Blood pressure, metabolic and autonomic responses to insulin and

Artículo Original
Presión Arterial, Respuestas Metabólicas y Autonómicas a la
Insulina e Infusión de Intralipid® en Pacientes Chagásicos
Claudia Cristina Soares Silva, Carlos Alberto Martins Santos, Cristiano Mostarda, Eduardo Moacyr Krieger, Heno
Ferreira Lopes
Instituto do Coração – InCor – Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
Resumen
Fundamento: La Infusión de intralipid® y de heparina trae como resultado un aumento de la presión arterial y también
de las anormalidades autonómicas en los individuos normales e hipertensos.
Objetivo: Evaluar la sensibilidad a la insulina y el impacto de la infusión de intralipid® y de heparina (ILH) sobre la
respuesta hemodinámica, metabólica y autonómica en pacientes con la forma indefinida de la Enfermedad de Chagas.
Métodos: Fueron evaluados doce pacientes con la forma indefinida de la Enfermedad de Chagas y 12 voluntarios sanos.
Resultados: La presión arterial basal y la frecuencia cardíaca fueron similares en los dos grupos. Los niveles plasmáticos
de noradrenalina estaban ligeramente más elevados en el grupo de pacientes chagásicos. Después del Test de Tolerancia
a la Insulina (TTI), se produjo una ostensible disminución en la glucosa de los dos grupos. La Infusión de ILH trajo
como consecuencia el aumento de la presión arterial en ambos grupos, pero no hubo ningún cambio significativo en la
noradrenalina plasmática. El componente de Baja Frecuencia (BF), fue similar y aumentó de forma parecida en ambos
grupos. El componente de Alta Frecuencia (AF) se presentó con un menor nivel en el grupo chagásico.
Conclusiones: Los pacientes con una forma indeterminada de la Enfermedad de Chagas, presentaron un aumento
en la actividad simpática al momento basal y una respuesta inadecuada a la insulina. También tuvieron un menor
componente de alta frecuencia y de sensibilidad barorrefleja, que fue perjudicado en el momento basal y durante la
infusión de intralipid® y heparina. (Arq Bras Cardiol 2012;98(3):225-233)
Palabras clave: Enfermedad de Chagas, insulina/efectos adversos, emulsiones de grasa, intravenosas/farmacología,
presión arterial.
Introducción
La hipertensión, obesidad, resistencia a la insulina y la
diabetes, un aglomerado de factores de riesgo cardiovascular,
están asociados con el aumento de la morbilidad y la
mortalidad. Los mecanismos que subyacen resistentes a la
insulina, como también las anormalidades metabólicas y
hemodinámicas asociadas con esa condición, todavía no están
bien establecidos. Sin embargo, sabemos que los ácidos grasos
tienen una relación con la resistencia a la insulina y también
con las alteraciones hemodinámicas, como el aumento de
la presión arterial, la frecuencia cardíaca y una disminución
de la distensibilidad de pequeños vasos (función endotelial
prejudicada)1.
La infusión de ILH es un modelo de hiperlipidemia que
permite un aumento agudo de los ácidos grasos en la sangre.
El aumento en la actividad del sistema nervioso simpático
ha sido indicado como un posible mecanismo que, como
Correspondencia: Heno Ferreira Lopes •
Av. Dr. Enéas C. Aguiar, 44, Bloco: 2, Sala: 8, Cerqueira César - 05403-000
– São Paulo, SP, Brasil
E-mail: [email protected], [email protected]
Artículo recibido el 21/06/11, revisado recibido el 01/09/11; aceptado el
15/09/11.
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mínimo, puede contribuir con parte de las alteraciones
hemodinámicas posteriores a la hiperlipidemia aguda. No
hay informaciones suficientes sobre el mecanismo para el
aumento de la actividad simpática de resultas del aumento
de ácidos grasos en la circulación.
En Brasil, existe una gran población con la Enfermedad
de Chagas2 que tiene diferentes anormalidades autonómicas
relacionadas con el compromiso simpático. Las lesiones del
sistema nervioso simpático están presentes en los órganos
periféricos y también en el sistema nervioso central. Por ende,
esas anormalidades fueron consideradas como un modelo
para analizar la respuesta de los retos a los diferentes estímulos.
