Consenso de expertos - World Health Organization

Consenso de expertos
WHO/HSE/WSH/08.11/S
Consenso de expertos
Informe de una reunión de expertos
Salud Pública y Medio Ambiente
Organización Mundial de la Salud
Ginebra 2008
Derived from Calcium and Magnesium in Drinking-water: Beneficial Impacts on Health
ISBN 978 92 4 156355 0 NLM classification: QV 276)
Consenso de expertos
Consenso de expertos - Informe de una reunión de expertos
© Organización Mundial de la Salud, 2008
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Esta publicación contiene la opinión colectiva de un grupo internacional de
expertos y no representa necesariamente el criterio ni las políticas de la
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Informe de una reunión de expertos
La Organización Mundial de la Salud (OMS) reunió el 27 y el 28 de abril de
2006 en la Organización Panamericana de la Salud, en Washington D.C.
(EE.UU.), a un grupo de expertos en nutrición, medicina, epidemiología y
tecnologías del agua para que analizaran la posible contribución del calcio y el
magnesio contenidos en el agua potable a la ingesta diaria de esos minerales. La
cuestión general consistió en determinar si un consumo de agua potable que
contribuya a la ingesta dietética diaria total de calcio y/o magnesio tiene efectos
beneficiosos en la salud de la población.
La celebración de la reunión fue impulsada por el proceso de elaboración de
orientaciones sobre los aspectos sanitarios y ambientales de la desalinización del
agua iniciado por la Oficina Regional de la OMS para el Mediterráneo Oriental.
La reunión también pretendió contribuir a la 4ª Edición de las directrices de la
OMS sobre la calidad del agua potable en los aspectos relacionados con la
dureza y los nutrientes del agua potable y sus repercusiones en la calidad del
agua y la salud. En noviembre de 2003 se celebró en Roma una reunión de
expertos que elaboraron el informe titulado Nutrients in Drinking Water (OMS,
2005), que es el precursor del presente informe.
1.
INTRODUCCIÓN
El calcio y el magnesio son esenciales para la salud humana. Una ingesta
insuficiente de cualquiera de estos dos nutrientes puede afectar a la salud. Existen
recomendaciones nacionales e internacionales sobre la ingesta diaria de ambos.
Los alimentos son la principal fuente de calcio y magnesio. Los alimentos más
ricos en calcio son los productos lácteos, que en muchas dietas aportan más del
50% de la totalidad del calcio. Algunos vegetales, como las legumbres, las
verduras y el brécol, también pueden aportar calcio; sin embargo, contienen menos
calcio que los productos lácteos, y la biodisponibilidad de éste puede ser baja en
los vegetales que contienen grandes concentraciones de oxalatos o fitatos. Las
fuentes dietéticas de magnesio son más variadas, destacando entre ellas los
productos lácteos, las hortalizas, los cereales, las frutas y los frutos secos.
El consumo y las necesidades de estos elementos varían mucho de un
individuo a otro. Los datos existentes indican que, debido a los hábitos
alimentarios, en la mayoría de los países hay muchas personas cuya dieta no les
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aporta la ingesta recomendada de estos nutrientes. Aunque las concentraciones
de calcio y magnesio varían mucho según el origen del agua potable, las aguas
ricas en minerales pueden contribuir de forma considerable a la ingesta total de
estos nutrientes en algunas poblaciones o grupos de población. Los procesos de
tratamiento del agua pueden alterar sus concentraciones de minerales y, por
consiguiente, la ingesta total de calcio y magnesio de algunos individuos.
Tomando como base los resultados de la reunión de expertos de la
Organización Mundial de la Salud (OMS) celebrada en Roma (Italia) en 2003
para examinar la cuestión de los nutrientes presentes en el agua potable (OMS
2005), este grupo de expertos se centró en el examen del calcio y el magnesio,
que son, después del flúor, los elementos cuya presencia en el agua potable tiene
beneficios para la salud mejor demostrados. El presente grupo de expertos
también observó que el tema del flúor había sido examinado detalladamente en la
reunión de Roma y adoptó sus conclusiones y recomendaciones (véase más
adelante). Asimismo, el grupo concluyó que hay otros elementos importantes
desde el punto de vista de la salud que deberían ser examinados en reuniones
futuras de grupos de expertos.
2.
CALCIO
Más del 99% del calcio del organismo se encuentra en los huesos y los dientes,
donde actúa como elemento estructural fundamental. El resto interviene en el
metabolismo, actuando como señal en procesos fisiológicos vitales, como la
contracción vascular y muscular, la coagulación de la sangre o la transmisión
nerviosa.
La ingesta insuficiente de calcio se ha asociado a un aumento del riesgo de
osteoporosis, nefrolitiasis (cálculos renales), cáncer colorrectal, hipertensión,
accidentes cerebrovasculares, arteriopatía coronaria, resistencia a la insulina y
obesidad. La mayoría de estos trastornos tienen tratamiento pero son incurables.
