Tema de muestra
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TEMA 2 Espondiloartrosis o artrosis vertebral María Concepción Pérez Alcaina, José María Lozano Fernández, Gloria Ruiz Arango y Juan Anula Martínez 1. DEFINICIÓN Garnier-Delamare define este cuadro como “Reumatismo crónico no inflamatorio de las vértebras y sus articulaciones”. Constituye un proceso de carácter degenerativo no inflamatorio que puede afectar a la columna de forma generalizada o de modo segmentario, denominándose en tal caso con el nombre de la zona comprometida, es decir, artrosis cervical, dorsal o lumbar. La artrosis raquídea puede ser perfectamente asintomática, constituyendo un hallazgo radiológico con ocasión de una exploración de rutina o realizada a raíz de una afección visceral. Puede manifestarse clínicamente de numerosas formas. Es preciso siempre tener en cuenta que no hay una correlación sistemática entre los signos clínicos y las anomalías anatómicas traducidas en el examen radiológico, siendo las zonas con mayor amplitud de movimiento la más perjudicadas. Al hablar de espondiloartrosis hay que estudiar el proceso de degeneración discal y vertebral. 2. DETERIORO DISCAL El disco intervertebral sufre un proceso involutivo en el curso de los años, se va deteriorando, viéndose sometido a una alteración de su estructura, morfología y propiedades iniciales. A partir de los 50 años la mayoría de personas tienen signos radiológicos de degeneración discal en uno o varios niveles. Este proceso debe considerarse normal si no excede de ciertos límites y no se acompaña de dolor. Mientras que la degeneración discal es PATOLOGÍAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL Tema 2. Espondiloartrosis o artrosis vertebral 43 progresiva, el dolor de origen vertebral predomina entre los 30 y los 50 años, disminuyendo su frecuencia en edades posteriores. Es necesario tener presente esta falta de correlación entre artrosis vertebral y dolor para comprender muchos aspectos peculiares de la patología vertebral. La frecuencia de la localización está en relación con la movilidad. Por ello, la artrosis es más frecuente en los últimos segmentos cervicales y lumbares, inmediatamente por encima de los segmentos más rígidos como son el dorsal y el sacro. En el curso de la vida se produce una progresiva disminución del contenido acuoso del disco. En el núcleo joven el colágeno está en pequeña proporción, mientras que las fibras colágenas representan el elemento fundamental del anillo fibroso. Con la edad se produce un aumento del contenido de colágeno en el núcleo, de forma que la diferenciación entre el anillo y el núcleo es cada vez menos evidente. Al mismo tiempo que aumenta el colágeno, disminuye el contenido en proteoglicanos. Con estos cambios el núcleo pierde su condición de gel, y con ello disminuye su capacidad de absorción y redistribución de fuerzas, y asimismo disminuyen la resistencia y la elasticidad del anillo. En el fenómeno de la degeneración discal intervienen todas las estructuras discales y el hueso adyacente. Las alteraciones básicas son: - Fisuración y deformación del núcleo pulposo y del anillo fibroso. Degeneración fibrilar del cartílago hialino de la placa cartilaginosa. Esclerosis del hueso subcondral y formación de osteofitos. Probablemente el trastorno inicial tiene lugar en el núcleo, y secundariamente resulta afectado el anillo, quizás a consecuencia de las presiones anormales que recibe al perder al núcleo su condición de gel. Las fisuras que se observan en el núcleo pueden prolongarse hasta el anillo. Al propio tiempo, en la placa cartilaginosa se producen alteraciones similares a las que se observan en el cartílago hialino de las articulaciones diartrodiales en la artrosis (fisuración, destrucción, etc.). En el hueso esponjoso subcondral tiene lugar la aposición de hueso nuevo. Esta neoformación ósea tiene probablemente la finalidad de compensar la anormal distribución de tensiones intradiscales y la movilidad anormal del disco degenerado. Estos mismos factores son los responsables de la formación de los osteofitos, prominencias óseas situadas en los bordes de los cuerpos vertebrales constituidos por hueso esponjoso sin solución de continuidad con ellos. Con el fenómeno de degeneración discal disminuye la altura del disco. Este signo, la osteofitosis y la esclerosis subcondral, constituyen la expresión radiológica de la degeneración discal. En la región cervical y lumbar la disminución de la altura discal puede determinar el desplazamiento de un cuerpo vertebral hasta atrás en relación con el inmediato inferior (retrolístesis), que también tiene su expresión radiológica. 44 PATOLOGÍAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL Tema 2. Espondiloartrosis o artrosis vertebral 3. REPERCUSIÓN SOBRE ELEMENTOS VECINOS La degeneración discal comporta un trastorno funcional. El disco normal permite un cierto grado de movimiento, pero al mismo tiempo establece un límite al mismo. El disco degenerado determina que el movimiento entre dos segmentos vertebrales adyacentes no sea normal (inestabilidad del segmento móvil). Existe una interdependencia funcional y patológica entre el disco y otras estructuras situadas entre dos vértebras, como las articulaciones posteriores o interapofisiarias, los ligamentos intervertebrales comunes anterior y posterior, los ligamentos amarillos y los ligamentos interespinosos. Todo ello constituye lo que se denomina segmento móvil o segmento motor de Junghans. Cualquier alteración de la morfología o de la función del disco repercute sobre las demás estructuras del segmento móvil. La “hipermovillidad discal” se asocia a una movilidad anómala de las articulaciones posteriores. Asimismo, la disminución de la altura discal