Guariento et al3 demostraron que los pacientes chagásicos
sometidos a la sobrecarga de glucosa, tienen un menor
aumento de la frecuencia cardíaca, presión arterial y de la
insulina, lo que sugiere un déficit en la producción, acción de
insulina o un desequilibrio del sistema nervioso autonómico.
Una investigación de necropsia en mujeres con la
Enfermedad de Chagas arrojó un déficit en la población
de neuronas intra-pancreáticas y la presencia de leucocitos
perineurales 4. Esos resultados nos sugieren una posible
asociación entre un menor número de neuronas intrapancreáticas y de anormalidades en el metabolismo de los
carbohidratos, incluyendo la hiperglucemia y la diabetes. El
Lopes et al
Infusión de Intralipid® en pacientes chagásicos
Artículo Original
test de tolerancia a la insulina es un experimento que nos
permite evaluar el perfil hemodinámico y la sensibilidad a la
insulina en los individuos sanos y en individuos con diferentes
enfermedades. La infusión de ILH se usa para evaluar la
respuesta del páncreas a los ácidos grasos y también la
respuesta hemodinámica a los ácidos grasos.
El objetivo de este estudio, fue analizar el impacto de la
inyección de insulina (bolo) y de la infusión de ILH, sobre
la respuesta hemodinámica, metabólica y autonómica en
los pacientes con la forma indeterminada de la Enfermedad
de Chagas.
Métodos
Se evaluaron doce pacientes con la forma indefinida de la
Enfermedad de Chagas y 12 voluntarios sanos ​​(C) pareados
por edad, sexo, raza, presión arterial y frecuencia cardíaca. El
estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital das
Clínicas de la Universidad de São Paulo. Todos los individuos
firmaron el Término de Consentimiento Informado.
Test de selección - esos test de selección incluyeron
un análisis bioquímico, un electrocardiograma y un
ecocardiograma. Después de un ayuno de 12 horas, fueron
recogidas muestras de sangre para el análisis bioquímico
(glucosa, triglicéridos, colesterol total, colesterol LDL,
colesterol HDL, ácido úrico, potasio, sodio, urea, creatinina)
y la hemografía fue realizada utilizando un analizador
automatizado de hematología XT-2000ii-XT-1800ii (Sysmex
Corporation, Kobe, Japón). El sodio, el potasio, la glucosa y los
triglicéridos se midieron por el método del electrodo selectivo
(IMT-Dade Behring, Newark, EUA). El ácido úrico, la urea y
la creatinina fueron medidos por la técnica de fotometría
de absorción (método colorimétrico). El colesterol total y el
colesterol HDL, fueron medidos por el método enzimático
colorimétrico, y el colesterol LDL se calculó de acuerdo con
la ecuación de Friedewald.
Electrocardiograma - el electrocardiograma fue realizado
con los individuos puestos en decúbito dorsal, usando un
aparato de ECG de 12 canales modelo Page Writer 300i,
1770A (Philips, EUA).
Ecocardiograma - las imágenes ecocardiográficas se
adquirieron en un dispositivo Sequoia (Acuson Computed
Sonography, Mountain View, CA), con un transductor
de multifrecuencia (3V2C) y recursos para obtener un
ecocardiograma en el modo-M, bimensional, Doppler
continuo y un pulsado convencional, Doppler en color y
Doppler tisular. Las imágenes se registraron en un disco
óptico y fueron analizadas posteriormente. Los individuos
se mantuvieron en posición lateral. El electrocardiograma
efectuó registros continuos en un monitor durante el test.
Fue realizada una ecocardiografía convencional en todos los
individuos. El posicionamiento correcto para la adquisición
de las imágenes en el ecocardiograma modo M guiado por
imagen bidimensional, Doppler continuo y pulsado, estuvo
a tono con las directrices de la Sociedad Norteamericana de
Ecocardiografía5.
