eje 2 seguridad del paciente y gestion de riesgos clinicos feeeje br

EJE
EJE 2
SEGURIDAD DEL PACIENTE Y GESTION DE RIESGOS
CLINICOS
FEEEJE BR
2015
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Buenas prácticas en Seguridad del Paciente obligatorias acorde a
lo establecido en la Resolución 2003 de 2014. , adicionales acorde a
los estándares del Sistema único de Acreditación y Gestión de
Riesgos Clínicos
1. POLÍTICA INSTITUCIONAL DE SEGURIDAD DEL PACIENTE Y PROGRAMA
El Hospital Simón Bolívar III Nivel cuenta con un programa de seguridad del
paciente estructurado desde el año 2010. Mediante resolución interna No 0122 del
18 de Marzo de 2010, se adoptó la Política de Seguridad del Paciente con el
siguiente enunciado: “El Hospital Simón Bolívar se compromete con una atención
segura a través del fortalecimiento de una cultura de seguridad con un enfoque
centrado en el usuario, en coordinación y trabajo conjunto de pacientes, familia y
funcionarios, controlando y gestionando el riesgo para atender al usuario en un
ambiente seguro, minimizando los riesgos que se derivan de la atención en salud.”
En el año 2011 mediante resolución interna No. 308 del 02 de Septiembre de 2011 se
actualiza la Política de Seguridad del Paciente: “El Hospital Simón Bolívar se
compromete con una atención segura, a través de un modelo de seguridad con un
enfoque centrado en el usuario, fortaleciendo el eje de cultura de seguridad y el eje
de procesos seguros en coordinación y trabajo conjunto de pacientes, familia,
comunidad y funcionarios, identificando y gestionando el riesgo que se deriva de la
atención en salud”; en la misma se establecieron los principios orientadores de la
Política, ejes (cultura y procesos) y estrategias.
En el año 2011 mediante resolución interna No. 309, se reglamentó el comité de
seguridad del paciente, con el objetivo de garantizar una Atención segura y reducir
los daños no intencionales, a través de la prevención y disminución de los errores en
el sistema y en las personas, y velando por el cumplimiento de la Política y Programa
de Seguridad del Paciente institucionales.
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En Agosto de 2012, se incorporó en el direccionamiento estratégico del hospital la
política de seguridad del paciente dentro de las 13 políticas Institucionales. Con el
siguiente enunciado: En el Hospital Simón Bolívar III nivel E.S.E. nos
comprometemos a prestar una atención segura a nuestros usuarios,
desarrollando una cultura de seguridad del paciente con la corresponsabilidad
de los usuarios y sus familias; minimizando la ocurrencia de situaciones
inseguras durante el proceso de atención”.
La política de seguridad del paciente está alineada con el direccionamiento
estratégico del Hospital y se implementa a través del programa de seguridad del
paciente cuyo objetivo es: “Hacer seguimiento a la calidad de la atención en
salud brindada por la institución implementando acciones tendientes a
garantizar una atención segura para todos los usuarios del Hospital Simón
Bolívar mediante la identificación y prevención de los riesgos inherentes a la
atención y/o la minimización de las secuelas de la materialización de los
mismos, y detectando oportunidades de mejora en todos los procesos, tanto
asistenciales como administrativos”.
Los avances del programa de seguridad del paciente en el año 2014 se enmarcan
El programa de seguridad de paciente ( GCF-PG-001) cuenta con 4 líneas de
intervención con acciones en cronograma, a las cuales se le realizó seguimiento
semaforizado, para el año 2013, el cumplimiento estuvo en un 87,8%, Se cuenta
con matriz de monitorizacion de eventos adversos los cuales son presentan en
Comité cada mes al igual que la gestión e indicadores de Farnacovigilancia,
Tecnovigilancia, Hemovigilancia, laboratorio seguro e infecciones.
Cuenta con una líder del programa que lo articula con los referentes, la busqueda
activa de incidentes y eventos.
Para el año 2014 en el Hospital Simón Bolívar se cuentan con planes de mejora
generados del análisis de eventos Adversos. Se midió en el servicio de Medicina
Interna con el de Flebitis.
Se presentó retroalimentaciónón en la eficacia de los resultados de los planes de
mejora en el comité de seguridad del paciente.
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Para el año 2014 el cumplimiento del programa fue de 83%
Tanto la política como el programa se han socializado a los funcionarios y
colaboradores de la institución a través de la inclusión en los temas de inducción,
reinducción y capacitación del Hospital. Para esto se cuenta con la siguiente
herramienta: Pieza comunicativa código GCF-DO-201-003
Se realizó capacitación en los siguientes Temas: Actualización de procedimiento de
caídas, prevención de infecciones y programa de seguridad del paciente.
