Diabetes mellitus

Universidad de San Carlos de Guatemala
Facultad de Odontología
Departamento de Educación Odontológica
Condiciones médicas de importancia
en Estomatología:
Diabetes mellitus
Dr. Edwin Ernesto Milián Rojas
Dr. Rodolfo Estuardo Aguirre Contreras
Dra. Claudeth Recinos Martínez
Guatemala, Junio de 2015
Índice
Parte I
Definición y epidemiología
Parte II
Bases médicas de la diabetes
Parte III
Diabetes mellitus y estomatología
1
Parte I
DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
Introducción
Offenbacher en1996, en una exhaustiva revisión de la patogénesis de la enfermedad periodontal examina la
evidencia existente en la época que se sustenta que las modificaciones sistémicas en las personas afectan el
estado de la enfermedad periodontal, así como aquella que indican que las infecciones periodontales modulan
la salud sistémica. Es así como vislumbra un concepto amplio e innovador que hacia el año 2000 es llamado
medicina periodontal (Williams y Offenbacher 2000). Ellos proponen que se trata de una rama emergente de
la Periodontología centrada en la riqueza de nueva información que establece una fuerte relación entre salud o
enfermedad periodontal, y salud o enfermedad sistémica. Esto significa una relación de doble vía, en donde la
enfermedad periodontal de un individuo podría influir fuertemente en la salud o enfermedad sistémica del
sujeto, así como lo que se sabe, que las enfermedades sistémicas podrían influir en la salud o enfermedad
periodontal de la persona. Lógicamente, incluidas en ésta estarían las estrategias nuevas de diagnóstico y
tratamiento para reconocer la relación entre enfermedad periodontal y enfermedad sistémica.
De acuerdo con lo afirmado por Taiyeb-Ali y col. (2011), en el pasado tanto los médicos como los
odontólogos se han restringido a sí mismos a ejercer en los campos de sus propias profesiones, tratando
solamente las enfermedades que son relevantes en sus áreas de especialización. Sin embargo, los hallazgos
recientes indican que la salud oral puede influenciar la salud sistémica, y que esta situación puede ser una
relación en ambas direcciones para algunas condiciones.
En ese contexto, existen determinadas condiciones sistémicas que deben ser consideradas en nuestro campo
por su importancia, prevalencia e implicaciones en la atención odontológica de las personas. Una de ellas, la
diabetes mellitus, reviste de un especial interés en la Estomatología. En esta pequeña revisión, se presentan
los aspectos más trascendentales que se deben considerar tanto en la formación como en el ejercicio
profesional.
Bases médicas de la enfermedad
La interrelación que existe entre la medicina y la estomatología demanda la realización de una revisión de los
procesos involucrados en la etiopatología de la misma, y sobre los cuales descansan el diagnóstico y
tratamiento, para la mejor comprensión de esta enfermedad .
Definición de la enfermedad
Con relación a este tópico, han existido muchas definiciones a través del tiempo. Éstas se han ido
modificando a la luz de la literatura disponible; dicho en otras palabras, la evidencia disponible (que es el
resultado de la investigación científica) aporta nuevos conocimientos que hacen que los conceptos,
definiciones y paradigmas se transformen. Es así como se observa que la Asociación Americana de Diabetes
(2002) define esta entidad como un desorden metabólico caracterizado primariamente por niveles elevados de
glucosa en sangre.
Por su lado, Little y col (2008) indican que la diabetes mellitus es un complejo de enfermedades con
componentes metabólicos y vasculares.
Mealy y Ocampo (2007) indican que el término diabetes mellitus comprende a un grupo heterogéneo clínico y
genético de trastornos metabólicos manifestados por niveles anormalmente elevados de glucosa en sangre.
La Federación Internacional de Diabetes (2011) reconoce a la diabetes como un grupo heterogéneo de
desórdenes con los elementos comunes de hiperglicemia e intolerancia a la glucosa.
Todas esas definiciones contienen elementos fundamentales, destacándose los siguientes:
a. se trata de un grupo de trastornos metabólicos con características clínicas y genéticas muy diferentes
(heterogéneo),
b. siempre existen niveles anormalmente elevados de glucosa en sangre, y
c. la causa de la enfermedad se debe a defectos en la secreción de la insulina, defectos a la acción de la
misma o ambas.
Epidemiología
Para facilitar la comprensión de este aspecto medular en los procesos de salud-enfermedad se considera
apropiado hacer una revisión sucinta de este término.