Teste de tolerancia a la insulina - Los individuos fueron
admitidos al inicio de la mañana, después de un ayuno
durante la noche para el TTI. Después del ingreso, la PA y la
frecuencia cardíaca se midieron con el paciente en la posición
sentada antes de que se iniciase la línea IV (intravenosa) para
el TTI. Las muestras de sangre para las mediciones bioquímicas
se realizaron antes de inyectar la insulina por vía intravenosa
(0,05 UI/kg). Las muestras de sangre se recogieron a cada 3
minutos desde el tiempo cero hasta 15 minutos. La glucemia
se midió a cada 3 minutos por el Accu-Chek (Advantage,
ROCHE), y el test se interrumpía en el caso de que la
glucemia cayese para 50 mg/dL o menos, y/o en el caso de
que el individuo presentase algún tipo de síntoma. Después
de la última recolección de sangre, los individuos recibieron
alimentación. Las comidas se administraron sin restricciones,
sin cafeína y ricas en carbohidratos, para restaurar los niveles
séricos de glucemia a un nivel seguro. Treinta minutos después,
el control glucémico se repitió y si daba normal, al individuo
se le autorizaba la salida.
Infusión de intralipid® y heparina - Los ácidos grasos y los
triglicéridos plasmáticos fueron acentuadamente elevados en
el laboratorio, con una infusión de intralipid® y heparina. El
Intralipid® al 20% (Baxter Healthcare Corporation, Glendale,
CA) fue infundido en 0,8 mL/m2/min. Se administró heparina
(1000 U en bolo, seguido de 200 U/h) para activar la
lipoproteína lipasa endotelial y acelerar la hidrólisis de ácidos
grasos a partir del glicerol de los triglicéridos. El tiempo de
perfusión fue de hasta 3 horas. Las muestras de sangre se
recogieron en tiempo cero, en 90 y después de 180 minutos
para las mediciones bioquímicas. La presión arterial fue
medida latido a latido (Finometer, FMS, Finapres Medical
System BV, Holanda), al momento basal y durante la infusión
de ILH.
Variabilidad del intervalo de pulso - El análisis en el dominio
del tiempo consistió en el cálculo del promedio de Intervalo de
Pulso (IP) o intervalo RR (RR), seguido por su variabilidad como
la desviación estándar de sus respectivas series temporales.
En el análisis del dominio de la frecuencia, los métodos de
transformación rápida de Fourier se usaron para evaluar el
intervalo pulso y la variabilidad del intervalo RR. Las bandas
espectrales, a menudo usadas para los seres humanos, son
de muy baja frecuencia (MBF), 0,0-0,04 Hz; BF, 0,04-0,15
Hz; AF, 0,15-0,4 Hz. La potencia espectral para las bandas
de baja y alta frecuencia fue calculada por la integración de
la densidad de espectro de potencia dentro de cada ancho
de banda de frecuencia. La densidad de potencia de cada
componente espectral, fue calculada tanto en los valores
absolutos como en las unidades normalizadas. La potencia
en las bajas y altas frecuencias para el intervalo de pulso fue
normalizada por medio del cálculo de la variancia menos la
potencia en la frecuencia muy baja y enseguida, se expresó
en unidades normalizadas (nu). El equilibrio simpático-vagal
fue definido por la razón BF/AF. El componente de BF de la
variabilidad del intervalo R-R fue considerado un marcador
de modulación eferente simpática cardíaca y vascular
respectivamente, mientras que el componente AF de la
variabilidad del intervalo R-R o intervalo de pulso, reflejaría la
modulación vagal impulsada por el sistema respiratorio para
el nódulo sinoatrial. Los valores latido a latido del intervalo
R-R fueron utilizados para estimar la sensibilidad barorrefleja
cardíaca (SBR) por el análisis espectral, utilizando el índice alfa
para la baja frecuencia de banda (0,04-0,15 Hz).
