I. DATOS GENERALES Nombre Apellido paterno Apellido materno

Universidad Autónoma de Tlaxcala
Registro: SOLICITUD DE INGRESO AL POSGRADO
Código:
504-RGP-02
Revisión:
01
I. DATOS GENERALES
Nombre
Apellido paterno
Sexo
Edad
Apellido materno
Nacionalidad
Lugar de nacimiento
Nombre (s)
Edo. civil
CURP
Fecha
Domicilio particular
Tel. particular
E-mail
II. DATOS LABORALES
Centro de trabajo
Puesto que desempeña
Dirección
Tel. oficina
Ext.
E-mail
III. DATOS ACADÉMICOS
Institución
Grado académico
Periodo de estudio: Inicio
Titulo registrado
Promedio
Término
Sí (
)
No (
)
Número de cédula profesional
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Universidad Autónoma de Tlaxcala
Registro: SOLICITUD DE INGRESO AL POSGRADO
Idiomas extranjeros
Habla %
Lee
%
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504-RGP-02
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01
Escribe %
Mencione los cursos impartidos o recibidos, relacionados con el Análisis Regional:
IV. ACTIVIDADES ACADÉMICAS
*«* Docencia
Institución
Materias
•í» Investigación
Nombre del proyecto
Fecha de realización
•í* Publicaciones
Título del trabajo
Medio de la publicación
Conferencias dictadas:
Titulo del trabajo
Evento
Lugar y fecha
Participación en congresos:
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504-RGP-02
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»t» Asistente
Lugar
Nombre de la reunión
Fecha
*J» Ponente
Nombre de la reunión
Titulo del trabajo
Institución organizadora
Lugar y fecha
Tesis asesoradas:
Nombre del alumno
Titulo de la tesis
Fecha de presentación
De las especialidades que ofrece la Maestría en Análisis Regional, anote dos que a usted le interesen:
1.
2.
Algo más que desee agregar
DE 201
TLAXCALA, TLAX., A _ DE
Nombre y firma del solicitante
ACUSE DE RECIBIDO:
Fecha:
(Nombre y Firma del Responsable del Posgrado)
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