puede dar lugar a una incongruencia o subluxación de las mismas. Los movimientos extremos del segmento móvil llevan a las articulaciones posteriores al límite de su resistencia, y esta sobrecarga funcional da como resultado una artrosis interapofisaria. De la misma forma, los distintos ligamentos se resienten en uno u otro sentido: relajación o tensión. Así pues, en la interpretación de los síntomas de origen vertebral, aunque el disco sea la estructura en que los trastornos son más aparentes e incluso pueden ser los más precoces, hay que considerar que se produce una alteración global de todo un segmento móvil y con toda seguridad el origen del dolor no radica en el disco, casi completamente desprovisto de terminaciones sensitivas, sino en las articulaciones posteriores o en los otros elementos con una invervación mucho más abundante y difusa. Junto a estas alteraciones de los distintos elementos vertebrales de origen degenerativo discal, hay que colocar la repercusión sobre los elementos nerviosos vecinos, de gran trascendencia en clínica. En la columna cervical las prominencias discoosteofíticas que ocupan espacio dentro del conducto raquídeo pueden ser causa determinante o predisponente de la mielopatía, aunque en la determinación de la misma pueden confluir otros factores, como insuficiencia de irrigación, prominencia de los ligamentos amarillos, estenosis del conducto raquídeo, etc. Asimismo en la columna cervical dichas prominencias pueden comprimir la raíz nerviosa, tanto en su trayecto intrarraquídeo como intracanalicular. 4. SIGNOS RADIOLÓGICOS DE DEGENERACIÓN DISCAL En las radiografías convencionales la degeneración discal se traduce por dos signos básicos: - Disminución de la altura del espacio discal. Los osteofitos. PATOLOGÍAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL Tema 2. Espondiloartrosis o artrosis vertebral 45 - Otros signos menos frecuentes son la esclerosis de las plataformas y la retrolístesis. Excepcionalmente aparece el fenómeno del vacío. 4.1. LA DISMINUCIÓN DE ALTURA DISCAL. Es un signo inespecífico, pues también se presenta en las espondilitis. El acompañamiento de osteofitos avala su significación artrósica. Para valorar la disminución de la altura discal conviene tener un conocimiento claro de la altura normal del disco y que es diferente en las distintas regiones vertebrales: - 46 En la columna cervical cada disco es ligeramente más alto que su inmediato superior. La altura de C7-D1 es menor que la de C6-C7. Desde C7 a D5 la altura va disminuyendo progresivamente, y a partir de este nivel vuelve a aumentar a medida que se va descendiendo. PATOLOGÍAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL Tema 2. Espondiloartrosis o artrosis vertebral - En la columna lumbar la mayor altura de un disco en relación con el inmediato superior es muy manifiesta a simple vista. El disco lumbosacro constituye una excepción, pues su altura es muy variable, generalmente menor que la de los restantes discos lumbares. La altura discal se aprecia bien en las radiografías laterales. 4.2. EL OSTEOFITO. Es el signo más demostrativo de artrosis. La mayoría de veces se localizan en el borde anterior de las plataformas. Con su clásica forma en pico de loro, dirige su punta hacia la vértebra contigua o se dispone horizontalmente. Los osteofitos de dos vértebras contiguas pueden aproximarse mucho, pero rara vez llegan a ponerse en contacto. Los osteofitos posteriores son menos frecuentes y generalmente menos pronunciados. 4.3. OTROS. - - La retrolístesis: consiste en el desplazamiento hacia atrás de una vértebra respecto a la inmediata inferior. Se observa sólo en la columna lumbar y cervical. El fenómeno del vacío intradiscal: consiste en la presencia de una claridad alargada de delante atrás a nivel del disco. Puede ocupar toda la longitud del mismo o sólo una pequeña porción. 5. ARTROSIS INTERAPOFISARIA Las articulaciones posteriores o interapofisarias están constituidas por los mismos elementos que las articulaciones periféricas. La artrosis provoca en ellas las mismas lesiones que en estas últimas. El proceso empieza con la aparición de grietas en los cartílagos, después fisuras, y seguidamente fenómenos reactivos óseos, esclerosis subcondral y osteofitosis. En casos avanzados la destrucción del cartílago puede ser total. Frecuentemente en la mujer, después de los 50 años, se integra en el marco del síndrome trifostáticos de la posmenopausia (De Sèze), caracterizado por una hiperlordosis lumbar, con obesidad y relajación de la grasa abdominal, osteoporosis y artrosis lumbosacra. La artrosis interapofisaria puede dar lugar a una espondilolistesis de L4 o de L5, por hundimiento de las apófisis articulares. En caso de hiperlordosis existe un contacto interespinoso, subrayado por una condensación ósea (artrosis interespinosa o síndrome de Baastrup). PATOLOGÍAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL Tema 2. Espondiloartrosis o artrosis vertebral 47 6. ESPONDILOLISTESIS DEGENERATIVA PSEUDOESPONDILOLISTESIS DE JUNGHANS O En casos avanzados de artrosis interapofisaria lumbar la carilla superior de la apófisis articular de la vértebra inferior se aplana y permite la subluxación articular y el deslizamiento hacia delante de la vértebra superior, es decir, el desplazamiento anterior de una vértebra sobre otra, la superior sobre la inferior. Es la espondilolístesis degenerativa o pseudoespondilolístesis de Junghans, que tiene una personalidad clínica y radiológica bien definida. La gravedad se evalúa en cuatro grados, dependiendo del desplazamiento relativo de la vértebra superior sobre la inferior. Examen radiológico. La proyección de perfil suele confirmar el diagnóstico, pero es necesario practicar proyecciones oblicuas