Diagnostico y evaluación de las enfermedades mentales
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Proceso de la atención al enfermo mental Proceso de la atención al enfermo mental Fases del proceso Evaluación Diagnóstico Tratamiento Seguimiento 1 Diagnostico y evaluación de las enfermedades mentales. La Historia Clínica La exploración psiquiátrica Anamnesis Exploración psicopatológica El informe psiquiátrico Instrumentos de evaluación Clínicos Discapacidad/funcionalidad Generales Específicos La Historia Clínica Es la base del proceso de atención al enfermo mental. Es un registro de los datos derivados de las diversas exploraciones efectuadas al paciente. Incluye desde la anamnesis hasta las diferentes exploraciones complementarias y consultas con otros servicios. Se trata de un documento médico-legal. 2 La Historia Clínica 1. Anamnesis 1. 2. 3. 4. Datos de filiación Motivo de consulta. Enfermedad actual. Antecedentes personales. 1. 2. 3. 5. Médico-quirúrgicos Psiquiátricos Biográficos Antecedentes familiares (cronograma) La Historia Clínica 2. Exploración 1. Física: 2. Psicopatologica 3. Exploración física general y específica neurológica. Valoración deterioro cognoscitivo. Conciencia, orientación, actitud, atención, memoria, afectividad, lenguaje, pensamiento, sensopercepción, conducta motora, conductas agresivas, sueño, conducta alimentaria, juicio. Complementarias Hemograma, bioquímica, análisis orina (y tóxicos), hormonas tiroideas, serología virus, ECG, Rx torax, neuroimagen (preferible RMN), EEG. 3 Cronograma +70 72 42 40 37 39 MUJER 9 VARON ENFERMEDADES MÉDICAS CON SINTOMAS PSIQUIATRICOS • • • • • • • • • • • • • • • • • Fiebre Angina de pecho/Infarto de miocardio Migrañas Crisis comiciales Enfermedad de Parkinson ACVAs Tumores (p.ej.: feocromocitoma, ca. páncreas, tumores cerebrales) Hiper/hipotiroidismo Hipoxia Lupus Hiper/hipoglucemia Hiponatremia/SIADH Enf .Wilson Sdr. Gilles de la Tourette Insuficiencia renal Fármacos (incluidos productos de herbolario) ................. 4 La Historia Clínica Exploración Física Constantes: Tª, pulso y TA. Exploración por aparatos Importante para TO: aparato locomotor Exploración neurológica Valoración deterioro neurocognoscitivo Minimental test. Test del reloj Trail making test. La Historia Clínica Exploración Psicopatológica Conciencia Tiempo Persona Espacio Actitud Colaboradora Suspicaz Seductora Querulante Atención Hiperprosexia (gran atención) Hipoprosexia (falta de atención) Disprosexia (distraibilidad) Memoria Orientación Hipervigilancia Obnubilación Confusión Onirismo Estupor Sopor Coma Amnesias Paramnesias Hipermnesia Fabulaciones Dejà vu / Jamais vu Afectividad Ansiedad Angustia Euforia Ánimo depresivo Disforia Anhedonia Indiferencia afectiva Aplanamiento afectivo Labilidad emocional 5 La Historia Clínica Exploración Psicopatológica Lenguaje Taquilalia (acelerado) Bradilalia (lentificado) Mutismo Musitación Estereotipias Neologismos Verbigeración Ecolalia Disartria Taquipsiquia Bradipsiquia Coherente/Incoherente Fuga de ideas Perseveración Disgregación Bloqueos Ideas obsesivas Ideas sobrevaloradas Ideas de suicidio Ideas delirantes Temas: culpa, ruina, megalomanía, perjuicio, etc. Sensopercepción Pensamiento (curso) Pensamiento (contenido) Alucinaciones Seudoalucinaciones Alucinosis Ilusiones Tipos: auditivas, visuales, cenestésicas, etc. Falsos reconocimientos Conducta motora Inhibición Inquietud Agitación Catatonía Temblor Tics La Historia Clínica Exploración Psicopatologica Conductas agresivas Autoagresividad Heteroagresividad Sueño Hipersomnia Insomnio Sonambulismo Conducta alimentaria Objetos Personas Hiperfagia Anorexia Bulimia Pica Juicio Conciencia de enfermedad Juicio de realidad 6 La Historia Clínica Impresión diagnóstica y pronóstico. 3. • • • • • Diagnóstico razonado. Diagnóstico diferencial. Puede ser más de un diagnóstico. Preferible registrar según clasificaciones internacionales. Se debe orientar un pronóstico en función de las posibilidades terapéuticas. La Historia Clínica Tratamientos. 4. • Se anotarán los diferentes tratamientos practicados razonando su indicación. Evolución. 5. • • Se registrará la evolución durante las sucesivas entrevistas. Se deben recoger los cambios de tratamiento, diagnóstico y pronóstico. 