Como no hay pruebas firmes de que el calcio sea el único factor que contribuye a
la aparición de estas enfermedades, las estimaciones de las necesidades de calcio
se han hecho en función de los datos existentes acerca de su uso con el fin de
alcanzar la densidad mineral ósea óptima. El calcio es único entre los nutrientes
en el sentido de que sus reservas en el organismo también son funcionales: el
aumento de la masa ósea está relacionado de forma lineal con la reducción del
riesgo de fracturas.
2.1
Osteoporosis
La osteoporosis es un estado de fragilidad esquelética caracterizado por baja
masa ósea y deterioro microarquitectónico del tejido óseo, con el consiguiente
aumento del riesgo de fracturas. El calcio es el principal componente de los
huesos, representando un 32% de su peso. Numerosas pruebas procedentes de
estudios clínicos aleatorizados controlados revelan que el aumento de la ingesta
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de calcio, sobre todo cuando ha sido habitualmente baja, aumenta la masa ósea
durante el crecimiento y reduce la pérdida ósea y el riesgo de fracturas en etapas
posteriores de la vida. La osteoporosis es una de las enfermedades más
prevalentes relacionadas con la edad.
2.2
Cálculos renales
La relación entre la ingesta de calcio y la incidencia de cálculos renales depende
de si el calcio se consume junto con los alimentos o separadamente. El calcio que
llega al intestino delgado distal se une al ácido oxálico (precursor de un tipo
frecuente de cálculos renales) de los alimentos y reduce su absorción, ejerciendo
así un efecto protector frente a los cálculos renales. El calcio procedente del agua
ingerida junto con los alimentos tendría el mismo efecto. Hay pruebas
epidemiológicas convincentes de que el calcio de la dieta reduce la incidencia de
cálculos renales. En cambio, los resultados de un ensayo clínico aleatorizado a
gran escala1 señalan que los suplementos de calcio se asocian a un aumento del
riesgo de cálculos renales, posiblemente porque el calcio no se ingirió con los
alimentos o porque los suplementos los tomaron personas que superaron el límite
superior de 2500 mg/día.
2.3
Hipertensión y accidentes cerebrovasculares
La hipertensión es un factor de riesgo de varias enfermedades y un problema de
salud importante, sobre todo en los países desarrollados, pero también en los países
en desarrollo. Aunque la hipertensión tiene un origen multifactorial, la ingesta
adecuada de calcio se ha asociado a una disminución del riesgo de hipertensión en
algunos estudios, pero no en todos. El mecanismo todavía no se ha esclarecido.
Más que el calcio en sí mismo, son los productos lácteos los que se han asociado a
una disminución de la tensión arterial en estudios aleatorizados prospectivos y a
una reducción del riesgo de accidentes cerebrovasculares en estudios prospectivos.
2.4
Resistencia a la insulina
La resistencia a la insulina se asocia a la diabetes mellitus de tipo 2, cuya
prevalencia es cada vez mayor debido al aumento de la obesidad en todo el
mundo. El calcio de la dieta podría estar implicado en la etiología de la
resistencia a la insulina a través de las variaciones de las hormonas reguladoras
del calcio en presencia de concentraciones suficientes o deficitarias de calcio.
Este tema sigue siendo objeto de investigación, por lo que es prematuro basar las
recomendaciones acerca de la ingesta dietética de calcio en ese resultado clínico.
1
Estudio de la Iniciativa Salud de la Mujer, un programa de 15 años creado en 1991 por
los Institutos Nacionales de la Salud de los Estados Unidos de América.
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2.5
Poblaciones vulnerables
Las personas que evitan los productos lácteos o no tienen acceso a ellos pueden
correr mayor riesgo de sufrir carencia de calcio. Los lactantes alimentados con
leche artificial generalmente no corren el riesgo de sufrir carencia ni exceso de
calcio, pues incluso las concentraciones de calcio extremadamente bajas o altas
presentes en el agua no conllevarían una absorción de cantidades no fisiológicas
de calcio a partir de la leche artificial reconstituida con agua. No obstante,
cuando se utilizan otros alimentos que no aportan la cantidad de calcio de la
leche artificial completa, el agua puede representar para los lactantes una
importante fuente de este mineral.
2.6
Ingesta excesiva de calcio
El ser humano está en gran medida protegido de la ingesta excesiva de calcio por
un mecanismo de regulación estricta de la absorción intestinal mediado por la 1,25dihidroxivitamina D, esto es, la forma hormonalmente activa de la vitamina D.
Cuando se absorbe más calcio que el necesario, en la mayoría de las personas sanas
el exceso es excretado por el riñón. La ingesta excesiva de calcio plantea
problemas principalmente en personas con tendencia al síndrome leche-álcali (la
presencia simultánea de hipercalcemia, alcalosis metabólica e insuficiencia renal) y
a la hipercalcemia. Aunque el calcio puede interactuar en el intestino con el hierro,
el cinc, el magnesio y el fósforo, reduciendo así su absorción, los datos existentes
no indican que se produzca una depleción de estos minerales cuando el ser humano
consume dietas que contienen niveles de calcio superiores a los recomendados. Por
ejemplo, aunque la ingesta elevada de calcio puede tener efectos agudos en la
absorción de hierro, no hay pruebas de que el hierro o sus reservas disminuyan con
la administración prolongada de suplementos de calcio.