¿Qué es la Epidemiología?
Se le ha definido como “el estudio de la distribución y de los determinantes de los estados o acontecimientos
relacionados con la salud en poblaciones específicas y la aplicación de este estudio al control de los
problemas sanitarios” (Last, 1988). Esta definición subraya el hecho de que los epidemiólogos no sólo
estudian la muerte, la enfermedad y la discapacidad, sino que también se ocupa de los estados sanitarios más
positivos y de los medios para mejorar la salud.
Actualmente la epidemiología se ocupa de la salud y la enfermedad en grupos poblacionales, así como de los
factores incluyendo los servicios de salud que la determinan, y también como “la ciencia que se ocupa de la
ocurrencia, distribución y determinantes” que afectan a la salud y la enfermedad.
Según la OPS la epidemiología es la ciencia que estudia la distribución, frecuencia, determinantes, relaciones,
predicciones y control de factores relacionados con la salud y enfermedad en poblaciones humanas
determinadas. Por ello, la epidemiología es una herramienta básica en el área de la prevención de
enfermedades y una fuente de información importante en la formulación de políticas de salud pública.
A través de su método analítico, la epidemiología ofrece información a partir de la cual se pueden prevenir
enfermedades y lograr intervenciones mejores y más precisas en el campo de la salud pública.
La epidemiología tiene tres objetivos principales:
1.- Estudiar la aparición, distribución y desarrollo de las enfermedades y describir el estado de salud de las
poblaciones como base para el planeamiento, evaluación y administración de los sistemas de proporciones y
recuperación de la salud.
2.- Proporcionar los datos necesarios para la comprensión de la etiología de la salud y la enfermedad.
3.- Promover la utilización de los conceptos epidemiológicos en la administración de los servicios.
Epidemiología de la diabetes
A nivel global
Existe información relacionada con la epidemiología de la diabetes en distintos países. De acuerdo
con Little (2008), a nivel mundial hay más de 240 millones de personas con esta enfermedad, y los
oficiales de salud expresan que esta cantidad de personas se duplicará o triplicará en los próximos 10
años.
Por su parte, la Federación Internacional de Diabetes –IDF– ha elaborado un Atlas de Diabetes, del
cual existen varias ediciones. En la sexta edición (2014) se reporta la siguiente cifra a nivel mundial :
Tomado de: International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas update poster, 6th Edition. 2014.
Para visualizar de mejor forma la distribución de la prevalencia de la diabetes mellitus a nivel global,
a continuación se presenta una figura con los datos que de acuerdo a la IDF le corresponde a cada
área geográfica alrededor del mundo:
Tomado de: International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas update poster, 6th Edition. 2014.
En las gráficas se puede observar lo siguiente:
El continente europeo incluye a Rusia y a las naciones que conformaron hace años la Unión
Soviética. En esa área geográfica (EUR) se reportan 52 millones de habitantes que viven con
diabetes y una prevalencia del 7.9%.
El continente africano se divide en dos zonas o áreas geográficas. La primera de ellas incluye el
Medio Oriente y el norte de África (MENA), en dónde se reporta que 37 millones de personas viven
con la enfermedad, lo cual representa una prevalencia de 9.7%. La otra área es denominada África
(AFR) y en dónde se registran 22 millones de personas con la enfermedad, lo que representa un 5.1%
de prevalencia.
El continente asiático comprende el sur-este de Asia (SEA). Acá se reportan 75 millones de
habitantes viviendo con la enfermedad, así como una prevalencia de la misma del 8.3%.
El continente de Oceanía comprende también todas las islas del oeste, por lo que para la IDF esta
región se denomina Pacifico del Oeste (WP). Acá se registran 138 millones de personas que viven
con diabetes, lo que representa una prevalencia del 8.5%.
El continente americano se divide en dos áreas geográficas: Norteamérica y el Caribe (NAC) así
como Centro y Sudamérica (SACA). En la primera de ellas, se reportan 39 millones de personas con
la enfermedad y una prevalencia del 11.4%. Para la segunda área, se reportan 25 millones de
habitantes que viven con la enfermedad y una prevalencia de 8.1%.
La IDF publicó en el año 2012 la quinta edición del IDF Diabetes Atlas, de la cual se extrajo la
siguiente figura. En ella se reportan los valores existentes en ese año, por lo que al lector se le brinda
la información para que pueda determinar el incremento de la enfermedad en los últimos años. La
incidencia de diabetes está en aumento, si se toma en cuenta los decesos relacionados con esta
enfermedad.
