y ABORDAJES
Lic. Mercedes Torres Lagarde*
E
n México existe un gran número de personas con discapacidad
psicosocial (PCDPS) internadas en hospitales psiquiátricos, a pesar
de la tendencia mundial de evitar su institucionalización. Las autoridades
responsables de la salud mental de primer nivel (hospitales especializados)
identifican entre las principales razones para que esta situación continúe,
el abandono social de los pacientes y la falta de presupuesto que permita
un adecuado tratamiento con aras de lograr su reinserción social.
Como se puede comprobar a través de la revisión de la historia, las
PCDPS han constituido uno de los colectivos peor comprendidos y más
discriminados de la historia en todos los ámbitos, siendo el privado el que
ahora nos aboca. A nivel mundial, se estima que el 15% de la población
tiene o tendrá algún padecimiento mental. Un 3%, será grave.
Con la nueva era se ha venido planteando un nuevo reto: cambiar el
paradigma bajo el cual estas personas son atendidas. De un modelo
asistencialista-institucionalizante (que se ha demostrado ineficaz, estigmatizante y violatorio de derechos humanos), hacia uno que reconozca
la calidad de persona y su derecho a ser parte integrante de la sociedad
viviendo en su misma comunidad: recibiendo, allí, los cuidados y las ayudas que pueda necesitar.
El nuevo paradigma, previsto en diversos tratados internacionales y
en específico en la Convención sobre los Derechos de las Personas con
Discapacidad de Naciones Unidas101, es mucho más adecuado y permite
tener mayores posibilidades de mantener una vida digna a todas las personas con discapacidad. En específico, a las PCDPS. Esto sin negar que
será necesario contar con un sistema complejo de ayudas y soportes que
compensen las dificultades que la misma sociedad les ha impuesto.
*Coordinadora del Proyecto “Discapacidad Psicosocial y Derechos Humano” de la Comisión
Mexicana de Defensa y Promoción de los Derechos Humanos, AC.
101
Aprobada por la Asamblea General de Naciones Unidas el 13 de diciembre 2006 y entró en
vigor en México el 3 de mayo de 2008.
81
Si bien es cierto que México fue el principal promotor de dicha
Convención, debemos señalar que no ha sido el principal país em
observarla. Las PCDPS en nuestro país han sido discriminadas y consideradas como ciudadanas de segunda categoría: negándoles el ejercicio
de la capacidad jurídica, limitándolas en la toma de decisiones básicas de
la vida diaria que en el resto de la población no se cuestionan.
Es meta principal de este nuevo paradigma es un sistema de calidad,
equitativo, suficiente y accesible a todos los ciudadanos. Es necesario hacer conciencia sobre la situación de vulnerabilidad social y del riesgo de
vivir en situación de dependencia causada por la discapacidad, a efecto
de crear nuevas posibilidades de apoyo a las personas que padecen algún
trastorno mental. También, a los familiares que las apoyan. Es así como
se atenderá una necesidad social que ha sido invisibilizada a lo largo de la
historia y que ha generando mucho sufrimiento, para dar paso a una mucho
mejor calidad de vida. Paso que permitirá un desarrollo social más justo y
equitativo, a fin de que cada individuo se realice en lo personal y lo social.
Derecho a la salud y salud mental
Dentro de las necesidades básicas del ser humano se encuentra la salud,
entendiendo las necesidades humanas más básicas como aquellas que
deben satisfacerse en algún grado antes que las personas puedan
efectivamente participar en su forma de vida buscando alcanzar otras
metas. Por ello, y para desempeñarse adecuadamente en la vida diaria, la
gente no sólo necesita sobrevivir. También requiere poseer una módica
salud básica, que le permita conseguir sus objetivos.
El Artículo 4 de nuestra Carta Magna102, reconoce expresamente el
derecho a la salud de todos los mexicanos como una necesidad
fundamental del individuo: “…Toda persona tiene derecho a la protección
de la salud…”. De ahí que si bien se ha seguido discutiendo sobre la
exigibilidad de los DESC103, la necesidad de proteger este derecho impone
al Estado la obligación de realizar a favor de los titulares una serie de prestaciones, las cuales están destinadas a satisfacer una necesidad de índole
individual pero colectivamente considerada. Se trata de un derecho que
se revela frente al Estado, el cual asume el deber de proteger convenientemente la salud mediante la organización y puesta en funcionamiento
de los medios que se consideran necesarios para acceder a ella.
102
México, como reconocimiento a uno de los derechos fundamentales contenidos en la Declaración Universal de los Derechos Humanos de la Organización de las Naciones Unidas, el derecho a la protección de la salud, como derecho autónomo, fue elevado a rango constitucional
mediante reforma al artículo 4º de la Constitución Federal, publicada en el Diario Oficial de la
Federación el 3 de febrero de 1983, por la cual se le adicionó el párrafo en comento.
103
Derechos Económicos, Sociales y Culturales.
82
La finalidad de la intervención estatal en este ámbito, no es otro que el
de superar la desigualdad existente entre los miembros de una sociedad
que impide a muchos un tratamiento médico adecuado —entre otros
aspectos contenidos en este derecho. El principio de igualdad previsto en
el artículo 1° de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos
en materia de Salud, se refiere específicamente a un tratamiento adecuado
en función a las necesidades de cada individuo. Esto, para garantizar su
superación mediante el mantenimiento y funcionamiento de los servicios
necesarios para la atención de la salud.
Cuando hablamos de salud, normalmente se piensa en prevención y
atención a las enfermedades o a las circunstancias que atentan contra la
integridad física y biológica del individuo. Esto conlleva que la gran mayoría de acciones, programas, recursos e infraestructura se encuentren
encaminados a atender este aspecto: el abordaje biológico y físico, todo
menos el mental. Los seres humanos somos cuerpo y mente, por lo que es
necesario considerar la totalidad de los elementos que integran la salud.
En otras palabras: hay que entender al humano como un ente bio/psico/
social: con una visión integral, comprendiendo que existen varios aspectos
que forman parte de un solo fenómeno.
Por ello, siendo la salud mental sin lugar a dudas parte esencial del
derecho a la salud previsto en nuestra Carta Magna; y siendo también
éste un fenómeno complejo determinado por múltiples factores sociales,
ambientales, biológicos y psicológicos, la necesidad de reconocer, proteger y asegurar el pleno ejercicio de este derecho debe incluir la cobertura
médica de los seguros de gastos médicos privados y seguridad social
pública.
La salud mental incluye padecimientos como depresión, ansiedad,
epilepsia, demencias, esquizofrenia, etc. Lograr que la población conserve
la salud mental además de la salud física depende —en gran medida— de
una realización exitosa de acciones de salud pública. Hay que prevenir,
tratar y rehabilitar.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la salud mental es
el “bienestar que una persona experimenta como resultado de su buen
funcionamiento en los aspectos cognoscitivos, afectivos y conductuales,
y, en última instancia el despliegue óptimo de sus potencialidades
individuales para la convivencia, el trabajo y la recreación”.104
Es necesario hacer hincapié en la relación que guarda la salud física y
la salud mental, pues existe una gran variedad de enfermedades médicas
que producen trastornos mentales claramente identificados y a los que se
han denominado secundarios. Son numerosas las enfermedades médicas
104
http://www.who.int/features/qa/62/es/index.html, 11.noviembre.2010 / 13.50.
83
que generan trastornos mentales en individuos susceptibles. Entre éstas,
predominan las endocrinológicas, las cardiopatías, las inmunológicas y
las neurológicas. Un ejemplo palmario es la alta proporción de pacientes
diabéticos, padecimiento que tiene una prevalencia del 10% en la
población y que provoca trastornos depresivos y cambios de personalidad
secundarios al procedimiento médico. También, podríamos mencionar a
50% de los pacientes con enfermedad vascular cerebral (EVC), quienes
presentan trastornos mentales: principalmente, alteraciones del estado
de ánimo105.
A su vez, la salud lato sensu no debe considerarse únicamente como
un derecho previsto y protegido en la legislación. Sin una verdadera política social, las personas en condiciones más precarias (en donde la incidencia de estos padecimientos exige de los afectados mayor proporción
de los pocos ingresos que generan, además de lo incapacitantes que resultan), no podrán desarrollar al máximo su potencial de desarrollo como
personas e integrantes de los núcleos familiares. Esto afecta a toda la sociedad en su conjunto.
La buena salud es fundamental para el bienestar humano y el desarrollo
económico y social sostenible.
Calidad de vida
Según la OMS106, la calidad de vida implicaría una serie de componentes:
todos ellos de carácter objetivo, que son la salud, la alimentación, la
educación, el trabajo, la vivienda, la seguridad social, los vestidos, el ocio
y los derechos humanos. Si bien es cierto que —dependiendo de la época— la cultura y lo que la sociedad considera como un estado de
satisfacción general: la realización de las potencialidades de la persona,
son el punto de partida para cualquier análisis en la materia. Dicha realización posee aspectos subjetivos y aspectos objetivos, pues es considerada
como una sensación subjetiva de bienestar físico, psicológico y social.
Un aspecto trascendente para la medición de la calidad de vida, es la
evaluación de los factores psicológicos: entre ellos, la salud es uno de los
más importantes. Influye de forma tanto directa como indirecta. La primera, en virtud de que las actividades cotidianas que realiza el ser humano
dependen del estado de salud; la segunda, debido a que afecta a otros
aspectos presentes en la calidad de vida de las personas. En sus relaciones
sociales, el ocio y la autonomía.
Los evidentes efectos secundarios de naturaleza psicológica en los
padecimientos crónicos, suelen aparecer a lo largo del tratamiento en casi
105
http://www.casadesalud.com.mx/articulos/895/enfermos-mentales-en-riesgo-por-otrosmales/, 4.noviembre.2010 / 23.01.
106
http://www.who.int/features/qa/62/es/index.html, 11.noviembre.2010 / 13.50.
84
la totalidad de las PCDPS. Por ello, es crucial tratar lo referente a la calidad
de vida relacionada con la salud: toda vez que los tratamientos farmacológicos pueden afectarla, aún más que la propia situación de vivir con
una enfermedad crónica per se.
Existe un concepto que se ha utilizado como punto de referencia que
garantiza bienestar y calidad de vida en la evaluación de programas, y
que tienen como finalidad la rehabilitación psicosocial. Me refiero al concepto de autodeterminación. De esta manera, la atención en salud mental
pasa a dar mayor importancia a los mismos usuarios de los servicios de
atención psiquiátrica, que a los estándares e indicadores que se enfocaban
en aspectos que no eran tan determinantes.
Igualdad y no discriminación
El hecho que a las PCDPS se les impida el ejercicio de sus derechos por
una condición de salud, está expresamente prohibido por el artículo 1° de
la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. La violación
continua y evidente a dicho derecho para quienes padecen un trastorno
mental, es algo que se vive de manera cotidiana.
Estigma social
Al día de hoy, por más sorprendente que lo parezca, una persona que es
declarada enferma mental es señalada y discriminada en todos los ámbitos.
Desafortunadamente, en el mundo actual la tendencia es clasificar cada
vez a más seres humanos como enfermos mentales. Si bien tenemos que
reconocer que los factores que nos rodean tienen un peso importantísimo
en este tipo de trastornos, también cabe señalar que para las industrias
farmacéuticas es uno de los mejores y más rentables negocios.
El doble papel que juega la sociedad: como corresponsable de crear
dichas situaciones y, a su vez, determinante sobre lo que se considera una
discapacidad —señalando bajo una etiqueta estigmatizante a aquellas
personas cuyas conductas molestan u ofenden a la sociedad— debería
ser motivo de profunda preocupación. Las personas pueden ser “curadas”
o “recuperarse” (modificando su comportamiento y dejando de ser
discriminadas) siempre y cuando el cambio vaya en la dirección aprobada
por la sociedad.
Historia y creencias
La “locura” en términos psicoanalíticos es la pérdida del vínculo social.
Según la psiquiatría biologista, ésta tiene un origen biológico hereditario.
En términos económicos, quienes salen de la norma y dejan de ser
productivos corren el grave peligro de ser considerados “locos”. Es así
como a dichas personas se les imponen todo tipo de intervenciones, que
85
pretenden curarlos para que puedan volver a formar parte de la misma
sociedad que los excluyó (postura de la psiquiatría institucional).
El diagnóstico de “locura” ha sido atribuido a la “posesión demoniaca”. Los primeros asilos fueron creados en Gran Bretaña por la aristocracia, para impedir que sus miembros “desviados” disiparan su fortuna. El
diagnostico de locura ha sido —lo sigue siendo— un medio para desembarazarse de los que nos molestan. El loco es el que perturba, cuestiona y
acusa. La locura no puede, por otra parte, ser definida con ningún criterio
objetivo. Otro elemento importante que no ha contribuido mucho a la
desestigmatización de las PCDPS es la psiquiatrización del crimen, que
ha dado origen al mito del paciente mental peligroso.
Si la esquizofrenia es una enfermedad del cerebro: como el mal de Parkinson, el Alzheimer o la esclerosis múltiple, ¿cómo es que en muchos
países hay leyes especiales de salud mental que obligan al internamiento
involuntario/obligatorio107, o bien al tratamiento forzado de los llamados
esquizofrénicos? ¿Por qué no hay leyes especiales para el tratamiento coercitivo de las pacientes con Parkinson, Alzheimer y esclerosis múltiple?
Posturas
El sistema psiquiátrico tradicional ha incluido la reclusión de los enfermos
en espacios cerrados: alejados de la comunidad, segregados de la sociedad,
bajo vigilancia médica y psiquiátrica, pero carentes de vigilancia y supervisión estatal. Se emplean medicamentos para tratar de contrarrestar
los efectos físicos en las personas que padecen estas enfermedades, pero
sin otro tipo de tratamientos que les permitan su rehabilitación y habilitación social. La consecuencia es un internamiento casi de por vida (dependiendo el trastorno), en condiciones miserables e infrahumanas de subsistencia en hospitales monovalentes (comúnmente llamados manicomios), con bajísimos presupuestos, muy poco personal calificado y nula
o muy poca rehabilitación.
Es así como surge el movimiento de reforma psiquiátrica, que cuestiona los medios empleados para alcanzar los fines deseados y denuncia
los extremos a los que han llegado los manicomios e instituciones similares. Pugna por su erradicación definitiva, y ofrece a esta población una
vida digna y equitativa. Se denuncia el ejercicio del control del poder, del
uso de la fuerza y la reclusión a través de la legitimación que recibe el
107
Las intervenciones psiquiátricas en México de conformidad con la NOM-025-SSA2-1994,
son voluntarias o involuntarias. En las voluntarias, la persona busca la ayuda del profesional
movida por sus problemas. Típicamente, el individuo es un beneficiario de la intervención del
psiquiatra. En las involuntarias, la sociedad impone la intervención. Típicamente, el individuo
es una víctima de la acción del psiquiatra, en tanto que la sociedad (la familia) es la beneficiaria.
La psiquiatría involuntaria es incompatible con los principios de una sociedad democrática y
libre, y debe ser abolida.
86
médico para controlar, excluir, y finalmente apartar al enfermo mental108
(excesos que producen la pérdida del valor social del individuo recluido).
Se cuestiona quién y por qué razones se dice que un individuo esta “loco”
y las condiciones para su “cura”, así como el sometimiento de estos internos al aislamiento, la reclusión y el maltrato. En conclusión: se ponen de
manifiesto las íntimas contradicciones de la institucionalización y todas
sus estrategias.
El movimiento de reforma psiquiátrico obedece a la crisis de la psiquiatría tradicional, y es la contestación a un sistema asistencial inadecuado en lo relativo a la prevención, tratamiento y atención de los “trastornos
mentales”.
Es así como en nuestro país, tal y como pasó en otros lugares del mundo,
las instituciones psiquiátricas no se excluyen de esta realidad. Muy al
contrario: las reproducen.
La propuesta que se hizo y se sigue planteando en países como México,
es la de establecer comunidades terapéuticas con diferentes sistemas de
tratamiento y enfoques sociales. Solución que modifica sustancialmente el abordaje de esta problemática de salud pública. Si bien entendemos
que esto ayudará considerablemente a lograr el cambio, no podemos perder
de vista que sin un cambio cultural y social (en donde todos y cada uno de
nosotros estemos conscientes de nuestros derechos y los hagamos exigibles), será difícil llegar a la meta.
Regulación de los servicios médicos y seguros de gastos médicos
La farmacracia: Desde la década de los cuarenta hasta los años setenta
los subsidios gubernamentales estadounidenses para el entrenamiento de
psiquiatras excedieron los dos mil millones de dólares. Dinero federal ya
había sido vertido en gastos por siquiatría desde la segunda guerra mundial.