3. MAGNESIO
El magnesio es el cuarto catión más abundante en el organismo y el segundo más
abundante en el líquido intracelular. Además, es el cofactor de unas 350 enzimas
celulares, muchas de las cuales participan en el metabolismo energético.
Asimismo, participa en la síntesis de proteínas y ácidos nucleicos, y es necesario
para el mantenimiento de tono vascular normal y de la sensibilidad a la insulina.
Las concentraciones bajas de magnesio se asocian a disfunción endotelial,
aumento de la reactividad vascular y de la concentración circulante de proteína
C-reactiva, y disminución de la sensibilidad a la insulina. Las concentraciones
bajas de magnesio han sido involucradas en la hipertensión, la cardiopatía
coronaria, la diabetes mellitus de tipo 2 y el síndrome metabólico.
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3.1
Hipertensión
La carencia de magnesio ha sido involucrada en la patogénesis de la
hipertensión, y algunos estudios epidemiológicos y experimentales demuestran
que hay una correlación inversa entre la tensión arterial y el magnesio sérico. Sin
embargo, los datos de los estudios clínicos son menos convincentes.
3.2
Arritmias cardiacas
En pacientes con hipomagnesemia se han descrito arritmias cardiacas de origen
ventricular y auricular. De hecho, una arritmia grave, la taquicardia helicoidal
(torsade de pointes), se trata con magnesio intravenoso.
3.3
Preeclampsia
La preeclampsia (definida como hipertensión después de las 20 semanas de
gestación) con proteinuria se ha tratado durante muchos decenios con sales de
magnesio. Un ensayo clínico reciente (Altman et al. 2002) reveló que el sulfato
de magnesio reduce el riesgo de eclampsia en un 50%.
3.4
Aterosclerosis
Estudios realizados en animales han documentado una relación inversa (de
protección) entre la ingesta de magnesio y la tasa de incidencia de la aterosclerosis.
3.5
Cardiopatía coronaria
Hay pruebas de que en el ser humano existe una relación inversa (de protección)
entre el magnesio y la cardiopatía coronaria. Tres estudios transversales han
documentado una relación inversa entre la concentración de proteína C-reactiva
(un marcador de la inflamación que constituye un factor de riesgo de cardiopatía
coronaria) y la ingesta o la concentración sérica de magnesio, lo cual indica que
el magnesio puede tener un efecto antiinflamatorio.
3.6
Diabetes mellitus
Varios estudios han documentado la importancia del magnesio en la diabetes
mellitus de tipo 2. Dos estudios recientes han revelado una relación inversa (de
protección) entre la ingesta de magnesio y el riesgo de padecer diabetes mellitus
de tipo 2. Los suplementos orales de magnesio mejoran la sensibilidad a la
insulina y el control metabólico en la diabetes mellitus de tipo 2.
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3.7
Hipomagnesemia
El alcoholismo y la malabsorción intestinal son trastornos que se asocian a la
carencia de magnesio. Algunos fármacos, como los diuréticos, algunos antibióticos
y algunos agentes quimioterapéuticos, aumentan las pérdidas renales de magnesio.
3.8
Hipermagnesemia
La principal causa de hipermagnesemia es la insuficiencia renal, que se asocia a
una importante reducción de la capacidad de excreción de magnesio. El aumento
de la ingesta de sales de magnesio puede alterar el hábito intestinal (diarrea),
pero raramente produce hipermagnesemia en personas con función renal normal.
3.9
Función gastrointestinal
El agua potable con grandes concentraciones de magnesio y sulfato puede tener
un efecto laxante, aunque los datos existentes indican que con la continuidad de
la exposición los consumidores se adaptan a esas concentraciones. Los efectos
laxantes también se han asociado con una ingesta excesiva de magnesio en forma
de suplementos, pero no con el magnesio de la dieta.
4.
PRUEBAS EPIDEMIOLÓGICAS
Numerosos estudios han investigado los posibles efectos de la dureza del agua
potable en la salud. En su mayoría han sido estudios epidemiológicos ecológicos
y han revelado una relación inversa entre la dureza del agua y la mortalidad
cardiovascular. Los problemas inherentes al diseño de los estudios
epidemiológicos ecológicos limitan las conclusiones que se pueden extraer de
ellos.
De acuerdo con los resultados de los estudios de casos y controles y de
cohortes identificados,2 no hay pruebas de que exista una asociación entre la
2
Los estudios de casos y controles y de cohortes son más útiles que los estudios
epidemiológicos ecológicos para investigar las relaciones causales. Tras una búsqueda
bibliográfica se identificaron siete estudios de casos y controles y dos estudios de cohortes
de calidad aceptable en los que se habían investigado las relaciones entre el calcio o el
magnesio y la morbilidad o la mortalidad cardiovasculares. Entre los estudios de casos y
controles, en uno se investigó la asociación entre el calcio y el infarto agudo de miocardio,
y en tres la asociación entre el calcio y la mortalidad por enfermedades cardiovasculares.
