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Suturas en la cirugía de catarata
Itziar Martínez-Soroa, Javier Mendicute
INTRODUCCIÓN
Con la evolución de la facoemulsificación y el desarrollo
de las lentes plegables con sus inyectores, las incisiones
corneales tunelizadas son cada vez más pequeñas y autoselladas. La menor necesidad de suturar estas incisiones ha
disminuido la habilidad y el conocimiento de los nuevos oftalmólogos en relación con las suturas. A pesar de ello, todavía resulta necesario suturar las incisiones corneales en
determinadas circunstancias como pueden ser quemaduras
de la incisión, cierre inadecuado de la herida, necesidad de
aumentar la incisión para implantar o explantar lentes intraoculares, etc.
Conocer las características y propiedades de los materiales y diseños de las suturas nos proporcionará información
útil para un adecuado uso de las mismas.
En este capítulo nos centraremos en describir las características biomecánicas más apropiadas de las suturas y agujas
que se utilizan para el cierre de incisiones en córnea clara.
CARACTERÍSTICAS BIOMECÁNICAS
DE LOS MATERIALES DE SUTURA
Antes de elegir la sutura ideal debemos considerar los siguientes aspectos1: 1) Los tejidos que se han de aproximar;
2) La tensión que ha de soportar la sutura; y 3) El tiempo de
cicatrización del tejido a suturar.
Por otra parte la sutura ideal debe cumplir las siguientes
características1:
• Ser inerte dentro del tejido y no provocar inflamación.
• Poseer suficiente fuerza tensil para mantener la aposición correcta de los tejidos.
El objetivo de la sutura en las incisiones corneales es
provocar una tensión adecuada de la sutura que consiga cerrar la herida y minimizar en lo posible los cambios en la curvatura corneal y por tanto del astigmatismo.
Materiales de sutura
Según el origen de la materia prima de la sutura, podemos clasificar estas en: 1) Naturales (origen biológico); o 2)
Sintéticas. Estas últimas son hoy en día las más utilizadas,
ya que los polímeros obtenidos por síntesis química producen
una mínima reacción tisular y mantienen gran resistencia a la
tracción, superior a los materiales biológicos.
Según el comportamiento biológico podemos distinguir
suturas absorbibles, cuando son degradadas y absorbidas
por el organismo. Si no cumplen este criterio se denominan
no absorbibles.
También podemos clasificar las suturas en función de la
estructura del hilo. Se denominanan monofilamento o multifilamento dependiendo si tienen una o más hebras. Los monofilamento, al tener una superficie más lisa provocan menor
fricción y menor daño a su paso por el tejido. No tienen capilaridad y por tanto menor riesgo para el anidamiento de microorganismos. Los multifilamento, a su vez, tienen una superficie más irregular, hay que hacer más fuerza para vencer
la resistencia de los tejidos al paso de la sutura provocando
una mayor fricción sobre ellos.
Teniendo en cuenta todas estas características, la sutura
ideal (Tabla I) para suturar en córnea es un monofilamento
sintético no reabsorbible. Las suturas que cumplen estas
condiciones son el nylon (poliamida) y el mersilene (poliéster). El más utilizado por la mayoría en la actualidad es el
nylon2. En su composición es hidrófila y al hidratarse pierde
fuerza tensil, aproximadamente el 20% anual. Es aconsejable
retirarlo de la córnea antes del año3, ya que el hilo se va aflojando y puede atrapar moco pudiendo ser una vía de entrada
para gérmenes; además, en 2-3 años tiende a fraccionarse
aumentando el riesgo de infección4. El nylon es resistente,
crea un nudo seguro, provoca una mínima reacción tisular y
es muy bien tolerada por la córnea. Su combinación entre rigidez y elasticidad hace que sea manejable para su manipulación. Aunque para una mayor comodidad del cirujano sería
interesante una sutura reabsorbible, todavía no se ha desarrollado la sutura ideal para su uso en córnea que cumpla con
condiciones ideales para esta estructura avascular.
El calibre de la sutura hace alusión al diámetro de la hebra.