En 1946, había unos tres mil siquiatras en Estados Unidos. En 1956, ya
había diez mil. Durante la administración de los presidentes Kennedy y
Johnson, se aprobó la canalización de dinero para un nuevo auge de
crecimiento farmacrático. En 1963 el gasto público en salud mental fue
de mil millones de dólares, pero en 1967 llegaba a la cifra de diecisiete
mil. El mantenimiento de los centros de salud mental y de las clínicas
siquiátricas estadounidenses se elevó, de 140 millones de dólares en 1969,
a 9.75 mil millones en 1994. Sólo el financiamiento del Instituto Nacional
de Salud Mental (NIMH), que no es otra cosa que la sanción estatal de la
siquiatría, costaba mil millones en 1992. En 1997 los gastos en salud
mental y en abuso de sustancias en los Estados Unidos llegaron a la astronómica cifra de 82.2 mil millones de dólares, aproximadamente lo que
108
David G. Cooper , The Grammar of living, An Examination of Political Acts, Pelican Books,
LTD, Londres 1974, 160 páginas.
87
costó ganar la guerra contra Irak en 2003. La mayor parte de ese dinero
(86 por ciento) se dirigió al área de salud mental. La cifra incluye el dinero
gastado tanto en el sector público, como en el privado. La proporción de
gastos entre estos sectores fue cercana al 50:50109.
En el sector privado desde los tiempos de la desregulación del presidente Reagan, los seguros médicos aceptaron al tratamiento psiquiátrico en su cobertura de salud en el sector privado. A fines de los ochenta, la
psiquiatría se había beneficiado enormemente del dinero de los seguros:
situación que indujo a una hospitalización artificial de innumerables niños
y adolescentes. La paidopsiquiatría se convirtió en el segmento de mayor
crecimiento en la profesión. En 1989, George Bush padre designó a la
década de los noventa “La Década del Cerebro”: un triunfo para la psiquiatría biologicista. En 1991, ya había cuarenta mil siquiatras en Estados
Unidos. Cifra aproximada,que se mantuvo hasta finales del presente siglo.
La cantidad de personas a tratar por esta pandemia fue ampliándose. Se
alega que la existencia de una gama de nuevas perturbaciones justifica la
gran cantidad de siquiatras: ‘males’ que van desde la infancia a la ancianidad.Algunos ejemplos: el “trastorno infantil de apego reactivo”, la “dependencia a la nicotina” o el “trastorno posparto” en las mujeres110.
En México, las compañías aseguradoras están reguladas por la Ley de
Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros (LISMS). Las seis
principales aseguradoras111 —que tienen más del 50% del mercado—
excluyen de su cobertura los padecimientos mentales sin tomar en cuenta
que la Ley General de Salud (ley de orden público e interés social)
considera correctamente a la salud mental como parte de sus servicios
básicos. La pregunta sería si estás empresas pueden pactar en contra de lo
que establece nuestra Carta Magna y demás tratados internacionales como
derechos fundamentales de todo individuo. ¿Será que se trata de un
contrato privado, y por tanto existe libertad de contratar y contractual?
¿No es el Estado responsable de permitir estos abusos cuando se trata de
un derecho protegido y reconocido como fundamental? ¿Cuál es el
pretexto o la razón que aluden las compañías aseguradoras para excluir
los padecimientos mentales? ¿Es acaso un contrato de adhesión, cuando
el interés protegido viola los derechos humanos?
Las cuentas actuariales que realizan todas las aseguradoras con base
en el factor riesgo, son las que determinan la esencia del contrato de seguro.
La cobertura que éste ofrece es la posibilidad de que un siniestro:
acontecimiento futuro de realización contingente, se manifieste y de que
109
http://www.autoconocimiento.net/2010/10/una-definicion-corregida-de-estadoterapeutico/3.noviembre.010/20.56
110
Ídem.
111
Inbursa, Axa, GNP, Qualitas y Mapfre.
88
la aseguradora tenga que responder económicamente pagando los daños
ocasionados. En otras palabras: entre más alto sea el riesgo que ese acontecimiento suceda, el costo del seguro será directamente proporcional.
El seguro médico de una paracaidista es proporcionalmente más caro que
el de una ama de casa, pues el factor riesgo es mucho mayor en el primer
caso que en el segundo.
El seguro es necesario para cubrir un riesgo: en otras palabras, la eventualidad de un daño que puede ocasionar pérdidas económicas. Un argumento adicional para adquirir un seguro es que todos estamos expuestos
a los riesgos de la vida diaria: tener un accidente de coche; fallecer, dejar
de trabajar, padecer una enfermedad, sufrir un robo, etc. ¿Acaso los
trastornos mentales no son acontecimiento cuyas consecuencias pueden
ocasionar pérdidas económicas, como cualquier otra enfermedad crónica
limitante? ¿Qué no es parte del derecho a la salud, tanto física como
mental? ¿Por qué diferenciarlas, si una depende de la otra y viceversa?
Conclusiones
Un país que presente serios problemas en la salud de sus habitantes tendrá
problemas para llevar adelante un plan nacional de desarrollo de sus propios pobladores: del uso de sus riquezas, y del bienestar de sus habitantes.
La salud, junto con la educación, es el componente central del capital
humano. Es el capital más importante de individuos y naciones. Mejorar
la salud —y asegurar la educación— significa fortalecer al individuo y a
la sociedad, a fin de procurar y acrecentar sus medios de vida. Dado su
potencial estratégico, es necesario dejar de ver a la salud solamente como
un sector específico de la administración pública. Debemos considerarla,
adicionalmente, como un objetivo social que todos los sectores pueden y
deben seguir. En este sentido, se requiere complementar las políticas de
salud con políticas saludables.
Si un trastorno mental es una enfermedad como cualquier otra y no
constituye una categoría aparte, entonces ésta —como cualquier otra—
puede ser tratada y medicada. Mucho muy distinto a someterse a continuas
sedaciones, manteniendo a alguien en un estado de semiinconsciencia.
Más aún: si puede ser tratada aún cuando sea crónica —como la diabetes—
no se justifica que existan hospitales monovalentes: segregados y estigmatizantes, como lo son los hospitales psiquiátricos, las granjas, y un largo
etcétera. La locura no es contagiosa.
Se ha hablado de una “fabricación de locura” para designar aquellas
prácticas que consisten en asignar etiquetas psiquiátricas. De rotular a
personas que son extrañas, y que plantean un desafío o que representan
una supuesta “plaga social”. En la mayoría de los casos, la psiquiatría se
ha vuelto una cortina de humo para toda una serie de problemas eco89
nómicos, existenciales, morales o políticos que (estrictamente hablando)
no requieren terapias médicas sino alternativas económicas, existenciales,
morales y políticas.
Casi una tercera parte de los mexicanos padece alguna enfermedad
mental, en algún momento de su vida. Por ello, la importancia de asegurar
el pleno goce y ejercicio de un derecho a la salud lato sensu112 es fundamental para la realización individual y colectiva de todos y cada uno
de nosotros. También lo es investigar las causas por las que las aseguradora
en México excluyen de sus pólizas de seguros médicos los trastornos
mentales. No perdamos de vista que en otros países donde también operan
estas empresas, sí se incluye la cobertura. Es nuestra obligación exigir la
intervención estatal, pues ésta ha sido una práctica generalizada en el
ámbito privado de prestación de servicios.
La Ley General de Salud: ley reglamentaria del artículo 4° Constitucional, cuyas disposiciones obligan a todo el sistema nacional de salud
(que comprende no sólo las instituciones públicas de salud, sino también
las privadas), establece expresamente que entre sus servicios salud se encuentran los de salud mental. Por lo tanto, podemos deducir que aún
cuando la prestación de servicios esté sujeta a acuerdos privados con los
usuarios que demandan esos servicios, deben observarse las disposiciones
obligatorias aplicables de esta Ley General como marco normativo base.
La salud pública va más allá de los procesos de globalización y de la
ley de la oferta y la demanda. El Estado debe servir a la Sociedad y al interés público. Su intervención es esencial: sin ella, la población no podrá
mejorar su calidad de vida, y por consiguiente nuestro desarrollo será limitado. La necesidad orilla a aceptar lo que se ofrece, maniatando a la gente
y dejándola a merced de los peores intereses capitalistas. Es tiempo de
exigir lo que nos corresponde. La única forma de hacerlo es alzando la
voz: demandando al Estado por la responsabilidad que tiene, y por el rol
cómplice u omiso que ha jugado. Tenemos todos los elementos normativos
para encabezar acciones judiciales, cuya resolución beneficiará a una
población que aún no está consciente de su enorme poder.
112
La Suprema Corte de Justicia de la Nación, también se ha pronunciado en este sentido al
haber resuelto que “El referido derecho, contenido en el artículo 4° de la Constitución Política
de los Estados Unidos Mexicanos y reconocido en diversos tratados internacionales suscritos
por México, no se limita a la salud física del individuo, es decir, a no padecer, o bien, a prevenir
y tratar una enfermedad, sino que atento a la propia naturaleza humana, va más allá, en tanto
comprende aspectos externos e internos, como el buen estado mental y emocional del individuo.
De ahí que el derecho a la salud se traduzca en la obtención de un determinado bienestar general
integrado por el estado físico, mental, emocional y social de la persona, del que deriva un
derecho fundamental más, consistente en el derecho a la integridad físico-psicológica”.
90
SEGUROS DE ATENCIÓN PSIQUIÁTRICA.
REALIADES Y PROPUESTAS
Lic. Ismael Gómez Gordillo*
Q
uisiera agradecer la posibilidad de participar en este acto, que
conjunta varios de mis afectos: la Escuela Libre de Derecho, el
Derecho y la Psicología.
Cuando estudié el tema, me resultó particularmente interesante. Sin
embargo supuse que corremos el riesgo de caer en una discusión arquetípica, de esas en las que todo el mundo tiene la razón.
Evitemos caer en verdades parciales, porque no nos servirá sino para
justificar unas horas de discusión cuando lo que se pretende es resolver
un problema.
Si la pregunta es: ¿cuáles son las mejores prácticas en materia de
seguros de gastos psiquiátricos en México?, me atrevería a decir que están
previstos en las pólizas de seguros de manera limitada:
•
•
•
En caso de accidentes se limita a un número de atenciones.
En el caso de enfermedades terminales, se apoya la atención de
asegurados.
En algunos otros casos, sí se cubre.
Para abordar el tema existen, cuando menos, tres enfoques. El de la
salud mental, los derechos humanos y la parte jurídica, económica y
contable de las aseguradoras.
Cuando se buscan datos tales como los presentados por la Lic. Gabriela Cámara de Voz Pro Salud Mental, AC, encontramos que el 21% han
padecido trastornos neuropsiquiátricos en su vida; el 20%, vivimos con
un padecimiento de este tipo, y sólo el 7.5% de los deprimidos reciben
atención. Esta realidad evidencia que en México hace falta una mayor
atención de salud privada y de salud pública a la atención de la salud mental.
De acuerdo con estadísticas de la AMIS —y me permito puntualizar
que hablo a título personal, y sin representar a institución o asociación
alguna— el gasto en salud en nuestro país representa el 6.5% del PIB. De
* Profesor de Derecho Constitucional en la Escuela Libre de Derecho, experto en seguros.
91
esa cifra, el 46% es gasto público y el 54%, privado. De este último, el
95% es gasto neto de las familias y solamente el 5% de ese gasto se hace
a través de las aseguradoras en seguros de gastos médicos mayores o en
seguros de salud.
En México, hay alrededor de 1,300,000 pólizas de seguros relacionadas con la salud. 64, 295 multipólizas: grandes pólizas, en materia
de accidentes personales.
• Existe sólo 60, en materia de gastos médicos mayores.
• De accidentes personales, hay 1,098,563 pólizas individuales.
• En gastos médicos mayores, hay 1,074,049 pólizas individuales.
Desafortunadamente, la cobertura del seguro privado comercial en
nuestro país no ha sido importante.
En los últimos 30 años, se ha planteado en los planes de desarrollo de
nuestro país: en los programas de financiamiento de desarrollo, el siguiente
objetivo. A saber: que el monto total de primas que anualmente venda el
total de las compañías aseguradoras del país, llegue al 2% del PIB. Aún
no se alcanza este objetivo.
No obstante se ha incrementado, no obstante, el número de asegurados
en los últimos 9 años. Por ejemplo:
• En materia de salud, en un 61%.
• En materia de salud individual, en un 297%
• En materia de salud en seguros de grupo y colectivo, en un 123%
Si desde otra óptica, se viera en qué se gasta el pago de indemnizaciones, la hospitalización total se lleva el 68%. La atención indirecta
de salud, el 45%. Salarios y honorarios médicos, el 29% del gasto.
Ahora bien, resulta que el embarazo, y el parto, son la atención que se
lleva el mayor porcentaje de los gastos médicos mayores. Un 7.09% de
las atenciones de las aseguradoras son por embarazo y por parto, convirtiéndolo en el más grande de los rubros —aún cuando no es enfermedad
ni accidente. Las aseguradoras lo venden por razones mercadotécnicas.
Para terminar con esta parte de la estadística: la inflación acumulada
en los últimos 9 años en la atención médica y del gasto de las aseguradoras,
ha crecido un 81.8% en términos generales, pero en materia de salud ha
crecido un 109%. En medicamentos, el incremento es de 130%, y en
consulta médica 110%. En intervenciones quirúrgicas, 94.3%
El ramo u operación de gastos médicos mayores en nuestro país (que
cubre accidentes y enfermedades, en donde evidentemente se tendría que
cubrir la atención psiquiátrica), preocupa a todo el mundo. A los ase92
gurados, porque la cobertura es incompleta y cara; a los médicos, porque
no les pagan lo que consideran justo por sus servicios, al igual que los
hospitales. Finalmente, y también: y a las autoridades, porque el ramo es
insolvente y solamente logra compensarse por ingresos indirectos.
Es una preocupación severa en nuestro país: aún más, si consideramos
que el régimen de seguridad social está quebrado.
Podemos establecer y enfocar los dos puntos de vista: desde la justicia
conmutativa, donde vemos los derechos humanos y el derecho de los
enfermos a recibir atención pública o privada, tenemos que concluir todo lo que hace falta. Sin embargo, el problema no sólo es de justicia
conmutativa: es también de justicia distributiva. ¿Con qué lo vamos a
pagar?
Ojalá fuera tan fácil el análisis económico-financiero: cubrir enfermedades mentales. Eso se reflejaría en la disminución de otras enfermedades y otros costos. Si fuera así, todo se hubiera resuelto en México y en
otros países del mundo. Pero ¿qué sucede en México?
Partamos de la base de que el seguro es la administración técnica de
un riesgo, que debe dispersarse de la mayor manera posible.
En su parte técnica, y de acuerdo a la Ley de Probabilidades: mientras
exista un mayor número de personas expuestas al mismo riesgo, será más
previsible el comportamiento siniestral y se podrá distribuir ese gasto entre
el mayor número de individuos.
El seguro comercial o privado en México es un negocio: tiene que ser
rentable. De otra forma, no existiría.
Las aseguradoras tienen que responder la confianza pública que pagó
primas: que compró un intangible, con la expectativa de no tener un
siniestro. Es una fórmula técnica para dispersar un riesgo.
Lo que sucede en nuestro país con la atención médico-quirúrgica, es
que carecemos de estándares de atención y de costos basados en la libertad
de contratación como las aseguradoras. Los médicos y los hospitales son
libres para determinar los costos de sus servicios.
Ante estas circunstancias ¿cómo manejar técnicamente una cobertura
necesaria (pero que nadie puede establecer de manera obligatoria), a riesgo
de generar un problema económico tan grave como el que está tratando
de resolverse?
Cuando estudiemos entonces el tema, enfrentémoslo desde todos los
puntos de vista. No caigamos en una discusión populista o demagógica.
Propuesta
Precisamente para evitar caer en el problema de observar únicamente
nuestro pedacito de realidad, preguntémonos en dónde están las
aseguradoras: en dónde, los hospitales y los médicos privados. No aquí.
93
De los que tienen que resolver el problema: (la autoridad sustantiva), ni
sus luces. ¿Qué tendríamos que hacer? Exigir que vengan, y que veamos
todos el problema en su conjunto.
Pero en tanto, ¿qué planteamos? Como una propuesta específica, y
para las ONG que se preocupan por el tema, la ley contempla la posibilidad
de tomar una acción directa. Organicemos grupos de consumidores interesados en tener un seguro de gastos médicos de atención psiquiátrica.
Vayamos a la Secretaría de Hacienda, a efecto de reclamar que (por su
conducto) se cubra una necesidad sin cobertura en México ni por aseguradoras, ni por hospitales, ni por los médicos.