Ninguno de ellos reveló una correlación positiva ni negativa entre el calcio y la morbilidad
ni la mortalidad. En dos se examinó la relación entre el magnesio y el infarto agudo de
miocardio sin que se encontrara ninguna asociación. En cinco se examinó la relación entre
el magnesio y la mortalidad cardiovascular; aunque en algunos no se obtuvieron resultados
estadísticamente significativos, en su conjunto mostraron una tendencia similar a la
reducción de la mortalidad cardiovascular a medida que aumentaban las concentraciones
de magnesio en el agua. En los casos en que se observaron beneficios estadísticamente
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dureza del agua o su concentración de calcio y el infarto agudo de miocardio ni
la mortalidad por enfermedades cardiovasculares (infarto agudo de miocardio,
accidentes cerebrovasculares e hipertensión). Tampoco parece haber una
asociación entre el magnesio presente en el agua potable y el infarto agudo de
miocardio. Sin embargo, los estudios muestran una asociación negativa (es decir,
un efecto protector) entre la mortalidad cardiovascular y el magnesio del agua
potable. Aunque esta asociación no demuestra necesariamente que exista una
relación causal, es coherente con los efectos bien conocidos del magnesio en la
función cardiovascular.
5.
AGUA POTABLE
El agua es esencial para la hidratación y, por consiguiente, para la vida. Asimismo,
es muy importante para la preparación y cocción de los alimentos, el saneamiento,
la higiene y muchos otros usos. El principal objetivo del suministro de agua
potable es la protección de la salud humana, incluido el acceso garantizado a
cantidades suficientes de agua salubre. Se calcula que aproximadamente el 17% de
la población mundial utiliza agua de fuentes remotas y no protegidas, el 32% de
alguna forma de fuente protegida, y el 51% de algún sistema centralizado de
conducción (tubería) hacia el domicilio o solar. En este último grupo, una
proporción pequeña, pero cada vez mayor, utiliza algún tipo de tratamiento del
agua en el hogar. El consumo de agua de una persona se produce tanto en casa
como en otros lugares, tales como la escuela o el lugar de trabajo. El agua potable
se consume no sólo como tal, sino también como bebidas y como agua incorporada
a los alimentos. A consecuencia de la creciente escasez local y mundial de agua,
hay un uso cada vez mayor de fuentes tales como el agua recuperada/reciclada, el
agua de lluvia recolectada y el agua desalinizada.
5.1
Acondicionamiento del agua distribuida por tubería
El acondicionamiento del agua, incluido su ablandamiento y estabilización
centrales, puede ser necesario para reducir la corrosión del material de las tuberías
y/o los efectos de las incrustaciones en las instalaciones, así como para mejorar su
aceptación por el consumidor. La corrosión y las incrustaciones pueden tener
efectos adversos en la salud (materiales lixiviados como el plomo) y el medio
ambiente (materiales lixiviados como el cobre si el agua no ha sido acondicionada)
y reducen la vida útil de la red de distribución y de los electrodomésticos que
utilizan agua. Cuando se procede al acondicionamiento, el objetivo suele consistir
en lograr un equilibrio del bicarbonato, una alcalinidad y un pH adecuados, y
significativos, generalmente se produjeron con concentraciones de magnesio de
aproximadamente 10 mg/l o más. En los estudios de cohortes se examinó la relación entre
la dureza del agua (en vez de su concentración de calcio o magnesio) y la morbilidad o la
mortalidad cardiovasculares sin que se encontrara ninguna asociación.
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concentraciones reducidas de sulfatos, nitratos y cloruros. La modificación de las
concentraciones de calcio y magnesio en el agua potable por motivos relacionados
con la salud debe ajustarse a las exigencias técnicas de un agua apta para la
distribución y no debe comprometer la desinfección.
5.2
Consideraciones organolépticas
La contribución de los minerales disueltos al sabor del agua potable es variable.
Generalmente la aceptabilidad del agua depende del gusto y de la familiaridad
del consumidor. Los consumidores pueden considerar desagradable el sabor de
las aguas especialmente ricas o pobres en minerales. Las concentraciones de
calcio y magnesio que son detectables por el consumidor suelen encontrarse por
encima de las que se consideran aceptables en el agua potable.
5.3
Desalinización
La desalinización del agua del mar o del agua salobre es una técnica cada vez
más utilizada de producción de agua, mediante la cual un agua con gran cantidad
de materia sólida disuelta se convierte en un agua con una cantidad muy pequeña
de materia sólida disuelta. Antes de su distribución, esta agua es estabilizada para
evitar la corrosión las tuberías de los sistemas de distribución. Las técnicas de
estabilización suelen consistir en la mezcla del agua desalinizada con agua no
desalinizada (agua del mar o agua salobre subterránea natural) o en la adición de
minerales y álcalis procedentes, por ejemplo, de la piedra caliza. El proceso de
estabilización modifica la composición del agua, reintroduciendo sodio, cloro y
diversas sales, dependiendo de la fuente. Cuando en la mezcla posterior al
tratamiento se utiliza un 1% de agua del mar, generalmente el agua definitiva
contiene aproximadamente 12–17 mg/l de magnesio y 4–5 mg/l de calcio.