Total capacitados: 486 funcionarios y colaboradores
En el año 2014 se aplicó la encuesta a los líderes asistenciales del Hospital
encuesta para y evaluar el conocimiento del programa de seguridad del paciente
obteniendo como resultado que el 70% de los encuestados contestaron
correctamente las preguntas de conocimiento del programa de seguridad del
paciente.
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2. PROMOCIÓN DE LA CULTURA DE SEGURIDAD
El programa de seguridad del paciente ha venido adelantando estrategias para
promover la cultura de seguridad del paciente basado en la gestión no punitiva de los
sucesos de seguridad y realizando la retroalimentación de los hallazgos en cada uno
de los casos con el equipo de salud del servicio. El consolidado mensual se presenta
en el comité de seguridad del paciente.
Durante el proceso de atención se le brinda al paciente la información para Ilustrar al
paciente en el autocuidado de su seguridad, esta actividad está a cargo de la
enfermera responsable del paciente y su verificación se realiza a través de la
adherencia al plan de cuidado de enfermería. Para ello se utiliza la siguiente pieza
comunicativa.
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3. SISTEMA DE REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS Y APRENDIZAJE
COLECTIVO
Se cuenta con el procedimiento de reporte, clasificación inicial y análisis de incidente
o evento adverso. Se ha implementado el formato de reporte y actualizado
encontrándose en la versión 10. Se incorporó en un solo formato los sucesos de
seguridad relacionados con medicamentos y con los dispositivos médicos.
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REPORT E DEL INCIDENT E O EVENT O
ADVERSO
GEST IÓN CIENT ÍFICA
SEGURIDAD DEL PACIENT E
MEDIO DE REPORTE :
Busqueda Activa______
Verbal____
Otro__________
Telefonico_____
Código:
GCF-FO-201-012
Versión: 10
Correo Interno_____
Escrito______
IDENTIFICACION DEL PACIENTE
NOMBRES
FECHA DEL REPORTE
PRIMER A PELLIDO
A SEGURA DORA
SERV ICIO
SEGUNDO A PELLIDO
CA MA
HISTORIA CLINICA No.
EDA D
DIA GNOSTICO PREV IO:
DIA GNOSTICO A CTUA L:
DESCRIPCION DEL SUCESO
En ca so de suce sos re la ciona dos
con me dica me ntos:
Nombre del medicamento:
En ca so de suce sos re la ciona dos
con dispositivos o e quipos:
Descripción del equipo o dispositivo: Marca
A C C I O N
Laboratorio:
Lote:
Serie o lote:
I N M E D I A T A
Nombre de quien reporta (Opcional):
Se le informo al paciente:
Se le informo a la familia:
SI
SI
NO
NO
Quien
Quien
os
Durante el año 2014 se realizaron capacitaciones dirigidas al personal asistencial
priorizando a los líderes de servicios y al |personal de enfermería, se desarrollaron
los siguientes temas: capacitación en la prevención y manejo de los principales
sucesos de seguridad como son. Caídas, UPP, flebitis, errores asociados a la a
prescripción, dispensación y administración de medicamentos y al uso de
dispositivos médicos. Socialización de formato de valoración integral del riesgo ENF-.
4. EVALUACION DE
SEGURIDAD
LA FRECUENCIA DE OCURENCIA DE SUCESOS DE
El 100% de los sucesos de seguridad son clasificados y analizados inicialmente por
el líder del programa y posteriormente por el equipo de análisis de seguridad
dejando constancia en acta de reunión. Se consolidan los hallazgos dados por
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acciones inseguras y factores Contributivos y se establecen oportunidades de mejora
para el servicio donde ocurrió el evento. Las oportunidades de mejora identificadas
se priorizan y se consolidad en
5 . PROCESOS ASISTENCIALES SEGUROS
5.1. Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas con la
atención en salud
Prevención de infecciones de sitio operatorio (ISO)
realizaron las siguientes acciones de mejora:
 Revisión y socialización del documento de profilaxis antibiótica por el Infectologo
documento ubicado en la página intranet de la institución.
 Se ubicó en cada sala de cirugía acrílico con información referente a profilaxis
antibiótica por especialidad.
 Desde el mes de Mayo del 2014, se entrega ficha de captación de infección asociada a la atención en salud al líder del servicio quirúrgico para socializar información al cirujano a quien se le identifica la infección, el comité de seguridad del paciente realiza análisis mensual de los casos de ISO evaluando los factores contributivos
que favorecieron la aparición de esta infección.
 Se adquirió desinfectantes para lavado del campo quirúrgico en presentación de
unidosis para evitar el reenvase.
 Seguimiento a lavado quirúrgico de manos a las diferentes especialidades con
cumplimiento de 98%, igualmente se realizó seguimiento a personal en entrenamiento
(residentes)
con
un
cumplimiento
del 92%.
 Se actualizo documento de normas de ingreso a salas de cirugía socializado en
el Comité del mes de Enero 2014.
