Fractura de Cadera - Servicio Urgencias Hospital de la Ribera

CLÍNICA
GUÍA
Fractura de
Cadera
Índice
Índice....................................................................................................................... 2
1.
INTRODUCCIÓN .......................................................................................... 3
2.
PROCESO ASISTENCIAL........................................................................... 4
2.1.
INGRESO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS .............................................. 4
2.2.
BOX DE TRAUMA Y PLANTA ........................................................................ 5
2.3 PREOPERATORIO ............................................................................................... 10
2.4 CIRUGIA < 36 HORAS i ....................................................................................... 11
2.5 URPA ..................................................................................................................... 16
2.6 POSTOPERATORIO ............................................................................................. 17
2.7 ALTA HOSPITALARIA ........................................................................................ 19
3.
INDICADORES DE SEGUIMIENTO ( i ) ................................................... 23
ANEXOS .............................................................................................................. 25
ANEXO I – ESCALA VISUAL DEL DOLOR .............................................................. 25
ANEXO II - ESCALA DE BARTHEL .......................................................................... 25
ANEXO III - ESCALA DE LAWTON ........................................................................... 27
ANEXO IV - ESCALA SHORT NMA .......................................................................... 28
ANEXO V – NOTTINGHAM HIP FRACTURE (NHF) ................................................. 30
ANEXO VI – ESCALA DE NORTON .......................................................................... 31
ANEXO VII – ESCALA DE CAM ................................................................................ 32
ANEXO VIII – PROCEDIMIENTO DE INCENTIVADOR RESPIRATORIO ............... 32
ANEXO IX – REHABILITACIÓN................................................................................. 33
ANEXO X – CHECKLIST ............................................................................................ 36
4.
BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................... 38
5.
AUTORÍA .................................................................................................... 41
2
1. INTRODUCCIÓN
La fractura de cadera, es una de las patologías graves más comunes
en el
anciano y la causa más frecuente de ingreso hospitalario en las unidades de
traumatología y ortopedia.
Según un informe realizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la
Fundación Internacional de la Osteoporosis (FIO) "se espera que el número de
fracturas de cadera debido a la osteoporosis se triplique en los próximos 50 años”.
Esto supone una creciente y considerable carga sanitaria, familiar, social y económica.
En España, la incidencia es de 100casos/100.000 habitantes/año. La edad media
se sitúa alrededor de los 80 años y es más frecuente en mujeres (3:1). Este grupo de
pacientes, suele presentar además otros problemas médicos (agudos y/o crónicos)
que explicarían la elevada tasa de morbimortalidad asociada al periodo perioperatorio.
Se trata por tanto de un problema de salud importante y complejo en el que están
involucradas distintas especialidades médicas, lo que justifica la redacción de esta
guía clínica.
Basándonos en la evidencia clínica publicada, nuestro objetivo es unificar criterios y
mejorar los resultados del tratamiento en estos pacientes desde su admisión en el
servicio de urgencias hasta el alta hospitalaria.
3
2. PROCESO ASISTENCIAL
2.1. INGRESO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
o PRIORIDAD
El paciente debe ser atendido por un médico de Urgencias en menos de 1
hora con Prioridad 3. i
o
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Posible caída de alto o bajo impacto, dolor, impotencia funcional, acortamiento
y rotación externa miembro inferior.
o
OXIGENOTERAPIA
Objetivo: Mantener saturación de O2 ≥ 92%
o
Colocación vía venosa, diámetro ≥ 18G en el miembro superior contralateral a
la fractura.
EXTRACCIÓN DE SANGRE, se solicitará:

Perfil Ingreso Fractura cadera (PIFCA): hemograma, coagulación,
bioquímica, perfil lipídico, función hepático, albúmina, proteínas, Hierro,
IST, Transferrina, PTH y Calcidiol.

Petición de "Reserva Quirúrgica" (Se amplía el plazo de reserva a 7
días para estos pacientes):
- 2 hemoconcentrados para todos los pacientes justificando la
reserva en comentarios (PIFCA).
- Si tiene doble antiagregación justificar la petición en
comentarios (PIFCA + Doble Antiagregación) y reservar 3
hemoconcentrados y 1 pool
de plaquetas para transfundir en
caso de hemorragia importante durante la cirugía.
o
FLUIDOTERAPIA
Iniciar fluidoterapia de forma ininterrumpida hasta la cirugía: 50 ml/hr suero
fisiológico.
4
o
VALORACIÓN DEL DOLOR
Escala visual del dolor (ANEXO I) antes de iniciar analgesia y tras ésta.
ANALGESIA:

Paracetamol 500-1000 mg iv, Morfina 1 mg iv bolos cada 10-15 min
hasta conseguir Escala visual del Dolor ≤ 3.
IMPORTANTE: No administrar AINES.
o
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Radiografía de cadera cuando Escala visual del Dolor ≤ 3. i

Radiografía de tórax SÓLO si insuficiencia cardiaca, sospecha de
neumonía o leucocitos ≥17.000 Leuc/mm3

ECG
2.2. BOX DE TRAUMA Y PLANTA
o
LOCALIZACIÓN
Siempre que sea posible, la Cama 1 del Box de traumatología se dedicará,
específicamente a los pacientes con fractura de cadera.
o
PREVENCIÓN DE LA HIPOTERMIA
Es importante una adecuada protección contra la hipotermia
o
TIEMPO DE PERMANENCIA
El objetivo será que el paciente permanezca en el Box de de Traumatología
< 4 horas (Fast track). i
o
MONITORIZACIÓN POR PARTE DE ENFERMERÍA:

Peso estimado al ingreso en planta. Después de la cirugía, en cuanto el
paciente inicie sedestación y siempre que sea posible, pesar al paciente
con el peso de hemodiálisis
5

Monitorizar: FC, presión arterial, Sat O2, Temperatura, EVA, Control de la
Diuresis cada 8 horas ya sea por recolección, sonda o peso de pañales
La diuresis deberá ser ≥4 ml/kg/ 8 horas, en caso contrario informar al
facultativo.

o
Hábito intestinal cada 24 horas (anotar sí o no en la Historia clínica)
VALORACIÓN POR EL TRAUMATÓLOGO

Si existe sospecha clínica de fractura de cadera, pero no confirmada por Rx
de cadera  Solicitar TAC

