Acta de Nacimiento - Lane County Government

Acta de Nacimiento
LANE COUNTY VITAL RECORDS
151 W. 7th Ave., Rm. 520, Eugene, OR 97401
Lunes – Viernes 9:00 a.m. - 4:30 p.m.
Teléfono (541) 682-4045 Fax (541) 682-9825
Este formulario es para ordenar el acta de nacimiento antes de que su niño(a) cumpla seis meses. Si su niño(a) es mayor de seis
meses debe llenar otro formulario que puede obtener de: Vital Records, Oregon State Health Division, Si tiene alguna pregunta, por
favor hable al (971) 673-1190.
Haga los cheques o giros postales a nombre de Lane County Vital Records y envíe a:
* FAVOR DE INCLUIR UN SOBRE CON SELLO POSTAL DIRECCIONADO A USTED
Número de copias que desea ordenar: ______
(1) Nombre Completo: ______________________
del Bebe
Primer Nombre
Lane County Vital Records
151 W. 7th Ave., Rm. 520
Eugene, OR 97401
Primera copia $20.00 (2) $35.00 (3) $50.00
_________________________________
Segundo Nombre Completo
($15 para cada adicional)
____________________________
Apellido(s) Completo
(2) Fecha de Nacimiento: _____________ (3) Sexo: ________ (4) Lugar de Nacimiento: ___________________________________
Mes / Día / Año
M o F
Hospital o Residencia
(5) Nombre Completo de: _____________________________ ___________________________ ____________________________
Madre Soltera
Primer Nombre
Segundo Nombre
Apellido(s) de Soltera
(6) Nombre Completo: _____________________________ _____________________________ _____________________________
del Padre
Primer Nombre
Segundo Nombre Completo
Apellido(s) Completo
(7) Su Relación a Bebé: Madre______
Padre______
Abuelo(a) Maternal______
Abuelo(a) Paternal______
Hermano(a)______
(8) Nombre de la Persona Solicitando: _____________________________________________________________________________
(9) Envío de Dirección: _________________________________________________________________________________________
Cuidad______________________________________________ Estado ______________ Código postal ____________________
(10) Número de Teléfono: _______________________________________________________________________________________
(11) Su Firma: ________________________________________________________________________________________________
(12) *Solicitante: Adjunte copia legible de documento de identificación actual y validada o documento de identidad de su
representante legal.
De acuerdo con la ley, ORS 432.121, El acceso a las actas de nacimiento está limitado a la persona nombrada en el acta, familiares inmediatos, representantes legales, agencias gubernamentales y
personas con licencia o matrícula según ORS 703.430. Para todos los demás, el acceso a las actas de nacimiento está prohibido durante 100 años. Los tutores legales deben adjuntar una copia del
documento legal que los avala como tales. Si usted no es elegible, adjunte un permiso por escrito de una persona elegible, con firma certificada por notario.
SOLAMENTE PARA USO DE ESTA OFICINA. NO ESCRIBA DEBAJO DE ESTA LINEA
OR DL: _____________________________ Exp. Date ____ /____ /____
Pmt Type: Cash / CC / Check-MO# ___________________
Passport or Other ID: _____________________________________________________ Today’s Date: _________________________
Exchange [
] Returned Cert #s: _____________________ - _______ Certificate Number(s) ________________________ - _______
Case # ________________________ Order # ___________________________________
Amount Received $ _____________