para descartar la presencia de una lisis del istmo. Por otra parte las proyecciones oblicuas permiten comprobar la artrosis interapofisaria, así como precisar el grado de inclinación hacia delante del plano articular. La proyección anteroposterior da a menudo una imagen característica. Las articulaciones interapofisarias del segmento afectado destacan en la radiografía con marcados y a veces exuberantes signos de artrosis. La espondilolístesis degenerativa es más frecuente en la mujer en la proporción de 4,5 a 1 elevado a 11. Los síntomas se inician en la segunda mitad de la vida; es raro que aparezcan antes de los 40 años. Clínicamente los enfermos acuden a la consulta por dolor lumbar, dolor irradiado a uno o ambos glúteos, dolor referido a la cintura pelviana y a muslos con claudicación intermitente vertebral, si el desplazamiento vertebral implica un estrechamiento del canal medular o con radiculopatía si compromete el espacio en los agujeros de conjunción. La morfología corporal es característica, con sobrepeso prácticamente constante, abdomen prominente, hiperlordosis y surcos lumbares y costoilíacos profundos. Es probable que esta morfología y el trastorno estático que produce sea uno de los factores que contribuyen a la luxación de las articulaciones posteriores La localización habitual es la 4ª lumbar, en contraste con la espondilolístesis ístmica que predomina en la 5ª. En general el desplazamiento es de unos milímetros, sobrepasando raramente el centímetro. En general la aplicación de un corsé de sostén lumbar disminuye o suprime el dolor. La artrodesis rara vez está indicada. 48 PATOLOGÍAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL Tema 2. Espondiloartrosis o artrosis vertebral 7. ARTROSIS CERVICAL 7.1. DEFINICIÓN. La cervicartrosis es un problema médico diario: es una entidad anatomoradiológica extremadamente frecuente después de los 40 años que se convierte casi en “fisiológica” a medida que se avanza en edad; así, el 80 % de los individuos presenta una artrosis cervical después de los 80 años. En el nivel superior (C1 y C2), responsable de los movimientos de rotación; su afectación artrósica es excepcional. En el nivel inferior (C3 a C7), dedicado a la anteflexión y retroflexión. La máxima movilidad del raquis cervical radica en el segmento inferior, es decir, en los discos C5-C6 u C6-C7; esto explica la frecuencia de la artrosis a este nivel, debido a la doble carga dinámica que se le impone. Tres sistemas articulares de la región cervical definen dos encrucijadas anatómicas para los elementos vasculonerviosos: • El canal medular. La encrucijada “uncoarteriorradicular”, que incluye: el canal transverso, formado por la superposición de los agujeros transverso de C2 a C6. Contiene a la arteria vertebral y sus venas y a numerosas formaciones nerviosas, particularmente simpáticas. La arteria está en estrecha relación con el raquis, al que sigue en todos los movimientos cervicales, algunos de los cuales disminuyen su calibre (hiperextensión y rotación). Arteria Vertebral Nervio Raquídeo Osteofitosis Posterior LA ENCRUCIJADA UNCOARTERIORRADICULAR Canal Medular • El canal de conjunción o espacio interpedicular contiene la raíz nerviosa, corta y voluminosa que atraviesa un estrecho desfiladero, siendo, por tanto, muy vulnerable. PATOLOGÍAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL Tema 2. Espondiloartrosis o artrosis vertebral 49 • En todos los segmentos articulares hay lesiones degenerativas que repercuten en los diferentes elementos contenidos en las encrucijadas anatómicas. La artrosis discosomática provoca una degeneración estructural del disco, especialmente en los tres últimos. Puede dar lugar a: - Una hernia discal por protusión del núcleo. - Una osteofitosis anterior, posterior o lateral, que con la uncartrosis entra a formar parte del nódulo discoosteofítico. Se asocia a menudo con la artrosis interapofisaria posterior, que irrita a la rama posterior del nervio raquídeo. La uncartrosis, o artrosis uncal: se asocia a la degeneración discal y, por medio del “nódulo discoosteofítico”, comprime los diversos elementos de la encrucijada uncoarteriorradicular. Raiz nerviosa Pinzamiento discal Osteofitosis interapofisaria posterior Osteofitosis anterior Uncartrosis 7.2. SIGNOS RADIOLÓGICOS. La exploración radiológica del raquis cervical incluye varias placas: de frente y de perfil estricto, las placas en oblicua derecha e izquierda son eventuales y, a veces, placas dinámicas en flexión y en extensión. A veces es necesario completar la exploración con una radiografía con la boca abierta, explorando la charnela cervicooccipital para eliminar una afección a este nivel. La artrosis de los tres sistemas articulares se manifiesta: • • 50 Al principio hay un pinzamiento discal que afecta a los tres últimos discos, con alteraciones estáticas y disarmonía de la curvatura y de los desniveles vertebrales. Esto aparece, sobre todo, en la exploración radiológica de perfil. En un estadio más avanzado se observa: - En la placa de frente: osteofitosis de los uncus, condensación ósea de las plataformas y desbordamiento lateral por artrosis interapofisaria posterior. PATOLOGÍAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL Tema 2. Espondiloartrosis o artrosis vertebral - En la placa de perfil: pinzamientos discales (desde C5 a C7) con esclerosis de las plataformas, osteofitos anteriores de importancia variable, a veces “ en puente”, y anomalías de curvatura (deslizamientos vertebrales, raquis en gran S). - En las placas oblicua: estrechamiento de los agujeros de conjunción “en ojo de cerradura”. No hay ningún paralelismo entre la importancia de los signos radiológicos y los eventuales signos clínicos, así, algunas artrosis cervicales importantes pueden ser clínicamente mudas. 