Libro de ponencias - sociedad castellano

VII Congreso de Atención Primaria - “Humanizando la Asistencia”
Libro de Ponencias y Comunicaciones
Cuenca, 2006
Sociedad Castellano-Manchega
de Medicina Familiar y Comunitaria
Sociedad Española de Medicina
Rural y Generalista de Castilla-La Mancha
8, 9 y 10 de junio de 2006
Teatro - Auditorio de Cuenca
Edita: Sociedad Castellano-Manchega de Medicina Familiar y Comunitaria
Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista de Castilla-La Mancha
Diseño e impresión: A.G. Comunicación y Diseño de Proyectos Editoriales S.L.U.
Dep. Legal: CU-363-2006.
COMITÉ DE HONOR
Excmo. Sr. D. José Mª Barreda Fontes
Presidente de la Junta de Comunidades de
Castilla-La Mancha
Ilmo. Sr. D. José Manuel Martínez Cenzano
Alcalde Presidente del Excmo. Ayuntamiento de Cuenca
Excmo. Sr. D. Fernando Lamata Cotanda
Vicepresidente de la Junta de Comunidades de
Castilla-La Mancha
Excmo. Sr. D. Roberto Sabrido Bermúdez
Consejero de Sanidad de la Junta de Comunidades de
Castilla-La Mancha
Ilmo. Sr. D. Luis Muelas Lozano
Presidente de la Excma. Diputación de Cuenca
Excmo. Sr. D. Ernesto Martínez Ataz
Rector Magnífico de la Universidad de Castilla-La Mancha
Ilmo. Sr. D. Joaquín Chacón Fuertes
Director Gerente del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha
Ilmo. Sr. D. Francisco Javier Pulido Morillo
Presidente del Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Cuenca
Sra. Dña. Blanca Parra Vázquez
Directora de la Fundación para la Investigación Sanitaria en
Castilla-La Mancha
Sr. D. Andrés Barrios Moreno
Director Gerente de Atención Primaria de Cuenca
Sr. D. José Antonio Olmeda Salvador
Delegado Provincial de Sanidad de Cuenca
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COMITÉ ORGANIZADOR
Presidenta: Adoración Romero Sáiz
Vicepresidente: Vicente Herranz Catalán
Tesoreros: Alfredo Cabrejas Sánchez
Ana Rosa Fernández Gil
Vocales:
Alfonso Abaigar Martínez
Jaime Bona García
Jesús Buendía Bermejo
Alfonso González Peralbo
Jorge Lema Bartolomé
Ricardo Mancebo Díez
Mónica Martínez Guitarte
Mª Carmen Martínez Magaña
Pilar Redondo Martínez
María Rodríguez Palmero
Fernando Salcedo Aguilar
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COMITÉ CIENTÍFICO
Presidente: Abel Cuellar de León
Vicepresidente: Vicente Martínez Vizcaíno
Vocales:
Julián Arenas Mosqueda
Francisco Escobar Rabadán
Enrique González Hidalgo
Francisco López de Castro
Javier Masso Orozco
Juan Carlos Méndez-Cabeza Fuente
Roberto Ramírez Parenteau
Javier Rodríguez Alcalá
Antonio Segura Fragoso
SECRETARÍA
Mª Victoria Bonilla Sánchez
INSTITUCIONES Y ENTIDADES COLABORADORAS
1.- INSTITUCIONES PÚBLICAS
JUNTA DE COMUNIDADES DE CASTILLA-LA MANCHA
DIPUTACION PROVINCIAL DE CUENCA
AYUNTAMIENTO DE CUENCA
GERENCIA DE ATENCION PRIMARIA DE CUENCA
REDIAAP
2.- INSTITUCIONES PRIVADAS
CAJA DE AHORROS DE CASTILLA-LA MANCHA
COLEGIO OFICIAL DE MÉDICOS DE CUENCA
3.- SECRETARÍA TÉCNICA
VIA 5 VIAJES
9
4. INDUSTRIA FARMACEÚTICA
4.1. STANDS
ALMIRALL
ASTRA ZENECA
BAYER
BAYVIT STADA
BRISTOL MAYERS SQUIBB
GRUGENTHAL
GSK
JANSSEN-CILAG
LUMBECK
NOVARTIS
PFIZER
VIÑAS
4.2. OTRAS COLABORACIONES
CENTRUM PHARMACEUTICAL INTERNACIONAL
ABBOT
LACER
MSD
PROGRAMA
JUEVES, 8 de JUNIO
18:00 h. Recogida de Material e Información.
19:30 h. Conferencia Inaugural a cargo del Dr. Santiago Grisolía
García, premio Príncipe de Asturias de Investigación en 1990. Director
del Instituto de Investigaciones Citológicas de Valencia. Hijo Adoptivo
de la Ciudad de Cuenca.
20:30 h. Recepción Oficial de Bienvenida.
VIERNES, 9 de JUNIO
09:00 h. Recogida de Documentación.
09:30 h. Inauguración Oficial.
11
10:00 h. MESA 1:“ABORDAJE DE DOLOR EN ATENCIÓN PRIMARIA”. Moderador: F. Salcedo Aguilar.
- Manejo del Dolor Neuropático. Mª V. Ribera Canudas.
Especialista en Anestesia y Reanimación. Jefe de la Unidad del
Dolor. Hospital de Vall´de Hebrón. Barcelona.
- Manejo del Dolor Osteoarticular. J. Vidal Fuente. Especialista en
Reumatología. Hospital General Guadalajara. Secretario de la S.E.R.
- Manejo del Dolor Oncológico. A. Cabrejas Sánchez. Especialista
en Médicina de Familia. Miembro del grupo de trabajo sobre
Cuidados Paliativos de semFYC.
12:00 h. Descanso / Inicio de la LECTURA de POSTERS-I
12:45 h. Comunicaciones a la 1ª MESA.
Moderador: R. Ramírez Parenteau.
- Aplicación de un protocolo de medicina basada en la evidencia
sobre dolor crónico. V. Gallardo de La Sierra Llamazares.
- ¿Cómo es el consumo de analgésicos en los usuarios de centros de
salud rurales? J. J. Pérez Pascual.
- Utilización de analgesia en pacientes oncológicos. A. Ruiz Jiménez.
- Evaluación del dolor cervical en pacientes tratados mediante ejercicios de rehabilitación. I. Gil Rosa.
- El dolor en la consulta de atención primaria. C. Aguirre
Fernández.
14:00 h. Comida
16:00 h. MESA 2: “NOVEDADES EN NUTRICIÓN”
Moderador: J. Bona García
- Alimentos Funcionales. J. R. Martínez Álvarez. Veterinario.
Presidente de la Sociedad Española de Dietética y Ciencias de la
Alimentación (SEDCA). Profesor de la Facultad de Medicina de la U.
Complutense de Madrid.
- “Dietas Milagro”. I. Bretón Lesmes. Especialista en Endocrinología
y Nutrición. Unidad de Nutrición Hospital G.U. Gregorio Marañón.
Profesora asociada de Ciencias de la Salud en la Universidad
Complutense de Madrid.
- Organización Proyecto NAOS. C. López-Nomdedeu. Especialista
en Educación Nutricional. Escuela Nacional de Sanidad.
12
18:00 h. Descanso / Inicio de la LECTURA de POSTERS-II.
18:45 h. Comunicaciones a la 2ª Mesa.
Moderador: A. Segura Fragoso.
- Evaluación de los conocimientos de nutrición y de una intervención sobre los mismos en educación secundaria. J. R. Urbina Torija.
- Prescripción de ejercicio físico ¿qué hacemos y cómo lo hacemos?
C. Canales Hortelano.
- Evolución del índice de masa corporal desde 1992 a 2004 en la
población escolar de 9 y 10 años de cuenca. B. Notario Pacheco.
- Relación entre medidas de composición corporal y niveles de lípidos y presión arterial según estatus ponderal. P. López Marín.
- ¿Son los remedios caseros una alternativa real? C. Pintor
Córdoba.
20:00 h. Reunión de las Sociedades Científicas.
22:00 h. Cena
SABADO, 10 de JUNIO
09:00 h. Comunicaciones a la 3ª Mesa. Comunicaciones libres y experiencias.
Moderador: J. C. Méndez-Cabeza Fuentes.
- Conocimientos y actitudes de la población sobre el documento de
voluntades anticipadas. E. Ángel López-Rey.
- Bioética y médicos internos residentes. J. G. García Ballesteros.
- Incidencia de patología bronquial en el niño según el tabaquismo
familiar. I. Sánchez Romero.
- Deficiencia auditiva en mayores de 65 años: necesidad de audífonos. J. López-Torres Hidalgo.
- Doctor, ¿hay algo para la memoria? I. Juárez Casalengua.
- Intervención comunitaria: prevención de tabaquismo en pre-adolescentes. A. Molina Morate.
10:30 h. Descanso
11:00 h. MESA 3: “BIOÉTICA”
Moderadora: Y. Jarabo Crespo
- ¿Cómo transmitir la información clínica a pacientes y familiares? R.
Altisent Trota. Especialista en Medicina de Familia. Graduado en
Bioética. Profesor asociado en la U. De Zaragoza.
- Voluntades anticipadas y testamento vital. I. Barrio Cantalejo.
Diplomada en Enfermería en la Fundación Virgen de las Nieves.
Granada.
- Limitación al esfuerzo terapéutico. P. Simón Lorda. Especialista
en Médicina de Familia. Máster en Bioética. Profesor de la EASP en
Granada.
13:00 h. ENTREGA DE PREMIOS
14:00 h. CLAUSURA OFICIAL
15:00 h. Comida
13
TALLERES
Viernes, 9 de Junio
12:00 h. “CUIDANDO AL CUIDADOR”. J. L. Bimbela Pedrosa. Doctor
en Psicología. Profesor en la EASP.
17:00 h. Simultáneamente:
•“PRÁCTICA DE EJERCICIO FÍSICO EN A. P.”. R. Ortega SánchezPinilla e I. Ramírez Manent. Grupo de trabajo de Actividad Física
de semFYC.
•“BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA EN INTERNET”. F. Pérez Agudo.
Médico de Familia. Web-master de SEMERGEN.
Sábado, 10 de Junio
10:30 h. “CUESTIONES LEGALES EN ATENCIÓN PRIMARIA”.
Grupo de trabajo de Medicina Legal de SEMERGEN.
14
INDICE
Presentación
17
MESA 1: ABORDAJE DE DOLOR EN ATENCIÓN PRIMARIA
Manejo del dolor neuropático
21
Manejo del dolor osteoarticular
27
Actualización en el tratamiento del dolor oncológico
33
Comunicaciones a la primera mesa
39
MESA 2: NOVEDADES EN NUTRICIÓN
Alimentos funcionales
49
Dietas Milagro
58
Organización proyecto NAOS
62
Comunicaciones a la segunda mesa
65
15
MESA 3: BIOÉTICA
¿Cómo transmitir la información clínica a pacientes y familiares?
77
Voluntades anticipadas y testamento vital
83
Limitación del esfuerzo terapéutico
87
Comunicaciones a la tercera mesa, libres y experiencias
93
Comunicaciones en panel
101
PRESENTACIÓN
Pretendemos que este congreso se convierta en un foro de encuentro de
todos los profesionales sanitarios de nuestra región, que nos permita intercambiar ideas y experiencias, y adquirir conocimientos y habilidades que
nos ayuden en la práctica diaria. Contamos con una mesa sobre
“BIOÉTICA”, que abordará en sus ponencias temas de máxima actualidad
y debate: limitación del esfuerzo terapéutico, voluntades anticipadas, y
transmisión de la información a familiares y pacientes; una segunda mesa
tratará sobre “NUTRICIÓN”, donde se podrán discutir los alimentos funcionales, las dietas milagro y las estrategias del proyecto NAOS; por último la
mesa sobre el “ABORDAJE DEL DOLOR”, recogerá la terapéutica más
completa y actualizada sobre el dolor osteoarticular, el dolor neuropático y
el dolor oncológico. Tras el debate suscitado al final de cada mesa, tendrá
lugar la presentación de las comunicaciones. Al mismo tiempo y de forma
simultánea se realizarán cuatro talleres con la siguiente temática:
“Cuidando al Profesional”, “Pautas de prescripción de ejercicio físico en
A.P.”, “Problemática legal en las consultas de A.P.”, y “Búsqueda de información científica/bibliográfica en Internet”. Estamos seguros que nos ayudarán a mejorar nuestros conocimientos y nuestra práctica clínica. Hemos
añadido a este contenido científico, que esperamos sea de vuestro interés,
algún evento lúdico-festivo que amenizará vuestra estancia en esta ciudad,
que como bien sabéis, estará ENCANTADA de recibiros.
El Comité Organizador.
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MESA 1:
ABORDAJE DEL DOLOR EN ATENCIÓN PRIMARIA
MANEJO DEL DOLOR NEUROPÁTICO
MANEJO DEL DOLOR OSTEOARTICULAR
MANEJO DEL DOLOR ONCOLÓGICO
19
MANEJO DEL DOLOR NEUROPÁTICO
Dra. Mª. Victoria Ribera Canudas. Unidad de Dolor. Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona.
Definición
Se define como dolor neuropático un dolor secundario a alteraciones o lesiones del
Sistema Nervioso Central (SNC) o Periférico (SNP). A partir de estas lesiones se inician descargas nerviosas anómalas capaces de desencadenar una respuesta somatosensorial aberrante que produce dolor.
Debido a la plasticidad del sistema nervioso, estas descargas neuronales mantenidas durante un tiempo prolongado, pueden provocar alteraciones fisiológicas, histológicas y funcionales en las vías de conducción nerviosa. Si estos cambios persisten una vez recuperada la
lesión nerviosa inicial, el dolor neuropático se cronifica.
Fisiopatología
Existen diferentes teorías que intentan explicar los procesos fisiopatológicos que son responsables del desencadenamiento y mantenimiento del dolor neuropático más allá del tiempo, intensidad y área anatómica que sería lógico esperar en base a la lesión inicial. Para algunos autores en este tipo de dolor existe un proceso de sumación central. También se han
demostrado alteraciones funcionales en algunos neurotransmisores y sus receptores específicos, que provocan una hiperexcitación de las neuronas del asta posterior de la médula espinal, o incluso activaciones de sinapsis silenciosas responsables de las descargas espontáneas dolorosas que definen el dolor neuropático.
Para otros autores, el dolor neuropático sería secundario a descargas espontáneas o ectópicas a nivel de los neuromas de amputación o de las áreas desmielinizadas de los nervios
periféricos lesionados. También estarían entre estos mecanismos periféricos las descargas
generadas desde los ganglios raquídeos sensitivos.
Etiología
Fields propuso en 1991 una clasificación del dolor neuropático en cuatro grupos: en el primer grupo se encuentran las mononeuropatías dolorosas, entre las que se incluyen los neuromas postraumáticos y compresiones nerviosas, plexulares y radiculares, así como formas
idiopáticas de neuropatía como la neuralgia del trigémino. En un segundo grupo encontramos las polineuropatías dolorosas de origen isquémico, metabólico (polineuropatía diabética) neoplásico e infeccioso. En un tercer grupo quedan incluidos los dolores neuropáticos
por desaferenciación como la neuralgia postherpética, neuromas de amputación, dolor del
miembro fantasma y el dolor central. Por último, en el cuarto grupo se encontraría el
Síndrome de Dolor Regional Complejo tipo I (Distrofia Simpático Refleja) y tipo II (causalgia).
Clínica
Los pacientes con dolor neuropático presentan gran variedad de síntomas aislados o asociados, entre los que destacan:
- Disestesias: sensaciones espontáneas anormalmente desagradables.
- Hiperalgesia: aumento de las sensibilidad dolorosa espontánea o provocada.
- Alodinia: sensación de dolor a estímulos que normalmente no producen dolor.
21
- Parestesias: sensación desagradable expresada como hormigueo o cosquilleo.
- Hiperestesia: aumento de la sensibilidad táctil y térmica.
- Hiperpatía: sensibilidad extrema.
- Hipoestesia: disminución de la sensibilidad táctil superficial.
- Dolor referido metamérico o incluso en áreas lejanas.
Estos síntomas son variables de un paciente a otro según el tipo de lesión, por lo que es
necesario definir bien y acotar de un forma lo más objetiva posible cada uno de ellos con el
fin de poder evaluar correctamente la evolución frente al tratamiento administrado.
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Tratamiento
El tratamiento del dolor neuropático sigue siendo de gran complejidad tanto a nivel de las
diferentes especialidades médicas que lo tratan como también para las Unidades del Dolor.
Debido a que existen muchos síndromes que cursan con dolor neuropático, es importante
determinar la etiología de dicho dolor. Una vez realizado el diagnóstico, se iniciará el tratamiento con técnicas poco agresivas, y dependiendo de la respuesta terapéutica se determinará la necesidad de aplicar otras técnicas más agresivas, en función de la intensidad del dolor,
edad del paciente, patología asociada y las posibles interacciones con los tratamientos seguidos para el control de la patología de base.
Existen diferentes grupos farmacológicos y distintas técnicas para el tratamiento del dolor
neuropático. Se dice que el tratamiento del dolor neuropático es polifarmacológico. En general se recomienda el inicio del tratamiento farmacológico de forma escalonada, pero en
muchas ocasiones es necesario realizar terapias combinadas.
Se utilizan fundamentalmente los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina, clorimipramina, desipramina), los antiepilépticos (carbamazepina, clonazepam, gabapentina,
pregabalina, topiramato), AINE, opioides (tramadol, morfina, fentanilo, oxicodona, buprenorfina). Otros fármacos utilizados son anestésicos locales (mexiletina por vía oral o lidocaína por vía endovenosa), inhibidores de los receptores NMDA (ketamina), agonistas de los
receptores GABA (baclofeno) y antagonistas de la sustancia P (capsaicina tópica). Otros tratamientos utilizados son los bloqueos (bloqueos de nervios, bloqueos simpáticos). Como
alternativas habituales encontramos la estimulación eléctrica transcutánea (TENS), la iontoforesis, la fisioterapia activa y pasiva.
En los casos rebeldes o como alternativas a respuestas inadecuadas a otros tratamientos
(intolerancias o efectos adversos no controlados) estarían indicadas técnicas invasivas más
agresivas como la neurolisis y exéresis de neuromas, simpatectomías químicas y quirúrgicas,
técnicas de radiofrecuencia, y estimulación medular mediante electrodos colocados en el
espacio epidural. En casos muy seleccionados de dolor neuropático, en los que hayan fracasado todas estas opciones terapéuticas, puede estar indicada la colocación de una bomba
interna a nivel intratecal para la infusión de morfina, clonidina o anestésico local.
Además de todas estas modalidades terapéuticas, en la mayoría de los pacientes con dolor de
larga evolución, se recomienda la asociación de tratamientos psicológicos desde el inicio del
cuadro.
Criterios prácticos de analgesia
Los antidepresivos tricíclicos son los fármacos de primera elección en el tratamiento del
dolor neuropático, ya que independientemente de su acción antidepresiva, tienen un efecto
analgésico directo. Los antidepresivos tricíclicos de primera generación (amitriptilina, imipramina, clorimipramina) son inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina.
Las dosis de estos fármacos cuando se utilizan como analgésicos son inferiores a las que
se utilizan para el tratamiento de la depresión y deben individualizarse. El fármaco más utilizado es la amitriptilina. Debe iniciarse el tratamiento a dosis bajas de 10-25 mg al día, con
la finalidad de facilitar la tolerabilidad. La respuesta terapéutica no es inmediata, suele aparecer al cabo de una a cuatro semanas después de iniciado el tratamiento. Posteriormente,
dependiendo de la respuesta analgésica y de la tolerabilidad, se irá aumentando progresivamente la dosis hasta 75 mg manteniéndose de 3 a 4 meses.
Los fármacos antiepilépticos constituyen el grupo de fármacos más utilizados en el tratamiento del dolor neuropático. Dentro de los antiepilépticos clásicos destacamos la carbamazepina y el clonazepam. La carbamazepina se considera de elección para el tratamiento del
dolor de la neuralgia del trigémino. Las dosis de inicio de la carbamazepina son de 100 mg
al día, aumentando de forma progresiva según la tolerancia hasta 600-1200 mg al día en dos
tomas. El tratamiento con clonazepam debe iniciarse a dosis de 0,5 mg al día y se aumentará progresivamente dependiendo del efecto analgésico y de la tolerancia.
En los últimos años han aparecido nuevos fármacos de este grupo, denominados antiepilépticos de segunda generación. De entre éstos, los más utilizados en el tratamiento del dolor
neuropático son gabapentina, pregabalina y topiramato. Se trata de fármacos con distintos
mecanismos de acción y mayor tolerabilidad, de forma que permiten ampliar el arsenal terapéutico en el manejo del dolor neuropático.
Dentro de este grupo de fármacos incluiríamos la gabapentina. Las dosis de inicio serían
300-400 mg al día, aumentando progresivamente hasta dosis de 900-1200 mg al día. En función de la intensidad del dolor y de los efectos adversos se pueden alcanzar dosis de 24002800 mg al día.
La pregabalina, fármaco de reciente aparición, estaría muy indicada en este tipo de dolor
neuropático de origen periférico. Las dosis de inicio de este fármaco serían de 75 mg por la
noche y aumentos progresivos cada 12 horas, hasta la mejoría de los síntomas o la dosis
máxima que es de 600mg/día, El topiramato se inicia a dosis de 25 mg al día con aumentos
progresivos semanales de 25 mg al día en función de la tolerancia y del efecto analgésico
conseguido. Las dosis medias para el tratamiento del dolor son de 200 mg al día en dos
tomas.
Los fármacos opioides representan una buena alternativa en el tratamiento de algunos
pacientes afectos de dolor neuropático en los que no se consigue el control del dolor con los
antidepresivos y antiepilépticos. Entre este grupo de fármacos destacaríamos el tramadol por
su buena tolerancia y la gran diversidad de presentaciones que permiten ajustar correctamente la dosis. El uso de morfina también puede ser útil en el tratamiento del dolor neuropático
resistente a otros tratamientos . El fentanilo transdérmico, tiene como características a destacar su alta potencia analgésica y su presentación por vía transdérmica, con una duración
sostenida de 72 horas. Puede ser útil en algunos pacientes seleccionados en los que no han
resultado efectivos otros tratamientos y como alternativa a la vía oral. Se suele iniciar con
dosis de 12,5-25 mcg/h/72 horas. También la oxicodona a dosis de inicio de 10 mg/12h y
aumentos progresivos según tolerancia y efectividad, puede ser una buena alternativa terapéutica conjuntamente con los antidepresivos y antiepilépticos. La buprenorfina transdérmica con dosis de inicio de 35 mg/parche y aumentos progresivos también según tolerancia y
efectividad, puede ser efectiva en determinados síndromes de dolor neuropático.
Como tratamiento tópico podemos destacar la capsaicina que es un alcaloide natural derivado de la guindilla, que cuando se aplica de forma tópica actúa deplecionando el contenido de sustancia P en las terminaciones nerviosas periféricas responsables de la transmisión
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del impulso nervioso. El dolor crónico tiene como base una hiperexcitabilidad de impulsos
sobre las fibras C. La capsaicina reduce esta actividad por lo que actuaría impidiendo la perpetuación del estado doloroso. La aplicación tópica de capsaicina al 0,075%, no debe utilizarse sobre la piel lesionada, ni sobre áreas inflamadas (Herpes Zóster en fase aguda) ni en
conjuntivas ni mucosas.
Como analgésicos en algún tipo de dolor neuropático y en determinadas fases de la enfermedad, también se pueden utilizar fármacos como paracetamol 1 gr/4-6 horas, metamizol 2
gr/8 horas, y otros AINE tipo ibuprofeno (600 mg/8 horas, diclofenaco 50 mg/8 horas, aceclofenaco 100 mg/12 h, naproxeno (500 mg/12 horas) ó dexketoprofeno (50 mg/8h).
Bibliografía
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MANEJO DEL DOLOR OSTEOARTICULAR
Javier Vidal Fuentes. Coordinador Unidad de Dolor Reumático. Servicio de Reumatología.
Hospital Universitario de Guadalajara
Evidencias epidemiológicas en dolor reumático
Los estudios epidemiológicos ponen de manifiesto la alta prevalencia de dolor de origen
musculoesquelético y de las enfermedades reumáticas. Un 30% de la población presenta
manifestaciones clínicas, un 20% tiene una enfermedad reumática relevante y un 7% padece
como consecuencia una incapacidad permanente. Además, esta prevalencia se incrementa
con la edad, y un 27% de los mayores de sesenta años padecen una enfermedad reumática.
Un estudio epidemiológico reciente en España 3 (Estudio EPISER 2000) ha identificado
cual es la prevalencia de las principales enfermedades reumáticas, en base a criterios objetivos de diagnóstico y con entrevistas directas a un muestreo de la población nacional, siendo
éstas según los procesos:
Lumbalgia puntual 15.5%
Lumbalgia en los últimos 6 meses 45.9%
Lumbalgia inflamatoria 0.8%
Dolor generalizado 8.2%
Artrosis de manos 5.5%
Artrosis de rodilla 10.2%
Fibromialgia 2.4%
Artritis reumatoide 0.5%
Lupus eritematoso sistemico 0.1%
Osteoporosis 3.8%.
En otro estudio transversal, con más 1000 pacientes atendidos servicios de reumatología
realizado en el año 2002 en nuestros país (estudio EPIDOR), se extrae de forma relevante
que al menos un 60% de los pacientes nuevos, tienen un control insatisfactorio del dolor.
Las enfermedades reumáticas constituyen la primera causa de invalidez permanente en
España, con un 31% de todas las causas de enfermedad y son la tercera causa de invalidez
temporal con un 20% de todas las causas (muy próximo a los procesos respiratorios agudos
y traumatismos) y con una media de duración de 50 días de baja por proceso. Los costes
laborales de estas incapacidades se aproximan 6000 millones de euros anuales.
Dolor reumático
En el caso de las enfermedades reumáticas es fundamental asumir la definición de dolor
establecida por la Asociación Internacional Para el Estudio y Tratamiento de Dolor (IASP)
que dice: “El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una
lesión real o potencial o descrita en sus términos”. Ya que es realmente perfecta al recoger
los diferentes componentes del dolor e identificar, por tanto, los diferentes tipos de dolor. La
lesión tisular representa el dolor nociceptivo por estimuló de los receptores del dolor (nociceptores) y ser a la vez la causa u origen de dolor. Las vías y mecanismos de transmisión
nerviosa y sensorial del estímulo doloroso identifican los mecanismos fisiopatológicos del
dolor, y a su vez la lesión o alteración de las mismas representan el dolor neuropático. Por
último la percepción y vivencia cognitiva y conductual del dolor representa la experiencia
personal individual y psicológica del dolor y la propia alteración de la vivencia del dolor
constituye el área de dolor psicógeno. Esta definición representa el concepto multidimensio-
27
nal del dolor, como integración de vías específicas, modulación e interacción cognitiva, afectiva y conductual. Hablar del dolor y tratar a pacientes con dolor implica tener siempre presente estos elementos y su interrelación.
En las enfermedades del aparato locomotor, el dolor suele ser de origen nociceptivo por
lesión de sus diferentes componentes como el hueso, el cartílago articular, la sinovial articular, los ligamentos, los tendones o los músculos. Pero también puede haber componentes de
dolor neuropático por afectación primaria o secundaria del sistema nervioso, siendo frecuente el dolor mixto.
El dolor crónico.
El dolor crónico característico de muchos de los procesos reumáticos, no tiene la función
biológica del dolor agudo, no tiene una función vital, sino que produce sufrimiento, es decir
una vivencia del dolor que altera los componentes de relación personal, familiar y social,
produce un deterioro funcional, no solo laboral, sino también para las actividades de la vida
diaria, tiene unos costes asistenciales y laborales muy elevados y es causa frecuente de litigación
Es muy importante identificar que la sensación dolorosa esta modulada por la interacción
de factores socioculturales, el juicio y la inteligencia del individuo, su motivación y estado
emocional. Todos estos componentes influyen de manera determinante en la expresión clínica y la vivencia individual del dolor.
28
Evaluación del dolor
Una correcta evaluación del dolor es fundamental para el diagnostico nosográfico, pero
sobre todo para determinar el tipo, la importancia del mismo, su repercusión y, así determinar la estrategia terapéutica. La sistemática de evaluación del dolor, en especial del crónico,
debería comprender los siguientes elementos
Inicio: brusco/progresivo
Causas: trauma/cirugía/inflamación
Topografía: local/regional/general/referido
Distribución: metamérico/radicular/estructurado
Factores modificantes: movimiento/reposos/stress
Calidad: opresivo/punzante/quemante/eléctrico
Intensidad (EVA): máximo/mínimo/usual/actual
Duración.: continuo/nocturno/intermitente
Síntomas acompañantes.
Repercusión: actividades de la vida diaria
Impacto en estado psicológico
Respuesta a tratamientos
Factores evaluativos: estado cognitivo, emocional/psicopatología
Factores ambientales: laborales/educativos/sociales.
La cuantificación del dolor en sí misma es un factor determinante y esencial con valor pronóstico y relacionado con la calidad de vida y el estado funcional. La clasificación clásica
del dolor en leve, moderado e intenso que se correlaciona con la escala analógica (1-4; 4-7;
>7) permite identificar los pacientes con peor situación clínica. Estudios recientes permiten
identificar un nivel de dolor por debajo del cual el dolor se considera controlado en aquellos
pacientes que tenían previamente dolor moderado o severo. Un dolor promedio por debajo
de 5 en la escala numérica de 0 a 10 se correlaciona con un control suficiente del dolor, con
un incremento funcional y en la calidad de vida aceptables, mejorías en el estado psicológico y en la capacidad de diversión, y en una situación clínica manejable por el paciente.
Otro elemento importante es la valoración de la respuesta al tratamiento. Tanto la variación en la intensidad del dolor (escala numérica del dolor, END), como la impresión clínica
global (ICG) tras el tratamiento son parámetros esenciales en la identificación de lo que llamamos la respuesta clínica mínimamente significativa y la respuesta clínicamente relevante.
La reducción de un punto o una disminución del 15% en la END o una respuesta de “ligeramente mejor” en la ICG, identifican la respuesta mínima clínicamente significativa. Una
reducción del dolor de 2 puntos o 30% en la END, o una respuesta de “mucho” o “bastante
mejor” en la ICG, se correlacionan con un respuesta clínicamente relevante.
TABLA 1
Diferencias clínicamente significativas y relevantes en el tratamiento del dolor.
END
ICG
Cambio
Mucho mejor
absoluto
Cambio Ligeramente mejor
absoluto
% cambio
Mucho mejor
% cambio Ligeramente mejor
Cambio
cut-off
Sensibilidad %
Especificidad %
-2
85
94
-1
86
81
- 33
- 15
84
89
93
80
Disminución de la intensidad del dolor en escala numérica (0-10) en valores absolutos y porcentuales y su correlación con la
Impresión clínica global. Especificidad y sensibilidad de los puntos de corte.
Tratamiento del dolor reumático
Los principios generales que tendríamos que tener en cuenta bajo estas perspectivas son,
en primer lugar que, los objetivos del tratamiento deben perseguir el control y alivio del
dolor, recuperar, mejorar o preservar la capacidad funcional. En segundo lugar, que los
pacientes con dolor crónico necesitan una dedicación especial que se debe traducir en: revisión, valoración y evaluación periódicas del dolor, mejorar el control de dolor (más actividad y más confortable, educación psicológica), facilitar el acceso a la rehabilitación, mejorar el estado psicológico, y mantener una comunicación con el médico de cabecera. Es muy
importante reconocer que el dolor no es sólo un síntoma y que en muchos casos se independiza de la lesión.
El planteamiento terapéutico actual del dolor reumático y en especial del dolor crónico se
fundamenta en poder actuar sobre cualquiera de los mecanismos y vías que intervienen en la
producción del dolor, es lo que se denomina neuromodulación del dolor.