Para referirse a ella, se emplean dos formas: la USP o farmacopea estadounidense o la farmacopea europea. La más utilizada es la estadounidense, que establece un sistema de medidas de «ceros». En este sistema de medida la unidad es la
diezmilésima de pulgada. En cada salto de una unidad de calibre a otra más fina se añade un cero. Para simplificar, en lugar
de escribir una secuencia de ceros, se utiliza un código convencional, indicando en cifras el número de ceros de la sutura. Así
el calibre 000000, se expresa 6-0 ó 6/0, y se lee «6 ceros». El
calibre más utilizado para su uso en córnea es 10/0.
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IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: MATERIALES DE APOYO
Tabla I. Características deseables en suturas para cirugía
de catarata
•
•
•
•
•
•
Inerte
Sintético
Monofilamento
No absorbible
Material: Nylon o Mersilene
Tamaño: 10/0
La sutura ideal para suturar en córnea es un monofilamento sintético no reabsorbible.
El calibre del hilo determina el volumen (la masa) de sutura implantada. Esta masa puede actuar como cuerpo extraño, independientemente de que sea o no reabsorbible, por lo
que siempre es deseable implantar la menor masa posible,
es decir, el calibre más fino que sea posible. A grandes rasgos se puede decir que, disminuir un calibre la sutura reduce
en un 50% el volumen implantado.
Debe procurarse que el calibre del hilo y el diámetro de
la aguja sean lo más parecido posible (1:1), con el fin de que
el canal producido por la aguja no sea innecesariamente más
grande que el hilo y evitar así traumas innecesarios.
Agujas
La aguja permite que la hebra atraviese el tejido en el lugar deseado. Debe penetrar en el tejido pero a su vez interesa que sea mínimamente traumática cuando lo atraviese. Por
tanto la aguja ideal estará condicionada por el tipo de tejido
que ha de suturar y el tipo de hebra que se vaya a utilizar.
Las agujas pueden ser de muy diferentes formas, dimensiones y filos. La curvatura hace alusión a la longitud del arco
de circunferencia que representa la longitud de la aguja, medida como fracción de círculo. La curvatura de la aguja va a determinar la profundidad que se quiere conseguir en el tejido,
en este caso en la córnea. A mayor curvatura, mayor será la
profundidad que se puede conseguir con una mínima manipulación. Para nuestro fin utilizaremos curvaturas de 1/2 círculo.
El perfil o la forma de la punta determina su poder de penetración, por ejemplo las de perfil triangular, dado sus bordes cortantes, atraviesan con mayor facilidad la córnea que
las que son cilíndricas2. A su vez interesa que el material de
Tabla II. Características deseables en agujas
•
•
•
•
•
•
Resistente
Flexible
Curvatura: semicírculo
Bordes triangulares cortantes
Forma: espatulaza
Cuerpo de sección cuadrado
La aguja ideal para córnea en catarata es espatulada, de bordes cortantes y
1/ círculo.
2
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Fig. 1. Aguja espatulada. Facilita la penetración entre las fibras de colágeno de la córnea.
la aguja sea resistente y no se doble a su paso por el tejido.
Actualmente, el empleo de aleaciones de acero consigue
combinar flexibilidad y resistencia para poder manejar la aguja y manipular adecuadamente el tejido. Es importante que el
resto del instrumental, tanto las pinzas como el portaagujas
se adecue al tamaño de la aguja.
La córnea es un tejido fino, aproximadamente de 1 mm de
espesor medio, es avascular y estratificado. También presenta cierta resistencia, por tanto interesan agujas de gran poder
de penetración con bordes cortantes y planas, agujas espatuladas (Fig. 1), para poder penetrar entre las fibras de colágeno de la córnea2. El cuerpo de sección suele ser cuadrado y
aplanado, para poder sujetarlo bien con el porta, de aproximadamente 150 µm de espesor.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Actualmente y dado el tamaño tan reducido de las incisiones, las suturas interrumpidas (puntos sueltos), habitualmente
una sola y en forma radial, cierra adecuadamente la incisión.
