Fotocoagulación láser de las comunicaciones

ARTÍCULO ORIGINAL
Fotocoagulación láser de las
comunicaciones vasculares placentarias en el tratamiento
del síndrome de transfusión feto-fetal
Edgar Hernández-Andrade,*,† Mario Guzmán-Huerta,† Jesús A. Benavides-Serralde,† Flavio Páez-Serralde,‡
Lizbeth Camargo-Marín,† Sandra Acevedo-Gallegos,† Óscar Moreno-Álvarez,|| Javier Mancilla-Ramírez§
* Subdirección de Investigación Clínica, † Departamento de Medicina Materno-Fetal, ‡ Departamento de Anestesiología,
§ Dirección General, Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes.
|| Unidad Médica de Alta Especialidad en Ginecología y Obstetricia Luis Castelazo Ayala, IMSS.
L
e ablation
l
a
Laser
of tthe placental
vascular
na
v
s
r anastomoses
n
a
s s for the treatment
rrea
ea m
ttwin-to-twin
i o
n
t
n r
transfusion
syndrome
off
ABSTRACT
Aim.
A i . To report the experience of the intrauterine treatment
of monochorionic biamnotic (MC/BA) twin pregnancies complicated with twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS)
applying laser ablation of the placental vascular anastomoses
a e i
a
t d
(LAPVA). Material
and
methods.
During 18 months period 35 MC/BA twin pregnancies were treated. TTTS was
diagnosed based on the discrepancies in amniotic fluid and
bladder size between both twins. Severity of TTTS was classified according to the hemodynamic changes in both twins.
LAPVA was performed between 16-26 weeks of gestation
using a rigid straight fetoscope and a YAG (neodymium:
yttrium aluminium garnet) laser equipment. Survival was
s l s
considered when the neonate was home discharged. Results.
Overall survival was 62.8% (44/70 fetuses). In 77% of pregnancies (27/35) at least one twin survived, and in 48.5% (17/
35) of cases both twins survived. Bleed was the most frequent
complication (12/35; 34%). In 5 cases there was severe bleeding leading to late premature rupture of membranes and
death of both twins. Median time stay in the neonatal intensive care unit was 20 days (range, 7-120). There were no signs
of brain damage at the time of discharge. Conclusion.
Thec
se results are similar to those already published. Bleeding was
the most frequent complication, however as the experience improved it was less frequent. Overall success is highly associated with a good neonatal care support.
K
o s . Monochorionic twin pregnancy. Twin to twin
Key words.
transfusion syndrome. Laser photocoagulation.
RESUMEN
O t v Presentar la experiencia del Instituto Nacional de
Objetivo.
Perinatología en el tratamiento de embarazos gemelares monocoriales biamnióticos (MC/BA) complicados con el síndrome
de transfusión feto-fetal (STFF) utilizando fotocoagulación láser de las comunicaciones vasculares placentarias (FCLCVP).
M
t
s Durante 18 meses se trataron 35
Materiales
y métodos.
embarazos (MC/BA). El STFF se diagnosticó con base en la
discrepancia de líquido amniótico y tamaño de las vejigas entre ambos gemelos. La gravedad se estadificó en relación con
los cambios hemodinámicos. La FCLCVP se realizó entre las
16-26 semanas de gestación por medio de fetoscopia y un
equipo láser YAG (neodymium: yttrium aluminium garnet).
Se consideró sobrevida cuando el neonato fue dado de alta del
s l a
hospital. Resultados.
La sobrevida total fue de 62.8% (44/70
fetos). En 77% de los casos (27/35) se logró la sobrevida de al
menos uno de los gemelos y en 48.5% (17/35), de ambos. El
tiempo quirúrgico promedio (mediana) fue de 46 min (rango,
28-165 min). La complicación más frecuente fue el sangrado
del lecho placentario (12/35; 34%), en cinco casos el sangrado
fue severo y llevó a la ruptura prematura de membranas y
muerte de ambos gemelos. La mediana de la estancia en la
unidad de cuidados intensivos neonatales fue de 20 días (rango, 7-120). No hubo datos de lesión neurológica en los sobrevio
vientes. Conclusiones.
