Neurociencias Edicion Especial: Cuidadores Maracaibo, octubre 2009, Nº 2. Publicación de la Fundación ConCiencia Más Alzheimer en América Latina Prevalencia estandarizada % Gladys E. Maestre Neurocientífica -LUZ Se estima que 35,6 millones de personas en todo el mundo padecerán demencia en el 2010, según el Informe Mundial sobre la Enfermedad de Alzheimer, dado a conocer por la Alzheimer´s Disease International. ¿Pero qué significa esto para los venezolanos y en particular para los zulianos? La enfermedad de Alzheimer y otras relacionadas, como la demencia vascular, enfermedad de cuerpos de Lewy, entre otras, con enfermedades progresivas, que acaban lentamente con los recuerdos, el lenguaje, el razonamiento y la independencia de la persona. Los pacientes pueden vivir décadas y la calidad de vida de ellos depende de lo temprano que se haga el diagnóstico, del tratamiento recibido y de la calidad de los cuidados que el paciente reciba. El costo de los medicamentos es tan alto, que pareciera que se trata de una enfermedad de ricos, pero no, son los pobres, aquellos con baja educación, que padecen de hipertensión, colesterol alto, obesidad abdominal, alimentación con pocas frutas y verduras, quienes mas las padecen. De hecho, en ese mismo informe se indica que el 60% de los pacientes con demencia viven en países en vías de desarrollo, como Venezuela. Se señala también, que Latinoamérica es la región del mundo con más casos, y dentro de este subcontinente son Venezuela y 0 2 4 6 8 10 Australasia Asia Pacífico Oceanía Asia E Asia S Asia SE Asia Cent Europa O Europa Cent Europa E América N Caribe Latinoamérica N África / Oriente Medio África Subsahariana O África Subsahariana E África Subsah Cent África Subsahariana S Prevalencia estimada de la demencia en personas de 60 años o mayores, estandarizada a la población de Europa Occidental por región GBD (Carga Mundial de Morbilidad) Fuente: Alzheimer Disease International, 2009 Brasil, quienes reportan más casos. Es importante conocer los riesgos, pero mas aún es aceptar que el Alzheimer puede estar en nuestras familias y que no lo queremos reconocer. Para ello es importante prestar atención a la memoria de las personas mayores. Ciertamente con la edad pueden darse olvidos frecuentes, pero no de las cosas importantes, no de las personas significativas, no de eventos que han marcado la vida. Al principio, el proceso es muy personal, sólo uno nota los cambios. Luego otras personas empiezan a darse cuenta y aunque se pretenda enmascarar la situación, la pérdida de objetos, las repeticiones, el aislamiento y la irritabilidad se acentúan. Estos signos no son específicos del Alzheimer. Otras condiciones pueden parecer un Alzheimer y no serlo. Así también, si es Alzheimer, pero se detecta a tiempo, la persona puede permanecer relativamente estable por muchos años, si recibe Este producto fue diseñado e impreso por Sinergia Editorial C.A. de acuerdo a convenio de cooperación firmado entre esta empresa y la Fundación ConCiencia, FundaConCiencia, en el marco de lo dispuesto en los artículos 34, 35, 36, 37, 38 y 42 de la Ley Orgánica de Ciencia, Tecnología e Innovación, LOCTI, con la finalidad de facilitar el programa “Talleres de Estimulación de la Memoria” mediante campañas informativas. Sinergia Editorial C.A. sirvió de impresor siendo responsabilidad de FundaConCiencia los conceptos y opiniones aquí emitidos. FundaConCiencia está inscrita en el SIDCAI bajo el número 249. el tratamiento adecuado y su estilo de vida se mantiene activo. Como sociedad que ya sufre los embates de los elevados costos morales y económicos de las demencias, es importante que desarrollemos el personal capacitado y los servicios requeridos para atender y prevenir las enfermedades neurodegenerativas como el Alzheimer. A nivel individual, tenemos la responsabilidad de no ser una carga para nadie, por lo que debemos hacer ejercicio físico en cualquiera de sus tendencias, y acorde a las condiciones físicas de cada quien, fomentar los afectos y la comunicación de las preocupaciones, activar la creatividad a través del arte, cultura, recreación, estudio. Cuando el peligro acecha, hay que ponerse las pilas. En este caso, todos debemos estar atentos a nuestra salud y promover actividades saludables en nuestro hogar, sitios de trabajo y para la recreación. En el caso del paciente que ya tiene Alzheimer, sus familiares pueden ser un gran ejemplo de compasión por ese ser querido, y también deben ser un ejemplo de salud y actividad física y mental. Como por ejemplo sucede en muchas casas donde alguien padeció de cáncer de pulmón por ser fumador, se aprende de manera muy duro el costo del cigarrillo. No sólo hay que temer al Alzheimer, hay que actuar para alejarlo y combatirlo, hasta a que los neurocientíficos generen la cura y prevención definitiva. 2 Directorio de FundaConCiencia dra. Gladys Maestre - Presidenta Mgsc. Gloria Pino: secretaria soc. odalís rojas: tesorero dr. orlando sega - suplente t.s.u. Javier aracena: suplente licda. Heniz de Villa: contralor Principal Marcos ramírez: administrador Editorial Divisiones / Salud unidad clínica y de investigación de la Memoria: dr. orlando sega, dr. carlos chávez, dra. Mildred Barrera, soc. sonia Pineda, licda. thais Briceño, Psic. Mónica alfonzo, aux. Enfermería: lenys araujo, sr. fidencio Montero Transferencia de Conocimientos Escuela de cuidadores: coord. Mgsc. Marialcira quintero. Programa “con la Mirada en el cerebro” coord. soc. odalís rojas. taller de Estimulación Psicosocial para la Memoria: coord. licda. Gladys amaya; asistente: yosvelky rivera. talleres de Gimnasia china para el cerebro : coord. Neva Mora. relaciones Públicas: Mgsc. roberto Bozo Investigación Investigadores Afiliados: Mgsc: luis falque, Mgsc. Marisela arraga, dra. inara chacon Psic. asdrúbal Huerta, soc. yoraida Moran, lcdo. luis quintero, Mgsc. raima rujano, dr. Heberto suárez, Mgsc. Enrique talavera, Mgsc. Milady urribarri, dra. Beatriz Valles, Mgsc: raquel Zambrano a; En Formación: univ. simón castro, univ. carmen González, Bachiller: lyanna campos, Bachiller: Jesús Melgarejo Asesores : dra. imelda rincón finol: asesor académico, dr. orlando castejón: asesor académico, dr. ciro Gaona: asesor clínico, Mgsc. Hugo delgado: asesor comunicacional, dr. luis