CODIFICACIÓN DEL DIAGNÓSTICO según los Códigos CIE-9
Intentar utilizar codificaciones con los 5 dígitos
FRACTURA
FRACTURA
FRACTURA
FRACTURA
FRACTURA
FRACTURA
FRACTURA
DescCie
TRANSCERVICAL DEL CUELLO DE FEMUR-CERRADA
DE SECCION INTRACAPSULAR CUELLO FEMUR, NEOM-CERRADA
DE BASE DEL CUELLO DE FEMUR-CERRADA
PERTROCANTEREA DEL CUELLO DE FEMUR-CERRADA
DE SECCION TROCANTEREA NEOM DE CUELLO FEMUR-CERRADA
DE SECCION INTERTROCANTEREA DE CUELLO FEMUR-CERRADA
DE SECCION SUBTROCANTEREA DEL CUELLO FEMUR-CERRADA

Obtención del CONSENTIMIENTO INFORMADO

ANALGESIA
CodOficial
820.0
820.00
820.03
820.2
820.20
820.21
820.22
Analgesia pautada a intervalos regulares:
Paracetamol 500-1000 mg iv/8 horas y tramadol 25-50mg iv/8 horas. Si el
paciente presenta náuseas o vómitos: Metoclopramida 10 mg iv
No administrar AINES

PROFILAXIS ANTITROMBÓTICA
Para permitir un intervalo quirúrgico seguro con anestesia neuraxial
administrar HBPM (Hibor® 3500 UI
o Clexane® 40 mg subcutánea).
Siempre a la misma hora 18:00 - 20:00 en planta.

PROFILAXIS HEMORRAGIA DIGESTIVA
Omeprazol 20 mg oral
6
Si el paciente presenta alto riesgo de hemorragia digestiva alta, administrar
40 mg diariamente hasta alta domiciliaria.

Dosis única de Hierro endovenoso a todos los pacientes ( Ferinject®
500mg iv)

Interconsulta urgente al nefrólogo, si se trata de un paciente en
hemodiálisis.
o
VALORACIÓN POR GERIATRÍA O POR MEDICINA INTERNA
Valoración por geriatra o internista de guardia en < 8 horas desde el ingreso del
paciente en urgencias. i

Historia y situación medica actual

Tratamiento domiciliario habitual y su optimización a nivel hospitalario.

Escala de Barthel, Lawton, Nottingham hip fracture (NHF).
(ANEXOS II, III ,IV,V)

Prevención del delirium con adecuada nutrición, hidratación, orientación a la
realidad, gafas, dentadura., prótesis auditiva, ambientes con escasa
contaminación auditiva, etc i
Código Delirium 293.0
Si presenta riesgo tratamiento activo con Risperidona 1mg, si no mejora
tras 45 minutos repetir dosis de Risperidona. Valorar administración de
trazodona en caso de alteración del ritmo vigilia/sueño y alto riesgo de
desarrollo de delirium. Evitar benzodiazepinas y en caso de tener que
utilizarlas prescribir lorazepam.

Valoración estado nutricional: Si las Proteínas ≤ 5g/dl,
Linfocitos ≤ 2x103/mm3, Albúmina ≤ 3g/dl, se administrarán suplementos
alimentarios.

Mantener Na+ ≥ 120 y K+ ≥ 2,5 y ≤ 6 mEq/l

Si presenta leucocitos ≥ 17.000 Leuc/mm3 realizar Rx de tórax y análisis de
orina con urinocultivo. Si además presenta fiebre >38ºC realizar
hemocultivo

Control de la frecuencia ventricular ≤ 100 en fibrilación auricular
7

Trasfundir si Hb < 9, pero en cardiopatías <10g/dl

Interconsulta a Servicio social si se detecta problema en la red social del
paciente.

NUTRICIÓN. Al llegar a planta, el paciente permanecerá en dieta absoluta,
a "evolucionar por enfermería", hasta conseguir tolerancia oral con dieta de
tránsito. En situaciones complejas de difícil manejo, solicitar interconsulta a
Servicio de nutrición
o
VALORACIÓN POR ANESTESISTA
Valoración por anestesista para posible Bloqueo fascia Iliaca o Femoral
realizándose éste en el área quirúrgica.
o
VALORACIÓN POR ENFERMERÍA

Valoración riesgo escaras por enfermería:
- Escala de Norton (ANEXO VI)
- Protección de los talones en todos los pacientes, previa hidratación
- Si se precisa: colchón antiescaras y protección sacro

Valoración delirium por enfermería: escala de CAM. (Turno de tarde)
(ANEXO VII)

Enfermería dará la información escrita y explicará, si fuese necesario, a los
familiares el Protocolo de rehabilitación respiratoria.
Dar INCENTIVADOR RESPIRATORIO ( ANEXO VIII).
o
PACIENTES CON ANTICOAGULACIÓN:

SINTROM:
- Suspender medicación desde llegada del paciente a Urgencias.
- Valorar reversión con Vit K según INR
Si INR>2  Administrar 30mg Vit K iv
- Realizar analítica de coagulación y si no se consigue normalización de la
coagulación a las 12 horas repetir la administración de Vit K 30 mg iv.
- Analítica coagulación diaria hasta la cirugía.
- Iniciar profilaxis antitrombótica HBPM cuando normalice INR (<1,5)
8
No se recomienda de forma rutinaria la administración de Plasma para la
corrección de la coagulación.

Anticoagulantes de acción directa:
- Suspender medicación desde la llegada a Urgencias hasta la cirugia.
- Cirugía tras 48 horas sin tratamiento anticoagulante.
- Analítica de coagulación el día de la Cirugía
- Si el TT y APTT son normales significa que el efecto clínico anticoagulante
ha desaparecido.
- No se realizará anestesia neuraxial hasta pasadas 48h tras la última dosis
de anticoagulante de acción directa, pero el periodo de seguridad será
mayor si el paciente presenta insuficiencia renal o hepática.
- No colocar catéter neuraxial
o
PACIENTES CON ANTIAGREGACIÓN

No suspender la antiagregación en aquellos pacientes con angina, stents,
prótesis vasculares/valvulares, ACV o TÍAS.

o
La doble antiagregación no es una contraindicación para la cirugía.
SONDAJE VESICAL, sólo se realizará en sala en los casos de:

incontinencia urinaria.

necesidad de control de diuresis y/o retención aguda de orina que no se
resuelve tras repetidos cateterismos vesicales intermitentes (un máximo de
3).
Cuando se precise sondaje vesical o exista infección urinaria se administrará
Cefazolina 2g de forma profiláctica. Si se trata de infecciones urinarias de
repetición o se sospecha Infección urinaria por Pseudomonas, administrar una
fluorquinolona hasta disponer de urinocultivo y ajustar según antibiograma
o
INFECCIÓN RESPIRATORIA