94
LA ÓPTICA DE LA CONDUSEF
Lic. Luis Fabre Pruneda*
E
n relación al Panorama de la Salud Mental en México y su necesaria
relación con los seguros de Gastos Médicos Mayores en cuanto a la
falta o inadecuada atención médica a la población con este tipo de problemas, es sabido que esta situación se presenta tanto por parte del Sector
Salud como de las Instituciones de Seguros privadas.
Nos referiremos a las compañías privadas de seguros que operan el
producto identificado como Gastos Médicos Mayores, en el cual son las
exclusiones de enfermedades preexistentes el principal motivo de
inconformidad y reclamo de los asegurados.
Sobre este punto, es importante hacer notar que muchos de los conflictos que se presentan se derivan principalmente en vista de que el propio
asegurado no conoce el producto que adquirió: por falta de un entendimiento cabal del mismo y de que su agente y la aseguradora le expliquen
con detenimiento todas y cada una de las cláusulas del contrato que firma.
Su alcance, y la importancia de declarar con la verdad.
Esto es fundamental, pues en CONDUSEF hemos encontrado (por
medio de las encuestas que se realizan con los asegurados y de las
controversias presentadas), que incluso los mismos agentes —con tal de
efectuar la colocación de la póliza— aconsejan al solicitante la forma de
llenar las solicitudes. Así los llevan a responder errónea o falsamente,
con las graves consecuencias que ello implica.
Sobre este asunto, la CONDUSEF ha efectuado varios ejercicios de
calificación de la transparencia en la documentación de las diversas aseguradoras, así como de la calidad de la atención que brindan a su clientela.
El resultado de estas evaluaciones muestra que al Sector Asegurador
le hace falta mayor participación en estos conceptos, y que (a diferencia
de otros sectores financieros) muestra cierto atraso en materia de
transparencia de la información, en lo que se refiere al tipo de productos
que ofrece.
* Vicepresidente Técnico de la Comisión para la Defensa de Usuarios de Servicios
Financieros (CONDUSEF).
95
Seguros básicos estandarizados
La variedad existente de productos ha hecho que no resulte sencilla su
comparación; por ello, es indispensable contar con un mecanismo que lo
permita.
Es entonces que se establece la obligación para las instituciones
aseguradoras de ofrecer productos básicos estandarizados, los cuales deben contar con un mismo modelo de contrato y con condiciones simples:
con requisitos sencillos para la reclamación y pago de siniestros en los
que, consecuentemente, el público pueda comparar con facilidad las tarifas
que fijen las distintas instituciones.
Estos productos serán de gran utilidad para acercar los beneficios del
seguro a personas que actualmente no cuentan con este tipo de protección,
así como para promover la cultura de la prevención y —con ello— elevar
la penetración del seguro en la sociedad mexicana.
Existen cinco seguros que cubren los riesgos básicos que enfrenta la
población:
•
•
•
•
•
fallecimiento,
accidentes personales,
gastos médicos,
salud, y
responsabilidad civil para el caso de automóviles.
Sin embargo, y no obstante la consistente difusión de las características de estos seguros básicos por parte de la CONDUSEF, a poco menos
de dos años de implementarse la comercialización de los mismos ha sido
mínima.
Hace falta la participación de los agentes de seguros para lograr mejores
resultados. También, una mayor penetración claridad hacia la competencia
con productos tradicionales.
Función de la CONDUSEF
Desde la creación de la Comisión Nacional para la Protección y Defensa
de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF) en 1999, se
incluyeron en la ley originaria facultades que le permiten llevar a cabo
acciones correctivas y preventivas.
Las acciones correctivas son aquellas que antes llevaban a cabo las
tres Comisiones Supervisoras se referían a los procesos de atención de
quejas y reclamaciones de los usuarios de servicios financieros, y fueron
concentradas en la CONDUSEF en su totalidad.
Las acciones preventivas tienen como propósito sembrar conciencia
(tanto en las instituciones financieras, como en los usuarios) de la nece96
sidad de establecer una sana relación entre ambos, creando esquemas que
fomenten la cultura financiera, y también eficienten las sanas prácticas
financieras comunes y reduzcan al máximo la posibilidad de conflictos
entre usuarios e instituciones.
Dentro de estas acciones, tenemos en particular la referente a la
evaluación de información, que se fundamenta en las facultades conferidas
en la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros.
Para cumplir con esta función la CONDUSEF ha establecido una serie
de criterios y lineamientos para cada tipo de información, ya sean contratos
de adhesión, comprobantes de pago, estados de cuenta, publicidad, así
como la demás información que las instituciones utilizan para promover
sus productos y servicios.Asimismo, para cada producto se tienen criterios
y lineamientos particulares que se han enriquecido con la experiencia
adquirida.
Con apoyo en los lineamientos, se realiza la revisión de la información.
Con los resultados, se elaboran recomendaciones para el sector o en lo
individual. Las recomendaciones se refieren al documento por medio del
cual se informa a las Instituciones Financieras del resultado de la revisión
efectuada, mediante una serie de observaciones que detallan la problemática encontrada. Se acompaña con sugerencias elaboradas por esta
Comisión Nacional para su mejora.
Sin embargo, el cumplimiento de las recomendaciones está supeditado
a la decisión que tomen las instituciones financieras. Por lo tanto, y para
mantener informado a los usuarios sobre la calidad de la información de
los productos y servicios financieros, la CONDUSEF desarrolló un nueva
herramienta. A saber:
Calificador de información de productos financieros
Este recurso tiene como objetivo informar a los usuarios —a través
de un valor numérico— sobre la calidad de la información que generan
las instituciones financieras para dar a conocer, promocionar, informar y
formalizar sus productos o servicios. Así el usuario puede contar con
elementos de apoyo para hacer una elección acertada al momento de
contratar un producto o servicio.
Otra función importante de la CONDUSEF es la atención de los
reclamos de los asegurados ante los problemas que se les presentan con
las aseguradoras.
En el renglón de cumplimiento del contrato es donde se engloban los
reclamos por falta de atención, no aceptación de coberturas, preexistencias
no declaradas o tiempos de espera no reconocidos por los asegurados.
97
Asesorías y controversias en el Ramo
de Gastos Médicos Mayores y Salud
En este sentido, podemos observar en el cuadro las principales causas
identificadas en CONDUSEFpara el caso de Salud:
Principales causas relacionadas con temas de salud en 2009
Causas
ControAsesorías versias Total
Agravación del riesgo
%
130
53
183
40.2
Enfermedad con período de espera
36
57
93
20.4
Enfermedad congénita
18
16
34
7.5
Preexistencia
56
120
176
38.7
Recisión del contrato por omisiones
e inexactas declaraciones
22
47
69
15.2
262
193
Suma
455 100.0
De igual manera, para los Gastos médicos Mayores se tiene como
causas principales las que a continuación señalan:
98
Principales causas relacionadas con temas de
Gastos Médicos Mayores y Salud en 2009
Causas
Cumplimiento del contrato
ControAsesorías versias Total
%
346
508
854
19.3
Cancelación de póliza no contratada 205
474
679
15.3
90
283
373
8.4
cancelación del contrato
251
376
627
14.1
Cancelación del contrato
278
334
612
13.8
Aclaración del pago de la póliza
208
93
301
6.8
Monto de la indemnización
88
210
298
6.7
Preexistencia
46
106
152
3.4
Otros
364
173
537
12.1
Suma
1 876
Tiempo de espera para el pago
de indemnización
Solicitud del usuario de la
2 557 4 433 100.0
Por último, se muestra el resultado de la más reciente evaluación
efectuada a las Instituciones de Seguros en materia de transparencia y
calidad de la documentación contractual e informativa relacionada con
los productos que se ofertan.
99
100
Capítulo IV
ACCESO A LA JUSTICIA INDIVIDUAL Y
COLECTIVA PARA HACER VALER EL
DERECHO A LA SALUD Y A LA NO
DISCRIMINACIÓN Y DEMÁS
DERECHOS DE LOS ASEGURADOS
1. MTRO. ALEJANDRO RODRÍGUEZ MAURICE
2. LIC. MÓNICA CACHO MALDONADO
3. LIC. LUIS ALBERTO AMADO CASTRO
101
102
SEGUROS Y ACCIONES COLECTIVAS
Mtro. Alejandro Rodríguez Maurice*
Introducción
n el presente estudio exploraremos el papel que juegan las instituciones de seguros en la configuración de los instrumentos de
cobertura de riesgos por gastos médicos mayores, particularmente en el
caso de enfermedades mentales. Sobre dicho marco jurídico, propondremos un escenario de defensa en el que se contraste la defensa individual
contra una hipotética defensa colectiva.
Partiremos de la premisa de que las prácticas comerciales, el cumplimiento y la experiencia litigiosa en materia de seguros en México están
distanciadas del contenido normativo que las regula, y que pretende el
equilibrio entre protección de intereses de los asegurados salvaguardando
la salud financiera de las aseguradoras.
E
Marco jurídico
El punto de partida es el derecho a la salud consagrado como una garantía
individual o un derecho humano fundamental en el artículo cuarto, tercer
párrafo de la Constitución Federal. Es decir, el derecho de las personas a
que se les proteja en su salud, dentro de lo cual se comprende tanto los
servicios de prevención y atención médica como los sistemas de cobertura
financiera para prevenir los riesgos por enfermedades. Si bien se requiere
la infraestructura médica, las personas requieren el soporte financiero para
prever la ocurrencia de riesgos en esta materia. En este sentido, los seguros
son una parte fundamental en la estructura jurídica. Es importante destacar que el artículo 151 de la Ley sobre el Contrato de Seguro establece
que los seguros personales comprenden todos los riesgos que incidan en
la vida, salud e integridad de las personas.
La salud mental forma parte del derecho a la salud. Sin embargo, las
enfermedades mentales han sido estigmatizadas por la sociedad y por el
marco jurídico vigente en México. En efecto: la legislación civil, al hablar
de la incapacidad jurídica utiliza designaciones tales como la imbecilidad
* Profesor de Derecho Bursátil, Escuela Libre de Derecho.
103
y la idiotez como calificativos peyorativos de la condición que implica
que una persona no goce de capacidad jurídica de ejercicio. Sólo muy
recientemente se ha cambiado esta calificación, por la de discapacidad.
En México, la estigmatización de la enfermedad mental ha llevado a
que no sólo no se hable de la misma, sino que además exista abiertamente
una falta de cobertura de servicios privados en esta materia. Se trata de
padecimientos que —salvo las adicciones a sustancias prohibidas—
merecen ser relegados de la atención social, y sólo son atendidos abiertamente por las instituciones del sector público.
Lo mismo ocurre en materia de servicios financieros. Una revisión
genérica de la información disponible en Internet de la Comisión Nacional
de Seguros y Fianzas, la Comisión para la Defensa del Usuario de Servicios Financieros y las páginas corporativas de las principales aseguradoras del país, ofrece poca información sobre la cobertura de enfermedades
mentales, o incluso adicciones como el alcoholismo y la drogadicción.
Esto sólo contribuye a agravar el problema, pues en lugar de que el sistema
financiero tenga un papel activo (como es el caso de las pensiones o la
planeación financiera de la educación), para este rubro no existen instrumentos especializados.
Las instituciones de seguros operan como entidades privadas autorizadas por el Estado, mediante un permiso que otorga la Secretaría de
Hacienda. En específico, ellas sólo pueden vender aquellos productos que
se encuentren registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas,
conforme al procedimiento previsto en el artículo 36-D de la Ley General
de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros.
Dicho numeral distingue los productos masivos que se comercializan
con un contrato de adhesión, por un lado, y por el otro se registran productos
a la medida de los clientes que —aunque tengan particularidades propias
de un asegurado— deben registrarse ante la autoridad.
Este sistema de registro se materializa con dos partes: los documentos
técnicos actuariales en los que se calcula el riesgo cubierto, y los documentos jurídicos con los que se formaliza la relación con los clientes.
Un punto importante es que se trata de un procedimiento expedito y
oficioso. Sólo se presenta el documento y el registro es automáticamente
válido sólo por excepción, y si no hay congruencia entre el documento
técnico y el jurídico, la CNSF puede suspender un registro. A la fecha, no
existe registrado ningún producto que cubra los riesgos por enfermedades
mentales, salvo el caso de Metlife, Mapfre y Axa que tienen registrado
(en sus condiciones generales del seguro de gastos médicos mayores) la
posibilidad de cubrir atención psiquiátrica y psicológica con cobertura
limitada y condicionada a un accidente severo, traumatismo o violación.
Nunca, como un riesgo inherente a cualquier persona y en cualquier caso.
104
Ahora bien, conforme al artículo 39 de la LGISMS existe la obligación
por parte de las aseguradoras de ofrecer al público productos básicos
estandarizados a un precio menor que los productos regulares que ofrecen
las aseguradoras, con una cobertura limitada y con el objetivo de atender
a la mayor cantidad de población posible. Hay uno por cada ramo de riesgo
que cubren las compañías aseguradoras. En el caso de gastos médicos se
cubren las consultas, medicamentos y hospitalización de las enfermedades más severas y que con mayor frecuencia se presentan: no está abierto
a cualquier clase de padecimiento, lo cual es congruente con su bajo costo.
Sin embargo, al revisar las exclusiones aprobadas por la CNSF nos
percatamos de que no se excluyen las enfermedades mentales, lo cual por
un lado vuelve confusa la interpretación de los documentos contractuales,
y por el otro evidencia una falta de congruencia con los instrumentos
regulares (o más comercializables) que expresamente excluyen el tratamiento de enfermedades mentales.
Mención especial merece el producto que ofrece HSBC Seguros, que
cubre el riesgo de fallecimiento del tutor, enfermero o persona encargada
de cuidar a un enfermo mental. Este seguro evidencia la falta de
preocupación de las aseguradoras de prestar un servicio financiero (para
una enfermedad tan común y tan importante desde el punto de vista
personal y de salud pública) como lo son las enfermedades mentales. Esto
refleja claramente la visión de las compañías de seguros, en cuanto a no
cubrir este tipo de riesgos. Los consideran no catastróficos, no frecuentes y de imposible o difícil cálculo actuarial para cuantificar los montos a
cubrir, y las pólizas que deben ser cobradas a los clientes.
Consideramos que a nivel de políticas públicas hay una incongruencia
manifiesta de las autoridades, puesto que por un lado sí incluyen la
cobertura médica de enfermedades mentales en los organismos del sector
público (IMSS, ISSSTE, Instituto Nacional de Psiquiatría) pero por el otro
—a nivel de las instituciones privadas— se registran productos que
abiertamente discriminan en el trato de enfermos mentales. Hay una tajante
distinción, que impide el ejercicio de derechos y la oportunidad real de
oportunidades, tal y como lo previene el artículo 4 de la Ley Federal para
Prevenir y Evitar la Discriminación.
Amparo Directo 75-2008
La gran mayoría de los litigios que existen en nuestro foro versan sobre
seguros de daños materiales: pólizas contra incendio, inundación,
terremoto y también seguros de vida, donde es muy frecuente el intento
de cobro fraudulento por parte de algunos asegurados. Esto ha creado una
animadversión y malas prácticas en la defensa de los intereses de las
aseguradoras, quienes una vez en litigio asumen que su asegurado-cliente
105
es en realidad un corsario, cazador de recompensas, o defraudador profesional, y no un usuario del instrumento de cobertura financiera que
merece seguridad jurídica en la interpretación de sus derechos.
Por lo anterior, es muy relevante la sentencia del Amparo Directo 75
2008 resuelto por el Cuarto Tribunal Colegiado en Materia Civil del Primer Circuito, ya que es un precedente en el que quedan muy evidenciadas algunas prácticas en el litigio por parte de compañías de seguros
(específicamente en materia de seguros de gastos médicos). Es mucho
más relevante la aplicación de modernas corrientes en el campo de la
argumentación jurídica, porque se construye una historia a través de la
legislación que ha estado vigente en las últimas dos décadas y que
evidencia la existencia (y falta de aplicación) de una facultad de la
Procuraduría Federal del Consumidor, en cuanto a la defensa de intereses colectivos homogéneos. Me refiero a las llamadas acciones de grupo
o acciones colectivas.
En esta sentencia se resuelve acerca de la procedencia de cinco
prestaciones: tres económicas e individuales, y dos de naturaleza declarativa, relacionadas con derechos colectivos. Tiene como quejoso a un
asegurado, que en tribunales de primera instancia no logró sus pretensiones
y que en juicio de amparo impugnó las sentencias relacionadas con el
incumplimiento de la póliza contratada con Metlife de gastos médicos
mayores. Los hechos en la demanda de primera instancia se refieren a un
asegurado que tuvo una operación quirúrgica de desprendimiento de retina, y el seguro le cubrió al cien por ciento mediante reembolso. Tuvo una
segunda operación por el mismo motivo, y la aseguradora argumentó que
se estaba tratando con un médico y en un hospital que no pertenecían a su
“red”. Por tanto, le reembols, previo descuento del coaseguró por así haberse estipulado en caso de atenderse fuera de los servicios de la red de
Metlife.