Enrique Homes: asesor legal Asesores internacionales: dr. Humberto arboleda univ. Nacional de colombia, dr. raúl arizaga - Grupo de investigación de demencias de la fed. Mundial de Neurología. dr. daniel Brauner – univ. de chicago; dr. adam Brickman –univ. de columbia; dr. Hermes florez – univ. de Miami - ; dr. conrad Gilliam – univ. de chicago – u.s.a; dr. rajesh Kalaria - univ. de london – reino unido; dr. Joseph lee – univ. de columbia - u.s.a; dr. francisco lopera - univ. de antioquia - colombiadr. José luchsinger - univ. de columbia - u.s.a; dr. Martín Medrano - univ. tec. de santiago – republica dominicana; dr. José ortiz – univ. de Puerto rico; dr. Nikolaos scarmeas; dr. Joseph terwilliger – univ. de columbia – u.s.a Patrocinantes fundacite – Zulia; Grupo altus; Homes urdaneta & asociados; sinergia Editorial; supermercado Pague Menos, c.a Instituciones Aliadas: ambulatorio urbano i – san luís; asociación Zuliana de Padres de Niños Excepcionales; casa Hogar san Vicente de Paúl; casa del Pensionado; centro de arte de Maracaibo lía Bermúdez; centro de atención integral para Personas con autismo; centro de atención al Esquizofrénico y familiares; centro de Educación Popular Jesús rosario ortega; consejo regional para la integración de las Personas con discapacidad; unidad de atención integral; fede. Venezolana de discapacidad intelectual; fundación alzheimer de Venezuela; fund. amigos del Niño con cáncer; fund. carlos de la cruz; fund. José félix rivas; fund. de Niños, Niñas y adolescentes con disfunción cerebral Motora o Parálisis cerebral y otras discapacidades; fundadesarrollo; fund. de Padres y amigos de adolescentes y adultos con retardo Mental; fundación Peter alexander para Niños y Jóvenes con autismo del Estado Zulia; fund. Venezolana de Hipertensión arterial; Gala Gimnástica tercera Edad san alfonso; Hogar san José de la Montaña; instituto de Educación Especial “Monseñor olegario Villalobos”; iNass; unidad Gerontológica dr. Joaquín Esteva Parra”; unidad de adicciones de luZ; universidad del Zulia; universidad rafael urdaneta; Zona Educativa Zulia dirección: av. universidad, diagonal al MacZul, 1er. Piso del Edif. iEctas–luZ –telf: 0261 7517244–fax: 0261 7524530–. dirección electrónica: fundaconciencia@fundaconciencia. org-www.fundaconciencia.org. , www.neurociencias.org.ve Dra. Gladys Maestre de Homes todos queremos una mente activa y un cuerpo sano durante toda la vida. El tener una clara misión de vida, seres queridos y salud, son fundamentales para llegar a la vejez con la mente y cuerpo en felices condiciones. y esto requiere determinación y esfuerzo en todas las edades. la estimulación del cuerpo, mente y espíritu tal vez podrían resumirse en la estimulación del cerebro. Ese órgano fabuloso, misterioso, poderoso y vulnerable a la vez que nos acompaña y define como seres humanos. No hay una manera única de estimularlo y cuidarlo. todas las culturas han acumulado sus propias formas para promover la salud física, mental y social. Pero la vertiginosa velocidad con que se vive la vida actualmente y el apego a lo inmediato han desplazado los conocimientos sobre cómo mantenerse sano y activo a un área de mucha teoría y poca práctica. Este suplemento, desarrollado en cooperación entre fundaconcien- cia, el laboratorio de Neurociencias de la universidad del Zulia, sinergia Editorial y el diario la Verdad, pretende ayudar al lector a propiciar una vida proactiva a través de la estimulación y el cuidado. Expertos y cuidadores comparten sus reflexiones, consejos, conocimientos y vivencias para el lector interesado en su propia salud y/o en la de los adultos mayores, con énfasis en la enfermedad de alzheimer. se asume así la diseminación y popularización de las neurociencias como parte fundamental del quehacer científico. No sólo como un apéndice a la investigación científica, sino como parte fundamental que espera generar así bienestar para todos. Por ello es importante que se den pasos trascendentales al apoyo de la investigación científica acerca de las enfermedades del cerebro por parte de quienes tienen la responsabilidad de hacerlo, gobierno por un lado y empresas privadas por el otro. un impulso a las neurociencias en el país y en el Zulia en particular, también traería consigo la generación de servicios especializados modernos, que tantas familias necesitan en los casos no solo de alzheimer, Parkinson, Huntington, sino también accidentes cerebrovasculares, epilepsia, esquizofrenia, autismo, cáncer cerebral, adicciones, entre otros. que nuestras ideas mas importantes no permanezcan como esperanzas nunca realizadas. FundaConCiencia la fundación conciencia (fundaconciencia), es una organización civil y sin fines de lucro creada en 1997 por investigadores, pacientes, adultos mayores y cuidadores cuya misión es desarrollar actividades de investigación básica y aplicada en áreas de neurociencias, genética y salud de adultos mayores. desarrolla programas de transferencia de conocimientos dirigidos al fomento de la salud del cerebro y especialmente a la prevención y atención de enfermedades crónicas, mediante acciones dirigidas al individuo, familia, escuela y comunidad. Nuestros proyectos de fuerte impacto científico y comunitario, han recibido apoyo del laboratorio de Neurociencias del instituto de investigaciones Biológicas de la facultad de Medicina de luZ, coNicit (actualmente foNacit), fundacite Zulia entre otros. Gracias a la ley orgánica de ciencia y tecnología (locti), fundaconciencia adelanta diversos proyectos. El Proyecto de diseminación y Popularización de las Neurociencias “con la Mirada en el cerebro” es coordinado por la socióloga odalis rojas y ha permitido la alianza estratégica con sinergia Editorial c.a. y otras importantes empresas de la región. Varios proyec- MISIóN fundaconciencia es una organización científico-educativa –asistencial cuyo propósito es desarrollar conocimientos en el área de las neurociencias y enfermedades cerebrovasculares, contribuyendo al mejoramiento de los recursos humanos responsables de la actividad científica del Zulia, a través de actividades de transferencia de conocimientos a las comunidades. vISIóN ser una excelente organización de investigación, servicios y transferencia de conocimientos al servicio de la comunidad, para lo