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Lopes et al
Infusión de Intralipid® en pacientes chagásicos
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Sensibilidad barorrefleja - La sensibilidad del reflejo
barorreceptor de la frecuencia cardíaca, se evaluó por medio
de registros de la presión arterial latido a latido por intermedio
del análisis de la Presión Arterial Sistólica (PAS), y de la variación
del Intervalo de Pulso (IP) con un dominio de tiempo. Los
parámetros de dominio de tiempo consistieron en el cálculo
de valores promedios de IP, PAS, y la variabilidad del intervalo
de pulso y de la presión arterial sistólica cuantificada por la
desviación estándar de cada uno (DE [desviación estándar] IP
y DE [desviación estándar] PAS, respectivamente). El método
del periodograma de Welch por el programa Matlab (detección
automática de eventos sistólicos a partir de la onda de presión
arterial), fue utilizado para analizar la PAS y el IP en el dominio
de la frecuencia. El rango de frecuencia relevante para el análisis
espectral en seres humanos está entre cero y 0,4 Hz. La potencia
espectral fue integrada en tres bandas de relevancia: La AF que
varía de 0,4 a 0,15 Hz; la BF que varía de 0,15 a 0,04 Hz; la
MBF que es menor que 0,04 Hz, y el balance autonómico, que
fueron calculados de acuerdo con la relación BF/AF.
El índice alfa (barorreflejo por análisis espectral), fue
calculado después que el vínculo entre IP y PAS se verificó,
usando la función de coherencia en la frecuencia entre 0,15
y 0,4 Hz. Un valor de coherencia (K) superior a 0,5 fue
considerado significativo.
Análisis estadístico
El test del Xi-Cuadrado (Xi2), fue usado para analizar
datos no numéricos. Las variables ​​n uméricas fueron
comparadas utilizando el test t de Student. El test de Pearson
fue utilizado para correlacionar ​​diferentes variables. Los
promedios obtenidos en el dominio del tiempo (medidas
hemodinámicas), fueron comparados usando el Modelo Lineal
General (medidas repetidas). El software SPSS (Chicago, IL,
EUA), fue usado para analizar los datos. Un valor de P < 0,05
se adoptó como estadísticamente significativo.
Los datos aparecen como promedio ± DE. Valores
bioquímicos, insulina y noradrenalina, con una distribución
no paramétrica, fueron evaluados por el test del signo de
Wilcoxon. La comparación entre los grupos para esas variables
bioquímicas, incluyendo las variables no paramétricas, fue
realizada por medio del test de Mann-Whitney6.
Tabla 1 – Datos demográficos de los grupos control y chagásicos
Variables
Grupo control n=12
Grupo chagásico n=12
Valor de p
Edad (años)
32 ± 6
41 ± 8
NS
Sexo (F/M)
8/4
8/4
NS
Raza
10 blancos
10 blancos
2 no blancos
2 no blancos
NS
Peso (kg)
67 ± 10
61 ± 12
NS
Altura (m)
1,67 ± 0,09
1,57 ± 0,15
NS
IMC (kg/m2)
23,87 ± 2,49
24,40 ± 2,16
NS
F- Femenino; M - Masculino; IMC - índice de masa corporal; NS - No significante.
Tabla 2 – Datos del análisis bioquímico de los grupos control y chagásico
Variables
Grupo control n=12
Grupo chagásico n=12
Valor de p
Hb (g%)
14,0 ± 1,2
13,3 ± 1,7
0,71
Ht (g%)
41,0 ± 3,0
41,0 ± 5,0
0,99
Glucosa (mg/dL)
69,5 ± 10,1
75,4 ± 11,6
0,21
Urea (mg/dL)
31,1 ± 6,4
32,6 ± 8,7
0,23
Creatinina (mg/dL)
0,9 ± 0,2
0,8 ± 0,2
0,70
131,7 ± 2,7
140,3 ± 1,3
0,22
3,9 ± 0,5
4,2 ± 0,4
0,06
Sodio (mEq/L)
Potasio (mEq/L)
Ácido úrico (mEq/L)
4,1 ± 1,4
4,2 ± 1,2
0,85
Triglicéridos (mg/dL)
96,6 ± 71,5
107,2 ± 89,9
0,66
Colesterol total (mg/dL)
174,0 ± 39,1
162,6 ± 27,4
0,87
Colesterol LDL (mg/dL)
101,9 ± 30,3
94,9 ± 18,3
0,16
Colesterol HDL (mg/dL)
50,9 ± 26,9
46,8 ± 11,1
0,36
Hb – hemoglobina e Ht – hematócrito.