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 Se elaboró y aplico encuesta de conocimientos a personal médico evidenciando
debilidades en la clasificación de herida quirúrgica.
 Se realiza de forma permanente seguimiento a los procesos de limpieza y desinfección de superficies por servicios generales, se realizó por parte del Comité de infecciones ajustes a la lista de chequeo de limpieza recurrente y terminal de salas de
cirugía.
 Semestralmente se entrega a los diferentes servicios quirúrgicos perfil microbiológico y recomendaciones en el uso prudente de antibióticos.
 Se realizó ronda de seguridad conjuntamente con programa de seguridad de
paciente en donde se identifica que se requiere cambio de lavamanos y otros arreglos locativos que pudieran favorecer la aparición de infecciones.
 Actualmente se realiza seguimiento a las obras de remodelación del área de central de esterilización.
NEUMONIA AV
Los casos de neumonía asociada a ventilador son muy pocos la tasa para el año
2014 se ubica en 1,2% informe que reúne las 4 unidades de cuidado intensivo, el
comité elaboró y está en proceso de socialización documento estrategias para la
prevención de la neumonía asociada a ventilador y Lista de chequeo rutinaria para
la prevención de infección asociada a dispositivos invasivos.
El servicio de terapia respiratoria actualmente no reúsa equipos, en pacientes con
ventilación mecánica, los casos de NEU AVM en su mayoría corresponden a la
UCIQ, en pacientes que presentan factores de riesgo condicionantes, por su
patología de base.
Estrategia multimodal de higiene de manos
Desde el año 2013 se desarrollan acciones educativas en higiene de manos teniendo
en cuenta los 5 momentos propuestos por la OMS, el porcentaje de adherencia de
la institución se encuentra en 88%, En las unidades de cuidado intensivo se cuenta
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con solución alcohólica en cada punto de atención, para el año 2015 fue designado
un referente que desarrollara la estrategia teniendo en cuenta los lineamientos
distritales.
La prevención de flebitis infecciosas
Se actualizo el instructivo de venopuncion y se socializo en los diferentes servicios,
se inicia la aplicación de lista de chequeo de venopuncion, se adquirió por parte de
la institución pañines para la limpieza del sitio de punción, el comité realiza
verificación del cumplimiento de los cambios de equipos cada 94 horas.
La prevención de infecciones del torrente sanguíneo (bacteremias) asociadas
al Uso de dispositivos intravascular.
El procedimiento de inserción del CVC se realiza en salas de cirugía observando
todas las medidas de bioseguridad.
Para el resto de servicios que tienen autorizado el paso de CVC fuera de salas como
son unidades de cuidado intensivo, y urgencias se elaboró paquete de ropa estéril
que se entrega conjuntamente con el equipo de paso de CVC, la institución adquirió
presentación de 30 cc y 60cc de Clorhexidina alcohólica para limpieza del sitio de
inserción y curación del catéter. El comité elaboro instructivo de cuidados del CVC
está en proceso de socialización.
Precauciones de asilamiento y traslado de pacientes
Se actualizo el instructivo de aislamiento de pacientes actualmente está en proceso
de socialización, la gran dificultad de la institución es la insuficiencia de áreas de
aislamiento especialmente para pacientes con patologías que requieren aislamiento
en habitación individual (aislamiento por aerosoles), el comité de infecciones aplica
lista de chequeo y entrega a los familiares y visitantes información impresa respecto
al tema.
Limpieza y desinfección de áreas
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Se realiza trabajo conjunto con el área de servicio generales mensualmente se
programa reunión educativa con temas de interés para las operarios el comité de
infecciones realiza seguimiento mediante lista de chequeo a los proceso de limpieza
y desinfección de superficies. Existe alta rotación de este personal lo que hace
difícil el seguimiento.
La prevención de infección de vías urinarias asociada al uso de sondas.
Se identifica aumento de infección de vías urinarias especialmente en el servicio de
urgencias para el año 2014, se desarrolló programa educativo dirigido al personal de
enfermería de todos los turnos, conjuntamente con el servicio de urología se
actualizo instructivo de paso de catéter urinario, actualmente se encuentra en
proceso de socialización.
5.2. Mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos
De acuerdo al enfoque de la Política de Seguridad el Paciente el Servicio
Farmacéutico ha identificado que el 16,8% de los medicamentos del listado básico
están categorizados dentro del grupo de medicamentos de alto riesgo según las
recomendaciones del estudio del Institute for Safe Medication Practices (ISMP) y la
Joint Commission. Por ello existe el documento de utilización de medicamentos de
alto riesgo ADT-DO-370-005, este documento contiene las indicaciones de
identificación de los medicamentos de alto riesgo con sticker color azul, los factores
contributivos atribuibles a la incidencia de eventos adversos y las estrategias
sugeridas para la minimización de los mismos; además, estandariza la dosificación
del medicamento, en función del peso para la correcta administración de los mismos
ADT-TA-370-004.