Las técnicas de estabilización deben garantizar que la totalidad del proceso
no produzca una reducción significativa de la ingesta total de nutrientes como el
calcio, el magnesio y el flúor por debajo de los valores recomendados.
Dependiendo de las circunstancias locales, los suministradores de agua y las
autoridades de salud pública pueden considerar conveniente modificar aún más
la composición final del agua potable por motivos relacionados con los
nutrientes minerales.
5.4
Agua reutilizada
A nivel mundial hay una amplia reutilización indirecta de las aguas residuales,
en el sentido de que el agua es extraída de fuentes que reciben un aporte de aguas
residuales. La reutilización indirecta planificada de aguas residuales en el agua
potable (es decir, cuando las salidas del agua residual se sitúan cerca de los
puntos de extracción del agua potable) es una fuente de agua potable de
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importancia cada vez mayor en algunas localidades. En esta reutilización
planificada suelen emplearse medidas reforzadas de tratamiento del agua.
El contenido total de sólidos disueltos en el agua residual doméstica es
mayor que en el agua potable original. En algunos casos el agua residual es
filtrada a través de membranas con el fin de reducir la concentración total de
sólidos disueltos y de purificarla. Cuando el proceso incluye la recarga de aguas
subterráneas o el almacenamiento en aguas subterráneas puede ser necesaria una
estabilización adicional entre la retirada del agua y su posterior distribución.
Las técnicas de tratamiento y estabilización deben garantizar que la totalidad
del proceso no produzca una reducción significativa de la ingesta total de
nutrientes como el calcio, el magnesio y el flúor por debajo de los valores
recomendados Dependiendo de las circunstancias locales, los suministradores de
agua y las autoridades de salud pública pueden considerar conveniente modificar
aún más la composición final del agua potable por motivos relacionados con los
nutrientes minerales.
5.5
Agua envasada
El agua envasada, sea mineral, de manantial o simplemente agua del grifo
embotellada, es una fuente cada vez más frecuente de agua potable en los países
desarrollados y en desarrollo. Debido a las enormes variaciones de la
composición mineral de las aguas embotelladas existentes en el mercado, que
contienen concentraciones totales de sólidos disueltos que van desde cerca de
cero hasta varios miles de miligramos por litro y presentan variaciones similares
de las concentraciones de elementos esenciales, el público debe recibir
información sobre la composición mineral del agua embotellada o envasada.
5.6
Agua naturalmente blanda
El agua naturalmente blanda puede tener propiedades que dañen las tuberías de
los sistemas de distribución. Para evitar efectos sanitarios, ambientales y
económicos negativos debidos a la corrosión de los materiales de las tuberías,
esa agua se suele acondicionar o estabilizar, generalmente aumentando su
alcalinidad y/o añadiendo sustancias inhibidoras de la corrosión (por ejemplo,
fosfatos). La elección de la técnica de acondicionamiento más apropiada depende
de circunstancias locales, tales como la calidad del agua, los materiales de las
tuberías o la corrosión. Dependiendo de las circunstancias locales, los
suministradores de agua y las autoridades de salud pública pueden considerar
conveniente modificar aún más la composición final del agua potable por
motivos relacionados con los nutrientes minerales.
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5.7
Agua de lluvia recolectada
La recolección de agua de lluvia se refiere aquí a su recolección en el hogar o en
las comunidades para uso local. El agua de lluvia es blanda y suele ser
ligeramente ácida. Si se distribuye por tubería, hay que tener en cuenta las
mismas consideraciones que con respecto al agua naturalmente blanda. En
algunos entornos se introducen trozos de mármol (carbonato de calcio) en los
tanques de almacenamiento del agua de lluvia, lo cual contribuye a la ingesta de
calcio y a la prevención de la corrosión.
5.8
Aparatos utilizados en los puntos de entrada y de uso
Los aparatos de intercambio iónico (ablandadores de agua) que se utilizan en
algunos hogares en el punto de entrada del agua eliminan la dureza (calcio,
magnesio) y el hierro del agua. Cada ion divalente (por ejemplo, el Ca2+ o el
Mg2+) presente en el agua es sustituido por dos iones de sodio. El ablandamiento
tiene varios efectos estéticos beneficiosos en el hogar, tales como la reducción de
las incrustaciones en las tuberías, las instalaciones sanitarias y los calentadores
de agua o la mejora del lavado, pero también aumenta la cantidad de sodio
presente en el agua potable.
Los aparatos de osmosis inversa y destilación aplicados en el punto de uso
eliminan prácticamente todos los minerales presentes en el agua, actuando así
como una barrera final contra posibles trazas de contaminantes, pero también
eliminan los nutrientes. Esta agua no necesita acondicionamiento si después del
tratamiento se utilizan materiales no sujetos a la corrosión, pero el agua potable
resultante no contiene ningún mineral. El uso de estos aparatos puede dar lugar a
una reducción de la ingesta total de nutrientes minerales.
Los usuarios de estos aparatos deben ser conscientes de las modificaciones
de la composición mineral que conllevan, así como de sus posibles repercusiones
en la ingesta total de nutrientes y la salud humana. Por ejemplo, debe alentarse a
los vendedores e instaladores de esos aparatos a que informen a los usuarios de la
posibilidad de que su ingesta de minerales se vea disminuida y de los diversos
medios que existen para compensar esa disminución.