Las opciones terapéuticas incluyen medidas farmacológicas y no farmacológicas: rehabilitación, meditación /relajación, terapia conductual, analgésicos periféricos y centrales, fármacos coadyuvantes, bloqueos de nervios somáticos o del simpático, estimulación medular
y opioides intraespinales.
La estrategia terapéutica permite establecer una serie de opciones lógicas escalonadas que
se inician con un tratamiento etiopatogénico si es conocido en la enfermedad reumática de
que se trate; continúa con las opciones clásicas de la escalera analgésica de la OMS, se continúa con los bloqueos articulares o nerviosos y, por último, técnicas invasivas de estimula-
29
30
ción medular o administración de opioides por vía espinal. A lo largo de la implementación
de estas opciones siempre deben estar presentes las posibilidades de un tratamiento rehabilitador, de psicoterapia y/o quirúrgico.
La utilización de Paracetamol y o AINEs constituye la base del tratamiento sintomático de
la mayoría de los procesos reumáticos, reumatismos de partes blandas, patología artrósica o
patología inflamatoria. En la artrosis existen guías de tratamiento del dolor que sitúan al
paracetamol como primera elección. Sin embargo, los AINEs son claramente superiores
como demuestran diferentes metaánalisis y un ensayo clínico reciente que compara paracetamol con placebo sin objetivar diferencias. La asociación de AINEs y paracetamol puede
ser una opción. El ibuprofeno a dosis bajas como segunda elección es menos útil que ha
dosis altas, por lo que pueden ser preferibles AINEs a dosis plenas. La gastroprotección esta
simpre indicada en pacientes de riesgo. En los procesos inflamatorios (AR, EA APS, etc...)
el paracetamol no tiene evidencias de eficacia por lo que se deben utilizar AINEs a dosis plenas. La utilización de inhibidores de la COX-2 está sujeto a controversia por un posible
incremento del riesgo cardiovascular al que tampoco estarían exentos los AINEs clásicos.
Sin embargo la evidencia en este sentido tiende a identificar un comportamiento neutro de
la mayoría de los AINEs y de algunos coxib como celecoxib.
Si el dolor no se controla con analgésicos periféricos, estaría indicada la utilización de
opioides, primero débiles y después potentes. El tramadol es un opioide con perfil farmacológico interesante y favorable. La utilización de opioides en el dolor crónico esta sujeto también a controversia, lo cual está impidiendo un adecuado tratamiento de los pacientes.
España es uno de los países con más bajo consumo de estos fármacos. Por ello la Sociedad
Española de Reumatología ha elaborado un consenso de utilización de opioides en patología
reumática.
Bibliografia
1. Badley EM. The provision of reumatological services. In Rheumatology. Klippel JH
and Dieppe PA eddit. Mosby UK 1995:1,9.1-9.9
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reumaticas: la discapacidad laboral. Rev Esp Reumatol 1999;26 :357-366.
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11. J Tornero, J Vidal, A Alonso, y cols. Documento de consenso de la Sociedad
Española de Reumatología para el uso de opioides en el tratamiento del dolor reumático.
Reumatología Clínica 2006,2 (supl 1): 50-54.
31
ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO
DEL DOLOR ONCOLÓGICO
Alfredo Cabrejas Sánchez. Médico de Familia en C.S. San Lorenzo de la Parrilla
Para la mayoría de los pacientes el diagnóstico de cáncer equivale a la presencia de una
enfermedad dolorosa y debilitante, que acabará con una muerte penosa y sin sentido. En
muchas ocasiones, especialmente cuando la enfermedad está avanzada y el paciente es consciente de su situación, se teme más al proceso de morir, que se imagina rodeado de dolor
incontrolado, que a la propia muerte. Si no tratamos el dolor de forma adecuada, su presencia, unida a la de otros síntomas graves que provocan una seria alteración de la calidad de
vida, puede determinar una situación límite en el paciente.
Pero, aún siendo el síntoma más temido de los enfermos con cáncer, no es el más frecuente ni el más difícil de tratar. Se estima que el dolor aparece en un 30% de los pacientes en el
momento del diagnóstico y en el 70-80% en las fases finales de la enfermedad. El tratamiento farmacológico, combinado con medidas físicas y sociales, hace posible alcanzar un control adecuado del dolor en el 95% de los pacientes; en el 5% restante debe recurrirse a técnicas invasivas que al menos van a conseguir un alivio significativo del mismo. Por el contrario, la astenia aparece en más del 90% de los pacientes a lo largo de la enfermedad y su
control es difícil e incluso imposible en las fases finales de ésta.
El tratamiento del dolor se basa en el uso de analgésicos administrados por vía oral y que
están al alcance de cualquier médico. Sin embargo, la OMS considera que el alivio del dolor
oncológico es un problema de salud pública tan importante como descuidado, es decir, no
recibe el tratamiento adecuado. Se señalan múltiples causas, pero las relacionadas con los
profesionales son, sin duda, las más importantes (tabla 1).
Por otro lado, la aplicación de un tratamiento analgésico adecuado del dolor en Medicina
Paliativa requiere una escrupulosa valoración de los componentes físicos del mismo así
como de todos los factores funcionales, emocionales y sociofamiliares asociados a cada
paciente. En este sentido, es de gran utilidad tener presente el concepto de “Dolor Total” acuñado por Cicely Saunders, según el cual el dolor que un paciente describe puede ser visto
como la punta de un iceberg. Subyacentes a este dolor existen una serie de factores de índole física, emocional, social y espiritual, cada uno de los cuales contribuyendo a la experiencia total del dolor e íntimamente interrelacionados entre sí (figura 1).
Aspectos generales del tratamiento del dolor
El tratamiento del dolor crónico oncológico sigue el esquema clásico de la escalera analgésica de la OMS (figura 2). Pero dadas las características del proceso que lo origina, la presencia de este dolor debe hacer suponer que va ser necesario utilizar analgésicos del segundo y tercer escalones y sólo un escaso número de pacientes va a encontrar alivio adecuado
con analgésicos del primer escalón. La terapéutica analgésica en el dolor oncológico debe
ser más intensa que en otros cuadros dolorosos, y el rechazo de los profesionales sanitarios
a la utilización de opioides, especialmente los del tercer escalón, que al no tener efecto techo
en sus acción analgésica sólo ven limitada su dosificación por los eventuales efectos adversos, da lugar a una situación clínica injustificable y éticamente inaceptable.
Como se ha visto, el dolor en la enfermedad terminal es un síntoma complejo, por lo que
es necesario un enfoque multifactorial para su manejo y control. El éxito del tratamiento va
a depender fundamentalmente de varios factores:
33
- Una adecuada evaluación del síntoma y sus condicionantes (localización, duración,
patrón temporal, factores moduladores, medidas terapéuticas previas, valoración cualitativa y cuantitativa del dolor, expectativas del paciente y la familia, etc).
- Elección del tratamiento farmacológico o no farmacológico más idóneo.
- Prevención, detección precoz y tratamiento de las complicaciones asociadas al uso de
opioides.
- Responsabilizar, educar e informar al enfermo y la familia del plan terapéutico a
seguir.
- Ofrecer disponibilidad, accesibilidad y apoyo.
- Revisar continuamente la situación.
- En la tabla 2 se detallan las recomendaciones para la administración de los analgésicos en el dolor crónico oncológico.
34
Analgésicos del tercer escalón
Como ya se ha comentado, son la base del tratamiento del dolor crónico severo. En los últimos años se han lanzado nuevos fármacos y nuevas formulaciones de fármacos ya existentes, lo que ha ampliado las posibilidades de tratamiento. Sin embargo, todos son igual de eficaces en el tratamiento del dolor si se usan las dosis adecuadas, y presentan un perfil de efectos adversos similar (tabla 3), por lo que la elección de uno u otro dependerá de otras razones como dificultades para la ingesta oral, las preferencias del paciente o el coste del fármaco. En cualquier caso, la disponibilidad de distintos opioides potentes facilita la rotación de
los fármacos de este grupo cuando aparecen efectos adversos lo suficientemente severos
como para considerar el cambio de opioide. Los cambios de un opioide a otro son posibles
gracias a la presencia de tolerancia cruzada incompleta, ya que el desarrollo de tolerancia a
los diversos efectos farmacológicos de los fármacos de los opioides es variable entre estos:
así, si se necesitan dosis altas de un fármaco de este grupo para controlar el dolor de un
paciente de modo que aparecen efectos adversos intolerables, es posible conseguir el control
del síntoma sin el efecto adverso cambiando a dosis equipotentes de otro opioide. Se requiere cierta experiencia para la rotación de los opioides.
1 – MORFINA
Fármaco de elección para la OMS en el tercer escalón, es el agonista puro de referencia y
la primera opción terapéutica en el dolor crónico oncológico severo. La preferencia por la
morfina está basada no sólo en su eficacia analgésica sino también en su amplia experiencia
clínica, flexibilidad de dosis y múltiples formulaciones y vías de administración. Últimamente han aparecido en nuestro país nuevas formulaciones orales de acción rápida que facilitan el ajuste inicial de dosis y el tratamiento del dolor irruptivo.
2 – FENTANILO
El fentanilo no es un fármaco nuevo, ya que se trata de un analgésico agonista puro utilizado en la anestesia general desde hace más de 30 años. Los últimos años se han desarrollado dos sistemas de administración que posibilitan su empleo por vías distintas de la intravenosa, prácticamente la única en la que hasta ahora era posible: los parches para la vía transdérmica, indicada en el tratamiento del dolor crónico, y los comprimidos de administración
sublingual, indicados en el dolor incidental que ocurra sobre un dolor crónico controlado.
En el caso de los parches, sólo deben utilizarse en presencia de dolor crónico controlado.
Está especialmente indicado cuando el paciente presenta problemas para la ingesta oral o
ante un estreñimiento refractario a los laxantes secundario al uso de morfina. Nunca debe utilizarse en el dolor agudo ni al inicio del tratamiento del dolor oncológico intenso, ya que
tarda en aparecer el efecto analgésico y hasta pasados de 3 a 6 días no se alcanzan concentraciones plasmáticas estables. Debe tenerse en cuenta la equivalencia entre ambos fármacos
(tabla 4). Muchos datos indican que más de dos tercios de los pacientes que utilizan el fentanilo transdérmico no tienen una indicación correcta.
En cuanto a los comprimidos de citrato de fentanilo transmucoso oral, el efecto analgésico de esta formulación se inicia a los 5-10 minutos y el máximo se alcanza a los 15-30 minutos, con una duración variable de 1 a 3 horas. Sólo debe utilizarse para el tratamiento del
dolor irruptivo (exacerbación transitoria del dolor que se produce sobre la base de un dolor
persistente controlado por otros medios) en pacientes que ya reciben tratamiento de mantenimiento con opiáceos para dolor crónico por cáncer. No es fácil de administrar, y la xerostomía (frecuente en estos enfermos) dificulta su uso. Además, aunque los niveles plasmáticos se alcancen antes que con la morfina de acción rápida se necesitan ensayos clínicos que
confirmen si esto tiene trascendencia clínica. Por otra parte, la titulación de la dosis es complicada.
No debe olvidarse que ambas presentaciones de fentanilo son de elevado coste: de 2,77 €
a 8,44 € diarios en el caso de los parches y de 9,93 € por dosis independientemente de la
cantidad de fármaco que tenga el comprimido.
3 – OXICODONA
Es aproximadamente el doble de potente que la morfina y presenta mayor disponibilidad
en la administración oral que ésta. Sin embargo, en los ensayos clínicos realizados en pacientes con dolor oncológico crónico, oxicodona NO ha mostrado una eficacia ni un perfil de
seguridad superiores a morfina, ni presenta una pauta de administración más sencilla. Se
comercializa en comprimidos de liberación controlada (dosis de 10, 20, 40 y 80 mg) y en
formulaciones de acción rápida (cápsulas de 5, 10 y 20 mg y solución oral de 10 mg por ml).
Por fin, su precio es entre 2 y 3 veces el de la morfina.
4 – METADONA
Se trata de un analgésico del tercer escalón que en dosis única presenta similar potencia a
la morfina pero que en administración continuada es entre 5 y 10 veces más potente que ésta,
pues es marcadamente lipófila. Con la administración repetida presenta dos particularidades:
tiende a acumularse en el tejido adiposo, formándose un reservorio o compartimiento que
origina desplazamientos del producto entre los tejidos y el plasma; y presenta aumento del
metabolismo hepático autoinducido con grandes variaciones individuales. Estas circunstancias dificultan su manejo, ya que en la administración prolongada no existe paralelismo entre
la actividad analgésica y otros efectos, de modo que puede desaparecer la analgesia y persistir la depresión de la respiración o la miosis. La prolongación de la vida media del fármaco
permite en ocasiones la administración cada 12 e incluso cada 24 horas. Es el opioide más
barato.
Debido a las peculiaridades de su farmacología, se considera un opioide de segunda elección a considerar en situaciones de neurotoxicidad por morfina o fentanilo al ser menos neurotóxico que otros opioides.
5 – HIDROMORFONA
Se va a comercializar en España durante los próximos meses. Es 5 veces más potente que
35
la morfina y puede ser administrada por vía oral, rectal, parenteral e intraespinal. Como le
ocurre a casi todos los opioides potentes, su disponibilidad oral es muy variable entre los
individuos: entre el 35 y el 80 %, aunque es del 78% si se utiliza la vía subcutánea, por lo
que la relación de potencia vía oral: parenteral es de 5:1. La vida media es de 1.5-3 horas y
se excreta por el riñón sin transformar casi en su totalidad. Supone otra opción para la rotación de opioides. Debido a la mayor potencia respecto a la morfina, permite administrar
mayor potencia analgésica con menor volumen de solución en la vía parenteral.
36
¿Cuál es el opioide del tercer escalón de elección?
Siguiendo las recomendaciones de la Agencia Norteamericana de Política e Investigación
Sanitaria, se establecen los siguientes niveles de evidencia y grados de recomendación
(Naval M, 2004):
- La morfina proporciona un buen control del dolor en pacientes tratados previamente con opioides débiles. Este control se produce de forma rápida y segura (IIa-B).
- La morfina endovenosa resulta eficaz, segura y rápida en el tratamiento urgente del
dolor moderado y severo (EVA > 5) (III-B).
- La morfina endovenosa es más rápida e igualmente eficaz que la morfina oral (Ib-A).
- El fentanilo es eficaz y seguro en el tratamiento del dolor crónico en pacientes tratados con codeína (III-B).
- La metadona resulta eficaz y segura como primer opioide en el tratamiento domiciliario (III-B).
- Comparando morfina oral y fentanilo transcutáneo la eficacia es comparable, pero
el fentanilo produce menos estreñimiento a corto plazo y es preferido por los pacientes (Ib-A).
- Si comparamos morfina subcutánea y fentanilo transcutáneo en pacientes ingresados en cuidados paliativos su eficacia y seguridad son equiparables (Ib-A).
- El fentanilo reduce el uso de laxantes (IIa-B).
- Oxicodona y morfina presentan un perfil de eficacia, rapidez y seguridad similar
(Ib-A).
- Comparando morfina y metadona su eficacia y seguridad son similares, pero se
desarrollan más pérdidas en el grupo tratado con metadona por toxicidad (Ib-A).
Bibliografía
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102-103.
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dolor oncológico crónico (I). Aten Primaria 2002; 29(6): 374-377.
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6.Base de datos del Medicamento. Consejo General de Colegios Oficiales de
Farmacéuticos. Versión en CD. Actualización de Diciembre de 2005.
TABLA 1
Causas que determinan el escaso uso de los opioides
Derivadas de los profesionales:
- Actitud
- Motivación
- Formación escasa
TABLA 2
Recomendaciones para el manejo de los analgésicos
1. Creer al enfermo. Si dice que le duele, le duele.
2. La vía de administración de elección es oral.
3. Los analgésicos deben administrarse de modo pautado, no “a demanda”.
4. Instruir en el tratamiento del dolor irruptivo.
5. El análgésico a utilizar dependerá de la intensidad del dolor, NUNCA de la
supervivencia estimada.
6. Si no hay respuesta al tratamiento, se progresará a un escalón superior de
analgesia.
7. Los opioides potentes no tienen techo terapéutico.
8. Los analgésicos del primer escalón pueden combinarse con cualquiera de
los otros dos escalones, pero, en general, no deben combinarse opioides.
9. Utilizar fármacos coadyuvantes siempre que sea necesario.
10. No utilizar placebos.
TABLA 3
Efectos secundarios de los opióides potentes
Náuseas y vómitos.
Estreñimiento.
Miosis*
Sedación-somnolencia
Depresión respiratoria
Alucinaciones
Euforia
Hipotensión
Retención urinaria
*No se desarrolla tolerancia
TABLA 4
Equivalencias morfina-fentanilo transdérmico
Morfina (mg/día)
Fentanilo TD (πg/h)
0-90
25
95-160
50
165-200
75
201-275
100
276-325
125
326-400
150
401-450
175
451-525
200
(círculos con relación morfina-fentanilo de 100:1)
37
Figura 1. Dolor total
PÉRDIDAS
Control corporal
Dignidad
Posición social
Posición familiar
Prestigio
Imagen
Comunicación
SÍNTOMAS
Dolor
Fatiga
Insomnio
ENF. TERMINAL
Debilidad
Ansiedad
Depresión
Otras enfermedades
Retraso diagnóstico
Proceso terapeútico
Impotencia
Médicos distantes
DOLOR TOTAL
MIEDOS
PREOCUPACIONES
Muerte
Dolor
Sociedad
Ingreso
Incertidumbre
Familiares
Financieras
Espirituales
38
Figura 2. Escalera analgésica de la OMS
TE
OR
P
SO
IÓN
AC
C
I
N
MU
CO
AL
ION
C
O
EM
ATENCIÓN A LA FAMILIA
OPIOIDES POTENTES
+/- ANALGÉSICOS NO OPIOIDES
+/- COANALGÉSICOS
OPIOIDES DÉBILES
+/- ANALGÉSICOS NO OPIOIDES
+/- COANALGÉSICOS
ANALGÉSICOS NO OPIOIDES
+/- COANALGÉSICOS
COMUNICACIONES A LA PRIMERA MESA
39
APLICACION DE UN PROTOCOLO DE MEDICINA BASADA
EN LA EVIDENCIA SOBRE DOLOR CRÓNICO
GALLARDO DE LA SIERRA LLAMAZARES V.; BARTOLOME MONTALBAN E.;
ALCAZAR PALOMARES J.; CASAS GOMEZ C.; MEDINA PEÑAS A., ARENAS MOSQUEDA J.
C. S. El Torreón. Ciudad Real
OBJETIVO: Validar la utilidad clínica de un protocolo de Medicina Basada en la Evidencia
(MBE) sobre dolor crónico.
DISEÑO: Estudio cuasiexperimental antes/después.
EMPLAZAMIENTO: Zona Básica de Salud, Centro de Salud “Ciudad Real-2”.
PARTICIPANTES: Han sido incluidos 59 pacientes con dolor crónico (>3 meses) que han
acudido a consulta entre el 9 de Enero y el 9 de Marzo de 2006 por muestreo sistemático,
pertenecientes a dicha ZBS. Criterios de exclusión: dolor agudo, neuropático, oncológico o
fibromialgia. No se han observado abandonos.
INTERVENCIONES: Seguimiento durante un mes con periodicidad semanal, realizando
inicio y/o ajuste de tratamiento en función a la aplicación de un protocolo de MBE (SED).
Los resultados de la aplicación del protocolo se midieron con un test de calidad de vida,
situación clínica y escala visual analógica de dolor.
MEDICIONES Y RESULTADOS: Variables: edad, sexo, estado civil, lLocalización, IMC,
situación laboral, calidad de vida, EVA,situación clínica, modificación del tratamiento. Las
pruebas estadísticas han sido distribución de frecuencias, ANOVA, Chi cuadrado y t-student.
El paciente que consulta por dolor crónico es mayor de 55 años, mujer (69,5%), casada
(66,1%), pensionista (74,6%) y con IMC de 30, consultando prevalentemente por gonalgia
(39%).
Los resultados más relevantes tras la aplicación del protocolo han sido la mejoría de la calidad de vida en 5,14 sobre 99 puntos y de la intensidad del dolor en 1 sobre 10 siendo estadísticamente significativo.
CONCLUSIONES: La intervención siguiendo un árbol de decisiones en base a un protocolo de MBE ha demostrado ser eficaz en el control del dolor crónico.
PALABRAS CLAVE: Dolor crónico / Calidad de vida / Control del dolor
41
¿CÓMO ES EL CONSUMO DE ANALGÉSICOS EN LOS USUARIOS
DE CENTROS DE SALUD RURALES?
PÉREZ PASCUAL J. J.; FERNÁNDEZ SÁEZ M. J.; RODRÍGUEZ MARTÍNEZ M. D.
C. S. Zona 4. Albacete
OBJETIVO: Conocer la prevalencia y tipo de analgésicos en usuarios de Centros de Salud
rurales.
DISEÑO: Estudio observacional transversal.
PARTICIPANTES: n=197, seleccionados mediante muestreo consecutivo de los pacientes
que acudían a 3 consultas rurales, durante el verano, por cualquier motivo. (Nivel de confianza 95%, precisión + 6% y para una proporción esperada de 25%).
42
MEDICIONES Y RESULTADOS: Los participantes fueron entrevistados en consulta para
conocer el consumo reciente de analgésicos. Análisis: descripción de variables, pruebas de
comparación de medias (T de student y U de Mann-Whitney) y proporciones (Chi-cuadrado).
La edad media fue de 54.4+20.9DE (Rango 18-96). Un 57% fueron mujeres. Tomaba analgésicos un 41% (IC 95% 34.2-48.0), de éstos el 34.9 % consumía paracetamol, el 29.2
AINEs, el 23.6% metamizol, 12.3 % codeína/tramadol. Un 30.5% tomaba más de un fármaco. El 60.5% había sido recetado por un médico, 33.3% automedicado y 6.2% indicado por
farmacéutico. La edad media fue significativamente inferior en los consumidores de AINEs
(45.4+15.9DE vs 56.0+21.3DE, p=0.02). La proporción de consumidores de paracetamol fue
significativamente superior en mujeres (21.1 vs 12.92, p=0.049).
El número medio de analgésicos y/o AINEs fue significativamente superior en mujeres (0.67
vs 0.36, p0.004) y en menores de 65 años (0.62 vs 0.4, p=0.03), asimismo fue superior en
los que presentaban enfermedades osteomusculares (1.12 vs 0.48, p<0.001) y también en los
que presentaban un sndr depresivo (1.36 vs 0.49, p=0.01).
CONCLUSIONES: Elevado consumo de analgésicos en la población consultante. El consumo de AINEs es mayor en edades inferiores y las mujeres consumen más paracetamol que
los varones. Consumen más analgésicos las mujeres, los menores de 65 años, los que presentan una patología osteoarticular y los diagnosticados de depresión.
PALABRAS CLAVE: Consumo analgésicos / Centro de salud rural
UTILIZACIÓN DE ANALGESIA EN PACIENTES ONCOLÓGICOS
RUIZ JIMÉNEZ A.; DE LA PEÑA GARCIA BARBA S.; ALVAREZ NAVARRO I.; DE
HARO MUÑOZ J.; RAJA CASILLAS I.; DE LA RICA ESCUIN M.
C.S. de Santa María de Benquerencia. Toledo
OBJETIVO: Describir el tratamiento y grado de control del dolor en pacientes oncológicos
derivados a una Unidad de Cuidados Paliativos (UCP).
DISEÑO: Estudio descriptivo transversal.
MATERIAL Y MÉTODO: Se hizo una revisión de las 131 historias de los pacientes derivados a la UCP durante el año 2005. Las variables recogidas fueron: sexo, edad, localización
del tumor primario, metástasis y localización, procedencia del paciente (Atención Primaria
(AP), Hospital), tipo de dolor, intensidad (medida con Escala Visual Analógica EVA), presencia de dolor irruptivo, tratamiento basal, de rescate y coadyuvante.
RESULTADOS Y CONCLUSIONES: El porcentaje de hombres fue 68.7, siendo el 54.2
% mayores de 65 años. El 74.5% fue derivado desde Oncología frente a 11% desde AP.
La localización más frecuente es la pulmonar (26.7%), seguida de colorrectal (16.7%) y páncreas (7.6%). El 78.6% presentaba metástasis, siendo múltiples en 52.4% de los casos. Las
localizaciones metastásicas predominantes fueron hepática (41.7%), pulmonar (30.1%) y
ósea (30.1%).
Casi 70% presentaba dolor, siendo el visceral el más frecuente (45.8%). Más de la mitad
(55.1%) refería dolor irruptivo.
Los fármacos más utilizados de cada grupo fueron: Paracetamol 41.2% en primer escalón,
Tramadol 56.3% en el segundo y Fentanilo 80.6 % en el tercero. El 21.37% no recibía analgesia basal, mientras el 51.4% no recibía tratamiento del dolor irruptivo.
El 67.9% tenía tratamiento coadyuvante siendo los más frecuentes: Corticoides 33.8% y
Benzodiacepinas 31.5%.
Sólo una historia recogía EVA al ingreso. La valoración realizada por la UCP mostró un 50.8
% (IC95%: 41.66-59.93) de pacientes con dolor no controlado (EVA>3).
CONCLUSIONES: La mayoría de los pacientes presenta dolor tanto basal como irruptivo.
Más de la mitad es derivada sin tratamiento analgésico de rescate. Prácticamente no se utilizó la EVA. El dolor no está controlado en uno de cada dos pacientes.
PALABRAS CLAVE: Dolor oncológico / Cuidados paliativos / EVA
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EVALUACIÓN DEL DOLOR CERVICAL EN PACIENTES
TRATADOS MEDIANTE EJERCICIOS DE REHABILITACIÓN
GIL ROSA I.; ROMERO TORRES V.; LÓPEZ-TORRES HIDALGO J.; SÁNCHEZ ORTIZ
M. P.; GONZÁLEZ CÉSPEDES M. D.
C. S. de Hellín
OBJETIVO: Cuantificar la mejoría del dolor cervical tras una pauta de ejercicios de rehabilitación y evaluar su repercusión en la capacidad para realizar actividades de la vida diaria.
DISEÑO: Estudio observacional de carácter longitudinal.
Participantes. Pacientes adultos con dolor cervical (n = 56) tratados mediante ejercicios de
rehabilitación. Selección mediante muestreo no probabilístico en dos consultas de Atención
Primaria.
EMPLAZAMIENTO: Centro de Salud urbano.
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MEDICIONES: Características del dolor e intensidad mediante escala visual analógica
(EVA), consumo de analgésicos, estado psíquico (Escala de Ansiedad/Depresión de Goldberg),
repercusión del dolor cervical mediante The Northwick Park Neck Questionnaire (NPQ) al inicio y tras la realización durante dos semanas de ejercicios de rehabilitación isotónicos e isométricos y variables sociodemográficas. Análisis de medidas repetidas (t de Student), correlación (r de Spearman) y comparación de medias (U de Mann-Whitney) y proporciones (ji-cuadrado y test exacto de Fisher) en grupos independientes.
RESULTADOS: Edad media 41,5±10,2 DE. Proporción de pacientes con ansiedad o depresión 71,4 y 64,3, respectivamente. La puntuación media en la EVA (rango 0 a 10) descendió
de 4,5±1,9 DE a 3,9±2,4 DE (p=0,02). La puntuación inicial media NPQ fue de 32,7±17,5
DE y tras 2 semanas de 25,1±15,4 DE (p<0,001). La repercusión de los ejercicios de rehabilitación en las actividades diarias (dormir, leer, coger peso, trabajar, actividades sociales,
conducir, etc) se evaluó mediante la reducción en la puntuación NPQ, la cual se produjo en
el 69,6% de los pacientes, siendo ≥20% en el 14,3% y ≥10% en el 39,3%. Dicha reducción
fue significativamente superior (p<0,05) en pacientes con menor tiempo de evolución del
cuadro doloroso y de carácter continuo, mayor intensidad en la EVA y consumo previo de
analgésicos. Autopercepción de mejoría en el 58,9% de los pacientes. Se observó una moderada correlación entre EVA y NPQ (r=0,685, p<0,001).
CONCLUSIONES: Moderada repercusión de los ejercicios de rehabilitación en la intensidad del dolor cervical y en la capacidad para realizar actividades diarias. La mejoría es superior en los pacientes que presentan dolor cervical más intenso, de carácter continuo y menor
tiempo de evolución.
PALABRAS CLAVE: Dolor cervical / Rehabilitación
EL DOLOR EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA
AGUIRRE FERNANDEZ C.; SAN SEGUNDO ISHII L.; MARRERO STAMENA C.; SANTAOLALLA PLATEL R. M.; ARRIBAS AGUIRREGAVIRIA J.
C. S. Azuqueca de Henares
OBJETIVO: Describir las características del dolor y su relación con la salud percibida y la
calidad de vida de los pacientes que acuden por ese motivo de consulta.
DISEÑO: Estudio descriptivo transversal.
EMPLAZAMIENTO: Consulta de Atención Primaria, Centro de Salud urbano.
PACIENTES Y METODOS: Se seleccionan los pacientes objeto de estudio por muestreo
consecutivo entre los que acuden a consulta por cualquier motivo y su consulta principal sea
dolor de cualquier tipo. Se les ofrece participar en el estudio y en el caso de aceptar se les
pasa un cuestionario con 3 partes la primera con datos demográficos ( edad, sexo, tipo de trabajo), la segunda en la que describe las características del dolor ( localización, características, frecuencia, intensidad, incapacidad que le produce, afectación del sueño, uso de analgésicos y escala analógica de intensidad del dolor) y la tercera con datos de calidad de vida,
percepción de su estado de salud y cuestionario EuroQol 5D. Los datos se recogen en una
hoja de cálculo Excel y son analizados mediante el programa SPSS 9.0 para Windows.
RESULTADOS: Se recogen resultados de 199 pacientes que aceptan participar en el estudio, 56,8% mujeres. Edad media 44,49 años (14-88) DS 17,8. Localización mas frecuente la
espalda 31,1%, seguido de la orofaringe 17,6%; 90,5% dolor agudo; punzante en el 38,7%;
constante 53,6%; molesto 56,8%; incapacidad ligera 60,8%; no afectación del sueño 66,8%;
72,9% usan analgésicos de forma ocasional. Puntuación media escala analógica del dolor
5,89, (2-10) DS. Perciben su salud como buena el 67,8%. Presentan una buena calidad de
vida el 77,9%. Encontramos asociación estadísticamente significativa con p< 0.05 entre sexo
y calidad de vida, dimensión movilidad y actividades cotidianas de la escala Euroqol, así
mismo entre tipo de trabajo e intensidad del dolor, percepción del estado de salud y dimensión ansiedad/depresión de la escala Euroqol.
CONCLUSIONES: 1.- En nuestro estudio prevalece la consulta por dolor agudo, con poca
afectación de la calidad de vida y una buena percepción de la salud.
2.- Los pacientes no declaran consumo continuo de analgésicos.
3.- El dolor localizado en la espalda (lumbalgia, dorsalgia, cervicalgia, ciatalgia) es la consulta mas frecuente en nuestro medio.
PALABRAS CLAVE: Dolor / Calidad de vida / Escala analógica
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MESA 2:
NOVEDADES EN NUTRICIÓN
ALIMENTOS FUNCIONALES
DIETAS MILAGRO
ORGANIZACIÓN DEL PROYECTO NAOS
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ALIMENTOS FUNCIONALES
LOS NUEVOS ALIMENTOS: PERSPECTIVAS DE LA
ALIMENTACIÓN ESPAÑOLA EN EL SIGLO XXI
Jesús Román Martínez Álvarez. Prof. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid.