cual se fomentaran los valores académicos y éticos para contribuir al mejoramiento de los recursos humanos responsables de la actividad científica del Zulia. ser un punto de referencia regional, nacional e internacional en cuanto al desarrollo de conocimientos y actividades asistenciales dirigidas a la comunidad, especialmente a la atención de problemas en el área de la memoria y demás funciones cognitivas con un espacio físico apropiado donde interactúen sinergicamente profesionales y voluntarios de diversas profesiones con elevados valores de justicia social tos científicos se adelantan también mediante aportes de empresas locales interesadas en promover la ciencia y la tecnología en la región, entre esos proyectos se encuentran: Escuela de cuidadores; Estudios de familias con la enfermedad de alzheimer de aparición temprana; Enfermedades psicosomáticas; Hipertensión bata blanca; la importancia de la Homocisteína como factor de riesgo; Banco de adN del Estado Zulia; Estimulación psicosocial para pacientes con problemas de memoria. así mismo, se celebra el Xii simposio interdisciplinario sobre la Enfermedad de alzheimer anualmente, evento de asistencia masiva, gratuito abierto al publico general, pacientes, cuidadores, profesionales de salud y estudiantes. Este evento, reúne a mas de veinte organizaciones del país, publicas y privadas, que laboran en función de la promoción de la salud mental, la prevención y tratamiento de enfermedades y condiciones que tienen su asiento en el cerebro tales como adicciones, autismo, diversas discapacidades, esquizofrenia, alzheimer, Parkinson, Huntington entro otras. si desea hacer sus aportes empresariales en cumplimiento de la locti, fundaconciencia tiene el número de registro 249 en sidcai. sus aportes personales los puede hacer a través de nuestra cuenta bancaria 0116 0106 50 2106052673, también puede adquirir nuestros libros al mayor, o directamente en nuestras oficinas ubicadas en el instituto de Enfermedades cardiovasculares de luZ, en la avenida universidad diagonal al MacZul. Para su comodidad puede llamar a los teléfonos 0261 7517244 - fax 0261 7524530 y podemos concertar una cita para discutir nuevos proyectos e iniciativas. dRA. GLAdyS MAESTRE dE hOMES, NEurociENtífica, ProfEsora titular dE luZ PrEsidENta dE fuNdacoNciENcia 3 Como una dieta saludable puede protegernos de enfermedades como el alzheimer Luis Falque Madrid. Profesor Titular de Nutrición-LUZ Raquel Zambrano. Profesora Titular de Nutrición-LUZ Una dieta sana, variada y equilibrada promueve la buena salud del cerebro. Determinados alimentos que contribuyen a reducir el riesgo cardiovascular han mostrado evidencias científicas que también pueden proteger las neuronas, por ello es conveniente: Reducir la ingestión de grasas saturadas. Comer principalmente alimentos protéicos como pescados, pollo sin piel, carnes muy magras y escoger alimentos de bajo contenido graso. Dos veces por semana puede sustituir una ración de algún tipo de carne por una taza de leguminosas (arvejas, caraotas, lentejas, frijoles). Consumir pescados ricos en ácidos grasos omega-3, dos veces por semana, como atún, caballa, salmón, sardinas, trucha, que son una maravillosa fuente de grasas protectoras. Consumir diariamente frutas y verduras. En especial las de colores intensos u oscuros. Entre las verduras de mayor capacidad preventiva están las de color verde: espinacas, coles de bruselas, brócoli, pimentón; las de color rojo: tomate, remolacha, zanahoria, pimentón rojo, cebolla morada, berenjena. Entre las frutas destacan: moras, fresas, patilla, uvas, mango. Consumir aceite de oliva virgen ò aceite de canola. Estos aceites aumentan los niveles de colesterolHDL (el bueno que ayuda a eliminar el colesterol malo o LDL) y protege las neuronas; incluir grasas poliinsaturadas: aguacate, aceitunas y aceite de maíz, soya y girasol. Los frutos secos. Son también ricos en aceites protectores además de vitamina E. almendras, nueces, avellanas. Es indudable que una dieta variada puede asegurarnos dosis suficiente de vitaminas y de otros nutrientes necesarios para que el organismo las utilice eficazmente, como las vitaminas C y E, poderosos antioxidantes. También la vitamina B12 y el acido fólico, podrían ayudar a prevenir el Alzheimer. La vitamina E. La encontramos en varios alimentos: aceites vegetales de oliva, canola, soya, girasol. En frutos secos: almendras, avellanas, pistachos, nueces, cereales: germen de trigo, arroz integral, avena, trigo. Vegetales: aguacate, uvas, plátano, manzana, ciruela, durazno, kiwi. Alimentos de origen animal: huevo, carne de res, hígado, mantequilla. La vitamina C. se encuentra en los alimentos de origen vegetal: hortalizas como brócoli, berro, espinaca, pimentón rojo y verde, perejil, repollo morado. Frutas: guayaba, mango, fresa, Merey (caujil), piña, parchita, toronja, naranja, semeruco. Alimentación durante el Alzheimer Fase inicial • Aparece con una depresión que suele conducir a una ANOREXIA · Aparece con una gran confusión que puede conducir a una BULIMIA Fase avanzada Después de 8 años de evolución, el 50 % de los enfermos de Alzheimer no comen solos. Fase intermedia En la fase intermedia del Alzheimer hay una gran agitación y disminuyen las horas de sueño por lo que aumentan las necesidades de calorías. Fase final En la fase final los enfermos de Alzheimer tienen dificultades para reconocer la comida y agarrar los cubiertos. También tienen dificultades para llevarse la comida a la boca, masticar y tragar. Aparece pues disfagia. Beber agua 6 a 8 vasos de agua al día. Es muy importante para mantener la hidratación. Hay que evitar el exceso de café y alcohol, porque estos inducen a la perdida de líquidos corporales. Existen bebidas ricas en antioxidantes, tales como infusiones de te verde y jugos de frutas cítricas. Mantener una correcta postura al alimentar, preferiblemente sentado de manera vertival. Esperar por lo menos una hora sentado después de la ingesta. No acostarse inmediatamente. De ser necesario mejorar la textura líquida a blanda / papilla. Sin distractores y en tranquilidad Realizar algunos ejercicios de contrafuerza, que permitan el fortalecimiento de la musculatura. Evitar el uso de temperaturas extremas, frío- caliente. Características de la dieta A los pacientes que tienen dificultad para alimentarse, se les debe realizar una valoración nutricional y de su capacidad para deglutir para minimizar el riesgo de atragantamiento y aspiración. Los alimentos sólidos pueden triturarse o ablandarse. Los líquidos pueden espesarse. Los sabores ácidos, como el limón, desencadenan el mecanismo de la deglución. Alimentos sólidos 1. Alimentos sólidos homogéneos como el plátano, cambur, el puré de papa, auyama. 