7.3. DATOS ETIOLÓGICOS. La artrosis cervical manifestada clínicamente viene favorecida por las anomalías congénitas (bloques vertebrales, atrofias vertebrales), por los traumatismos directos (fracturas, luxaciones) e indirectos (“golpe del conejo” en los accidentes de circulación), por la sobrecarga funcional en forma de microtraumatismos, etc. 7.4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. 7.4.1. Las algias cervicales. Se manifiestan de forma crónica o aguda: a) Crónicas: los dolores del cuello y de la nuca comienzan progresiva, espontáneamente o después de un esfuerzo. Son: - Permanentes o intermitentes, apareciendo con el desentumecimiento o con ciertos movimientos de la vida corriente o profesional. - De intensidad moderada, los enfermos hablan de sensaciones de “arena en el cuello”. - Generalmente predominan en un lado, desde el que pueden irradiar hacia el occipucio o la región supraescapular. A veces son bilaterales. - La impotencia funcional es debida en parte al dolor (imposibilidad de ir marcha atrás con el coche). - El examen clínico suele ser bastante pobre, ciñéndose al descubrimiento de una ligera limitación de los movimientos extremos, particularmente de los de rotación o inclinación lateral. Se pueden despertar algunos puntos dolorosos, anterolaterales o posteriores. - La evolución de las cervicalgias crónicas es caprichosa, así, junto a períodos prolongados de calma sobrevienen épocas de dolores persistentes que a veces están enmascarados por crisis agudas o por la aparición de cervicobraquialgias. PATOLOGÍAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL Tema 2. Espondiloartrosis o artrosis vertebral 51 b) Agudas: es el “tortícolis agudo”: - Dolor muy intenso con bloqueo cervical. - Importante contractura y desviación antiálgica. - Aparece después de un esfuerzo, una exposición al frío o cuando se ha mantenido una mala postura durante largo tiempo. - Enmascara el curso de un dolor crónico y precede a la neuralgia cervicobraquial. La neuralgia cervicobraquial: puede ser uno de los primeros signos de la cervicartrosis o complicar una historia, más o menos antigua, de cervicalgias. Se caracteriza por un dolor muy intenso de carácter radicular. 7.4.2. Las algias dorsales y torácicas. A menudo son debidas a la artrosis cervical. Acompañan a una cervicobraquialgia y, a veces, la preceden. Se trata de dolores dorsales, unilaterales y, a menudo, interescapulares frecuentes, profundos, lancinantes, no pulsátiles y continuos. Pueden ser seudoanginosos aislados o asociados a una coronaritis preexistente, a la que agravan (angor intrincado). 7.4.3. Las cefaleas. Algunas son de origen cervical. En este caso se caracterizan: - Predominancia matutina, uni o bilaterales. Irradiación temporal o frontal, supra y retroorbitaria. Un contexto cervical. Dolor a la movilización del raquis con antecedentes recientes o antiguos de neuralgia cervicobraquial. No hay ningún signo neurológico. En numerosos casos, la cervicartrosis no es responsable de las cefaleas, cuando se trata de manifestaciones de origen neurótico, migrañosas o neurovegetativas. En estos casos, estas cefaleas pueden incluirse en el cuadro de un síndrome de Barré-Liéou. 7.5. SÍNDROMES DOLOROSOS DEL MIEMBRO SUPERIOR EN EL CURSO DE LA ARTROSIS CERVICAL. La artrosis cervical desempeña un papel bastante importante en la génesis de ciertos síndromes dolorosos del miembro superior. 7.5.1. Las acroparestesias. Son hormigueos dolorosos de la mano y de los dedos y aparecen, sobre todo, en la mujer en período menopáusico, a la que despiertan en la 2ª mitad de la noche. Se 52 PATOLOGÍAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL Tema 2. Espondiloartrosis o artrosis vertebral deben generalmente a una compresión o a una irritación en el canal carpiano del nervio mediano, en cuyo territorio se proyectan. En algunos casos, raros, no puede excluirse un origen cervicoartrósico. 7.5.2. La epicondilalgia. Suele deberse a una tenoperiostitis de los músculos epicondíleos que, a veces, es simple testimonio de una auténtica cervicobraquialgia. 7.5.3. Hombro doloroso. Tanto en su forma simple (tendinitis del supraespinoso o de la porción larga del bíceps) como en su forma anquilosante (hombro congelado, verdadera variedad de algodistrofia), también puede ser inducida por una neuralgia cervicobraquial. De cualquier forma, el terreno artrósico la favorece. 7.5.4. Distrofia Simpático Refleja (DSR). En el miembro superior, favorecida por un contexto artrósico, el síndrome hombromano puede complicar una neuralgia cervicobraquial. 7.6. PRINCIPALES PROCESOS. 7.6.1. Síndrome simpático cervical posterior o de Barré-Liéou. El síndrome de Barré-Liéou es un conjunto clínico sintomático que aparece en un artrósico cervical. El papel de la artrosis es muy discutido. 1. 2. Características etiológicas: poco frecuente, se ven en general en la mujer alrededor de los 50 años y en período menopáusico. A menudo en un terreno distónico neurótico. Con frecuencia es espontáneo, aunque a veces aparece en el curso de un traumatismo cervical (accidente de automóvil) o, más rara vez, craneal. Características clínicas: es un síndrome subjetivo, desencadenado o agravado por los movimientos de la cabeza, que asocia: - Cefaleas frecuentes, sobre todo cervicooccipitales, que irradian hacia la frente. Se trata de un dolor frecuente, profundo y lancinante, no pulsátil, continuo y con paroxismos dolorosos, relacionados con ciertas posiciones de la cabeza (hiperextensión), con el cansancio o con los cambios de temperatura. - Sensaciones vertiginosas: constantes, como una simple sensación de inestabilidad o como un verdadero vértigo, desencadenado por el PATOLOGÍAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL Tema 2. Espondiloartrosis o artrosis vertebral 53 3. 