Tomado de: International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 5th Edition. 2012.
A continuación se detallan algunas áreas geográficas de manera independiente a las regiones
consideradas por la IDF.
Europa
Los datos de la IDF que menciona la Fundación para la Diabetes (2010) muestran que en Europa
más de 53 millones de europeos sufren diabetes. Aunque los índices nacionales de prevalencia
muestran una pequeña variación – que va desde el 2% en Islandia hasta el 11.8% en Alemania- se
estima que la diabetes afecta al 8.4% de la población adulta en toda Europa. Tres años antes el índice
representaba el 7.8%. Sin las acciones apropiadas, se prevé que la prevalencia aumente hasta el 9.8%
en el año 2025. La alta prevalencia de diabetes en Europa tiene entre sus causas el envejecimiento de
la población europea, pues un 30% de la población tiene más de 50 años, y se espera que esta cifra
aumente hasta el 40% en el año 2025. El número de personas con diabetes y con intolerancia a la
glucosa seguirá aumentando, aunque el total de población regional decrecerá. Las mayores cifras de
personas con diabetes serán en el grupo de edad de los 60 a los 79 años de edad en Europa en el año
2007, mientras que en otras regiones como Suramérica, el Sud-Este asiático y el Pacífico Occidental
se sitúa entre los 40 y 59 años.
En China
Li y col. (2012) realizaron un estudio para determinar la tendencia secular de la prevalencia de
diabetes tipo II en la ciudad de Shanghai, China. Se efectuaron dos encuestas poblacionales
consecutivas para diabetes mellitus tipo II en adultos seleccionados aleatoriamente en Shanghai
comprendidos de 35 a 74 años en el año 2002-2003 (n=12,329) y en el año 2009 (n=7,423). El
diagnóstico de diabetes mellitus tipo II se determinó basado en un auto-reporte, mientras que a las
personas no diagnosticadas se les identificó a través de la medición de la glucosa en ayunas y
postprandial en concordancia con los criterios de la Asociación Americana de Diabetes del 2009.
Los resultados obtenidos indican que la prevalencia de diabetes tipo diagnosticada y no
diagnosticada estandarizada por edad se incrementa de 5.1 y 4.6% (respectivamente y obtenida en los
años 2002-2003) a 7.4 y 5.2% en el año 2009. La prevalencia de diabetes tipo 2 se incrementa con la
edad y fue mayor entre hombres y en residentes urbanos en ambas encuestas (p<0.001). Entre ambas
encuestas, el incremento en la prevalencia fue más evidente en la población rural (p<0.001) y el
aparecimiento fue más rápido en las cohortes de nacimiento más jóvenes (p<0.05).
En esos estudios, los autores concluyen que los resultados sugieren que Shanghai ha experimentado
un incremento en el carga de personas que padecen de diabetes mellitus tipo II.
Estados Unidos de Norteamérica
De acuerdo con los datos difundidos por en 2010 por el Instituto Nacional de Diabetes y
Enfermedades Digestivas y Renales (NIDDK) del Instituto Nacional de Salud (NIH) de los Estados
Unidos de Norteamérica, en esa nación, la prevalencia de esta enfermedad es del 8.3% de su
población; dicho de otra manera, en el año 2010 hubo 25.8 millones de personas de todas las edades
con este padecimiento, de éstos 18.8 millones han sido diagnosticados y 7 millones aún no lo han
sido.
La distribución de las personas de 20 años en adelante, de acuerdo a algunas variables estudiadas se
presenta en el siguiente cuadro:
Diabetes diagnosticada y no diagnosticada en las personas de 20 años en adelante, Estados
Unidos de Norteamérica, 2011
Grupo estudiando
No. de personas con dm
% de personas con dm
20 años o más
65 años o más
Hombres
Mujeres
Blancos no hispanos
25.6 millones
10.9 millones
13 millones
12.6 millones
15.7 millones
Negros no hispanos
4.9 millones
11.3% de todas las personas en este grupo
26.9 % de todas las personas en este grupo
11.8% de todos los hombres > a 20 años
10.8% de todas las mujeres > a 20 años
10.2% de todos los blancos no hispanos > a
20 años
18.7% de todos los negros no hispanos > a 20
años
Tomado de: http://www.diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/statistics/index.aspx
Según Grimes (2009), en una clínica dental de unos 2000 pacientes, aproximadamente 40 a 70
pacientes tendrán diabetes y un tercio están inconscientes de que padecen esa condición. Por ello, es
muy importante para el profesional de la Odontología la obtención de una historia médica precisa.