Además, con el fin de mantener un cierto nivel de estos minerales en el agua
consumida (por ejemplo, en el grifo de la cocina), los fabricantes pueden añadir a
la tubería una unidad de remineralización antes del punto de consumo o hacer
que parte del suministro de agua no pase por esos aparatos.
5.9
Otras recomendaciones
La adición de minerales al suministro de agua no debe generar una ingesta global
que supere el máximo recomendado.
Los suministradores de agua, tanto embotellada o envasada como distribuida
a través de un sistema de tubería, deben proporcionar al consumidor información
sobre el contenido mineral del agua, a fin de que se puedan elaborar
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orientaciones para los subgrupos vulnerables. Los fabricantes de aparatos de
tratamiento del agua doméstica que alteren su contenido mineral deben
proporcionar información similar.
Hay varias alternativas para garantizar que toda la población, incluidos los
grupos de alto riesgo, reciba cantidades suficientes de calcio y magnesio. Entre
ellas se encuentran la educación dietética, la introducción de fuentes
complementarias de calcio y magnesio, sea en alimentos enriquecidos o
elaborados o en el agua embotellada, su introducción en el agua potable
elaborada y la modificación del agua potable. De cualquier modo, las alternativas
adecuadas dependerán de los requisitos y circunstancias locales en diferentes
zonas del mundo.
Las autoridades sanitarias pueden examinar los requisitos apropiados para la
información al consumidor en el contexto de las directrices nutricionales
generales y de la relación costo-beneficio de las intervenciones alternativas.
6.
EL FLÚOR EN EL AGUA POTABLE
REMINERALIZADA
Aunque en esta reunión de expertos no se examinó detalladamente el tema del
flúor, se acordó mantener las recomendaciones pertinentes del informe OMS de
2005 titulado Nutrients in Drinking Water, que se resumen a continuación.
La mayor parte de las aguas potables contienen algo de flúor. Las
concentraciones aproximadas de flúor son de 1,2–1,4 mg/l en el agua del mar y
de 0 a aproximadamente 67 mg/l en las aguas subterráneas, mientras que en las
aguas superficiales pueden ser a veces de tan sólo 0,1 mg/l, o incluso menos. La
desmineralización y otros tratamientos eliminan el flúor.
La ingesta excesiva de flúor causa un trastorno esquelético incapacitante
—la fluorosis— y puede aumentar el riesgo de fracturas óseas. La ingesta
excesiva de flúor durante el desarrollo dentario, y en particular durante la fase de
maduración, también puede producir fluorosis dental. Estos efectos pueden
mitigarse con una exposición simultánea a algunos minerales, como el calcio o el
magnesio.
La concentración recomendada para la fluoración artificial del suministro de
agua oscila generalmente entre 0,5 y 1,0 mg/l, dependiendo del volumen de agua
potable consumida diariamente, de la captación del flúor y de la exposición a
otras fuentes de este elemento. La concentración de flúor recomendada en las
directrices de la OMS sobre el agua potable es de 1,5 mg/l. Cuando el riesgo de
caries dental es elevado o está en aumento, las autoridades pueden considerar la
posibilidad de añadir flúor al suministro público de agua desmineralizada hasta
lograr una concentración de 0,5 a 1,0 mg/l, aunque también hay que tener en
cuenta otros factores. En países cuya población está muy concienciada en
materia de salud dental y en los que hay un uso generalizado de otros vehículos
del flúor (por ejemplo, las pastas de dientes fluoradas), es probable que la
decisión de no fluorar el agua tenga escasas consecuencias. En cambio, en los
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países en desarrollo o desarrollados en los que hay sectores de la población (por
ejemplo, los de ingresos bajos) mucho menos concienciados de la importancia de
la salud dental, la existencia de concentraciones de 0,5–1,0 mg/l de flúor en el
agua potable puede ser importante para la salud dental. La decisión de utilizar
como fuente de agua potable agua desmineralizada sin añadirle flúor durante la
remineralización dependerá de la concentración de este elemento en el
suministro local existente, de la prevalencia de factores de riesgo de caries dental
(entre ellos el consumo de azúcar), de las prácticas higiénicas bucodentales y de
los cuidados dentales, del grado de concienciación de la población en materia de
salud dental y de la presencia de vehículos alternativos del flúor al alcance de la
totalidad de la población.
7.
PRINCIPALES LAGUNAS DE LOS CONOCIMIENTOS
ACTUALES Y RECOMENDACIONES PARA
INVESTIGACIONES FUTURAS
A continuación figuran las recomendaciones sobre las actividades de
investigación necesarias para colmar las principales lagunas de los
conocimientos actuales. Por supuesto, todos los estudios en los que participen
seres humanos deben ajustarse a las directrices éticas apropiadas en materia de
investigación con seres humanos.
1.
Mejorar la información sobre la ingesta mundial de magnesio (por
países) y las necesidades de poblaciones concretas.