Se cuenta con el comité de Farmacia y Terapéutica cuyas funciones son reflejadas
en resolución 0302 de 2012, se evidencian actas de reuniones periódicas, con un
cumpliendo de lo establecido en el Decreto 2200 de 2005 del 100%.
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El Servicio Farmacéutico desde el procedimiento Selección de medicamentos ADTFO-370-001 realiza actividades de verificación visual con los proveedores de las
formas farmacéuticas a contratar, con el fin de evidenciar en sus fichas técnicas si
estos tienen posibilidad de ser fragmentados e intercambiables, para eso se cuenta
el formato ADT-FO-370-058 avalado por el Comité de Farmacia y Terapéutica
institucional donde se describen los medicamentos del listado básico que pueden
usados en la institución, con resultados en el 2013 con 599 moléculas y 2014 con
585 moléculas de los cuales 11.8% corresponden a medicamentos de alto costo,
4.1% programa especial (VIH, Hemofilia).
El médico especialista es quien define el plan de tratamiento del usuario desde la
valoración inicial; quien a su vez es responsable de la formulación de medicamentos
de acuerdo al formato estandarizado GCF-FO-024. En caso en que se solicite
medicamento por fuera del Plan Obligatorio de Salud este diligencia el formato
solicitud autorización medicamentos no incluidos en el plan obligatorio de salud ADTFO-370-027 y es revisado previamente por Profesional Químico Farmacéutico quien
gestiona correcta dispensación, con resultados en el 2013 de 726 y en el 2014 se
dispensaron en promedio mensual 712 medicamentos NO POS.
La revisión previa de la formulación médica es realizada por Profesional Químico
Farmacéutico evita la incidencia en la aparición de eventos adversos asociadas a la
utilización de medicamentos quedando registradas en el formato Calidad de la
Formula Medica ADT-FO-370-061 con resultados del 2013 de 45% y 2014 de 33%
en formulas medicas mal elaboradas, 1.5 en el 2013 y 1.1 en el 2014 de errores por
formula, fruto de este indicador ha sido necesario ajustar recomendaciones médicas
tales como el manejo de dosificación por la forma farmacéutica a administrar y las
socializaciones en el personal de enfermería basadas en la administración de los 10
correctos.
Se cuenta con un sistema de re empaque de medicamentos sólidos orales por un
proveedor tercero siguiendo los lineamientos del procedimiento ADT-PR-370-005, el
cual es supervisado por el Profesional Químico Farmacéutico y verifica que la
información del nombre genérico del medicamento, concentración, lote y fecha de
vencimiento de los rótulos coincida con el 100% medicamento re empacado, con
resultados del 2013 de 56% y en el 2014 del 75% de reempaque de tableteria.
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El Servicio Farmacéutico dispensa según el Sistema de distribución de
medicamentos en dosis unitarias ADT-PR-370-002 el 41.9% de la tableteria, 15.4%
de medicamentos antimicrobianos, 5.7% de electrolitos, 2.9% de nutriciones
enterales, 1.5% de nutriciones parenterales, 2.7% líquidos de gran volumen, 32.5%
de medicamentos POS y 23.9% de medicamentos NO POS a nivel institucional. El
100% de los servicios asistenciales son socializados en cuanto al manejo seguro de
la formulación, dispensación y distribución de los medicamentos inherentes al plan
de tratamiento tres veces al año, obteniendo un grado de entendimiento del 86%.
En cuanto al proceso de dispensación se vigila la información de los medicamentos
re empacados utilizando el sistema de doble chequeo con un 95% de confiabilidad,
esto es, una persona alista el carro de medicamentos y otra persona lo verifica, esto
con el fin de evitar posibles errores.
En el procedimiento Devolución de Medicamentos y Dispositivos médicos al Servicio
Farmacéutico ADT-PR-370-006 se vigila en un 100% que los medicamentos
devueltos en el formato único de devolución de medicamentos e insumos médicos
ADT-FO-370-036 por parte de los servicios asistenciales se encuentren en las
mismas condiciones en que fueron entregados, su impacto se evidencia que en un
95% los medicamentos que son devueltos se encuentran en condiciones ideales de
utilización; en caso contrario los medicamentos son rechazados y se informa al
Químico Farmacéutico para que pérdida de la identificación.
En la Organización se llevan registros del incidente o evento adverso GCF-FO-201012 para reportar entre otros problemas relacionados con los medicamentos como
por ejemplo las interacciones, reacciones adversas, toxicidad, subdosificaciones,
tratamientos inadecuados La organización cuenta con una delegación oficial del
programa de detección de eventos adversos asociados al comité de
fármacovigilancia mediante la Resolución número 0339 del 2014.