Presidente de la Sociedad Española de Dietética y Ciencias de la Alimentación (SEDCA)
Introducción
Las necesidades más primarias y evidentes de todas las personas son vestirse, guarecerse,
beber, comer y respirar. A lo largo de nuestra evolución, cubrir adecuadamente estas necesidades no ha sido siempre fácil ni, sobre todo, algo duradero… tal vez como resultado de esta
preocupación, los hombres siempre hemos dotado a los alimentos de un poder que sobrepasa su mero valor nutritivo o bromatológico. De hecho, en todas las sociedades y religiones
ha habido alimentos permitidos y prohibidos, puros e impuros, alimentos cuyo consumo
reportaba prestigio social y, por el contrario otros cuyo consumo era casi vergonzante… eso
por no citar los alimentos mágicos y los que curaban y aún los que mataban…
En nuestra época, sin que seamos tan supersticiosos como antaño, si es cierto que aún el
consumo de ciertos tipos de alimentos o de productos dietéticos o aún de bebidas maravillosas proliferan todavía casi como un recuerdo testimonial de la edad media… porque sí, sin
mayores motivos ni demostraciones.
En las últimas décadas se ha progresado mucho en el conocimiento de la relación de ciertos alimentos con la salud. Es notoria la investigación de ciertos componentes de los alimentos, a menudo no nutritivos, especialmente en dos sentidos: la promoción de la salud, previniendo la aparición de ciertas patologías, y la mejora de la “funcionalidad” en conjunto del
organismo.
De la trascendencia económica que se espera de estos “alimentos funcionales” puede dar
idea cierta el que durante 1997, en USA, su mercado fuera de 86.000 millones de dólares con
un crecimiento de alrededor del 7.5% anual. En Europa, en el mismo año, el mercado se
cifraba en 830 millones de libras esterlinas en nueve países. De hecho, las principales empresas del sector alimentario afirman que es precisamente esta tendencia del consumidor a comprar este tipo de alimentos lo que provoca su mismo crecimiento y desarrollo. Un estudio
reciente, señalaba como el 32% de los consumidores europeos tienen en consideración la
salud al consumir la comida. En EEUU el 52% de los consumidores piensan que la comida
puede sustituir a los medicamentos y el 70% conocen ciertos componentes de los alimentos
que podrían prevenir el cáncer.
Los alimentos funcionales están destinados a todos los consumidores sanos sin distinción
que desean favorecer y mantener su salud, aunque es importante seguir insistiendo en la
importancia de una alimentación cotidiana basada en la dieta mediterránea: variada, equilibrada y adaptada a las necesidades de cada persona: ¡no estamos ante medicamentos!
Asimismo, es conveniente señalar la precaución que hay que mantener con el uso de los principios activos de los cuales desconocemos, en muchos casos, su dosis tóxica, su dosis eficaz
según la edad, sexo y otras condiciones vitales de los posibles consumidores.
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Nuevos alimentos, alimentos funcionales
Como ya comentábamos al inicio de este texto, el hombre siempre ha creído en las virtudes de ciertos alimentos y productos sobre la salud. Esta creencia se ha visto reforzada en las
últimas décadas merced a la investigación de los efectos de ciertos componentes de los alimentos, a menudo no nutritivos, sobre la salud en dos sentidos principales: su promoción,
previniendo la aparición de ciertas patologías, y por otro lado mejorando la “funcionalidad”
en conjunto del organismo. Esto, desde un punto de vista práctico, quiere decir que los alimentos funcionales pueden ser:
- Alimentos naturales
- Alimentos a los cuales se les ha añadido un componente
- Alimentos a los cuales se les ha eliminado un componente
- Alimentos a los cuales se les ha modificado la naturaleza de uno o
varios de sus componentes
- Alimentos en los que la biodisponibilidad de uno o más de sus componentes
ha sido modificada
- Cualquier combinación de las anteriores posibilidades.
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Tal vez el primer uso del término “alimento funcional” se deba a los japoneses (MAZZA),
quienes hace cerca de quince años empezaron a desarrollar estos productos principalmente
basados en la incorporación de bacterias lácticas y de oligosacáridos. Japón, de hecho, fue el
primer país en el que se promulgó una norma para certificar alimentos con usos específicos
relacionados con la salud (FOSHU). En menos de 5 años, lo habían solicitado 80 productos.
Posteriormente, en 1984, la empresa Kellogg’s usó una declaración no autorizada sobre el
efecto de la fibra en la salud en su etiquetado. En 1997 solicitó a la Food and Drug
Administration (FDA) autorización para utilizar una “declaración de efectos sobre la salud”
según la ley sobre etiquetado nutricional.
Los alimentos funcionales en la actualidad.
De la trascendencia económica que se espera de estos productos puede dar idea cierta el
que durante 1997, en USA, su mercado fuera de 86.000 millones de dólares con un crecimiento de alrededor del 7.5% anual. En Europa, en el mismo año, el mercado se cifraba en
830 millones de libras esterlinas en nueve países (EUFIC). De hecho, las principales empresas del sector alimentario (KEVIN) afirman que es precisamente esta tendencia del consumidor a comprar este tipo de alimentos lo que provoca su mismo crecimiento y desarrollo.
Un estudio reciente (GIBNEY), señalaba como el 32% de los consumidores europeos tienen
en consideración la salud al consumir la comida. En EEUU el 52% de los consumidores
piensan que la comida puede sustituir a los medicamentos y el 70% conocen ciertos componentes de los alimentos que podrían prevenir el cáncer (ROWLAND).
En Europa, en la década de los ochenta, se comenzó a trabajar en estos alimentos y a producirse reuniones de expertos. En 1996, se publicó un informe (FUFOSE) sobre las principales aplicaciones de estos productos alimenticios:
- Alimentos funcionales y crecimiento, desarrollo y diferenciación
- Alimentos funcionales y substratos metabólicos
- Alimentos funcionales y especies reactivas oxidativas
- Alimentos funcionales y enfermedades cardiovasculares
- Alimentos funcionales y tracto gastrointestinal
- Alimentos funcionales y comportamiento y funciones psicológicas
De este modo, si quisiéramos acercarnos a una definición más exacta de estos alimentos,
podríamos hacerlo diciendo que son “Alimentos que proporcionan determinados efectos
fisiológicos beneficiosos no nutricionales que pueden beneficiar a la salud de los consumidores”. La diferencia más clara existente entre los alimentos funcionales y otros productos que incorporan principios activos, ciertas substancias, extractos, etc (y que se denominan
“nutracéuticos”, alicamentos, etc, etc) es precisamente la presentación comercial que, en los
funcionales, es siempre en forma de alimento convencional (lácteo, derivado de cereales,
cárnico, etc.) y no como medicamento (en comprimidos, cápsulas, etc) Respecto de los productos dietéticos, la diferencia es también clara: mientras que los dietéticos están destinados
a un público que padece una patología específica o que tiene una condición vital especial y
concreta, los alimentos funcionales están destinados a todos los consumidores sanos sin distinción que desean favorecer y mantener su salud, aunque cómo imaginar la línea de separación entre ambos tipos de alimentos no es, desde luego, totalmente clara.
El desarrollo de los alimentos funcionales
En estos inicios del siglo XXI, el desarrollo de los alimentos funcionales parece definitivamente encaminado en estos derroteros (ILSI) que citábamos:
1. Alimentos funcionales y crecimiento, desarrollo y diferenciación
El desarrollo temprano puede beneficiarse de una alimentación adecuada durante el embarazo materno y durante la lactación, no sólo con un beneficio inmediato sino también con
otros a largo plazo derivados de la optimización de las funciones neuronales y de la mediación sobre el conjunto de las causas de mortalidad. La interacción entre ciertos componentes alimentarios y la expresión de los genes del individuo puede estar influida por la ingestión de ácidos grasos poliinsaturados (AGPI), hierro, cinc y yodo. A este respecto, ciertos
autores han sugerido los posibles beneficios derivados del consumo de oligosacáridos, gangliósidos, glicoproteínas de alto peso molecular, pre y prebióticos. Asimismo, serían muy
ventajosos los beneficios sobre la inmunidad celular (derivados del consumo de vitaminas
antioxidantes, arginina, ácidos grasos, nucleótidos, prebióticos y otros)
2. Regulación de los procesos metabólicos básicos
Se buscan alimentos que mejoren la eficiencia metabólica incluyendo la optimización de
la glicemia (seleccionando alimentos que produzcan picos de glicemia moderados y desarrollando nuevos ingredientes como los carbohidratos hidrogenados o la trehalosa)
3. Defensa ante las agresiones oxidativas
Es conocida la relación paradójica entre el oxígeno (es decir: la respiración) y ciertas reacciones tóxicas o dañinas como las que se producen ante la presencia de substancias reactivas
del oxígeno (ROS) que actúan como poderosos oxidantes posiblemente contribuyendo a la
aparición de procesos de envejecimiento, enfermedades cardiacas, cáncer, cataratas, patologías degenerativas del sistema nervioso como las ocurridas en el transcurso del Parkinson y
del Alzheimer. Los procesos orgánicos que nos defienden de la aparición de estas ROS pueden verse complementados por diversas substancias muy difundidas en numerosos alimen-
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tos, las cuales podrían reforzar la panoplia de los alimentos funcionales frente a las agresiones oxidativas. Nos referimos a las muy conocidos vitaminas E, C y carotenoides así como
a los polifenoles de origen vegetal.
4. Aparato circulatorio
Los alimentos funcionales podrían tener su papel en los diferentes factores predisponentes
de las enfermedades cardiovasculares: hipertensión, integridad de los vasos, dislipemias,
lipoproteínas oxidadas, niveles elevados de homocisteína, incremento de la coagulación sanguínea y bajas concentraciones de vitamina K circulante. Así, los lípidos sanguíneos pueden
modificarse ante la presencia en la dieta de ciertos ácidos grasos (y ésta es una conocida,
desde hace tiempo, asociación entre dieta y salud), de fibra y antioxidantes como los flavonoides (que pueden inhibir la oxidación de las LDL plasmáticas además de influir la capacidad inmunocompetente). Componentes vegetales, como los fitosteroles, pueden ser capaces
de reducir la LDL colesterol. El conjunto de la integridad vascular podría asimismo beneficiarse de la concentración en la dieta de folatos, vitamina B6 y B12, las cuales reducirían las
concentraciones plasmáticas de homocisteína.
5. Aparato digestivo.
El equilibrio y variedad de la flora microbiana instalada en el intestino son conocidos
desde tiempo atrás como factores importantes en el mantenimiento de la salud. Y en ese equilibrio y selección de la flora predominante en el intestino intervienen decisivamente los prebióticos, probióticos y simbióticos (una mezcla de pre y probióticos).
6. Comportamiento, aprendizaje y rendimiento mental.
Este conjunto de respuestas individuales que denominamos “capacidad intelectual” es probablemente la más compleja de todas las respuestas posibles en el ser humano. En este sentido, es ampliamente conocida la relación entre ciertos nutrientes y componentes alimentarios y la aptitud mental del individuo: los carbohidratos (y la glicemia, estimulando la producción de opiáceos endógenos), la cafeína, el chocolate, etc. Recientemente, los aminoácidos triptófano y tirosina se han incluido en esta lista como substancias posiblemente capaz
de estimular ciertas capacidades y respuestas. También se está estudiando el posible efecto
de la colina y de otros aminoácidos.
En lo que respecta al comportamiento, es lógico esperar que la investigación se oriente
precisamente hacia el comportamiento frente a los alimentos. La saciedad, como un fenómeno mediado por diferentes nutrientes, puede así ser un mecanismo importante en el creciente fenómeno de la obesidad y de la búsqueda de la “pérdida de peso”. Así, ingestiones hiperproteícas parece que tienen relación con disminución del apetito y mayor sensación de saciedad (DYE) que con comidas del mismo valor calórico pero hidrocarbonadas. La elección del
tipo de proteína es ahora el motivo de estudio para hacer más eficaz este mecanismo. Los
aminoácidos triptófano y fenilalanina se suman a los estudios sobre este efecto junto a los
realizados sobre preferencias y selección alimentaria (no está de más recordar su papel precursor de neurotransmisores: el triptófano de la serotonina, la fenilalanina y la tirosina de la
dopamina y la noradrenalina). Otro ejemplo es el uso del dipéptido fenilalanina-ácido aspártico como posible reductor del apetito, especialmente cuando se administra una hora antes
de las comidas, y de otros péptidos como el caseinomacropéptido que contribuirían al efecto saciante actuando sobre la colecistoquinina y otras hormonas gastrointestinales.
7. Alimentos funcionales y cáncer.
La búsqueda de una relación clara, no ambigua, entre el consumo de ciertos alimentos y la
aparición o la prevención de diferentes tipos de cáncer es desde luego antigua.
Epidemiológicamente, existen diferentes vías de estudio que parecen prometedoras al respecto:
- Productos lácteos y cáncer colorrectal, especialmente prebióticos y relacionados.
- Carnes. Un ácido graso aislado de la carne de vacuno cocinada podría ser anticanceroso: el ácido linoléico conjugado
- Semillas. Hay un creciente interés en compuestos ligados a la fibra como los lignanos. Tal vez tengan un lugar en la prevención de tumores dependientes de estrógenos
(en roedores, disminuyen la incidencia de tumores de colon, pulmón y mama)
- Soja. Algunos de sus componentes se han identificado como antitumorales: fitosteroles, saponinas, ácidos fenólicos, ácido fítico y especialmente las isoflavonas (genisteína y daidzeína), unos compuestos fenólicos heterocíclicos con una estructura similar a la de los estrógenos.
- Tomate. El licopeno (un carotenoide) tendría un potencial efecto anticanceroso,
sobre todo en el de próstata (GIOVANNUCCI). Curiosamente, el licopeno es el carotenoide más abundante en la propia próstata
* Efectos del té sobre la salud: un resumen de sus efectos
Enfermedades cardiovasculares. El consumo de té en el año anterior al infarto de
miocardio se relaciona con una menor mortalidad tras el accidente vascular, por lo
que la ingestión de flavonoides del té puede contribuir a la prevención primaria de la
enfermedad isquémica cardiaca. Asimismo, el consumo de té verde está asociado con
menores concentraciones de colesterol total en japoneses sanos entre 40-69 años. Sin
embargo, no se halla correlación entre el té y las cifras de HDL y triglicéridos. A este
respecto, ciertos estudios sugieren que el consumo de té negro reduce el riesgo cardiovascular al reducir la agregación plaquetaria. Posiblemente, los efectos antioxidantes de los polifenoles del té podrían favorecer la actividad del endotelio vascular
reduciendo el riesgo de accidente cardiovascular. Algunos autores afirman que una
ingestión regular de té produce una significativa dilatación vascular, siendo el mecanismo protector independiente de edad, sexo, IMC... pareciendo más ligado a sus propiedades vasodilatadoras.
Cáncer. Esta inhibición de la oncogénesis se ha demostrado en el té verde y en el
negro en relación con diferentes tejidos: piel, pulmón, cavidad oral, esófago, estómago, intestino, colon, páncreas, mama. La discrepancia entre los resultados teóricos in
vitro y los resultados in vivo pueden deberse: a la dosis de té, los diferentes orígenes
del cáncer entre especies animales y a otras causas como la biodisponibilidad de sus
polifenoles.
Los polifenoles presentes en el té inducen la apoptosis en ciertas células tumorales.
Esto es especialmente cierto en lo que se refiere al cáncer oral. Es necesario tener en
cuenta que la enzima 5 alfa-reductasa cataliza la reducción, dependiente de NADPH,
del doble enlace de ciertos esteroides y que, en el hombre, la actividad de la 5-alfareductasa es crítica en ciertas situaciones como la diferenciación sexual, la hiperplasia benigna de próstata, la alopecia, el hirsutismo y el cáncer de próstata. Son inhibidores naturales de la enzima, entre otros, las catequinas del té verde. Por otro lado,
las propiedades anticancerosas del té verde podrían deberse a su capacidad inhibidora de la angiogénesis dependiente del factor endotelial de crecimiento vascular.
Osteoporosis. Hay una relativa evidencia de que los bebedores adultos habituales de
té, sobre todos los de más de 10 años, tienen una densidad ósea superior. Asimismo,
los polifenoles del té verde han demostrado experimentalmente que reducen la infla-
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mación artrítica. Las catequinas, especialmente aquellas que contienen un éster de
galato, son efectivas in vitro inhibiendo la ruptura del colágeno. Por ello, ciertas catequinas presentes en el té podrían ser condroprotectoras y su consumo regular prevenir la artritis y beneficiar a los pacientes al reducir la inflamación y la lísis del cartílago.
Procesos inflamatorios e infecciosos. El flavanol epigallocatequina–3 gallato ha
demostrado ser un potente inhibidor de la elastasa leucocitaria, lo cual puede ser
usado para reducir la progresión, mediada por la elastasa, hacia el enfisema y la invasión tumoral. También se ha sugerido que la epigallocatequina-3-gallato (EGCG),
uno de los componentes del té verde, presentan actividad antiviral (se incubaron linfocitos con HIV y concentraciones crecientes de EGCG, viéndose que inhibían la
replicación de los virus).
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También podrían actuar en tumores de piel, mama, aparato digestivo, cervix y vejiga.
- Ajo. Los componentes sulfurados del ajo han sido investigados en relación con
numerosos procesos cancerosos, especialmente de aparato digestivo.
- Té. Los polifenoles constituyen más del 30% del peso seco de las hojas frescas de
té, especialmente las catequinas. En Japón, su consumo se relaciona con la prevención del cáncer de mama.
- Crucíferas. Su poder anticanceroso (brécol, sobre todo) se debería al contenido de
estos vegetales en glucosinolatos. La enzima mirosinasa hidroliza estos productos en
isotiocianatos e indoles de posible acción preventiva en cánceres estrógenodependientes.
- Cítricos. Los limonoides actuarían junto con la vitamina C, los folatos y la fibra de
estas frutas.
Un ejemplo ilustrativo: el papel de los fitoestrógenos.
Son compuestos vegetales (presentes en gran variedad de productos como judías, coles,
espinacas, soja, cereales, lúpulo...) con una variable actividad estrogénica o antiestrogénica.
Los principales compuestos con esta actividad son: isoflavonoides, flavonoides y lignanos.
Antes de repasar las posibles ventajas de su consumo, hay que tener en cuenta que los fitoestrógenos pueden producir efectos secundarios en animales de experimentación: por ejemplo, sobre la diferenciación cerebral durante el crecimiento. Tampoco conocemos las posibles dosis tóxicas si se ingieren por niños ni conocemos otros posibles efectos tóxicos en
adultos.
Como posibles efectos beneficiosos sobre la salud en humanos adultos en la bibliografía
científica podemos encontrar: prevención de diversos tipos de enfermedades crónicas (entre
las que estaría el cáncer) además de los síntomas posmenopáusicos, osteoporosis, alteraciones de los lípidos sanguíneos reduciendo el riesgo de E.C.V. y aterosclerosis. Sin embargo,
considerando todos los datos disponibles, actualmente no hay evidencias que sugieran beneficios para la salud de la población consiguientes a la promoción de modificaciones dietéticas que permitieran ingerir más substancias de este tipo.
Algunas evidencias positivas que señalamos son: las isoflavonas genisteína y daidzeína se
investigan como antioxidantes y como moduladores del transporte de glucosa desde el intestino. Inhiben la producción del apoB en el hepatocito lo que se aduce como probable mecanismo para la reducción de la síntesis de colesterol. Las isoflavonas inhiben la proliferación
de células del epitelio intestinal, teniendo posiblemente un efecto protector sobre el intestino normal frente al desarrollo de tumores y podría reducir el crecimiento de tumores de
colon por inducción de la apoptosis.
El efecto antiestrogénico en cáncer parece importante (en lo que respecta a la genisteína)
en numerosas líneas celulares, con independencia de la influencia hormonal. Algunos mecanismos propuestos son su capacidad antioxidante, la inhibición del metabolismo del ácido
araquidónico, la inhibición de hormonas y del factor de crecimiento, la inhibición de la actividad oncogénica... lo que ocurriría tanto para la genisteína como para la curcumina (presnete en el curry) y para la vitamina A.
Los lignanos y flavonoides se han propuesto como agentes protectores en poblaciones con
baja incidencia de cáncer de próstata. De hecho, las poblaciones vegetarianas presentan
menor incidencia de este tipo de cáncer. Alguna de estas substancias pueden interferir en el
metabolismo de los esteroides y su biodisponibilidad, inhibiendo asimismo enzimas como la
tirosinakinasa y la topoisomerasa que son cruciales en los fenómenos de proliferación celular. Así, los lignanos y la genisteína son inhibidores de enzimas de este tipo como la aromatasa, 5 alfa reductasa, 17 beta hidroxiesteroide dehidrogenasa.
Los japoneses varones ingieren 20 mg isoflavonas/día (180 mcg genisteína en plasma/ml),
mientras que los varones occidentales ingieren menos de 1 mg/día (menos de 10 mcg/ml de
genisteína)
La legislación y los alimentos funcionales
Actualmente, la Unión Europea esta trabajando para publicar pronto una regulación y definición clara de estos alimentos. A partir de su publicación, se permitirá a los fabricantes
hacer alegaciones (en el etiquetado, en la publicidad) sobre el uso de sus productos en la prevención de ciertas patologías mediante dosis concretas, algo que en los EEUU (MILNER) se
está trabajando desde hace tiempo.
* Áreas asociadas con las alegaciones de salud en EEUU
Calcio y osteoporosis
Grasa alimentaria y cáncer
Sodio e hipertensión
Grasa saturada, colesterol y enfermedad cardiovascular (ECV)
Fibra alimentaria y cáncer
Fibra y ECV
Frutas y hortalizas y cáncer
Folato y defectos del tubo neural
Azúcar y caries
Proteína de la soja y ECV
Fitosteroles y ECV
La intención europea viene marcada por el Libro Blanco sobre Seguridad Alimentaria en
cuyo epígrafe 101 se afirma que la Comisión estudiará la incorporación de disposiciones
específicas sobre “indicaciones funcionales” en “indicaciones nutricionales” con documentos preliminares revisados en Mayo de 2001.
En cualquier caso, el problema y el fondo de la cuestión seguirá siendo la investigación de
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los componentes activos de los alimentos, de su dosis eficaz y de su posible efecto tóxico si
se sobrepasan éstas, por ejemplo cuando se añaden aislados o como extractos o concentrados a otros alimentos.
Cabe esperar que en conceptos tan amplios y pocos concretos haya precisamente mucho que
concretar y desbrozar, principalmente en lo que se refiere a la publicidad poco honrada que,
atribuyendo poderes incluso sorprendentes a ciertos alimentos o productos, puede generar
ganancias holgadísimas aprovechándose de la credulidad de las gente. Todo ello mientras
que industrias, honradas y respetuosas con las leyes y con el método científico, realizan costosas inversiones para poder desarrollar, primero, nuevos productos y, después, demostrar a
la comunidad científica sus aportaciones.
El conflicto de las alegaciones.
En estos momentos, los fabricantes de este tipo de productos ven en casi todos los países
muy limitadas sus posibilidades de informar y difundir entre sus clientes y posibles prescriptores los beneficios, en relación con la salud, del consumo de estos alimentos. Sin embargo,
en pocos meses, la Unión Europea regulará esta posibilidad de “alegar” públicamente (con
unas condiciones muy estrictas) sobre las ventajas de sus productos.
* Alegaciones posibles para los alimentos funcionales
ALEGACIONES
56
SOBRE SALUD
MÉDICAS
1) Productos genéricos
“Favorece ciertas
funciones”
2) Productos específicos
“Reduce el riesgo
de padecer la
enfermedad”
En las directrices generales del Codex Alimentarius las alegaciones (CODEX) se definen
como “toda mención que afirme, sugiera o implique que un alimento posee características
particulares relacionadas con su origen, propiedades nutritivas, naturaleza, producción,
transformación, composición o cualquier otra cualidad”. Asimismo, define la alegación de
salud como aquella “mención que establezca, sugiera o implique que existe una relación
entre un alimento o un constituyente de dicho alimento y la salud” y sería una alegación funcional aquella que “describe el papel fisiológico de un nutriente en relación con el crecimiento, desarrollo y normal funcionamiento del organismo”. Asimismo, las alegaciones funcionales en el Libro Blanco (COMISIÓN) se definen como “alegaciones relativas a los efectos
beneficiosos de un nutriente sobre ciertas funciones corporales normales”.
Las alegaciones de tipo médico (un alimento funcional sería capaz de tratar, prevenir o
curar una enfermedad) son difícilmente admisibles por los países miembros, al menos en lo
que se refiere a las alegaciones curativas. Las alegaciones “sobre la salud” se limitan a indicar que el consumo del producto conlleva un beneficio específico para la salud del consumidor o una reducción de ciertos riesgos para la misma.
Las indicaciones de tipo genérico irían amparadas por conocimientos de este tipo emitidos
por la comunidad científica desde tiempo atrás en relación con alguno de los componentes
de ese alimento (por ejemplo “la fibra puede contribuir a su salud gastrointestinal”). Las
específicas, sin embargo, se referirían a un producto concreto con beneficios fisiológicos
comprobados (con el respaldo de un número concreto de estudios científicos) tras su ingestión en ciertas dosis (por ejemplo: “consumiendo el producto Z reducirá su colesterol”).
Las alegaciones referidas a la promoción de ciertas funciones (“los folatos pueden ayudar
a mantener los niveles plasmáticos adecuados de homocisteína”) y a la reducción del riesgo
de padecer enfermedades concretas (“los folatos pueden reducir el riesgo de malformaciones
del tubo neural”) deberán, consecuentemente, desarrollarse en paralelo.
Tal vez lo más llamativo de este panorama será en un futuro inmediato, el poder contemplar como el desarrollo de los alimentos funcionales ha sido, en los países económicamente
poderosos, la clave de la investigación nutricional (ROBERFROID) gracias a la experiencia
acumulada en las últimas décadas.
Bibliografia
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13. Rowland, I. Alimentos funcionales. Madrid: editorial médica panamericana, 2002;
1-8
57
DIETAS MILAGRO EN EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD
Irene Bretón Lesmes. Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital General Universitario
Gregorio Marañón. Madrid
58
La obesidad es una enfermedad crónica, cada vez más prevalente en nuestro medio y que
se asocia a numerosas complicaciones médicas y psico-sociales. El tratamiento de la obesidad es complejo y se basa en una serie de cambios en los hábitos de vida, incluyendo la dieta
y la actividad física, asociada en ciertas circustancias a fármacos, o incluso a cirugía.
El tratamiento de la obesidad, a diferencia de los que ocurre en otras patologías crónicas,
se ha visto dificultado por la aparición de una serie de “tratamiento no convencionales”, que
buscan una pérdida de peso rápida (sin que importe mucho lo que ocurra a largo plazo), de
una manera “diferente y original” y caso siempre con un importante beneficio económico
para aquel que aplica el “tratamiento”.
Estos tratamientos incluyen:
- Dietas no convencionales
- Productos vegetales, hierbas
- Fármacos no indicados.
- Procedimientos “atípicos”: plantillas, corrientes, etc.
Independientemente del fraude que se produce en muchos casos, hoy nos corresponde describir y analizar los riesgos que algunos de estos tratamientos, en concreto las dietas no convencionales pueden tener para la salud.
Podemos encontrar las dietas más variadas, ya que la originalidad parece ser un factor
importante en la elección de la dieta por parte del paciente. Así, se describen, a modo de
anécdota, la dieta de la sopa, la dieta del plátano y la leche, la dieta Rastafari, la dieta de
Beberly Hills, la cronodieta. La mayor parte de ellas son dietas no equilibradas, que pueden
producir deficiencias nutricionales.
Dietas de ayuno modificado
La utilización inadecuada de las dietas de muy bajo contenido calórico condujo a una serie
de muertes por arritmias y parada cardiaca en los años 70. En años sucesivos, se establecieron las indicaciones, riesgos y contraindicaciones de este tipo de dietas. Sin embargo, en
algunos casos se pueden estar utilizando sin control clínico y pueden dar lugar a efectos
secundarios graves. Debemos tener en cuenta que el riesgo de estas dietas es mayor en sujetos con grados menores de obesidad.
Hoy en día, se considera que las VLCD se asocian a una pérdida de peso inicial mayor que
las dietas convencionales y pueden estar indicadas en aquellos pacientes con obesidad
importante y patología asociada que requiera una pérdida relativamente rápida de peso (ej.
Cirugía), en los que hayan fracasado tratamientos previos. No se recomienda un aporte inferior a 800 kcal al día y debe incluir al menos 50 g de carbohidratos, un aporte suficiente de
proteínas de alto valor biológico y de micronutrientes. Existen en el mercado algunos preparados nutricionales que se pueden utilizar para confeccionar este tipo de dietas, cuya composición esta regulada por la ley. Los efectos secundarios mas frecuentes son:
- Litiasis biliar
- Hiperuricemia
- Estreñimiento
- Otros síntomas digestivos
- Náuseas, flatulencia, diarrea
- Irregularidades menstruales, disminución de la libido, caída de cabello, intolerancia
al frío, cefalea, dificultad para la concentración, fatiga, hipotensión postural
Este tipo de dietas están contraindicadas en:
- Enfermedad sistémica que pueda condicionar malnutrición proteica
- Enfermedad cardiaca: Angor inestable, IAM reciente (< 3 meses), arritmias, síncope cardiogénico, QTc prolongado
- Enfermedad cerebrovascular reciente
- Enfermedad renal
- Enfermedad hepática
- Patología psiquiátrica: alcoholismo, psicosis, TCA grave
- Diabetes tipo 1
Dietas muy bajas en carbohidratos
La dieta que ha tenido una repercusión más importante ha sido la propuesta por el Dr
Atkins en su libro, Dr Atkins’ New Diet Revolution, del que se han vendido más de 45 millones de copias en todo el mundo. Se basa teóricamente en la dieta de los primeros cazadores
humanos. Esta dieta consta de una fase inicial en la que la ingesta de hidratos de carbono se
restringe de manera casi total, a menos de 10 gramos al día o el 5% del valor calórico total.
En fases posteriores se incorporan cantidades limitadas algunas frutas y verduras hasta llegar casi al 20% del VCT. Se permitía la ingesta de proteínas y de grasas de manera libre. En
las últimas ediciones de su libro se incluyen otras recomendaciones, como son la limitación
de la ingesta de ácidos grasos trans. Este tipo de dietas han sido consideradas heterodoxas
por la comunidad científica y, a pesar de que su autor aseguraba que los pacientes perdían
peso y eran capaz de mantenerlo, no existían estudios controlados que las comparasen con
otros tipos de dietas.
En los últimos años, el aumento importante de la obesidad a pesar de los intentos por reducir la ingesta de grasa ha despertado el interés por los carbohidratos en relación con la obesidad. Por otro lado, se está estudiando el efecto de la ingesta de determinados carbohidratos, que inducen una mayor hiperglucemia e hiperinsulinemia postprandial en el desarrollo
de obesidad y otras enfermedades crónicas.
Se han publicado varios trabajos sobre el efecto de las dietas bajas en carbohidratos, pero
hasta fechas recientes se trataba de estudios de corta duración o con un número de pacientes
bajo. En un reciente meta-análisis, publicado por Bravata se estudia la eficacia y seguridad
de estas dietas. Reúne 197 artículos que incluyen 94 intervenciones dietéticas publicados
entre 1966 y 2003. Los estudios son muy variados en cuanto a la composición de la dieta, la
duración, el tipo de pacientes etc. Solo 5 estudios tenían una duración superior a 90 días.
Observó que la pérdida de peso estaba relacionada fundamentalmente con la restricción calórica y la duración del tratamiento.
A partir del año 2003 se han publicado varios trabajos prospectivos y randomizados que
comparan las dietas cetogénicas con las dietas pobres en grasa. Estos estudios nos muestran
que la utilización de las dietas muy bajas en carbohidratos puede favorecer la pérdida inicial
de peso en pacientes obesos en comparación con las dietas bajas en grasa. Estas dietas tie-
59
60
nen un efecto beneficioso sobre la sensibilidad a la insulina y las cifras de triglicéridos y
HDLc y la lipemia postprandial, que se ha observado también en pacientes normopeso en
estudios a corto plazo. Los efectos secundarios fueron más frecuentes, pero no entrañaron
gravedad y no se confirmó el temido aumento en el LDLc. Después de un año de seguimiento, la pérdida de peso fue equivalente, pero se siguió observando una evolución favorable de
algunos factores del síndrome metabólico en las dietas con restricción de carbohidratos. En
todos estos estudios destaca la baja adherencia al tratamiento.