Justificación: Recientemente se han reunido datos sobre la ingesta y las
necesidades de calcio en numerosos países, pero no hay información similar acerca
del magnesio. El conocimiento de la ingesta dietética local de calcio y magnesio
procedente de los alimentos y del agua y su comparación con las necesidades es
fundamental para decidir si el agua puede ser una fuente útil de estos nutrientes.
2.
Determinar la biodisponibilidad del calcio y del magnesio
procedentes de diversos tipos de agua potable en el contexto de las
dietas habituales de personas pertenecientes a grupos de población
sanos y vulnerables.
Justificación: Son necesarios estudios con alimentación controlada en los que se
empleen aguas de composición definida para determinar la retención neta de
calcio y magnesio, la influencia de los aniones en la excreción de calcio y
magnesio y las variaciones de parámetros sanitarios funcionales en función del
aumento de las dosis de calcio y magnesio presentes en el agua. Asimismo, sería
útil investigar la eficacia de concentraciones variables de magnesio y calcio en el
agua como componente de dietas en las que es probable que los minerales sean
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bien absorbidos (es decir, con escasos oxalatos y fitatos) y de dietas ricas en
estos inhibidores de la absorción de minerales que reflejen la heterogeneidad de
las dietas consumidas en todo el mundo.
3.
Llevar a cabo estudios epidemiológicos bien diseñados para elucidar
las repercusiones sanitarias del calcio y del magnesio procedentes del
agua.
Justificación: Son necesarios nuevos estudios epidemiológicos analíticos de diseño
apropiado (estudios de casos y controles o de cohortes) para elucidar la relación
entre el calcio y el magnesio presentes en el agua potable y los resultados
sanitarios. Dichos estudios deben evaluar el consumo de calcio y magnesio
procedentes tanto de la dieta como del agua. Asimismo, deben recopilarse datos
sobre los factores de riesgo cardiovascular reconocidos, tales como el consumo de
tabaco, los lípidos de la sangre y la inactividad física. Las poblaciones estudiadas
deben tener un amplio intervalo de concentraciones de calcio y magnesio en el
agua potable que proporcionen una gama adecuada de exposiciones a estos
elementos. En los estudios que utilicen la mortalidad cardiovascular como criterio
de valoración deben examinarse múltiples tipos de eventos (por ejemplo,
accidentes cerebrovasculares y muerte súbita de origen cardiovascular) y definirse
criterios para reducir la clasificación errónea de éstos. También se deben identificar
y utilizar marcadores biológicos del estado del calcio y del magnesio.
Para determinar si se han producido modificaciones de las tasas de
enfermedad relacionadas con la composición del agua habrá que examinar los
datos históricos sobre los resultados sanitarios en comunidades que han sufrido
cambios importantes en la composición del agua. Asimismo, se deben
monitorizar los resultados sanitarios en comunidades en las que estén previstas
modificaciones del suministro o tratamiento del agua que puedan alterar las
concentraciones de calcio y/o magnesio; para ello habrá que utilizar marcadores
biológicos de la exposición y del efecto. Estos estudios sobre las intervenciones
comunitarias deben realizarse en diferentes comunidades con una amplia gama
de exposiciones y a lo largo de diferentes intervalos.
Los estudios de cohortes realizados con anterioridad deben ser examinados
para averiguar si alguno de ellos puede ser sometido a nuevos análisis con el fin
de determinar las relaciones entre las concentraciones séricas de magnesio y la
composición del agua potable.
Los estudios de cohortes prospectivos en curso o previstos deben ser
examinados para averiguar si es posible incluir un componente de exposición al
agua, especialmente en aquellos que permitan examinar múltiples resultados
sanitarios (por ejemplo, las enfermedades cardiovasculares, la osteoporosis y el
cáncer).
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4.
Identificar subgrupos vulnerables en los que la baja ingesta de calcio
y magnesio suponga mayores riesgos para la salud.
Justificación: Muchas personas evitan consumir productos lácteos y otros
alimentos ricos en calcio y/o magnesio, o carecen de acceso a ellos. Deben
identificarse esos grupos y sus riesgos en materia de salud, prestando especial
atención a la ingesta mínima asociada a un bajo riesgo. Esos individuos de alto
riesgo deben ser los primeros en beneficiarse de los minerales aportados por el
agua potable o por otros medios de suplementación de la ingesta de minerales.
5.
Mejorar la base científica para calcular las necesidades humanas de
magnesio y evaluar el estado de este mineral.
Justificación: Aunque se ha demostrado que en el ser humano el déficit
experimental de magnesio altera el ritmo cardiaco y el metabolismo de los
glúcidos y del calcio, no hay una base científica sólida para calcular las
necesidades de magnesio. Las estimaciones de las necesidades humanas de
magnesio en función de los estudios del equilibrio metabólico deben ampliarse
con la medición de la absorción fraccional de magnesio y con análisis
compartimentales simultáneos de la cinética de marcadores isotópicos estables
del magnesio. Los análisis compartimentales pueden proporcionar información
sobre el tamaño de los compartimentos y el ritmo de transferencia entre
compartimentos, y los parámetros deducidos a partir de esos modelos pueden
servir como marcadores del estado nutricional del magnesio. La cinética del
magnesio se ha caracterizado en adolescentes del sexo femenino, pero son
necesarios estudios similares en otros grupos de diferente edad y sexo.