Estos resultados son similares a los
reportados en la literatura. El sangrado fue la complicación
más frecuente, pero disminuyó en cuanto aumentó la experiencia del grupo. El éxito del tratamiento se relaciona también con una adecuada atención neonatal.
P a a cclave.
l
Palabras
Embarazo gemelar. Síndrome de transfusión feto-fetal. Fetoscopia láser.
ev
Inv
ón C
íni
Revista
de Investigación
Clínica
/ Vol. 63, Núm. 1 / Enero-Febrero, 2011 / pp 46-52
INTRODUCCIÓN
gemelo receptor y fotocoagulación láser de las comunicaciones vasculares placentarias. El manejo conservador ha mostrado una mortalidad cercana a
80% asociada principalmente a parto pretérmino. El
amniodrenaje aumenta la sobrevida global aproximada de 50% pero con un riesgo aproximado de 30%
de daño neurológico en los sobrevivientes debido a
que no se corrige el problema hemodinámico de fondo. De acuerdo con los reportes disponibles, el mejor
tratamiento para el STFF es la fotocoagulación láser de las comunicaciones vasculares placentarias
(FCLCP) la cual incrementa la sobrevida total, la
edad gestacional al nacimiento y disminuye las complicaciones neurológicas posteriores.8,9
En México se presentan aproximadamente 2.7 millones de nacimientos cada año10 de los cuales 1/90
(32,670) son gemelares y 30% de ellos monocoriónicos (9,801). La incidencia de casos complicados con
STFF es aproximadamente de 15 a 20% (1,4601,950). Esta prevalencia de la enfermedad justifica el
establecimiento de un centro de cirugía láser fetal
para el tratamiento de esta patología.
El síndrome de transfusión feto-fetal (STFF) se
presenta en embarazos gemelares monocigóticos que
comparten placenta (monocoriales; MC) con bolsa
amniótica separada (biamnióticos; BA), los cuales
desarrollan comunicaciones vasculares intraplacentarias (Figura 1). El STFF se instaura cuando uno
de los fetos aporta (donante) un volumen de sangre
a su gemelo (receptor). El gemelo receptor aumenta
su volumen sanguíneo, su diuresis, el tamaño de
la vejiga y pueden presentar datos de sobrecarga
cardiaca que le pueden llevar al desarrollo de hidropesía. El feto donante disminuye su volumen circulante y su diuresis, su cantidad de líquido amniótico
y su tamaño de la vejiga. La reducción de líquido
puede llegar a ser tan severa que el feto parece estar
impactado en una de las caras del útero y envuelto
al vacío en su propia bolsa amniótica.1-3
El STFF se asocia a 60-80% de mortalidad total debida a la secuencia hemodinámica intrauterina o por
parto pretérmino con neonatos muy prematuros
por sobredistensión del útero y ruptura prematura de
membranas. En 25-30% de los sobrevivientes se puede
presentar daño neurológico a corto y largo plazo.4,5
En el INperIER los embarazos gemelares con
STFF sin tratamiento tienen una sobrevida total de
20-30% y una tercera parte de las madres desarrolla
complicaciones como ruptura de membranas, desprendimiento de placenta y enfermedad hipertensiva
asociada al embarazo.6,7
Las opciones de tratamiento del STFF incluyen:
manejo conservador, amniodrenaje en la bolsa del
E O DONANTE
ON N
FETO
Oliguria
Oligohidramnios
Gemelo impactado
OBJETIVO
Reportar los primeros resultados en el tratamiento de esta entidad dentro del programa nacional de
cirugía fetal.
MÉTODOS
Durante un periodo de 18 meses (julio 2008-diciembre 2009) se realizó la evaluación longitudinal
FFETO
ET O
R
RECEPTOR
Poliuria
Polihidramnios
Hidrops
r
ó
Transfusión
i ca ddesbalanceada
e
crónica
Figura 1. Fisiopatología del síndrome de
transfusión feto-fetal en embarazos gemelares
monocriales biamnióticos Se muestran las comunicaciones vasculares intraplacentarias unidireccionales [arterio-venosas (AV) del feto
donante al receptor, y las comunicaciones bidireccionales o de choque: arterio-arteriales
(AA) y veno-venosas (VV)] y la circulación
propia del feto receptor (CPR) y del feto donante (CPD).