Iniciar rápidamente el tratamiento con antibiótico: □cefazolina 1g y en caso
de ser alérgico levofloxacino 500mg
nebulizadores, fluidoterapia intravenosa y Fisioterapia respiratoria
9

La infección respiratoria no es una contraindicación para la cirugía
inmediata, muy al contrario se recomienda una cirugía lo más temprana
posible con bloqueo neuraxial.
o
PACIENTES EN DIÁLISIS
Realizar la Cirugía siguiendo las recomendaciones del Servicio de Nefrología
o
Tras confirmarse el parte quirúrgico del día, el SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA
deberá comprobar el Checklist:
2.3 PREOPERATORIO
o
Historia y tratamiento por geriatra/médico internista completo.
o
PACIENTES CON SINTROM
Controles diarios de coagulación hasta cirugía

Se podrá realizar cirugía cuando INR<2 (anestesia general) y bloqueo
neuraxial cuando INR <1,5

Si el paciente presenta patología (difícil intubación, EPOC, Neumonía) en la
que sería recomendable bloqueo neuraxial , el INR deberá ser <1,5.
o
PLAQUETOPENIA

>50.000  se puede realizar Cirugía

Entre 50.000 y 80.000  se valorará el riesgo beneficio entre GA y Bloqueo
Neuraxial

<50.000  requieren trasfusión de plaquetas poco antes de la cirugía
o
Consentimiento quirúrgico
o
Valoración preanestésica y consentimiento anestésico
10
o
Checklist completado (ANEXO X) al 100% por Enfermería y firmado antes de bajar
a quirófano
Será requisito indispensable para realizar la cirugía
CHECKLIST PREOPERATORIO DEL PACIENTE CON
FRACTURA DE CADERA
Si
Historia y Tratamiento por Medicina Interna (Ext.8107)
Perfil analítica PIFCA
HGB>9gr/dl (HGB>10gr/dl en cardiópatas) la mañana de la cirugía.
INR <2 (la mañana de la cirugía)
Recuento de Plaquetas > 50000 ( la mañana de la cirugía)
Reserva de Sangre para la intervención quirúrgica.
EKG
Frecuencia cardiaca < 100ppm
Marcapasos / DAI
Consentimiento Informado Anestesiología.
Aseo del paciente antes de bajar a quirófano.
Si no se cumple alguno de los ítems consultar con traumatólogo de guardia: Avisado 
Observaciones:
2.4 CIRUGIA < 36 HORAS i
o
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
11
No
Profilaxis antibiótica en preanestesia 60 minutos antes de iniciarse la cirugía i

Cefazolina 2 gr y en alérgicos a la penicilina administrar clindamicina 600900mg iv

o
Retirar a las 24h
Se recomienda bloqueo Femoral o bloqueo fascia iliaca en área quirúrgica antes
de la cirugía si este no se hubiese realizado con anterioridad.
o
Pacientes con DAI (desfibrilador automático interno) o marcapasos desconectar
antes de la cirugía por medico de UCI
o
Sondaje vesical
si no se hubiese realizado con anterioridad en quirófano. Se
realizará en sala en aquellos pacientes cuya situación clínica lo requiera.
o
Si piuria cursar urinocultivo y mantener antibioterapia
o
Si se realiza anestesia general, se recomienda BIS para monitorizar la profundidad
anestésica y minimizar la inestabilidad cardiovascular.
o
Limpieza campo quirúrgico con Clorhexidina alcohólica 0,5-2%
o
Evitar hipotermia en quirófano: warmer blanket, calentar fluidos intravenosos.
o
TÉCNICA QUIRÚRGICA

Tipos de Fracturas
Las fracturas de cadera se clasifican en intracapsulares (CIE 820.0)
o
extracapsulares (CIE 820.2) dependiendo del sitio de la fractura en relación con la
zona de inserción de la cápsula de la articulación de la cadera en el aspecto
proximal del fémur.
-
Fracturas intracapsulares. Incluye las fracturas subcapitales (CIE 820.00) y las
transcervicales (CIE 820.2) y se subdividen en fracturas desplazadas y no
12
desplazadas.
-
Fracturas extracapsulares. Incluye las per-trocantéricas (CIE 820.20) intertrocantéricas y subtrocantéricas (CIE 820.21) y resulta más útil su subdivisión
según el grado de conminución de las mismas.
Las fracturas en la línea basal cervical (fracturas basicervicales CIE 820.03)
ocurren en la zona de inserción de la cápsula, comportándose como
extracapsulares (CIE 820.2) y deben ser consideradas como éstas en relación
a su prognosis y consideraciones terapéuticas.