Las dietas muy bajas en carbohidratos se alejan de las recomendaciones de ingesta de
macronutrientes y no se conoce su seguridad a largo plazo. Tampoco conocemos qué consecuencias tiene este tipo de dietas en pacientes con grados menores de obesidad, en los obesos que no pierden peso o en sujetos de mayor edad.
Las dietas muy pobres en hidratos de carbono pueden tener consecuencias clínicas adversas, a corto y a largo plazo.
A corto plazo se han descrito hipotensión, cefalea, halitosis, calambres, síntomatología
digestiva etc, que aparecen probablemente como consecuencia de la depleción de glucógeno con pérdida rápida de agua y la cetosis. Estos efectos secundarios no suelen ser graves.
Los estudios realizados hasta la actualidad muestran que los efectos secundarios a corto
plazo no son graves. Sin embargo, no conocemos la seguridad de las dietas muy bajas en carbohidratos a largo plazo (superior a 12 meses)
La cetosis que aparece especialmente en etapas iniciales puede tener consecuencias adversas que incluyen acidosis metabólica, problemas gastrointestinales, deterioro cognitivo y
mayor predisposición a las arritmias, entre otros.
• La restricción de carbohidratos en las primeras fases y el descenso en los depósitos de
glucógeno podría disminuir la tolerancia al ejercicio físico.
• Este tipo de dietas suele ser insuficiente en algunos micronutrientes (vitaminas E, A, tiamina, B6 y folato; calcio; magnesio; hierro; potasio) y sus defensores aconsejan suplementarlos de forma rutinaria. Se podrían producir deficiencias si el paciente no sigue correctamente la suplementación. Las dietas pobres en carbohidratos suelen incluir una ingesta de
frutas y verduras menor de la recomendada para prevenir el desarrollo de enfermedades cardiovasculares o el cáncer.
• El contenido en fibra también suele ser menor que las recomendaciones actuales.
• Otro punto de preocupación sobre el posible efecto de estas dietas a largo plazo es su elevado contenido en colesterol y grasas saturadas, cuyo consumo en exceso se ha relacionado
con la enfermedad cardiovascular. La mayor parte de las guías dietéticas recomiendan restringir el aporte de grasa saturada en la dieta. Tal como se ha señalado anteriormente, los
estudios clínicos no observaron el temido efecto adverso sobre los lípidos plasmáticos, sino
que existió una mejoría, especialmente en lo que se refiere a las cifras de triglicéridos. No
sabemos si esta mejora en los lípidos plasmáticos se observará también en los sujetos con
sobrepeso o con normopeso que sigan estas dietas de manera crónica, o qué ocurre en los
pacientes obesos que no pierden peso. La influencia de la dieta en el patrón de lipoproteínas
depende de factores genéticos; existen por tanto individuos especialmente susceptibles en los
que el exceso de aporte de grasa y colesterol empeorar el perfil lipídico.
• Recientemente se ha publicado que la utilización de estas dietas, pobres en hidratos de
carbono y ricas en proteínas pueden incrementar la calciuria, aumentar el riesgo de litiasis
renal. No se conoce los efectos de este aumento de la calciuria sobre la salud ósea a largo
plazo.
Bibliografía
1. B. Moreno, T. Lajo, E. Cancer, V. Alvarez. Dietas aberrantes y heterodoxas, un grave
problema sanitario. En: Obesidad: presente y futuro: B. Moreno, S. Monereo, J Alvarez
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Obesidad Supll 2 26-39, 2005.
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Intern Med 2004; 140:836-7.
61
ESTRATEGIA PARA LA NUTRICIÓN, ACTIVIDAD FÍSICA Y
PREVENCIÓN DE LA OBESIDAD. NAOS
Consuelo López Nomdedeu. Profesora de la Escuela Nacional de Sanidad. Instituto de Salud Carlos
III.
62
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha señalado recientemente que la obesidad
y el sobrepeso se han convertido en la epidemia del siglo XXI. Más de mil millones de personas adultas tiene sobrepeso y, de ellas, al menos 300 millones son obesas. La obesidad está
asociada con las principales enfermedades crónicas de nuestro tiempo: cardiovasculares,
diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial y ciertos tipos de cáncer.
De los diez factores de riesgo identificados por la OMS como claves para el desarrollo de
las enfermedades crónicas, cinco están relacionados con la alimentación y el ejercicio físico: obesidad, sedentarismo, hipertensión arterial, hipercolesterolemia y consumo insuficiente de frutas y verduras. Existe una gran probabilidad de que el niño obeso se convierta en
adulto obeso, situación que hace que esta patología se considere un verdadero problema de
salud pública. Por esta razón la Organización Mundial de la Salud solicitó a los estados
miembros la elaboración de una estrategia mundial para combatir esta epidemia.
La 57ª Asamblea de la OMS del 2004 aprobó la Estrategia para la Nutrición, Actividad
física y prevención de la Obesidad que en España se ha denominado NAOS.
En España la obesidad representa en la población adulta (25-60 años) el 14,5% y el sobrepeso asciende a 38,5%, siendo la obesidad mas frecuente en mujeres.
Más preocupantes es la obesidad en la población infantil y juvenil (2- 24 años), situada,
prácticamente en 14% de obesidad y 26% de sobrepeso, constituyendo una de las cifras más
altas de los países europeos y siendo las zonas de Murcia, Andalucía y Canarias las que tienen las cifras más altas.
La estrategia NAOS es una respuesta al problema. Siendo su objetivo fundamental:
“Fomentar una alimentación saludable y promover la actividad física para invertir la tendencia ascendente de la prevalencia de la obesidad y, con ello, reducir sustancialmente la
morbilidad y mortalidad atribuible a las enfermedades crónicas”.
Para lograr la meta propuesta, los objetivos principales que se van a desarrollar a través
de la Estrategia NAOS son los siguientes:
- Fomentar políticas y planes de acción destinados a mejorar los hábitos alimentarios
y aumentar la actividad física en la población. Estas políticas deberán ser sostenibles, integrales con una amplia participación de la sociedad.
- Sensibilizar e informar a la población del impacto positivo que, para su salud, tienen una alimentación equilibrada y la práctica habitual del ejercicio físico.
- Promover la educación nutricional en el medio familiar, escolar y comunitario
- Estimular la práctica de actividad física regular en la población, con especial énfasis en los escolares.
- Propiciar un marco de colaboración con las empresas del sector alimentario para
promover la producción y distribución de productos que contribuyan a una alimentación más sana y equilibrada.
- Sensibilizar a los profesionales del Sistema Nacional de Salud para impulsar la
detección sistemática de la obesidad y el sobrepeso en la población.
- Realizar el seguimiento de las medidas propuestas y la evaluación de los resultados
obtenidos a través de la Estrategia.
Los ámbitos de intervención:
- Ámbito familiar y comunitario
- Ámbito escolar
- Ámbito empresarial
- Ámbito sanitario
La Estrategia NAOS pretende abordar todos los sectores y ámbitos de la vida, con un enfoque multisectorial y multiprofesional, para que las decisiones del individuo, siendo las adecuadas para su salud, sean igualmente las más fáciles de tomar.
La Educación nutricional debe contemplarse de forma positiva y generar estilos de vida
que permitan el desarrollo de hábitos alimentarios saludables y el estímulo de una vida activa.
63
COMUNICACIONES A LA SEGUNDA A MESA
65
EVALUACION DE LOS CONOCIMIENTOS DE NUTRICION Y DE
UNA INTERVENCIÓN SOBRE LOS MISMOS EN EDUCACIÓN
SECUNDARIA
URBINA TORIJA J. R.; ANTON MARTINEZ S.; GARCIA S. L.; YUNTA Y.
C. S. Azuqueca de Henares. Guadalajara
OBJETIVOS: Describir los conocimientos básicos de nutrición que tiene los alumnos de
segundo. Evaluar el impacto que sobre los mismos tiene una intervención educativa transversal breve.
MÉTODOS: Se trata de un estudio transversal mediante encuesta pre y post a una intervención didáctica realizada sobre los alumnos de 2º de la ESO de la Zona de Salud de Azuqueca
de Henares. La intervención fue una exposición oral de 30 minutos de duración, apoyada en
presentación de diapositivas y con una gestión de aula próxima a la de taller participativo.
Los contenidos de la misma fueron: frecuencia de ingesta diaria, contenido del desayuno
saludable, grupos de alimentos y su ingesta diaria y semanal, alimentos con contenido en
colesterol y calcio. Los cuestionarios fueron similares y contenían los item de la intervención más los de “quien le enseña” y “si piensa que necesita información al respecto”. Los
datos se registraron y trataron por software específico. Chi cuadrado fue el parámetro utilizado con p-valor = 0.05.
RESULTADOS: 247 alumnos incluidos, con más mujeres 57.9%(51.7-64.1) y con edad de
13 años en 144, de 14 en 84 y de 15 en 19. El 49.4 %(43.1-55.6) afirmaba necesitar información al respecto, aunque en el 95 5%(92.4-97.8) la recibían de sus padres, el 40%(3446.2) de los sanitarios, el 22.3%(17-27.4) de la televisión, el 13.4%(9.1-17.6) de los monitores de deportes y tan sólo el 8.9 %(5.3-12.5) de sus profesores. A pesar de esto la encuesta de prensa mostró conocimientos deficientes. El 38%(32-44.1) tomaban 5 comidas al día,
el 11.3% no desayunaba, y los que lo hacían tomaron 3 alimentos en el 19%(14.1-24). Sólo
conocían 7 alimentos con colesterol el 4.8%(2.2-7.5) y 4 alimentos con calcio el 13.4%(9.117.6), la ingesta diaria que decían realizar fue correcta en el 10.1%(6.3-13.9) y la semanal
en un 6.9%(3.7-10). Después de una semana de la intervención las respuestas a la encuesta
mejoraron: 17%(12.3-21.7) decía haber mejorado la frecuencia de la ingesta, 17.8%(1322.6) los contenidos del desayuno, 25.9%(20.4-31.4) los conocimientos del colesterol,
32.8%(26.9-36.7) los del calcio, 28.7%(23-34.4) la frecuencia diaria de nutrientes y el
35.2%(29.2-41.2) la frecuencia semanal de ingesta en principios inmediatos.
CONCLUSIONES: Los niños de 2º de secundaria no muestran tener conocimientos suficientes para realizar una alimentación saludable, sin embargo una intervención transversal,
directa y en el ámbito escolar mejora entre un 17-35 % sus conocimientos.
PALABRAS CLAVE: Nutrición / Educación para la salud / Adolescencia
67
PRESCRIPCION DE EJERCICIO FISICO
¿QUE HACEMOS Y COMO LO HACEMOS?
CANALES HORTELANO C.; LÓPEZ APARICIO, C.
C. S. Cuenca II
OBJETIVO: Conocer las pautas de prescripción de ejercicio físico de los profesionales
sanitarios de Atención Primaria (AP) y las características asociadas.
DISEÑO: Estudio descriptivo trasversal mediante cuestionario.
EMPLAZAMIENTO: Atención Primaria. Centros de Salud (CS) de la provincia de Cuenca.
PARTICIPANTES: Profesionales sanitarios de los 37 CS de la provincia, en total 359.
Respondieron 260 (tasa de respuesta: 72,4 %).
MEDICIONES: Se elaboró un cuestionario ad hoc en el que se recabó información sobre
la prescripción de ejercicio físico: tipo de pacientes, tipo de ejercicio, nº de sesiones, duración e intensidad de las mismas, pausas de recuperación, formación del profesional y valor
terapéutico que otorgan al ejercicio. El cuestionario fue anónimo y autoadministrado.
68
Se envió el cuestionario al coordinador de cada centro con la recomendación de que fijara
una reunión de equipo para la cumplimentación del mismo. Las encuestas cumplimentadas
fueron remitidas a la Gerencia de Atención Primaria.
RESULTADOS: 50,8% de médicos y 49,2% de enfermeras, con una edad media de
43,67±7,96 años.
Las actividades recomendadas por los profesionales son: caminar 99,6%, gimnasia 61%,
bicicleta 53,3%, natación 35,6% y carrera 15%. Un 46,2% de profesionales valora la frecuencia cardiaca (FC) al prescribir ejercicio físico en pacientes sanos y un 61,5% en enfermos crónicos (EC). Entre los profesionales que valoran la FC, lo hacen a una intensidad inferior a la recomendada en un 65% a sanos y en un 89,3% a EC. La proporción de profesionales que recomiendan sistemática o habitualmente ejercicio físico en sanos es de 78,1%, con
diferencias estadísticamente significativas sobre los pacientes con HTA 98,5% (p<0,001),
diabetes mellitus (DM) 99,2% (p<0,001), obesidad (OB) 99,6% (p<0,001), cardiopatía
isquémica (CI) 85,3% (p=0,04), e insuficiencia cardiaca (IC) 69,2% (p=0,02), y sin diferencias sobre artrosis (AR) 75,1% (p=0,4). Así mismo la prescripción sistemática o habitual de
ejercicio físico es mayor en HTA, DM y OB que en CI, IC y AR (p<0,001 en todos los
casos). Los médicos prescriben sistemática o habitualmente ejercicio físico en menor proporción que los enfermeros en sanos (70,5% frente a 85,9%, p=0,003), y en mayor proporción en artrosis (80,2% frente a 69,8%, p=0,056).
CONCLUSIONES: La prescripción de ejercicio físico en AP no se hace de manera sistemática, sobre todo en pacientes sanos, ni en pacientes con cardiopatía o artrosis. La intensidad del ejercicio no se valora con carácter general y cuando se hace, se recomiendan intensidades inferiores a las deseadas.
PALABRAS CLAVE: Ejercicio físico / Prescripción / Atención Primaria
EVOLUCIÓN DEL INDICE DE MASA CORPORAL DESDE 1992 A
2004 EN LA POBLACIÓN ESCOLAR DE 9 Y 10 AÑOS DE CUENCA.
NOTARIO PACHECO B.; MORANT SÁNCHEZ A.; DOMINGUEZ CONTRERAS M. L.;
MOYA MARTÍNEZ P.; SOLERA MARTÍNEZ M.; SANCHEZ LOPEZ M.
Centro de Estudios Sociosaniatarios. Cuenca
OBJETIVO: Analizar el efecto cohorte del índice de masa corporal (IMC) en las posiciones relativas (percentiles) de los escolares de 9 y 10 años de Cuenca.
DISEÑO DEL ESTUDIO: Estudio observacional transversal.
EMPLAZAMIENTO: Ámbito comunitario. Tres colegios de Enseñanza Primaria de la ciudad de Cuenca.
PARTICIPANTES: Escolares de 9 y 10 años de edad pertenecientes a cuatro estudios transversales realizados con la misma metodología en los años 1992 (n = 271), 1996 (n = 233),
1998 (n = 249) y 2004 (n =193).
RESULTADOS: Tanto en niños como en niñas, los percentiles mas bajos (P5 y P15) han
disminuido a lo largo de los años, el P5 ha disminuido en un 6,86% en niños y un 6,06% en
niñas y el P15 un 3,65% en niños y un 4,68% en niñas.
El P50 ha aumentado un 4,88% en los niños y ha disminuido en las niñas (3,68%).
Los percentiles superiores (P85 y P95) han sufrido un aumento en sus valores desde el 1992
a 2004, en niños el incremento es del 10,57% en el P85 y del 2,54% en niñas. El P95 ha
aumentado un 7,27% en niños y un 1,74% en las niñas.
Evolución de los percentiles de índice de masa corporal
Niños
Niñas
69
CONCLUSIONES: Entre los años 1992 y 2004 se ha producido un descenso en el IMC de
los niños más flacos y un aumento del IMC de los que presentan sobrepeso, por lo que la
media de IMC no debe considerarse un buen indicador de evolución del exceso de grasa corporal en estudios poblacionales.
PALABRAS CLAVE: Indice masa corporal / Percentiles / Niños
70
RELACIÓN ENTRE MEDIDAS DE COMPOSICIÓN CORPORAL Y
NIVELES DE LÍPIDOS Y PRESIÓN ARTERIAL SEGÚN ESTATUS
PONDERAL
LOPEZ MARIN P.; TORRIJOS REGIDOR R. A.; CANO MARTÍNEZ A.; GUTIÉRREZ
ZORNOZA M.; SOLERA MARTÍNEZ M.; SANCHEZ LOPEZ M.
Centro de Estudios Sociosanitarios. Cuenca.
OBJETIVO: Analizar la relación del índice de masa corporal (IMC), el grosor del pliegue
cutáneo trícipital (PCT) y el porcentaje de grasa corporal estimado por bioimpedancia eléctrica (BIO) con las concentraciones sanguíneas de lípidos y lipoproteínas, y con los niveles
de presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD) según categoría ponderal.
DISEÑO DEL ESTUDIO: Estudio observacional-transversal.
EMPLAZAMIENTO: Comunitario.
PARTICIPANTES: Participaron 1280 escolares de ambos sexos, de 8 a 11 años de edad,
pertenecientes a 22 colegios públicos de la provincia de Cuenca.
RESULTADOS: La medición de la grasa corporal por BIO mostraba coeficientes de correlación parcial ajustados por edad más altos con la apoB, con el colesterol total, con el c-LDL,
con el índice aterogénico (colesterol total/c-HDL ratio) y con la PAD; sin embargo los coeficientes fueron más altos con el IMC con la apoA, con los triglicéridos, con el c-HDL y con
la PAS. Los coeficientes de correlación parcial fueron mucho más elevados en los niños con
más IMC que en los más delgados; en estos el IMC no mostraba relación significativa ni los
niveles de lípidos ni con los de PA, y el porcentaje de grasa corporal por BIO mostraba coeficientes más altos que el PCT, siendo significativos en todas las variables excepto en apoA,
PAS y PAD.
Tabla 1. Coeficiente de correlación parcial controlando por edad entre el índice de
masa corporal, el grosor del pliegue cutáneo tricipital y el porcentaje de grasa corporal por bioimpedancia eléctrica, por categoría ponderal.
IMC < P25
IMC
ApoA
ApoB
Colesterol
Triglicéridos
n = 315
% grasa Grosor
corporal Pliegue
por BIO Tricipital
IMC >= P75
n =320
% grasa
IMC
corporal
por BIO
Grosor
Pliegue
Tricipital
-0.019
-0.109
-0.055
-0.202**
-0.163**
-0.070
0.082
0.078
0.036
0.206**
0.147*
0.120*
0.181**
0.136*
0.034
0.171**
0.081
0.178**
0.225**
0.107
0.192**
0.066
0.015
0.064
71
HDLc
-0.030
-0.091
-0.036
-0.289**
-0.314**
-0.159**
LDLc
0.098
Índice
aterogénico
0.092
0.195**
0.222**
0.166**
0.172**
0.168**
0.317**
0.203**
0.346**
0.069
0.142*
PAS
-0.015
-0.030
-0.030
0.236**
0.122*
0.090
PAD
-0.043
0.071
0.089
0.302**
0.291**
0.122*
* Correlación significativa al nivel 0.05. ** Correlación significativa al nivel 0.01.
CONCLUSIONES: La medida de composición corporal que mejor se relaciona con los
niveles de lípidos y de PA es el porcentaje de grasa corporal por BIO, ya que el IMC no
muestra una relación aceptable en los niños no obesos.
PALABRAS CLAVE: Grasa corporal / Factores riesgo cardiovascular / Niños
72
¿SON LOS REMEDIOS CASEROS UNA ALTERNATIVA REAL?
PINTOR CORDOBA C.; DE MORA MUÑOZ P.; CASTILLA MADRIDEJOS F. I.; BERCIANO MUÑOZ F.; GATICA ORTEGA M. E.; GARCIA-MORATO ABENGOZA R.
C. S. “Sillería”. Toledo.
OBJETIVO: Valorar grado de conocimiento y uso de remedios caseros de la población
general.
DISEÑO: Estudio descriptivo transversal (enero a marzo de 2006) basado en un cuestionario anónimo.
EMPLAZAMIENTO y PARTICIPANTES: Usuarios de consultas y urgencias de cinco
Zonas Básicas de Salud. Atención Primaria.
RESULTADOS y CONCLUSIONES: Nuestros pacientes tienen un conocimiento amplio
de remedios, utilizándolos en su gran mayoría, a pesar del dispar resultado que ellos mismos
afirman. Se recogieron 190 encuestas, siendo la edad media de 42,24 años (DE 14,62) con
un 71,4% de mujeres. El 37,8% han vivido en medio rural. El 93,8% (IC 95% 88,97-96,54)
reconoció haber usado remedios caseros (322 tipos para doce patologías) con valoración
muy dispar de su eficacia. Entre los remedios señalados destacan: para la acidez de estómago, el bicarbonato (47,2%) y la leche (22,7%); para el acné, el jabón casero (30,8%) y las
hortalizas tópicas (tomate, pepino, patata y zanahoria); la jalea real (26,1%) fue la respuesta
mayoritaria para la falta de energía, seguida del café y la coca-cola con similar porcentaje
(7,6%). Como remedios para la tos, destacaron la cebolla partida en la mesilla de noche
(33,7%) y preparados con miel; para el estreñimiento, entre otros, la estimulación anal con
un tallo de geranio impregnado en aceite (8,6%); en las quemaduras, destacó el dentífrico
(40,4%) y el aceite de oliva tópico (19,1%). Como remedios para las picaduras de insectos,
contestaron barro (43,3%) o amoniaco (37,8%) tópicos. La llave hueca aplicada en el orzuelo se señaló en un 60,6%. Entre las peculiares respuestas obtenidas para las verrugas destacan atarlas con un hilo (23,1%) y rituales varios (26,1%). Para la dismenorrea fue mayoritaria la aplicación de calor local (44,2%) seguida de ingesta de bebidas alcohólicas (34,9%).
El “coitus-interrruptus” fue señalado como método anticonceptivo en un 70,8%.
PALABRAS CLAVE: Remedios caseros / Medicina alternativa
73
MESA 3:
BIOÉTICA
¿CÓMO TRANSMITIR LA INFORMACIÓN CLÍNICA
A PACIENTES Y FAMILIARES?
VOLUNTADES ANTICIPADAS Y TESTAMENTO VITAL
LIMITACIÓN DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO
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¿CÓMO TRANSMITIR LA INFORMACIÓN CLÍNICA
A PACIENTES Y FAMILIARES?
Rogelio Altisent. Centro de Salud Actur Sur. Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud.
Universidad de Zaragoza
La información en el corazón de la relación clínica
La información es actualmente un tema estrella en el ámbito de la atención sanitaria al
constituir uno de los elementos fundamentales del consentimiento, junto a la competencia y
la voluntariedad. Esto ha despertado enorme interés entre los profesionales, que se han visto
convertidos en auténticos gestores de la información relativa a la salud de pacientes y usuarios. Esta tarea es en buena medida novedosa, tanto como lo es la legislación que establece
el derecho a la información relativa a la salud. En efecto, hace tan sólo 30 años no se planteaba informar al paciente del modo en que hoy se hace, y mucho menos con las actuales
implicaciones jurídicas. Sirva como ejemplo de ello recordar la Ley General de Sanidad
promulgada en 1986 que en España introduce esta normativa en su artículo 10, y el Convenio
de Bioética del Consejo de Europa, con un capítulo muy importante dedicado a la información, aprobado en 1986 y en vigor desde el inicio del año 2000 en nuestro país. Sin embargo, la puesta de largo de la regulación jurídica de la información sanitaria tiene lugar en
España con la más reciente Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente y
de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, donde se
trata la cuestión específicamente el Capítulo II, con los artículos 4, 5 y 6.
Ética y Derecho
Es posible diferenciar desde el punto académico las dimensiones ética y jurídica de una
cuestión como es la información dentro de la relación clínica. La ética se interroga sobre el
juicio moral de una determinada conducta en sí misma: esto está bien o mal. Las leyes –el
derecho civil, penal, o administrativo– se ocupan de analizar el mismo hecho desde otra perspectiva, la de garantizar el respeto de los derechos de los demás componentes de la sociedad, llegando a la sanción si ello fuera necesario. Desde el punto de vista ético respondemos
ante nuestra conciencia y desde el punto de vista jurídico ante la autoridad competente. Por
ejemplo: aceptamos que la mentira merece un juicio ético negativo, pero una mentira sólo
podrá recibir la condena del Derecho cuando haya perjudicado a otra persona de manera significativa y comprobable. El Derecho debería caminar en la misma dirección que la ética,
pero difiere en su último objetivo. Mientras la ética se propone dirigir la conducta hacia la
vida buena o felicidad –lo que no se ha de confundir con la buena vida–, el Derecho tiene
como fin procurar que la sociedad funcione en paz y seguridad, que se respeten las libertades y los derechos, en un clima de justicia y equidad, donde el pez grande no se coma al
chico, favoreciendo, o al menos no impidiendo, que los ciudadanos puedan cultivar sus ideales éticos. A partir de aquí es fácil entender que la ética se puede proponer pero no imponer, mientras que el Derecho sí puede obligar en determinadas circunstancias, lo cual llegado el caso podría legitimar la violencia por parte del Estado cuando así lo justifique la defensa del bien común.
Aunque en la práctica no siempre sea una diferenciación demasiado útil, la disección de lo
ético y lo jurídico puede tener un interés pedagógico. Ahora aquí nos interesa la reflexión
ética, con la intención de aportar elementos que ayuden a alcanzar respuestas razonadas a los
77
interrogantes éticos que suscita el día a día de la actividad profesional. Se pretende promover la deliberación con el paciente y si fuera necesario con sus familiares o con cualquier otra
parte interesada. Uno de los objetivos de la ética como disciplina es enseñar a ordenar la
cabeza para buscar la mejor solución a las situaciones que plantean dilemas éticos. En ocasiones habrá que intercambiar argumentos y resolver discrepancias en una sesión clínica
entre iguales o con quienes están en una posición jerárquica diferente dentro de un equipo.
Cuando se ha planteado para qué sirve la ética, hemos respondido a la gallega: ¿para qué
sirve una actividad profesional sin ética? (1). Pero también se puede añadir que estudiar ética
nos hace más críticos con nosotros mismos y más comprensivos con los demás.
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Actitud profesional
La actitud que debe tener el profesional ante la información, en el contexto de su relación
con el paciente o, en general, con el usuario del sistema sanitario, ha de estar bien fundamentada porque aquí se juegan cosas importantes. ¿Por qué hay que informar?: ¿para poder prestar los mejores cuidados posibles?, ¿para respetar al paciente en uno de sus derechos fundamentales?, ¿para protegerse del riesgo de una demanda judicial? Las prioridades que se establezcan al dar respuesta a esta pregunta ya nos permite de entrada establecer una diferencia
de calidad ética en las actitudes. La promoción de actitudes morales positivas no es una tarea
fácil ni sencilla, en la medida que la libertad personal modula la consolidación de cualidades personales positivas o negativas - virtudes y defectos -; pero si una cosa está clara es la
importancia de la educación. La influencia de la formación recibida y de los modelos profesionales es una experiencia común que cualquiera podría relatar, recordando el impacto positivo producido por determinados profesores, tutores o colegas más veteranos, a lo largo de
los estudios y periodos de formación profesional.
Autonomía y beneficencia
El respeto a la autonomía del paciente en el contexto de la relación clínica exige dar la adecuada información para alcanzar del paciente un consentimiento válido en las decisiones que
se van adoptando, y esto es aplicable tanto a una intervención quirúrgica de alto riesgo, como
a los cuidados de un anciano con unas úlceras de decúbito, como a un consejo sobre estilo
de vida a una persona joven. Una relación profesional honesta y eficaz ha de gestionar una
adecuada información, que sea veraz y suficiente. Esto es así ante cualquier decisión humana, como ocurre por ejemplo a la hora de emprender un viaje. Pensemos por un momento lo
que puede significar la decisión de viajar adoptada a partir de información falsa o incompleta sobre el lugar de destino, características del transporte, ruta, escalas, fechas, etc. En otras
palabras, podemos decir que el paciente necesita disponer de una buena información, en cantidad y en calidad, que le permita tomar decisiones responsables. De tal modo que lo que es
razonable en otros campos de la vida, también lo sea en lo relativo a los cuidados de salud.
En la relación que establece un profesional sanitario con pacientes y usuarios ya no se acepta el paternalismo duro, entendido como la intervención contraria a la voluntad de una persona capaz y bien informada (2).
La interpretación de la autonomía moral puede ser diversa según el punto de partida filosófico que se adopte. El enfoque que aquí se ofrece es una visión de la autonomía como
medio y no como fin. Dicho en otras palabras: el profesional se compromete a promover la
autonomía del paciente, pero no se puede sentir obligado a secundar automáticamente cualquier decisión del paciente por el hecho de que sea una decisión autónoma (tomada por una
persona capaz, bien informada y en ausencia de coacción). Lo que proponemos es una rela-
ción cooperativa, donde el profesional sanitario ejerce como experto en el cuidado de la
salud, estableciendo para tal fin una alianza con sus pacientes.
Como contraste, en un modelo de relación clínica contractualista se considera la autonomía como un fin, se respeta la libertad del paciente al máximo, como si de libertad de mercado se tratara, de un modo muy parecido al estilo de relación en un supermercado donde el
cliente busca el producto, lo adquiere y se acabó. Si luego no queda satisfecho, tiene el derecho a reclamar, si así lo desea. Este tipo de relación contractualista tiene implicaciones en el
modo de dar la información, que necesariamente habrá de ser muy exhaustiva y detallada,
para cubrir todos los riesgos que el cliente puede exigir en un momento dado. Este modelo
es una invitación a deslizarse por la pendiente de la medicina defensiva que es una auténtica patología moral de las profesiones sanitarias.
Pero, en mi opinión es evidente que el trabajo de un profesional de la salud no sería aceptable si se limitara a defender la autonomía del paciente. La espina dorsal de la actividad
sanitaria sigue siendo la beneficencia: el deber de beneficiar al paciente en su salud; aunque
bien es verdad que cada vez tenemos un mayor convencimiento de que sólo en contadas circunstancias se puede hacer el bien a una persona en contra de su voluntad.
Conviene hacer la distinción entre beneficencia y benevolencia, porque no basta desear
hacer el bien, no es suficiente tener buena intención, lo cual tiene especial relevancia a la
hora de dar información. No basta querer respetar el derecho de los pacientes a estar bien
informados. La actitud supone poner la primera piedra, lo cual generalmente es condición
necesaria pero no suficiente, porque luego hay que avanzar y tomar decisiones prudentes
sobre la cantidad de información que conviene dar, el momento adecuado y valorar qué personas la pueden compartir.
Dilemas de información
Nos encontramos en la práctica clínica con toda una serie de situaciones complejas donde
se plantean problemas a la hora de administrar información a un paciente determinado o a su
familia: pacientes con limitación de la autonomía por razón de la edad o de un deterioro de
las funciones intelectuales, discrepancias entre los miembros de un equipo o de un servicio,
dudas sobre la oportunidad de comunicar un diagnóstico o un pronóstico que podría perjudicar el bienestar del paciente. Son éstos algunos ejemplos que por separado o en combinación generan conflictos en los que domina la dimensión ética, para cuya resolución hay que
recurrir al razonamiento y la argumentación, donde el aprendizaje de algún tipo de metodología puede hacer aportaciones muy valiosas (3).
Un interrogante clásico es decidir la cantidad de información que debe aportar el profesional. Esto plantea una cuestión difícil de responder de manera taxativa, tanto en la teoría como
en la práctica, y no se pueden dar pautas fijas. Sin embargo, se han manejado diversas líneas de argumentación que se pueden resumir en los tres siguientes criterios prácticos: a) la
información que daría un profesional razonable; b) la información que necesitaría recibir un
paciente razonable; c) la información que necesita recibir un paciente individual y determinado (4).