4. 5. cambio de posición de la cabeza, la rotación y la inclinación lateral. Puede asociarse un nistagmus de posición periférico, horizontalrotatorio. - Manifestaciones auditivas: acúfenos uni o bilaterales (zumbidos, silbidos) y sensación de orejas tapadas sin signos objetivos. - Manifestaciones visuales: alteraciones sensoriales (niebla, fatigabilidad, moscas volantes, escotomas centelleantes), sensitivas (impresión de “arena en los ojos”) y dolores retrobulbares o periorbitarios. Signos secundarios: - Dolores faciales, con crisis vasomotoras. - Alteraciones laríngeas (ronquera o afonía transitoria). - Alteraciones faríngeas (sensación de sequedad, ardores, hormigueos, “bola en la garganta”). - Cervicalgias con el cansancio y con los cambios de posición. El examen clínico suele ser pobre: puntos dolorosos occipitales con limitación dolorosa variable de los movimientos de extensión y de lateralidad del raquis cervical. A veces, a la auscultación se perciben soplos arteriales cervicales. El examen radiológico pone en evidencia una artrosis cervical de C4 a C7, sin características radiológicas especiales. A veces, únicamente se citan las manifestaciones funcionales vertiginosas, auditivas, visuales y la molestia laríngea. Deben ponerse en cuanto a la artrosis cervical, las mismas reservas que en síndrome de Barré-Liéou. En realidad, el síndrome de Barré-Liéou reagrupa dos tipos distintos de hechos: A) A principios del siglo xx Barré y Lieou establecieron el concepto de «síndrome del simpático cervical posterior» y se ha considerado que este síndrome se debe a la espondiloartrosis cervical. Inicialmente se atribuyó a la irritación del nervio vertebral por parte de los osteófitos cervicales, posteriormente ha predominado la teoría de que este síndrome se debe a la compresión de la arteria vertebral por los osteófitos cervicales, dando lugar a la insuficiencia vertebrobasilar. Pero esta insuficiencia no sería capaz de explicar por si sola el síndrome, por lo que parece más lógico implicar más factores. La isquemia sólo es posible si a la compresión por los osteofitos se asocia a ateromatosis de las propias arterias vertebrales y de las carótidas, anomalía o agenesia completa de la arteria vertebral del otro lado, o, más raramente, malformación, fractura o subluxación en la región de la charnela. Los últimos avances se inclinan más por una irritación de la capa adventicia de la arteria vertebral por los osteofitos uncovertebrales o interapofisarios. B) En otros casos, el síndrome de Barré-Liéou representa la expresión somática de un problema psicológico, traduciendo así un estado depresivo-ansioso, reaccional a diversas dificultades y generalmente curable por medio de una terapéutica timoanaléptica. 54 PATOLOGÍAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL Tema 2. Espondiloartrosis o artrosis vertebral 7.6.2. Las medulopatías cervicoartrósicas. Ciertas medulopatías están relacionadas con la artrosis, en particular por la existencia asociada del canal raquídeo. La clínica es la de una compresión medular progresiva que incluye: a) b) En los miembros superiores: un síndrome doloroso radicular con abolición del reflejo correspondiente, alteraciones motoras de variable importancia (pérdida de agilidad de las manos y de los dedos, debilidad de un brazo), una amiotrofia tipo Aran-Duchenne y parestesias de las manos. En los miembros inferiores: alteraciones de la marcha (fatigabilidad anormal de los miembros inferiores, síndrome de claudicación intermitente medular y paraparesia).Es fundamental la ausencia de afectación de las estructuras nerviosas intracraneales. En algunos casos raros, el cuadro clínico es más atípico, evocando una paraplejía espástica aislada, una esclerosis lateral amiotrófica o combinada de la médula o una siringomielia. La responsabilidad de la cervicartrosis puede ser confirmada por: - - - - - Las circunstancias de aparición (varón entre 45 y 60 años), que es, generalmente, espontánea y progresiva, con frecuentes causas desencadenantes traumáticas (accidentes de automóvil, esfuerzos físicos repetidos) o profesionales (esfuerzos prolongados y repetidos). La evolución lenta y progresiva de la afección. La existencia de signos clínicos cervicales: algias cervicales o tortícolis de repetición, rigidez cervical, así, la flexión brusca de la cabeza y región cervical provoca una descarga dolorosa, a lo largo del raquis, hasta los miembros inferiores. La existencia de signos radiológicos concretos: las placas standard objetivan una artrosis cervical importante, con anomalía de curvatura. La tomografía muestra un estrechamiento neto del canal raquídeo. Las exploraciones neurorradiológicas, por medio de la exploración con lipiodol y, sobre todo, por la mielografía gaseosa, ponen de manifiesto la compresión y el estrangulamiento de la médula, por una osteofitosis manifiesta. Permiten confirmar la existencia de una estenosis del canal medular, eliminando cualquier otra causa de compresión medular (hernia discal o tumor). Las medulopatías cervicoartrósicas obligan, cuando el cuadro medular se agrava y antes de que se instaure un déficit demasiado severo, a una solución quirúrgica. PATOLOGÍAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL Tema 2. Espondiloartrosis o artrosis vertebral 55 Tratamiento. La crisis dolorosa, derivada de una artrosis cervical se beneficia, exclusivamente: 1. 2. 