El asegurado demandó el pago de las cantidades descontadas, pero la
aseguradora reconvino diciendo que se trataba de un padecimiento preexistente y una exclusión. Es decir, que por ser un segundo tratamiento y
por derivar de una miopía avanzada, se trataba de un padecimiento no
cubierto y por tanto no sólo habían sido correctamente aplicados los descuentos en el segundo evento. También argumentó que procedía la devolución de las sumas reclamadas y pagadas por el primer siniestro, como pago
de lo indebido. Como en primera instancia y en apelación, la sentencia
confirmó que no hubiera condena para ninguna de las partes, el asegurado
se fue en amparo. Reclamó no sólo el reembolso íntegro originalmente
solicitado, sino que se publicara la sentencia en diarios de circulación nacional y en la página de internet de la aseguradora a manera de advertencia
para los usuarios de este tipo de servicios financieros.
106
En la resolución, el Tribunal Colegiado no sólo otorgó el amparo y
dio la razón en el sentido de que el médico y el hospital formaban parte de
la red de Metlife (lo cuál se comprobó por el Tribunal verificando la página
de internet de la compañía de seguros), sino que se hizo toda una revisión
del fundamento legal que otorga a la Procuraduría Federal del Consumidor
la legitimación activa para iniciar en tribunales federales las acciones
jurisdiccionales en defensa de consumidores. Esto aplica incluso en
materia financiera, puesto que dicha facultad no la tiene la Comisión para
la Defensa del Usuario de Servicios Financieros (CONDUSEF). En tal sentido, el Tribunal le dio vista a PROFECO y CONDUSEF. No resolvió sobre
las prestaciones que versaban sobre derechos colectivos, en virtud de que
—como asegurado individual— no estaba legitimado para solicitar una
acción grupal en defensa de los intereses de consumidores o usuarios
afectados de una misma manera por un mismo proveedor: en este caso,
de servicios financieros de seguros.
Defensa individual
Los antecedentes anteriormente apuntados, nos llevan a la conclusión de
que la forma de defender los intereses de un asegurado (o potencial
asegurado) que reclama la discriminación implícita en el no otorgamiento
de cobertura de riesgo de gastos médicos hospitalarios a un paciente con
algún tipo de padecimiento mental excluído, sería intentando un juicio
ordinario civil mediante solicitud de la nulidad de la póliza. Esto
complementado por una serie de acciones ante la jurisdicción administrativa: una queja contra laAseguradora, y una reclamación contra la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas ante la CONAPRED (Comisión
Nacional para Prevenir y Evitar la Discriminación) por discriminación al
ofertar este tipo de servicios con exclusiones, en virtud de que la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas avala esta situación mediante el registro de productos. Con este antecedente, el asegurado debería intentar también un juicio de nulidad del registro del producto ante el Tribunal Federal
de Justicia Fiscal y Administrativa.
Sin embargo, el costo en tiempo, honorarios, gastos y gestiones y el
alto riesgo de obtener sentencias contradictorias o no afines en las diferentes instancias eleva la inconveniencia (y por tanto reduce el costo-beneficio) de este tipo de acciones. Se antoja posible aunque muy costosa,
para un solo asegurado individualmente considerado.
Defensa colectiva
Este caso se presta mucho más para la defensa de una colectividad de
usuarios de servicios financieros, debido a la numerosidad de los mismos,
y la reiterada práctica comercial de ofertar productos que no cubren un
107
riesgo bastante frecuente. También, por considerárle un risgo de salud
pública a nivel nacional. La evidente complicidad de la autoridad al otorgar
un registro como producto mercadeable a un servicio que es claramente
discriminatorio de personas que presentan una disfunción o discapacidad
mental, justifica un proceso colectivo.
Esta situación nos lleva a realizar un cálculo del costo de honorarios
para una defensa, y lo que encontramos en este ejemplo resulta interesante
ya que la comparativa de una cotización de defensa individual contra una
defensa colectiva arroja una clara ventaja para esta última —no sólo para
los abogados litigantes— sino especialmente para los asegurados o
potenciales asegurados.
En un escenario de defensa individual, consideramos un honorario o
tarifa horaria de $1,500 pesos la hora, y la prestación de servicios por etapa
procesal en la que se utilizan 23 horas para las instancias administrativas
y 33 horas (tanto para un juicio civil o mercantil), y 33 horas para un juicio
de amparo. Así terminaríamos por erogar un total de $130,000 de honorarios de abogados por una serie de prestaciones, que en el mejor de los
casos serían por un monto de los servicios no cubiertos que estamos
cuantificando en cien mil pesos bajo un escenario de hospitalización,
honorarios médicos y gastos que no cubre la aseguradora.
Si hacemos el mismo ejercicio en una acción colectiva con 35 usuarios
en los que el monto reclamado fuera incluso menor como colectividad,
es decir, de $2,100,000, y se procediera a repetir el costo entre ellos en
función de subclases (por prestaciones reclamadas) en la que no todos
los asegurados reclaman lo mismo y por etapa procesal, el abogado podría
estar percibiendo un honorario de hasta $900 mil pesos que al repartirlo
entre los miembros de cada subclase, no equivaldría en una erogación
mayor a $25 mil pesos considerando una suma reclamada de $60 mil pesos
por asegurado. En este ejemplo, se puede ver claramente que por tratarse de una situación generada por la venta masiva de un producto
estandarizado, una solución de justicia colectiva resuelve también de
manera adecuada la marcada desproporción entre un usuario individual
de un seguro de gastos médicos mayores, y una compañía de seguros que
cuenta con un departamento jurídico de abogados especializados y de
tiempo completo. Según la visión parcial de las aseguradoras, el implementar una acción colectiva según las instituciones de seguros,
únicamente atenta contra la estabilidad financiera de las instituciones y
acabaría por destruir un mercado que es pequeño en relación con la
población nacional. En efecto: en un mercado en el que existen 1,500,000
pólizas y 6,000,000 asegurados en una población de 110 millones de habitantes, pareciera que no hay nada que hacer y es mejor dejar las cosas
en el estado en que se encuentran. Empero, si el producto es útil y permite
108
realmente la cobertura de riesgos que existen (y se presentan de manera
frecuente y se garantiza su defensa ante tribunales) , también acarreará
una mayor competencia y difusión. Para no hablar de una cultura de
previsión y transferencia de riesgos que se verá favorecida por el incremento natural del número de pólizas vendidas.
Conclusión
Por lo anterior, somos de la opinión de que es necesario comenzar a
reconocer que hay una falta de cobertura y de interés que podría ser resuelta
si percibimos las acciones colectivas de usuarios de servicios financieros
(en este caso asegurados), como un medio no sólo de defensa de intereses
comunes de consumidores de coberturas financieras, sino también como
herramienta para favorecer la competencia y construcción de infraestructura médica y hospitalaria. Solución que reduzca los costos para este
problema de salud pública que representan potenciales pacientes de
padecimientos mentales. Aquellos a los que no sólo se les dificulta la
atención requerida, sino que tampoco hoy en día disponen del mecanismo
financiero que les permita tener la tranquilidad de su atención ante un
eventual siniestro o padecimiento futuro.
109
110
DIRECTRICES INTERPRETATIVAS DE
DERECHOS DE LOS ASEGURADOS*
Lic. Mónica Cacho Maldonado**
Introducción
os asegurados no sólo representan a la contraparte de las compañías
aseguradoras en la celebración de un contrato de seguro. Sobre todo,
son parte de la gran masa de consumidores a quienes se ofrecen esos
servicios mediante contratos de adhesión que especifican condiciones
iguales para cada tipo de servicio o producto.
Esto lleva a considerar que dichas relaciones contractuales no sólo se
limitan al ámbito meramente privado, sino también trascienden hacia lo
público. Los efectos de los contratos pueden llegar a afectar a una gran
cantidad de los usuarios.
Con esto y en las controversias seguidas con este tipo de relaciones
jurídicas, resulta muy limitado observar solamente las reglas y principios
de los procedimientos de talla liberal (hoy prevalecientes), sino que se
requiere la aplicación de principios más adecuados para la solución de
esos litigios que se acerquen más a un carácter garantista de derechos
fundamentales en materia económica y social. Esto es lo que ha tratado
de hacer el Cuarto Tribunal Colegiado en Materia Civil del Primer Circuito, al resolver los asuntos de su conocimiento, donde se ven implicados
los derechos de los asegurados y otros consumidores.
El objeto de este trabajo, por tanto, se concentra en presentar la línea
de interpretación y aplicación de la normatividad del contrato de seguro
seguida por ese tribunal colegiado en algunos casos trascendentes donde
ha sido necesario invocar los principios rectores del derecho del consumidor: atinentes a las acciones colectivas, y su repercusión en las
individuales.
L
*
Los criterios que aquí se comentan fueron sostenidos en diversas ejecutorias del Cuarto
Tribunal Colegiado en Materia Civil del Primer Circuito Judicial.
**
Secretaria Ponente del Magistrado Leonel Castillo González, Cuarto Tribunal Colegiado en
Materia Civil del Primer Circuito.
111
Acciones colectivas
Sobre este tipo de acciones solamente se han hecho algunas consideraciones, al resolver el juicio de amparo directo número 75/2008,
referente a un procedimiento de reclamación individual del pago de un
seguro de gastos médicos. En este caso el asegurado planteó también una
acción colectiva contra la aseguradora, a quien se atribuyó una política
de obstaculización de las solicitudes y reclamaciones de sus usuarios. Se
dijo que en su conjunto le representaba grandes ganancias, ya que era
incosteable para cada usuario el reclamo judicial de su perjuicio individual.
Premisa de Derecho
Al estudiar la legislación a favor del consumidor113, fue grato constatar la
previsión de dichas acciones a través de la PROFECO desde la emisión de
la Ley Federal de Protección al Consumidor de 1975114, que se refrendó
en la ley actual que data de 1992115. Aunque en principio el ejercicio de
esta acción tenía la limitante de que los consumidores afectados debían
otorgar poder a la PROFECO, esto se eliminó en la reforma de 4 de febrero
de 2004.
En cambio, estas acciones no se previeron en la ley especialmente dada
para la protección y defensa de los usuarios de servicios financieros, entre
ellos, los asegurados. Por tanto, en la ejecutoria se consideró que, no obstante lo anterior, sí procede la acción colectiva a través de PROFECO, para
hacer efectivo el derecho de acceso a la justicia previsto en el artículo 17
constitucional, en la defensa de los intereses colectivos. La legislación
del consumidor es la normatividad general aplicable en principio para
todos los proveedores, salvo en lo que quedara excluido por la ley
especial.116
La competencia para conocer de este tipo de acciones recae en las
autoridades jurisdiccionales federales, por ser a las que corresponde
resolver los asuntos en que la PROFECO sea parte.117 Tratándose de
acciones sobre el contrato de seguro, por tanto, corresponde su
conocimiento a los jueces de distrito en materia civil.
113
Se consultaron, entre otras, la resolución 39/248 de la ONU , el art. 28 Constitucional, la Ley
Federal de Protección al Consumidor tanto de 1975 como de 1992, así como la Ley de Protección
y Defensa al Usuario de Servicios Financieros.
114
Ver artículos 59, fracción III y 63.
115
Ver artículo 26.
116
Aquí se aplicó el principio conforme al cual, la norma general suple a la especial, en lo que
no se contraponga a ésta, y tratándose de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios
Financieros, no se encontró disposición alguna que se opusiera al ejercicio de las acciones
colectivas.
117
Ver artículo 21 de la Ley Federal de Protección al Consumidor.
112
No existe regulación específica para el trámite, sustanciación y resolución de las acciones colectivas, por lo cual comparten la vía ordinaria
diseñada para las acciones individuales. Esto representa serios problemas
si se acude sólo a su literalidad o a su interpretación gramatical, por lo
cual el tribunal estimó necesario acudir a la interpretación sistemática y
funcional. Se tomando como base los principios constitucionales rectores
de la materia, y los acogidos por la legislación sustantiva, amalgamados
con las líneas generales que aporta la Teoría General del Proceso, para
adecuar sus procedimientos a los principios del proceso jurisdiccional
social; lo cual implica un proceso simplificado, sin mayores formalismos,
con flexibilidad para la interpretación de las normas, así como la obtención
y valoración de pruebas, el ejercicio pleno de los poderes probatorios del
juez, y la potenciación de las bases constitucionales con los criterios
necesarios para preservar los valores protegidos y alcanzar sus fines. Por
ejemplo, se puede considerar lo siguiente.
a) Por las dimensiones de los daños o perjuicios, ordinariamente
deberán probarse hechos difíciles, como la afectación que pueda
producir una publicidad mentirosa, un producto defectuoso o
dañino, el que se generara a una comunidad por desechos en un
río, el fraude a cientos o miles de accionistas, que requieren la
aplicación del principio conforme al cual, a mayor dificultad de
la prueba, mayor flexibilidad para su valoración.
b) Asimismo, puede pensarse en extender los efectos de las sentencias
a todos los afectados118, aunque no hayan intervenido en el juicio,
o incluso erga omnes, sobre todo en aquellos casos en que se
pretenden efectos preventivos o punitivos.
Subsunción119
En el caso puesto a consideración del tribunal, el obstáculo insuperable
fue la carencia de legitimación del asegurado para hacer valer la acción
colectiva, y por eso debieron desestimarse sus argumentos dirigidos a que
la autoridad responsable se abocara al conocimiento y decisión de esa
acción, pero se consideró pertinente dar vista con la pretensión del
asegurado, tanto a la PROFECO como a la CONDUSEF, en cumplimiento
118
Debe considerarse que habrá casos en que el llamamiento a juicio de todos los afectados
resulte incosteable, o bien, que eso no sea posible, porque no están identificados.
119
En palabras sencillas usadas por Cabanellas, subsunción “es la aplicación de la ley a los
hechos” (del caso); y también ofrece una definición más técnica: “engarce o enlace lógico de
una situación particular, específica y concreta, con la previsión abstracta, genérica e hipotética
realizada de antemano por el legislador”. V. Diccionario Enciclopédico de Derecho Usual, t.
VII, 28ª edición, Heliasta, Argentina, 20003, p. 544.
113
a un principio implícito de colaboración cívica con las autoridades120, para
que la primera ejerciera la acción colectiva si se reunían las condiciones
necesarias, y la segunda, para que tomara conocimiento del caso y
procediera en el ámbito de sus atribuciones.
Nula respuesta de la PROFECO y la CONDUSEF
La PROFECO desestimó la pretensión del asegurado por considerar que
no le corresponde la defensa de los intereses de los asegurados, sino a la
CONDUSEF. Esta última impugnó la resolución ante la Suprema Corte
de Justicia de la Nación, con el argumento de que sí tiene facultades para
la defensa de intereses colectivos a favor de los asegurados, pero no
desplegó ninguna actividad para la atención de la queja del asegurado,
en ejercicio de las supuestas facultades que afirmó.
Perspectivas
De ahí que se vea con beneplácito la previsión expresa de estas acciones
en la reciente adición al artículo 17 constitucional, cuya ley reglamentaria
necesariamente debe garantizar su ejercicio a favor de los consumidores,
entre ellos, los usuarios de servicios financieros. Al respecto, resultaría
conveniente que la legitimación no fuera exclusiva de la PROFECO, sino
que también se ampliara a otras entidades, como las organizaciones de
consumidores que demostraran garantía suficiente de su seriedad, sea por
su antigüedad, organización, arraigo, o acción constante, y que estas
organizaciones contaran con los recursos idóneos para el planteamiento
y seguimiento de estas acciones.
Incluso, con el fin de garantizar la asunción de su papel a favor de los
consumidores, sería recomendable modificar la forma de designación del
Procurador Federal del Consumidor, para que no sea al libre albedrío del
Presidente de la República, sino a propuesta de las organizaciones de
consumidores con cierto arraigo y representatividad, de acción demostrada, cuya existencia sea de conocimiento público, o que pudieran estar
inscritas en la PROFECO para esos efectos. Asimismo, que el periodo de
su ejercicio esté determinado en la ley, sin que necesariamente coincida
con el sexenio, y que sea posible solicitar su remoción por dichas
organizaciones de consumidores.