TRATAMIENTO
-
Tratamiento de las fracturas intracapsulares (CIE 820.00)
Las
fracturas
no
desplazadas
intracapsulares
deberán
ser
tratadas
quirúgicamente mediante fijación interna.
(Grado "D" de recomendación)
La artroplastia solo deberá ser considerada en los pacientes biológicamente
menos sanos.
En general para un paciente "joven", activo y sano (biológicamente entre 60-75
años), deberá ser considerada la reducción de la fractura y su fijación interna.
En pacientes mayores de 75 años, menos móviles y con una expectativa de
vida más corta, deberá considerarse la artroplastia, para la mayoría una
hemiartroplastia
(Grado "A" de recomendación)
Los pacientes sin movilidad (silla de ruedas), serán tratados de forma
conservadora.
El cemento deberá ser usado en las hemiartroplastias a no ser que haya
complicaciones cardiorespiratorias sobre todo en pacientes ancianos y frágiles.
(Grado "C" de recomendación)
13
Prótesis bipolares para hemiartroplastias no deberán ser usadas en
preferencia a unipolares pues no hay evidencia de ningún beneficio clínico.
(Grado "B" de recomendación)
La vía antero-lateral se recomienda para la cirugía de hemiartroplastia.
(Grado "C" de recomendación)
Pacientes con patologías previas de la articulación, nivel de actividad
media/alta y una expectativa razonable de vida, deberán ser candidatos a una
PTC en lugar de una hemiartroplastia como tratamiento primario.
(Grado "A" de recomendación)
-
Tratamiento de las fracturas extracapsulares (CIE 820.20)
Las fracturas extracapsulares de cadera deberán ser tratadas quirúgicamente
a no ser que existan contraindicaciones médicas
(Grado "B" de recomendación)
El tratamiento quirúrgico de las fracturas extracapsulares de cadera, casi
siempre es mediante reducción y fijación interna con implantes extramedulares
(ej. Dinamic Hip Screw -DHS- Omega) o intramedulares (ej. Gamma)
-
Implantes
extramedulares
o
implantes
intramedulares.
La
evidencia
recomienda el uso de los sistemas extramedulares (DHS, Omega) respecto a
los intramedulares. No hay publicaciones científicas que respalden la
superioridad de los sistemas intramedulares.
Los sistemas extramedulares presentan un uso más fácil y el tiempo quirúrgico
es inferior. Los sistemas intramedulares están asociados a mayores
complicaciones, especialmente fracturas intra y extraoperatorias. Los sistemas
intramedulares pueden ser mejores en algunos casos concretos: las fracturas
subtrocantéricas,
las
transversas
intertrocantéricas.
14
bajas
y
las
reversas
oblícuas
Los tornillos deslizantes son recomendados para la fijación de las fracturas
extracapsulares de cadera, excepto algunos subtipos como las oblicuas
reversas o las subtrocantéricas donde se puede usar un sistema intramedular
(Grado "A" de recomendación)
-
Compresión: Hay muy poca evidencia que avale la necesidad de compresión
de la fractura intertrocantérica de cadera cuando se está usando el tornillo
deslizante de fijación (el uso del tornillo de compresión es innecesario)
-
Uso de drenajes quirúrgicos: Su uso no suele ser necesario y, en caso de
usarlo, debería ser retirado lo antes posible (unas 24 horas tras la inserción
(Grado “A” de recomendación)
-
Cierre de la herida quirúrgica: Las complicaciones superficiales de las heridas
son mayores si se utilizan grapas en lugar de realizar el cierre con suturas
subcutáneas reabsorbibles (Grado “B” de evidencia)
Además del tipo de fractura, se deben de considerar una serie de factores como la
edad, la movilidad previa, la agilidad mental, estado del hueso y de la articulación
(artrosis) etc., antes de decidir el tipo de cirugía necesaria.
(Grado "A" de recomendación)
o
REDACCIÓN DEL INFORME QUIRÚRGICO:
Además, asociado a la redacción de dicho informe el traumatólogo solicitará:

Petición de Interconsulta a rehabilitación. i

Hemograma ordinario para la mañana siguiente a la cirugía.

Radiografía de control de la cadera operada para la mañana siguiente a la
cirugía.

Prescripción del tratamiento:
-
2 dosis profilácticas del antibiótico correspondiente en el
postoperatorio (24h)
-
Mantener analgesia, profilaxis antitrombótica, protección gástrica
y fluidoterapia hasta las primeras 24h después de la cirugía
15
2.5 URPA
o
MONITORIZACIÓN:

FC, Sat O2, TA cada 15 min durante la primera hora.
A partir de entonces si el paciente está estable controlar la tensión arterial
cada 30 minutos hasta el alta.

Oxigenoterapia para mantener Sat O2 ≥ 92%

Evitar hipotermia:
Mantener T entre 36,5 y 37 ºC

Analgesia adecuada hasta conseguir Escala visual del dolor ≤ 3
No administrar AINEs

Tratamiento de las náuseas y vómitos postoperatorios ondansetron 4mg iv

Mantener diuresis ≥ 1ml/kg/h

Mantener estabilidad cardiorrespiratoria

Evaluación y tratamiento del delirio postoperatorio  haloperidol 1 mg sc/iv

Realizar gasometría venosa antes del alta de URPA
Mantener Hb ≥10
Corregir las posibles alteraciones electrolíticas

Estancia mínima en URPA : 90min

Alta a planta con O2 2-3 l/min durante 24-48h
16
2.6 POSTOPERATORIO
o
MONITORIZACIÓN

FC, TA , Sat O2, Temperatura, Escala visual del dolor, Diuresis
(recolección, sonda o pesar pañales ): cada 8 horas en las primeras 48h
después de la cirugía, a partir de este momento monitorizar c/24h

La diuresis deberá ser ≥ 4 ml/kg/ 8 horas en las primeras 48h horas
después de la cirugía, de lo contrario informar al facultativo

Hábito intestinal cada 24 horas.

Oxigenoterapia con gafas nasales durante las primeras 48 horas (2 litros).
Al iniciarse la sedestación / deambulación se realizará oxigenoterapia
nocturna.

o
Se aceptará Hb ≥ 9 si es tolerada clínicamente por el paciente.
NUTRICIÓN:
Al llegar a planta, el paciente permanecerá en dieta absoluta, a "evolucionar por
enfermería", hasta conseguir tolerancia oral con dieta de tránsito
A la mañana siguiente de la cirugía, el geriatra o internista pautara la dieta
definitiva valorando las necesidades individuales del paciente (fácil masticación,
dieta diabética, hipertensa,etc) y la necesidad de suplementos enterales.
En situaciones complejas de difícil manejo, solicitar interconsulta a Servicio de
nutrición
o
LA MAÑANA SIGUIENTE A LA CIRUGÍA:

Valorar los resultados del Hemograma y bioquímica ordinarios solicitados
tras la cirugía

Rx control de la cadera.
17

Iniciar sedestación según protocolo de Rehabilitación, si el estado general
del paciente lo permite
o
REHABILITACIÓN
Una vez recibida la interconsulta se evaluará precozmente, entre las 24-48horas,
al paciente y se indicará tanto al paciente como al cuidador /familiar los ejercicios,
los cuidados y los objetivos a conseguir.

OBJETIVOS GENERALES:
1. Recuperar la capacidad funcional que tenía antes de la fractura
2. Recuperar la independencia para la realización de las
AVD, AVDB
(vestido, aseo, transferencias, alimentación, continencia).
3. Independencia para la realización de las actividades instrumentales en
pacientes jóvenes con buen estado
de
autonomía previa (utilizar el
transporte público, realizar tareas domésticas).