Esta diversidad de enfoques a la hora de decidir la cantidad de información que el paciente tiene derecho a recibir puede sumir en la perplejidad a los profesionales que le atienden,
quienes, a pie de consulta, intenta llevar a la práctica la filosofía del consentimiento informado. Sin embargo, aunque no sea posible señalar unas normas fijas, se puede establecer una
regla de oro para aproximarnos a la información sustantiva que dará validez al proceso de
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consentimiento informado: el paciente debe tener acceso a la información necesaria para
tomar decisiones responsables en la vida real (5). Esto significa, como contraste, que una
determinada información también podría resultar superflua, aunque fuera abundante e incluso detallada, como suele plantearse en un modelo contractualista con ribetes defensivos.
Desde esta lógica, la adecuada comprensión de la información por parte del paciente se convierte en una condición muy relevante del proceso. No basta emitir el mensaje, también se
debe procurar su adecuada recepción. Esto exige una nueva dimensión formativa de la competencia profesional, lo cual se puede sintetizar diciendo que además de buen conocedor de
las enfermedades, un profesional sanitario que trabaja con pacientes debe ser experto en el
trato respetuoso con las personas.
Malas noticias
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La comunicación de malas noticias ya se ha de convertido en una de las materias obligatorias de aprendizaje del médico de familia. Se trata de un auténtico desafío profesional que
desborda la técnica y que tiene mucho de arte.
La ley del péndulo se ha movido en pocos años entre la idea de que el médico tenía autorización para ocultar la información que considerara oportuna e incluso para utilizar la mentira a su arbitrio, llegando en el otro extremo a defender la abierta y total información, por
considerarla prácticamente una propiedad privada del paciente, que el profesional no tiene
derecho a retener bajo ningún concepto. Desde la primera posición se ha argumentado a
favor de ocultar la verdad con los siguientes razonamientos: no causar una pena innecesaria
a una persona enferma; no dejar sin esperanza a un enfermo en el tiempo de vida que le
pueda quedar; mejorar las posibilidades de curación cuando se considera que un optimismo
despreocupado puede ser una forma de terapia; la creencia de que el paciente no quiere conocer malas noticias (6). En ocasiones también influye el temor a comunicar un diagnóstico o
un pronóstico equivocados, y ante determinados pacientes el pensamiento de que no van a
entender lo que se les comunica.
Volviendo a la distinción entre benevolencia y beneficencia se puede afirmar que la posibilidad de mentir por el bien del paciente estará cargada de buena intención, pero esto no
hace que la mentira sea éticamente aceptable. Engañar a un paciente por su bien es, sin duda,
un acto de paternalismo por parte de un profesional que decide lo que conviene al enfermo,
pero sin contar con él. Hay que estar atentos ante esas situaciones donde detrás de la mentira “piadosa” se esconde, de manera más o menos consciente, la huida de la ardua tarea que,
en ocasiones, supone dar información verídica al paciente que la solicita. Esta labor de
soporte obliga a dar un apoyo psicoemocional, que en ocasiones no es posible acometer por
sobrecarga de trabajo, y que otras veces no se tiene la adecuada capacitación para afrontarla. Pero no está bien retorcer la realidad, hay que llamar a las cosas por su nombre, no se diga
que en determinadas circunstancias lo correcto es mentir al paciente.
Sin embargo, decir la verdad no es arrojarla a la cara. La prudencia nos lleva a ir dando de
manera progresiva la información veraz que el paciente sea capaz de asimilar, lo cual es todo
un ejercicio de intuición, competencia profesional y compromiso con el paciente (7). Por
último hemos de ser muy cautos para discernir los hechos de las opiniones, evitando aventurar pronósticos sin suficiente apoyo científico.
Nuestras leyes reconocen expresamente el derecho del paciente a ser informado y a no ser
informado. La única excepción a este derecho y deber de información sería la llamada “necesidad terapéutica”, en aquellos casos en que se considere probable un serio daño para el
enfermo derivado de la información. Sin embargo, en la mayoría de estos casos se puede
retener información de manera temporal para dosificarla prudentemente, a medida que el
paciente está en condiciones de digerirla.
Bibliografía
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7. Altisent R. Cuestiones de bioética en Atención Primaria (monográfico). Jano 1993.
Vol XLIV, nº 1041: 2325.
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VOLUNTADES ANTICIPADAS Y TESTAMENTO VITAL
Inés M. Barrio Cantalejo. Magister en Bioética por la UCM. Fundación para la investigación
Biosanitaria Andalucía Oriental. Coordinadora del Nodo de Ética de la Red Temática de
Investigación Cooperativa en Cuidados a Personas Mayores (RIMARED)
La marea legislativa en España
La entrada en vigor en nuestro país, el 1 de enero de 2000, del Convenio para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones
de la biología y la medicina 1, marcó un punto de inflexión muy importante respecto al reconocimiento, en la legislación española, de la autonomía de los pacientes para tomar decisiones clínicas. El artículo 9 del Convenio, abría la puerta al reconocimiento normativo de los
antiguamente denominados “testamentos vitales”. Dicho artículo dice que “serán tomados en
consideración los deseos expresados anteriormente con respecto a una intervención médica
por un paciente que, en el momento de la intervención, no se encuentre capaz de expresar su
voluntad”.
El 15 de noviembre de 2002 publicaba la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información
y documentación clínica 2. Su artículo 11 regula las ahora bautizadas como “instrucciones
previas”.
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1. La experiencia norteamericana con las voluntades anticipadas
El desarrollo de los testamentos vitales, poderes de representación y voluntades anticipadas. La experiencia estadounidense con los “testamentos vitales” comienza a mediados de
los años 60. Fue en 1967 cuando, en una reunión de la Euthanasia Society of America, se
lanzó por primera vez la idea de un documento escrito, un “testamento”, en el que el paciente pudiera expresar la forma en la que deseaba ser tratado cuando él no pudiera decidir por
sí mismo.
Los testamentos vitales consisten habitualmente en declaraciones acerca de la forma en
que el sujeto desea que se maneje su proceso de muerte; se rechazan en general las medidas
de soporte vital cuando no haya expectativas de recuperación, y se solicitan medidas de cuidado y tratamiento adecuado del dolor.
Una limitación de los testamentos vitales es su carácter genérico. Así, comenzaron a incorporárseles referencias explícitas a la aceptación o rechazo de determinadas terapias: quimioterapia, ventilación mecánica, reanimación cardiopulmonar, etc. Esta complejidad ha llegado al extremo de desarrollar voluntades anticipadas específicas para enfermedades concretas, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la insuficiencia renal crónica terminal o el sida 3.
A pesar del enorme desarrollo legislativo, a finales de los años ochenta se calculaba que
sólo entre el 10 y el 12% de los norteamericanos habían firmado un testamento vital o cumplimentado un poder de representación 4,5,6,7 A esta situación intentó responder la Patient Self
- Determination Act (PSDA).
En los años inmediatamente posteriores a su entrada en vigor la PSDA pareció tener cierto efecto positivo 8,9,10. Pero a partir de mediados los noventa, la cifra de pacientes estadou-
84
nidenses con una voluntad anticipada firmada se estancó en una media del 15% de la población. Las miradas dejaron entonces de fijarse tanto en el marco jurídico, y se volvieron hacia
lo que de verdad ocurría dentro de los hospitales y residencias asistidas, hacia la manera en
la que médicos, enfermeras, pacientes y familias utilizaban las voluntades anticipadas. Fue
en ese momento, a mediados de los noventa, en 1994, cuando comenzaron a salir a la luz los
resultados del estudio SUPPORT.
El SUPPORT consistía en un macro-estudio con 9.105 enfermos hospitalizados en 5 hospitales docentes de nivel terciario y desarrollado en dos fases, descriptiva y de intervención,
entre 1989 y 1994 11.
Los objetivos del estudio eran, fundamentalmente, tres: 1) Obtener información pronóstica sobre los pacientes críticos al final de la vida. 2) Describir cómo se toman las decisiones
de tratamiento, incluyendo la influencia de los valores y preferencias de pacientes y familiares. 3) Evaluar si una mejor información pronóstica y los esfuerzos por integrarla y reforzar
la comunicación, mejora la toma de decisiones desde la perspectiva tanto del médico como
del paciente. Para alcanzar estos objetivos el estudio se estructuró en dos fases (I y II). La
primera fase, descriptiva, se realizó entre 1989 y 1991 con 4.301 pacientes, trataba de recabar datos sobre el proceso de atención de 9 categorías patológicas de inclusión.
Es importante señalar que el estudio comenzó la fase de intervención precisamente tan
sólo un mes después de haber entrado en vigor la PSDA. Y sin embargo los resultados no
estuvieron a la altura de las expectativas que se habían creado 12. Ello motivó una avalancha
de reflexiones entre los bioeticistas acerca de los motivos de estos resultados 13. Es decir,
parece que ni la PSDA ni la intervención realizada en la fase II del SUPPORT consiguieron
mejorar de forma significativa la forma en la que se tomaban decisiones al final de la vida:
no aumentó significativamente el porcentaje de cumplimentación de voluntades anticipadas.
Y en muchas ocasiones, aunque hubieran sido cumplimentadas, a la hora de la verdad los
médicos no las respetaron.
Por eso, tras el SUPPORT fue emergiendo la conciencia de que el futuro de la toma de
decisiones de sustitución –sobre todo en el final de la vida- no debería descansar de manera
única en el desarrollo de las voluntades anticipadas, sino en una concepción más amplia e
integral del proceso de toma de decisiones. Esto es lo que se ha dado en llamar Advance Care
Planning, o Planificación Anticipada de las Decisiones Sanitarias, cuya historia arranca
igualmente en el año 1994.
2. La planificación anticipada de las decisiones al final de la vida (advance care planning).
Éste nuevo concepto planteaba la necesidad de reorientar toda la estrategia de implantación de las voluntades anticipadas, dejando de estar centrados en los documentos en sí, en
los papeles escritos. En lugar de eso deberían suscitarse amplios procesos comunicativos
entre profesionales, pacientes y familiares que ayudaran a mejorar la calidad moral de las
decisiones al final de la vida. En esos procesos las voluntades anticipadas jugarían un papel
importante, pero no serían el objetivo, sino una herramienta más de trabajo. La consideración del contexto temporal, psicológico, cultural, familiar y comunitario en el que se produce la toma de decisiones se convertía así en un elemento clave. El informe bautizaba este
nuevo enfoque como “advance care planning”.
La convicción desarrollada por todos los que han allanado el camino de la Planificación
Anticipada, es que sólo mediante la educación podrá avanzarse por él14,15. Y educación tanto
de los profesionales sanitarios, como de los pacientes, sus familias y el público en general,
las comunidades de ciudadanos y la sociedad en su conjunto. Es decir, avanzar por el camino de la Planificación exige intensos procesos de maduración social y de participación ciudadana en un clima de deliberación democrática sobre los proyectos, tanto personales como
colectivos, en torno a la vida, la salud, la enfermedad y la muerte.16
El reto para España.
La situación española actual es muy similar a la de los EEUU de principios de los 90: un
gran desarrollo legislativo de las voluntades anticipadas, pero poca implantación real de las
mismas, ni en el mundo sanitario ni en el de la ciudadanía en general. Por tanto, el riesgo de
cometer los mismos errores es elevado. La hipertrofia de lo legislativo, que se centra mucho
en el procedimiento burocrático en torno a los documentos escritos de voluntades anticipadas, puede obnubilarnos y no dejarnos ver que estas sólo deben ser herramientas al servicio
de procesos integrales como los que propone la Planificación Anticipada de Decisiones.
Nuestra reciente experiencia con el consentimiento informado y su desgraciada reducción al
intento de conseguir que los pacientes firmen los formularios, debería ser una vacuna efectiva frente a la tentación de hacer lo mismo con las voluntades anticipadas.
Si en nuestro país no existe tradición en el uso de las voluntades anticipadas, es lógico que
la investigación tanto teórica como práctica sobre este tema haya sido, salvo excepciones 17,
prácticamente inexistente. Sin embargo lo que todavía precisa avances significativos es la
investigación empírica. La poca investigación realizada en nuestro país comienza a mostrar
ya tanto el decidido interés de pacientes y profesionales por este tema como su desconocimiento del marco ético y jurídico que sustenta tales decisiones 18,19. Pero para poder elaborar y proponer protocolos prácticos de Planificación Anticipada de las decisiones aplicables
en la práctica clínica es preciso profundizar mucho más. Es imprescindible conocer mejor
cómo viven los ciudadanos españoles la posibilidad de la muerte, cómo desean ser tratados
en esos momentos finales, qué valores desean que se respeten, cómo quieren que se impliquen los profesionales sanitarios, sus familiares y sus representantes en la toma de decisiones clínicas cuando ellos no sean capaces de decidir. Pero todo esto no puede hacerse más
que con metodología cualitativa, y sólo de forma secundaria con los procedimientos cuantitativos.
Bibliografía
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2. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y
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Preferences for Outcomes and Risks of Treatments: study design. J Clin Epidemiology
1990;43:1S-123S.
12. Aunque los resultados del SUPPORT han generado ya más de 100 artículos científicos, el artículo que resume abreviadamente los hallazgos más relevantes del estudio es el
siguiente: The Support Principal Investigators. A controlled trial to improve care for
seriously ill hospitalized patients: the study to understand prognoses and preferences for
outcomes and risks of treatments. (SUPPORT). JAMA 1995;274:1591-8.
13. Baste como ejemplo el suplemento especial de 36 páginas que el Hastings Center
Report dedicó a esta cuestión en Noviembre – Diciembre de 1995. Moskowitz EH,
Lindemann JL, eds. Dying Well in the Hospital: The Lessons of SUPPORT. Special
Supplement. Hastings Cent Rep. 1995; 25(6):S1-S36.
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Life? Ann Intern Med.1997;126:381-8.
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16. Byock I, Norris K, Curtis JR, Patrick DL. Improving End-of-Life Experience and
Care in the Community: A Conceptual Framework. J Pain Sympton Manage 2001;22:75972.
17. Júdez J. Directivas anticipadas: tiempo de evaluarlas y adaptarlas a nuestra realidad. Modern Geriatrics (ed. Española) 1997;9(9):247-8.
18. Solsona JF, Sucarrats A, Maull E, Barbat C, García S, Villares S. Toma de decisiones al final de la vida. Encuesta sobre la actitud ante la muerte en el paciente crítico. Med
Clin (Barc) 2003;120(9):335-6.
19. Santos de Unamuno C. Documento de voluntades anticipadas: actitud de los
pacientes de atención primaria. Atención Primaria 2003;32(1):30-5.
LA LIMITACIÓN DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO
Y SUS “ALEDAÑOS”
Pablo Simón Lorda. Médico de Familia. Profesor de la Escuela Andaluza de Salud Pública,
Granada.
A propósito de un caso.
Una enfermera que está de domicilios acude a ver a una enferma por indicación del
médico, en sustitución de la enfermera habitual de la paciente, que está de vacaciones.
La enferma tiene 86 años y padece una Enfermedad de Alhzeimer muy evolucionada,
está encamada y en posición fetal. Se ha arrancado la sonda nasogástrica por la que
recibía alimentación e hidratación.
La indicación que el médico ha dado a la enfermera es que vuelva a colocarle la sonda
nasogástrica, tal y como hace dos meses hizo su compañera, también por indicación
del mismo médico. La enfermera tiene dudas acerca de si es una indicación correcta.
Le pregunta a la familia su opinión. El hijo, de 56 años, opina que sí hay que ponérsela, porque si no es como dejarla morir, pero su esposa –que es la que la cuida a diario- piensa que no sirve de nada, que se la está haciendo sufrir y que, al fin y al cabo,
se la volverá a arrancar más pronto o más tarde.
El dilema al que se enfrenta esta enfermera, si debe o no ponerle la sonda nasogástrica a
esta paciente, no es ningún caso raro. Es relativamente frecuente en nuestro país.
Las respuestas son muchas. Casi tantas como las preguntas que ocultan o distorsionan a su
vez esa posible respuesta. Por ejemplo, para algunos profesionales, la enfermera debe, en
cualquier caso poner la sonda, porque:
a) Es una orden médica, y las enfermeras tienen que cumplir las órdenes médicas.
Pero esta manera de ver el problema es a su vez problemática, porque presupone
fácilmente que la enfermería tiene el deber moral y jurídico de obedecer dichas
“órdenes” siempre y en toda circunstancia. Y eso es más que discutible. Por ejemplo, una enfermera no tiene por qué obedecer una orden médica que sea claramente incorrecta, al margen de una praxis clínica de calidad científico – técnica. Esto
es precisamente lo que se plantea la enfermera: si la indicación es correcta. Y
habrá que reconocer que esa indicación es como mínimo dudosa.
b) No hacerlo es producir la muerte de la paciente, y las profesiones sanitarias están
para preservar la vida a toda costa. Las palabras “eutanasia” u “homicidio”, con
toda su carga valorativa y peyorativa, suelen entrar en escena cuando llegamos a
este punto. Pero esto a su vez es problemático, porque lo cierto es cada vez está
menos claro que el único criterio para valorar la vida humana sea sólo el biológico, el de la mera existencia. Y parece en cambio cada vez más claro que la función
de los tratamientos médicos no es simple y sencillamente mantener las constantes
vitales, sino contribuir al restablecimiento de una vida personal.
c) Entonces suele contraatacarse diciendo que una sonda nasogástrica no es un tratamiento sino una medida de “cuidado básico”. Pero esto vuelve a ser una cuestión
espinosa, porque vuelve a no estar tan claro que la alimentación o hidratación artificial no sean una forma de tratamiento médico.
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d) Además, el que tienen que tomar en este caso la decisión es el hijo de la paciente,
que es su representante. Pero esto no es tan sencillo. Las decisiones de representación, que son las que se toman cuando el propio paciente es incapaz, son una cuestión compleja. No equivalen a decir que el representante “haga lo que le parezca”,
sino que exigen algunas salvaguardas importantes. Por ejemplo, deben tomarse
siempre en beneficio del paciente. Y resulta que no está tan claro que la decisión
de poner la sonda cumpla este requisito. De hecho otro familiar, que además es la
cuidadora principal, no tiene claro que lo sea. Lo ideal hubiera sido que la propia
paciente hubiera expresado esto mediante un “testamento vital”, pero por desgracia no ha sido así.
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Por eso, dada la dificultad, habrá que buscar en lo posible salidas intermedias mediante la
negociación cara a cara de los implicados: el médico, la enfermera y los familiares. El objetivo será tratar de determinar entre todos qué es lo mejor para la enferma. Es probable que
la enferma acabe con su sonda nasogástrica colocada de nuevo. Hay muchas razones que
explican ese resultado, entre ellas el enorme valor simbólico que tiene en nuestro medio la
idea de “dar de comer al hambriento y dar de beber al sediento”.
También influirá sin duda la intolerancia que tiene la sociedad española –incluidos los profesionales sanitarios- a la idea de que todos habremos de morir. La muerte es entre nosotros
un tabú del que nadie quiere hablar. Hablamos con libertad del sexo, pero no de la muerte.
Y sin embargo deberíamos asumir que el que fallezca una persona de 85 años, por poner
un ejemplo, entra dentro de lo biológica y biográficamente esperable, dentro de lo normal.
En cambio, una sociedad que lo primero que piensa cuando esto sucede es que “quizás no se
hizo todo lo que se pudo”, o que “no lo quisieron salvar”, o que los médicos o los servicios
sanitarios no funcionaron bien, es una sociedad enferma. Por eso es urgente romper el imperativo tecnológico que alimenta el espejismo de la inmortalidad, porque es inhumano e irreal.
Hay que hablar con normalidad de la muerte en los colegios, institutos y facultades universitarias, en los telediarios y en los periódicos. Nos va en ello la vida.
Hablemos, pues.
Los problema éticos del final de la vida.
Si realmente estamos dispuestos a afrontar el reto de empezar a “hablar” de la muerte, de
nuestra muerte, de la de nuestros seres queridos y de la de nuestro pacientes, lo primero es
acordar la manera de “nombrar”.
El término “eutanasia” es un término equívoco, porque etimológicamente sólo significa
“buena muerte”. Desde esa perspectiva ¿quién no quiere la “eu-tanasia”? Todos la queremos
para nosotros y los nuestros.
Sin embargo esta amplitud semántica y metafórica del término es precisamente una de las
principales raíces de su carácter problemático. Cada uno entiende por “buena muerte” cosas
bien distintas. Esto es lo que ha llevado a tratar de acotar esta bella palabra mediante adjetivos como directa, indirecta, pasiva, activa, voluntaria, involuntaria, que han acabado por
convertir el bello jardín originario donde residía la palabra, en desasosegante selva de confusión.
Hoy en día existe un importante esfuerzo internacional por restringir el uso de la palabra
eutanasia a aquellas actuaciones que cumplen las siguientes condiciones:
- Son actuaciones clínicas, en el sentido de que son realizadas por “profesionales de la
salud” en el contexto de una enfermedad incurable y de una relación clínica significativa.
- La enfermedad produce al paciente un sufrimiento insoportable que no puede ser aliviado de ninguna manera.
- La actuación del profesional busca producir la muerte del enfermo, de tal manera que
existe un vínculo causal inmediato y directo entre lo que se hace y el resultado producido.
- Esta actuación sólo se realiza tras una petición expresa, reiterada, libre e informada
del paciente capaz.
Cuando el profesional, en vez de realizar él mismo la actuación que produce la muerte del
paciente, sólo proporciona los medios adecuados para ello, los materiales y de conocimiento, y es el propio paciente el que se produce la muerte, entonces hablamos de “suicidio médicamente asistido”.
Ambas actuaciones son conocidas en conjunto como “muerte médicamente asistida”, con
dos variantes, la eutanasia y el suicidio asistido.
Una cuestión muy importante es remarcar el requisito de que sólo puede plantearse con
seriedad moral el problema de la eutanasia si se ha hecho todo lo posible para aliviar el sufrimiento del paciente. Esto exige el desarrollo de los cuidados paliativos de calidad en nuestro país. Este es el primer derecho que tiene que tener cubierto todo ciudadano, si queremos
hablar con razón de “derecho a una muerte digna”. Aquí es verdad que queda mucho por
hacer.
Uno de los cuidados paliativos que deben tener disponibles todos los pacientes es de la
sedación en las fases finales de su enfermedad. Puede haber personas que no deseen vivir
conscientemente la propia muerte hasta el final. Esta sedación debe facilitarse de forma técnicamente correcta y contando con el consentimiento del paciente. Entrar en la muerte
voluntariamente dormido debe ser una forma más de ejercicio de la libertad personal, no el
fruto de la angustia de la familia o de los sanitarios. Y desde luego, si se cumplen los requisitos, no es una forma de eutanasia.
Por tanto, una vez distinguida la “muerte médicamente asistida” y la “sedación paliativa”,
nos quedan sobre la mesa otro gran grupo de problemas, los que denominamos “limitación
del esfuerzo terapéutico”.
La “limitación del esfuerzo terapéutico”.
Puesto que se trata de delimitar y distinguir, conviene empezar diciendo que no siempre
que se trate de “retirar o no iniciar tratamientos” a los pacientes, estamos, sin más, en el
ámbito de la “limitación del esfuerzo terapéutico”.
El tipo de decisión que es la “limitación del esfuerzo terapéutico” es, en sentido estricto,
una forma de “consentimiento por representación”. Esto quiere decir que el paciente está en
situación de incapacidad. No existe, por tanto, verdadera “limitación del esfuerzo terapéutico” cuando el paciente capaz, libremente, decide que no se le ponga un determinado tratamiento, o solicita que se le retire uno que ya ha sido instaurado. Esto es un “consentimiento
o rechazo informado de tratamiento”.
Puede haber personas conscientes y capaces que no deseen recibir toda la tecnología médica para prolongar su vida, o mejor dicho, su muerte. La sociedad y, de forma concreta, las
familias, y los profesionales sanitarios, todavía tienen mucho que aprender en el respeto a las
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90
decisiones de los pacientes de rechazar determinados tratamientos, aun sabiendo que ello
puede producir su muerte.
La idea de que este deseo del paciente debe respetarse mientras esté consciente, pero que
una vez pierda la consciencia, el poder para decidir vuelve a manos de familias y profesionales, no es aceptable, ni ética ni jurídicamente.
La “limitación del esfuerzo terapéutico” en sentido estricto sólo aparece cuando los
pacientes no pueden decidir por ellos mismo, y son otros los que deciden en su lugar.
Habitualmente estos otros son “dos”: el representante del paciente y el profesional sanitario.
Por eso, el caso clínico que encabeza esta exposición es un típico caso en el que lo que se
plantea es una posible limitación del esfuerzo terapéutico.
Las decisiones de limitación del esfuerzo terapéutico tienen los siguientes rasgos:
- Implican terapias que son esenciales para el mantenimiento de la vida biológica; son
terapias de “soporte vital”. Estas terapias son, básicamente, las siguientes:
• Mantenimiento de la función respiratoria: ventilación mecánica.
• Mantenimiento de la función cardiocirculatoria: técnicas de reanimación cardíaca y
drogas vasoactivas.
• Mantenimiento de la función renal: diálisis o hemofiltración
• Mantenimiento de la función “inmunitaria”: antibioticoterapia.
• Mantenimiento de la función metabólica: nutrición e hidratación artificial.
- La primera dificultad de la decisión radica en saber si esa terapia cumple alguna función más que el del mero mantenimiento de la vida biológica, o si está, por si sola justifica su aplicación. Este debate ha girado en torno a dos cuestiones:
• Los conceptos de “futilidad” y “obstinación terapéutica”. Si se concluye que una
terapia es fútil, se concluye que no está indicada. Y los profesionales no tienen, en
principio obligación moral de aplicar medidas no indicadas. Hacerlo es mala práctica clínica, es maleficente, e injusto.
Por tanto, desde el punto de vista ético parece asumido que prolongar una vida sólo para
evitar la muerte biológica, sin atender a las condiciones de calidad humana en que dicha vida
será vivida, es poco justificable. Es lo que llamamos “obstinación terapéutica”, en la que con
frecuencia incurren tanto los profesionales como las familias de los pacientes.
• La distinción entre “no iniciar” y “retirar”. Hoy en día, la bioética entiende que no
existe diferencia moral relevante entre una y otra, aunque todo el mundo acepta que
sí existe diferencia emocional. “Retirar” una medida es vivido por las personas –los
familiares y los profesionales- como una actuación que “produce” la muerte, cosa
que no sucede si “no se pone” dicha medida desde el principio.
• Una de las una de las decisiones más complejas, y sin embargo una de las que con
más frecuente va a aparecer en Atención Primaria, es de la no aplicación de alimentación o hidratación artificial, como bien ilustra el caso que abre esta exposición.
Las dificultades son básicamente tres, y ya las vimos al comienzo:
— Decidir si son “tratamientos” o “cuidados”
— Decidir si su “no aplicación” produce a los enfermos sufrimiento adicional, o si
sucede lo contrario.
— Ponderar el valor simbólico cultural y religioso frente a la indicación científicotécnica.
- La segunda dificultad de la decisión consiste en saber qué papel juegan los deseos,
opiniones y preferencias de los pacientes y de los que los representan.
• Una buena manera que tienen los ciudadanos de estar seguros de que se respetarán
sus deseos respecto a los tratamientos que desean o no recibir, es ponerlos antes por
escrito. Esto es lo que llamamos una “Instrucción Previa”, algo más conocido como
“testamento vital”. El desarrollo legislativo en esta materia en nuestro país es espectacular, e incomparablemente superior al de nuestro entorno europeo. Pero al mismo
tiempo, como casi todo lo que acompaña a nuestro Estado de las autonomías, es
muy desigual. Basta sólo con mirar los diferentes nombres que recibe el documento en las leyes autonómicas, para comprender la potencial inequidad que late en
ellas.
• Pero no hay que engañarse. Estados Unidos lleva 30 años desarrollando los testamentos vitales, y a día de hoy tres de cada cuatro estadounidenses carecen de él. Por
eso, habrá que reconocer que, todavía durante muchos años más, el escenario más
frecuente que se vivirá en los hospitales españoles no será el de un médico y un
representante del paciente aplicando el testamento vital de éste último. Será más
bien el que se vive ahora, el de un médico y un familiar tratando de aclarar en qué
consiste el mayor beneficio de un paciente desde el punto de vista de su pronóstico
y su calidad de vida. Como resultado de ello habrán de decidir si aplican nuevas
medidas terapéuticas, mantienen las que existen, o las retiran para permitir la muerte. Si no existe acuerdo, los Comités de Ética están llamados a ser interlocutores
especialmente cualificados para facilitar este proceso de toma de decisiones.
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COMUNICACIONES A LA TERCERA MESA
COMUNICACIONES LIBRES
EXPERIENCIAS
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CONOCIMIENTOS Y ACTITUDES DE LA POBLACIÓN
SOBRE EL DOCUMENTO DE VOLUNTADES
ANTICIPADAS
ANGEL LÓPEZ-REY E.; ROMERO CANO M.; MORA GARCÍA C.; TEBAR MORALES
J. P.; FERNÁNDEZ RODRÍGUEZ O.
C. S. Madridejos. Toledo
OBJETIVO: Valorar el grado de conocimientos y la actitud de la población acerca del
Documento de Voluntades Anticipadas (DVA).
DISEÑO: Estudio descriptivo transversal
EMPLAZAMIENTO: Atención Primaria
PARTICIPANTES: Población de dos zonas básicas de salud, seleccionada por muestreo
sistemático estratificado sobre los listados de tarjeta sanitaria, con posterior revisión sobre
historia clínica electrónica que cumplieran los siguientes criterios: edad entre 18 y 80 años,
no padecer enfermedad mental ni terminal.
MEDICIONES: Se realizó entrevista personal, previa cita telefónica, recogiéndose variables sociodemográficas y datos sobre conocimientos y actitudes ante el DVA. Al inicio de la
entrevista se informaba al participante sobre el DVA.
RESULTADOS: Se entrevistó a 331 personas (97,5% de las citaciones) siendo el 57.70 %
mujeres y la edad media de 45.11 (DE 16.72). Un 28.40 % tenían estudios secundarios/universitarios. El 67.10 % estaban casados. Se confesaba creyente el 87.6 %. El 88.5 % (IC 95%
84,13-91,39) no conocía previamente el DVA, siendo mayor el desconocimiento entre los
hombres (92,9%) que entre las mujeres (85,3%) (c2 4.56; p < 0.05). Tras informarles, un
70.6 % firmaría el DVA en caso de enfermedad terminal mientras que el 55.1 % lo haría en
el momento actual, sin diferencias por sexo ni por creencias en ambos casos. El 38,3% mantendría su DVA por encima de cualquier opinión de familiares o facultativos. Se sienten tranquilos porque se pueda cumplir su voluntad cuando no tengan capacidad de decisión el
84,6%. El 73.4 % considera que no hay información suficiente sobre el DVA. Respecto a las
donaciones, un 36.1 % accedería a donar los órganos de un familiar que no hubiera dispuesto nada sobre el tema, frente al 49.2% que si donaría sus propios órganos.
CONCLUSIONES: Existe un gran desconocimiento sobre este tema en nuestra población
que sin embargo se muestra muy receptiva y conforme con lo que implica el DVA tras recibir información.
PALABRAS CLAVE: Atención Primaria / Voluntades anticipadas / Conocimientos
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BIOÉTICA Y MÉDICOS INTERNOS RESIDENTES
GARCIA BALLESTEROS J.G.; VÁZQUEZ CARRIÓN I.; RODRÍGUEZ COSSÍO A.;
MARTÍN ARANDA P.; BARTOLOMÉ MARSÁ N.
Unidad Docente de Medicina de Familia. Toledo
OBJETIVOS: Valorar conocimientos y actitudes de residentes sobre bioética
AMBITO: Hospitalario
TIPO DE ESTUDIO: Descriptivo transversal.