Hernández-Andrade E, et al. Láser en embarazo gemelar. Rev Invest Clin 2011; 63 (1): 46-52
47
C
d o 1.. Características del grupo tratado.
Cuadro
Edad gestacional al diagnóstico (semanas + días; mediana, rango)
Estadio de Quintero.* Mediana, rango
Localización placentaria
Tiempo quirúrgico (minutos, mediana, rango)
Anastomosis coaguladas (n, mediana, rango)
Edad gestacional al nacimiento (semanas + días; mediana, rango)
Peso al nacimiento (gramos, mediana, rango)
22 + 3 (16-26)
III (II-IV)
Anterior (16/35) 45%
46 (28-165)
7 (3-15)
32 (19-34)
1432 (664-1850)
*Ver texto para definición.
de una serie de 35 casos de mujeres con embarazos
gemelares MC/BA complicados con STFF. Las características y edades gestacionales de las pacientes
se muestran en el cuadro 1. El motivo de la referencia fue el hallazgo de polihidramnios en uno de los
gemelos o la discordancia entre los líquidos amnióticos entre ambos fetos.
Todas las pacientes fueron evaluadas con un equipo de ultrasonografía Voluson Expert (General Electric Montain View Cal. USA) con transductor linear
convexo de 6-4 MHz. En todos los casos se corroboró
la monocorionicidad y la presencia de dos sacos amnióticos. A cada uno de los gemelos se le realizó una
evaluación morfológica completa. El diagnóstico de
STFF se realizó con base en la discrepancia de líquidos amnióticos y del tamaño de las vejigas.11 No se
consideró la diferencia en tamaño o en peso fetal estimado como parámetros para diagnosticar STFF.
A ambos fetos se les realizó evaluación con Doppler pulsado espectral utilizando un filtro de pared
de 70 Hz para captar todas las señales hemodinámicas y evitar contaminación con ruido, con un volumen muestra de 2 mm tratando de registrar todas
las señales del vaso. Todas las evaluaciones se realizaron manteniendo un ángulo de insonación cercano
a 0 grados. La arteria umbilical se registró en un
asa libre de cordón umbilical cercana al abdomen de
cada feto para evitar confusión. El conducto venoso
se registró en un corte sagital o transversal de abdomen en el punto de su emergencia de la vena umbilical y antes de desembocar en la vena cava inferior,
en la zona en que se observa el aumento de velocidad
dado por su menor diámetro. En ellos se calculó el
índice de pulsatilidad y de manera cualitativa la presencia/ausencia/reversión de flujo diastólico en la arteria umbilical y/o del flujo atrial en el conducto
venoso. La clasificación de severidad se realizó con
base en los criterios de Quintero, et al.,12 como:
di 1
• Estadio
1. Discrepancia de líquidos amnióticos,
pero presencia aún de vejiga en el gemelo donador.
48
t
• E
Estadio
II. Discrepancia de líquidos amnióticos,
ausencia de vejiga en el gemelo donador.
d i III.
I Evaluación Doppler críticamente
• E
Estadio
anormal (ausencia de flujo diastólico en la arteria umbilical o ausencia de flujo atrial en el conducto venoso) en cualquier gemelo.
t
• E
Estadio
IV.. Hidrops en cualquier gemelo.
t
• E
Estadio
V. Muerte de uno de los gemelos.
Los casos en estadios II a IV fueron considerados
candidatos a tratamiento láser. En los estadios I y V
no se efectuó tratamiento intrauterino. La evaluación Doppler fue realizada por alguno de los autores, todos ellos especialistas en medicina fetal y con
experiencia en evaluaciones hemodinámicas.
to
c ó lláser
s r de las
l
Fotocoagulación
c
i
s vasculares
c l r
l c n ra
comunicaciones
placentarias
o e
. El procedimiento láser es una
• P
Preoperatorio.