En los asuntos de mayor cobertura, contra organizaciones fabriles o
empresas importantes, para tutelar al mayor número de consumidores afectados se necesitaría implementar un sistema de financiación de los gastos
120
Este principio encuentra respaldo en los art. 1° y 97 de la Ley Federal de Protección al Consumidor, y muchos otros que prevén el deber de los ciudadanos de denunciar o comunicar a las
autoridades actos que sean de su incumbencia; y este principio se aplicó, por mayoría de razón,
cuando otra autoridad toma conocimiento de los hechos.
114
del juicio, especialmente en lo concerniente al desahogo de las pruebas
necesarias, que pueden ser costosas, como periciales de alta especialización, trabajos estadísticos o de campo, o la reunión de grandes cantidades de documentos en distintas partes del país, etc., y para eso se podría
confiar la administración del fondo a la PROFECO.
Acciones individuales
En cuanto al ejercicio de las acciones individuales, el tribunal ha seguido
una línea de interpretación que toma en cuenta la disparidad o desigualdad
existente entre proveedores y consumidores, para buscar su equilibrio
dentro del procedimiento, especialmente respecto a las cargas probatorias,
o bien, decidir a favor del consumidor en caso de duda, en una interpretación proconsumidor.
Derecho a la información de los asegurados
Se pueden citar algunos casos en que se tuvo oportunidad de establecer el
alcance del derecho a la información de los asegurados121, que en lo general
se prevé como fundamental de todo consumidor, y se acoge en el contenido
de diversos preceptos de la normatividad de seguros, como los artículos
36, fracción IV y 36-B de la Ley General de Instituciones y Sociedades
Mutualistas de Seguros, los artículos 7, 20, 24, 66 y 69 de la Ley sobre el
Contrato de Seguro, donde se impone a las compañías aseguradoras la
obligación de asesorar profesionalmente y de buena fe a toda su clientela,
en los contratos que se celebren o pretendan celebrar, de manera que el
asegurado reciba de las compañías la más amplia información sobre los
productos y servicios adquiridos o que pretende adquirir, y que esa obligación no sólo se limita a los actos preparatorios o a la contratación, sino
también a los que tengan lugar durante la vigencia del contrato, en especial,
cuando surjan posibles siniestros cubiertos.
Lo anterior, sobre la base de que es la aseguradora quien redacta o
elabora los formatos de los contratos, además de ser la profesional en el
manejo de los seguros.
Uno de esos casos fue el juicio de amparo directo 158/2008, donde se
consideró que como la aseguradora no probó haber entregado al asegurado
un documento anexo al contrato donde se previó una exclusión específica,
que sí se encontraba amparada en lo general de la póliza, la exclusión
específica no debía obligar o surtir efectos en contra del asegurado, ante
la omisión informativa imputable a la empresa, pues no quedó demostrado
que la haya puesto en conocimiento del asegurado.
121
El derecho a la información de los consumidores está previsto en la resolución 39/248 de la
ONU, así como en el artículo 1°, párrafo tercero, fracción III, de la Ley Federal de Protección
al Consumidor.
115
En otros casos, la falta de información redundó en el efectivo cumplimiento de las cargas probatorias del asegurado, pues la compañía invocó
dos motivos distintos para negar la indemnización, uno al rechazar la
reclamación, y otro, al contestar la demanda ante el juez. Eso condujo a
que el asegurado se previniera para enfrentar sólo la primera causa, con
el planteamiento de argumentos y pruebas en su contra, pero el planteamiento de la nueva causa le impidió o lo puso en gran dificultad para
satisfacer a cabalidad las cargas probatorias que le resultaran formalmente,
respecto a la nueva causa de rechazo alegada por la aseguradora.
Por tanto, se determinó en el fallo, que el derecho a la información del
asegurado, impone a la aseguradora la obligación de exponer ante el asegurado todos los motivos que tenga para rechazar una reclamación de indemnización, por leve que sea, tanto en su respuesta particular, como en
el procedimiento conciliatorio ante la CONDUSEF, a fin de que el
asegurado tenga elementos para valorar si reclama su derecho en juicio,
y a su vez, quede en aptitud de cumplir adecuadamente sus cargas
procesales.
En cambio, cuando el incumplimiento de esa carga deriva de la omisión
de información de la aseguradora, es decir, como consecuencia del cambio
de la jugada, se deben tener por satisfechas las cargas del asegurado, que
no hubiera cumplido por causa de la demandada, en atención al principio
general de que nadie puede prevalerse de su propio dolo.
Algunos de los casos en que se sostuvo ese criterio son los siguientes:
a) Juicio de amparo 580/2008, donde la aseguradora rechazó la
reclamación del asegurado con el alegato de que el padecimiento
es congénito. Por eso, la demanda de éste último se refirió a esa
circunstancia, pero al contestarla, la compañía mudó sus razones,
a que los documentos comprobatorios de los gastos, exhibidos con
la demanda, no reunían las especificaciones señaladas en el
contrato.122 El actor ya no se encontraba en condiciones de exhibir
los documentos con esos requerimientos, en atención a que la ley
procesal obliga a presentar todos los documentos en poder del actor
con el primer escrito, y no después.123
En el asunto se tuvo por cumplida la carga de que los documentos
cumplieran las especificaciones exigidas en el contrato, además
122
Las especificaciones estipuladas consistieron en esencia, en que, si se trataba de varios padecimientos, como fue el caso, los comprobantes se separaran respecto a cada uno; así como también
se extendieran por separado los recibos de honorarios por anestesia, ayudantía y cirugía; y que
se anexaran los resultados de análisis de laboratorio o gabinete, y las recetas, para justificar los
gastos respectivos a esos conceptos.
123
Esta regla está prevista, entre otros, en los artículos 1061 del Código de Comercio, y 95 del
Código de Procedimientos Civiles para el Distrito Federal.
116
de que varias de ellas eran subsanables con los elementos existentes
en juicio.
b) Juicio de amparo 638/2010, donde la aseguradora primero rechazó
la reclamación por la preexistencia del padecimiento, pero en el
juicio, alegó periodo de espera.
Responsabilidad de la aseguradora
por negligencia de los médicos de la red
En el juicio de amparo DC 419/2009, se determinó la responsabilidad de
la aseguradora respecto de los daños y perjuicios causados por la
negligencia de uno de los médicos pertenecientes a la red, a cuyos servicios
deben sujetarse los asegurados para hacerse acreedores a la cobertura del
seguro.
Dicha responsabilidad se fundó en la presunción de culpa, derivada
de la mala elección de la compañía respecto de los médicos que debían
tratar a sus asegurados, y porque sujetó a éstos a elegir exclusivamente
entre los facultativos de su lista.
Esto es, la responsabilidad por hecho ajeno se funda, en este caso, en
la culpa in eligendo derivada del nexo existente entre la compañía y el
médico, en el contrato de prestación de servicios profesionales celebrado
entre ambos.
Consideraciones finales
Con esta exposición se pone de manifiesto cómo los derechos del consumidor están presentes en la regulación sobre seguros y otros servicios como
los bancarios, y su necesaria incidencia en el procedimiento, ya que estas
normas específicas deben prevalecer sobre la general.
Asimismo, la previsión de las acciones colectivas para la tutela de
intereses colectivos o difusos, que aún no se hacen efectivas, no obstante
que la realidad demanda lo contrario.
Por eso, se espera que la reciente reforma constitucional que las
establece expresamente, aporte el empuje suficiente para hacer de estas
acciones verdaderos instrumentos de control de agentes dañosos de los
intereses colectivos, y avanzar hacia el ideal de una justicia completa.
117
118
ANÁLISIS DE LA REFORMA AL ARTÍCULO 17
CONSTITUCIONAL Y DEL PROYECTO DE DECRETO
DE REFORMAS DEL SENADOR JESÚS MURILLO
KARAM PARA LAS ACCIONES COLECTIVAS
Lic. Luis Alberto Amado Castro*
Reforma constitucional
l 7 de febrero de 2008 el Senador Jesús Murillo Karam, del Grupo
Parlamentario del Partido Revolucionario Institucional, presentó la
iniciativa con proyecto de Decreto que adiciona el párrafo quinto al artículo
17 Constitucional, en materia de acciones colectivas, la cual fue aprobada
por el Congreso de la Unión y publicada en el Diario Oficial de la
Federación del 29 de julio de 2010.
La exposición de motivos de la reforma se concentró en la complejidad
de las relaciones sociales y el aumento en el número de interrelaciones
dentro de diversos sectores de la sociedad, lo que hacía necesario rediseñar
el enfoque de las instituciones jurídicas, estableciendo así acciones que
permitieran organizar a los individuos para la mejor defensa de sus
intereses y derechos.
Durante los debates legislativos iniciales el Consejo Coordinador
Empresarial adoptó una propuesta que acotaba las Acciones Colectivas a
tres campos: la protección al consumidor, a los usuarios de servicios
financieros y al medio ambiente, ámbitos de aplicación pública que habían
sido construidos por movimientos sociales, cuyas demandas no alcanzaban a ser procesadas por Jueces o Tribunales que se enfrentaban a miles
de expedientes, a los cuales se les pretendía dar una respuesta individual.
En virtud de lo anterior, algunos diputados propusieron canalizar esas
miles de demandas hacia diversos sectores de la Administración Pública
tales como, la Procuraduría Federal del Consumidor (PROFECO), la
Comisión Nacional para la Protección y Defensa al Usuario de Servicios
Financieros (CONDUSEF), y la Procuraduría Federal de Protección al
Ambiente (PROFEPA).
Fue entonces que el 23 de abril de 2009 se publicó en la Gaceta
Parlamentaria de la Cámara de Diputados, el Dictamen, con proyecto de
decreto por el que se adiciona un párrafo al artículo 17 de la Constitución
E
* Director General de Servicios Legales de la CONDUSEF.
119
Política de los Estados Unidos Mexicanos, de la Comisión de Puntos
Constitucionales de la mencionada Cámara, en el cual se estableció que
los derechos colectivos exigen mecanismos supraindividuales para la
defensa de la colectividad y que actualmente nuestro marco jurídico
contempla instancias como PROFECO, CONDUSEF y la PROFEPA que
protegen derechos de este tipo. Por lo tanto, era permisible la protección
de los intereses colectivos que de éstos se desprenden.
Finalmente, el pasado 29 de julio de 2010 fue publicado en el Diario
Oficial de la Federación el “DECRETO por el que se adiciona un párrafo
tercero y se recorre el orden de los párrafos subsecuentes del artículo 17
de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos”, el cual,
tuvo por objeto, de acuerdo a la exposición de motivos, la protección de
los derechos que le asisten a una colectividad determinada o susceptible
de ser determinada o aquella que no necesariamente puede serlo, así como
de aquellos derechos que le asisten a los individuos, pero que por contar
con elementos comunes de hecho o de derecho, permiten su litigio de forma
colectiva.
Es así que el artículo 17 de la Constitución Política de los Estados
Unidos Mexicanos, quedó como sigue:
Artículo 17. Ninguna persona podrá hacerse justicia por sí misma,
ni ejercer violencia para reclamar su derecho.
Toda persona tiene derecho a que se le administre justicia por
tribunales que estarán expeditos para impartirla en los plazos y términos
que fijen las leyes, emitiendo sus resoluciones de manera pronta, completa e imparcial. Su servicio será gratuito, quedando, en consecuencia,
prohibidas las costas judiciales.
El Congreso de la Unión expedirá las leyes que regulen las acciones
colectivas. Tales leyes determinarán las materias de aplicación, los procedimientos judiciales y los mecanismos de reparación del daño. Los jueces
federales conocerán de forma exclusiva sobre estos procedimientos y
mecanismos.
Las leyes preverán mecanismos alternativos de solución de
controversias. En la materia penal regularán su aplicación, asegurarán
la reparación del daño y establecerán los casos en los que se requerirá
supervisión judicial.
Las sentencias que pongan fin a los procedimientos orales deberán
ser explicadas en audiencia pública previa citación de las partes.
Las leyes federales y locales establecerán los medios necesarios
para que se garantice la independencia de los tribunales y la plena ejecución de sus resoluciones.
120
La Federación, los Estados y el Distrito Federal garantizarán la
existencia de un servicio de defensoría pública de calidad para la
población y asegurarán las condiciones para un servicio profesional de
carrera para los defensores. Las percepciones de los defensores no
podrán ser inferiores a las que correspondan a los agentes del Ministerio
Público.
Nadie puede ser aprisionado por deudas de carácter puramente civil.
Cabe indicar que en la propia exposición de motivos de la reforma
constitucional se estableció que los derechos colectivos comprenden a
los:
a) difusos,
b) colectivos en sentido estricto, e
c) individuales de incidencia colectiva.
Los dos primeros son derechos e intereses supraindividuales de
naturaleza indivisible, de los que es titular una colectividad indeterminada (derechos difusos) o determinada (colectivos en sentido
estricto), cuyos miembros se encuentran vinculados por circunstancias
de hecho o de derecho.
Por su parte, los derechos o intereses individuales de incidencia
colectiva son aquellos de carácter individual y divisible que, por
circunstancias comunes de hecho o de derecho, permiten su protección y
defensa en forma colectiva.
En estos últimos derechos vinculados por circunstancias de hecho
o de derecho (colectivos en sentido estricto, e individuales de incidencia
colectiva) es en donde se concentra la iniciativa, al establecer que los costos
de litigio hacen que no sea económicamente viable la defensa de los
mismos; lo que no significa que no estén siendo vulnerados, sino que
evidencia una violación al sistema jurídico por cuestiones de incosteabilidad en tiempo y en dinero.
Es decir, lo que se busca es que se regule de forma ordenada las
condiciones para agrupar a todas aquellas personas cuyos derechos han
sido vulnerados y lograr una adecuada defensa y protección de sus
intereses.
Mandato constitucional
Con la adición del párrafo tercero al artículo 17 Constitucional se otorgó
al Congreso de la Unión amplias facultades para regular las acciones
colectivas, las cuales deberán realizarse bajo los siguientes parámetros:
121
•
•
•
•
Determinar las materias de aplicación;
Establecer los procedimientos judiciales;
Indicar los mecanismos de reparación del daño, y
Disponer que los jueces federales conocerán de forma exclusiva sobre
estos procedimientos y mecanismos.
Esto es, las acciones colectivas se deberán regular tanto de forma
sustantiva, (derechos tutelados), como de manera adjetiva (proceso y
mecanismos de ejercicio del derecho).
Cabe aclarar que, no obstante el mandato constitucional exige la
expedición de leyes que regulen las acciones colectivas, el artículo
Primero TRANSITORIO del decreto del 29 de julio de 2010, establece que:
“El Congreso de la Unión deberá realizar las adecuaciones legislativas
que correspondan” en un plazo máximo de un año a partir del 30 de julio.
En ese sentido, se han presentado varias iniciativas para dar
cumplimiento al mandato constitucional, entre ellas, la presentada el 7
de septiembre de 2010 por el Senador Jesús Murillo Karam que
contiene un proyecto de decreto por el que se reforman y adicionan
diversos artículos de:
•
•
•
•
•
•
•
Código Federal de Procedimientos Civiles (CFPC);
Código Civil Federal;
Ley Federal de Competencia Económica;
Ley Federal de Protección al Consumidor;
Ley Orgánica del Poder Judicial de la Federación;
Ley General de Equilibrio Ecológico y la Protección al Ambiente, y
Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros.
En dicha iniciativa se prevé la adición de un Título Tercero al Libro
Tercero del Código Federal de Procedimientos Civiles, denominado “De
las acciones colectivas y el procedimiento judicial colectivo” que en su
artículo 584 establecería:
Artículo 584.Tienen legitimación activa para ejercitar acciones
colectivas:
a) Los organismos, dependencias y entidades federales a cargo de la
protección o tutela de los derechos e intereses en la materia del litigio,
de acuerdo con la legislación aplicable;
b) …
Con dicha iniciativa se pretende regular la parte adjetiva del mandato
Constitucional, otorgando a la Comisión Nacional para la Protección y
122
Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros, como a otras dependencias y entidades de laAdministración Pública Federal, la atribución
de ejercer la acción correspondiente ante las autoridades jurisdiccionales
competentes en defensa de los derechos e intereses de aquellas
colectividades que presenten problemas comunes.
Análisis de la iniciativa del Senador Murillo Karam
De la iniciativa del Senador Murillo Karam se desprende lo siguiente:
I. Las “acciones colectivas” para proteger derechos subjetivos de un gru-
po de personas tienen una gran ventaja, pues evitan que los miembros
del grupo, tengan que concurrir individualmente a los tribunales, con
lo que se economiza trabajo, tiempo y dinero, tanto para los particulares
como para el juzgador.