7 La Historia Clínica Epicrisis (Informe de alta). 6. • • • • • • Se realiza en el momento del alta. Valoración general del caso. Diagnóstico definitivo. Eficacia de los tratamientos. Resumen de la evolución. Recomendaciones al alta. Diagnostico y evaluación de las enfermedades mentales. Escalas de evaluación psiquiátrica Medio para cuantificar determinados aspectos de la psique, comportamiento y relaciones del paciente con otros individuos y con la sociedad. Tipos: Específicas o generales. Autoaplicadas o heteroaplicadas. Entrevista estructurada, semiestructurada, o libre. Respuestas dicotómicas o variable continua. Variables experimentadas internamente o variables observables desde el exterior. Período de tiempo que cubre la escala de evaluación. Nivel de conocimiento necesario para el entrevistador y el entrevistado. Traducida/validada en castellano. 8 Diagnostico y evaluación de las enfermedades mentales. Escalas de evaluación más usadas en psiquiatría. Instrumentos Estructurada, heteroaplicada, variables dicotómicas, validada en castellano, clínicos. Composite International Diagnostic Interview (CIDI) de detección y orientación diagnóstica MINI Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (MINI) Estructurada, heteroaplicada, variables dicotómicas, traducida al castellano, no clínicos. Structured Clinical Interview for DSM-IV-TR (SCID) Semiestructurada, heteroaplicada, variables dicotómicas, traducida al castellano, clínicos. Diagnostico y evaluación de las enfermedades mentales. Escalas de evaluación más usadas en psiquiatría. Instrumentos de evaluación para los trastornos debidos al consumo de alcohol y otras drogas. Cuestionario CAGE Test AUDIT Test de Fagerström de Dependencia de Nicotina Escala de Abstinencia de Opiáceos Escala de Valoración de la Gravedad Selectiva para Cocaína 9 Diagnostico y evaluación de las enfermedades mentales. Escalas de evaluación más usadas en psiquiatría. Escalas Mini Examen Cognoscitivo (MEC) Esquizofrenia específicas para trastornos mentales. Trastornos mentales orgánicos Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) Depresión Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS) Diagnostico y evaluación de las enfermedades mentales. Escalas de evaluación más usadas en psiquiatría. Escalas específicas para trastornos mentales. Ansiedad Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS) Escala de Pánico y Agorafobia de Bandelow (PAS) Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS) Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS) Clinician Administered PTSD Scale (CAPS) 10 Diagnostico y evaluación de las enfermedades mentales. Escalas de evaluación más usadas en psiquiatría. Instrumentos de evaluación para la personalidad y sus trastornos. International Personality Disorder Examination (IPDE) Instrumentos de evaluación del estado clínico global. Escala de Impresión Clínica Global (ICG) Diagnostico y evaluación de las enfermedades mentales. Escalas de evaluación más usadas en psiquiatría. Instrumentos de evaluación de discapacidad. Escala de Discapacidad de la Organización Mundial de la Salud WHO/DAS (7 ítems) WHODAS-II (36 ítems) Inventario de Discapacidad de Sheehan Sheehan Disability Inventory (SDI) 11 Escala de Discapacidad de la Organización Mundial de la Salud La DAS es un instrumento sencillo desarrollado para la valoración de las limitaciones que presentan los enfermos mentales graves. Heteroaplicada Consta de 7 ítems agrupados en 3 apartados: Período cubierto por la valoración Áreas específicas de funcionamiento: Capacidades específicas Las puntuaciones de cada ítem oscilan entre 0 y 5: Cuidado personal Funcionamiento ocupacional Funcionamiento en la familia Funcionamiento en el contexto social en general 0: ninguna discapacidad (0%) 1: discapacidad mínima (20%): ligeramente discapacitado corto tiempo 2: discapacidad obvia (40%): ligeramente discapacitado bastante tiempo o moderadamente discapacitado poco tiempo 3: discapacidad seria (60%): moderadamente discapacitado bastante tiempo o gravemente discapacitado poco tiempo 4: discapacidad muy seria (80%): gravemente discapacitado bastante tiempo o moderadamente discapacitado todo el