modalidad terapéutica aceptada por el Instituto
Nacional de Perinatología. A cada una de las pacientes candidatas a este procedimiento se le explicaron los riesgos y beneficios y se les solicitó firmar
un consentimiento informado. A la paciente se le
hospitalizó un día antes del procedimiento, se
le realizaron los estudios básicos de hemograma,
tiempos de coagulación, química sanguínea, examen general de orina, frotis y cultivo cérvico-vaginal. Se midió la longitud cervical y se descartó
actividad uterina. A todas las pacientes se les indicó tratamiento tocolítico profiláctico con supositorios de Indometacina 100 mg 12 hrs antes del
procedimiento. Previo a la cirugía se identificó el
mejor sitio de entrada en el saco del gemelo receptor lejos de la placenta y de ambos fetos y con el
mejor ángulo para la visualización de toda el área
placentaria. Se evitó en lo posible la entrada en
los cuadrantes inferiores del útero.
ur nte el procedimiento.
r
i i
• D
Durante
La fetoscopia se efectuó bajo bloqueo perdiural y guía ultrasonográfica
continua. Se realizó un pequeño corte con bisturí
Hernández-Andrade E, et al. Láser en embarazo gemelar. Rev Invest Clin 2011; 63 (1): 46-52
FFigura
r 2. Camisa fetoscópica recta de 2.2 mm de diámetro y de 23
cm de largo; óptica de 1.8 mm utilizada durante el procedimiento.
desde la piel hasta aponeurosis, se introdujo una
aguja de raquía 17 y se obtuvieron muestras de líquido amniótico. Posteriormente se deslizó una
guía metálica flexible y utilizando la técnica de Seldinger, se introdujo la camisa plástica de Cook®
(11 french) a través de la cual se deslizó una camisa
fetoscópica de doble canal de 2.2 mm (Storz®) (Figura 2), uno para la óptica (1.8 mm) y el otro para
la fibra láser.11,13 Se identificaron las comunicaciones vasculares interplacentarias, se les siguió desde
su origen hasta su finalización y se procedió a fotocoagular sólo aquéllas que claramente comunicaban ambas circulaciones.
La coagulación se realizó con una fibra de 220
o 365 nanómetros y un equipo láser Olmium
YAG (neodymium: yttrium aluminium garnet)
Trimedine® con una potencia de 35 Watts y
una repetición de pulsos de 30 Htz a una distancia aproximada de 1.5 a 2 mm tratando de
mantener un ángulo de disparo en 0 grados. La
coagulación láser fue realizada por EHA y el
resto de los autores constituyeron el equipo
quirúrgico. Al terminar el procedimiento, se
revisó nuevamente el cierre de las comunicaciones y se retiró el fetoscopio. Se realizó amniodrenaje activo con aspiración negativa y con
guía ultrasonográfica continua hasta dejar una
acumulación máxima de líquido amniótico en el
feto receptor de 7 cm y se documentaron las frecuencias cardiacas de ambos fetos.
r o al procedimiento.
r e
en
• Posterior
Se vigiló continuamente la actividad uterina por un lapso de 48
hrs durante el cual, se mantuvo el esquema de tocolíticos y se inició manejo con antibiótico profi-
láctico de amplio espectro (Cefalexina) o en caso
de que la paciente fuera alérgica a los betalactámicos se aplicó Clindamicina. Cada día se evaluaron: vitalidad fetal, cantidad de líquido amniótico
en cada saco, tamaño de las vejigas, cambios Doppler en la arteria umbilical y ducto venoso, y
signos de sobrecarga cardiaca en ambos fetos. En
la paciente se vigilaron: datos de ruptura de
membranas, actividad uterina o signos de infección. Se mantuvo hospitalizada un mínimo de
tres días y se dio de alta cuando había datos francos de recuperación de ambos gemelos, sin
pérdidas vaginales y sin actividad uterina. Las
pacientes fueron evaluados en forma ambulatoria
cada semana y con base en los hallazgos fetales y
maternos se decidió la conducta obstétrica.