2. Alimentos con textura particular como las hamburguesas, albóndigas, galletas, huevos revueltos. 3. Alimentos multitextura como espagueti con carne, guisos de verduras. 4. Alimentos crujientes como galletas, cereales para el desayuno. La vitamina B12 . Esta presente en buenas prop o rc i o n e s en: carnes, aves, pescado, hígado, quesos. El ácido fólico. Lo encontramos en: gérmen de trigo, maíz, granos (lentejas, garbanzos, arvejas, soya) espinacas, hígado. Recomendaciones en la Disfagia Alimentos líquidos Evite problemas al masticar y tragar los alimentos Evite dar nueces, palomitas de maíz, arroz muy seco y zanahorias crudas que podrían atragantárseles. En su lugar, use alimentos molidos o córtelos en pedacitos pequeños. Ciertos alimentos como el puré de papas pueden almacenarse en bolsas de plástico y guardarse para su uso más tarde. Explique amablemente a la persona que deberá comer, masticar y pasar los alimentos con suavidad. Motive a la persona a que se siente derecha, con su cabeza ligeramente hacia adelante. Si la cabeza de la persona se inclina hacia atrás, muévala a una posición hacia adelante.. Sirva alimentos suaves, como manzanas cocidas, huevos revueltos y queso suave. Sirva líquidos espesos, como licuados, néctares y jugos, o sirva líquidos junto con la comida- Ligeros o finos: líquidos de baja densidad como el agua, jugos de frutas naturales (naranja, manzana, pera, guayaba, parchita), caldos, consomé Gruesos: líquidos de densidad media como el jugo de tomate, batidos de frutas, leche sola o con cereales. Espesos: aquellos que se pueden tomar con cuchara por su alta densidad como: yogur, natillas, pudding. 4 Mi vida fue tocada por la En JoycE dE sElGa cuidadora al igual que muchos de ustedes, mi vida se vio tocada por la Enfermedad de alzheimer (Ea). cuando traje a mi mamá a vivir con nosotros, no sabía mucho sobre la enfermedad o sobre el impacto que ella tendría sobre la vida de mi familia. Nos unimos y decidimos enfocarnos en lo que teníamos, en vez de en lo que habíamos perdido. decidimos celebrar nuestros días y nuestros recuerdos y en hacer que cada día fuera el mejor, sin remordimientos. como muchas familias, experimentamos nuestra porción de tristezas, nos enfrentamos a muchas angustias, pero también disfrutamos de tiempos memorables y la experiencia y lo aprendido, permanecerá con nosotros el resto de nuestras vidas. llevé un diario desde el comienzo de la enfermedad de mi mamá. Eso me ayudó a desahogar todos los sentimientos de rabia e impotencia, de tristeza y desanimo, sentimientos contradictorios. Hoy en día, al leer lo que escribí, no solo me trae recuerdos de cosas que sucedieron que con el constante cambio en las situaciones, van quedando en el olvido, sino que notorio al volver a leer, ver como fueron cambiando mis actitudes y como me fui adaptando a la situación, a los cambios. Nunca llevé una vida social muy activa, y al darme cuenta de que necesitaba de algún tipo de desahogo para lidiar con mis constantes estados de ansiedad, retomé un hobby viejo: bordar en punto de cruz. Hoy en día, sigue siendo mi escape. concentrándome en los puntos, distraigo mi mente – aunque por breves intermedios – y eso me ayuda a recuperar balance y energía. Por alguna razón encuentro en ello una tranquilidad necesaria en momentos de stress, y siempre tengo a la mano un proyecto empezado, para sentarme con el en los ratitos disponibles. Para mi ha sido mi terapia de “sanidad” la distribución de los roles entre los integrantes de la familia es fun- damental. la atención de un enfermo con Ea requiere de tanta dedicación que es necesario contar con la ayuda de todos los miembros de la familia y por eso mismo es justo que se escuchen las opiniones de todos aunque no estén involucrados directamente en el cuidado diario, tenerlos en cuenta les hace sentirse valorados por sus opiniones. lo mejor es hacer un reparto de responsabilidades. Muchas relaciones entre hermanos, que ya eran conflictivas con anterioridad a la enfermedad, se pueden ahora volver manifiestamente más conflictivas, añadiendo a la situación una nueva fuente de dolor y tensión. si este es el caso, es mejor prescindir de pedir ayuda, de esperarla o de pedirla. En mi caso, al principio me molestaba no tener mas apoyo de mis hermanos, pero después de un tiempo tuve que pensar en términos de que podía cambiar mis sentimientos y mi propia actitud, pero no podía cambiar la de ellos. Por cualquier motivo que fuese, ellos no podían participar más. yo no podía cambiar eso. llegar a esa realidad me ayudó a seguir adelante. con el tiempo, mis hijas y nietos se fueron implicando parcialmente en la ayuda y atención a mi mamá, y en general ello generó una lección humana que recibieron al ver como cada día se atiende a la abuela. Ellos fueron adquiriendo un modelo de conducta para con los mayores que creo que ha sido muy positivo para su formación moral. los adolescentes sobre todo integran de esta manera con naturalidad lo que en casa se vive. ¿QUE hACER? tú como cuidador no puedes pretender hacerlo todo. toma conciencia de eso. Necesitarás de ayuda. a pesar de las privaciones que la Ea impone, debes procurar mantenerte activa, no aislarte, preservar tu individualidad, no abandonar tus actividades domesticas, profesionales y sociales. No te olvides de que eres tan importante como el mismo enfermo, ni más ni menos, y eres merecedor de atención y ayuda, y de comprensión. tu seguirás necesitando comer y dormir, hacer ejercicios, sentirte bien para poder enfrentar adecuadamente las condiciones futuras de la enfermedad. El cuidar de tu familiar te proporcionará una nueva relación con el – encuentra alegría en ella. se pueden llegar a tener momentos de auténtica felicidad. sintámonos seguros de que estamos dando a nuestro ser querido lo mejor de nosotros. Es una oportunidad única de poder cuidar en el final de la vida, a quien nos cuidó a nosotros al principio de la nuestra, y hasta decirle aquellas cosas que a lo mejor nunca nos atrevimos a decir antes por miedo o cobardía. todo esto puede convertirse en una experiencia positiva que nos enseña a ver la vida con una mayor intensidad. cuidemos nuestras relaciones de pareja. conservemos nuestras relaciones sociales; los amigos son fundamentales. No dejes de hacer las cosas que siempre te han gustado hacer, si te gusta ir al cine, dar una vuelta por el centro comercial, hazlo, que eso forma parte de esa higiene mental que es necesaria, y lo único que tienes que tener previsto es quién te va a sustituir en el cuidado del enfermo. 