II. En particular, en la regulación que se pretende adicionar con esta
iniciativa, se desprende que no existe una correlación entre la
exposición de motivos con los artículos correspondientes, como es el
caso de:
a) El artículo 584 del CFPC que indica que la legitimación activa para
ejercer una acción colectiva, la tendrá cualquier grupo de 10
miembros, cuando la exposición de motivos habla de 50 miembros,
y
b) No se precisa la garantía que el juez podrá solicitar desde el inicio
del juicio, a cargo de la parte actora, para responder por el pago
completo de los gastos y costas que se generen en el juicio, misma
que se señala en la exposición de motivos; pero no en el artículo
del CFPC relativo a los requisitos para la admisión de la demanda.
III. Por otra parte, en el segundo párrafo de la fracción primera del artículo
614 del CFPC que se pretende adicionar, se habla de dos supuestos
para condenar por gastos y costas a la demandada, el primero con el
equivalente a entre el uno y diez por ciento del total del monto
condenado por concepto de honorarios de abogados y el segundo con
el mismo porcentaje a favor de la asociación actora, sin establecer las
condiciones de su aplicación.
IV. Asimismo, en el artículo 616 del CFPC se establece que una asociación
para obtener su registro debe presentar sus estatutos sociales
cumpliendo con los requisitos previstos en este ordenamiento legal,
sin embargo estos requisitos no se mencionan.
123
Cabe indicar que aunque la exposición de motivos de la iniciativa en
comento define a los derechos difusos, a los colectivos en sentido estricto,
y a los individuales de incidencia colectiva, de acuerdo a la reforma
constitucional, no pasa desapercibido que los mismos no fueron definidos
en el cuerpo legal de la iniciativa.
En virtud de lo anterior, se sugiere que se desarrolle en esta iniciativa
la parte sustantiva de la reforma constitucional, a efecto de cumplir con
lo exigido por el legislador, pues se estaría regulando la materia procesal
del ejercicio del derecho, descuidando con ello una parte toral de la reforma
que son, precisamente, los derechos sustantivos que se pueden tutelar
mediante las acciones colectivas.
En ese sentido, se debe establecer de manera clara cuáles son los bienes
tutelados, con el fin de guardar la debida seguridad jurídica para los sujetos
de su aplicación, y con el fin de prevenir riesgos sistémicos en la aplicación
de la norma. En el caso específico del ejercicio de las acciones por parte
de la CONDUSEF, representando a colectividades indeterminadas, con
una pretensión de condena, se podría comprometer la estabilidad económica de alguna Institución Financiera al obtener una resolución en la
que sea incierto su alcance, en cuanto a los montos que se condene a la
parte demandada, lo cual podría causar la salida de inversionistas y ahorradores de la Institución e incluso repercutir en la situación financiera
de otros intermediarios financieros, o desestabilizar el Sistema Financiero
Mexicano.
Por lo que se propone que se modifique el proyecto de reformas del
Senador Murillo, en el sentido de que una vez presentada la demanda, la
CONDUSEF emita una opinión técnica de procedencia antes de que
proceda la admisión de la demanda, opinión con la que se disminuiría un
posible daño al Sistema Financiero Mexicano.
Lo anterior, en virtud de que los montos multimillonarios que generalmente se demandan en las “acciones colectivas”, pueden dañar gravemente a las Instituciones Financieras y a las empresas acreditadas, lo que
afecta no solamente a sus dueños, sino también a los trabajadores, ya que
la plantilla laboral se puede ver reducida, así como el monto de los salarios
y la participación de los trabajadores en las utilidades. Los empleos indirectos también pueden verse afectados, como es el caso de los proveedores.
El simple hecho de que una empresa sea objeto de una demanda
multimillonaria le ocasiona serios perjuicios, bien se trate de una Pequeña
y Mediana Empresa o una de las grandes empresas que cotizan en bolsa y
forman parte de los portafolios de inversión de las afores y de gran número
de particulares. Las “acciones colectivas” ejercidas en su contra, podrían
afectar a miles de personas en su patrimonio y generarían obstáculos para
obtener un crédito en condiciones favorables.
124
Es así que, las “acciones colectivas” sobre “derechos difusos” pueden
retrasar y hasta impedir la realización de proyectos importantes de infraestructura si no están debidamente reguladas, por lo que se requiere
establecer mecanismos y límites de responsabilidad que propicien soluciones ágiles de controversias, se protejan las inversiones y se continúe
con la creación de empleos.
Por otra parte, en la iniciativa en comento se regula el pago de daños y
perjuicios; sin embargo, cabe precisar que el Constituyente previó expresamente la existencia de mecanismos de reparación del daño, pero no hizo
alusión a los perjuicios.
Al respecto, el Código Civil Federal establece la distinción entre daños
y perjuicios, de la siguiente forma:
Artículo 2108. Se entiende por daños la pérdida o menoscabo sufrido
en el patrimonio por la falta de cumplimiento de una obligación.
Artículo 2109. Se reputa perjuicio la privación de cualquier ganancia
lícita que debiera haberse obtenido con el cumplimiento de la obligación.
De lo anterior se desprende que al prever el Constituyente únicamente
lo relativo a la reparación del daño y no a los perjuicios, el legislador
ordinario no puede, en el caso de las “acciones colectivas”, disponer el
pago de perjuicios.
Modificación a la Ley de Protección y
Defensa al usuario de servicios financieros
Como ya se dijo, la iniciativa del Senador Jesús Murillo Karam, contiene
el proyecto de Decreto por el que se reforman y adicionan diversos
ordenamientos, entre los cuales se encuentra la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros (LPDUSF).
En el Artículo Séptimo del proyecto de Decreto referido se prevé la
adición de una fracción V Bis al artículo 11; así como la adición de un
segundo párrafo al artículo 91 y la reforma del artículo 92 de la Ley de
Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros, quedando de
la siguiente forma:
Artículo 11. La Comisión Nacional está facultada para:
I.- a V.- …
V Bis.- Ejercitar la acción colectiva de conformidad con lo dispuesto
en el Título Tercero del Libro Tercero del Código Federal de Procedimientos Civiles, cuando se realicen actos, hechos u omisiones que
125
vulneren los derechos e intereses de una colectividad o grupo de
Usuarios.
VI.- a XLII. …
Artículo 91. Los Defensores, durante el tiempo que desempeñen
dicho cargo, no podrán dedicarse al libre ejercicio de la profesión, salvo
que se trate de actividades docentes.
En caso de que un asunto represente, en cualquier forma, un conflicto
de intereses para el Defensor asignado por la Comisión Nacional, aquél
deberá excusarse para hacerse cargo del mismo, y solicitar la asignación
de otro Defensor.
Artículo 92. Cuando se realicen actos, hechos u omisiones que
vulneren derechos e intereses de una colectividad o grupo de Usuarios,
la Comisión Nacional, así como cualquier legitimado a que se refiere el
artículo 584 del Código Federal de Procedimientos Civiles, podrán
ejercitar la acción colectiva de conformidad con lo dispuesto en el Título
Tercero del Libro Tercero de dicho Código.
No obstante, se sugiere establecer claramente que la CONDUSEF
tendrá la legitimación procesal activa, esto es, que tendrá la representación
legal ante las autoridades competentes, para ejercer acciones colectivas
en defensa de los Usuarios de servicios financieros cuando se vean
afectados en sus intereses.
Lo anterior, no es algo novedoso pues el artículo 26 de la Ley Federal
de Protección al Consumidor ya contempla que la PROFECO tendrá
legitimación procesal activa para ejercer ante los tribunales competentes
acciones de grupo en representación de consumidores. Y el artículo 92
de la LPDUSF, que se pretende modificar, establece que será la CONDUSEF
o “cualquier legitimado a que se refiere el artículo 584 Código Federal
de Procedimientos Civiles” los que podrán ejercer la acción colectiva,
siendo que este organismo fue creado con el objetivo primordial de
proteger y defender los derechos e intereses de los Usuarios financieros,
por lo que se sugiere que la redacción del artículo 92 referido quede de la
siguiente forma:
Artículo 92. Cuando se realicen actos, hechos u omisiones que vulneren derechos e intereses de un grupo de Usuarios por parte de las Instituciones Financieras, de acuerdo con lo establecido en el artículo 17
Constitucional y en cumplimiento al objetivo de la Comisión Nacional,
ésta tendrá la facultad de ejercer la acción colectiva para tutelar los
derechos colectivos de los Usuarios, entendiéndose a estos como los
126
derechos e intereses supraindividuales difusos, colectivos en sentido
estricto e individuales de incidencia colectiva, que por circunstancias
comunes de hecho o de derecho, permiten su protección y defensa en
forma colectiva.
De ejercerse una acción colectiva, la Comisión Nacional tendrá legitimación procesal activa para ejercerla ante los tribunales competentes,
en representación de una colectividad de Usuarios quienes han sufrido
daños por parte de las Instituciones Financieras.
Con ello se busca que la CONDUSEF pueda actuar ante las autoridades
jurisdiccionales correspondientes en defensa de los derechos e intereses
de aquellos Usuarios que presenten problemas comunes con una o varias
Instituciones Financieras, encausando este tipo de acciones colectivas a
una defensa institucional que genere mayor certidumbre y protección a
las colectividades afectadas.
Conclusiones
En relación a la iniciativa con proyecto de decreto de reformas, se sugiere
que la misma deba:
I.
II.
Ser clara y específica de los derechos que regula para evitar abusos;
Considerar las repercusiones que tendrán las acciones colectivas
en materia de políticas públicas y estabilidad financiera;
III. Considerar la conveniencia de que la CONDUSEF emita una opinión
de procedencia antes de que se admita la demanda, cuando se trate
de asuntos relacionados con el Sistema Financiero Mexicano. Sin
perjuicio de que los organismos, dependencias y entidades federales
emitan una opinión similar, según la materia de que se trate;
IV. Regular en el Código Civil Federal o en las leyes específicas, la parte
sustantiva de la reforma constitucional, definiendo los bienes
tutelados que se van a proteger mediante las acciones colectivas.
V.
Modificar la propuesta e incluir el TÍTULO TERCERO después del
artículo 542 del CFPC y recorrer los subsecuentes, que se refieren a
la cooperación procesal internacional, o en su caso agregar un LIBRO
QUINTO específicamente con el tema de las acciones colectivas;
VI. Aclarar cuántos miembros de un grupo se requieren para la legitimación de la acción colectiva, recordando que en la exposición de
motivos se habla de 50 miembros;
VII. Especificar el monto o el porcentaje de la garantía solicitada a la
actora y la forma mediante la cual se otorgará ésta;
127
VIII. Aclarar en qué monto se condenará a la demandada por concepto
de gastos y costas y si sólo a las asociaciones se les reembolsaría
alguna cantidad;
IX. Precisar en el capítulo de las asociaciones cuáles son los requisitos
que según el proyecto de ley deben contener los estatutos sociales
de las asociaciones para obtener su registro y promover este tipo de
acciones;
X. Aclarar de dónde emanarán y como se integrarán los recursos “Del
Fondo para las Acciones Colectivas”, así como su regulación;
XI. Replantear el artículo 610, en relación con el 612 del CFPC, respecto de la prohibición de acumulación de procedimientos individuales y colectivos en los que se diriman las mismas acciones, toda
vez que puede darse el caso de que se pronuncien sentencias contradictorias en ambos procedimientos, y
XII. Considerar la conveniencia de aplicar a este tipo de acciones, un
techo límite a las reclamaciones, de manera que se pueda llegar a un
sistema de responsabilidad limitada, similar al seguido en los tribunales norteamericanos en los procesos denominados Tort Trials, a
fin de evitar la afectación del Sistema Financiero Mexicano.
128
CONCLUSIONES
129
130
HALLAZGOS Y PROPUESTAS
Mtra. Adriana Labardini Inzunza
V
aliosas revelaciones nos dejaron los Foros. Más que conclusiones,
se trata de hallazgos que habrán de resultar en propuestas. El debate
esriba entre lo público y lo privado (un debate de nueva cuenta en boga),
a dos décadas de la liberalización de la economía de mercado: cuando
ésta no acaba por cumplir todas sus promesas, y el Estado Mexicano no
puede brindar un servicio universal en cumplimiento de derechos
fundamentales como el de salud. La problemática de la atención de la salud
mental no es la excepción, y tiene graves lagunas en ambos dominios.
En efecto: un primer hallazgo es el claro abandono del tema de la
salud mental, que —por ende— no forma parte de la agenda pública de
México. Menos aún de la del sector privado, a pesar de que el gasto en
salud es 54% de este sector (del cual un 95% proviene del gasto familiar,
y sólo el 5% restante de las aseguradoras). El 46% restante es gasto público.
Por consiguiente, la salud mental afecta y concierne a todos y no podemos
soslayarlo. “Los trastornos mentales son una prioridad de salud pública,
por su alta prevalencia y alto grado de discapacidad; también, por la gran
brecha de atención y el rechazo que generan por ignorancia, estigma y
discriminación”.
Son crecientes: en número e intensidad, las voces que buscan revertir
este limbo y que subrayan la importancia y urgencia de políticas públicas;
de presupuesto, así como de normas integrales y coherentes a favor de la
salud mental. Como fundamento de la salud humana. De sistemas e instituciones de tratamiento y financiamiento, incluyentes y preventivos: de
combate frontal a la discriminación de los discapacitados. De asunción,
en la vida diaria, de compromisos contraídos por México en materia de
equidad, acceso a la salud, y no discriminación.
Muy preocupantes son las estadísticas reveladas por la Secretaría de
Salud, el Instituto Nacional de Psiquiatría y Voz Pro-Salud Mental, AC,
entre otras, que encienden un alerta roja sobre la desatención creciente
de los enfermos con padecimientos mentales que —como aprendimos
en estos Foros— generan discapacidad psicosocial y dan paso a
sociedades igualmente enfermas.
131
La propia Organización Mundial de la Salud difundió en 2005 datos
que revelan que en países en desarrollo, de 76% a 85% de los trastornos
permanecen desatendidos. Para el caso de México, el índice de desatención
alcanza un 80% (92.5%, para la depresión). Comparémoslo al de España,
donde la falta de cobertura es mucho menor: de 30%, aproximadamente.
Una falta de recursos financieros (solamente el 6.5% del PIB se destina
al sector salud, del cual sólo una fracción se destina a salud mental);
limitados recursos humanos (una escasez alarmante de psiquiatras); menos
camas que en 1960, segregación y estigma de pacientes con padecimentos
mentales, son algunos de los factores que han caracterizado a México en
el ámbito de la atención de la salud mental. Así lo hizo notar, en su informe
Atlas de la Salud, la OMS hace ya cinco años.
Más allá de las cifras, tal parece que el resultado directo ha sido una
negación del problema a modo de hacerlo invisible: minimizarlo o evadirlo
en el sector y el privado (sistema hospitalario, instituciones de seguros,
colegios de medicina y autoridades de salud pública). Asignarle una
importancia secundaria: poco urgente, nada rentable y sin impacto social
suficiente como para realmente ocuparse de él.
Ese es el segundo hallazgo de estos foros: el problema es tremendamente serio, creciente y de un altísimo impacto social y económico. Ataca
por igual a individuos jóvenes, adultos y personas en la tercera edad:
hombres y mujeres, ricos y pobres, gente de ciudad y del campo. Desde
luego, también afecta a una sociedad que ignora, segrega o castiga a los
miembros afectados, o bien se constituye en causa ambiental de estos
males. Como consecuencia, ésta se descompone, y refuerza o favorece
un círculo vicioso generador de factores que afectan directamente la salud
mental: difusión y promotora de violencia, desempleo, desatención, etc.
En efecto, las personas con alguna discapacidad psicosocial se
recluyen. Dejan de ser productivas: requieren forzosamente un subsidio
y apoyo personal de familiares o Estado para su inmediata atención y
pronta reincorporación a la vida social y económica. Son víctimas de discriminación, estigma, violencia, y pueden reaccionar violentamente como
mecanismo de defensa ante la agresión social. Requieren (tarde o
temprano) de una atención de sus crisis; ingresan entonces a algún centro
de atención psiquiátrica, en el mejor de los casos. Son medicados. Algunos
—muy pocos— reciben terapia psiquiátrica: egresan y reingresan en la
siguiente crisis, sin tratamientos de seguimiento.
Pero la gran mayoría en México: ese 80% de afectados, ignora que
tiene un trastorno y si lo sabe, no recibe atención. ¿Por qué?
La respuesta se deriva en nuestro tercer hallazgo. Las causas son
múltiples: falta de presupuesto y de profesionistas capacitados; discriminación, incosteabilidad, insolvencia de nuestros sistemas de salud
132
pública (más ocupados de pensionar jubilados que de atender enfermos).