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Infusión de Intralipid® en pacientes chagásicos
Artículo Original
mmHg
PA Sistólica
Grupo Control
Grupo Chagásico
Antes
Después
*p < 0,05 – Aumento de la PA sistólica en el grupo C
mmHg
PA Diastólica
Grupo Control
Grupo Chagásico
Antes
Después
*p < 0,05 – Aumento de la PA diastólica en el grupo C
bpm
Frecuencia Cardíaca
Grupo Control
Grupo Chagásico
Antes
Después
*p < 0,05 – Aumento de la Frecuencia cardíaca en el grupo C
Figura 1 – Presión arterial sistólica y diastólica y frecuencia cardíaca (promedio ± DE) al momento basal y después del TTI.
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Infusión de Intralipid® en pacientes chagásicos
Artículo Original
Grupo control
Grupo chagásico
Antes
Después
*p < 0,05 – Grupo C vs. grupo CH al momento basal
**p < 0,05 – C antes vs. Después del bolo de insulina
Figura 2 – Noradrenalina plasmática (promedio ± DE) al momento basal y después del bolo de insulina durante TTI.
Resultados
Los datos demográficos aparecen en la tabla 1. Los datos
bioquímicos basales aparecen en la tabla 2. La insulina basal
fue superior (p < 0,05) en el grupo Ch en comparación con
el grupo C (29 ± 60 vs. 6 ± 20 μUI/mL, respectivamente) y
aumentó significativamente en ambos grupos durante el TTI,
principalmente en el grupo C (de 6 ± 20 para 114 ± 6 μUI/mL).
La glucosa plasmática disminuyó significativamente en
ambos grupos después de la aplicación del bolo de insulina,
que cambió para 40 mg/dL, como promedio en ambos grupos.
La presión arterial y la frecuencia cardíaca fueron parecidas
en los grupos C y Ch. La PA sistólica y diastólica aumentó
significativamente en el grupo C, después de la aplicación
del bolo de insulina (fig. 1a y 1b). La frecuencia cardíaca
también aumentó significativamente en el grupo C después
de la aplicación del bolo de insulina (fig. 1c).
El grupo Ch presentó una noradrenalina plasmática basal
más elevada en el inicio del estudio en comparación con el
grupo C; sin embargo, el grupo C tuvo un aumento significativo
en la concentración de noradrenalina después de la aplicación
del bolo de insulina, pero en el grupo Ch la noradrenalina no
fue diferente (fig. 2).
Los niveles de triglicéridos fueron similares en ambos
grupos al inicio del estudio y aumentó 473 mg/dL en el grupo
C y 475 mg/dL en el grupo CH. La PA sistólica y diastólica
aumentó significativamente en ambos grupos durante la
infusión de ILH (fig. 3a y 3b). La frecuencia cardíaca basal no
fue diferente entre los grupos aumentando significativamente
en el grupo Ch en comparación con el grupo C durante la
infusión de ILH (fig. 3c).
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Arq Bras Cardiol 2012;98(3):225-233
La concentración de noradrenalina aumentó
significativamente en el grupo C (102 ± 24 para 137 ± 39
pg/mL, p < 0,05) en comparación con el grupo Ch (157 ± 91
a 179 ± 131 pg/mL, p > 0,05) durante la infusión de ILH. La
razón BF/AF basal, que indica el equilibrio de los componentes
simpático y parasimpático, fue parecida en ambos grupos al
inicio del estudio y aumentó significativamente durante la
infusión de ILH en los grupos C y Ch (fig. 4).
Al momento basal y durante la infusión de ILH, el grupo Ch
tuvo una mayor razón BF/AF, aunque no haya sido significativa.
La sensibilidad barorrefleja basal fue menor en el grupo Ch,
y esa diferencia se mantuvo durante la infusión de ILH (fig.
