Medicina social - historiadelamedicina.org

Fundamentos de Historia de la medicina
La Medicina contemporánea
Medicina social
RUDOLPH VIRCHOW
(1821-1902)
La consideración sociopolítica de las enfermedades y la salud pública (1)*
*Die Ufentliche Gesundheitspfiege, Die medizinische Reform, n.o 5, 4 de agosto de
1848, p. 21-22. Trad. cast. por J. M. López Piñero.
**Die Einheitsbestrebungen in der wissenschaftlichen Medizin, Berlin, G. Reimer,
1849. Trad. cast. por J. M. López Piñero.
El Estado democrático desea el bienestar de todos los ciudadanos, pues reconoce los
mismos derechos a todos. Dado que los mismos derechos generales conducen al
autogobierno, el Estado tiene también el derecho de esperar que todo el mundo, dentro
del margen de las leyes establecidas por el pueblo mismo, sepa concebir y asegurar una
situación de bienestar por su propio trabajo. Como las condiciones básicas de bienestar
son la salud y la educación, el Estado tiene la tarea de facilitar los medios para mantener
y fomentar en lo posible la salud y la educación mediante la higiene pública y la
enseñanza oficial ... Por consiguiente, no es suficiente que el Estado conceda a cada
ciudadano los medios para su subsistencia, ayudando a todos aquellos cuya fuerza de
trabajo no fuese suficiente para conseguirlos, sino que, además, tiene que ayudar a todos
para que tengan una existencia de acuerdo con la salud.
La consideración sociopolítica de las enfermedades y la salud pública (2)**
Las condiciones de vida pueden ser naturales o artificiales, según las circunstancias
locales y temporales de cada individuo. El desarrollo de la cultura, que multiplica las
relaciones de los individuos entre sí, complica también las condiciones de vida. Por
regla general, sólo después de largos e inútiles esfuerzos, se ordenan y compensan las
condiciones complicadas, de forma que sus sumas son equivalentes a las condiciones
naturales de vida.
Por tanto, también las epidemias pueden ser naturales o artificiales, según que la
modificación de las condiciones de vida se produzca «por sí misma», a causa de
acontecimientos naturales, o artificialmente, a causa del modo de vivir.
Siempre ha habido epidemias naturales, cada vez que el cambio de las estaciones, del
clima, etc. ha modificado las condiciones de vida sin que la masa se haya protegido
contra estas modificaciones mediante el empleo de medios artificiales. Se han repetido
todas las veces que lo han exigido las condiciones ambientales y han permanecido
mientras éstas han perdurado. En todas las épocas se han manifestado en forma
epidémica la disentería, la fiebre intermitente o las neumonías.
Por otra parte, las epidemias artificiales son consecuencia de la sociedad, resultados de
la cultura equivocada o no extendida a todas las clases sociales; indican defectos
producidos por la configuración política y social y por consiguiente, afectan
preferentemente a aquellas clases que no disfrutan de las ventajas de la cultura.
Pertenecen a ellas el tifus, el escorbuto, la fiebre miliar y la tuberculosis ...
Las epidemias con un carácter hasta entonces desacostumbrado se producen y
desaparecen, a veces sin dejar rastro, al iniciarse nuevos períodos culturales. Este es el
caso de la lepra y del sudor inglés. La historia de las epidemias artificiales, por
consiguiente, es la historia de las perturbaciones que ha experimentado la cultura de la
humanidad. Su cambio nos indica, a grandes rasgos, la orientación de la cultura hacia
nuevas direcciones. Toda revolución cultural auténtica va acompañada de epidemias,
porque una gran parte del pueblo al principio participa gradualmente en el nuevo
movimiento cultural y en sus beneficios.
MAX VON PETTENKOFER
(1818-1901)*
La consideración económica de la enfermedad en la higiene pública
*Über den Werth der Gesundheit für eine Stadt, Braunschweig, E Vieweg and Sohn,
1873. Trad. cast. por J. M. López Piñero.
Voy a considerar ahora otros factores de la salud pública que he reservado para destacar
el valor.del alcantarillado y del abastecimiento de aguas ... Incluso si no podemos
reducir nuestra tasa de mortalidad más que un 3 por mil, es interesante que
comprobemos la importancia de una cifra tan reducida para una ciudad como Munich.
En ello podemos encontrar algún estímulo.
Recordemos la forma en la que calculamos, en la lección anterior, las pérdidas
producidas por enfermedad. Fijamos el importe de los gastos y las pérdidas por cada día
de enfermedad en 1 florín, cifra que consideramos como un mínimo muy por debajo de
la media. Si la tasa de mortalidad de Munich desciende solamente del 33 al 30 por mil,
¿cuál es el valor mínimo en dinero correspondiente a tal reducción? Si en la actualidad
mueren anualmente 33 de cada 1.000 habitantes, ello quiere decir que fallecen 5.610 en
una población total de 170.000. Si en el futuro murieran únicamente 30 de cada 1.000,
ello significaría una mortalidad anual en Munich de 5. 100, es decir, 5 10 menos que
ahora. De nuestra pasada experiencia podemos concluir que, si decrece la mortalidad,
desciende también la morbilidad en la misma proporción. Si tuviéramos 510 muertos
menos, tendríamos, asimismo, un descenso proporcional de las enfermedades. La
experiencia de muchos años en los hospitales y otras instituciones públicas de la ciudad
indica que la relación entre las muertes y los casos de enfermedad es, en Munich, al
menos de 34 casos de enfermedad por cada muerte. Una reducción de 5 10 muertes
representa, por tanto, un descenso de 17.340 casos de enfermedad. Necesitamos ahora
una cifra que mida la duración media de dichos casos. En los hospitales, según Wibmer,
cada caso clínico, desde su admisión hasta su terminación por curación o muerte,
dura18,5 días por término medio. Antes de entrar en el hospital, sin embargo, la gente
suele estar enferma durante algunos días, y después de abandonarlo es normal que no
pueda trabajar durante otros tantos. En consecuencia, estaremos mucho más cerca de la
realidad si fijamos en 20 días la duración media de la enfermedad en esta población ...
