Nombre - Christian Community Action

200 S. Mill Street, Lewisville, TX 75057
972-436-HELP
FAVOR DE ESCRIBIR CON LETRA DE MOLDE
Nombre ______________________________________________ Fecha de Nacimiento ___________
(apellido)
(nombre)
(inicial)
Dirección _____________________________________________ Ciudad _______________________
Estado _______ CódigoPos.________Condado_________Licencia de manejar/ID_________________
Teléfono de Casa____________________Celular____________________Trabajo________________
E-Mail Address_____________________________________________________________________
Estado Civil________________ Raza___________ Etnicidad _____________Género_____________
Iglesia ____________________________ Donde Nació?____________________________________
Número de Seguro Social ________________________________ Fecha de Hoy _________________
No es necesario dar su número de seguridad social para recibir alimentos de emergencia.
Cuántas personas viven temporal/permanentemente en su casa:___ Enumere en una página separada.
Relación
Nombre
Número de
Seguro Social
Fecha de
Nacimiento
Sexo
M/F
Raza
Nombre de la escuela y
grado en el próximo año
Si necesita más espacio, favor de utilizar el reverso de esta página.
Qué necesita hoy? ___________________________________________________________________________
Quién lo refirió? ______________________________________________________________________
Ha sido usted o álguien de su casa asistido(s) por CCA anteriormente? _________________________
Ha recibido ayuda de otra agencia? Si
No
Cual?______________________________________________
Nombre del pariente más cercano, su dirección y número de teléfono en caso de emergencia.
__________________________________________________________________________
FAVOR DE VOLTEAR LA HOJA Y COMPLETAR AL REVERSO.
Christian Community Action
200 South Mill Street
Lewisville, TX 75057
972-436-HELP
Yo entiendo que la entrevista con una Coordinadora de Asistencia Familiar (Trabajadora de Casos/Trabajadora Social) no
garantiza asistencia.. Yo entiendo que las copias de todos los documentos y aplicaciones que he provisto o llenado durante esta
entrevista son la propiedad de Christian Community Action. Yo entiendo que conscientemente, Christian Community Action
no será parte de ningún caso o transacción que sea deshonesta o ilegal. Christian Community Action no reportará ninguna
información sobre su salud sin que usted o un respectivo miembro de su familia firme el formulario de autorización de HIPPA;
No obstante, si por ley recibimos una citación legal del Estado, sea ésta local, estatal o federal, yo entiendo que todo el
contenido de este expediente será entregado a la respectiva autoridad legal.
Yo entiendo que esta es una Organización Cristiana, establecida para ayudar a las familias en crisis que necesiten asistencia
temporaria. Yo estoy de acuerdo a colaborar con la Trabajadora de Casos para formar un plan de acción para mi familia. Yo
entiendo que toda la ayuda puede cesar si yo no sigo ese plan de acción.
Por este medio yo le doy permiso a cualquier persona, cooperación, organización de la sociedad, agencia del gobierno,
institución, hospital, o médico, para que le provea a Christian Community Action, Lewisville, Texas, información sobre el caso
de ___________________________________ y Christian Community Action es otorgada por este medio el permiso para
compartir información de forma limitada a cualquier persona, cooperación, sociedad, organización, agencia gobernal,
institución, hospital o médico que pueda estar participando en el manejo del caso de esta persona.
Yo entiendo que recibiendo doble servicios de CCA y otra agencia no es aceptable a menos de que sea acordado con mi
trabajadora social. Ejemplos de algunos de estos dobles servicios serian asistencia financiera, servicios medicos,juguetes,utiles
de la escuela/ropa o qualquier otro servicio de CCA.
Yo entiendo que el acuerdo antes mecionado y las reglas aplican a cada miembro de la familia
Firma _________________________________________________________________ Fecha _______________________
Trabajadora de Casos o Testigo_________________________________________________________________________
De acuerdo a lo establecido por las leyes Federales y el Departamento de Agricultura delos EE.UU. (USDA, siglas en
ingles), se prohíbe a este organismo la discriminación por raza, color, origen nacional, sexo, edad, o impedimentos, de
las personas. (No todas las bases de prohibición se aplican a todos los programas.) Para presenter una queja sobre
discriminación, escriba a USDA, Director, Office of Civil Rights, room 326-W, Whitten Building, 1400 Independence
Avenue, SW, Washington, DC 20250-9410, o llame al (202)720-5964 (voz y TDD). USDA es un proveedor y empleador
que ofrece oportunidad igual a todos.
NUESTRA MISION
En el espiritu de Jesucristo, Christian Community Action atiende a los pobres proporcionándoles
servicios extensos que alivian el sufrimiento, traen esperanza y cambios de vida.