El momento del nacimiento se estableció con base
en: edad gestacional, severidad de la TFF previo a la
cirugía, complicaciones del procedimiento láser, condiciones de los gemelos al momento de tomar la decisión y experiencia de la unidad neonatal. En caso de
un nacimiento inminente antes de la semana 27 se
prefirió la vía vaginal al haber muy pocas posibilidades de sobrevida. En todos los casos entre las semanas 27 y 34 de gestación se ofreció cesárea como vía
de nacimiento. No se planteó la vía vaginal debido a
que se requiere inducir el trabajo de parto y las contracciones pueden producir un desbalance hemodinámico entre los gemelos. No se permitió avanzar el
embarazo después de la semana 34 dado que esto no
mejora la sobrevida. En todos los casos se aplicó tratamiento con esteroides (Betametazona 24 mg/dia x2)
en la semana 26-28. Al nacimiento, a los neonatos se
les envió a las unidades de cuidados intensivos (menos de 1,000 g y/o necesidad de intubación endotraqueal) o a la unidad de cuidados intermedios. Se
utilizó estadística descriptiva para todas las variables
clínicas.
A todos los neonatos se les realizó ultrasonografía
intracraneal 72 hrs después del nacimiento para identificar signos de lesión como: imágenes sugestivas de
leucomalacia, presencia de ecodensidades periventriculares transitorias o hemorragia intraventricular. Los neonatólogos buscaron intencionadamente
signos clínicos de daño neurológico en todos los neonatos y de ser necesario se solicitó la evaluación del
Departamento de Neurología Pediátrica.
RESULTADOS
En todos los casos fue posible realizar el procedimiento. Las características de la población estudia-
Hernández-Andrade E, et al. Láser en embarazo gemelar. Rev Invest Clin 2011; 63 (1): 46-52
49
da y del procedimiento quirúrgico se muestran en el
cuadro 1. La mayoría de los casos pertenecieron al
estadio III de Quintero,12 muy probablemente por
una referencia tardía de las pacientes.
La sobrevida y complicaciones del procedimiento
se muestran en el cuadro 2. El tiempo quirúrgico y
las complicaciones fueron disminuyendo en cuanto
aumentó el número de procedimientos. El número de
anastomosis coaguladas fue de siete (mediana) y en
60-70% fueron arteriovenosas o profundas. Éstas variaron entre pequeño, mediano y gran calibre. El
30% de anastomosis fue de pequeño calibre y era
principalmente AA o VV.
Los resultados en sobrevida total y en sobrevida de uno o ambos gemelos son similares a los
obtenidos por otros grupos a pesar de que ellos
reportan un mayor número de casos y tienen
C r 2. Sobrevida y complicaciones perinatales de los casos tratados.
Cuadro
Morbilidad
Materna
Fetal
Transoperatoria
0
13/35 (37%):
12, Sangrado (5, severo)
1, Muerte de un gemelo
Postoperatoria
1
(ascitis amniótica)
8/35 (22%):
5, Ruptura
de membranas
3, Parto pretérmino
Total
1/35
21/35 (60%)
Mortalidad fetal
Ambos gemelos
Un gemelo
3
5
8/35 (22%)
1
6
3
10 (28%)
Transoperatoria
Postoperatoria
Al nacimiento
Total
Sobrevida fetal (Total 44/70 = 62.8%)
Al menos un gemelo
Ambos gemelos
Un gemelo
27/35 (77%)
17/35 (48.5%)
10/35 (28.5%)
más tiempo ofreciendo esta modalidad terapéutica (Cuadro 3).
Sólo en un caso se observó la muerte de uno de
los fetos durante el procedimiento, el co-gemelo sobrevivió. La complicación más frecuente fue el sangrado durante el procedimiento, en cinco casos el
sangrado fue severo y llevó a la ruptura prematura
de membranas (RPM) y muerte de ambos gemelos.
Esta RPM se dio dos a tres semanas después de la fetoscopia, probablemente por la irritación química de
la sangre libre en el líquido amniótico. Cuatro de estos cinco casos tenían la placenta anterior. En un
caso se presentó RPM al finalizar el procedimiento.
Hubo un caso de reversión del STFF y en otro el
STFF no se pudo corregir. Estos dos casos muy probablemente se debieron a una coagulación incompleta de las anastomosis vasculares. La mediana de la
estancia en la unidad de cuidados intensivos neonatales fue de 20 días (7-120). No hubo datos de lesión
neurológica en los sobrevivientes.