5 nfermedad de Alzheimer ¿Cuáles eran los síntomas que más me asustaban? Se expresaba de forma enérgica, gritando golpeando, acusándonos de tenerla recluída en contra de su voluntad; tenía creencias equivocadas y juicios irrazonables, y alucinaciones que siempre incluían niños, con quienes siempre conversaba; sospechaba siempre de robos. Insistió en llamarme como a su mamá. Nunca más me reconoció como su hija, ni llamarme por mi nombre. Aceptar eso me costó muchísimo. Deambulaba continuamente en forma muy impaciente, con el propósito determinado de “irse a casa”, siempre buscando las llaves en sus bolsillos. Si no, caminaba de habitación en habitación. Se levantaba de noche y se vestía. Movimientos repetitivos: con sus manos doblaba y desdoblaba un pañuelo, pañito. Actitud agresiva: siempre totalmente fuera de lugar que me perturbaba enormemente. Con insultos y palabrotas. Golpes, mordiscos, arañazos pellizcos, agarrones. ¿Qué hice? ¿Qué no debería de haber hecho? A la rueda rueda… Cuántas veces no caí, en este ciclo de rabia- remordimiento? Mi mamá me irritaba. Me pongo brava con ella. Me siento culpable por haberme puesto brava. La resiento por haberme hecho sentir mal, así que me irrita aun más. Me vuelvo a poner brava. Reconocen o ven la rueda-rueda? Hay que determinar qué es lo que te hace montar en esta rueda, y la próxima vez tratar de pararla antes de que empiece. Cuando se agitaba y deambulaba. Caminaba con ella, la tomaba la mano, le decía que estuviera tranquila, que la quería, le daba un paquetico de galletas en la mano mientras caminábamos. La trataba de distraer, le daba una revista o un periódico. Le daba un abrazo. Le decía dónde estaba y que se encontraba segura, y que no la dejaría sola. ¿Qué hacer y qué evitar? No alzar la voz, no gritar - mantener la calma; no enojarte o molestarte con ella; no discutir o tratar de hacerla entrar en razón; no tratar de agarrarla cuando está agitada - mantente a una distancia; no mostrarle que tienes miedo y que pierdes el control; no dejar que te hiera tus sentimientos; no la ignores; no le demandes que se quede quieta; no le digas que te: “está volviendo loca”; n o la encierres en un cuarto. ¿Qué hice y me dió resultado? Tratar de estimularla para que su cerebro siguiera funcionando. Ideaba cualquier hobby para que se ocupara en alguna actividad, pero no lograba que lo hiciera. Esto dice mi diario de ese tiempo: Leer…hasta dejó de interesarse en leer los periódicos como lo había hecho toda su vida. Le compré revistas…ni las miraba, y si se los ponía enfrente terminaba arrancando las hojas, haciéndola añicos. Le conseguí un juego didáctico para niños de 2 años en adelante. No lo pudo ejecutar. Le compré un rompecabezas de 12 piezas grandes, y me acuerdo que cuando lo compré, pensé que podría humillarla por ser algo tan infantil…bueno, fue incapaz de armarlo. ¡Como le gustaba tejer y hacer ganchillo, salimos a comprar una aguja bien gruesa de crochet y una madeja de lana bien gruesa. Se los puse en las manos, y ella reconoció los elementos, pero cuando le inicie una serie de cadenetas, no fue capaz de tejer un solo punto. Como me sentía yo de frustrada y como me irritaba, pensando que no ponía de su parte! Poco tiempo después conseguí un libro sobre la EA, y leí: “A medida que vayan perdiendo más funciones cerebrales, las personas irán abandonando paulatinamente las actividades estimulantes y los hobbys. No servirá de nada tratar de volver a hacer que se interesen en esas actividades; las habrán abandonado porque el cerebro ya no puede con ellas”. Cuando leí esto, me puse a llorar. Contribuye sobremanera tener un horario regular en todas las actividades, para no tener que estar pensando de antemano lo que se va a hacer, porque todo está previsto. Esa rutina es beneficiosa para el enfermo y saludable para el cuidador y el desenvolvimiento positivo del hogar y la dinámica familiar en donde el enfermo se encuentre. Insisto mucho en lo siguiente: “el sentido común, la imaginación, la intuición, el buen humor y la paciencia, constituyen algunos de los ingredientes básicos para que tu trabajo con el enfermo resulte efectivo, practico y estimulante.” El día a día con el enfermo requiere de imaginación, ingenuidad y perseverancia. Cada día, quizás se puede decir que cada minuto, trae un nuevo reto. No existen reglas ni respuestas. Simplemente se tratan diferentes acciones a ver cual da resultado. Organizo un plan de rutina diario, tomando en cuenta su vida anterior a la enfermedad: horarios, comidas, hábitos, gustos o dolencias. A medida que fue entrando en otras etapas de la enfermedad ya no le pedía si quería hacer algo, sino que le decía que era …tiempo de bañarse o, tiempo de comer. Cuando la bañaba procuraba tener todo lo que necesitaba al alcance de la mano. Le explicaba en palabras sencillas, paso a paso de lo que iba haciéndole. Me aseguraba que su resistencia no era por miedo o por no entender lo que le decía. Si se ponía agresiva, lo dejaba para otro momento. Antes de que tuviera que entrenarla en usar pañales, la llevaba al baño cada 2 o 3 horas. No esperaba a que me lo pidiera. Cuando salíamos de casa siempre llevaba conmigo un bolso con utensilios. Trataba de mantener su medio ambiente simple. Muchas personas, actividades y ruidos a su alrededor, la agitaban Le traje todos sus muebles, adornos y cobijas y arreglé su cuarto tal cual lo había tenido en su apartamento. Sus adornos, sus fotos, su lámpara de noche. Eliminé todas las manillas de las ventanas. Pusimos seguros adicionales en las puertas de entrada y del balcón. Guardamos