La longitud de la sutura condiciona el «área de compresión»: a
mayor longitud de la sutura, mayor es el área de compresión1
(Fig. 2). Para un buen cierre de la herida es importante que
toda la incisión deba estar cubierta por el área de compresión
de las suturas (Fig. 3). Es imprescindible que haya una adecuada aposición de los bordes y que la longitud de la sutura sea
simétrica a ambos lados de la incisión. La sutura, como hemos
comentado anteriormente debe ir profunda sin que sea perforante (Fig. 4).
El ángulo de entrada de la aguja juega un papel importante a la hora de determinar la profundidad de la hebra.
La aguja debe crear un círculo en su paso por la córnea
(Fig. 5). Una entrada con un ángulo menor de 90º del metal respecto al tejido proporciona un paso superficial y un
ángulo mayor de 90º, en cambio, crea un paso más profun-
44. SUTURAS EN LA CIRUGÍA DE CATARATA
Fig. 3. Longitud de los puntos de sutura. El tamaño de la incisión y la
longitud de los puntos de sutura condicionan el número de estos para
asegurar su hermeticidad. Si son cortos será necesario un mayor número de puntos que si son largos, tal y como puede apreciarse en el dibujo, para el mismo tamaño de incisión.
Fig. 2. Área de compresión de una sutura. El área de compresión está
condicionada por la longitud de los puntos de sutura. A puntos largos
corresponderá mayor área de compresión que a puntos cortos.
do del hilo (Fig. 5). La profundidad adecuada se logra cuando penetramos a 90º.
Cada material de sutura, dependiendo de su composición
y de sus características, va a precisar un anudado concreto.
La seguridad de los nudos va a estar condicionada por la fricción creada por el hilo dentro de la lazada, la composición del
material y la flexibilidad de la misma. El monofilamento, por
sus características, precisa de tres lazadas, aunque puede
haber variaciones según la técnica personal utilizada. Una
técnica habitual contempla una primera lazada triple y las dos
siguientes simples y en dirección horaria contraria a la lazada anterior. La primera lazada es la que fija los bordes de la
herida en la posición anatómica correcta. El resto de lazadas
solo sirven para asegurarlo. Por último el nudo hay que enterrarlo dentro del estroma corneal para que no moleste al paciente durante el parpadeo.
CONCLUSIONES
Aunque cada vez se realicen menos incisiones corneales
suturadas, es importante conocer la técnica quirúrgica y las
características y propiedades de las agujas y suturas. Como
hemos comentado, la aguja debe ser espatulada y de curvatura larga para profundizar correctamente entre las fibras de
colágeno. El nylon, sintético y monofilamento, es con diferencia el material más utilizado; quizá su desventaja más importante sea que al ser no absorbible se deba retirarlo antes de
que pierda tensión y se afloje, para evitar así la entrada de
gérmenes. Sería ideal poder disponer de una sutura absorbible pero, hoy por hoy, no existe ninguna que cumpla condiciones adecuadas para su uso en córnea.
Fig. 4. Paso de la aguja. El paso de la aguja debe dibujar un círculo y
entrada y salida deben encontrarse a la misma distancia de la incisión.
Fig. 5. Ángulo de entrada y profundidad de sutura. Una entrada con
un ángulo menor de 90º, del metal respecto al tejido, proporciona un
paso demasiado superficial y un ángulo mayor de 90º, en cambio, crea
un paso demasiado profundo del hilo.
BIBLIOGRAFÍA
1. Técnicas y suturas en cirugía oftálmica. García-Sánchez J, Arias
Puente A. Madrid: Ethicon Johnson-Johnson; 1997.
2. Smith JH, Macsai MS. Needles, sutures, and instruments. In: Macsai MS, ed. Ophthalmic microsurgical suturing techniques. Heidelberg: Springer; 2007: 9-20.
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removed? Br J Ophthalmol 1991; 75: 663-664.
4. Heaven CJ, Davison CRN, Cocfort PM. Bacterial contamination of
nylon corneal sutures. Eye 1995; 9: 116-118.
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