En él se realizan reuniones periódicas de manera bimestral y en casos específicos la
reunión podrá ser de carácter extraordinario para analizar en conjunto con el comité
de farmacia y terapéutica; las mediciones son realizadas en los procesos de
farmacovigilancia ADT-PR-370-008 periódicamente en cada uno de los servicios
asistenciales fomentando la cultura del reporte voluntario de los reportes que se
miden a través del indicador: Numero de eventos relacionados con la utilización de
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medicamentos con resultados en el 2013 de 17 reportes y en el 2014 de 307 reportes
analizados en el comité de farmacovigilancia con el apoyo del Químico Farmacéutico
en especial en los pacientes de consulta externa del programa especial de VIH
resultados en 2013 de 46 pacientes y 2014 de 81 pacientes atendidos en atención
farmacéutica en el uso correcto de sus medicamentos, esto impacta directamente en
la oportunidad de entrega de antirretrovirales de 2013 en 5.04 a 2014 de 0.64 días.
Mediante las rondas de seguridad en entrevista directa con los usuarios se verifica y
se hace seguimiento a la información que se le brinda al paciente sobre efectos
adversos del medicamento según actividades contempladas en el subproceso con
resultados de apego del 84.2% de cumplimiento.
La organización cuenta dentro del proceso de gestión de medicamentos con la
Resolución 056 del 29 de Enero de 2014 emanada del Fondo Nacional de
Estupefacientes que autoriza la compra, almacenamiento, distribución y venta de 86
presentaciones farmacéuticas de medicamentos de control especial de conformidad
a lo prescrito en los artículos 11 y 12 en concordancia con los artículos 16, 18, 20, 25,
26, 27 y 28 de la Resolución Nº 001478 del 10 de Mayo de 2006, de los cuales el
2.05% se encuentran incluidos dentro del listado básico de medicamentos
institucional. Los cuales son almacenados en lugar bajo llave en el Servicio
Farmacéutico y se debe entregar informe del consumo dentro de los 10 días
calendario con el fin de cumplir con los artículos 91, 92, 93, 94 y 95 de la Resolución
Nº 001478 del 10 de Mayo de 2006, emanada del Ministerio de Protección Social.
5.3. Procesos para la prevención y reducción de la frecuencia de caídas
Desde el inicio del programa se tiene implementado el procedimiento para la
prevención y reacción inmediata a caídas GCF-PR- 201-001 el cuál fue actualizado
y socializado en el 2014.
El formato de clasificación del riesgo de caídas hace parte integral de la valoración
integral de riesgo que realiza enfermería, en el formato ENF-FO-019 versión 4. Este
se encuentra con seguimiento de adherencia por parte del proceso de enfermería,
con porcentaje de cumplimiento del 69% para el mes de diciembre.
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Esta valoración está a cargo de la enfermera responsable del paciente y se diligencia
a todo paciente que se hospitaliza. Adicionalmente se describen en el plan de
cuidado de enfermería. las intervenciones de enfermería tendientes a controlar el
riesgo de caída éstas son informadas en el recibo y entrega de turno.
Del análisis de la incidencia y la prevalencia de las caídas se tiene documentado un
plan de mejoramiento del proceso de enfermería.
5.4. Seguridad en los procedimientos quirúrgicos
(
En salas de cirugía se aplica la lista de chequeo de cirugía segura CRG-FO-002
Versión 3, a todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente. Su aplicación está a
cargo del profesional que realiza el procedimiento quirúrgico.
Para realizar el monitoreo y verificación de los dispositivos y equipos utilizados en
salas se cuenta con la presencia permanente de un ingeniero biomédico en salas de
cirugía.
El servicio de anestesia cuenta con los procedimientos de seguridad en anestesia
CRG-PR- 324-001.
5.5. Prevención de ulceras por presión:
Para la prevención de la UPP se cuenta con un procedimiento de prevención y
reacción inmediata a ulceras por presión. El procedimiento involucra desde la
identificación y control del riesgo, hasta el manejo integral, oportuno y pertinente del
paciente que presenta UPP con el seguimiento correspondiente.
Dentro del programa de capacitación se realizó socialización del procedimiento
haciendo énfasis la necesidad de valorar el estado de la piel del paciente al ingreso
y durante la estadía, los factores de riesgo que favorecen la aparición de UPP. Para
ello se adaptó la escala de valoración de Braden, la cual debe ser aplicada por la
Enfermera y Médico tratante y dependiendo del riesgo se implementan acciones
preventivas o de reacción inmediata al manejo de la UPP.
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Como experiencia exitosa se puede evidenciar la implementación del programa de
clínica de heridas desde donde se hace la búsqueda activa de pacientes con alto
riesgo de sufrir UPP en su estancia hospitalaria y se le realiza seguimiento y
educación al paciente y familia para lograr la corresponsabilidad.