CONCEPTOS GENERALES DE REHABILITACION TRAS FRACTURA
1. Sentar y movilizar precozmente 24-48 h post cirugía
2. Cargar en cuanto sea posible
3. Evitar rotación externa del pie y el decúbito contralateral para evitar
luxaciones.
4. Ejercicios isométricos para evitar TVP y atrofia muscular.
5. Fisioterapia respiratoria para evitar infecciones
6. Enseñar al paciente y cuidadores las técnicas específicas para
conseguir los objetivos rehabilitadores específicos, y dar continuidad en el
domicilio.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS REHABILITADORES
1. Ampliar la movilidad articular de la pierna intervenida
2. Fortalecer la musculatura del miembro intervenido
3. Reeducar la marcha de una forma precoz
18
Para ello se evalúa: antecedentes del paciente, grado de autonomía anterior a la
fractura, edad, estado cognitivo, estado actual postcirugía, apoyo social / familiar.
Tratamiento fisioterápico en el hospital con el objetivo de marcha asistida con
andador.
-
Sentar y movilizar precozmente 24-48 h post cirugía
-
Cargar en cuanto sea posible
-
Evitar Rotación Externa del pie y el decúbito contralateral para evitar
luxaciones
-
Ejercicios
isométricos
para evitar Trombosis venosa profunda
y
atrofia muscular
-
Fisioterapia respiratoria para evitar infecciones
-
Enseñar al paciente y cuidador las técnicas específicas para conseguir
los objetivos rehabilitadores específicos dando continuidad en el
domicilio:
-
Ampliar la movilidad articular de la pierna intervenida
-
Fortalecer la musculatura del miembro intervenido
-
Reeducar la marcha de una forma precoz con apoyo (bipodal), que
dependerá del tipo de fractura y osteosíntesis realizada, primero con
andador, posteriormente con 2 bastones y acabar con un bastón, que
se quitará según la seguridad del paciente.

NORMAS PARA LA SEDESTACIÓN PRECOZ
-
Levantar cabecera de la cama progresivamente , hasta llegar al punto
de casi sentado sin sintomatología ( mareos , sudor , palidez) si esto
ocurre bajar cabecera de la cama y volver intentar más tarde.
-
Sentar en
el borde
de la cama
durante unos 5 minutos, si no
sintomatología, pasar al silla que debe ser alta.
-
Sentarse con las piernas separadas,
con la pierna
ligeramente estirada, sin dejarse caer bruscamente.
2.7 ALTA HOSPITALARIA
19
intervenida
o
ALTA POR EL SERVICIO DE GERIATRÍA/MEDICINA INTERNA:

Valorar HISTORIA FARMACOLÓGICA PREVIA :
- Retirar fármacos innecesarios
- Retirar duplicidades
- Retirar interacciones potencialmente peligrosas

TROMBOPROFILAXIS durante 30 días.
Ajustar dosis según función renal.

Añadir durante 3-6 meses SUPLEMETACIÓN NUTRICIONAL enteral si:
- Short MNA en rango de malnutrición o riesgo de la misma.
- Proteínas totales ≤ 5 g/dl y/o albúmina ≤ 3 g/dl
- IMC ≤ 18

Añadir suplementos de calcio / Vit D 1000 mg/800 UI a todos los
pacientes excepto contraindicaciones (fundamentalmente insuficiencia
renal).

Añadir Calcidiol (Hidroferol® 266 mcg), 1 ampolla mezclada con un
yogur cada 10-15 días, si los niveles de Calcidiol < 20 mg/dl y/o niveles
de PTH > 130 pg/ml.

Añadir fármaco antirresortivo u osteoformador:
-
Primera línea: Ranelato de estroncio, Denosumab, Bifosfonato
nunca superar los 5 años de tratamiento
-
Segunda línea: Teriparatida:
Mujeres > 75 años con DMO de osteoporosis severa y con 2 o
más fracturas vertebrales previas asociadas.
Mujeres > 80 años con alto riesgo absoluto de fractura
20
o
REHABILITACIÓN.

Realizar los ejercicios aprendidos en la sala

Sedestación en silla alta con las piernas separadas y no dejarse caer
bruscamente al sentarse.

Marcha con andador /bastón, de forma progresiva, regular.

El andador
es de apoyo, no introducir el cuerpo dentro andador para
caminar, siempre mantenerse fuera y a la altura del trocánter.

El bastón siempre en el lado contrario a la pierna intervenida y el apoyo
a la altura del trocánter.

No utilizar chanclas o zapatillas abiertas para evitar caídas

No mantener sedestación prolongada, alternar marcha pequeños trayectos
con sedestación.

En la cama evitar el decúbito prono y en decúbito lateral.

Decúbito lateral sobre lado sano, con una almohada entre las piernas
para evitar que la pierna intervenida produzca adducción máxima.

Utilizar elevador de inodoro en pacientes con gran dificultad para sentarse.
Además:

Pacientes
adultos jóvenes con buena actividad /colaboradores y buen
apoyo social
familiar
pasan
directamente a Centro de salud
para
continuar la RHB marcada desde el hospital.

Pacientes más adultos con buena actividad previa y buen estado general
se les instruirá en nociones /ejercicios para domicilio.

Pacientes de edad avanzada con mal estado general , alteración cognitiva
o antecedentes
de mala autonomía
previa, se darán nociones a los
familiares para el domicilio y las ayudas técnicas ( silla de ruedas ) que
precise .
o
ASISTENTE SOCIAL
Valorar el alta junto con asistenta social si el paciente no tiene soporte social
adecuado.
21
Se efectuará una evaluación social precoz, atendiendo a las circunstancias
domésticas y del apoyo familiar /social para determinar las posibles acciones que
refuercen la red social permitiendo el retorno del paciente a su medio habitual
o
ALTA POR ENFERMERÍA
o
ALTA POR EL TRAUMATÓLOGO.
22
3. INDICADORES DE SEGUIMIENTO ( i )
Urgencias:

Tiempo entre llegada y Atencion por médico de urgencias en < 1 hora.  P3

Tiempo entre llegada y RX simple Cadera < 1 hora.

Tiempo entre llegada e Ingreso en planta en < 4 horas.

% de pacientes con EVA < 3 al realizar la Rx cadera
Hospitalización:

Estancia media pacientes intervenidos de fractura de cadera

% de pacientes vistos por geriatra o internista < 8 h

% de Pacientes con presencia de delirium: con o sin tratamiento preventivo (CIE:
239.0)

% de Pacientes con profilaxis antibiótica adecuada

% de Pacientes con profilaxis Antitrombótica adecuada

% de Pacientes con Transfusión realizada

% de Pacientes con Interconsulta de RHB informada en menos de 24h

¿Medida de movilización precoz del paciente?

¿Medida de tto de Fe++ y posible ahorro de sangre?