en gabinetes fuera de su alcance cualquier cosa que pudiera ser peligroso: medicinas, desinfectantes etc., incluso pintura de uñas. Cuando aun se vestía sola: calculaba el doble de tiempo que le tomaba a una persona en vestirse. Si mostraba apuro ella lo percibía y se ponía mas agitada. Le limitaba su escogencia a lo que ponerse a dos opciones, le colocaba la ropa en la cama en el orden en que debía ponérselo y la iba dirigiendo con cortas y simples guías. Cuando empezó a siempre querer ponerse lo mismo, le compre varias piezas similares. Usaba pantalones con cintura elástica, y tops tipo camisetas, para simplificar. Deje de ponerle sostén, se me hacia muy complicado. Trataba de no llevarle la contraria, era más fácil mostrarme de acuerdo y luego proceder de la manera como yo consideraba. No trataba de hacerla entrar en razón, se ponía furiosa y no sabia el porque.. Cuando hacia algo de forma incorrecta no se lo decía, porque solo la hacia sentirse mal. Procuraba no decirle: “Ya te lo dije”… Le volvía repetir lo que le había dicho. Piense en el futuro y prepárese a sí mismo y a sus padres por lo que podría pasar. Si la artritis que sufre su mamá en las rodillas se está volviendo peor, hable con ella sobre lo que pasaría si no pudiese valerse por si misma y adelántese a los servicios y ayudas que llegará a necesitar. Si por el contrario, tiene Alzheimer en etapa inicial, conozca sus deseos concernientes sobre sus cuidados futuros. Atrasando, posponiendo o mirando hacia el otro lado, es una manera natural, pero riesgosa. Sus padres se volverán más viejitos, su salud decaerá, sus necesidades se intensificarán. Adelantarse una pagina, un día, una pregunta, le dará a usted y a sus padres mayor tiempo en considerar cuidadosamente las opciones. Le asegurará que sus padres recibirán los mejores cuidados posibles. Y aunque no lo parezca al momento, le proveerá tranquilidad y paz- un factor de gran valor. 6 La salud de los que cuidan, también es importante Marialcira quiNtEro o. ENfErMEra, ProfEsora titular dE luZ. cuidar es una acción humana fundamental para la conservación de la vida y la supervivencia. Es muy probable que en algún momento de su vida, usted haya cuidado a algún familiar o amigo y también es probable que en su familia existan personas mayores que requieren atención y cuidados. Para cumplir con esa importante tarea, es imprescindible que las personas que cuidan a otras, además de estar formadas y entrenadas tengan dispo- sición para cuidarlos, actitud positiva hacia la vejez, paciencia, tolerancia, buen humor, respeto, compasión y buena salud. tener buena salud, es fundamental para poder cuidar bien a otras personas, especialmente a las mayores muy frágiles o enfermas que demandan de sus cuidadores muchas horas de dedicación y trabajo. Por eso le invitamos a seguir las siguientes recomendaciones que le ayudarán a mantener la salud de su cuerpo, mente y espíritu, condición necesaria para realizar con eficiencia y satisfacción, sus responsabilidades como cuidador. descanse: recuerde que su cuerpo, mente y espíritu, lo necesitan. Planifique un tiempo del día para dedicárselo a usted mismo: lea, camine, haga visitas, salga de compras, vea tV, vaya al cine, asista a terapias, haga gimnasia, bailoterapia, yoga, juegos para estimulación de la memoria, dese un masaje, etc. Practique técnicas de relajación. No se olvide de si mismo: usted es muy importante. Valore su trabajo. trate de no perder el buen humor. ría con frecuencia. acepte que es humano, que se cansa y que el agotamiento es frecuente y previsible en un cuidador. No se inhiba de expresar verbalmente sus preocupaciones y cansancio. Evite el aislamiento social. No se quede “encerrado” en la casa. solicite ayuda a otros miembros de la familia o a vecinos. aprenda a delegar responsabilidades. confíe en otras personas. aprenda sobre sus emociones y entienda las negativas y busque ayuda profesional si siente que está al límite de sus fuerzas. aprenda todo lo que pueda sobre la situación de salud de la persona a quien cuida y compártalo con la familia. aprenda a poner límites a las exigencias de la persona a quien cuida o de otros miembros de la familia. diga “No” sin sentirse culpable. Planifique las actividades de cuidado a realizar semanal y diariamente. y establezca prioridades; diferencie lo urgente de lo necesario. Evite el cigarrillo, las bebidas alcohólicas y el exceso de café. ingiera una dieta saludable y haga un poco de ejercicio físico diariamente. atienda sus citas de salud: asista a los controles y cumpla el tratamiento indicado. Los cuidadores también necesitan cuidados. !Cuide su salud! Trastornos del lenguaje y demencia BEatriZ VallEs G. tEraPista dEl lENGuaJE uNiVErsidad EXPEriMENtal liBErtador uno de los síntomas tempranos de la demencia son los trastornos en la comunicación o del lenguaje, estos signos se relacionan con las alteraciones para comprender o expresar información verbal. al principio de la enfermedad los síntomas pueden manifestarse en forma discreta, como por ejemplo olvidar el nombre de un objeto o no poder evocarlo de manera fluida, lo que se denomina “episodio de punta de lengua”. Ejemplo: Paciente: tengo que visitar al… tú sabes chica al compadre a.¿cómo se llama él? En los estados más avanzados este tipo de síntoma se hace muy frecuente y el paciente comienza a manifestar otros problemas que afectan la posibilidad de comunicarse eficientemente, hasta llegar a no hablar ni a entender nada. Por esto, a lo largo de la enfermedad la comunicación se reduce. sin embargo, los pacientes y sus familiares pueden compensar esta limitación a través de diferentes estrategias, como por ejemplo la reducción de la velocidad al hablar, usar una articulación más enfática o preguntar de forma cuidadosa para aclarar las dudas. Ejemplo: Paciente: quiero tomar, tomar…, quiero… quiero… tengo hambre. Cuidador: quieres comer, a ver, ¿quieres un sánduche? Paciente: sí, sí, quiero eso El interlocutor del individuo con demencia debe desplegar recursos especiales, y adaptarse a las limitaciones en el uso del lenguaje que el progreso de la misma acarrea al paciente. Ejemplo: Cuidador: Entonces te sientes mejor hoy ¿verdad? ¿dormiste suficiente? Paciente: sí, sí, yo dormí Cuidador: Hoy vamos a ver a luisa. ¿te acuerdas de ella? Paciente: ¿luisa? Cuidador: sí mamá, luisa. la hija de Pedro. El funcionamiento verbal de la persona con demencia puede mantenerse hasta etapas avanzadas de la enfermedad si se les ofrece atención especializada. Por esto, la familia debe consultar con un terapista del lenguaje y seguir una serie de recomendaciones que garanticen una comunicación eficiente a pesar del deterioro que esta enfermedad conlleva. 