tiempo 5: discapacidad máxima (100%): gravemente discapacitado todo el tiempo A mayor puntuación mayor discapacidad. Escala de Discapacidad de la Organización Mundial de la Salud 12 Inventario de Discapacidad de Sheehan (SDI) El SDI es un instrumento para evaluar el nivel de discapacidad de los pacientes psiquiátricos. Heteroaplicada y autoaplicada. El marco de referencia temporal es el momento actual. Consta de 5 ítems que se agrupan en tres escalas: Discapacidad: evalúa el grado en que los síntomas interfieren con 3 dominios de la vida de los pacientes: trabajo, vida social y vida familiar Estrés percibido: evalúa el grado en que los acontecimientos estresantes y los problemas personales le han dificultado la vida Apoyo social percibido: evalúa el apoyo que el paciente ha obtenido respecto del que necesitaba en la última semana Los 4 primeros ítems se puntúan con una escala Likert de 0 (no, en absoluto) a 10 (extremadamente). El ítem 5 se puntúa con una escala de porcentaje en la que el 100% significa que ha recibido todo el apoyo que necesitaba. A mayor puntuación mayor discapacidad. Inventario de Discapacidad de Sheehan (SDI) 13 Proceso de la atención al enfermo mental en TO 1. 2. Derivación, los servicios de TO son requeridos en forma oral o escrita. Screening, en esta etapa se revisa si el paciente necesita o no TO. • Preguntas clave: ¿ El paciente tiene problemas en AVD o en sus roles?¿ Estos son tratables por TO? • El screening se da a través de la observación, la lectura de la historia clínica y la entrevista que el Terapeuta realiza al paciente. Proceso de la atención al enfermo mental en TO 3. 4. 5. Evaluación: el propósito es obtener información para identificar destrezas específicas y ver que necesita para funcionar en forma autónoma en su vida. • Métodos de evaluación: entrevista, pruebas no estandarizadas, pruebas estandarizadas Planificación de tratamiento: En esta etapa se deben identificar problemas, seleccionar los objetivos de tratamiento y la priorización de los mismos. Instrumentación del tratamiento, Incluye la selección, organización y desarrollo de ocupaciones, tareas, etc. 14 Proceso de la atención al enfermo mental en TO 6. 7. 8. Evolución/Reevaluación, el propósito de esta etapa es revisar como se está desarrollando el tratamiento. Planificación del alta, se debe considerar dónde va a vivir el paciente, que actividades estructuran el día, con quién vive, cómo continuará el tratamiento si fuera necesario. Fin del tratamiento, en esta etapa se deben discutir los logros que ha tenido en el programa, los planes futuros y se dan recomendaciones. Diagnostico y evaluación de las enfermedades mentales. Valoración desde la perspectiva del TO ¿Qué valorar? Áreas de ejecución/desempeño Componentes de la ejecución/desempeño Contexto de la ejecución/desempeño ¿Cómo evaluar? Entrevista Pruebas estandarizadas Pruebas no-estandarizadas 15 Diagnostico y evaluación de las enfermedades mentales. Valoración desde la perspectiva del TO La primera entrevista Triple propósito Adecuación de la derivación Dar información Recibir información Establecer bases para una buena relación. ¿Por qué lo derivan?¿objetivos teóricos? ¿La derivación se ajusta a la realidad de la TO? ¿Cuento con los medios para lograr los objetivos de derivación? Lista de problemas/objetivos reales Establecer relación/contrato terapéutico Diagnostico y evaluación de las enfermedades mentales. Valoración desde la perspectiva del TO Métodos de evaluación Entrevista Entorno de la entrevista Consulta/despacho. Estructura de la entrevista Estructurada / no estructurada. Actitud del entrevistador Más o menos directiva. Recogida de información Cuestionarios, listados, escritura libre 16 Diagnostico y evaluación de las enfermedades mentales. Valoración desde la perspectiva del TO Métodos de evaluación Observación Destrezas comunicación verbal y no verbal. Déficit sensoriales Calidad del autocuidado Postura Expresión facial Habilidades sociales Consulta o situaciones específicas (comida, desempeño de una tarea, etc.) Diagnostico y evaluación de las enfermedades mentales. Valoración desde la perspectiva del TO Métodos de evaluación Pruebas estandarizadas Medida fiable, objetiva, replicable, comparable. Validadas/estandarizadas: útiles en investigación. Fiabilidad: capacidad para obtener los mismos resultados en repetidas mediciones en ausencia de cambios. Validez: capacidad de la escala para medir las características requeridas. Sensibilidad: capacidad para detectar casos o cambios en el estado del paciente. Especificidad: capacidad para discriminar los no casos. 