3. Del tratamiento medicamentoso, común a todas las artrosis: son particularmente útiles los antiálgicos. De tratamientos físicos: reposo mediante el uso de una minerva, o aplicando suspensiones cervicales suaves, tracciones cervicales, masajes y fisioterapia. De las terapéuticas complementarias (infiltraciones en los puntos dolorosos, radioterapia antiinflamatoria, crenoterapia). A continuación vamos a ver la evaluación y tratamiento fisioterápico en la artrosis de columna, delimitando cada uno de los segmentos afectados: cervical, dorsal y lumbar. 8. TRATAMIENTO EN LOS DIFERENTES SEGMENTOS DEL RAQUIS 8.1. ARTROSIS CERVICAL. 8.1.1. Valoración. Observación. El paciente se sienta bajo una buena luz. Se observa la postura desde atrás por delante y de costado anotándose: porte de la cabeza, deformidad ósea, desgaste muscular, asimetría. Se tiene presente el patrón de dolor y se anota la mano dominante. Movilidad y fuerza. Se prueban movimientos activos de la columna cervical. Si son completos y sin dolor, se aplica suavemente una sobrepresión al final del espectro. Durante el movimiento se anota el espectro, comportamiento del dolor, deformidad protectora y patrón de movimiento en los segmentos cervical superior e inferior. Con el paciente sentado se prueba la fuerza muscular isométrica e isotónica de los músculos cervicales altos, se elevan 56 PATOLOGÍAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL Tema 2. Espondiloartrosis o artrosis vertebral ambos hombros para probar la articulación escapulohumeral y la función de la cintura escapular. Valoración neurológica. Se le pide al paciente que se acueste en decúbito dorsal con la cabeza apoyada en una almohada. Se efectúan pruebas neurológicas. Se estudian los reflejos de la fuerza muscular isométrica en la distribución de las raíces nerviosas y la sensibilidad en la distribución dermatómica. La sensibilidad se prueba por medio de toques suaves. Cuando es necesario puede reducirse a la diferenciación entre pinchazos con el alfiler y toques con el algodón. La sensibilidad al calor se prueba usando tubos de prueba fríos y calientes. Los músculos de las extremidades superiores se prueban isotónica e isométricamente. Si es necesario se estudian las articulaciones de los miembros superiores. Valoración afecciones de la arteria vertebral. Se realizará dicha valoración mediante el test de Klein, que consiste en: estando el paciente preferentemente tumbado en supino, llevaremos la cabeza a extensión, rotación e inclinación homolateral, manteniendo esa posición durante 20-30 segundos. El test se hará rotando la cabeza a un lado y a otro para asi valorar ambas arterias vertebrales. Lo que se busca es si aparecen signos como mareos, vértigos o nauseas, aunque algunas veces pueden aparecer nistagmus. Palpación. Se le pide al paciente que se coloque en decúbito ventral con la frente apoyada en ambas manos. La palpación de la columna cervical y región de los hombros comienza con la palpación en busca de cambios de temperatura y sudoración. Se palpan los tejidos blandos buscando la sensibilidad, espasmo muscular o engrosamiento fibroso. Se considera la alineación de las vértebras antes de efectuar cualquier prueba de movimientos accesorios intervertebrales. 8.1.2. Objetivos. - Aliviar el dolor. - Prevenir mayor tensión o lesión de las articulaciones afectadas. - Mejorar los movimientos. - Mejorar la fuerza muscular. - Corrección postural. PATOLOGÍAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL Tema 2. Espondiloartrosis o artrosis vertebral 57 8.1.3. Tratamiento fisioterapéutico. a) En una exacerbación aguda: Reposo absoluto durante unos días. El fisioterapeuta puede aportar un collar temporal para su uso durante el día para limitar el movimiento y un collar blando de sostén durante la noche. Debe advertirse al paciente que evite entrar en cuartos oscurecidos o que salga en la oscuridad y que no conduzca automóviles mientras usa el collar, esto se debe a que la capacidad para juzgar las distancias está alterada debido a la pérdida del ingreso propioceptivo desde la columna cervical. El uso de collarines es muy útil en esta fase pero no hay que olvidar los efectos negativos que su uso prolongado acarrea, como son, atrofia muscular, pérdida de estimulación propioceptiva y dependencia al collarín. Por todo esto se deberá retirar lo antes posible. - Debe discutirse la postura para dormir y ajustarse según necesidad el número de almohadas. Puede enseñarse al paciente a hacer una almohada en mariposa tomando una almohada blanda común y anudándola flojamente en el centro de modo que los dos extremos proporcionen un sostén para impedir la flexión lateral de la región cervical. El paciente se acuesta con su cabeza y cuello en el área central con las dos alas de mariposa sosteniendo el cuello, también pueden darse consejos posturales para cabeza, cuello y hombros. - Si la presión sobre una raíz nerviosa causa un dolor radicular agudo en un paciente con espondilosis cervical, puede lograrse alivio de la presión con tracción cervical sostenida intermitentemente. El paciente se ubica de forma tal que el segmento afectado esté en la posición media de su espectro de flexión y extensión y se aplica tracción manualmente o por medio de un aparato con poleas. No debe aliviarse totalmente el dolor ya que esto a menudo lleva a una exacerbación cuando se libera la tracción. La tracción puede mantenerse hasta media hora cada vez y puede repetirse más de una vez al día. - Masaje suave descontracturante. - b) Una vez que la fase aguda del dolor ha pasado, aplicamos: - Técnicas de movilización pasiva pueden aliviar el dolor aun más y restablecer la movilidad local. - Deben darse consejos ergonómicos al paciente y un programa para el hogar de ejercicios posturales y de movimientos activos suaves para mantener un espectro de movimiento sin dolor. 