Sólo se observó una complicación materna (ascitis amniótica) que se corrigió de forma espontánea
72 hrs después del procedimiento.
DISCUSIÓN
Los resultados de este estudio muestran que el
tratamiento del STFF por medio de la fotocoagulación láser de las comunicaciones vasculares placentarias (FCLCVP) incrementó la sobrevida de ambos
gemelos en comparación con el manejo expectante.
Los embarazos tratados con FCLCVP, comparados
con el grupo histórico6,7 no tratado presentaron un
aumento de la sobrevida global, mayor edad gestacional al nacimiento, menos complicaciones neonatales en los sobrevivientes y un menor porcentaje de
complicaciones maternas. Estos hallazgos justifican
la implementación de un sistema de referencia y de
un centro de tratamiento fetal para pacientes embarazadas con esta complicación.
Cuadro
C d 3.
3. Comparación en sobrevida total con los estudios previamente reportados.
Centros
Senat8
Ierullo14
INPer IER
Hecher15
Hecher16
Sepúlveda17
Gratacos18
N
72
75
35
75
200
33
32
Sobrevida total
82/144
85/150
44/70
91/150
271/400
42/16
42/62
(57%)
(57%)
(63%)
(61%)
(68%)
(64%)
(60%)
Al menos un sobreviviente
55/72
55/75
27 /35
59/75
158/200
26/33
26/32
(76%)
(73%)
(77%)
(79%)
(79%)
(79%)
(81%)
Ambos sobrevivientes
26/72
30/75
17/35
31/75
108/200
16/33
18/32
(36%)
(40%)
(48%)
(41%)
(54%)
(48%)
(56%)
N: Número de casos estudiados.
50
Hernández-Andrade E, et al. Láser en embarazo gemelar. Rev Invest Clin 2011; 63 (1): 46-52
Los resultados presentados son comparables con
los publicados por otros grupos. 8,14-18 La gran mayoría de series publicadas se ha realizado en países
europeos y en Estados Unidos en donde el diagnóstico temprano y el sistema de referencia permiten
un tratamiento oportuno de la enfermedad. En
nuestro país la identificación de casos con STFF
es tardía y el sistema de referencia no funciona
adecuadamente, por lo que la mayoría de los casos
llega en estadios más severos de la enfermedad y
en edades gestacionales más avanzadas. Los fetos
presentan datos francos de descompensación hemodinámica y polihidramnios severo del feto
receptor, lo que aumenta el tamaño del útero,
acorta el cérvix y aumenta el riesgo de parto pretérmino y/o ruptura prematura de membranas. 19
El polihidramnios severo incrementa la distancia
desde la pared abdominal hasta las comunicaciones
vasculares disminuyendo el alcance del fetoscopio
y aumentando la dificultad para una coagulación
adecuada.
Dos grupos latinoamericanos han reportado su
experiencia en el tratamiento láser de estos embarazos gemelares. Sepúlveda, et al. , 17 y Ruano, et
al.,20 muestran una menor prevalencia de la enfermedad y una sobrevida similar a la reportada en
este estudio.
La complicación más frecuente durante los primeros procedimientos fue el sangrado al tocar de forma
accidental los vasos con la fibra láser. La distancia
para una coagulación óptima es de 1.5 a 2 mm con
un ángulo de disparo cercano a los 0 grados, esto
produce que con los movimientos respiratorios y los
latidos cardiacos maternos, el blanco (los vasos) se
acerquen a la fibra láser y aumente el riesgo de tocarlos durante el disparo y sangrar. Esta complicación se controló al pedirle a la paciente que
detuviera su respiración, al mejorar el ángulo entre
la fibra y el vaso, y al producir disparos cortos y
más frecuentes. El sangrado abundante se observó
en cinco casos, todos sobrevivieron después de la cirugía, pero presentaron ruptura de membranas 3-4
semanas después del procedimiento con la muerte de
ambos fetos.