PARTICIPANTES: Médicos internos residentes.
MEDICIONES: Encuesta autocumplimentada y anónima, diseñada ad hoc con diferentes
ítems: malos tratos, píldora poscoital, industria farmacéutica, eutanasia, sedación terminal,
documento de voluntades anticipadas (DVA), con una pregunta abierta sobre qué entendían
por “buena muerte”.
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RESULTADOS: Contestaron 106 residentes (73,8% mujeres; edad media 28,3). Un 68,6%
pertenece a especialidades médicas, considerándose creyentes el 74,3%. El 4,8% participaría en eutanasia activa si se solicitase, un 33% si fuera legal, siendo más partidarios los no
creyentes (52% vs 26%; c2 5,71; p<0,05). Sobre la eutanasia pasiva un 77,8% está de acuerdo en su realización sin diferencias significativas por especialidad, sexo y creencias. El
97,1% está de acuerdo con la sedación terminal, un 27,2% la equipara a eutanasia. Respecto
al DVA, un 81,4% desconoce su vigencia en Castilla La Mancha. Un 83,9% identifica
“Buena Muerte” con “ausencia de dolor y sufrimiento”. Ante un caso de malos tratos que no
se quiere denunciar el 4,9% no haría nada y un 76,7 % emitiría parte de lesiones. Ante la
píldora postcoital, el 65% está de acuerdo con objetar su prescripción, siendo más partidarios los creyentes (70,8% vs 50%; c2 10,27; p<0,05); un 87,6% considera que deben aportarse alternativas, el 50,9% requeriría consentimiento del tutor para prescribirla a menores.
Sobre la industria farmacéutica, la mayoría considera ético aceptar muestras (92,5%), elementos publicitarios (93,4%), financiación de formación (90,5%), mientras que el 3,8% las
compensaciones económicas. En escala del 0 al 10 la influencia de la industria sobre la prescripción del colectivo médico obtuvo una media de 5,03 y en la personal de 3,21.
CONCLUSIONES: Aunque los conocimientos sobre Bioética de los residentes son aceptables, existen conceptos erróneos. Consideramos necesaria la existencia de formación específica en esta materia durante el periodo de residencia.
PALABRAS CLAVE: Ética / Eutanasia / Documento de voluntades anticipadas
INCIDENCIA DE PATOLOGÍA BRONQUIAL
EN EL NIÑO SEGÚN EL TABAQUISMO FAMILIAR
SÁNCHEZ ROMERO I.; TORRES ROMERO R.; MARÍN LAURA R.; BALLESTEROS
CASTILLO F.
C. S. Puertollano 2.
OBJETIVO: Valorar la incidencia de patología bronquial, frecuentación, ingresos hospitalarios y consumo de fármacos según se fume o no en el hogar.
DISEÑO: Descriptivo longitudinal retrospectivo (cohortes históricas)
EMPLAZAMIENTO: Consulta de Pediatría de Atención Primaria del Centro de Salud
Puertollano 2.
PARTICIPANTES: Niños nacidos entre Enero 1999 y Diciembre 2004 (0-6 años) asignados a un cupo del Área de Salud Puertollano 2.
MEDICIONES: Se realizaron dos tipos de registros:
-Encuestas sobre hábito tabáquico a los padres de los niños incluidos en el estudio.
-Se revisó el número de consultas, diagnósticos, tratamientos farmacológicos e
ingresos hospitalarios en el periodo Marzo 2004 - Marzo2005.
RESULTADOS:
- En el 65% de los hogares hay un fumador: fuman 40.7% de las madres y el 52.1%
de los padres.
- No hay diferencias en frecuentación ni por diagnóstico de patología respiratoria global según fumen o no los padres
- Hay una incidencia significativamente superior de bronquitis espástica en hijos de
fumadoras en el primer año de vida (Chi=6,34; p= 0,012) pero no en edades posteriores.
- Encontramos un riesgo de ingreso en el primer año de vida cuatro veces superior en
niños de hogares con humo y siete veces superior, si fuma la madre.
- El 50.4% de los fármacos prescritos en el lactante hijo de fumadora son “antialérgicos” frente al 12% cuando la madre no fuma.
CONCLUSIÓN: El hábito tabáquico, detectado en una gran proporción de hogares en
nuestro medio, se relaciona con una mayor incidencia de patología bronquial, ingresos hospitalarios y consumo de fármacos en el lactante.
PALABRAS CLAVE: Tabaco / Padres fumadores / Patología respiratoria en niños
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DEFICIENCIA AUDITIVA EN MAYORES DE 65 AÑOS:
NECESIDAD DE AUDÍFONOS
LÓPEZ-TORRES HIDALGO J.; BOIX GRAS C.; ESCOBAR RABADÁN F.; TÉLLEZ
LAPEIRA J. M.; MONTOYA FERNÁNDEZ J.; FERNÁNDEZ OLANO C.
Gerencia Atención Primaria Albacete
OBJETIVO: Estimar la frecuencia de la deficiencia auditiva en mayores de 65 años y conocer su asociación con las variables sociodemográficas y el estado de salud. Describir la utilización de audioprótesis, identificando la necesidad real de su utilización.
DISEÑO: Estudio observacional transversal.
EMPLAZAMIENTO: Ámbito poblacional urbano.
Participantes: Población de 65 o más años. Tamaño muestral: 1.387 sujetos (proporción
esperada 35%, n. confianza 95%, precisión ± 3%, previsión de no respuestas 30%).
Selección aleatoria a partir de la base de datos de Tarjeta Sanitaria.
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MEDICIONES: Existencia de hipoacusia (audición autopercibida, cribado de hipoacusia
mediante The Hearing Handicap Inventory for the Elderly –HHIE-, umbral auditivo mediante audiometría y criterios de Ventry and Weinstein –V/W-, porcentaje de pérdida auditiva
binaural y necesidad de audífonos según una pérdida de audición en el mejor oído de 35 o
más dB en frecuencias conversacionales), datos sociodemográficos, problemas de salud,
consumo de medicación y estado funcional físico, cognitivo y afectivo (Índice de Katz,
Cuestionario de Pfeiffer y Geriatric Depresión Scale).
RESULTADOS: Tasa de respuesta 83,7%. Edad media 73,3 años (DE:5,9). Mediante HHIE
se observó importante deficiencia auditiva en el 11.3%. El 8,1% calificó su audición como
mala/muy mala. Los ancianos con deficiencia auditiva (V/W) representaron el 43,6%. Esta
proporción fue significativamente superior (p<0,01) en mayores de 75 años, solteros/viudos,
sin estudios, polimedicados o con pluripatología, personas con deterioro cognitivo, dependencia para actividades básicas y trastornos depresivos. Al ser preguntados por el uso de
audífonos, respondieron afirmativamente 52 ancianos (4,5%), sin embargo el 41,9% presentó una pérdida de audición en el mejor oído de 35 o más dB en 0,5 a 4 kHz. Las variables
asociadas a la necesidad de prótesis auditivas fueron: edad >75 años (OR: 3,2), dependencia
AVD (OR: 2,7), deterioro cognitivo (OR: 2,0), más de 3 problemas de salud (OR: 1,8), género masculino (OR: 1,6), solteros/viudos (OR: 1,5). El porcentaje medio de pérdida auditiva
binaural en ancianos con deficiencia auditiva fue de 43,6%.
CONCLUSIONES: Elevada prevalencia de deficiencia auditiva en mayores de 65 años,
asociada a otras limitaciones físicas, mentales o funcionales. No dispone de audífonos el
89,3% de los que podrían beneficiarse de su uso (más de un tercio de los mayores de 65
años), lo que plantea la necesidad de mejorar el cribado de estas dificultades sensoriales.
PALABRAS CLAVE: Pérdida auditiva / Anciano
DOCTOR, ¿HAY ALGO PARA LA MEMORIA?
JUÁREZ CASALENGUA I.; CABRERA CASADO J. A.
C. S. Maranchón. Guadalajara
OBJETIVO: Facilitar herramientas para mejorar el rendimiento de la memoria de las personas mayores de 65 años con quejas subjetivas de memoria de Ablanque (Guadalajara).
Contribuir a mejorar su autoestima y capacidad de autocuidado. Fomentar relaciones sociales en la comunidad.
CARACTERÍSTICAS: Planteamos un taller de memoria, dividido en sesiones grupales de
8-14 asistentes, de 90 minutos. Adaptamos el Programa de Memoria del Ayuntamiento de
Madrid. Nos reunimos en el Centro Social de la localidad. Los contenidos incluían conocimientos sobre funcionamiento de la memoria y técnicas para mejorar cada una de sus fases,
con muchos ejercicios prácticos.
RESULTADOS
- Los mismos fallos de memoria se repetían en la mayoría de los asistentes.
- Les inquietaba mucho sentir que su memoria se iba deteriorando, en la medida en
que afectaba a su vida cotidiana.
- El interés y la participación en las sesiones fue muy alta.
- A medida que avanzábamos en las sesiones expresaban que se sentían capaces de
mejorar, que hacían correctamente los ejercicios planteados.
- De ellos partían soluciones a los olvidos cotidianos más frecuentes.
- Surgieron propuestas de continuidad de las actividades en la comunidad una vez
finalizado el taller.
- Expresaron satisfacción al finalizar el taller.
CONCLUSIONES
La percepción de pérdida de memoria inquieta mucho a nuestra población pues les resta
capacidad de seguir cuidando de si mismos, merma su autonomía y su autoestima.
Una necesidad sentida y expresada como esta, merece una respuesta por parte del personal
sanitario. El taller de memoria nos pareció una oportunidad excepcional de mejora en una
zona rural y despoblada como la nuestra. Fue muy sorprendente y a la vez muy motivador
para nosotros, ver cómo celebraban sus logros, cómo se animaban en el grupo, la participación tan activa, y las propuestas de realizar un nuevo taller el año próximo.
PALABRAS CLAVE: Taller / Memoria / Rural
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INTERVENCION COMUNITARIA:
PREVENCION DE TABAQUISMO EN PRE-ADOLESCENTES
MOLINA MORATE A.; MUELAS HERRAIZ F.; PARDO LAHIGUERA J.; CRUZ LOPEZ
A.; GARCIA IMBRODA A.; LEMA BARTOLOMÉ J.
C. S. Cuenca I. Cuenca
OBJETIVOS: Prevenir el consumo de tabaco en escolares de 12-13 años, sensibilizándolos
sobre los efectos negativos del tabaco y las ventajas y beneficios de no fumar. Crear una
corriente de opinión contraria al tabaco en los centros educativos, implicando a los profesores en la promoción de hábitos saludables.
100
DESARROLLO: Consejería de Sanidad firmó un convenio con la Sociedad de Medicina de
Familia (SCAMFYC) y se contactó con la Delegación de Educación para coordinar el calendario de actividades con cada Instituto de Enseñanza Secundaria (IES) interesado. Se elaboró un material docente (presentaciones de power point y montajes audiovisuales) para homogeneizar la intervención, que consistía en tres sesiones realizadas en las horas de tutoría (50
minutos) con presencia del tutor, en las que se desarrollaban aspectos teóricos y prácticos
sobre conocimientos, habilidades y actitudes. La población diana fueron los alumnos de
Primero de la ESO de Cuenca y provincia y los docentes han sido siete médicos y cuatro
enfermeros de Atención Primaria.
RESULTADOS: Se ha intervenido en 12 IES de Cuenca y provincia con 38 grupos de
Primero de ESO y 981 alumnos. La primera sesión consistía en una encuesta sobre conocimientos y actitudes frente al tabaco y refuerzos positivos basándose en montajes audiovisuales. En la segunda se realizó una exposición teórica sobre efectos nocivos del tabaco y sus
relaciones con la salud, el dinero, la publicidad, etc, incluyendo una demostración experimental (botella fumadora). En la tercera se puso en práctica un rol-playing con cuatro alumnos (2 a favor y 2 en contra del tabaco) dividiéndose los demás en sendos grupos que deberían analizar los argumentos a favor y en contra, para su posterior debate. Finalmente se
entregó una encuesta sobre la actividad y un postest de conocimientos y actitudes.
CONCLUSIONES: La actividad ha resultado muy gratificante para los profesionales.
Los adolescentes han participado activamente. La continuidad del proyecto pasa por la
implicación activa y coordinada de los docentes. Los sanitarios deben asumir tareas de formación de formadores hacia los educadores y asesoría sobre temas concretos.
PALABRAS CLAVE: Tabaco / Pre-adolescentes / Prevención
PANELES
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HIPERFRECUENTADORES EN LAS CONSULTAS
DE ATENCIÓN PRIMARIA.
¿CUÁNTOS Y POR QUÉ LO SON?
OLAYA SAEZ C.: LOPEZ GARCIA C.; PARRAGA MARTINEZ I.; TÉLLEZ LAPEIRA J.
M.; MONTERO NÚÑEZ M.; LÓPEZ-TORRES HIDALGO J.
C. S. Zona V-b. Albacete
Unidad Docente Medicina de Familia de Albacete
OBJETIVOS: Conocer la proporción de hiperfrecuentadores en consultas a demanda, su
perfil y los factores relacionados.
DISEÑO: Estudio observacional transversal.
ÁMBITO: Centro salud urbano.
SUJETOS: 423, >14 años, incluidos en tarjeta sanitaria con alguna consulta a demanda
durante el año 2004. Muestreo aleatorio sistematizado. La presencia de >9 consultas define
hiperfrecuentador.
MEDICIONES: Variable dependiente: número de visitas a demanda registradas durante
2004. Variables independientes: edad, sexo, inclusión en programas crónicos, problemas de
salud (clasificación CIAP-2), fármacos prescritos, pruebas complementarias, bajas laborales.
Fuente de información, historias clínicas y entrevista.
RESULTADOS: La proporción de hiperfrecuentadores fue del 23,1% (IC95%: 19,1-27,1),
sin diferencias significativas entre ambos sexos. Mediante análisis de varianza, la edad
media fue significativamente diferente (p<0,05) en hipo (38,9 ± 16,2 DE), normo (49,6 ±
19,4) o hiperfrecuentadores (55,75 ± 17´8). La proporción de hiperfrecuentadores fue superior en pacientes con algún episodio de incapacidad temporal (34,0 versus 11,8, p<0,001).
La mayor correlación observada entre la frecuentación y los diferentes tipos de consulta se
obtuvo en el caso de las consultas a demanda previsibles por recetas (r = 0,849, p<0,001).
Mediante regresión logística se comprobó que los problemas de salud mental (OR:5,61; IC
95%:3,08-10,20;p< 0,001), cardiovasculares (OR:3,54; IC: 95%:1,99-6,30;p<0,001) u osteomusculares (OR: 1,77; IC 95%:1,01-3,15; p< 0,001) y la solicitud de pruebas complementarias (OR: 3,85; IC 95%:2,21-6,71; p< 0,001) son variables asociadas de forma independiente a la hiperfrecuentación.
CONCLUSIONES: La proporción de hiperfrecuentadores es elevada, similar a otros estudios. Son pacientes con problemas de salud mental, cardiovascular u osteomusculares y con
más pruebas complementarias realizadas. Las consultas previsibles por recetas son las más
utilizadas.
PALABRAS CLAVE: Hiperfrecuentación / Motivos de Consulta / Atención Primaria
103
FACTORES DETERMINANTES DE
OBESIDAD INFANTIL
MUÑOZ-TORRERO RODRÍGUEZ J. M.; HORNOS LOPEZ M. C.
C. S. III. Ciudad Real
OBJETIVO: Determinar prevalencia de obesidad en niños de 8 a 14 años de un centro de
salud, así como describir los factores determinantes de obesidad infantil.
DISEÑO: Es un estudio descriptivo transversal de prevalencia.
EMPLAZAMIENTO: El estudio fue realizado entre los meses de Enero y Febrero de 2006
sobre escolares de entre 8 y 14 años pertenecientes a un cupo de Pediatría del Centro de
Salud III de Ciudad Real.
PARTICIPANTES: Obtuvimos una muestra total de 449 escolares con una tasa de pérdidas
del 14%.
104
MEDICIONES Y RESULTADOS:
- Tamaño muestral: 449 escolares.
- Datos de filiación: niños (46.8%), niñas (39.2%) y pérdidas ( 4%).
- Prevalencia de obesidad obtenida: 28.1%.
- Dieta no mediterránea: 57.7%.
- Actividad física sedentaria: 59.1 %.
- Sin cuidador: 70.6 %.
- Alimentación en casa: 67.2 %.
- Nivel socioeconómico medio: 57.2 %.
- Nivel estudios padres básico: 63.5 %.
- Casados: 89.8 %.
La obesidad se relacionó de manera estadísticamente significativa con el tipo de dieta
(p<0.0001) y la actividad física (p<0.0001).
CONCLUSIONES: La prevalencia en nuestro estudio fue alta (28.1%).
Encontramos que la dieta no mediterránea y la actividad física sedentaria pueden ser factores determinantes de obesidad infantil.
Muchos problemas de obesidad infantil podrían evitarse con una buena educación dirigida
a padres y niños. Para ello el Ministerio de Sanidad ha ideado la Estrategia NAOS (para
Nutrición, Actividad Física y Prevención de Obesidad) cuyo objetivo es fomentar una alimentación saludable y promover la actividad física para invertir la tendencia ascendente de
prevalencia de obesidad y con ello reducir sustancialmente la morbimortalidad atribuible a
enfermedades crónicas.
PALABRAS CLAVE: Obesidad infantil / Dieta / Actividad
¿CÓMO ES EL DOLOR DE LOS PACIENTES QUE
ACUDEN A UN CENTRO DE SALUD?
PÉREZ PASCUAL J.J.; RODRÍGUEZ MARTÍNEZ M.D.; FERNÁNDEZ SÁEZ M.J.;
CALLEJA MUÑOZ I.; RÓDENAS HERRAEZ L.
C. S. Zona 4. Albacete
OBJETIVO: Conocer la prevalencia del dolor reciente en pacientes que acuden a un Centro
de Salud.
DISEÑO: Estudio observacional transversal.
PARTICIPANTES: n=362, seleccionados mediante muestreo consecutivo entre los pacientes que acudieron a consulta por cualquier motivo. (Nivel de confianza 95%, precisión
±4,5% y proporción esperada 70%).
MEDICIONES Y RESULTADOS: Se entrevistaron, mediante cuestionario, a los usuarios
de 3 consultas de un Centro de Salud urbano. Presentaron algún episodio de dolor reciente
(inferior a 2 semanas) 284 (78.5%), de los cuales habían consultado 133 (46.8%), en su
mayoría al médico de familia (116 casos) y en menor proporción a urgencias (17 casos). Las
localizaciones más frecuentes fueron: espalda (34.5%), miembros inferiores (MMII)
(23.2%) y cefalea (16.0%). Análisis: descripción de variables, pruebas de comparación de
medias (T de Student) y de proporciones (Chi-cuadrado).
La proporción de pacientes con dolor fue superior en el sexo femenino (82.2% vs 72.3%,
p=0.02) y en afectados por enfermedades osteoarticulares (93.2% vs 70.3%, p<0.001). Entre
los que habían presentado algún episodio de dolor, la prescripción de analgésicos durante el
último mes había sido significativamente superior (46.8 vs 6.4, p<0.01).
En los pacientes con enfermedad del aparato locomotor fue más frecuente el dolor de espalda (45.5% vs 28.4%, p<0.001) y el de MMII (35.6% vs 16.2%, p< 0.001).
La presencia de dolor en MMII fue superior en pacientes diabéticos (43.2% vs 20.9%,
p=0.002). En dicha localización la edad media y el IMC medio fueron significativamente
superiores (61.9+16.2DE vs 51.3+18.5DE, p<0.001 y 30.9+5.3DE vs 27.5+5.8DE, p<0.001,
respectivamente).
CONCLUSIONES: Elevada proporción de episodios de dolor reciente en población consultante. El dolor es más frecuente en mujeres y en enfermedades osteoarticulares.
El dolor de espalda es el más frecuente entre los pacientes con enfermedad del aparato locomotor. El dolor de MMII fue superior en diabéticos, pacientes de mayor edad e IMC más elevado.
PALABRAS CLAVE: Dolor reciente / Centro de Salud
105
ESTUDIO DE CALIDAD DE VIDA COMPARADA
ENTRE DOS SISTEMAS DE CONTROL DE TERAPIA
ANTICOAGULANTE ORAL EN ATENCIÓN PRIMARIA
VERÓNICA REINA L.; ZUDAIRE FERNÁNDEZ A.; POZO MAYI O. M.; CANO
TORRALBO J. FAGUNDO BECERRA E. M.; DURÁN VENERA R.
OBJETIVO: Determinar calidad de vida de pacientes con monitorización de terapia
anticoagulante oral (TAO) mediante coagulómetro portátil frente a sangre venosa.
DISEÑO: Estudio descriptivo transversal comparativo de calidad de vida entre dos métodos
de control de TAO en Atención Primaria (AP)
ÁMBITO: Dos centros de salud rurales de AP con características sociodemográficas similares de Noviembre 2005 a abril 2006.
PARTICIPANTES: Anticoagulados de ambos centros por cualquier indicación durante más
de tres meses, controlados en AP e historia clínica abierta. Criterios de exclusión: menores
de 18 años, inmovilizados, desplazados y transeúntes. Total de pacientes: 317, excluidos:
166.
106
MEDICIONES: Realización de cuestionario de calidad de vida validado (Sawicki).
Dimensiones del cuestionario: satisfacción: A 1.794, B 2.318 p: 0.000; autoeficacia: A
4.7727, B 4.4189, p 0.015; estrés: A 2.509, B 2.764, p 0.065; limitaciones diarias: A 2.509,
B 2.764, p 0.038; alteraciones sociales: A 1.486, B 1.519, p 0.77.
RESULTADOS: Pacientes encuestados: 151; edad media 71.26, dt (desviación típica): 9.64.
Centro A: 74 pacientes; edad media 69.54, dt 10.74; varón 36, mujer 38; 51 hipertensos; 40
anticoagulados por FA; 43 tienen otro motivo anticoagulación; 46 con dificultades sociales,
26 analfabetos; 70 no trabajan fuera. Centro B: 77 pacientes; edad media 72.92, dt 8.17;
varón 31, mujer 46; 55 hipertensos; 55 anticoagulados por fibrilación auricular (FA); 55 con
otro motivo de anticoagulación secundario; 44 con dificultades sociales, 22 analfabetos; 74
no trabajan fuera de casa. Ambos grupos resultaron comparables estadísticamente. Pacientes
seguidos con coagulómetro portátil mostraron mayor satisfacción, autoeficacia y menores
limitaciones diarias, resultados estadísticamente significativos.
CONCLUSIONES: Instaurar coagulómetro portátil en AP mejoraría la calidad de vida del
paciente.
PALABRAS CLAVE: Calidad de vida / Coagulómetro pórtatil / Anticoagulación oral
TCE LEVE: VALIDACION DE SÍNTOMAS Y SIGNOS
PARA PREDECIR LESION INTRACRANEAL
AMORES VALENCIANO P.; ORTEGA RUBIO E.; LOPEZ BUEDO A. I.; PERALES
PARDO R.
CHU Albacete
OBJETIVO: Determinar la validez de los síntomas y signos para predecir lesión intracraneal en pacientes que acuden con traumatismo cráneo-encefálico (TCE) leve al servicio de
Urgencias.
DISEÑO: Estudio descriptivo retrospectivo.
EMPLAZAMIENTO: Servicio de Urgencias Complejo Hospitalario Universitario de
Albacete. PARTICIPANTES: 96 pacientes mayores de 16 años que presentaron TCE leve,
recogidos de forma consecutiva entre julio-diciembre de 2005, en Urgencias. Se definió TCE
leve aquel traumatismo sin deterioro neurológico ni pérdida de conciencia (Glasgow 15/15
inicial).
MEDICIONES: Se evaluó la presencia de los siguientes síntomas o signos: cefalea, traumatismo por encima de las clavículas, náuseas o vómitos, intoxicación etílica, convulsión,
edad >60 años, amnesia del episodio y mareo-síncope. La presencia de lesión intracraneal se
determinó mediante TAC. Se calculó la sensibilidad y la especificidad de la presencia de uno
o varios síntomas a la hora de predecir lesión intracraneal. Asimismo, se calculó el coeficiente de probabilidad de cada síntoma en la predicción de lesión intracraneal.
RESULTADOS: Los síntomas o signos que aparecieron con más frecuencia fueron: traumatismo por encima de las clavículas, cefalea, amnesia e intoxicación etílica. De los 96 pacientes se solicitó TAC en 34, de los cuales 11 presentaron lesión intracraneal. La sensibilidad en
la predicción de lesión intracraneal cuando aparece 1 sólo síntoma fue del 100% y la especificidad de 11%. La sensibilidad para 2 o más síntomas fue del 81.8%, la especificidad del
65%. El resultado del cociente de probabilidades positivo para 1 solo síntoma fue del 1.1;
para 2 o más síntomas fue de 2.4.
CONCLUSIONES: Los pacientes con TCE leve que presentan 2 o más síntomas tienen
mayor probabilidad de padecer lesión intracraneal; en estos casos estaría indicado solicitar
TAC. Los síntomas que más se asociaron a la aparición de lesión intracraneal fueron cefalea, náuseas-vómitos y edad >60 años.
PALABRAS CLAVE: TCE leve / Lesión intracraneal
107
ANTROPOMETRÍA, AUTOIMAGEN Y ACTITUD ANTE
EL PESO DE LOS ALUMNOS DE 2º DE SECUNDARIA
URBINA TORIJA J. R.; ANTON MARTINEZ S.; LUIS GARCIA S.; YUNTA Y.
C. S. de Azuqueca de Henares. Guadalajara
OBJETIVOS: 1.Determinar el Índice Masa Corporal (IMC) de los alumnos escolarizados.
2. Describir su percepción del peso, estatura, sedentarismo y actitud ante el hecho de comer.
3. Analizar la existencia de trastornos del peso en relación a los antecedentes personales y
familiares del alumno así como su asociación a la autopercepción y actitud.
108
MÉTODOS: Se trata de un estudio transversal mediante encuesta en la Zona de Salud de
Azuqueca, Guadalajara, dirigido a niños de 2º de la E.S.O. Un primer cuestionario se entregó a los padres, en el que se incluían 4 preguntas básicas: peso al nacer, meses de lactancia
natural, antecedentes de sobrepeso en la familia y nivel de estudios de los padres. Un segundo cuestionario se cumplimento por el alumno, previamente a ser pesado y medido. Este
contenía los ítem de peso y talla que él creía tener, su opinión respecto a los mismos, el tiempo que dedicaba a actividades extraescolares, las horas que dormía normalmente y lo que
hacía mientras comía. Se registraron los datos y se trataron estadísticamente por software
específico. Parámetros estadístico utilizados CHI-CUADRADO. P-valor = 0.05. El punto de
corte del IMC fue 18.5 para el bajo peso, 25 para el sobrepeso y 30 para la obesidad. Se consideró bajo peso al nacer el inferior a 2.5 kg.
RESULTADOS: 247 niños fueron encuestados, más mujeres 57.9% (51.7-64.1), 144 de 13
años, 84 de 14 y 19 de 15. De ellos 11.3 (7.4-15.3) tenían bajo peso, 13.4% (9.1-17.6) sobrepeso y el 4.8%(1.6-6.5) obesidad. El 4.4 (1.9-7)) tuvieron bajo peso al nacer. El 15.4% (10.119.9) no tomaron nunca lactancia natural. No tenían antecedentes familiares de sobrepeso el
39.7% (33.5-45.8). El nivel de estudios primarios fue el más frecuente tanto en los padres
34% (9.1-17.6) como en las madres 36.4% (30.4-44.4). La percepción de su peso fue errónea en la mayoría (66.9 % lo infraestimaban vs.13.3% lo sobreestimaban). Sin embargo el
35.6%(29.6-41.6) no estaban de acuerdo con su peso y en el 17% (11.3-21.7) además su peso
era normal (83.3% niñas). En el 4% (1.6-6.5) consideraron su peso normal cuando éste era
excesivo (70% niños). La media de horas de sueño fue 8 horas 30 minutos. La mayoría tenía
una actitud sedentaria 41.7% (35.5-47.8) aunque durante la comida el 79.7% (74.7-84.8)
además de comer hacían una o mas actividades. En el análisis no se pudo asociar los trastornos del peso a ninguna de las variables estudiada aunque se apreciaron diferencias puntuales no significativas.
CONCLUSIONES: Se han detectado frecuentes trastornos del peso en estas edades que
además se acompañan de una autoimagen distorsionada. Los antecedentes personales, familiares y los hábitos de conducta no parecen ser muy determinantes.
PALABRAS CLAVE: Nutrición / Educación para la salud / Adolescencia
PREVALENCIA DE FERROPENIA EN POBLACIÓN
GENERAL ADULTA
GONZÁLEZ MOLINA I.; FERNÁNDEZ OLANO C.; SERRANO GODINEZ, S.; CORTES MAESTRE-MONTOYA F.; SÁNCHEZ CALATAYUD H.; VARGAS BERZOSA M.
C. S. U. zona 4. Albacete
OBJETIVO: Estimar la prevalencia de la ferropenia asociada o no a anemia ferropénica y
sus posibles causas.
MATERIAL Y MÉTODO: Estudio observacional analítico transversal.
Atención Primaria. Centro de salud urbano.
Muestreo aleatorio de la base de TSI, 1.014 sujetos ≥ 30 años.
Intervenciones: consentimiento informado, determinaciones de hierro, transferrina, ferritina,
índice de saturación de transferrina, y hemograma completo. En los sujetos con ferropenia
se valoró si era conocida o no, la causa y si llevaban tratamiento. En los pacientes nuevos se
analizó el proceso diagnóstico seguido, la etiología y el tratamiento instaurado.
Descripción de las variables mediante medidas de resumen y representación gráfica, estimación de parámetros poblacionales y exploración de la asociación entre variables.
RESULTADOS: La prevalencia de ferropenia fue del 5,9%, un 6,7% en hombres y un 5,2%
en mujeres, edad media 60,6 años (IC 95% 55,9 – 65,3). Un hombre de 58 años fue diagnosticado de un adenoma tubular de colon con displasia severa y poliposis múltiple familiar.
El 8% reconocieron tener o haber tenido alteraciones previas en la ferrocinética, siendo
mujeres el 84,3%, edad media de 53,2 años. El 2,8% declararon seguir tratamiento con algún
preparado de hierro (82,8% mujeres, edad media de 58,7%).
CONCLUSIONES: Los estados carenciales de hierro en nuestro estudio son superiores a
las que refieren otros autores con cifras que varían entre un 0,7% en hombres catalanes y un
2,7% en ancianos americanos. En contra de lo esperado, la prevalencia de ferropenia fue
superior en hombres. Al ser el hierro un metal imprescindible para la vida pensamos que su
déficit se debería intentar diagnosticar de forma rutinaria al solicitar cualquier analítica.
PALABRAS CLAVE: Ferropenia / Prevalencia / Atención Primaria
109
CUMPLIMIENTO DE OBJETIVOS DE CONTROL DE
DIABETES MELLITUS EN UN CENTRO DE SALUD
BUESO MORA B.; QUESADA MORENO M. J.; SANZ HERREROS A.; DIAZ ANDRES
M. L.; BELMONTE SANTAMARÍA J. E.; BUTRON GOMEZ T.
C. S. Cervantes. Cabanillas del Campo. Guadalajara
OBJETIVO: Valorar el grado de cumplimiento de los objetivos de control en pacientes diabéticos incluidos en el Programa de Diabetes Mellitus (DM), en un Centro de Salud de
Guadalajara.
DISEÑO DEL ESTUDIO: Estudio descriptivo transversal.
EMPLAZAMIENTO: Centro de Salud Urbano. Guadalajara.
MATERIAL Y MÉTODO: Se revisaron las Historias Clínicas de 110 pacientes escogidos
por muestreo sistemático, a partir del total de pacientes incluidos en el programa de DM del
Centro de Salud. Se eligieron como variables a estudio las características demográficas, la
presencia de antecedentes de riesgo cardiovascular, el tratamiento prescrito y los objetivos
de control.