17 Diagnostico y evaluación de las enfermedades mentales. Valoración desde la perspectiva del TO Métodos de evaluación Pruebas no estandarizadas Carecen de las propiedades psicométricas de las pruebas estandarizadas. No comparables Flexibles en su aplicación. Adaptables a diferentes entornos/situaciones No válidas para investigación. Aplicables fundamentalmente en contexto clínico. Listados Relación de actividades o factores que han de ser anotados respecto a un área particular. Valoración desde la perspectiva del Terapeuta Ocupacional Áreas de ejecución/desempeño Categorías principales de la actividad humana que son parte habitual de la vida cotidiana. Actividades básicas de la vida diaria o de autocuidado. Actividades productivas o trabajo. Actividades de ocio y tiempo libre o juego. 18 Valoración desde la perspectiva del Terapeuta Ocupacional Componentes de la ejecución/desempeño Habilidades o destrezas humanas fundamentales que se requieren para una participación satisfactoria en las distintas áreas de la ejecución. Sensitivo-motor. Cognitivo. Psicosocial. Psicológico. Valoración desde la perspectiva del Terapeuta Ocupacional Contextos de la ejecución/desempeño Situaciones o factores que influyen en la participación de un individuo en unas áreas de ejecución deseadas y/o requeridas. Aspectos temporales Edad cronológica Edad de desarrollo Lugar en el ciclo vital Estado de salud Aspectos ambientales Físicos Sociales Culturales 19 Valoración desde la perspectiva del Terapeuta Ocupacional AREAS DE EJECUCIÓN COMPONENTES DE EJECUCIÓN Valoración de las áreas de ejecución Se realiza mediante entrevista, cuestionarios, autoinformes, observación directa. Preferible instrumentos estandarizados. Información necesaria: Realiza o no las actividades Idoneidad del momento Frecuencia de las actividades Tiempo dedicado Calidad de la ejecución Déficits observados en cada actividad o sus componentes 20 Valoración de las áreas de ejecución Instrumentos para la valoración de los autocuidados. Evaluación de la ejecución de las AVD (Katz, 1963) Actividades instrumentales de la vida diaria (Lawton y Brody, 1970) Evaluación del desempeño funcional (Bloomer y Williams, 1979) Cuestionario de desempeño de las tareas rutinarias (Kielhofner, 1985) Cuestionario de Habilidades Básicas de la Vida Diaria (Grupo Andaluz de Investigación en Salud Mental, 2000) Índice de Katz de independencia en las actividades de la vida diaria A. Independiente en alimentación, continencia, movilidad, uso del retrete, vestirse y bañarse. B. Independiente para todas las funciones anteriores excepto una. C. Independiente para todas excepto bañarse y otra función adicional. D. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse y otra función adicional. E. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del retrete y otrafunción adicional. F. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del retrete y otra función adicional. G. Dependiente en las seis funciones. H. Dependiente en al menos dos funciones, pero no clasificable como C, D, E o F. 21 Índice de Katz de independencia en las actividades de la vida diaria Independiente significa sin supervisión, dirección o ayuda personal activa. Se basan en el estado actual y no en la capacidad de hacerlas. Se considera que un paciente que se niega a realizar una función no hace esa función, aunque se le considere capaz. El resultado se informa mediante la letra adecuada, por ejemplo: Índice de Katz: C. Índice de Katz de independencia en las actividades de la vida diaria Bañarse (con esponja, ducha o bañera): Vestirse: Independiente: necesita ayuda para lavarse una sola parte (como la espalda o una extremidad incapacitada) o se baña completamente sin ayuda. Dependiente: necesita ayuda para lavarse más de una parte del cuerpo, para salir o entrar en la bañera, o no se lava solo. Independiente: coge la ropa solo, se la pone, se pone adornos y abrigos y usa cremalleras (se excluye el atarse los zapatos). Dependiente: no se viste solo o permanece vestido parcialmente. Usar el retrete: Independiente: accede al retrete, entra y sale de él, se limpia los órganos excretores y se arregla la ropa (puede usar o no soportes mecánicos). Dependiente: usa orinal o cuña o precisa ayuda para acceder al retrete y utilizarlo. 