El sangrado se presentó más frecuentemente en
placentas anteriores. En estos casos es casi imposible evitar tocar la superficie placentaria con el fetoscopio y la fibra. Diversas maniobras se pueden
realizar para evitar esta complicación, como es rotar el fetoscopio y colocar la punta del láser en la
parte inferior o presionar la pared uterina para mejorar el ángulo y alejarse del blanco. Se debe tener
en cuenta que el tener una placenta anterior au-
menta per se el riesgo de complicaciones y pérdidas
por el procedimiento; sin embargo, y a pesar de este
riesgo, la FCLCVP aumenta la posibilidad de sobrevida en estos casos cuando se compara con el manejo conservador.
Uno de los casos presentó ruptura prematura de
membranas justo después del procedimiento. La paciente presentaba una longitud cervical de 12 mm y
no se colocó cerclaje. En otro caso similar, con una
longitud cervical de 13 mm sí se aplicó cerclaje previo a la fetoscopia siguiendo la recomendación de
Salomon, et al.21 Este caso llegó hasta la semana 28
y no presentó ruptura de membranas y uno de los
gemelos sobrevivió.
El tiempo quirúrgico disminuyó en cuanto se incrementó la experiencia en el procedimiento. En los
primeros casos se realizó una exploración fetoscópica de los gemelos al terminar la fotocoagulación; sin
embargo, esta maniobra aumentó el tiempo y la
manipulación, sin ofrecer datos que mejoraran el
diagnóstico o modificaran el pronóstico y se optó
posteriormente por evitarla.
El apoyo de la Unidad de Neonatología fue fundamental. La mayoría de los recién nacidos tuvieron un peso entre 1,000 y 1,500 g, pero hubo varios
neonatos de menos de 1,000 g. La sobrevida fue
muy buena aún en fetos con pesos entre 750 y
1,000 g en donde se observó sólo una muerte neonatal. Cuando el peso al nacimiento fue menor a
750 g más de 60% de los recién nacidos fallecieron.
No se observaron muertes cuando el neonato pesó
más de 1,800 g.
CONCLUSIÓN
La sobrevida de gemelos MC/BA puede mejorar
cuando el diagnóstico de monocorionicidad se realiza de forma oportuna. Cuando se identifique un embarazo gemelar MC/BA debe ser referido para su
evaluación e identificación temprana de signos
sugestivos de STFF. Esto permitirá realizar la FCLCVP a tiempo con menos complicaciones técnicas y
en estadios tempranos de la enfermedad, lo cual aumentará la sobrevida de ambos gemelos.
AGRADECIMIENTOS
A los ingenieros biomédicos Sindy Yoselim Montoya Serna, Édgar Valdez Guillén y Daninnzza Campusano por su constante apoyo en el funcionamiento
de los equipos. A las enfermeras especializadas Sofía
Ramírez, Sofía Sánchez y Alejandra Magaña, y a los
residentes de Medicina Materno-Fetal del INPerIER
Hernández-Andrade E, et al. Láser en embarazo gemelar. Rev Invest Clin 2011; 63 (1): 46-52
51
por el constante apoyo durante los procedimientos y
seguimiento de las pacientes.
REFERENCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
52
Wee LY, Muslim I. Perinatal complications of monochorionic
placentation. Curr Opin Obstet Gynecol 2007; 19: 554-60.
Hernández-Andrade E, Guzmán Huerta M, Benavides-Serralde
JA, Moreno Álvarez O, Camargo Marìn L, Gerulewicz-Vannini
D. Ablación láser de las comunicaciones vasculares placentarias
en el síndrome de transfusión feto-fetal. En: Mario Guzmán,
Javier Ortiz-Luna, Gregorio Pérez Palacios (Eds.). Clínicas de
Perinatología y Reproducción Humana. Avances en Medicina
y Cirugía Fetal. México: Elsevier; 2009, p. 167-79.
Fisk NM, Duncombe GJ, Sullivan MH. The basic and clinical science of twin-twin transfusion syndrome. Placenta 2009; 30: 379-90.
Lopriore E, Nagel HT, Vandenbussche FP, Walther FJ. Longterm neurodevelopmental outcome in twin-to-twin transfusion
syndrome. Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 1314-9.
Sebire NJ, Snijders RJ, Hughes K, Sepulveda W, Nicolaides
KH. The hidden mortality of monochorionic twin pregnancies.
Br J Obstet Gynecol 1997; 104: 1203-7.