G”share:samshar/forms/intakeSpanish – rev Feb 2012
Ingresos/Gastos
Nombre: _________________________________________ Fecha: ___________________
Cuándo recibe salario? Escoja uno: diario semanal cada dos semanas dos veces al mes mensual
Estimado Mensual
Ingresos
Estimado Mensual
Gastos
Debe/Venci
dos
Salario Gross (nombre)
Renta
Salario 1 Net
Electricidad
Salario2 Gross (nombre)
Gas
Salario 2 Net
Agua
Salario 3 Gross (nombre)
Teléfono (max $70.00)
Salario 3 Net
Pago del carro(max $400.00)
Seguro Social
Gasolina
S.S.I.
Seguro de Automovil
Veterano
Seguro de la casa
Retirado
Seguro Médico
Estampillas/comida
Comida
TANF
Comidas Escolares
Familia
Gastos Escolares
Amigos
Lavanderia
Desempleo
Ropas/Zapatos
Compensación Laboral
Médico
Ayuda de Ninos
Recetas médicas
Otras Agencias
Guardería
Cualquier otro ingreso
Ayuda de Niños
Préstamos (explique)
Otra (explique)
Ingresos Totales
Gastos Totales
Nombre: _________________________________________ Fecha: ___________________
Favor de anotar todo lo que posee tales como cuentas de ahorro, cuentas de inversiones,
certificado de depósito, cuentas para el retiro, vehículos de recreación, viviendas y carros.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Cuántos carros posee su familia?______Favor nombrar el año, color y marca de cada uno:
Carro#1_________________Carro#2_____________________Carro#3__________________
Si usted no posee un carro, cómo llegó aquí hoy? ___________________________________
___________________________________________________________________________
Qué es lo que necesita hoy? ___________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Cuál es la crisis que provoca que usted pida asistencia?______________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Escriba el nombre de tres personas que lo conozcan y esten dispuestas a proporcionarnos
referencias suyas para nosotros proporcionarle la ayuda. Favor de darnos un número de
teléfono donde se les pueda localizar durante el día. Si no podemos localizar a sus referencias
es probable que no le podamos asistir.
.
Nombre ________________________________________________ Teléfono ____________
Nombre ________________________________________________ Teléfono ____________
Nombre ________________________________________________ Teléfono ____________
HISTORIAL PERSONAL
BACKGROUND
FAVOR DE ESCRIBIR CON LETRA DE MOLDE
Nombre:____________________________________________________________Fecha: ___________________________
5 AÑOS HISTORIAL DE RESIDENCIA
Historíal
Dirección
Cuánto Tiempo/Fechas
Nombre y Teléfono del Dueño
Dirección actual
a
Anterior
Anterior
5 Y E A R E M P L O Y M E N T H I S T O RY
Historíal
Dónde ha trabajado?
Qué hacia?
Fechas de Empleo
Motivo de Salida
Actual
Anterior
Anterior
Anterior
E S P O S O ( A ) / C O M PA Ñ E R O ( A ) / O T R O A D U LT O Q U E T R A B A J E
Historíal
Dónde ha trabajado?
Qué hacia?
Fechas de Empleo
Motivo de Salida
Actual
Anterior
Anterior
Anterior
Alguien más trabaja en su casa?________________________________________________________________________
FAVOR DE VOLTEAR LA PÁGINA Y LLENAR EL REVERSO
200 South Mill Street
Lewisville, Texas 75057
VOICE
(972) 436 help
FAX
(972) 219 4330
WEB
www.ccahelps.org
HISTORIAL PERSONAL
BACKGROUND
FAVOR DE ESCRIBIR CON LETRA DE MOLDE
Nombre:____________________________________________________________Fecha: ________________________
Para determinar cómo le podemos asistir con los servicios disponibles,
le tenemos que pedir que llene las siguientes secciones.