58 PATOLOGÍAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL Tema 2. Espondiloartrosis o artrosis vertebral - - c) - - - El calor en forma de paños calientes, una botella con agua caliente o una almohadilla eléctrica pueden ayudar a aliviar el dolor de un espasmo muscular, así como los masajes en la región del cuello y hombros. También ayudarán a aliviar el dolor ultrasonidos, corrientes diadinámicas, parafangos o los infrarrojos, iontoforesis. Los pacientes con un dolor más crónico de origen cervical pueden aliviarse: Con tracción axial intermitente, usada por su efecto movilizador y alivio del espasmo muscular. Las técnicas de movilización pasiva que tienen un efecto bilateral son muy valiosas y pueden usarse más de una técnica en una sesión de tratamiento. Ejercicios activos y de corrección postural para mantener el aumento del espectro de movimiento. Aunque estos pacientes rara vez pueden requerir el uso de un collar de forma prolongada, pueden beneficiarse con consejos ergométricos y en cuanto a las posiciones para dormir. Continuar con la termoterapia en forma de infrarrojos, paños calientes, etc. Electroterapia analgésica con onda corta, ultrasonidos y diadinámicas. Masaje transverso profundo de Cyriax y puntiforme. Manipulaciones cervicales prudentes, siempre que no esté contraindicado. Ejercicios de PNF (facilitación neuromuscular propioceptiva). 8.2. ARTROSIS DORSAL. 8.2.1. Concepto y causas. Muy frecuente entre la población general. Estos dolores dorsales pueden tener una etiología muy diversa, desde un dolor puramente mecánico propio de la columna hasta un dolor referido visceral o irradiado por un disco protruido. Las principales causas son: - Alteración de partes blandas (múculo-ligamentosas). Alteraciones de la estática vertebral ya sea congénita o adquirida. Espondilitis anquilosante y enfermedad de Scheuerman. Espondiloartrosis. Osteoporosis. Tumores. PATOLOGÍAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL Tema 2. Espondiloartrosis o artrosis vertebral 59 8.2.2. Valoración. Observación. El paciente se sienta bajo una buena luz. se observa la postura desde atrás, adelante y el costado anotando: porte de la cabeza y cintura escapular, posición escapular y contorno general de las costillas y región vertebral, deformidad, desgaste muscular, asimetría. Se considera el patrón de dolor. Movilidad y fuerza. Se prueban los movimientos activos de la columna dorsal. La fl exión es un movimiento de hundimiento seguido de la extensión hasta la posición erecta incluyendo cualquier otra extensión que sea posible. Debe cuidarse de asegurar que el movimiento esté limitado a la columna dorsal. Las mediciones son difíciles de hacer. Si los movimientos son completos y sin dolor, se aplica suavemente una sobrepresión al finalizar el espectro. Durante el movimiento se anota el espectro, conducta del dolor, deformidad protectora y patrón de movimiento. Pueden probarse movimientos del cuello por dolor dorsal superior. Se prueba la respiración- inspiración y espiración completas seguidas de tos. Valoración neurológica. Con el paciente en decúbito dorsal con la cabeza apoyada en una almohada. Se efectúan pruebas neurológicas de las extremidades inferiores según se considere necesario por la distribución del dolor y los síntomas descritos durante el examen subjetivo. Las pruebas de elevación de la pierna estirada y flexión pasiva del cuello pueden indicar tensión dural. Luego se le pide al paciente que se ubique en decúbito ventral con los brazos a los costados. Se considera el contorno general con la cabeza hacia un lado y hacia otro. Luego se deja que el paciente mantenga la cabeza hacia el lado preferido. Se prueba, la fuerza muscular isométrica e isotónica de los músculos dorsales, seguido de pruebas de sensibilidad. Palpación. Se palpa la columna dorsal. Se observan cambios de temperatura y sudoración y se palpan los tejidos blandos por sensibilidad, espasmo muscular o engrosamiento fibroso. Una prueba adicional en esta región es la prueba de combamiento con la mano plana. El fisioterapeuta usa suavemente su peso corporal a través de su mano colocada plana sobre las apófisis espinosas vertebrales para combar la columna desde arriba hacia abajo. Fácilmente se detectan áreas de espasmo. Se considera la alineación de las vértebras y costillas 60 PATOLOGÍAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL Tema 2. Espondiloartrosis o artrosis vertebral antes de probar movimientos accesorios intervertebrales y espectros costovertebrales y costotransversos. Se realizará además la prueba del Quickscanning que consiste en colocar al paciente en sedestación con los brazos cruzados sobre el pecho, mientras el fisioterapeuta presiona con el puño sobre cada una de las apófisis espinosas buscando dolor local o irradiado según dermatomas. 8.2.3. Objetivos. • Aliviar el dolor. • Prevenir mayor tensión o lesión de las articulaciones afectadas. • Mejorar los movimientos. • Mejorar la fuerza muscular. • Corrección postural. 8.2.4. Tratamiento fisioterapéutico. Si prevalece el espasmo muscular, puede usarse alguna forma de calor o masaje descortractunante como un procedimiento preliminar a ejercicios de movilización y ejercicios de fortalecimiento postural. En muchos casos la movilización pasiva general puede ser valiosa, pero debe tenerse cuidado. También es de utilidad la electroterapia antálgica. La hidroterapia constituye un excelente medio para cumplir los objetivos terapéuticos. El calor promueve la relajación del espasmo muscular y la resistencia o ayuda del agua puede usarse para ejercicios según necesidad. La natación es un excelente tratamiento y puede aconsejarse al paciente que continúe con esta efectiva actividad. No están indicadas las manipulaciones ni tracciones, salvo en casos súbitos y agudos. 8.3. ARTROSIS LUMBAR. 