% Pacientes Con Escala EVA realizada

% Pacientes Con Escala NHFS realizada

% Pacientes Con Escala Barthel realizada

% Pacientes Con Escala Lawton realizada

% Pacientes Con Escala Norton realizada

% Pacientes Con Escala CAM realizada

% Pacientes Con Monitorización FC,TA, SAT O2, temperatura, diuresis, habito
intestinal.

% Pacientes Con Protección talones

% Pacientes Con Protección contra la hipotermia.
Cirugía:

% de pacientes intervenidos antes de < 36 horas desde ingreso.

% de Pacientes IQ antes de <36 h con Sintrom previo

% de Pacientes IQ antes de <36 h con Anticoagulantes orales de acción directa

Tasa de Suspensiones de Cirugía tras estar programado en el parte de quirófano.

% de Pacientes con Hb. > 9 antes de la cirugía.

% de pacientes con Bloqueo Femoral / Fascia iliaca en el preoperatorio

% de pacientes con FA con frecuencia ventricular controlada < 100 antes de la
cirugía.
Resultado:

Tasa de Mortalidad hospitalaria

Tasa de Mortalidad 1 mes

Tasa de Mortalidad 1 año

Tasa de Complicaciones de la atención Médica (CRAM)

Tasa de reingresos urgentes en Fractura de Cadera en menos de 30 dias

Análisis de las complicaciones por tipo. (Más detalles una vez identificadas)
24
ANEXOS
ANEXO I – ESCALA VISUAL DEL DOLOR
ANEXO II - ESCALA DE BARTHEL
25
26
ANEXO III - ESCALA DE LAWTON
27
ANEXO IV - ESCALA SHORT NMA
28
29
ANEXO V – NOTTINGHAM HIP FRACTURE (NHF)
Variables: Puntos
- Edad 66-85 años --------------------------------------------------------- 3
- Edad 86 o > ----------------------------------------------------------------4
- Varón ----------------------------------------------------------------------- 1
- Hemoglobina 10 o < al ser admitido en el hospital -------------- 1
- Escala minimental < o = 6/10 al ser admitido al hospital ------ 1
- Institucionalizado. -------------------------------------------------------- 1
- > 1 Comorbilidad --------------------------------------------------------- 1
- Cáncer activo en los últimos 20 años ------------------------------- 1
Abbreviated Mental Test Score (AMTS)
Si la puntuación es menor ó igual a 6 sugiere delirio ó demencia.
Question [1]
Score
¿Que edad tiene? (1 punto)
¿Que hora es? (1 punto)
Dar una dirección y preguntarle al paciente que la
repita al finalizar el test. (1 punto)
Calle Mayor nº 44
¿En que año estamos? (1 punto)
¿Donde se encuentra en estos momentos? (1 punto)
Especificar el nombre del hospital.
¿Puede reconocer el paciente al menos dos personas?
Cuidador, familiar… (1 punto)
¿Cual es la fecha de su cumpleaños? (dia y mes es
suficiente) (1 punto)
¿En que año empezó la Guerra Civil Española? (1 punto)
Nombre del actual monarca español. (1punto)
Contar hacia atras del 20 al 1. (1 punto)
30
ANEXO VI – ESCALA DE NORTON
31
ANEXO VII – ESCALA DE CAM
1. Comienzo agudo y curso fluctuante ¿Existe evidencia de algún cambio agudo en el
estado mental con respecto al basal del paciente? ¿La conducta anormal fluctúa
durante el día, alternando períodos normales con estados de confusión de severidad
variable?
2. Desatención ¿Tuvo el paciente dificultad en enfocar la atención, por ejemplo estuvo
distraído o perdió en algún momento el hilo de lo que estaba diciendo?
3. Pensamiento desorganizado ¿Tuvo el paciente pensamientos incoherentes, o mantuvo
una conversación irrelevante, poco lógica o con ideas poco claras; o inexplicablemente
cambió de tema de conversación?
4. Alteración de conciencia Observando al paciente, se considera normal al estado
ALERTA.
Estados anormales:
4.1- VIGILANTE (hiperalerta, muy sensible a estímulos ambientales)
4.2- SOMNOLIENTO (Facilidad para despertar)
4.3- ESTUPOROSO (Difícil de despertar)
4.4- COMA (Imposible de despertar)
DELIRIUM: características 1 y 2, y características 3 ó 4.
ANEXO VIII – PROCEDIMIENTO DE INCENTIVADOR
RESPIRATORIO
o
Preservar la intimidad del paciente.
o
Informar al paciente del procedimiento a seguir.
o
Solicitar la colaboración del paciente y familia.
o
Colocar al paciente en posición sentado o semi-fowler o todo lo incorporado posible para
poder realizar los ejercicios.
o
Enseñar al paciente a usar el inspirómetro:
1. Sujetar el inspirómetro verticalmente y realizar una espiración lenta.
2. Ponerse la pieza bucal en la boca, entre los dientes.
32
3. Cerrar los labios alrededor de la pieza bucal.
4. Sujetar el ejercitador de forma vertical, inspira de una forma normal y coloca la
boquilla en la boca.
5. Inspira
lentamente para
elevar el pistón hasta el señalador que habremos
colocado previamente al 25% de su capacidad, aprox 500ml y la copa de flujo
entre los árboles y las nubes.
6. Esta maniobra se realizara 10 veces por una en la que intentaremos realizar una
inspiración profunda, como si suspiráramos para llegar al máximo 2500ml.
7. Repetir la serie varias veces durante 10 min mañana y tarde.
ANEXO IX – REHABILITACIÓN
RECOMENDACIONES EN PLANTA HOSPITALARIA:
1. Evitar las lesiones en la piel, evitar arrugas en la ropa de la cama para evitar heridas /
ulceras
2. Colocar taloneras para evitar ulceras de rozamiento
3. Evitar la luxación de la cadera: se puede producir por un movimiento de flexión y rotación
interna forzada. Es el caso típico de la posición de sentado en el inodoro con la cadera en
hiperflexión, las rodillas juntas y los pies separados.
4. La postura más peligrosa es la flexión de la cadera. Por este motivo hay que prestar
particular atención a la posición de sentado en cama durante la higiene y la alimentación. Los
síntomas de la luxación de la prótesis son varios, pero el primero es el dolor, luego la flexión y