ESTADO CIVIL:
Casada _____________ Soltera_____________ Divorciada_____________ Viuda_____________ Juntos ____________
Si está casada, cuántas veces ha estado casada? ____________________________________________________________
Si está divorciada o es viuda, cuánto tiempo hace? _________________________________________________________
Comentarios:______________________________________________________________________________________
HISTORIAL DE DROGAS/ALCOHOL:
Está usted preocupada(o) porque álguien en su casa está usando drogas o alcohol? _______________________________
Alguien en su casa desea seguir un tratamiento o recibir consejos por la adicción a las drogas/alcohol? ________________
Comentarios:______________________________________________________________________________________
HISTORIAL LEGAL:
Existen problemas legales o una órden de arresto contra usted o álguien en su casa? ______________________________
Hay alguien con libertad condicional? __________________________________________________________________
Alguien en su hogar necesita ayuda legal? ________________________________________________________________
Comentarios:______________________________________________________________________________________
HISTORIAL MÉDICO:
Alguien en su casa necesita o recibe asistencia médica/psicológica? ____________________________________________
Alguien tiene un padecimiento crónico?_________________________________________________________________
Alguien necesita ayuda psicológica? ____________________________________________________________________
Comentarios:______________________________________________________________________________________
HISTORIAL ESPIRITUAL:
Asiste a la iglesia?___________________________________Es usted miembro? ________________________________
Desea usted que CCA lo introduzca a una iglesia local? _____________________________________________________
Necesita apoyo espiritual? ____________________________________________________________________________
Comentarios:______________________________________________________________________________________
HISTORIAL EDUCACIONAL:
Ultimo año de escuela? ________________________________________ Donde________________________________
Habla inglés?______________________ Planea continuar sus estudios? _______________________________________
Comentarios:_______________________________________________________________________________________________
ASUNTOS DE EMPLEO:
Hay alguien en su casa desempleado por motivos de una incapacidad? _________________________________________
Ha tenido álguien en su casa dificultad manteniendo un empleo por más de un año? _____________________________
Hay alguien en su casa recibiendo ayuda de La Comisión de Rehabilitación de Texas (TRC) ó de MHMR? _____________
Comentarios:______________________________________________________________________________________
G:share/samshare/forms/newfatforms/backgroundrevised 52008
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DOCUMENTOS REQUERIDOS
FAX: 972-219-4330
POR FAVOR LLAME AL 972-436-HELP PARA HACER UNA CITA Y TRAIGA LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS:
Prueba de su domicilio actual (una de estas cosas)
____ Contrato actual de su renta y carta del propietario (estos 2 documentos son mandatorios si la ayuda es para la renta)
____ Contrato actual del pago mensual de su casa o cupón de pago
Identificación de todos los miembros de su casa (tarjetas de Seguro Social e identificación de todos los miembros que
tienen tarjeta)
____ Licencia de manejar
____ Tarjeta de identificación del estado
____ Tarjeta de identificación de la escuela
____ Pasaporte
____ Tarjetas de Seguro Social
____ Certificado de nacimiento
Demostración de documentación que todos los dependientes viven con usted (El contrato actual es ideal si se nombran
todos los que viven en su casa. Si no se nombran, provea un documento para cada miembro de su familia.)
____ Tarjeta de Medicaid
____ Tarjeta de calificaciones de la escuela
____ Tarjetas de inmunización
____ Documentos de la corte
____ Mantenimiento de ayuda para niños
____ Otro ______________
Prueba de todos los recursos monetarios (traiga todo los siguientes:)
____ Talones de cheque de cada persona que trabaje
____ Cartas del estado o de agencias federales según aplique a su caso
____ Carta de su patrón(es)
____ Copias de cheques
Prueba de todos los gastos (Traiga todo que pueda aplicar a su caso)
____ Renta/pago mensual
____ Todas las cuentas utilitarias incluyendo el cable, teléfono, electricidad, gas y agua
____ Gastos de cuidado de niño(s)
____ Pago del auto
____ Pago del seguro del auto
____ Tarjetas de crédito
____ Otros recibos pagados _________________
Documentación de cualquier crisis (traiga todo lo que pueda aplicar a su caso)
____ Carta del doctor
____ Reporte de policía o departamento de bomberos
____ Recibos pagados por costos inusuales
Falta de traer documentos requiridos retrasará el proceso. Es posible que usted pueda ser requerido de traer más prueba
demonstrando una necesidad financiera durante la entrevista. Esta entrevista no garantiza toda la ayuda solicitada.
Fecha __________________________________
Inicial ___________________________________________________________
Si no recibimos sus documentos antes de
200 South Mill Street
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vamos a cerrar su caso.
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Christian Community Action usa donaciones que se guian por normas de un maximo de
ingreso. Firmando debajo usted esta afirmando que el ingreso de su hogar y direccion
estan ambos correctos.
Fecha de Hoy__________________
Nombre_____________________________________________________________
Còdigo Postal__________________
Numero de personas en el hogar____________
Mis ingresos brutos del nucleo familiar (antes de los inpuestos) es:
$____________________________
Firma__________________________________________________________
No escriba debajo de esta linea
__________________________________________________________________
Trabajadora de caso ha verificado mis ingresos por medio de los talones de cheque,carta
de aprobacion,o carta de trabajo y el ingreso actual mensual y anual bruto es el siguiente.
$____________________________ x 12 $___________________________
__________________
Iniciales de la Trabajadora de caso