7 La experiencia de la Escuela de Cuidadores Marialcira quiNtEro o., Gladys aMaya dE MaEstrE y Gladys ElENa MaEstrE En Venezuela, como en la mayoría de los países latinoamericanos, el número de personas de más de 65 años y su esperanza de vida se incrementan anualmente, así como sus demandas de atención y cuidados de salud. El censo de 2001 reportó que el 4.9 % de la población estaba conformado por personas de 65 años y más, lo cual clasifica al país como demográficamente joven, situación que se modificará radicalmente cuando en el año 2025 el grupo de personas de mas de 65 años supere el 10% convirtiéndonos en uno demográficamente viejo. En el contexto social, los subsistemas salud y educación recibirán los mayores impactos de esa realidad, razón por la que ahora, se deben planificar y ejecutar acciones que garanticen la satisfacción exitosa de las demandas de ese grupo y la de sus cuidadores. cada año, se incrementará el número de personas mayores, continuará aumentando la esperanza de vida y en consecuencia, habrá más viejos cada vez más viejos, que demandarán atención y cuidados. ¿quién y cómo se cuidará su salud integral?. resulta imperativo entonces, la creación de espacios en los que se generen conocimientos y diseñen modelos de intervención de cuidados, que ayuden al logro del derecho a la salud de ese importante grupo y del de sus cuidadores, tal como lo expresa claramente la constitución de la república Bolivariana de Venezuela (1999) y la ley de servicios sociales. adulto Mayor y otras categorías de personas (2005). En Venezuela y en todo el mundo, los miembros de la familia, principalmente las mujeres, proporcionan la mayor parte del apoyo y los cuidados no profesionales cuando alguno de sus miembros lo requiere, sin embargo, no existen programas educativos que permitan fortalecer sus capacidades de atención. la “Escuela de Cuidadores” es una experiencia piloto, iniciada en junio de 2008 dirigida a la formación de recursos humanos relacionados con el ámbito de los cuidadores. ofrece el desarrollo de una acción educativa, inédita en Venezuela, dedicada a la formación de talento humano a nivel básico para las personas que cumplen el rol social de cuidadores de la salud de los adultos mayores, principalmente en sus hogares. la Escuela de cuidadores en un Programa adscrito al Proyecto Estimulación de la Memoria, aprobado por el Ministerio de ciencia y tecnología (locti Pl-tEs-07-05-01). la creación de la Escuela, en junio de 2009, surgió en respuesta a la necesidad sentida y expresada por la propia comunidad y en especial por las personas que han asumido el rol de cuidadores de personas mayores, sin haber recibido formación. El propósito de la Escuela de cuidadores es generar una experiencia de formación nacional a nivel básico para cuidadores no profesionales de adultos mayores, con el fin de desarrollar las fortalezas y mejorar la calidad de vida de las personas cuidadas y la de sus cuidadores, socializando los saberes, desarrollando material educativo y realizando actividades que promuevan la salud integral de los cuidadores. El grupo acual está conformado por 25 personas, 24 mujeres y un hombre, cuidadores primarios de personas mayores que tienen problemas severos de salud, extrema fragilidad o deterioro cognitivo, y que son participantes de las actividades del Proyecto de Estimulación de la Memoria. y del Estudio Multicausal de Envejecimiento o que asisten a la unidad clínica y de investigación de la Memoria de la fundación conciencia. la Escuela se reúne un sábado al mes en sesiones gratuitas de 2 horas de duración, para discutir temas de alto interés e importancia, seleccionados en conjunto entre cuidadores y facilitadores. las sesiones se desarrollan bajo la modalidad de talleres, no son conferencias ni charlas; están basadas en el compartir de saberes de quienes cuidan, coordinados por un facilitador cuya función es estimular la participación, aclarar dudas y reforzar conocimientos. se planificaron 6 talleres de formación 2 sesiones de “cuidado a los cuidadores”, para realizarse entre junio a diciembre de 2009. los talleres se realizan en las instalaciones de la Biblioteca Pública del Estado Zulia, ubicada en la Parroquia santa lucía de la ciudad de Maracaibo. un aspecto importante de la Escuela, es promover la salud integral de los cuidadores, razón por la cual se incluyeron dos sesiones especiales: una de tipo cultural y otra sobre ejercicios de relajación. los facilitadores, con el apoyo de los aportes y saberes realizados por los cuidadores, han elaborado material educativo con recomendaciones prácticas, en lenguaje sencillo y de fácil comprensión, que formará parte de la edición de las “recomendaciones básicas para el cuidado de las personas mayores”. la experiencia está resultado altamente motivadora y gratificante, especialmente por el entusiasmo, participación, compromiso e interés demostrados por los cuidadores, y especialmente por la evaluación que expresan en términos del impacto positivo de lo aprendido y compartido, en las acciones que realizan a diario al cui- dar a los adultos mayores. Pudiera parecer en primera instancia, que esta no fuera un área prioritaria ni de interés colectivo. Pero la percepción se modifica cuando a título personal se requiere de la ayuda de otros para cuidar con calidad, eficiencia y seguridad a un familiar querido, en especial a los mayores con problemas de salud, frágiles, o que presenten un grado importante de dependencia física o mental. conocemos la necesidad de formación para la atención de adultos mayores, pues las solicitudes de participación en la Escuela son altas y constantes. ¿qué se necesita para aumentar la capacidad de la Escuela y atender toda la demanda? El compromiso y las acciones colectivas e individuales a todo nivel, personales, empresariales, públicas y privadas. le invitamos a participar con entusiasmo en esta acción de desarrollo educativo en pro del bienestar de los mayores. 