aducción irreductible, con acortamiento y rotación interna del miembro.
5. Nunca traccionar el miembro operado.
6. Acomodar una almohada entre las piernas para evitar la rotación interna (punta del pie
hacia dentro).
7. Semisentar al anciano
elevando el respaldo de la cama ortopédica hasta 45°para
alimentarlo.
33
8. Nunca poner de pie al paciente sin la autorización previa del médico.
9. Cuando se necesite rotar al paciente, no hacerlo totalmente y colocarle almohadas sobre la
espalda para que no gire.
NORMAS PARA SEDESTACION PRECOZ
1. Levantar cabecera de la cama progresivamente , hasta llegar al punto de casi sentado
sin sintomatología ( mareos , sudor , palidez) si esto ocurre bajar la cabecera de la cama y
volver intentar más tarde .
2. Sentar en el borde de la cama durante unos 5 minutos, si no hay sintomatología, pasar a
la silla que debe ser alta y con reposabrazos para poder apoyarse para realizar la maniobra
más segura.
3. Sentarse con las piernas separadas, con la pierna intervenida ligeramente estirada, sin
dejarse caer bruscamente.
NORMAS AL ALTA
1. Realizar los ejercicios aprendidos en la sala
2. Sedestación en silla o sillón alto con las piernas separadas y no dejarse caer
bruscamente al sentarse.
3.
Marcha con andador /bastón, de forma progresiva, regular.
El andador
es de apoyo, no colocarse dentro de él para caminar, siempre
mantenerse fuera y el apoyo debe estar a la altura del trocánter.
El bastón siempre en el lado contrario a la pierna intervenida y el apoyo a la altura
del trocánter.
4. Utilizar calzado que recoja todo el pie (evitar chanclas) para evitar caídas.
5. No mantener sedestación prolongada, alternar la marcha pequeños trayectos
con
sedestación.
6. En la cama evitar el decúbito prono.
7. Decúbito lateral se realizará sobre el lado sano, con una almohada entre las piernas
para evitar que la pierna intervenida caiga sobre la sana (adducción máxima).
34
8. Utilizar elevador de inodoro en pacientes con gran dificultad para sentarse.
EVITAR CAIDAS
Se sabe que las posibilidades de sufrir caídas aumentan con la edad, de tal manera que un
30% de la población mayor de 75 años se cae al menos una vez al año, y este porcentaje
asciende al 50% en los mayores de 80 años.
Los lugares más frecuente de caídas son los lugares que frecuentan, dormitorios, aseos, sala
de estar, es por ello, que deberían adecuarse para evitarlas.
1- Poner pasamanos o barandillas para cogerse al pasar.
2- Evitar alfombras que ocasionan caídas por tropiezos o resbalones.
3- Evitar las zonas oscuras, aumentando la iluminación en las zonas que frecuentan.
4- Utilizar zapatos/zapatillas que recojan todo el pie incluso el talón para evitar que la
mala colocación provoque tropiezos y caídas.
35
ANEXO X – CHECKLIST
CHECKLIST PREOPERATORIO DEL PACIENTE CON
FRACTURA DE CADERA
36
CHECKLIST PREOPERATORIO DEL PACIENTE CON
FRACTURA DE CADERA
Si
Historia y Tratamiento por Medicina Interna (Ext.8107)
Perfil analítica PIFCA
HGB>9gr/dl (HGB>10gr/dl en cardiópatas) la mañana de la cirugía.
INR <2 (la mañana de la cirugía)
Recuento de Plaquetas > 50000 ( la mañana de la cirugía)
Reserva de Sangre para la intervención quirúrgica.
EKG
Frecuencia cardiaca < 100ppm
Marcapasos / DAI
Consentimiento Informado Traumatologia.
Consentimiento Informado Anestesiología.
Aseo del paciente antes de bajar a quirófano.
Si no se cumple alguno de los ítems consultar con traumatólogo de guardia: Avisado 
Observaciones:
37
No
4. BIBLIOGRAFÍA
1- Jenson CS Mak, Ian D Cameron and Lyn M March. Evidence-based guidelines for
the management of hip fractures in older persons: an update. MJA Volume 192
Number 1 4 January 2010.
2- La Atención a la Fractura de Cadera en los Hospitales del SNS. Año 2010.
Información y estadísticas sanitarias 2010. Ministerio de Sanidad y Política Social.
3- Bardales Mas Yadira, Gonzalez Montalvo Juan Ignacio , Avizanda Sole Pedro r ,
Alarcón Alarcón María Teresa201 . Guias clínicas de fractura de cadera. Comparación
de
sus
principales
recomendaciones.
Revista
Española
de
Geriatría
y
Gerontologia.2012;47(5):220-227.
4- R Griffits, J Alper, A. Bekingsale, D Goldhill, G Heypurn, J Holloway, E Leaper,
M Parker, S Ridgway, S White, M Wiese and I Wilson. Management of proximal
femoral hip fractures 2011. Association of Anaesthetits of Great Britain and Ireland.
Anaesthesia 2012, 67, 85-98.
5- Prevention and management of hip fracture in older people. A National Clinical
Guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Edinburgh Jun 2009 .
6- Lawrence T, White CT, Wenn R, Moran CG The current hospital costs of treating
hip fractures. Injury 2005;36(1):88-91.
7- NHS Institute for Innovation and Improvement. The management of hip fracture in
adults. NICE clinical guideline 124 June 2011.
8- Saussen Ftouh, Antonia Morga, Cameron Swift. Management of hip fracture in
adults: summary of NICE guidance. BMJ 2011, 342: d3304.
9- Guia clínica de la sociedad gallega de internistas. 2008.
10-The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society
of Cardiology (ESC). Guidelines for the management of atrial fibrillation.
European Heart Journal 2010; 31: 2369–2429..
11-Skelly JM, Guyatt GH, Kalbfleisch R, et al. Management of urinary retention
after surgical repair of hip fracture. CMAJ 1992; 146: 1185-1189.
12-M. D. Wiles1,*, C. G. Moran2, O. Sahota3 and I. K. Moppett1 .
Nottingham Hip Fracture Score as a predictor of one year mortality in patient
undergoing surgical repair of fractured neck of femur. BJA, 2011, 106(4): 501-504
38