5.6. Identificación Correcta del paciente en los procesos asistenciales
La identificación correcta de pacientes está incluida en el programa de seguridad del
paciente como parte de la estrategia de atención segura. Es este se establecen los
lineamientos para la identificación del paciente en las diferentes etapas del proceso
de atención en los servicios del Hospital Simón Bolívar, garantizando la seguridad
del paciente evitando los errores en los procedimientos en los cuales intervienen
diferentes áreas hospitalarias y profesionales, relacionados con la atención del
paciente, generando así situaciones en las cuales la correcta identificación y
comprobación de la misma es garantía de seguridad clínica durante todas las etapas
del proceso de atención. La evaluación del cumplimiento de la correcta identificación
de los pacientes se realiza durante la verificación de barreras de seguridad.
Se cuenta con los siguientes sistemas de identificación.
 Manilla de identificación del paciente: a todo paciente Hospitalizado.
 Manilla de seguridad para el binomio madre hijo.
 Identificación en todos los procesos de registros de historia clínica y cuidado
del paciente correcto.
5.7. Identificación correcta del paciente en laboratorio clínico: Laboratorio
seguro, Identificación adecuada de muestras
El laboratorio clínico del Hospital Simón Bolívar ESE III nivel el cual ha estado
presente durante los 35 años de nuestro hospital, su crecimiento y evolución se ha
orientado para buscar optimizar los recursos tecnológicos y administrativos, para
trasladar al usuario una gran calidad en todo lo relacionado con el diagnóstico clínico.
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El Laboratorio Clínico dispone de tecnología de punta para todas las líneas de
diagnóstico, además de un manejo sistematizado de la información.
La alta tecnología utilizada para suplir los requerimientos de nuestros usuarios,
dispone de un sistema de control de calidad interno y externo.
Nuestro Laboratorio Clínico dispone de apoyo tecnológico de comunicación de
enlace entre el laboratorio y todos los servicios asistenciales hospitalarios,
ambulatorios y de urgencias dentro de la institución, garantizando la oportuna
verificación y consulta de los resultados emitidos.
Nuestro sistema de informático que garantiza la seguridad de las muestras que
ingresan al laboratorio clínico es el ATHENEA, el cual se encuentra en interface con
el sistema institucional de Admisión del paciente en el momento de su ingreso,
eliminándose con esto la posibilidad de errores en los datos básicos de identificación
del paciente tales como nombre completo e identificación del paciente, debido a que
estos datos han sido ingresados desde el momento mismo de la admisión del
paciente a nuestro hospital.
ATHENEA, nos permite disponer de la trazabilidad de la muestra de cada paciente en
el momento que ésta ingresa hasta el momento en que se emite el resultado. En
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esta trazabilidad usamos el código de barras como el sistema de seguridad de la
marcación de cada muestra que ingresa al Laboratorio Clínico.
Cada stiker con código de barras contiene los datos del paciente y de la muestra,
impactando así en la seguridad de la muestra, de los colaboradores que intervienen
en el ciclo del procesamiento de cada muestra y por ende de la emisión de un
resultado correcto al paciente correcto.
Cada sticker con código de barras contiene la siguiente información:




Nombre completo del paciente.
Número de Identificación
Edad
Examen que se realizará
Consecutivo asignado a cada muestra el cual contiene el mes, día, y el
número del laboratorio al que pertenece esa muestra en cada día.

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Tipo de muestra que tiene el tubo (orina, sangre total con EDTA, plasma
citratado, suero, etc.)


Servicio (incluyendo los que vienen de la Sede Clínica FRAY BARTOLOME)
Código de barras es el control de lectura utilizado por los equipos
automatizados con los que cuenta nuestro Laboratorio Clínico.

En cada sección del Laboratorio Clínico, la profesional encargada del procesamiento,
verifica todos los datos de la muestra, el sticker y la orden médica.
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El sistema de información garantiza el histórico de la información de cada paciente
que ha sido atendido en nuestro hospital en cualquiera de nuestros servicios
ambulatorios o de hospitalización.
Estrategias implementadas que garantizan la seguridad en nuestras muestras
El proceso de toma de muestra de Consulta Externa, está a cargo de Bacteriólogos
y auxiliares del Laboratorio Clínico.
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Cada paciente es llamado por el nombre completo y en el momento de realizar este
llamado, el paciente ha pasado por la ventanilla donde una Auxiliar de Laboratorio
ha revisado la concordancia entra orden médica, la muestra si es traída por el
paciente y lo facturado, así como ha colocado el sticker en la orden medica
correspondiente.
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El Bacteriólogo verifica directamente con el paciente su nombre el cual es dicho por
el paciente o su familiar o acompañante. Una vez se confirma el paciente correcto
verificando el numero de identidad, se procede a realizar preguntas de seguridad
para la toma de la muestra como la preparación que se tuvo (si es necesaria),
medicamentos que toma o si cuenta con exámenes anteriores.