Torres Torres C, Pérez Borbón G, Benavides-Serralde JA, Guzmán Huerta M, Hernández-Andrade E. Prevalencia y complicaciones del embarazo gemelar monocorial biamniótico.
Ginecol Obstet Mex 2010; 78: 181-6.
Pérez Borbón G, Hernández-Andrade E, Benavides Serralde
JA, Guzmán Huerta ME, Camargo Marín L, López-Carmona R,
Mancilla Ramírez J. Morbimortalidad perinatal y materna asociada al síndrome de transfusión feto-feto sin tratamiento intrauterino. Necesidad de un programa de cirugía fetal. Perinat
Repro Hum 2010. In press.
Senat MV, Deprest J, Boulvain M, Paupe A, Winer N, Ville Y.
Endoscopic laser surgery versus serial amnioreduction for severe twin-to-twin transfusion syndrome. N Engl J Med 2004;
351: 136-44.
Habli M, Bombrys A, Lewis D, Lim FY, Polzin W, Maxwell R,
Crombleholme T. Incidence of complications in twin-twin
transfusion syndrome after selective fetoscopic láser photocoagulation: a single-center experience. Am J Obstet Gynecol
2009; 201: 417.e1-e7.
Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI) 2008.
México.
Lewi L, Van Schoubroeck D, Gratacós E, Witters I, Timmerman D, Deprest J. Monochorionic diamniotic twins: complications and management options. Curr Opin Obstet Gynecol
2003; 15: 177-94.
Quintero RA, Morales WJ, Allen MH, Bornick PW, Johnson
PK, Kruger M. Staging of twin-twin transfusion syndrome. J
Perinatol 1999; 19: 550-5.
Gratacós E, Deprest J. Current experience with fetoscopy and
the Eurofoetus registry for fetoscopic procedures. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol 2000; 92: 151-9.
14. Ierullo AM, Papageorghiou AT, Bhide A, Fratelli N, Thilaganathan B. Severe twin-twin transfusion syndrome: outcome after fetoscopic laser ablation of the placental vascular equator.
BJOG 2007; 114: 689-93.
15. Hecher K, Plath H, Bregenzer T, Hansmann M, Hackelöer BJ.
Endoscopic láser surgery versus serial amniocenteses in the
treatment of severe twin-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 717-24.
1 6 . Hecher K, Diehl W, Zikulnig L, Vetter M, Hackelöer BJ. Endoscopic laser coagulation of placental anastomoses in 200
pregnancies with severe mid-trimester twin-to-twin transfusion syndrome. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 92:
135-9.
17. Sepúlveda W, Wong AE, Dezerega V, Devoto JC, Alcalde JL.
Endoscopic laser surgery in severe second-trimester twin-twin
transfusion syndrome: a three-year experience from a Latin
American center. Prenat Diagn 2007; 27: 1033-8.
18. Gratacós E, Van Schoubroeck D, Carreras E, Devlieger R,
Roma E, Cabero L, Deprest J. Impact of laser coagulation in severe twin-twin transfusion syndrome on fetal Doppler indices
and venous blood flow volume. Ultrasound Obstet Gynecol
2002; 20: 125-30.
19. Zikulnig L, Hecher K, Bregenzer T, Bäz E, Hackelöer BJ.
Prognostic factors in severe twin-twin transfusion syndrome
treated by endoscopic laser surgery. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 14: 380-7.
20. Ruano R, Brizot M de L, Liao AW, Zugaib M. Selective fetoscopic laser photocoagulation of superficial placental anastomoses for the treatment of severe twin-twin transfusion syndrome.
Clinics 2009; 64: 91-6.
21. Salomon LJ, Nasr B, Nizard J, Bernard JP, Essaoui M, Bussieres L, Ville Y. Emergency cerclage in cases of twin-to-twin
transfusion syndrome with a short cervix at the time of surgery
and relationship to perinatal outcome. Prenat Diagn 2008; 28:
1256-61.
Reimpresos:
Edgar Hernández-Andrade
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Recibido el 1 de marzo 2010.
Aceptado el 14 de septiembre 2010.
Hernández-Andrade E, et al. Láser en embarazo gemelar. Rev Invest Clin 2011; 63 (1): 46-52