5). La sensibilidad barorrefleja en el grupo C presentó una
tendencia a caer después de 180 minutos de infusión y no
fue diferente en el grupo Ch.
Discusión
En este estudio de caso control, se evaluaron 12 individuos
con la forma indefinida de la Enfermedad de Chagas y 12
voluntarios sanos ​​pareados por edad, sexo, raza, índice de
masa corporal, presión arterial, frecuencia cardíaca y variables
bioquímicas. El grupo Ch presentaba niveles basales de
insulina y noradrenalina más elevados que los del grupo C.
No hay un consenso en la literatura sobre la insulina
plasmática basal en pacientes chagásicos, ni tampoco con
relación al comportamiento de la insulina después del TTI.
Observamos un aumento significativo en los niveles de insulina
en el grupo C y también un ligero aumento en pacientes
chagásicos durante el TTI.
Lopes et al
Infusión de Intralipid® en pacientes chagásicos
Artículo Original
mgHg
PA Sistólica
Grupo Control
Grupo Chagásico
*p < 0,05 – aumento de la PA sistólica en el grupo C (180 min. vs. tiempo 0)
**p < 0,05 – aumento de la PA sistólica en el grupo CH (180 min. vs. tiempo 0)
mgHg
PA Diastólica
Grupo Control
Grupo Chagásico
*p < 0,05 – aumento de la PA diastólica en el grupo C (180 min. vs. tiempo 0)
**p < 0,05 – aumento de la PA diastólica en el grupo CH (180 min. vs. tiempo 0)
bpm
Frecuencia cardíaca
Grupo Control
Grupo Chagásico
p < 0,05 – aumento de la Frecuencia cardíaca en el grupo C (180 min. vs. tiempo 0)
Figura 3 – Variación de la presión arterial sistólica y diastólica y frecuencia cardíaca (promedio ± DE) durante la infusión de ILH a 0, 90 y 180 minutos.
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Lopes et al
Infusión de Intralipid® en pacientes chagásicos
Artículo Original
Razón BF/AF
Grupo Control
Grupo Chagásico
*p < 0,05 – razón BF/AF en el grupo C (90 min. momento basal)
**p < 0,05 – razón BF/AF en el grupo CH (90 min. momento basal)
***p < 0,05 – razón BF/AF en el grupo C (180 min. vs. 90 min. momento basal)
****p < 0,05 – razón BF/AF en el grupo CH (180 min. vs. 90 min.)
Figura 4 – Componente de baja frecuencia (BF) (promedio ± DE) en potencia normalizada (n.u.), componente de alta frecuencia (HF) (promedio ± DE) en potencia
normalizada (n.u.), y razón BF/AF durante infusión de ILH.
Índice alfa
Grupo Control
Grupo Chagásico
*p < 0,05 – Grupo CH vs. grupo C en el momento basal
**p < 0,05 – Grupo CH vs. grupo C en 90 min.
***p < 0,05 – Grupo CH vs. grupo C en 180 min.
Figura 5 – Sensibilidad barorrefleja al momento basal y durante la infusión de ILH.
Esos resultados refuerzan las informaciones anteriores sobre
una respuesta pancreática deficiente que fue el resultado de
un déficit en la población de neuronas intrapancreáticas.
La respuesta heterogénea de la insulina a la sobrecarga de
glucosa en los pacientes chagásicos se conoce muy bien3. La
denervación parasimpática y las alteraciones en las células
beta, han sido discutidas como posibles explicaciones para
esas alteraciones en el metabolismo de la glucosa en pacientes
chagásicos2. El día del TTI, el nivel de glucosa al momento
basal fue un poco menor en el grupo Ch.
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Arq Bras Cardiol 2012;98(3):225-233
En un estudio anterior, Guariento et al7 ya habían observado
la misma situación en pacientes chagásicos con la forma
indefinida de la enfermedad. El metabolismo de la glucosa,
incluyendo la liberación de insulina está relacionado, por lo
menos parcialmente, con la integridad del sistema nervioso
autónomo. La Enfermedad de Chagas afecta, no solamente al
sistema nervioso parasimpático, sino también al componente
simpático del sistema nervioso autónomo.