Enseguida se explica al paciente los riesgos de la toma de la muestra y se procede a
pedir colocar el nombre en el consentimiento informado por parte del paciente y el
colaborador que se encuentra atendiendo el paciente.
El proceso de toma de muestra en los pacientes de Urgencias y de los servicios
Hospitalarios, está a cargo del Servicio de Enfermería. El Laboratorio Clínico cuenta
con un cronograma de capacitaciones sobre el Manual de Toma, Transporte y
Manejo de muestras, el cual incluye el 100% de los servicios asistenciales.
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Garantizamos la entrega segura de resultados
Para nuestros pacientes de Consulta Externa, luego de la toma de la muestra se le
explica que en 6 horas están disponibles los resultados para ser recogidos. Cuando
el paciente se acerca a reclamar su resultado, se verifica en el sistema ATHENEA la
identificación que facilita el paciente y en ese momento se imprime el resultado. Si el
paciente solicita que sus resultados sean enviados en medio magnético también son
enviados al correo que el paciente indique.
Para los pacientes de Urgencias y de los servicios Hospitalarios, los resultados
pueden ser consultados en cada servicio por el personal médico desde el mismo
momento que termina el procesamiento del examen en cada sección y la
Bacterióloga procede a darle validación al resultado ya verificado.
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Los datos de muestras rechazadas se caracterizan por distintas causas tales como
administrativas (Por ejemplo: malas autorizaciones de EPS en pacientes
ambulatorios) y asistenciales (Como mal tomadas, mal marcadas, entre otras); los
datos obtenidos por estas circunstancias son medidos y socializados con los
servicios asistenciales periódicamente, tomándose los correctivos necesarios para
que no reincida la situación.
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El Laboratorio Clínico del Hospital Simón Bolívar no minimiza esfuerzos para
garantizar la seguridad de las muestras que ingresan para su procesamiento, con el
fin último de garantizar un servicio integral, ágil y eficiente, junto con una optima
calidad en los análisis de diagnóstico, para la total satisfacción de nuestros usuarios
internos y externos.
5.8. Prevención de complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de
sangre y componentes y a la transfusión sanguínea
El servicio transfusional del Hospital Simón Bolívar ese III nivel el cual ha estado
presente durante los 35 años de nuestro hospital, su crecimiento y evolución se ha
orientado para buscar optimizar los recursos tecnológicos y administrativos, para
trasladar al usuario una gran calidad en todo lo relacionado con el manejo
terapéutico que requiera desde el punto de vista transfusional.
La alta tecnología utilizada para suplir los requerimientos de nuestros usuarios,
dispone de un sistema de control de calidad interno y externo.
El servicio de Transfusión cuenta con un stock suficiente de componentes
sanguíneos que permite garantizar la prestación del servicio 24 horas, 7 días a la
semana, al stock las profesionales del servicio realizan seguimiento diario con el fin
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de solicitar oportunamente los componentes que se estén agotando. También
contamos con enlaces para gestionar préstamos y/o canjes con instituciones públicas
o privadas en caso de requerir un componente que no tenga el banco proveedor.
Se cuenta con un paquete de extrema urgencia, el cual es despachado en casos
reportados de Urgencia vital, y/o código rojo previa autorización del médico
institucional, a cargo del paciente.
Se realiza la recepción técnica de los componentes sanguíneos, verificando la
temperatura de transporte, incluyendo la revisión del estado físico, solo se recibe los
componentes que cumplan requisitos.
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Se garantiza la temperatura de almacenamiento de cada componente mediante el
monitoreo y registro diario en cada turno; las neveras y el congelador cuentan con
alarma audible que permite detectar los cambios de temperatura.
Dentro de las medidas de control y seguridad implementadas, se encuentra el
registro transfusional, registro que permite el monitoreo del paciente al inicio, durante
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y al final de la transfusión, así como la trazabilidad de toda la información del
paciente y del componente transfundido.
Se cuenta con un procedimiento establecido para la solicitud y
componentes sanguíneos a los diferentes servicios asistenciales.
entrega de
Para todos los componentes transfundidos, se implementó el Listado de Chequeo
Transfusional, este registro es diligenciado transversalmente por los actores que intervienen
en la transfusión de los pacientes en nuestra institución; su objetivo es minimizar riesgos
verificando y garantizando paciente correcto, componente correcto previo a la transfusión
por todo el equipo médico y paramédico que interviene en la transfusión.
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Junto con el médico tratante y la Oficina de Seguridad del paciente se realizan los
seguimientos a las RAT, eventos adversos o incidentes que sean reportados por los
diferentes servicios asistenciales; el resultado del análisis es socializado en el Comité de
Transfusión.