8 Talleres de estimulación para el adulto mayor con problemas de memoria Estas son algunas de las recomendaciones que se promueven en el Programa, para realizar en el hogar: Hacer Caminatas realizar caminatas iniciando con 5 minutos diarios, aumentando 10 minutos por jornada. Es importante establecer contacto con la naturaleza y el entorno social, ya que esto promueve la integración con el medio; por ejemplo el observar el sol naciente, el color de las plantas es en si mismo una actividad que puede ser muy gratificante, estas caminatas se pueden hacer en la mañana o al final de la tarde, de 2 a 3 veces por semana. Hidroterapia El adulto Mayor debe disfrutar de la hora del baño ya sea sentado o en una silla plástica debajo del chorro de agua o en un Jacuzzi. se le debe estimular a que sienta y disfrute el correr del agua sobre el cuerpo, el uso de cepillos suaves y largos para poder jabonarse los pies, las uñas, las piernas la espalda. debe tenerse presente que el sonido del agua es una canción, que puede acompañarse palmaditas en las piernas y los brazos. Fortalecer la Memoria de Atención lic. Gladys aMaya dE MaEstrE tsu. yosVElKy riVEra El Programa de Estimulación Psicosocial y física para el adulto Mayor con Problemas de Memoria, fue creado en el año 2000 por la fundación conciencia con el apoyo de la universidad del Zulia, a través del laboratorio de Neurociencias del instituto de investigaciones Biológicas y del instituto de Enfermedades cardiovasculares – iEctas. El programa surge porque para la prevención y manejo de los problemas de memoria es necesario que la persona viva una vida con creatividad, activa física, mental y socialmente. la inactividad, el aislamiento y la pasividad no son buenas para nadie, especialmente para los adultos mayores. y aunque ha habido muchos avances en el tratamiento farmacológico de los problemas de memoria, aún no se ha inventado ningún fármaco que pueda sustituir los efectos beneficiosos del mantenerse activo. los objetivos del Programa de estimulación psicosocial y física son: Permitir al adulto mayor y a los cuidadores poner la mente y el cuerpo en armonía y actividad. Mejorar la calidad y la percepción de si mismo en tiempo y espacio. Promover actividad física, estimulación cognitiva e interacción entre los participantes. todo para promover una mejor calidad de vida con más energía, menos estrés, con equilibrio y vida más independiente y satisfactoria. El Programa está dirigido a personas con problemas de memoria y enfermedad de alzheimer y para sus familiares y cuidadores. Para cumplir con los objetivos señalados se realizan las siguientes actividades, bajo la coordinación de su directora lic. Gladys amaya de Maestre apoyada por un equipo interdisciplinario de facilitadores. los talleres de estimulación física, son otro tipo de actividades y se llevan a cabo los martes en la tarde, bajo la coordianción de la sra. Neva Mora. los ejercicios que se realizan son especialmente para personas mayores, y en particular para aquellos con problemas de memoria y se basan en la disciplina china de lohan qiqonq tai chi chuan (Gimnasia china). Estos ejercicios ayudan a mantener el estado físico y mejorar sus funciones. todos los ejercicios son de coordinación y ponen en acción al cerebro. los talleres de estimulación se realizan los días jueves de 3 a 5 pm en el instituto regional de investigación y Estudios de Enfermedades cardiovasculares – iEctas, universidad del Zulia, av. universidad, diagonal al MacZul, 2 Piso, salón de usos Múltiples. los ejercicios de lohan qiqonq tai chi chuan (Gimnasia china) se realizan los martes de 3 a 5 pm en choy lee fut familia chan Hung sing Gwoon Venezuela , ubicada en la calle 65 No 21-29 sector Paraíso, teléfonos (0261) 7511905 – 7831345. Más información en www.choyleefutvzla.com. Para obtener mayor información sobre el Programa, favor comunicarse por los teléfonos (0261)-7517244 - 7597553 – 7524530, escribir a [email protected] o visitar la página WEB www.neurociencias.org.ve. Elaborar una lista de cosas que falten en la cocina para el mercado, por ejemplo: comprar un kilo de arroz, 1 kilo de de papas, medio de manzanas. al cabo de un rato, preguntar por los componentes de la lista y repetir los que faltan hasta que la persona diga toda la lista o al menos una Buena parte de ellos. El detalle esta es incorporar a las actividades rutinarias elemento sque sean un estimulo, por ejemplo, cuantos cambures hay en un manojo, o cuantas tasas de agua se pueden sacar de una jarra. Arte terapia consiga un lienzo o una hoja de papel dibujo, o un cartón, píntelo de blanco déjelo secar. luego, pinte flores, o casas, paisajes, si tiene habilidad de dibujar figuras humanas hágalo, si no quiere pintar nada de eso observe el estallido de colores y haga sonar el pincel sobre el papel, cartón o lienzo. Baile Bailar diversos tipos de música, a su propio paso y estilo, tales como: joropo, baladas de piano, movidas entre otras. con esto se persigue no solo ejercitarse, sino también recordar. Lohan Qiqonq Tai Chi Chuan (Gimnasia China) El Proyecto de Estimulación de la Memoria de fundaconciencia, fue aprobado por el Ministerio de ciencia y tecnología, con el número locti Pl-tEs 07-05-01. usted puede participar como voluntario o puede ayudarnos a conseguir donaciones y aportes locti para que podamos beneficiar a mas personas. son prácticas de 50 por 10 series cada una procedimientos a iniciar según un orden establecido: calentamiento, auto masaje, caminata, bastones y respiración. 1.- Calentamiento: (disposición de trabajo) Extremidades, ojos, brazos, tronco, cuello y espalda. 2.- Auto masaje: Es una caricia en donde se frotan las manos y se pasa por todo el rostro en círculos, rejuveneciendo sin estirar. también es un regalo que se hace en todo el cuerpo, son muy importantes en la cabeza, corazón pulmones, estomago y bajar a los pies. 3.- Caminata: (ejercicios de coordinación) ayuda a todo el cuerpo con la circulación. 4.- Bastones: (coordinación varían en series) Estiramiento, masaje. 5.- Respiración: (Ejercicios básicos) respiración del tórax, pecho hasta sentir que el oxigeno llega al cerebro. inhalar por la nariz y exhalar por la boca.