Con relación a la glucosa durante el TTI, el bolo de insulina
tuvo una caída similar a la glucemia en los grupos Ch y C.
Lopes et al
Infusión de Intralipid® en pacientes chagásicos
Artículo Original
Respecto de las respuestas hemodinámicas, la disminución
parecida de la glucosa en ambos grupos, tuvo un aumento
significativo de la PA sistólica y diastólica, y también de la
frecuencia cardíaca en el grupo C, después del bolo de
insulina, en comparación con el grupo Ch.
Esa respuesta hemodinámica a la insulina durante el
TTI sugiere un aumento en la actividad simpática, y esa
respuesta probablemente queda muy debilitada en los
pacientes chagásicos, ya que esa población es considerada
denervada. En un estudio que envolvía a pacientes
chagásicos, Guariento et al7 demostraron una respuesta
deficiente de la PA y de la frecuencia cardíaca para una
sobrecarga de glucosa, un estímulo para la producción de
insulina.
Aunque la noradrenalina plasmática basal haya sido
mayor en el grupo Ch el día del TTI, la respuesta al bolo
de insulina trajo un aumento significativo de noradrenalina
en el grupo C y no se alteró en el grupo Ch. También
sugiere una respuesta simpática debilitada en los pacientes
chagásicos, porque esa población posee el sistema nervioso
autonómico afectado en diferentes grados y en diferentes
locales.
De acuerdo con los estudios anteriores 8 , la ​​p arte
principal afectada del sistema nervioso autonómico en
pacientes chagásicos es el sistema parasimpático. Sin
embargo, la Enfermedad de Chagas puede afectar el cerebro
y el principal mecanismo de liberación de noradrenalina
mediada por la insulina depende del mecanismo central
(estímulo del hipotálamo)9.
El día de la infusión de ILH, los triglicéridos basales
estaban con niveles muy parecidos en los dos grupos.
Después de 3 horas de infusión de ILH, los triglicéridos
aumentaron significativamente, y ese aumento fue
similar tanto en el grupo C como en el grupo Ch. El
objetivo principal de la infusión de ILH fue aumentar la
concentración de triglicéridos en la sangre y por ende, los
ácidos grasos.
Friedberg et al10 ya demostraron que existe una buena
correlación entre los triglicéridos y los ácidos grasos en la
circulación. La presión arterial y la frecuencia cardíaca
basal antes de la infusión de ILH fueron parecidas en los
dos grupos. La infusión de ILH resultó en un aumento
significativo en la presión arterial sistólica y diastólica
en los grupos C y Ch. El aumento de la frecuencia
cardíaca después de la infusión de ILH en el grupo Ch
fue significativo, mientras que la variación en el grupo C
fue ligera.
Gadegbeku et al11 demostraron que ILH perjudica la
sensibilidad barorrefleja en pacientes obesos y delgados.
Por el hecho de que la sensibilidad barorrefleja queda
afectada en los pacientes chagásicos 12, el aumento de
la frecuencia cardíaca en presencia de un aumento de
la presión arterial, puede reflejar una deficiencia en un
reflejo todavía más debilitado. Sin embargo, la ILH está
relacionada con un aumento de la frecuencia cardíaca en
los individuos sanos1.
Como fue discutido anteriormente13, la actividad del
sistema nervioso simpático parece ser un mecanismo
importante en el síndrome metabólico, y la alteración de
la insulina puede ser una anormalidad, entre varias otras,
que explicaría la hiperactividad simpática. Observamos una
insulina plasmática basal más elevada en el grupo Ch, y la
noradrenalina también fue más alta en ese grupo, lo que
corrobora la idea de que la alteración de la insulina está
relacionada con la actividad simpática. Debemos enfatizar
que los pacientes chagásicos no son el mejor modelo para
esa asociación, y que estudios adicionales que utilicen ese
u otros modelos pueden corroborar o refutar ese resultado.
A su vez, la insulina no aumenta después del TTI.