Añádase el estigma y la dificultad de medir el riesgo actuarialmente,
aunado a la maximización del criterio de rentabilidad por parte de instituciones de seguros privadas. Éstas no tienen exigencia alguna, en cuanto
al tipo de productos que ofertan.
Vivimos en tierra de nadie: un limbo. Por déficit de recursos humanos
y materiales, aunado a deficiencias en políticas públicas para ese sector,
la desatención es mayúscula. Nos encontramos ante una evidente exclusión, atribuible a la imposibilidad de calcular el riesgo actuarial. Tampoco
cuadran los costos de tratamientos psiquiátricos de los seguros de gastos
médicos mayores, o de accidentes y enfermedades de las instituciones de
seguros mexicanas. Una práctica cartelizada.
El sistema hospitalario privado tampoco contribuye a solucionar el
problema. Sus altísimos costos de atención de pacientes encarecen todo
el proceso. Desincentivando a las aseguradoras, para que se cubrir adecuadamente estos eventos. Sin duda, son parte del problema.
Cuarto hallazgo. La autoridad reguladora de las aseguradoras: la
Comisión Nacional de Seguros y Fianzas aduce que sólo puede registrar
productos y contratos financieros, sin cuestionarlos siquera (aún cuando
estén directamente relacionados con el derecho a la salud). Pretexta una
supuesta falta de facultades para exigir coberturas incluyentes de los padecimientos mentales, como parte del riesgo asegurado. Por su parte, la
Secretaría de Salud hace intentos por destacar la gravedad de la situación
de salud mental en el país, y su tendencia a agravarse. No han tenido mucho
eco sus preocupaciones. Esperemos que este proyecto logre revertir y
remediar ante legisladores, judicatura y administración pública esta
situación.
Quinto hallazgo. Parece que todavía en México, los temas de interés
público como la salud, justicia, educación, se rigen por variables únicas e
inexistentes en el resto del planeta. Un ejemplo: En materia de seguros
privados, los asegurados en este país —paguen lo que paguen— están
privados de cobertura para recibir tratamiento para casos de enfermedades
mentales. Incluso, a ellas y ellos se les niega un seguro si padecen alguna
otra discapacidad física o mental. En otras naciones como Argentina,
España, Francia, Chile, Estados Unidos y Canadá, la dificultad para
determinar actuarialmente los riesgos no es obstáculo para brindar a sus
nacionales servicios integrales de salud que incluyen salud mental La
extensa cobertura de esos seguros privados no excluye tratamientos
psiquiátricos, o niega la contratación de otra naturaleza. Hacerlo allá, sería
discriminatorio.
Las numerosas exclusiones y restricciones a la cobertura efectiva, son
(entre otros factores), principalmente de orden económico. Un bajo poder
133
adquisitivo es la razón por la cual únicamente 33,723,860 mexicanos están
asegurados con una póliza de gastos médicos privada. CONDUSEF señaló
que el ofrecer productos más incluyentes y menos onerosos ampliaría este
universo tan reducido, lo cual permitiría distribuir entre más asegurados
el riesgo.
Sexto hallazgo. La constante inobservancia del derecho internacional
de los derechos humanos vigente en México, se hace cada vez más patente.
Por ejemplo: a la Comisión Nacional de Seguros le preocupa más cumplir
o vigilar el cumplimiento de determinada circular, que una disposición
legal o —más aún— un tratado internacional que no es considerado
autoaplicable por la dependencia. Pero que ello no se confunda con una
falta de normas en materia de asegurabilidad del riesgo de enfermedad
mental.
Séptimo hallazgo. La Convención sobre los Derechos de las Personas
con Discapacidad de la ONU (de la cual México es parte firmante, y país
que propuso la redacción original de este precepto) establece en su artículo
25 inciso (e):
Se prohíbe la discriminación contra las personas con discapacidad en la
prestación de seguros de salud y de vida cuando éstos estén permitidos
en la legislación nacional, y velarán por que esos seguros se presten de
manera justa y razonable. Se prohíbe que se nieguen de manera discriminatoria, servicios de salud o de atención de la salud por motivos de
discapacidad.
A este grado de incongruencia hemos llegado en la aplicación del
Derecho: fracturando el orden interno del orden normativo internacional,
usándolo como mera retórica que México asume para dar una imagen de
nación progresista, que no aplica dentro de sus fronteras.
Asimismo, si el Derecho privado estuviese exento de observar las
normas de Derecho público, entonces el Derecho Constitucional y los
derechos por ella reconocidos, no obligarían a los sujetos de derecho
privado lo cual sería una aberración.
Octavo hallazgo. Existe un buen número de casos judiciales contra
instituciones de seguros por prácticas abusivas; por incumplimiento de
contrato, negativas de reembolsos, exclusiones, deducciones excesivas,
etc., que demuestran prácticas sistémicas nocivas, discriminatorias y
violentadoras de los derechos de los asegurados.
Noveno hallazgo. Una oportunidad para superar el discriminación
existente por parte de las aseguradoras contra las personas con
discapacidad en su derecho a la salud, es la aprobación de la Cámara de
Senadores en su próximo periodo de sesiones, del Dictamen que crea la
134
Ley General para las Inclusión de las Personas con Discapacidad, misma
que abrogaría la Ley General para las Personas con Discapacidad, y que
señala en su artículo 9, la prohibición de cualquier tipo de discriminación
contra las personas con discapacidad en el otorgamiento de seguros de
salud, estableciendo asimismo, en su artículo 60 que el incumplimiento
de los preceptos establecidos dicha Ley será sancionado conforme lo prevé
la Ley Federal de Responsabilidades Administrativas de los Servidores
Públicos, la Ley Federal de Responsabilidades de los Servidores Públicos
y demás ordenamientos aplicables.
Décimo hallazgo. En materia del derecho a la no discriminación de
las personas con discapacidad respecto a su derecho a la salud, encontramos diversos instrumentos jurídicos, internos e internacionales que lo
contemplan y regulan, mismos que son de observancia obligatoria. Estos
van desde la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos,
tratados internacionales en materia de derechos humanos y leyes que tratan
de manera específica el tema. De ello se desprende que México cuenta
con un amplio marco jurídico que garantiza el derecho a la salud de las
personas con discapacidad sin discriminación, sin embargo, ello no es
suficiente si no logra traducirse en una vivencia cotidiana para el sector
que nos ocupa de la población. La realidad de jure es distante de la realidad
de facto, debido en gran medida, a la falta de cumplimiento de la ley por
parte de las autoridades, lo cual significa también, falta de cumplimiento
de la ley por parte de las aseguradoras y ausencia de sanción cuando ello
sucede.
Propuestas
1. Desde un punto de vista médico, la propuesta del Dr. Raúl Forcada
consiste en adoptar en México el modelo cualitativo europeo de
atención (que no se limita al suministro de medicamentos o la
hospitalización en las crisis), y que incluye la psicoterapia, la
rehabilitación y la reinserción social en forma continua, respetuosa,
comunitaria. Apela a una interacción de la familia, en lugar del modelo
de psiquiatría norteamericana ( DSM -5), que apuesta poco a la
prevención y la rehabilitación en forma cualitativa, privilegiando un
sistema de curas con altas y recaídas.
2. Propone asimismo romper el círculo vicioso de ingreso a la institución,
encierro, segregación y su sustitución por una rehabilitación en casa
y sin que medien separaciones de su vida social. Explica que ello no
resulta en sólo proponer derechos a la cobertura de atención a la salud
mental. Deben desarrollarse también nuevos modelos de atención
comunitaria y preventiva, en un ambiente de salud mental entre toda
la población en general.
135
3. Legislar sobre la inclusión de cobertura de las enfermedades mentales por parte de las compañías de seguros, impactaría favorablemente
en la aplicación de la Ley General de la Salud. Debe garantizarse,
siempre, una atención integral continua.
4. La Secretaría de Salud, a través del Dr. Carlos Campillo, propuso
emprender acciones de orden normativo y legislativo para que las
compañías aseguradoras en México se aboquen a proteger a uno de
los sectores más desprotegidos y vulnerables de la población mexicana:
el que sufre enfermedades de orden mental.
5. Las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud hechas
a México desde el año 1974 son, a 36 años de distancia, una asignatura
pendiente. Esto lo señala el Dr. Valerio Villamil. Éstas son:
• Desarrollo de una política Nacional de Salud Mental: crear una
unidad dentro del ministerio de salud, para ser implementado.
• Presupuesto para el desarrollo de fuerzas de trabajo, medicamentos
esenciales, desarrollo de infraestructura, colección de datos e
investigación.
• Provisión de un servicio descentralizado, e integración de la salud
mental dentro de la atención primaria de la salud.
• Entrenamiento y supervisión a los proveedores de atención primaria de salud en salud mental, usando un equipo correspondiente.
6. Dada la incongruencia de las aseguradoras en la exclusión de las
enfermedades mentales de la cobertura por una parte, y el otorgamiento
por el otro de cobertura para pagar cesáreas que son muy costosas
comparadas con un parto natural (al grado de fomentar estas últimas),
debería exigirse la inclusión del riesgo de enfermedad mental. Como
ocurrió en su momento en los Estados Unidos, tendrán que ser usuarias
y usuarios los motores que empujen estos cambios. Sólo así se podrá
lograr que conceptos como preexistencia, exclusiones, coaseguros y
deducibles se restrinjan por cuestiones de salud pública. Factor que
tiene una jerarquía superior a la rentabilidad de la empresa, siempre
que conserve su solvencia para cubrir los siniestros actualizados.
7. Ante la polarización de posiciones de la industria en el tema de los
derechos fundamentales de las personas, la carencia de facultades de
la CNSF para dictar políticas públicas (la Lic. Karina Chavero Huitrón)
su recomendación es muy pertinente. Debe hacerse un profundo
análisis, que incluya a colegios de médicos psiquiatras y psicólogos
junto con hospitales privados y públicos, aseguradoras —que no
asistieron por sentir que serían evidenciadas— y autoridades de salud
136
y hacendarias a efecto de atacar el problema de manera integral y sin
señalamientos.
8. Por otra parte, el Lic. Ismael Gómez Gordillo propuso que en el caso
concreto de grupos de asegurados o potenciales asegurados que sean
excluidos de la cobertura en caso de padecimientos psiquiátricos,
soliciten colectivamente a la Secretaría de Hacienda y Crédito Público
autorización para contratar un seguro extranjero dada la inexistencia
de un instrumento equivalente para riesgos de enfermedad mental en
México. Contingencia prevista en la Ley de Instituciones de Seguros
y Mutualistas.
9. Desde el punto de vista legal y procesal, los abogados participantes
hicieron varias propuestas interesantes. El licenciado Alejandro
Rodríguez Maurice externó la necesidad de contar con juicios
colectivos (hoy litisconsorcios, dada la falta de legitimidad activa de
los usuarios para presentar acciones colectivas) como un medio no
sólo de defensa de intereses comunes de consumidores de este tipo de
coberturas financieras, sino también para favorecer la competencia y
construcción de infraestructura médica y hospitalaria. Una que permita
reducir costos en este grave problema de salud pública, para la creciente
población de potenciales pacientes con padecimientos mentales.
Sujetos que no encuentran fácilmente la atención requerida, y que
además carecen del mecanismo financiero que les permita tener la
tranquilidad de su atención, ante un eventual siniestro o padecimiento
futuro.
10. Por su parte, el litigante Pedro Morales Aché hizo las siguientes propuestas:
•
•
•
•
Documentación de casos de violaciones de los asegurados.
Mayor regulación y supervisión del Estado pues las aseguradoras
inciden con sus prácticas en temas de salud pública y economía
familiar.
Diseño de una estrategia de litigio en favor de las personas aseguradas que sean excluidas de cobertura, o incluso de aquellas a
las que se les niegue el seguro por tener alguna discapacidad física
o mental.
Judicialización, ante tribunales, de los derechos de asegurados o
de todos aquellos quienes han sido excluidos de un seguro mediante
discriminación. (Punto de vista compartido por el ilustre Magistrado Leonel Castillo). Agrega —citando a Ferrajoli— que la
garantía secundaria de los derechos fundamentales la constituyen
medios y procedimientos legales de defensa para asegurar la
eficacia de los derechos humanos reconocidos por el orden jurídico.
137
11. La Lic. Mónica Cacho Maldonado recalcó la importancia de las
acciones colectivas cuyo proceso y alcance se encuentra hoy día en
discusión en el Congreso de la Unión, y ha sido ya aprobado por el
Senado de la República, para hacer efectiva la tutela de los derechos e
intereses colectivos y difusos. Asimismo, que estas mismas Acciones
se constituyan en instrumentos de control de agentes dañosos de los
intereses colectivos, a fin avanzar hacia el ideal de una justicia para
todas y todos.
12. El licenciado Luis A. Amado Castro de CONDUSEF manifestó su
preocupación de que la justiciabilidad colectiva ponga en peligro el
sistema financiero nacional, y que las acciones colectivas puedan
retrasar la realización de importantes proyectos de infraestructura. Se
pronunció por límites de responsabilidad que propicien soluciones
ágiles, protejan inversiones y sigan creando empleos. Por otra parte,
su colega en CONDUSEF, Lic. Luis Fabre Pruneda, sí se pronunció a
favor de las acciones colectivas para incentivar mejores prácticas y
mayor competencia, como se puede apreciar en el video de entrevistas
que forma parte de este proyecto.
13. Alconsumidor difundirá los resultados y propuestas de estos Foros
entre legisladores: concretamente, las y los integrantes de las
Comisiones de Salud y Hacienda en ambas cámaras. Además apoyaría
una petición formal a la Secretaría de Hacienda, si hubiese interés de
un grupo de personas de adquirir cobertura para tratamiento de
enfermedades mentales.
14. La Secretaría de Salud ha invitado a nuestra Asociación Civil a
participar en el grupo de trabajo que analiza el proyecto de Ley de Salud
Mental, actualmente en proceso de discusión en dicha dependencia.
El objetivo es aportar puntos de vista como defensor de los derechos
de usuarios de servicios de salud, y de derechos fundamentales de los
ciudadanos y ciudadanas.
15. Finalmente: seguiremos promoviendo procesos colectivos fuertes,
eficaces y asequibles en favor de los consumidores, a fin de que la
iniciativa de reformas ya aprobada en el Senado —que sufrió graves
mermas, ante la resistencia del sector de servicios financieros— no
se vea debilitada al grado de volverse inocua e inaplicable.
La construcción de una sociedad más justa, pacífica y competitiva
dependerá de la Sociedad Civil: de su disponibilidad para exigir el respeto
de sus derechos, y asumir sus obligaciones; de la constante vigilancia del
ejercicio del poder de sus gobernantes. Para ello, son indispensables las
acciones colectivas.
138
APÉNDICE
139
ASEGURADORAS DE SALUD EN MÉXICO:
CLÁUSULAS DE EXCLUSIÓN POR ENFERMEDAD O DISCAPACIDAD MENTAL
ASEGURADORA
1. SALUDCOOP
CONTEMPLA
PADECIMIENTOS
MENTALES
SI
NO
X
MÉXICO
EXCLUSIÓN SEÑALADA EN LAS CONDICIONES GENERALES
PLAN A y PLAN B
• Exclusiones
SALUDCOOP MÉXICO en ningún caso cubrirá gastos erogaciones por los siguientes conceptos.
• Tratamiento de alteraciones mentales calificadas como crónicas, alcoholismo, toxicomanías y las
complicaciones de éstas.
• Tratamientos y estudios psiquiátricos de cualquier tipo, anormalidades del comportamiento o del desarrollo,
así como las relacionadas con trastornos del sueño y sus complicaciones.·
PLAN C
• Exclusiones
SALUDCOOP MÉXICO en ningún caso cubrirá gastos o erogaciones por los siguientes conceptos.
• Todo tipo de padecimientos mentales crónicos incluyendo adicciones como el alcoholismo, toxicomanías
y las complicaciones de éstas.
• Tratamientos y estudios psiquiátricos de cualquier tipo, anormalidades del comportamiento o del desarrollo,
así como las relacionadas con trastornos del sueño y sus complicaciones.
2. AXA
X
GASTOS MÉDICOS MAYORES MULTIPROTECCIÓN/ MAYORES PLUS/ MAYORES PLUS MIL
• Tratamiento Psiquiátrico o PsicológicoSe cubren las consultas psiquiátricas o psicológicas hasta un
tope de $8,000.00 (Ocho mil Pesos 00/100 M.N.) solamente por las siguientes causas y siempre que, a
juicio de Médico tratante, sean necesarias:
a) Cáncer en fase terminal.
b) Insuficiencia renal crónica.
c) Accidente vascular cerebral con daño permanente o cuando se diagnostique a causa de estas Enfermedades una invalidez total y permanente.
