Ficha Médica - Torneo Premium Femenino
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Torneo Premium Femenino TORNEO PREMIUM FEMENINO SISTEMA DE REGISTRO DE HISTORIA CLINICA Y LESIONES La afirmación de afecciones o enfermedades presentes o pasadas NO CONTRAINDICA la PRACTICA DEPORTIVA DATOS PERSONALES DE IDENTIFICACION APELLIDO Y NOMBRE EDAD años SEXO M F FECHA DE NACIMIENTO D.N.I. LUGAR DE NACIMIENTO ESTUDIOS CURSADOS DOMICILIO Nº Bº CIUDAD C.P. CEL ULTIMA REVISION MEDICA TIENE OBRA SOCIAL Si No CUAL EN CASO DE URGENCIAS COMUNICARSE CON DIRECCION TELEFONOS ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES PREEXISTENTES 1. ANTECEDENTES PERSONALES (Responda SI/NO) ¿Conoce su Grupo Sanguíneo y Factor Rh? Grupo Sanguíneo Factor Rh ¿Tiene el carnet de Vacunación al día? ¿Consume Tabaco? ¿Consume bebidas alcohólicas? ¿Toma regularmente alguna medicación? ¿Cuál? ¿Ha padecido de un Soplo Cardíaco? ¿Algún familiar ha sufrido muerte súbita antes de los 45 años? ¿Ha experimentado excesiva falta de aire o dolor en el pecho mientras realizaba ejercicios físicos? ¿Le han detectado alguna vez presión arterial alta? ¿Ha tenido traumatismo de cráneo con pérdida de conocimiento? ¿Ha sufrido lesiones en caderas, hombros, brazos, codos, muñecas, manos o pies? ¿Ha sufrido lesiones en la cabeza, columna vertebral, tórax, costillas o articulaciones? ¿Tiene dolores en la espalda o cintura luego de realizar ejercicios físicos? ¿Ha tenido problemas de deshidratación, insolación o golpe de calor alguna vez? ¿Tiene alguna lesión en los cartílagos (meniscos) o ligamentos de cualquiera de las rodillas? ¿Ha tenido problemas en las tapitas (rótulas) de alguna de las rodillas: dislocación, condromalacia, etc.? ¿Ha tenido alguna fractura o fisura en los últimos 4 meses? ¿Se ha sometido alguna vez a una intervención quirúrgica? ¿Tiene algún clavo o tornillo en alguna parte del cuerpo como resultado de una intervención quirúrgica? 1 Torneo Premium Femenino 2. ACTUALMENTE, ¿PRESENTA ALGUNA DE ESTAS ALTERACIONES? (Responda SI/NO) Dificultades en la visión o alteraciones de la vista Dificultades de nariz o garganta (Ej. tos, falta de aire o falta de aliento) Problemas o enfermedades de oídos Dolores de cabeza, mareos, debilidad, problemas de coordinación o equilibrio Entumecimiento o adormecimiento de alguna parte del cuerpo Tendencias a temblar o temblores Soplo cardíaco, dolores en el pecho o palpitaciones Alergias Falta de apetito, vómitos, dolores de abdomen, malos hábitos digestivos Síntomas que hagan referencia a los músculos, huesos o articulaciones (es decir rigidez, hinchazón, dolores) Asma Algún tipo de convulsiones o epilepsias 3. ¿HA CONSULTADO O LE HAN ACONSEJADO ALGUNA VEZ QUE VISITARA A UN ESPECIALISTA DEBIDO A CUALQUIERA DE LOS SIGUIENTES PROBLEMAS? (Responda SI/NO) Diabetes, bocio u otras enfermedades glandulares Epilepsia, desmayos o convulsiones Problemas nerviosos, enfermedades cerebrales o del sistema nervioso Soplo cardíaco, enfermedades del corazón o fiebre reumática Venas varicosas, flebitis, hemorroides, etc. Enfermedades relacionadas con la sangre, facilidad para magullarse o tendencias a las hemorragias Dolencias pulmonares o anomalías respiratorias o enfermedades como asma, tuberculosis, etc. Enfermedades estomacales, úlceras o dolencias de los intestinos Enfermedades en el hígado o la vesícula biliar Azúcar o sangre en la orina o cualquier enfermedad de los riñones o de los órganos genitourinarios Enfermedades como artritis, reumatismo o cualquier dolencia o lesión de los huesos o articulaciones Hernias de cualquier tipo o enfermedades que se le parezcan Enfermedades como cáncer, tumor o cualquier tipo de bulto Enfermedades alérgicas de cualquier tipo Lesiones en la cabeza que hayan provocado mareos intensos, pérdida de la memoria, vómitos, pérdida del conocimiento que hayan requerido atención médica o internación 2 Torneo Premium Femenino DECLARACION JURADA Declaro bajo