Los instrumentos disponibles para evaluar el estado del calcio y el magnesio
aportan poca información acerca del ritmo de la ingesta, de los compartimentos
funcionales fisiológicos y, en el caso del magnesio, de la carga corporal. Esto
limita el valor informativo tanto de los estudios clínicos controlados como de las
investigaciones epidemiológicas. La identificación de marcadores biológicos que
respondan al ritmo de la ingesta de cada nutriente y puedan ayudar a definir
mejor el intervalo de referencia fisiológicamente “normal” del magnesio sérico
contribuirá a la consecución de estos objetivos.
6.
Determinar los efectos de la ingesta mínima de magnesio en los
factores de riesgo de enfermedades crónicas.
Justificación: Son necesarios estudios diseñados específicamente para evaluar las
relaciones entre la ingesta dietética de magnesio, los indicadores del estado del
magnesio y el riesgo de osteoporosis, diabetes y cardiopatías. Estas
investigaciones deben abordar las repercusiones sanitarias de los estados
carenciales subclínicos típicos en todo el mundo (ingesta de ~160 mg/día) y
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deben incluir medidas dirigidas explícitamente a la identificación de marcadores
biológicos específicos del estado del magnesio.
•
•
•
Osteoporosis. Los datos existentes indican que la carencia de magnesio
puede aumentar los desequilibrios del calcio y ocasionar una
redistribución anormal del calcio tisular, de modo que se puede producir
un aumento del riesgo de calcificación de los tejidos blandos (entre ellos
la aorta), a pesar de la degradación ósea simultánea. Son necesarios
estudios humanos con alimentación controlada para determinar los
efectos de la ingesta mínima de magnesio en el recambio óseo, puesto
que los estudios sobre la administración de suplementos han indicado
que el tratamiento con magnesio puede suprimir los marcadores
biológicos séricos del recambio óseo (osteocalcina, péptido
carboxiterminal del procolágeno de tipo I, telopéptido de tipo I),
mientras que la carencia mínima de magnesio aumenta la 25hidroxivitamina D sérica.
Diabetes. Como todas las quinasas y otras enzimas y canales relacionados
con el ATP que participan en la regulación de la acción de la insulina son
dependientes del magnesio, no es de extrañar que las concentraciones
séricas de magnesio estén disminuidas en individuos no diabéticos con
síndrome metabólico y que la hipomagnesemia sea una característica
frecuente en pacientes con diabetes mellitus de tipo 2. No está claro si la
disminución del magnesio intracelular es posterior o anterior a la
resistencia a la insulina; sin embargo, datos recientes indican que la
carencia subclínica de magnesio puede precipitar la aparición de estados
diabéticos. Son necesarios estudios para determinar el efecto de la carencia
subclínica de magnesio en el riesgo de diabetes. Dichos estudios deben
incluir mediciones de la hemoglobina glucosilada (Hb A1c), un indicador
del control de la glucemia que responde a los suplementos orales de
magnesio y se correlaciona inversamente con el magnesio sérico ionizado
o el magnesio sérico total en pacientes con diabetes mellitus de tipo 2.
Salud cardiovascular. Los datos epidemiológicos que relacionan el
magnesio con la salud cardiovascular hacen necesarios estudios para
determinar si la carencia subclínica de magnesio aumenta el riesgo de
enfermedades cardiovasculares, y en particular si influye en indicadores
tempranos de la inflamación o del estrés oxidativo que responden a la
privación de magnesio en los modelos animales y/o tienen una relación
inversa con el magnesio sérico, tales como la sustancia P, la
interleuquina-1, el factor de necrosis tumoral α y la proteína C-reactiva.
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7.
Reexaminar las hipótesis antiguas y recientes según las cuales el agua
con escasos sólidos disueltos y el agua ácida aumentan la excreción de
algunos nutrientes.
Justificación: Diversos estudios experimentales y epidemiológicos realizados en el
ser humano y en animales en la antigua Unión Soviética y en la Federación de
Rusia desde la década de los sesenta han indicado que el consumo de agua
desmineralizada o con escasos minerales puede producir modificaciones agudas y
crónicas del metabolismo de ciertos minerales y aumentar la incidencia de varias
enfermedades. Experimentos recientes llevados a cabo en Suecia han investigado
hipótesis similares, como, por ejemplo, que el consumo de agua ácida (que
generalmente contiene escasos minerales) aumenta la excreción de magnesio.
8.
REFERENCIAS
Altman, D., Carroli, G., Duley, L., Farrell, B., Moodley, J., Neilson, J., Smith, D. and
Magpie Trial Collaboration Group (2002) Do women with pre-eclampsia, and their
babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebocontrolled trial. Lancet, 359(9321), 1877–1890.
WHO (2005) Nutrients in Drinking Water. World Health Organization, Geneva, 186 pp.
(http://www.who.int/water_sanitation_health/dwq/nutrientsindw/en/index.html).
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