110
RESULTADOS: Edad media 70.5 ± 13.4. Un 49.1% son hombres. 4 de nuestros pacientes
(3.6%) tienen DM1. Un 59.1% nunca fueron fumadores. Un 30% presenta IMC ≥ 30 kg/m2.
Un 43.6% presentan antecedentes familiares de DM u otros factores de riesgo cardiovascular. Un 65.5% son hipertensos, un 54.5% tienen dislipemia, y 20% tiene depresión (el 30.4%
de las mujeres y el 9.3% de los hombres). La complicación diabética más frecuente es la
microalbuminuria (7.3%), aunque el 69.1% no presentan ninguna complicación. Respecto al
tratamiento un 58.2% sigue tratamiento con antidiabéticos orales y un 20.9% con dieta y
ejercicio. La media de objetivos cumplidos es de 2.84 ± 1.6, no hay diferencias por sexos, ni
según el hábito tabáquico, la presencia de hipertensión, o dislipemia. Parece existir un menor
cumplimiento en los pacientes que siguen tratamiento con antidiabéticos orales. Hemos
observado que los cupos con médico interno residente presentan una media de objetivos
cumplidos por encima de la total.
CONCLUSIONES: En nuestro medio se ha observado un cumplimiento de objetivos menor
de lo esperado. Hemos constatado la presencia de ciertas variables que pueden estar influyendo en este menor cumplimiento. Proponemos un plan de mejora que intervenga en estas
variables.
PALABRAS CLAVE: Diabetes mellitus / Atención Primaria
PREVALENCIA DE MICROALBUMINURIA EN
PACIENTES CON OTROS FRCV
TOMÁS NAVARRO R.; IGUALADA MARTÍNEZ A. B.; PÉREZ MARTÍNEZ J.; CUESTA
VIZCAÍNO E.; LÓPEZ YESTE A.; LEGIDO GARCÍA A.
C. S. Zona 1. Albacete
OBJETIVOS: - Principal: Determinar la prevalencia de microalbuminuria en pacientes con
otros FRCV (factores de riesgo cardiovascular) y cifras de creatinina plasmática (Crp) en el
rango teórico de la normalidad. -Secundarios: Establecer el porcentaje de pacientes con
microalbuminuria y tratamiento con inhibidores de enzima convertidora de angiotensina
(IECAS) y antagonistas de receptores de angiotensina II (Ara II). Relacionar microalbuminuria y disminución del filtrado glomerular (FG).
MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio descriptivo transversal, en centro de salud urbano, se
incluyen 158 pacientes por muestreo consecutivo, con algún FRCV: HTA (hipertensión arterial), DM (diabetes mellitus), cardiopatía isquémica, isquemia arterial crónica, enfermedad
cerebrovascular (ECV) e insuficiencia renal crónica (IRC) durante dos meses. Se realiza analítica básica con Crp, y determinación de índice albúmina/creatinina (mg/g) y microalbuminuria (mg/dl) en una muestra de orina. Se recoge peso, índice de masa corporal (IMC) y tensión arterial. Se registra tratamiento actual.
111
RESULTADOS: 79% presentan HTA, 51,3% presentan DM, 10,1% presentan cardiopatía
isquémica, 2,5% arteriopatía periférica, 3,2% ECV. De todos ellos 58,2% presentan aclaramiento menor de 90 ml/min (IRC) y 20,3% presentan IRC en estadio III (aclaración <60
ml/min). Un 7% son fumadores y 6,3% presentan HVI. Un 40,5% son obesos. De forma global 11% presentan microalbuminuria. Alteración del índ alb/creat 10,9%. Del total que presentan microalbuminuria, 11,5% son hipertensos, 13,8% son diabéticos, 6,3% presentan cardiopatia isquémica, 25% arteriopatía periférica, 20% ECV. En cuanto al tratamiento de éstos,
el 58,8% recibe IECAS y el 23,5% ARA II.
CONCLUSIONES: Prevalencia de microalbuminuria 11,5%. Debemos intensificar la terapia con IECAS y Ara II, ya que solo un 82,3% de pacientes están tratados adecuadamente.
1,1 de cada 10 pacientes presenta microalbuminuria, sin embargo, 5,8 de cada 10 presenta
disminución del FG. No se ha encontrado asociación estadísticamente significativa entre
descenso de FG y microalbuminuria.
PALABRAS CLAVE: Microalbuminuria / Insuficiencia renal / Factor de Riesgo
Cardiovascular
CONCORDANCIA DE LAS TABLAS DE RIESGO
CARDIOVASCULAR ¿HAY TANTAS DIFERENCIAS?
MARTÍNEZ SORIANO Y.; ADÁN VALERO I.; GARCÍA MATEOS D.; CASTELLS JUAN,
S.; PERONA CARO J.; SAIZ SANTOS S.
C. S. Cuenca II
OBJETIVO: Analizar las diferencias en el riesgo cardiovascular (RCV) medido con las
tablas de Framingham clásica (TFC), REGICOR y SCORE.
DISEÑO: Estudio descriptivo transversal.
EMPLAZAMIENTO: Ámbito comunitario. CS Cuenca capital.
PARTICIPANTES: Se seleccionaron todos los pacientes de 35 a 75 años, incluidos en el
programa de RCV en prevención primaria de cuatro cupos urbanos de la ciudad de Cuenca.
Se presentan los datos preliminares de los primeros 449 pacientes.
112
MEDICIÓN Y RESULTADOS: Se recogieron las siguientes variables: edad, sexo, TAS,
TAD, IMC, perímetro abdominal, glucemia basal, creatinina, colesterol total, HDL, LDL,
TG, tabaquismo, e hipertrofia ventrículo izquierdo según criterios de Sokolov. Se calculó el
RCV con la TFC (alto riesgo ≥ 20%), REGICOR (alto riesgo ≥ 20%) y SCORE (alto riesgo
≥ 5%).
RESULTADOS: La edad media de los pacientes fue de 60,5±10,34 años con una proporción de mujeres de 60,1%. Eran fumadores un 19,6%, exfumadores un 19,6% y diabéticos
un 21,6%. La media de TAS fue 139,03±18,98, la TAD 84,29±11,50, el colesterol total
213,27±35,74 y el IMC medio de 30,25±5,19.
El riesgo medio global obtenido utilizando la TFC fue de 11,31±8 (mediana 9), con las
REGICOR fue 4,63±2,98 (mediana 4), con las tablas SCORE fue 4,06±4,41 (mediana 2). La
proporción de pacientes de riesgo alto según TFC, REGICOR y SCORE fue 13,8%; 0,7% y
27,6% respectivamente.
El índice de concordancia simple entre la TFC y SCORE fue del 81,8% con un índice kappa
de 0,46. La TFC clasifica de riesgo bajo a un 16% que la tabla SCORE clasifica como alto
riesgo; por el contrario ésta clasifica de riesgo bajo a un 2,2% que la TFC considera como
alto.
CONCLUSIONES: La tabla SCORE clasifica como alto riesgo al doble de pacientes con
relación a la TFC. La tabla REGICOR prácticamente no clasifica a ningún paciente como de
alto riesgo en prevención primaria.
La tabla SCORE es más sensible para detectar pacientes de alto riesgo en nuestro medio y
es la recomendada por las principales sociedades científicas de nuestro país, por lo que creemos que es la que se debe utilizar sistemáticamente en Atención Primaria.
PALABRAS CLAVE: Riesgo Cardiovascular / Medición / Concordancia
PREVALENCIA DE DEFORMIDAD VERTEBRAL
EN MUJERES POSTMENOPAUSICAS DE UNA
POBLACION RURAL
SALVADOR AGUIRRE J.F.; GARCÍA TEJADA R.; DELGADO CASADO J. A.
C. S. Villarta de San Juan. Ciudad Real
OBJETIVO: Valorar la prevalencia de osteoporosis vertebral en una población rural, con
objeto de una detección precoz.
DISEÑO: Estudio descriptivo transversal (prevalencia).
EMPLAZAMIENTO: Atención Primaria; Centro de Salud Rural.
PARTICIPANTES: Se incluyeron mediante muestreo aleatorio simple a 100 mujeres postmenopáusicas de 50 - 80 años de edad (p< 0.05; intervalo confianza: 9%). Se excluyeron
mujeres con cualquiera de las siguientes condiciones y enfermedades crónicas: inmovilización mayor de 6 meses, enfermedad relacionada con osteoporosis, no tomar corticoides, vitamina A, anticonvulsivos, hormonas tiroideas, no padecer hiperparatoroidismo, osteomalacia.
MATERIAL Y MÉTODO: Se realizaron radiografías laterales de columna dorsal y lumbar.
Como método de evaluación para establecer los criterios de fractura vertebral utilizamos el
Morphoxpress (aplicación informática automática), considerándose como aplastamiento una
deformidad mayor del 20%. Existen tres tipos de deformidades: cuña, bicóncava y aplastamiento. Clasificación de la fractura vertebral: leves (grado I): 20-25%; moderadas (grado II):
25-40%; graves (grado III): > 40%.
MEDICIONES Y RESULTADOS: Tuvimos en cuenta las siguientes variables; edad, peso,
talla, índice de masa corporal (IMC), años de menopausia, fórmula obstétrica, antecedentes
personales, tratamientos previos y tipos de deformidad.
Prevalencia: 47%. Vértebra más afectada L4 (27%). Vértebra menos afectada T9 (1%).
Deformidad más frecuente: Cuña (45%), aplastamiento (29%) y bicóncava (26%).
Fractura más frecuente: leves (86.56%), moderadas (11.94%) y graves (1%).
CONCLUSIONES: Encontramos una prevalencia mayor (7-17%) que en los estudios consultados, todos a nivel urbano. Mayor prevalencia de deformidad vertebral a nivel rural. La
deformidad más prevalente: en cuña. Las fracturas leves son las más frecuentes. Según este
estudio no se encuentra correlación entre deformidades y las variables de edad, peso, talla,
IMC, años de menopausia y gestaciones.
PALABRAS CLAVE: Prevalencia / Morphoexpress / Postmenopausica
113
HÁBITOS DE LOS PREADOLESCENTES EN
RELACIÓN AL CONSUMO DE TABACO
GARCÍA IMBRODA A.; MARTÍNEZ MAGAÑA M. C.; BONA GARCÍA J.; MANCEBO
DÍEZ R.; CRUZ LÓPEZ A.; MOLINA MORATE M. A.
C. S. Cuenca I
OBJETIVO: Conocer los hábitos de los escolares de primer curso de Enseñanza Secundaria
Obligatoria (ESO) en relación al consumo de tabaco tanto propio como de sus padres y hermanos.
DISEÑO: Estudio descriptivo transversal mediante cuestionario.
MATERIAL Y MÉTODOS: Dentro de una actividad de educación para la salud sobre tabaco en el medio escolar, se administró al inicio de la actividad un cuestionario sobre hábitos,
conocimientos y actitudes de los escolares y sus familiares en relación al consumo de tabaco.
Se hizo un muestreo por conveniencia de 12 institutos de ESO de la provincia de Cuenca.
Dentro de cada centro se seleccionaron todos los alumnos de 1º de ESO, en total 981.
114
RESULTADOS: La edad media fue de 13,02 ± 0,63 años, con un 50,1% de varones. Un
79,2% afirman no haber tenido contacto con el tabaco, un 10,8% refieren haber tenido contacto pero no fumar actualmente y un 10% refieren fumar habitual u ocasionalmente (4,1%
a diario, 1,5% alguna vez a la semana, 2,1% alguna vez al mes y 2,3% menos de una vez al
mes).
Fuman a diario en mayor proporción los niños (5%) que las niñas (3,3%) sin alcanzar significación estadística (p=0,185).
La prevalencia de niños fumadores según la edad es: 4,3% a los 12, 14,3 % a los 13 y 32,9%
a los 14-15 años (p<0.001). La edad de la primera calada fue antes de los 10 años en el 31,8%
y antes de los 12 años en el 82,6%.
La prevalencia de hijos fumadores según fumen ninguno, uno o los dos progenitores es
7,3%, 10,6% y 16,8% respectivamente (p<0.001). Si los hermanos fuman los escolares lo
hacen en mayor proporción (10,5 frente a 2,6; p<0,001).
CONCLUSIONES:
La prevalencia de niños que dicen fumar a diario es similar a la de otros estudios.
El considerable incremento de la prevalencia de fumadores diarios a partir de los 12 años,
confirma la necesidad realizar intervenciones preventivas en el primer año de la ESO.
La influencia del hábito tabáquico de padres y hermanos es determinante en el consumo de
tabaco de los escolares.
PALABRAS CLAVE: Tabaco / Hábitos / Preadolescentes
CONOCIMIENTOS Y ACTITUDES DE LOS
PREADOLESCENTES EN RELACION
AL CONSUMO DEL TABACO
BONA GARCÍA J.; MUELAS HERRÁIZ F.; PARDO LAHIGUERA J.; MANCEBO DÍEZ
R.; MARTÍNEZ MAGAÑA M. C.; LEMA BARTOLOMÉ J.
C. S. Villalba de la Sierra. Cuenca
OBJETIVO: Valorar los conocimientos de los escolares de 1º de la ESO en relación al tabaco y actitudes hacia su consumo.
DISEÑO: Estudio descriptivo transversal mediante cuestionario.
MATERIAL Y MÉTODOS: Dentro de una actividad de educación para la salud sobre tabaco en el medio escolar, se administró al inicio de la actividad un cuestionario sobre hábitos,
conocimientos y actitudes de los escolares y sus familiares en relación al consumo de tabaco.
Se hizo un muestreo por conveniencia de 12 institutos de Enseñanza Secundaria de la provincia de Cuenca. En cada centro se seleccionaron todos los alumnos de 1º de ESO, en total
981.
115
RESULTADOS: La edad media fue de 13,02 ± 0,63 años, con un 50,1 % de varones. El
98,9% de los encuestados piensan que fumar es dañino para la salud. El 28,4% de los escolares no sabe si la nicotina daña los vasos sanguíneos, el 7,3% si respirar el humo de los cigarrillos daña la salud, el 33,1% si hay otras sustancias perjudiciales en el tabaco además de la
nicotina y por último, un 10,7% no sabe si fumar es o no una dependencia.
Los motivos que con más frecuencia los pre-adolescentes aducen para fumar son por que “les
apetece”, “les hace parecer mayores” y “sus amigos lo hacen” en un 65,9%, 69,5% y 64,6%
respectivamente.
A un 68,1% les molesta que fumen en su presencia y un 76,3% piensan que no se debería
permitir fumar en todos los sitios, castigándolo en los centros escolares (61%). Un 64% pedirían a su mejor amigo que dejase de fumar.
CONCLUSIONES: Los escolares saben que el tabaco en general es perjudicial para la
salud, si bien presentan dudas en conocimientos más específicos al respecto. A pesar de la
influencia que el entorno (grupo, sociedad) ejerce en la motivación para fumar, la mayoría
de ellos rechazan el humo del tabaco de otros y no ven mal las acciones encaminadas a restringir el consumo.
Es necesario desarrollar actividades de promoción y educación para la salud en este rango
de edad, mejorando los conocimientos sobre la acción perjudicial del tabaco y potenciando
actitudes encaminadas hacia una disminución y restricción del consumo.
PALABRAS CLAVE: Tabaco / Conocimientos / Preadolescentes
CRECIMIENTO PONDERAL EN NIÑOS
CON LACTANCIA ARTIFICIAL
GARCÍA S.; LEAL G.; TIRADO C.; GÓMEZ N.; GALIANO E.; GONZÁLEZ J. A.
C. S. Pío XII. Ciudad Real
OBJETIVO: Describir si la lactancia artificial se asocia con una mayor ganancia ponderal
respecto a la lactancia materna.
DISEÑO: Observacional transversal. Emplazamiento: Atención Primaria. Participantes: Un
total de 330 niños pertenecientes a dos consultas de pediatría incluyendo nacidos entre 1 de
enero del 2003 y el 1 de enero del 2005.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN: Historia clínica abierta en el centro de salud; haber seguido el programa del niño sano.
116
MEDICIONES Y RESULTADOS PRINCIPALES: Tipo de lactancia, edad gestacional,
prematuridad, sexo, edad materna, número de hermanos, trabajo materno, meses de lactancia materna, peso al nacer, a los 6 meses y al año, percentiles de peso, altura al nacer, a los
6 meses y al año, percentiles de altura, diferencias de percentiles peso entre 0-6 meses y 612 meses, diferencias de percentiles altura entre 0-6 meses y 6-12 meses. Las variables se
obtuvieron mediante historia clínica. El tipo de lactancia inicial fue materna 63.5% y artificial 28% con pérdidas 8.5%. La duración media de la lactancia materna fue 3.22 meses.
Existen diferencias significativas de los percentiles de peso según el tipo de lactancia, siendo mayor en los niños con lactancia artificial que en los de lactancia materna. No existen
diferencias significativas respecto a la altura.
CONCLUSIONES: Observamos que la lactancia artificial se asocia a un mayor crecimiento ponderal respecto a la materna.
PALABRAS CLAVE: Lactancia artificial / Lactancia materna / Atención Primaria
ÍNDICE BODE: ¿PODEMOS CLASIFICAR
MEJOR LA EPOC DESDE ATENCIÓN PRIMARIA?
LÓPEZ FRAILE J. A.; PANADERO SÁNCHEZ A.; DEL OLMO CARRILLO E.;
HERRAIZ CASTRO C.; MADERO LÓPEZ F.; PEIRÓN PUYOL M. J.
C. S. “Cuenca I”. Cuenca
OBJETIVO: Comparar el índice BODE como método de clasificación de la EPOC frente
al patrón oro que viene siendo utilizado hasta ahora (% FEV1).
DISEÑO: estudio observacional descriptivo transversal.
MATERIAL Y MÉTODOS: Se recogieron 261 pacientes residentes en Cuenca capital
diagnosticados espirométricamente de EPOC en el Servicio de Neumología del HVL de
Cuenca, estables con el tratamiento actual. Los criterios de exclusión fueron: la existencia de
enfermedad terminal, patología coronaria o asma, e incapacidad de caminar durante seis
minutos. Cumplieron los criterios de inclusión 127, de los que aceptaron colaborar 112 (tasa
respuesta 88,2%), que fueron citados telefónicamente para la realización del método BODE
en el CS Cuenca I. Este método valora, además del %FEV1, la distancia recorrida en 6 minutos, grado de disnea e IMC. Se clasificó a los pacientes en cuatro grados de severidad tanto
por la clasificación del consenso GOLD como por el índice BODE.
117
RESULTADOS: El 87,1% fueron hombres, la media de edad fue 71,2±10,3 años. Según el
FEV1 el 46,8% de los pacientes fueron clasificados como graves o muy graves y según el
BODE el 16,2%. El índice de concordancia global es 26,1% y el índice Kappa ponderado
para 4 categorías es 0,26. En la tabla adjunta se muestra la concordancia por categorías.
Tabla de contingencia de grados de severidad FEV1 frente a grados BODE
FEV1
BODE
Leve
Moderada
Grave
Muy grave
Total
Leve
11,6%
29,5%
0,9%
0,0%
42,0%
Moderada
0,9%
8,0%
30,4%
2,7%
42,0%
Grave
0,9%
1,8%
2,7%
0,0%
5,4%
Muy grave
0,0%
0,9%
5,4%
4,5%
10,7%
Total
13,4%
40,2%
39,3%
7,1%
100,0%
CONCLUSIONES: El grado de concordancia entre el índice BODE y el FEV1 es moderado. La concordancia es más baja en los estadíos de menor severidad, en los que el FEV1 clasifica a los pacientes como más graves. Dado que el BODE es un índice fácilmente realizable en Atención Primaria, que valora parámetros subjetivos y objetivos de calidad de vida y
que según algunos autores predice mejor la mortalidad, creemos que podría ser una alternativa más válida que la exclusiva medición del FEV1 para clasificar a los pacientes con
EPOC.
PALABRAS CLAVE: Índice bode / EPOC / Clasificación
ADECUACIÓN DEL TRATAMIENTO DE
LOS PACIENTES CON EPOC
DEL OLMO CARRILLO E.; PANADERO SÁNCHEZ A.; LÓPEZ FRAILE J. A; PEIRÓN
PUYOL M. J.; MADERO LÓPEZ F.
C. S. Cuenca I. Cuenca
OBJETIVOS: Valorar la adecuación del tratamiento de la EPOC en sus distintos grados con
respecto a las recomendaciones del consenso GOLD.
DISEÑO: Estudio observacional descriptivo transversal.
MATERIAL Y MÉTODOS: Se recogieron 261 pacientes residentes en Cuenca capital
diagnosticados espirométricamente de EPOC en el servicio de neumología del HVL de
Cuenca, estables con el tratamiento actual. Los criterios de exclusión fueron: la existencia de
enfermedad terminal, patología coronaria o asma. Cumplieron los criterios de inclusión 127,
de los que aceptaron colaborar 112 (tasa respuesta 88,2%), que fueron citados telefónicamente para la recogida de datos sociodemográficos, espirometría y tipo de tratamiento en el
C. S. Cuenca I.
118
RESULTADOS: El 87,1% fueron hombres, la media de edad fue 71,2±10,3 años. Según el
FEV1 el 46,8% de los pacientes fueron clasificados como graves o muy graves, el 40,5%
como moderados y el 12,6% como leves. Un 17,9% de pacientes son fumadores. La distribución del tratamiento farmacológico de la EPOC por grados de severidad (tabla 1) indicó
que un 52,7% del total de pacientes EPOC reciben tratamiento con broncodilatadores inhalados ß2 adrenérgicos de acción corta. La adecuación del tratamiento de la EPOC por grados de severidad (tabla 2) reveló un 29,5% de pacientes EPOC bien tratados y un 44,6% de
infratratados.
Tabla 1: Proporción de pacientes EPOC tratados con cada grupo farmacológico según grado de severidad.
Grave y
Total
muy grave
EPOC
ß2 corta
53,3%
44,4%
59,6%
52,7%
ß2 larga
60,0%
51,1%
59,6%
56,3%
Anticolinérgicos 33,3%
53,3%
76,9%
61,6%
Teofilinas
13,3%
26,7%
42,3%
32,1%
Corticoides inh. 66,7%
40,0%
65,4%
55,4%
Los porcentajes no suman 100 porque cada paciente puede llevar más de un tratamiento
Leve
Moderada
Tabla 2: Adecuación del tratamiento de la EPOC por grados.
Leve
Bien tratado
Infratratado
Supratratado
Mal tratado
Total
0,0%
26,7%
73,3%
—
100%
Moderada
15,6%
44,4%
24,4%
15,6%
100%
Grave y
muy grave
50%
50%
—
—
100%
Total
EPOC
29,5%
44,6%
19,6%
6,3%
100%
CONCLUSIONES: El tratamiento farmacológico de pacientes EPOC es correcto tan sólo
en un tercio de los casos, existiendo un déficit de tratamiento de b2 adrenérgicos inhalados
de acción corta a demanda y una sobreutilización de corticoides inhalados; además un quinto de los pacientes siguen fumando, siendo el abandono del tabaco la base del tratamiento en
todos los grados. Por lo tanto deberíamos esforzarnos en la adecuación del tratamiento a las
recomendaciones GOLD, incidiendo en el abandono del hábito tabáquico.
PALABRAS CLAVE: Adecuación / Tratamiento / EPOC
119
IMPACTO DE LA MENOPAUSIA EN LA CALIDAD
DE VIDA DE MUJERES PERTENECIENTES A
UNA ZONA DE SALUD URBANO-RURAL
COBO RODRIGO A.; LA PARRA DE LEÓN M. A.; NOTARIO PACHECO B.; VALERO
CARACENA N.; SOLERA MARTINEZ M.; BUENDIA BERMEJO J.
C. S. Cuenca II. Cuenca
120
OBJETIVO: Estimar los cambios en la Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS)
que acontecen tras la menopausia.
DISEÑO DEL ESTUDIO: Estudio observacional transversal.
EMPLAZAMIENTO: Marco comunitario. Zona Básica de Salud adscrita al Centro de
Salud Cuenca II.
PARTICIPANTES: 472 mujeres de edades comprendidas entre los 40 y los 60 años, seleccionadas mediante muestreo aleatorio simple, utilizando como marco muestral el registro de
tarjeta sanitaria del Servicio de Salud de Castilla La Mancha, pertenecientes a la zona de
salud mencionada.
MEDICIONES: Además de recoger las variables sociodemográficas y biológicas, a todas
las mujeres, previo consentimiento informado, se les administró mediante entrevista el cuestionario MENCAV (Buendía y cols.), que comprende 37 ítems configurados como una escala aditiva tipo Likert estructurado en las dimensiones salud física, salud psíquica, relaciones
sexuales, relaciones de pareja, y soporte social.
RESULTADOS:
Tabla I
MANOVA con las cinco dimensiones del MENCAV como variables dependientes,
haber sufrido la menopausia (sí/no) como factor fijo y edad como covariable.
Dimensión
Salud física
Salud psíquica
Relaciones sexuales
Relaciones de pareja
Soporte social
Puntuación total3
1
Menopausia
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
n
234
236
234
236
184
205
194
210
233
236
234
236
Media1
66,93
69,58
75,43
81,23
46,73
59,69
82,89
84,64
64,91
68,14
67,90
72,55
D.E
16,36
10,86
20,02
17,48
21,80
17,33
17,97
13,71
14,58
12,96
13,41
10,24
Effect Size2
p
0,190
0,095
0,308
0,001
0,658
0,003
0,109
0,545
0,234
0,018
0,389
0,003
Se presentan las medias reales, no las estimadas por MANOVA, que sirve para evitar la confusión en el cálculo de la significación estadística de la diferencia de medias
entre mujeres pre y postmenopáusicas.
2 Effect size de Cohen (tamaño del efecto): mínimo:<0,2; medio:0,3-0,5; grande:0,50,8.
3
Significación estadística de la diferencia mediante ANCOVA controlando el efecto
de la edad.
CONCLUSIONES: La salud psíquica, las relaciones sexuales, y el soporte social son las
áreas más afectadas durante la menopausia. Alcanzar la menopausia, supone un deterioro
global de la calidad de vida relacionada con la salud de las mujeres. Por ello, para conseguir
una madurez saludable en la mujer, los profesionales de la salud debemos poner especial
énfasis en solucionar los problemas que surgen a partir de la menopausia en estas esferas de
la vida, y así garantizar una asistencia más completa e integral.
PALABRAS CLAVE: Menopausia / Cuestionario / Calidad de vida
121
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA:
¿ACLARAN O CONFUNDEN?
ADÁN VALERO I.; MARTÍNEZ SORIANO Y.; PERONA CARO J.; GARCÍA MATEOS D.;
CASTELLS JUAN, S.; GARCÍA NAVALÓN P.
C. S. Cuenca III. Cuenca
OBJETIVO: Comparar las diferencias en la indicación de tratamiento hipolipemiante y
antihipertensivo según las guías de práctica clínica más utilizadas en nuestro país (PAPPS y
sociedades europeas).
DISEÑO: Estudio descriptivo transversal.
EMPLAZAMIENTO: Ámbito comunitario. CS Cuenca capital.
PARTICIPANTES: Se seleccionaron todos los pacientes de 35 a 75 años, incluidos en el
programa de RCV en prevención primaria de cuatro cupos urbanos de la ciudad de Cuenca.
Se presentan los datos preliminares de los primeros 449 pacientes.
122
MEDICIÓN: Se recogieron las siguientes variables: edad, sexo, TAS, TAD, IMC, perímetro abdominal, glucemia basal, creatinina, colesterol total, HDL, LDL, TG, tabaquismo, e
hipertrofia ventrículo izquierdo según criterios de Sokolov. Se calculó el RCV con la tabla
de Framingham clásica (alto riesgo ≥ 20%) y SCORE (alto riesgo ≥ 5%) y se aplicaron las
guías de práctica clínica del PAPPS y de las sociedades europeas para valorar la indicación
de tratamiento.
RESULTADOS: La edad media de los pacientes fue de 60,5±10,34 años con una proporción de mujeres de 60,1%. La media de TAS fue 139,03±18,98, la TAD 84,29±11,50 y el
colesterol tota 213,27±35,74. El 13,8% de los pacientes fue clasificado como de alto RCV
según TFC y un 27,6% según SCORE.
Según las recomendaciones del PAPPS (recPAPPS) se deberían tratar con fármacos antihipertensivos un 39,9% y según las recomendaciones de las sociedades europeas (recSOC) un
41,2%. El índice de concordancia simple es del 91,1% y el índice kappa es de 0,82.
Según recPAPPS se deberían tratar con fármacos hipolipemiantes un 8,5% y según recSOC
un 21,2%. El índice de concordancia simple es del 82,4% y el índice kappa es de 0,32. Hay
un 15,1% de pacientes en los que recSOC indican tratamiento hipolipemiante pero que
recPAPPS no lo hacen, y un 2,4% en los que ocurre lo contrario.
CONCLUSIONES: Las dos guías más frecuentemente utilizadas en nuestro medio tienen
una elevada concordancia a la hora de indicar el tratamiento antihipertensivo, pero difieren
bastante en la indicación de tratamiento hipolipemiante.
Las recSOC indican tratamiento hipolipemiante en una mayor proporción de pacientes que
las recPAPPS.
PALABRAS CLAVE: Guías de practica clínica / Hipertensión / Hipercolesterolemia
EL PARTO MEJORA EL SÍNDROME DE
PIERNAS INQUIETAS EN EMBARAZADAS
HERRÁIZ DE CASTRO C.; ALCÁNTARA ALEJO M.; GONZÁLEZ MARTÍNEZ F.; DE
LEÓN BELMAR J.; PANADERO SÁNCHEZ A.; LÓPEZ FRAILE J. A.
C. S. Cuenca I. Cuenca
OBJETIVO: Evaluar si el parto mejora el síndrome de piernas inquietas (SPI) en mujeres
que lo tenían durante su embarazo.
DISEÑO: Estudio observacional, descriptivo y prospectivo.
EMPLAZAMIENTO: Ámbito comunitario. Cuenca.
PARTICIPANTES: 157 mujeres embarazadas entre 18 y 40 años, seguidas en la unidad de
psicoprofilaxis obstétrica, entre Octubre de 2005 y Marzo de 2006.
MATERIAL Y MÉTODOS: Se entrevistó a mujeres embarazadas por la presencia de SPI,
volviendo a hacerlo al mes del parto, valorando si cumplían criterios de SPI. Se siguieron los
criterios clínicos definidos por un Comité Internacional (Walters 1995), revisándose recientemente por el International RLS Study Group: deseo de mover las extremidades, asociado
a parestesias y disestesias; inquietud motriz; síntomas que empeoran ó sólo están presentes
durante el reposo ó se alivian parcial ó totalmente con la actividad; empeoramiento nocturno de síntomas. Además debe cumplir, que la frecuencia de los síntomas sea de tres veces en
el mismo mes ó cuatro veces en dos meses consecutivos, debiéndose cumplir todos los criterios.
RESULTADOS: Se entrevistaron 157 embarazadas. En 27 (17,2%) apreciamos SPI, siendo
tres, nueve y quince casos en cada uno de los trimestres. La edad media global fue de
30,19±4,89 (29,74±4,59 en SPIE y 30,28±4,96 en no SPIE (p=0,601)).
Realizamos de nuevo la entrevista al mes del parto: 25 pacientes (92,3%) mejoraron de los
síntomas en el postparto, y sólo dos de ellas seguían cumpliendo criterios postparto, y ambas
ya los presentaban el SPI previo al embarazo y además tenían antecedentes familiares y también los sufrieron en embarazos previos.
CONCLUSIONES: La prevalencia del SPI fue del 17,2%. El parto provoca desaparición
del SPI. Su persistencia tras el parto sucede en aquellas que previamente lo padecían, y ya
lo habían sufrido en otros embarazos. En la práctica clínica no deberíamos tratar los síntomas, dado la temporalidad del proceso.