fe de juramento que los datos detallados que anteceden dados por mi persona, son verídicos y correctos siendo los mismos la fiel exposición de la verdad y me comprometo a informar la aparición de cualquier enfermedad o lesión que pueda interferir en el desarrollo de la práctica deportiva o actividad física. La confección del presente formulario de identificación y la consignación de los antecedentes de salud personales que figuran en el anverso y reverso del presente, revisten el carácter de declaración jurada. La omisión o la inexactitud de estas declaraciones responsabilizan directamente al deportista liberando de toda responsabilidad jurídica civil o penal a los organizadores del campeonato deportivo Torneo Premium Femenino. Lugar y Fecha .................................................................................................................... Firma de la jugadora, D.N.I. y Aclaración ...................................................................................................................... EVALUACION MEDICA DEPORTIVA PARA LA APTITUD COMPETITIVA 01 EXAMEN CLINICO DEL APARATO RESPIRATORIO AUSCULTACIÓN ......................... M. V.: ..................... R. AGREGADOS .......................................................... OBSERVACIONES ....................................................................................................................................................... 02 EXAMEN CLINICO CARDIOVASCULAR AUSCULTACIÓN TENSION ARTERIAL R1 .......... R 2 .......... R. AGREGADOS ................... SOPLOS ....................................... ............../...............mhg OTROS DATOS .............................................................................. OBSERVACIONES ....................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... 03 ELECTROCARDIOGRAMA BASAL RITMO PQ ...................... FRECUENCIA ..................lmin ..............” QRS EJE QRS ............º ARRITMIAS SI NO ..............” ALTERACIONES MORFOLÓGICAS ................................................................. TRAZADO DENTRO DE LIMITES NORMALES: SI NO 3 Torneo Premium Femenino OBSERVACIONES ....................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... 04 ELECTROCARDIOGRAMA DE ESFUERZO (Mayores de 40 años) ESTUDIO DENTRO DE LIMITES NORMALES: SI NO OBSERVACIONES ....................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... Habiendo tomado conocimiento de los antecedentes de enfermedad consignados en el anverso, realizados los estudios citados precedentemente y efectuada la evaluación clínica/médica correspondiente, considero que la Sra./Srta.………………………………………………………………………………………………………………. DNI Nº…………………………………., se encuentra APTA / NO APTA para la practica deportiva de futbol amateur…………………………………………………………… ............./.........../............... ................................................................................ FECHA DE EMISIÓN FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL NOTA: Esta certificación tiene validez de un (1) año a partir de su fecha de emisión, siendo válida solo su original. CONSENTIMIENTO Quien suscribe………………………………………………………………………………………………………, con DNI Nº…………………….……….. Acepto integrar equipo participante de los campeonatos de futbol que organiza Torneo Premium Femenino, tanto para actuar como jugadora titular y/o suplente, y realizar todas las actividades derivadas de tal participación, responsabilizándome por la veracidad de toda la información vertida en la presente. Asimismo manifiesto con carácter de declaración jurada que me han sido realizados los estudios y prácticas médicas exigidas en la presente y que el informe de los mismos obran en mi poder, comprometiéndome a presentarlos cuando me sean solicitados por autoridades médicas designadas por Torneo Premium Femenino. ………./……../……… ……………..………………………………. ………………………………………. Fecha Firma Aclaración 4 Torneo Premium Femenino 5