8.3.1. Concepto y causas. Es considerada la dolencia más frecuente relacionada con el aparato locomotor. Al igual que en las dorsalgias sus causas son múltiples, debiendo descartar procesos graves (compromiso neurovascular, malignidad, infección, etc) antes del inicio de la fisioterapia. Las lesiones que trataremos con fisioterapia las agruparemos en: - Lesiones degenerativas de los discos. Lesion por espasmo reflejo de la musculatura perivertebral. Espondiloartrosis del raquis lumbar. Lesión capsiloligamentaria. PATOLOGÍAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL Tema 2. Espondiloartrosis o artrosis vertebral 61 8.3.2. Valoración. Observación. El paciente se sienta bajo una buena luz. Se le pide que se pare y se aleje de la silla. De esta forma puede verse su capacidad para levantarse y moverse y su marcha. Luego se queda parado y se observa su postura vertebral desde atrás, adelante y desde el costado. Se presta particular atención a la simetría pelviana y de los hombros, deformidad y desgaste muscular. Se considera el patrón de dolor. Movilidad y fuerza. Se prueban los movimientos activos- flexión, extensión y flexión lateral. No hay rotación de ningún grado en la columna lumbar debido al alineamiento de las articulaciones apofisarias. La rotación puede probarse en problemas lumbares altos con el paciente sentado. Si los movimientos son completos y sin dolor, se aplica suavemente una sobrepresión al final del espectro. Pueden probarse los movimientos funcionales con el paciente de pie. Se le pide que se pare en cada pierna por vez y que se ponga de puntillas repetidamente para estudiar la fuerza de los músculos de las pantorrillas. Durante el movimiento se observa el espectro, la conducta del dolor, deformidad protectora y patrón de movimiento. Valoración neurológica. El paciente se coloca en decúbito dorsal con la cabeza apoyada en una almohada. El examen neurológico de las extremidades inferiores incluye prueba de reflejos , sensibilidad en la distribución dermatómica y pruebas isométricas de músculos para anormalidades de las raíces. Luego, el paciente se ubica en decúbito ventral y se estudia la fuerza muscular isométrica e isotónica en las extremidades inferiores según se considere necesario. Asimismo pueden estudiarse los movimientos en las articulaciones periféricas, se estudian los músculos abdominales isométrica e isotónicamente. Las pruebas especiales efectuadas en el examen de la columna lumbar son aquellas que estudian los movimientos de estructuras nerviosas del conducto raquídeo (remitirse a las ciáticas). La prueba de las articulaciones sacro ilíacas puede llevarse a cabo bastante rápido por compresión y desviación de las espinas ilíacas anterosuperiores. Esto lleva a la formación de una brecha y compresión respectivamente en las articulaciones sacroilíacas. El dolor con estas pruebas requiere un mayor examen. Luego, el paciente se ubica en decúbito ventral girando la cabeza a cada lado mientras se observa el contorno lumbar. Después, se ubica con los brazos a los costados y la cabeza hacia el lado preferido. Se prueban isométrica e isotónicamente los músculos extensores de la columna vertebral. Se completan las pruebas neurológicas. 62 PATOLOGÍAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL Tema 2. Espondiloartrosis o artrosis vertebral Palpación. La palpación de la columna lumbar comienza percatándose de los cambios de temperatura y sudoración. Se palpan los tejidos blandos por sensibilidad, espasmo muscular o engrosamiento fibroso. Se considera la alineación de las vértebras y la posición de las crestas ilíacas antes de estudiar los movimientos accesorios intervertebrales. Puede ser necesario palpar y estudiar aún más las articulaciones sacroilíacas. 8.3.3. Objetivos. • Aliviar el dolor. • Prevenir mayor tensión o lesión de las articulaciones afectadas. • Recuperación de la capacidad funcional de la columna lumbar. • Corrección postural. 8.3.4. Tratamiento fisioterapéutico. - - El calor y los masajes pueden ser reconfortantes, pero no proporcionan un alivio duradero. Las técnicas de movilización pasivas son muy valiosas junto con ejercicios generales livianos de la espalda. Los hombres que hacen un trabajo pesado pueden usar un corsé durante las horas de trabajo. Deben darse consejos ergonómicos y enseñarse ejercicios posturales. La tracción lumbar intermitente usada como técnica de movilización puede ser valiosa, así como la hidroterapia. Se debe instruir al paciente mediante consejos ergonómicos. Escuela de espalda. Si se demuestra que un nivel segmentario de inestabilidad debido a un disco degenerado causa dolor, el paciente debe hacer un curso de ejercicios de estabilización, particularmente fortaleciendo los músculos abdominales y reeducando el control postural. BIBLIOGRAFÍA Downie, P.A. Cashs. Kinesiología en ortopedia y reumatología. Panamericana. Buenos Aires, 1987. Lapierre, A. La reeducación física. Tomo 2. Dossat 2000, Madrid 1996. Pascual Gómez, E. V. Rodríguez Valverde. J. Carbonell Abelló. J.J. Gómez Reino Cardola. Tratado de reumatología. Volumen 2. Ed. Arán 1998. PATOLOGÍAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL Tema 2. Espondiloartrosis o artrosis vertebral 63 Rothman/Simenone. La columna vertebral. Ed. Panamericana. 2ª Edición. 1989. Viladot, R. O. Cohi, S. Clavell. Ortesis y prótesis del aparato locomotor, columna vertebral. Ed. Masson. 1988. S. Amillo. Manual de cirugía ortopédica y traumatología. 2ª edición. Septiembre 2005. Ediciones Eunate. Y Xhardez. Vademecum de kinesioterapia, 4ª edición. 2002. El Ateneo. Síndromes cervicales sin afectación neurológica. Revista JANO, abril 2001. Vol. 60, nº1382, pag 63-64. Consultado septiembre de 2007. 64 PATOLOGÍAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL Tema 2. Espondiloartrosis o artrosis vertebral