Sobre esta base, la reducción anual de 17.340 casos clínicos representa 346.800 días de
enfermedad, lo que equivale al mismo número de florines si contamos un florín diario
de pérdidas.
Estos 346.800 florines significan un claro ahorro anual y pueden ser considerados como
el interés de un capital. Está justificado, por tanto, preguntarse a qué capital corresponde
esta reducción de la tasa de mortalidad o, dicho de otra forma, qué cantidad de dinero
puede gastar la ciudad de Munich en mejorar el alcantarillado y el abastecimiento de
aguas, de forma que conduzca a un descenso de la mortalidad de 33 a 30 por mil,
estando justificada la inversión por ajustarse al interés habitual. Aunque en nuestra
ciudad puede obtenerse capital al 4,5 % e incluso quizá al 4 %, vamos a utilizar en
nuestros cálculos un 5 %. 346.800 florines capitalizados al 5 % equivalen a 6.936.000.
En otras palabras, en la actualidad pueden gastarse unos 7 millones de florines en el
alcantarillado y el abastecimiento de agua de Munich, proporcionando esta inversión un
interés ventajoso.
ALFRED GROTJAHN
(1869-1931)*
La patología social
*Soziale Pathologie ... 2.' ed. Berfin, A. Hisrehwald, 1915. Trad. cast. por J. M. López
Pifiero.
La importancia de la enfermedad desde el punto de vista social está determinada, en
primer lugar, por su frecuencia. Por más peligroso y penoso que un estado patológico
sea para el individuo que lo padece o por mucho que afecte a una zona, no podemos
considerarla como un problema [social] si sólo se presenta en escasas ocasiones. Por el
contrario, enfermedades poco graves pueden tener gran importancia social
exclusivamente a causa de su difusión. En ello reside una significativa diferencia entre
la perspectiva sociopatológica y el punto de vista anatomopatológico y clínico. Para este
último, la frecuencia de una enfermedad es un factor de limitado relieve y, de hecho, en
todas las épocas se han estudiado con especial atención los casos raros y excepcionales.
Por supuesto, la patología social únicamente se puede construir sobre la base de la
medicina casuística que utiliza métodos precisos científico-naturales. Sin el previo y
cuidadoso estudio anatomopatológico y clínico de cada caso individual, la
consideración generalizadora de la patología social carecería de rigurosidad. En
consecuencia, debe reconocerse la prioridad de la medicina casuística, exigiendo
solamente que la complete el estudio estadístico, exigencia en la que, por desgracia, hay
que continuar insistiendo en la actualidad.
La estadística médica es, por lo tanto, la base de todo estudio sociopatológico, ya que
permite conocer los estados patológicos humanos tanto desde el punto de vista de su
diversidad biológica (edad, sexo, etc.), como desde el de sus diferencias sociales ...
Una enfermedad no debe exclusivamente su importancia social a su frecuencia. Hay que
tener en cuenta un segundo rasgo colectivo: la configuración del proceso que se
desarrolla en numerosos casos individuales que se presentan conjuntamente. Por lo
tanto, en segundo lugar, se plantea el problema de la fonria en la que aparece con mayor
frecuencia la enfermedad en cuestión. A primera vista parece superfluo este problema,
puesto que la forma característica peculiar debe ser ya conocida por la clínica. Sin
embargo, las formas características de la patología clínica, los casos típicos, no son, por
regla general, los que presentan con mayor frecuencia las enfermedades que, en la
mayoría de los casos, dependen de las condiciones sociales o condicionan a su vez a
éstas. Por consiguiente, en todos los estados patológicos, junto al perfil clínico y
anatomopatológico es necesario determinar sus formas sociopatológicas ...
En tercer lugar, las relaciones más importantes entre los estados patológicos y las
condiciones sociales son de tipo causal. Cuando, como es sabido, se atribuyen estados
patológicos multiformes a un solo bacilo, como en la tuberculosis, o a una sola bebida
tóxica, como en el alcoholismo, la investigación clínica y patológica ha llegado a una
determinada conclusión desde el punto de vista causal, pero ello no agota la indagación
etiológica. El conocimiento de la causa anatomopatológica o bacteriológica verificable
de un estado patológico no es suficiente desde la perspectiva etiológica ni desde la
patogénica ... El objetivo de la investigación etiológica en sentido amplio es determinar
cuantitativamente la participación de los diferentes factores en el desarrollo del estado
patológico, sin privilegiar la importancia de ninguno a costa de descuidar o desconocer
los demás. La necesidad de enriquecer el horizonte causal es consecuencia del hecho de
que la prevención de las enfermedades dominantes únicamente puede basarse en la
investigación etiológica en el sentido más amplio. ¿Para qué sirve, desde el punto de
-vista preventivo, conocer los cuadros clínicos que produce la ingestión de alcohol, si se
ignoran las condiciones que han conducido al paciente a su consumo excesivo? En
cambio, la etiología en su sentido más amplio indica que condiciones internas, como la
constitución psicopática o la predisposición a la epilepsia, por una parte, y
circunstancias externas, como el clima, la raza, la configuración de la vida social y
política, la producción de bebidas alcohólicas y el ambiente social, por otra, pueden ser
de modos muy distintos factores que conducen al abuso del alcohol como fenómeno de
masas.