PALABRAS CLAVE: Sindrome piernas inquietas / Embarazo / Parto
123
SÍNDROME METABÓLICO: ¿REALIDAD O FICCIÓN?
MAURE RICO M.; ROLDÁN MACHADO C.; RUIZ SERRANO A.; DEL BURGO
FERNÁNDEZ J. L.; CUENCA DE YARTO I.; MAESTRE MOYANO I.
C. S. de Porzuna. Ciudad Real
JUSTIFICACIÓN: Los criterios diagnósticos del síndrome metabólico (SM) según ATP III
tienen un nivel de evidencia “C” y su uso actualmente es controvertido. Hay diabéticos con
otro factor de riesgo que cumplirían dos de estos criterios y no tendrían SM.
OBJETIVOS: 1- conocer la prevalencia en diabéticos de otros FRCV asociados que justifiquen intensificar las intervenciones preventivas y 2- valorar el impacto de la obesidad central (OC) entre los criterios del SM.
DISEÑO: Estudio observacional, descriptivo, transversal.
EMPLAZAMIENTO : Area de Atención Primaria. Medio Rural.
124
PACIENTES Y MÉTODO: Se estudian todos los diabéticos incluidos en programa de diabetes de la ZBS(n=278). De todos se recogieron variables sociodemográficas, datos clínicos(presión arterial, perímetro de cintura, peso, IMC, presencia de cardiopatía isquémica),
analíticos (dislipemia, HbA1c, GOT, GPT) y relacionados con la diabetes(edad inicio, años
evolución y tiempo insulinización). Se valora el SM atendiendo a criterios ATPIII.
RESULTADOS:
- Variables sociodemográficas y datos clínicos.
Mujeres
Edad media
Perímetro de cintura (pc)
Años de evolución
Presión arterial sistólica media
Presión arterial diastólica media
HbA1c>7
- Enfermedades asociadas.
Cardiopatía Isquémica
HTA(TA ≥130/85)
Dislipemi (TG>150mg/dl y HDL<40 en ?‰ < 50 en __)
Esteatosis(GOT/GPT<1)
IMC>30Kg/m2
OC ATP III (pc. ∞‰>102 ∞?>88 cm )
- Relación entre FRCV
Obesidad central
HTA
Chi2: 2.034; p: 0,1537
IMC>30
Chi2: 96.66; p: 6,305
Cardiopatía isquémica
Chi2: 1.470; p: 0,2253
HbA1C>7
Chi2: 0,464; p: 0,4957
Dislipemia
Chi2: 0,3272; p: 0,5673
60,4%
68,63±11,10 años
105, 4±13, 63 cm
9,69±6,49 años
152,48±18,6 mmHg
79,02±11,19 mmHg
43,80%
23,38%(65 pacientes)
70,50%(196 )
62,59%(174)
55,87%(138)
56,49%(148)
74,26%(202)
Esteatosis
Chi2:6,0964; p:0,0135 *
Chi2:6,7908; p:0,0092 *
Chi2:3,2993; p:0,0695
Chi2:0,1327; p:0,003 *
Chi2:0,6303; p:0,427
Relación HTA-dislipemia significativa:(Chi2:9,4724; p:0,0021).
- Asociación entre cardiopatía isquémica e IMC (Chi2:3,299; p:0,0695).
- El 6% son sólo diabéticos y obesos (IMC). El 11% son diabéticos con OC. El 7,5% son diabéticos con esteatosis.
CONCLUSIONES: La obesidad central sobreestima los pacientes susceptibles de ser considerados de alto riesgo, porque le da igual valor a HTA y que a la dislipemia. En nuestra
serie no existe asociación significativa entre OC y ningún FRCV.
Parece razonable incluir la esteatosis hepática analítica, como expresión del aumento de
grasa visceral, en vez de la OC. Creemos que el IMC>30 en diabéticos seleccionaría mejor
que la OC a los pacientes de alto riesgo, aunque sólo cumplieran estos dos criterios.
PALABRAS CLAVE: Síndrome metabólico / Factores Riesgo Cardiovascular
125
CONOCIMIENTOS Y ACTITUDES ANTE EL
TESTAMENTO VITAL DEL PERSONAL SANITARIO
DE ATENCIÓN PRIMARIA DEL ÁREA
DE SALUD DE GUADALAJARA
HERNÁNDEZ GARCIA M.; RAMOS ROSARIO H. A.; LOPEZ CALVO M. C.; MORALES
GARRIDO M. D.; MORENO DE MINGO L. J.; ARRIBAS AGUIRREGAVIRIA J.
C. S. de Azuqueca de Henares. Guadalajara
OBJETIVO: Averiguar el grado de conocimiento sobre el Testamento Vital y las actitudes
ante el mismo del personal sanitario de Atención Primaria del Área de Salud de Guadalajara.
DISEÑO: Estudio descriptivo, transversal.
EMPLAZAMIENTO: Atención Primaria. Área de Salud Guadalajara.
126
MATERIAL Y MÉTODOS: Mediante un cuestionario autoadministrado elaborado por los
autores que consta de veinte preguntas (16 de las cuales se contestan SI/NO y el resto con
diferentes opciones) y datos demográficos (edad, sexo, profesión, años de ejercicio, estado
civil y creencias religiosas), el cual fue pasado como pre-test a los miembros del equipo de
Atención Primaria de Azuqueca de Henares y posteriormente al resto del área de salud por
medio de correo electrónico y refuerzo telefónico. (Se adjunta cuestionario en archivo adjunto). Se introducen los datos en base de datos del programa SPSS versión 9 para Windows y
se realiza el análisis de los mismos por medio de dicho programa informático.
RESULTADOS: De un total de 376 trabajadores sanitarios (182 Médicos de Familia, 25
Pediatras, 151 enfermeros/as, 11 fisioterapeutas y 7 matronas) contestaron al cuestionario un
total de 103 (27,39%), 62 médicos de familia y pediatras, 39 enfermeros/as, 1 matrona y 1
fisioterapeuta. Edad media 40,2 años (21-56). Media de años de ejercicio 15,2 años (1-33).
62,1% mujeres. 66% casados. 60,2 % médicos-pediatras. 60,2% declara tener creencias religiosas. 76,7% declara conocer el Testamento Vital. 36,9% se siente capacitado para ofrecerlo a sus pacientes. 91,3% creen necesitar entrenamiento específico para aplicarlo y 88,3%
asesoramiento legal. 75,7% lo cree apropiado para su trabajo diario. 90,3% cree ser una tarea
compartida medico-enfermero/a. 68% no consideran que interfiera en la ética del profesional. 75,7% creen que es un documento jurídico y 80,6% lo incorporaría a la historia clínica.
74,8% creen que existe mayor interés social por el tema y 76,7% cree debería ofrecerse a
pacientes jóvenes y/o sanos. 69,9% declara que en el futuro debería ser realizado de forma
mayoritaria por los pacientes. 53,4% consideran que debe ser elaborado por el Equipo de
Atención Primaria. 14,6% se lo ofrecerían a sus pacientes si éstos se lo solicitaran.
Practicamente en ningún caso se ha solicitado por parte de los pacientes ni ha sido realizado
por los mismos salvo un profesional que declara conocer el testamento vital del 40% de sus
pacientes de manera oral.
CONCLUSIONES: 1.- Existe un alto grado de conocimiento del testamento vital entre el
personal sanitario de Atención Primaria de Guadalajara.
2.- Existe una actitud positiva ante el mismo aunque también se reconocen limitaciones de
metodología y recursos para su realización en la práctica cotidiana.
3.- El testamento vital debería en el futuro ser una práctica habitual en las consultas de
Atención Primaria.
PALABRAS CLAVE:Testamento / Vital / Conocimientos
127
TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO.
LO QUE SE DEBE HACER Y LO QUE SE HACE
ALVAREZ CUELI L. F.; GONZALEZ PEREZ A.; MARTIN TEMPRANO M.; CASARES
SALORIO D.; MEJIAS RODRÍGUEZ I.; ATIENZA BERMEJO R.
C. S. Equivias. Toledo
OBJETIVO: Valorar la concordancia entre los criterios del NCEP/ATP-III para el tratamiento de la dislipemia, así como ver la evolución de la puntuación de Framingham antes y
después del tratamiento.
DISEÑO: estudio observacional retrospectivo que abarcaba a pacientes de tres cupos de una
Z. de S. del norte de Toledo.
Sujetos: 4 grupos:
1) Pacientes que debieron iniciar tratamiento medicamentoso y lo iniciaron.
2) Pacientes que no debieron iniciar tratamiento medicamentoso y no lo iniciaron.
3) Pacientes que debieron iniciar tratamiento medicamentoso y no lo iniciaron.
4) Pacientes que no debieron iniciar tratamiento medicamentoso y lo iniciaron.
128
MEDICIONES: Tipo de prevención, edad, sexo, colesterol total, triglicéridos, LDL, HDL,
PAS, PAD, fumador, diabetes, hipertrofia ventricular izquierda, tiempo transcurrido desde el
diagnóstico de hiperlipemia hasta el comienzo del tratamiento higiénico dietético y medicamentoso. Se rechazaron aquellos casos en los que faltaban más de tres datos de los anteriormente referidos, por lo que de 127 historias seleccionadas aleatoriamente, se retiraron 27.
RESULTADOS: Grupo 1: 33 / Grupo 2: 20 / Grupo 3: 41 / Grupo 4: 6. El caso más antiguo
databa de 15 años atrás. La media de años de seguimiento fue de 5,6 +/- 1,1; la media de factores de riesgo de 1,89 +/-0,2 al comienzo y de 1,97+/-0,19 al final del estudio; edad media
de 57,8 +/-2,6 a la entrada del estudio; 55 eran mujeres y 45 hombres; 80 de prevención primaria y 20 de secundaria. En el análisis mediante Chi cuadrado con 1 gl, se obtuvo una
p=0,05297, que indica relación prácticamente significativa. Esto quiere decir que se debieron tratar a muchos más pacientes de los que se trataron y que no se debieron tratar a otros
que sí se trataron. En cuanto a la valoración de Framingham: valor al inicio del estudio:
15,34 +/- 1,75; valor al final del estudio 13,45 +/- 1,66; media de las diferencias 1,89 (ic
0,67-3,11). Mediante el análisis de la t para medidas repetidas se obtiene un valor p=0,003.
El coeficiente de correlación es de 0,752, p=0,000. Hay que reseñar que este valor se obtiene a pesar de que lo que más pondera en la valoración de Framingham es la edad y el tiempo medio de permanencia en el estudio fue de casi 6 años.
CONCLUSIONES: En este estudio la falta de concordancia entre lo que se debió hacer y
lo que se hizo, se debió principalmente a no haber tratado a 41 pacientes que debieron haberlo sido. El pequeño descenso en la valoración Framingham 1,89 (ic 0,67-3,11) es, sin embargo, muy importante, ya que no incluye el riesgo correspondiente al envejecimiento poblacional, que, por su condición de marcador de riesgo, disminuye en todos los casos la cuantía de
la diferencia final.
PALABRAS CLAVE: Factores de riesgo / Framingham / ATP III
ATENCION SANITARIA AL ENFERMO TERMINAL
EN LA UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS
A DOMICILIO DE GUADALAJARA
QUESADA MORENO M. J.; ORTIZ PERALVO B.; SERRANO VAZQUEZ R.; CAMPOS
LOPEZ M. C.; QUILEZ MUÑOZ A.
C. S. Cervantes. Guadalajara
OBJETIVO: Conocer las características clínicas y asistenciales de la atención al enfermo
terminal por la unidad de cuidados paliativos (UCP) a domicilio de Guadalajara.
DISEÑO: Estudio descriptivo transversal.
EMPLAZAMIENTO: Área de salud de Guadalajara.
MATERIAL Y MÉTODO: Revisión de la historia clínica de todos los pacientes (n=176)
visitados por la UCP los primeros 21 meses de funcionamiento. Se estudiaron las características sociodemográficas (edad, sexo, domicilio) y clínico-asistenciales (diagnóstico, tratamiento analgésico, conocimiento del diagnóstico y pronóstico por el paciente, especialidad
que lo deriva, visitas realizadas, lugar del éxitus y asistencia al duelo).
RESULTADOS: La edad media fue 72,2 ± 12,66 años, siendo el 43,2% mujeres y un 42%
residentes en Guadalajara capital. El 50,6% de los pacientes procedían de Oncología y el
resto de otros servicios. El diagnóstico más frecuente fue el tumor de aparato digestivo
(30,1%). Al entrar en la unidad, el 50% de los pacientes conocían su diagnóstico y de éstos
el 35,2% su pronóstico. La estancia media fue de 49,05 días (intervalo de confianza [IC] del
95%, 39,8-58,31), siendo la media de visitas totales de 7,98 (IC del 95% 6,83-9,13), presenciales 5,66 (IC del 95% 4,84-6,47) y telefónicas 2,32 (IC del 95% 1,90-2,75). El 97,2% necesitó tratamiento analgésico y de ellos el 65,9% precisó opioides. El 34,7% requirió ingreso
hospitalario, el 63,6% falleció en su domicilio y el 84,1% de las familias recibió asistencia
al duelo.
CONCLUSIONES: El conocimiento de la enfermedad y pronóstico por parte del paciente
es menor que el hallado en otros estudios. Durante el periodo de tiempo del estudio el control de síntomas en domicilio permitió que el ingreso hospitalario se precisara sólo en un tercio de los casos y se observó que más de la mitad de los pacientes falleció en su domicilio.
La mayor parte de las familias recibió asistencia al duelo.
PALABRAS CLAVE: Cuidados paliativos domiciliarios / Cáncer / Enfermo terminal
129
SATISFACCIÓN LABORAL DEL PERSONAL
SANITARIO DE AP DEL ÁREA GUADALAJARA.
CAMPOS LÓPEZ M. C.; RODRÍGUEZ ÁLVAREZ J.; GALLARDO CRUZ A.; LÓPEZ
MUÑOZ M.; ESQUINAS ALCÁZAR T.; DÍEZ CANTARERO A.
C. S. “El Balconcillo”. Guadalajara
OBJETIVO: Determinar el grado de satisfacción laboral del personal sanitario de AP del
área de Guadalajara.
DISEÑO: Estudio descriptivo transversal. Ámbito del estudio: AP Guadalajara. Sujetos:
Médicos de Familia, Médicos, Pediatras, Enfermeros, Matronas, Fisioterapeutas de AP.
(n:354).
MEDICIONES: Encuesta autoadministrada con variables sociodemográficas, laborales y
de cuestionario de satisfacción laboral de elaboración propia.
130
RESULTADOS: Contestaron 243 (68.8%) Varones el 34%. Edad media 42,9. (DE 8,97).
Profesiones: Médicos 49,8%, Pediatras 5,8%, Enfermeros 41,6%, Matronas 0,8%,
Fisioterapeutas 2,1%. Antigüedad media de 18,21 años (DE 8,573), el 52,5% trabajan en
medio rural, el 47,3% lo hacen en centros docentes. La presión asistencial media 30,29
pacientes/día DE (13,733). El 52,3% son fijos, un 32,9% interinos y el 14,8% contratados.
La satisfacción global media 3,33 (escala 1-5) con una DE (0,727). Sólo el 11,8% mostraba
insatisfacción. La satisfacción es mayor en aquellos profesionales con más antigüedad, en
los que tienen una menor presión asistencial, en aquellos que trabajan en centros docentes y
en los de plaza fija. El 21,3% de los encuestados cambiaria de profesión (más de la mitad
son médicos) y el 80,6% creen ocupar el puesto que merecen.
CONCLUSIONES: Los resultados muestran un nivel de satisfacción laboral alto.
PALABRAS CLAVE: Satisfacción / Atención Primaria / Laboral
DOCUMENTO DE VOLUNTADES ANTICIPADAS:
UNA PERSPECTIVA DESDE LOS PROFESIONALES
DE SALUD EN EL ÁREA DE TOLEDO
SAGRARIO CELADA PEREZ S.; BRASA ANDRES J.; CEA SORIA J. L.; ESTEPA JORGE
A. I.; MENENDEZ ORTIZ DE ZARATE M. M.; PATAVIA RODRÍGUEZ J.
C. S. Torrijos. Toledo
OBJETIVO: Describir el grado de conocimientos de los profesionales sanitarios del área de
salud de Toledo en relación con la ley del Documento de Voluntades Anticipadas (DVA).
DISEÑO: Estudio descriptivo transversal.
RESULTADO: Se entregaron 410 encuestas de las cuales se recogieron 230 (tasa de respuesta de 56,1%). De los médicos un 59,1% eran varones frente al 40,9% que eran mujeres;
del total de enfermeros el 25,2% son varones y el 74,8% son mujeres. Los que consideran
que sus conocimientos en bioética eran bajos o muy bajos representan el 59,6% . De los profesionales obtuvieron formación en dicha materia en la carrera en un 56%, 13% en cursos
patrocinados por instituciones publicas, 8% cursos patrocinados por instituciones privadas y
el 38% no han obtenido ningún tipo de formación. El grado de conocimientos de los médicos es mayor respecto a los enfermeros (p< 0,001). Del total solo un 21,7% dicen haber
ampliado sus conocimientos en bioética posterior a su formación, frente al casi 90% que considera importante recibir información en esta materia. Mediante encuesta autocumplimentada y anónima formada por 22 items relativos a los conocimientos y actitudes (de los profesionales sanitarios) sobre Bioética y en particular sobre los DVA a 410 médicos/as y enfermeros/as de 22 C. S. del Área de Salud de Toledo y estructurada en dos partes, una referente a conocimientos en Bioética y en particular sobre el DVA y otra referente a actitudes que
los profesionales sanitarios tienen.
Respecto a la existencia de los DVA en las distintas Comunidades Autónomas, el 67,8% no
sabe si existe en alguna de ellas. Más del 75% consideran los DVA una herramienta válida
en Atención Primaria. El 93% no saben si existen comités de bioética en A.P. pero el 80%
considera necesarios los mismos. La nota media fue de 3,25 con una desviación típica de
3,029 (siendo la nota media para médicos de 3,65 y para enfermeros de 2,83). Sólo un 13,5%
saben que se trata de una ley ya vigente, y un 80,5% no saben que su ejecución es de obligado cumplimiento para los profesionales sanitarios. Casi un 70% manifiestan no haber tenido problemas éticos durante su práctica profesional.
CONCLUSIONES: Los profesionales sanitarios consideran sus conocimientos en bioética
bajos o muy bajos y la importancia de recibir información en esta materia, el DVA es considerado una herramienta válida en la consulta de AP. Menos de un tercio conoce la existencia del DVA en alguna comunidad autónoma, la mayoría consideran necesarios los comités
de bioética en AP, creemos que existe poca difusión del DVA por parte de la administración.
PALABRAS CLAVE: Documento / Voluntades anticipadas / Bioética de conocimientos
de los médicos es mayor
131
¿ESTÁ INDICADA LA PROFILAXIS DE TROMBOSIS
VENOSA PROFUNDA EN PACIENTE JOVEN CON
INMOVILIZACIÓN DE MIEMBRO INFERIOR TRAS
ESGUINCE DE TOBILLO?
GUTIERREZ RIOS R.; VERDUGO MORENO G.; LARA MUÑOZ J. J.; RUIZ MUÑOZ M.
A.; VERA MONTES DE OCA A.; GARCIA HURTADO J.
INTRODUCCIÓN: Estamos ante en grupo de pacientes poco estudiados en relación a la
prevención de enfermedad trombovenosa profunda (ETVP). Sin embargo, no es excepcional
la observación clínica de trombosis venosa profunda (TVP) en traumatismos que precisan
una inmovilización. En algún estudio se ha mostrado que la profilaxis con heparina de bajo
peso molecular (HBPM) es eficaz para evitar estos eventos. Aunque existe poca documentación al respecto.
OBJETIVOS: Ante la falta de consenso respecto a la indicación de profilaxis de TVP en
paciente joven sin factores de riesgo al que se inmoviliza el miembro inferior con férula de
yeso tras esguince de tobillo, decidimos realizar esta revisión sistemática para acercarnos a
una pauta de actuación médica.
132
MÉTODO: Dicha revisión sistemática comprende cuatro ensayos clínicos:
- P. Kujath et al.
- H.J. Koch et al.
- M.L. Lassen et al.
- P. Jogensen et al.
Y dos guías clínicas:
Asociación Española de Hematología y Hemoterapia.
Guía PRETEMED 2003 (Guía de profilaxis de enfermedad tromboembólica en patología
médica).
CONCLUSIÓN:
A. Está indicada la profilaxis de TVP en pacientes con inmovilización del miembro inferior,
sin tener en cuenta edad, diagnóstico ni factores de riesgo; existiendo evidencia científica
tipo A para realizar dicha profilaxis.
B. Encontramos una evidencia científica baja, pero con una fuerte tendencia al beneficio
cuando realizamos profilaxis en pacientes menores de cuarenta años sin considerar los factores de riesgo.
C. Respecto a un paciente joven sin factores de riesgo no podemos concluir, debido a la falta
de datos y mientras no dispongamos de más conocimientos, pero sería recomendable la profilaxis con HBPM a bajas dosis hasta la deambulación en carga.
EL DOLOR DE NUESTROS PACIENTES
DE ARRIBA MUÑOZ L.; OTERO URIBE J. L.; BERROCOSO MARTÍNEZ A.;
GONZÁLEZ GONZÁLEZ J.; CANO MARTÍ, L. M.
C. S. de Sta. María de Benquerencia. Toledo
OBJETIVOS: Valorar el dolor de los usuarios de los servicios de urgencias.
ÁMBITO: Hospital/Atención Primaria
TIPO DE ESTUDIO: Estudio descriptivo transversal.
POBLACIÓN: Pacientes que acuden a urgencias de hospital y tres centros de salud por
dolor.
MEDICIONES: Se utilizó el test de Lettinen que permite una valoración subjetiva del
dolor. Recoge intensidad, frecuencia, localización, tipo, grado de incapacidad y valor medido en una escala analógica visual (EVA).
RESULTADOS: Se entrevistó a 224 pacientes; 62,5% mujeres. La edad media fue de 44,34
± 21,36. Un 28,1% tenía enfermedades crónicas articulares y un 17% procesos
ansiosos/depresivos.
El dolor que ocasiona la consulta era intenso en el 45,5% y continuo en el 59,4% de los
casos. Al 42,4% le ocasionaba incapacidad moderada. Refirieron padecer ese dolor frecuentemente el 38,4% y habían consultado previamente por él, un 51,8% siendo esto más frecuente entre las mujeres (58,6% vs 40,5 %; c2 6,88; p<0,05).
Por localizaciones, ocasionó más consultas el osteomuscular (49,6%; con antecedente traumático en el 43,24%) seguido del abdominal (15,2%).
Tomaron analgésicos previamente el 54,5% (mujeres 62,1%, hombres 41,7%; c2 8,87;
p<0,05), no encontrándose diferencias en función de la intensidad del dolor. Los más utilizados fueron los AINES (56,5 %).
La media de percepción del dolor por EVA fue de 6,5 ± 2,01 sin diferencias significativas
entre sexos. El proceso con mayor EVA fue el cólico nefrítico (media 7,5; rango 6-10) seguido de la lumbociática.
CONCLUSIONES: El dolor por el que consultan nuestros pacientes es considerado mayoritariamente como intenso e incapacitante. Con frecuencia se trata de procesos dolorosos de
carácter habitual y que ya han ocasionado consultas médicas previas y toma de analgésicos.
Esto hace que nos planteemos la necesidad de revisar nuestras actuaciones ante el dolor e
individualizar el enfoque diagnóstico terapéutico.
PALABRAS CLAVE: Dolor / Analgésicos / EVA
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EVOLUCIÓN DEL DOLOR Y LA DISCAPACIDAD EN
PACIENTES CON LUMBALGIA INESPECÍFICA
BELTRÁN DÍAZ R.; CUENCA ABELLÁN A. M.; GARCIA-REYES RAMOS M.; LÓPEZTORRES HIDALGO J.
C. S. de El Bonillo. Albacete
OBJETIVO: Describir la evolución de los pacientes con lumbalgia inespecífica y evaluar
su repercusión en el estado funcional.
DISEÑO: Estudio observacional longitudinal.
PARTICIPANTES: Veintitrés pacientes mayores de 18 años con cuadro de lumbalgia inespecífica.
EMPLAZAMIENTO: Consultas de Atención Primaria. Ámbito rural.
134
MEDICIONES: Características del dolor (localización, irradiación, desencadenantes, etc.),
antecedentes, maniobras de exploración física, exploraciones complementarias, evaluación
del dolor mediante escala visual analógica (EVA), tratamiento (recomendaciones de la Guía
de Práctica Clínica del Programa Europeo COST B13) y datos sociodemográficos y laborales. La repercusión del dolor en el estado funcional fue evaluada mediante el Índice de
Discapacidad de Oswestry, el cual incluye 10 ítems referidos a actividades cotidianas (aseo
personal, levantar peso, caminar, etc). Reevaluación al cabo de dos semanas.
RESULTADOS: Proporción de mujeres 82,6%. Edad media 57,5 años (DE: 15,5).
Antecedentes similares en el 87%. Evolución superior a 6 semanas en el 47,8%. Lumbalgia
de tipo mecánico en el 91,3%, con signos de elongación ciática positivos en el 34,8% y atribuida a enfermedad degenerativa en la mayoría de las ocasiones (10 casos). Tratamiento farmacológico con analgésicos y/o AINES en todos los pacientes (otras medidas: termoterapia,
reposo o rehabilitación). Cumplimiento terapéutico autocomunicado del tratamiento farmacológico 78,3% y de otras medidas 69,6%.
La puntuación inicial de la EVA (rango 0 a 10) fue de 5,8 (DE: 2,1), descendiendo a 4,1 (DE: 3,1)
al cabo de 2 semanas (p= 0,004). El % inicial de discapacidad (Oswestry) fue de 38,1 y de 26,9
al cabo de dicho periodo (p=0,02). La correlación observada entre ambas medidas (r de
Spearman) fue de 0,520. Una diferencia clínicamente relevante (≥ 15% de discapacidad, según
The Food and Drug Administration) se constató en 9 de los participantes (40,9%) y alguna mejoría en el 81,8%. La mejoría fue significativamente superior en lumbalgias de carácter intermitente (100% versus 23,5%, p=0,005) y en las de comienzo insidioso (100% versus 55,6%, p=0,01).
CONCLUSIONES: Mejoría clínicamente relevante de la discapacidad originada por la
lumbalgia inespecífica en el 40,9% de los casos al cabo de dos semanas con tratamiento
médico. Se comprobó alguna mejoría en el 81,8% de los casos, similar a la evolución descrita, con o sin ayuda médica, en la bibliografía consultada.
PALABRAS CLAVE: Dolor lumbar / Discapacidad
REPERCUSIÓN FAMILIAR DE
LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
GARCÍA OCAÑA G.; GÓMEZ ROBLES R.; SÁIZ VINUESA M.D.; LÓPEZ DE CASTRO F.
Unidad Docente de Medicina de Familia. Toledo
OBJETIVOS: Conocer la repercusión a nivel físico, psíquico, familiar y socioeconómico
del cuidado de un paciente con Alzheimer en los familiares.
SUJETOS: Familiares >12 años de 49 pacientes con Alzheimer pertenecientes a la asociación de Toledo.
ÁMBITO: Comunitario, área de Toledo
DISEÑO: Estudio descriptivo, basado en entrevistas personales (cuidador principal) y cuestionarios autocumplimentados (resto de familiares).
MEDICIONES: Se recogieron datos del enfermo (años de evolución, escala de dependencia de Barthel, apoyo social) y de los familiares: cuidador principal (CP) o no, edad, sexo,
parentesco, estudios, trabajo, cuidador profesional o no, repercusión física, psíquica
(Goldberg), social y laboral, y “carga del cuidado” (Zarit).
135
RESULTADOS: Los pacientes tienen una media de 5 años de evolución y 78,2 de edad,
siendo mayoritariamente mujeres (69,4%). Un 26,5% reciben ayuda domiciliaria. El perfil
del CP (n=51) es el de una mujer (64,7%), cónyuge (56,9%) o hija/o (27,5%) del enfermo/a,
sin trabajo (78,0%), con estudios primarios (51,0%), con edad media de 63,2 años y dedicación de 139,1 horas semanales. Un 9,8% son cuidadores contratados.
La autopercepción de la salud es peor en los CP que en los demás familiares (CHI2=30,035;
p<0,001). La presencia de ansiedad y depresión también es mayor en CP (58,8% vs 35,3%
y 51,0% vs 25,5%; p<0,05 en ambos casos). La presencia de ansiedad parece relacionarse
con un índice de Barthel inferior (32,8 vs 46,3; UMW=1014,5; p=0,053); algo similar ocurre con la depresión. La sensación de sobrecarga es más frecuente en CP (80,5% vs 19,5%;
p<0,001). En general, las relaciones sociales y laborales son consideradas bastante o muy
afectadas por el 20,4%. Un 47,0% cree afectadas negativamente las relaciones intrafamiliares. El 47,3% considera que su familia no dispone de suficiente dinero para cuidar al enfermo.
CONCLUSIONES: El cuidado de un paciente con Alzheimer tiene una repercusión negativa en todos los aspectos estudiados, sobre todo para el cuidador principal.
PALABRAS CLAVE: Enfermedad de Alzheimer / Cuidadores / Familia
¡OJO! NO TODOS LOS VENDIMIADORES
SON DIABÉTICOS
MORENO ALVAREZ-VIJANDE A.; BAEZA NADAL V.; LÓPEZ CAMACHO C.;
BARTOLOMÉ MARSÁ N.; GIMENO MARTÍN R.; FERNÁNDEZ RODRÍGUEZ O.
Unidad Docente de Medicina de Familia. Toledo
OBJETIVO: Determinar las variaciones de la glucemia capilar tras contacto con el fruto de
la vid.
TIPO DE ESTUDIO: Antes-después.
EMPLAZAMIENTO: Atención Primaria.
PARTICIPANTES: Voluntarios no diabéticos que accedieran a participar en el estudio previa firma del consentimiento de aceptación.
MEDICIONES: Se midió glucemia capilar con glucómetro Optium Xceed, calibrados, en
situación postpandrial (2 horas de ayuno), tras tocar (10 segundos) uvas enteras, después de
contacto con jugo de uva y posterior a limpieza superficial y profunda con algodón seco.
136
RESULTADOS: Se estudiaron 100 voluntarios con edad media de 35,4 años (DE 10,22),
siendo el 72% mujeres. Las medias de las diferentes determinaciones de glucemia se muestran en la tabla 1 junto a los valores de la comparación de medias para datos apareados entre
la media de la glucemia inicial y de cada una de las intervenciones.
Medición
Media
Desviación
n estándar
Valor
mínimo
Valor
máximo
Inicial
Roce uvas
Contacto jugo
Limpieza superficial
Limpieza profunda
90,4
114,7
400,9
198,01
123,7
14,8
54,2
153,1
107,0
43,7
52
54
74
75
73
142
446
550
550
348
t apareada
(significación
estadística)
-4,66 (p< 0,001)
-20,72 (p< 0,001)
-10,5 (p<0,001)
-7,58 (p<0,001)
La especificidad de la prueba (para cifras ≥ 140 mg/dl) osciló entre el 99% para la glucemia
inicial, el 7% tras contacto con jugo de uva y el 74% tras limpieza profunda.
Tras contacto con jugo de uva, el 83% de los casos serían incluidos para estudio de diabetes
por presentar glucemias capilares al azar superiores o iguales a 200mg/dl.
CONCLUSIONES: La determinación de glucemia capilar es una prueba de amplia utilización en Atención Primaria cuyos resultados parecen estar altamente condicionados por factores externos al paciente, como el contacto con uvas y/o su jugo, y al instrumento de medida.
PALABRAS CLAVE: Glucemia capilar / Uvas