22 Índice de Katz de independencia en las actividades de la vida diaria Movilidad: Continencia: Independiente: entra y sale de la cama y se sienta y levanta de la silla solo (puede usar o no soportes mecánicos). Dependiente: precisa de ayuda para utilizar la cama y/o la silla; no realiza uno o más desplazamientos. Independiente: control completo de micción y defecación. Dependiente: incontinencia urinaria o fecal parcial o total. Alimentación: Independiente: lleva la comida desde el plato o su equivalente a la boca (se excluyen cortar la carne y untar la mantequilla o similar) Dependiente: precisa ayuda para la acción de alimentarse, o necesita de alimentación enteral o parenteral . Escala de Lawton y Brody de actividades instrumentales de la vida diaria 23 Escala de Lawton y Brody de actividades instrumentales de la vida diaria Escala de Lawton y Brody de actividades instrumentales de la vida diaria La máxima dependencia estaría marcada por la obtención de cero puntos, y 8 puntos expresarían una independencia total. 24 Valoración de las áreas de ejecución Instrumentos para la valoración de las actividades productivas. Batería de información social y prevocacional (Halpern et al. 1975) Escala de adaptación vocacional (Malgady et al. 1980) Listado de conducta ocupacional (Walls et al. 1978) Historia ocupacional (Moorhead 1969, Florey y Michellman 1982, Harlan 1983) Listado de papeles/roles (Oakley, 1982) Entrevista Histórica del Funcionamiento Ocupacional - OPHI- II. (Kielhofner et al 2004) Entrevista de la Historia Ocupacional (Moorhead 1969) Entrevista semi-estructurada. Consta de setenta y cuatro preguntas, divididas en secciones correspondientes a los roles ocupacionales más relevantes Trabajador, Estudiante, Ama de casa, etc Fue diseñada para obtener información acerca del desarrollo de los roles del paciente, de las experiencias ocupacionales que ha pasado para llegar a los roles y actividades del presente. 25 Entrevista de la Historia Ocupacional (Moorhead 1969) A. Rol Ocupacional - Patrón y satisfacción ¿Qué tipo de trabajo Ud. Realiza? ¿Qué tipo de tareas incluye? ¿Tiene alguna capacitación especial para este trabajo? ¿Cuál ha sido? ¿Dónde trabaja? ¿Cómo llega hasta ahí? ¿Cuánto tiempo hace que trabaja allí? ¿ Sus tareas han sido siempre las mismas o han cambiado con el tiempo? ¿Cómo y porqué ha elegido este trabajo? ¿Qué cosas le gustan especialmente de este trabajo? ¿Qué cosas no le agradan de este trabajo? Entrevista de la Historia Ocupacional (Moorhead 1969) A. Rol Ocupacional - Patrón y satisfacción 8. Cuándo realiza su trabajo, Ud. está solo o con otras personas? 9. ¿Qué personas le agradan de las que trabajan con Ud.? ¿ Ud. Es amigo de ellas? ¿Se socializa con ellos fuera de su trabajo? 10. ¿Tiene alguna persona que supervisa su tarea en forma directa? ¿Qué tipo de persona es? 11. ¿Cómo está su trabajo organizado? ¿Ud. puede decidir cuándo y cómo hacer las cosas, o su supervisor le indica? 26 Entrevista de la Historia Ocupacional (Moorhead 1969) A. Rol Ocupacional - Patrón y satisfacción 12. ¿Su salario es adecuado? ¿Qué hace con el dinero que gana? 13. ¿Ud. siente que tiene posibilidades de progresar en su trabajo? 14. ¿Qué otro tipo de trabajo ha realizado? ¿Puede decirme cómo eran esos trabajos? 15. ¿Cuáles eran las razones para cambiar de trabajo? Valoración de las áreas de ejecución Instrumentos para la valoración del juego y ocio. Escala de actividades significativas (Nystrom 1974) Batería diagnóstica del ocio (Witt et al. 1982) Listado de hechos placenteros (MacPhillarmy y Lewinshon 1982) Listado de intereses (Matsutsuyu 1967, Rogers et al. 1982, Durante 1996) Cuestionario de Ocio y Tiempo Libre (Larrínaga 1993) Cuestionario para valoración de actividades de ocio y tiempo libre (Hernandez 2001) 27