Con relación a la infusión de ILH, un aumento
significativo de la insulina plasmática se dio en el grupo
C y no fue diferente en el grupo Ch. De acuerdo con la
literatura, los ácidos grasos libres causaron un aumento
de insulina en los individuos sanos. Aunque existan
controversias en cuanto a esa cuestión, considerando que el
páncreas de pacientes chagásicos es denervado, eso puede
reflejar una ausencia de inervación y las anormalidades
autonómicas frecuentemente observadas en pacientes
chagásicos. Sin embargo, esos datos son recientes y se
necesitan más estudios usando el mismo modelo para
poder confirmarlos.
La noradrenalina plasmática en el momento basal fue
mayor en el grupo Ch que en el grupo C, y la infusión
ILH tuvo un aumento significativo en el grupo C, aunque
no se haya alterado en el grupo CH, un hecho que se
observó y que se puede explicar por las anormalidades
autonómicas a menudo presentes en pacientes con la
Enfermedad de Chagas. Considerando que los pacientes
chagásicos tuvieron un aumento en la presión arterial y en
la frecuencia cardíaca, el mecanismo para esa alteración
hemodinámica debe ser independiente del sistema
nervioso autónomo.
Egan 13 , en un artículo de revisión, mencionó la
importancia de la activación del receptor alfa por oleato
en ratones caseros. El artículo sugiere que un posible
mecanismo de activación simpática resultó de la infusión
de ILH. El análisis espectral también fue realizado en
este estudio para evaluar los componentes simpático y
parasimpático al momento basal y durante la infusión de
ILH.
Usando ese método, Paolisso et al 14 mostraron un
aumento en el componente BF en los individuos sanos​​
que fueron sometidos a infusión de ILH. En ese estudio,
el componente BF en el momento basal, fue ligeramente
mayor en el grupo Ch, pero no alcanzó una significancia
estadística. Esa pequeña diferencia observada durante
la infusión de ILH y un aumento intragrupo se dio en el
minuto 90 y 180 en comparación con los valores basales.
Con relación al componente AF en el momento basal, era
un poco menor en el grupo C en comparación con el grupo
Ch, y durante la infusión de ILH ese componente se redujo
significativamente en ambos grupos. Esos datos corroboran
los hallazgos anteriores del compromiso de la actividad
parasimpática en pacientes chagásicos. El comportamiento
de la razón B/F fue parecido en ambos grupos y también
refleja el perfil de los componentes BF y AF en el momento
basal y durante la infusión de ILH.
Arq Bras Cardiol 2012;98(3):225-233
232
Lopes et al
Infusión de Intralipid® en pacientes chagásicos
Artículo Original
La sensibilidad barorrefleja basal fue significativamente
menor en el grupo Ch. Esa diferencia se mantuvo durante
la infusión de ILH. El grupo C tuvo una tendencia a una
reducción en la sensibilidad barorrefleja durante la infusión
de ILH, un fenómeno ya observado por Gadegbeku et al11.
Aunque la hiperlipidemia aguda resultante de la infusión
ILH haya sido testada en diferentes modelos experimentales
y clínicos, por primera vez se testó en pacientes con la
forma indefinida de la Enfermedad de Chagas un modelo de
desequilibrio del sistema autonómico. Nuevos estudios se
hacen necesarios para entender mejor los efectos de la ILH
en el control neural de la presión arterial y de la frecuencia
cardíaca, no solamente en los individuos chagásicos, sino
también en los individuos sanos.
Como conclusión, nuestros datos reflejan una mayor
actividad simpática en pacientes con la forma indefinida
de la Enfermedad de Chagas, una menor respuesta de
la presión arterial en los pacientes chagásicos durante el
TTI, un aumento significativo en la presión arterial y en la
actividad simpática en pacientes chagásicos, y controles
durante la infusión de intralipid® y heparina, como también
una reducción de la sensibilidad barorrefleja en pacientes
chagásicos y controles durante la infusión de Intralipid® y
heparina.
Potencial Conflicto de Intereses
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
Fuentes de Financiación
FAPESP parcialmente financió el presente estudio.
Vinculación Académica
Este artículo forma parte de tesis de Doctorado de Claudia
Cristina Soares Silva, por Faculdade de Medicina da USP.
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