13-Shiga T, Wajima Z, Ohe Y. Is operative delay associated with increased mortality of
hip fracture patients? Systematic review, meta-analysis, and meta-regression. Can J
Anaesth 2008; 55: 146-154.
14- Grimes JP, Gregory PM, Noveck H, et al. The effects of time-to-surgery on
mortality and morbidity in patients following hip fracture. Am J Med 2002; 112: 702-709.
15- G.Holt,
et
al.From
Scottish Hip
Fracture
Audit Healthcare Information
Group,Edinburgh, United Kingdom. Does delay to theatre for medical reasons
affect the peri-operative mortality in patients with a fracture of the hip?. THE JOURNAL
OF BONE AND JOINT SURGERY 2010; 92-B: 835-41
16- Harty JA, McKenna P, Moloney D, et al. Antiplatelet agents and surgical delay in
elderly patients with hip fractures. J Orthop Surg (Hong Kong) 2007; 15: 270-272
17- Maheshwari, Mehool Acharya, Maureen Monda, Radhakant Pandey. Factors
influencing mortality in patients on antiplatelet agents presenting with proximal
femoral fractures. Journal of Orthopaedic Surgery 2011;19(3):314-6.
18- Wolfgang Miesbach1; Erhard Seifried2 .New direct oral anticoagulants – current
therapeutic options and treatment recommendations for bleeding complications.
1Medical
Clinic
III,
Institute
of
Transfusion
Medicine,
University
Hospital,
Frankfurt/Main, Germany; 2Institute of Transfusion Medicine and Immunohaematology,
DRK-Red Cross, University Hospital, Frankfurt/Main, Germany. Thrombosis and
Haemostasis 108.4/2012.
19- J.V.Llau, R Ferrandis, J.Castillo, J. de Andres, C. Gomar, A. Gomez-Luque, F.
Hidalgo, L.M. Torres. Foro de Consenso de la ESRA-España sobre “Fármacos que
alteran la hemostasia”. Manejo de los anticoagulantes de acción directa en el periodo
perioperatorio y técnicas inasivas. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2012;59(6):321-330.
20- García-Erce JA, Cuenca J, Solano VM. Factores predictivos
la necesidad de
transfusión en la fractura subcapital de cadera en pacientes mayores de 65 años. Med
Clin (Barc) 2003; 120: 161-6.
21- Carson JL, Terrin ML, Barton FB, et al. A pilot randomized trial comparing
symptomatic vs.hemoglobin-level-driven red blood cell transfusions following hip
fracture. Transfusion 1998; 38: 522-529.
22-Donat R. Spahn, M.D., F.R.C.A. Anemia and Patient Blood Management in Hip and
Knee Surgery. A systematic review of the Literature. Anesthesiology 2010; 113:482-95.
39
23- Manuel Muñoz, Jose Antonio García-Erce, Jorge Cuenc, Elvira Bisbe, Enrrique
naveira, AWGE (Spanish Anaemia Working Group). On the role of iron therapyfor
reducing allogenic blood transfusion in orthopedic surgery. Blod Trasfus2012;10:8-22.
24- Jorge Cuenca, José A Garcia-Erce, Manuel Muñoz, Monica Izuel, Angel A
Martinez, Antonio Herrera. Patients with pertrochanteric hip fracture may benefit from
preoperative intravenous iron therapy: a pilot study. Transfusion 2004; 44:1447-52.
25- Fletcher AK, Rigby AS, Heyes FL. Three-in-one femoral nerve block as analgesia
for fractured neck of femur in the emergency department: a randomized, controlled
trial. Ann Emerg Med 2003; 41: 227-233.
26- Parker MJ, Griffiths R, Appadu BN. Nerve blocks (subcostal, lateral cutaneous,
femoral, triple, psoas) for hip fractures. Cochrane Database Syst Rev 2002; (1):
CD001159.
27- Ahmed M, Abou-Seta, MD, PhD; et al, . Comparative Effectiveness of Pain
Management Interventions for Hip Fracture: A Systematic Review. Annals of Internal
Medicine 2011;155 (4): 234-46
28- Luger TJ, Kammerlander C, Gosch M, Luger MF, Kammerlander-Knauer U, Roth
T, Kreutziger J.Neuroaxial versus general anaesthesia in geriatric patients for hip
fracture surgery: does it matter?. Osteoporos Int. 2010 Dec, 21(Suppl 4)
29- Parker MJ, . HHG, Griffiths R. Anaesthesia for hip fracture surgery
in adults. Cochrane Database Syst Rev 2004; (4): D000521.
30- Rabinowitz A, Bourdet B, Minville V, et al. The paramedian technique: a
superior initial approach to continuous spinal anesthesia in the elderly.
Anesth Analg 2007; 105: 1855-1857.
31- Siddiqi N, Holt R, Britton AM, Holmes J. Interventions for preventing delirium
in hospitalised patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2.
Art. No.: CD005563.
40
5. AUTORÍA
Cubes Montoro, Josefina, Facultativo Anestesia (HULR)
Tarazona Santabalbina, Francisco José, Geriatra,Facultativo Medicina Interna
Calatayud Revert, Antonio, Facultativo Trauma-Cirugía Ortopédica (HULR)
Villamar Ros, Raquel, Facultativo Anestesia (HULR)
Miñana Aragon, Encarna, Facultativo Anestesia (HULR)
Moreno Perez, Edelmira, Jefe Servicio Rehabilitación (HULR)
Minguez Platero, Jose, Facultativo Urgencias (HULR)
Hervás Lorente Elena, Supervisora de Enfermería (HULR)
Burdeos Palau, Elena, Responsable Seguridad Clínica (HULR)
Gonzalez Frasquet, Maria Carmen, Facultativos anestesia (HULR)
Avellana Zaragoza, Juan Antonio, Geriatra, Facultativo Medicina Interna (HULR)
Bonanad Boix, Santiago, Jefe Servicio Hematología (HULR)
Borrás Monzó, Raquel , Adjunta Enfermería Hospitalización (HULR)
Bou Monterde, Ricardo, Jefe Servicio Medicina Preventiva (HULR)
Cuesta Peredo, David, Subdirector Calidad y Control Asistencial, (HULR)
Sivera Gimeno, Susana, Subdirectora Médica Quirurgica, (HULR)
Suárez Sanchis, Ayelén, Técnico Calidad (HULR)
Ribes Iborra, Julio, Jefe Trauma-Cirugía Ortopédica (HULR)
Garcia Bermejo, Pedro, Facultativo Urgencias (HULR)
Perpiñan Hernández, Javier, Subdirector Médico de Hospitalización (HULR)
Palop Larrea, Vicente, Subdirector Médico Asistencia del Área de Salud, (HULR)
Fuertes Fortea, Antonio, Subdirector Médico Asistencia del Área de Salud, (HULR)
41