ASEGURADORA
CONTEMPLA
PADECIMIENTOS
MENTALES
SI
NO
EXCLUSIÓN SEÑALADA EN LAS CONDICIONES GENERALES
d) Infarto al miocardio que requiera de revascularización coronaria o Bypass o exista daño neurológico
irreversible.
e) Amputación de al menos una mano o un pie a consecuencia de Accidente o Enfermedad.
f) Politraumatizado con lesiones que impliquen cambio radical en la calidad de vida del Asegurado.
g) Víctima de asalto con violencia.
h) Víctima de violación.
• Gastos Médicos Mayores No Cubiertos
El presente Contrato de seguro no cubre gastos que se originen a consecuencia de:Tratamiento psicológico
o psiquiátrico, trastorno de enajenación mental, estados de depresión psíquica o nerviosa, histeria, neurosis
o psicosis, cuales quiera que fueran sus manifestaciones clínicas, así como tratamiento para prevenir trastornos
de la conducta o el aprendizaje.
3. GNP
X
MEMBRESÍA INDIVIDUAL/ INTEGRA INDIVIDUAL
• Exclusiones generales
Esta Póliza NO CUBRE los conceptos que a continuación se enumeran. Tampoco cubre los gastos por
complicaciones originadas por cualquier estudio, tratamiento, padecimiento, lesión, afección, intervención,
enfermedad o accidente expresamente EXCLUIDO en esta Póliza.Estudios y/o tratamientos para corregir
alteraciones del sueño, apnea de sueño, roncopatías, trastornos de la conducta, del aprendizaje, terapias de
lenguaje, enajenación mental, depresión psíquica o nerviosa, histeria, neurosis, psicosis, anorexia nerviosa,
bulimia, tratamientos psicológicos, psiquiátricos o psíquicos todo lo anterior independientemente de su
causa y/o complicación.
4. PLAN
SEGURO
X
LÍNEA GOLDEN/ SALUD INTEGRAL/ SALUD ÓPTIMA
• Exclusiones generales
El contrato de seguro contenido en ésta póliza excluye los gastos de estudios y/o tratamientos médicos y
quirúrgicos que se enumeran a continuación:
Trastornos y tratamientos encaminados a corregir enajenación mental, histeria, neurosis o psicosis, todo
tipo de padecimiento psicológico, psiquiátrico o nervioso, psicomotores, de lenguaje o aprendizaje, angustia,
5.
X
METROPOLITANA,
COMPAÑÍA DE
SEGUROS, S.A.
6. METLIFE
X
depresión, ansiedad, demencia senil, y trastornos cognitivos, cualquiera que fuesen sus manifestaciones
clínicas, salvo lo especificado como Gastos Médicos Cubiertos en Daño Psiquiátrico.
• ExclusionesTratamientos psiquiátricos, psicológicos, trastornos de enajenación mental, estados de depresión psíquica
o nerviosa, ansiedad, histeria, neurosis o psicosis y demencia, cualesquiera que fuesen sus manifestaciones
clínicas, excepto lo mencionado en el punto 8 de la sección Beneficios y Servicios Especiales Plus de la
Cobertura Básica.-Tratamientos encaminados a corregir o a diagnosticar alteraciones del sueño, trastornos
de la conducta, del lenguaje y de aprendizaje.
• Beneficios y Servicios Especiales Plus de la Cobertura Básica (otorgados por la Compañía sin costo
para el Asegurado)
Tratamientos psiquiátricos. LosAsegurados obtendrán tratamientos psiquiátricos cuando sufran una pérdida
orgánica, sean víctimas de manera comprobable de una violación o secuestro o padezcan alguna de las
siguientes enfermedades terminales amparadas por la Cobertura Básica: cáncer, accidente vascular cerebral,
infarto al miocardio, insuficiencia renal. La Compañía pagará hasta 12 consultas por año, de acuerdo con
el Catálogo de Honorarios Quirúrgicos.
• Exclusiones
Esta póliza NO CUBRE gastos que se originen por la atención médica que el Asegurado reciba por
padecimientos, estudios, tratamientos médicos o quirúrgicos ni de sus complicaciones y secuelas, por los
conceptos señalados a continuación:
• Padecimientos o tratamientos no cubiertos Tratamientos psiquiátricos, psicológicos o psíquicos,
trastornos de enajenación mental, demencia, estados de depresión psíquica o nerviosa, histeria nerviosa,
así como sus complicaciones, neurosis o psicosis, cualquiera que fuesen sus manifestaciones clínicas así
como los tratamientos para corregir trastornos de la conducta, el aprendizaje o alteraciones del sueño,
apnea del sueño y roncopatías, aun las que resulten de enfermedades o accidentes cubiertos, salvo lo
estipulado en el punto 4.6.13.
• 4.6.13. Daño psiquiátrico y psicológico El Asegurado quedará cubierto por daño psiquiátrico o
psicológico de acuerdo con lo establecido a continuación:Si a juicio de su médico tratante y derivado del
diagnóstico por parte de un médico psiquiatra o psicólogo, requiera tratamiento psiquiátrico o psicológico
a consecuencia de alguno de los siguientes eventos siempre y cuando ocurran dentro del período de cobertura
del Asegurado.
ASEGURADORA
CONTEMPLA
PADECIMIENTOS
MENTALES
SI
NO
EXCLUSIÓN SEÑALADA EN LAS CONDICIONES GENERALES
4.6.13.1. Haber sufrido algún accidente cubierto por las condiciones de la póliza.
4.6.13.2. Habérsele diagnosticado alguna de las siguientes enfermedades terminales, siempre y cuando
haya sido amparado por la póliza:
4.6.13.2.1. Cáncer
4.6.13.2.2. Accidente vascular cerebral
4.6.13.2.3. Infarto del miocardio
4.6.13.2.4. Insuficiencia renal
4.6.13.2.5. Intervención quirúrgica por enfermedad de las arterias coronarias
4.6.13.2.6. SIDA4.6.13.3. Mediante la comprobación que se haya sufrido cualquiera de los siguientes
eventos:4.6.13.3.1. Robo con violencia,
4.6.13.3.2. Secuestro, o
4.6.13.3.3. ViolaciónEl punto
4.6.13.3. procederá siempre y cuando se presente copia certificada del acta levantada ante el ministerio
público y el diagnóstico del médico tratante comprobando que sufrió alguno de los eventos antes
mencionados.
4.6.13.4. Los gastos amparados por este beneficio son:
4.6.13.4.1. Honorarios del médico psiquiatra o psicólogo por un máximo de 20 consultas durante un
año a partir de la fecha de la primera consulta, a razón de 0.25 SMGM máximo por consulta.
4.6.13.4.2. Todos los medicamentos que sean necesarios para su tratamiento durante un año a partir de
la fecha de la primera consulta psiquiátrica o psicológica, hasta un máximo total de 25 SMGM.Este
beneficio sólo se brindará en la República Mexicana.
• 4.6.13.5. Quedan excluidos de este beneficio:
4.6.13.5.1. La ansiedad y/o depresión, a menos que se derive de un padecimiento descrito en los puntos
4.6.13.1., 4.6.13.2. o 4.6.13.3. del presente beneficio.
4.6.13.5.2. Los eventos ocurridos con anterioridad al inicio de la vigencia de esta póliza.
4.6.13.5.3. Los gastos erogados posteriores al término de la vigencia en caso de interrupción de
continuidad de la cobertura. Es decir, para esta cobertura no aplica el periodo máximo de beneficio.
4.6.13.6. Los diversos trastornos incluidos en este beneficio no serán válidos para diagnosticar otros
padecimientos.
7. GENERAL DE
SALUD
8. NOVAMEDIC
9. ACE SEGUROS
X
MULTISALUD/ TRADICIONAL
• Exclusiones del Programa
Tratamientos correctivos de trastornos del sueño, aprendizaje o conducta cualesquiera que sea su causa u
origen, trastornos de enajenación mental, neurosis o psicosis, histeria, estados de depresión psíquica o nerviosa
y en general cualquier estudio o tratamiento psiquiátrico, psicológico o psíquico.
X
X
X
CONDICIONES GENERALES PLAN ORO C200 2K NOVAMEDIC
• Descripción del Plan
Consultas:
e) Copago por consulta con Psicólogo y/o psiquiatra $250.00 (Doscientos cincuenta pesos 00/100 M.N.)
• Exclusiones Generales:
Sistema nervioso: Medicamentos antidepresivos, ansiolíticos, hipnóticos, inductores del sueño antipsicótico,
medicamentos para tratamiento de la enfermedad de alzhaimeir y mal de parkinson.
ACCIDENT CASH
• Exclusiones
Tratamientos psiquiátricos y/o psicológicos, trastornos de enajenación mental, estados de depresión psíquica
o nerviosa, neurosis o psicosis, cualquiera que fuesen sus manifestaciones clínicas, excepto si fue por causa
de un accidente.
HOSPITAL CASH
• Exclusiones
Esta póliza no cubre:Tratamientos psiquiátricos y/o psicológicos, trastornos de enajenación mental, estados
de depresión psíquica o nerviosa,neurosis o psicosis, cualesquiera que fuesen sus manifestaciones clínicas,
excepto si fue por causa de un accidente.
10. MAPFRE
X
GASTOS MÉDICOS MAYORES INDIVIDUAL Y/O FAMILIAR
• Exclusiones,
Esta cobertura no ampara:
• 4.6.6 Padecimientos psiquiátricos o psicológicos.
ASEGURADORA
CONTEMPLA
PADECIMIENTOS
MENTALES
SI
NO
EXCLUSIÓN SEÑALADA EN LAS CONDICIONES GENERALES
Se cubrirán los conceptos por atención de daño psiquiátrico o psicológico, siempre que: El médico tratante
presente el diagnóstico.
• Un médico psiquiatra o psicólogo confirme dicho diagnóstico.
• Ambos cuenten con los documentos oficiales que los acrediten (título, cédula profesional y cédula de
especialidad).
• La atención se requiera a consecuencia de alguno de los siguientes eventos, siempre y cuando ocurra
durante la vigencia de la póliza y sea un padecimiento o accidente cubierto:
1. Haber sufrido alguno de los siguientes accidentes:
a) Politraumatizado.
b) Amputaciones.
c) Quemaduras de tercer grado.
2. Habérsele diagnosticado alguna de las siguientes enfermedades:
a) Cáncer.
b) Accidente Vascular Cerebral.
c) Infarto al Miocardio.
d) Insuficiencia Renal.
3. Si mediante la presentación del acta del ministerio público, comprueba que ha sufrido cualquiera de
los siguientes eventos:
a) Asalto.
b) Secuestro.
c) Violación.Se cubrirán los honorarios del médico psiquiatra por un máximo de 24 consultas durante
un año a partir de la fecha de la primera consulta por un período máximo de 2 años. Sólo se brinda
la cobertura en la República Mexicana y hasta por una cantidad máxima de 155 UDI´s por consulta.
Se deberá entregar una actualización del informe médico o de tratamiento por lo menos cada 6
meses, donde se describa evolución y pronóstico del paciente.Se cubrirán todos los medicamentos
que sean necesarios para su tratamiento durante un año a partir de la fecha de la primera consulta
psiquiátrica.
· Se excluyen de esta cobertura:
a) La ansiedad y/o depresión, a menos que se derive de una enfermedad o accidente cubierto.
b) Los honorarios del médico psiquiatra o psicólogo y los medicamentos que prescriba, cuando no cuente
con la acreditación descrita anteriormente.Los diversos trastornos incluidos en esta cobertura no
serán válidos para diagnosticar otros padecimientos.
• Exclusiones
Esta póliza no cubre gastos médicos u hospitalarios, ni los beneficios de las coberturas adicionales como
consecuencia de:Cualquier tipo de tratamiento psiquiátrico, psicológico o psíquico (salvo lo mencionado
en la sección 4ª, numeral 4.6.6); estados de depresión psíquica o nerviosa, histeria, neurosis, psicosis,
conducta, aprendizaje, lenguaje cualesquiera que fuesen sus causas o manifestaciones clínicas.
11. INBURSA
X
INBURMEDIC
• Exclusiones aplicables a todas las coberturas
Trastornos de enajenación mental, depresión, histeria, estrés, neurosis o psicosis, bulimia, anorexia y todo
tipo de padecimiento psiquiátrico, psíquico o nervioso, problemas psicológicos, psicomotores, de lenguaje
o de aprendizaje, cualquiera que fuesen sus manifestaciones clínicas, enfermedades del sueño, roncopatías,
y uvulopalatoplastías, independientemente del origen de éstas; salvo para tratamientos psiquiátricos o
psicológicos que se requieran a causa de violación, secuestro o enfermedad terminal.
12. ROYALSUN
X
• Exclusiones
Los siguientes tratamientos, conceptos y sus gastos relacionados quedan excluidos de este Seguro:
2. Gastos incurridos a consecuencia de:
b) Tratamientos psiquiátricos, psicológicos, trastornos de enajenación mental, estado de depresión
psíquica o nerviosa, neurosis o psicosis, cualesquiera que fueran sus manifestaciones clínicas.
Tratamientos encaminados a corregir trastornos de la conducta, el aprendizaje, el lenguaje, apnea
del sueño, síndrome de fatiga crónica y la disfunción sexual.
ASEGURADORAS DE SALUD EN ESPAÑA, ESTADOS UNIDOS E INGLATERRA:
LA SITUACIÓN DE LAS PERSONAS CON ENFERMEDAD O DISCAPACIDAD MENTAL
ASEGURADORA
CONTEMPLA
PADECIMIENTOS
MENTALES
SI
NO
EXCLUSIÓN SEÑALADA EN LAS CONDICIONES GENERALES
ESPAÑA
1. MAPFRE
2. ADESLAS
X
X
• Seguro de Asistencia Sanitaria Modular > Salud Familiar Opción
Cobertura:
• Tratamiento de la Psicoterapia, garantía con acceso a los mejores especialistas
Más de 250 especialistas en el territorio nacional, a su servicio.Cubre el tratamiento de la psicoterapia prescrito
por un psiquiatra como apoyo a enfermedades psiquiátricas. Incluye 20 sesiones por año, pudiéndose ampliar
a otras 20 más para casos de trastornos de la alimentación. El asegurado participa en el coste a través del
sistema de franquicia del servicio.
• Servicio de psicología
Porque para vivir sano no sólo hay que cuidar de la salud física, ahora en Adeslas nos ocupamos también de
proporcionarte asistencia psicológica, con un nuevo servicio especializado, para ofrecerte así una cobertura
sanitaria integral.¿Qué es el Servicio de Psicología?Consulta inicial de evaluación psicológica encaminada
a establecer un plan terapéutico personalizado a las necesidades del paciente, incluído un tratamiento de
psicoterapia.
¿Qué patologías se evalúan y se tratan?
Enfermedades Psiquiátricas:
• Esquizofrenia.
• Depresión.
• Trastornos Psicóticos.
• Trastornos Neuróticos.
• Trastornos de Ansiedad.
• Trastornos Obsesivo Compulsivos.
• Trastornos de la Personalidad.
ASEGURADORA
3. CIGNA SEGUROS
CONTEMPLA
PADECIMIENTOS
MENTALES
SI
NO
EXCLUSIÓN SEÑALADA EN LAS CONDICIONES GENERALES
• Trastornos de la Conducta
• Trastornos por abusos de sustancias psicotropas y adicciones
• Trastornos del desarrollo psicomotriz y autismo
• Trastornos de la alimentación: Anorexia
Beneficios incluidos para todos los planes de salud
• Orientación psicológica
No me concentro, no duermo bien y todo eso afecta a mi trabajo. Necesito hablar con alguien.
Últimamente mi hijo tiene un rendimiento muy bajo en el colegio. Me gustaría consultar el tema con un
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duda psicológica, ya sea estrés, ansiedad, relaciones sentimentales, depresión, etc.
Tras una valoración telefónica, nuestros psicólogos te orientarán sobre el tipo de tratamiento que mejor se
adapte a tu caso y si finalmente decides seguir el tratamiento, te informaremos de nuestra red de psicólogos
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* Este servicio es gratuito. La información obtenida mediante este servicio se tratará de un modo confidencial
y personalizado. Tras una primera valoración telefónica, nuestro equipo de psicólogos te orientará sobre
el problema psicológico en cuestión y te informará del tipo de tratamiento más adecuado. Si decides seguir
el tratamiento, te indicarán los descuentos especiales en nuestra red de psicólogos. CIGNA no se hace
responsable del mal uso que pueda hacerse de la información suministrada.
4. AETNA
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a registered psychiatric physician. Without our written confirmation prior to such treatment, we will not be
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