El Servicio de Transfusión ejecuta un cronograma de socialización anual de los documentos
del servicios de Transfusión, dirigida a médicos y paramédicos de todos los servicios
asistenciales de la institución, en los diferentes turnos asistenciales (mañana, tarde, noches),
así como se ofrece esta socialización a las personas nuevas en la institución con el fin de
capacitar y/o recordar el cumplimiento de todos los procedimientos de servicio,
diligenciamiento de formatos, entre otros que están basados en la normatividad vigente, que
en ultimas rehúnda en una transfusión segura.
El servicio transfusional participa activamente en el desarrollo y gestión del Comité de
Transfusión mediante información, socialización de información pertinente y seguimientos
relevantes relacionados con el proceso Transfusional.
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5.9. Seguridad del Binomio Madre Hijo:
El programa de gestantes del Hospital Simón Bolívar E.S.E., está compuesto por una serie
de procedimientos, actividades e intervenciones realizadas por diferentes profesionales del
área de la salud a la mujer gestante con el fin de brindar atención integral en el marco de la
atención en salud cumpliendo con criterios de oportunidad, accesibilidad, continuidad,
pertinencia y seguridad. El programa involucra de manera transversal diferentes servicios
del hospital como son
Ginecoobstetricia, nutrición, odontología, psiquiatría, psicología,
trabajo social y enfermería.
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El equipo interdisciplinario liderado por el ginecoobstetra realiza intervenciones desde su
área del conocimiento aplicando en cada una de los momentos de contacto con la paciente
los siguientes componentes:
•
•
•
Identificación, análisis temprano y continuo del riesgo.
Educación materna y a su núcleo familiar en actividades de promoción y prevención,
detección temprana y protección específica. Fomentando la cultura del autocuidado
Las intervenciones médicas y psicosociales.
La adherencia a las guías materno perinatales se han mantenido en cumplimiento superior al
95%.
5.10 TECNOVIGILANCIA
Como se había mencionado en el documento y soportes entregados inicialmente
para PREMI se cuenta en la institución con una política de tecnología con líneas
específicas de intervención en donde se encuentra tecnoviegilancia, alineado con el
programa de Seguridad de Paciente con la línea de intervención de procesos
seguros.
La matriz de tecnovigilancia es una herramienta de gestión y control que se utiliza
para identificar y evaluar el tipo y nivel de riesgo de los dispositivos médicos.
Consiste en un método practico a la hora de diseñar barreras que eviten la
ocurrencia de eventos e incidentes asociados al uso de dispositivos médicos, se
determina el índice de criticidad y se genera barreras dando importancia a los riesgos
más perjudiciales o aquellos donde la integridad de paciente, el personal clínico o
entorno se afecta en mayor grado.
Se cuenta con el plan de mantenimiento preventivo de equipos el cual se cumplió en
un 98%, plan de capacitaciones para nuevas tecnologías y las ya existentes, todos
los equipos de la institución cuenta con ficha técnica y guía de uso rápido al igual que
calibraciones, lo que permite al usuario utilización seguro del equipo, se cuenta con
rondas diarias para verificación de estado de funcionamiento de equipos GFT_FO210-004
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6. GESTION DEL RIESGO
El Hospital Simón Bolívar desde su direccionamiento cuenta con un enfoque de
riesgo en todos sus procesos, se cuenta con una política Institucional “en el Hospital
Simón Bolívar III Nivel E.S.E. nos comprometemos a minimizar el impacto y la
ocurrencia de riesgos en los procesos de la organización, promoviendo acciones
de identificación, valoración y control de los mismos, generando una cultura hacia
la prevención”. Que se operativiza a través de un programa con tres líneas de
intervención son:

Objetivo 1: Implementar la metodología para la identificación de riesgos
asociados a cada proceso, de manera permanente, clasificándolos y
reconociendo sus causas y efectos
-

Objetivo 2:
Realizar la valoración del impacto y la probabilidad de
ocurrencia de los riesgos, con el establecimiento de la zona de riesgo,
para priorizar los riesgos definidos para cada proceso Institucional y
definir el orden de intervención
-

Identificar los puntos de control de los riesgos asociados a cada proceso.
Establecer los planes de tratamiento del riesgo, acorde a la priorización e
identificación de causa raíz y la valoración de los controles.
Objetivo 3:
Intervenir los riesgos de cada proceso, a partir de la
formulación y aplicación de
controles, acciones de evaluación y
mejoramiento y de la implementación de herramientas de medición y
seguimiento.
-
Ejecutar los planes de tratamiento, generando una cultura de análisis de
manera permanente, de los resultados que se obtengan.
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A este programa se le realiza seguimiento semaforizado, para el año 2014 su cumplimiento
se encontró en el 100%
Se cuenta con el mapa de riegos actualizado que contiene las barreras a establecer para
mitigarlos su impacto, los cuales se ha descrito en el trascurso del documento que están
relacionados con los principales sucesos de seguridad como son caídas, ulceras,
medicamentos, infecciones y fallas con dispositivos médicos.
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