El mismo Instituto de Salud de los Estados Unidos de Norteamérica estima que en el año 2010 se
diagnosticaron 1.9 millones de personas con esta enfermedad, siendo el rango de edad de 45 a 64
años el más afectado con 1.052,000 casos, seguido del rango de edad de 20 a 44 años con 465,000
casos.
Número estimado de casos nuevos de diabetes diagnosticada en personas de 20 años o más por
rangos de edad en los Estados Unidos de Norteamérica, 2010
Tomado de: http://www.diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/statistics/index.aspx
La IDF en el Atlas de Diabetes reporta para los Estados Unidos de Norteamérica para el 2014 los
siguientes datos de importancia: la enfermedad afecta a más de 25 millones de personas de 20-79
años; así mismo reportan más de 7 millones de personas con diabetes mellitus no diagnosticada; la
prevalencia nacional de diabetes registrada es del 11.39%; las muertes relacionadas con diabetes
mellitus es de 198,208.37 personas de 20-79 años.
Tomado de: International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas update poster, 6th Edition. 2014.
Latinoamérica
La información disponible es escasa, sin embargo algunos países reportan datos que resultan
importantes de conocer.
Venezuela
En Venezuela, de acuerdo con Pizzolante (2003), se reporta en el Consenso Nacional de Diabetes
tipo II realizado en el año 2003, que entre el 5.1 – 6 % de la población está afectada con esta entidad.
Además, de acuerdo con el Anuario de Mortalidad en Venezuela (2005) de ese país, la diabetes
mellitus representa la sexta causa de muerte. Por su parte, la Corporación de Salud del Estado de
Mérida (2006) reporta en relación a la morbilidad de diabetes mellitus que ésta afecta a 7,193
personas en ese año.
Estados Unidos Mexicanos
En un país cercano, la Federación Mexicana de Diabetes (2009) reporta que la población en México
de personas con diabetes fluctúa entre los 6.5 y los 10 millones (prevalencia nacional de 10.1% en
personas entre 20 y 79 años). México ocupa el décimo lugar de diabetes en el mundo y se estima que
para el 2030 tenga el séptimo puesto.
La IDF en el Atlas de Diabetes reporta para los Estados Unidos Mexicanos para el 2014 los
siguientes datos de importancia: la enfermedad afecta a más de 9 millones de personas de 20-79
años; así mismo reportan más de 2 millones de personas con diabetes mellitus no diagnosticada; la
prevalencia nacional de diabetes registrada es del 11.92%; las muertes relacionadas con diabetes
mellitus es de 68,659.76 personas de 20-79 años.
Guatemala
Los datos para Guatemala son muy variados, y van desde publicaciones en los rotativos de
publicación diaria hasta los datos oficiales del Ministerio de Salud. En ese contexto, la Prensa Libre
reportó en 2006 que 4 de 10 personas padecen la enfermedad (40%), lo cual a la luz de la
información internacional es exageradamente alta. Por otro lado y de manera contradictoria, los datos
oficiales reportan que no hay pacientes con diabetes mellitus tipo I, pues no hay registros al respecto.
Estos datos resultan poco fiables a luz de la evidencia clínica diaria. En lo relacionado con la
diabetes mellitus tipo II, se han efectuado diversos estudios.
En el año 2007, bajo el auspicio de la Organización Panamericana de la Salud (PAHO- por sus siglas
en inglés) se publican los resultados de un estudio intitulado “Encuesta de Diabetes, Hipertensión y
Factores de Riesgo de Enfermedades Crónicas, Villa Nueva, Guatemala 2006”, la cual fue llevada
por la iniciativa denominada “Iniciativa Centroamericana de Diabetes (CAMDI)”.
Los objetivos del estudio descrito fueron los siguientes: a. determinar la prevalencia de diabetes
mellitus e hipertensión arterial en personas de 20 o más años de edad en una muestra del municipio
de Villa Nueva, departamento de Guatemala; b. determinar la prevalencia de los factores
considerados de riesgo de diabetes e hipertensión arterial, y c. determinar la relación entre la
prevalencia de estas enfermedades y algunos factores demográficos, ambientales, sociales, culturales
y económicos.
Para alcanzar las metas propuestas se efectuó una investigación, de tipo transversal y descriptiva. Se
encuestaron 1397 hombres y mujeres del municipio de Villa Nueva, de un total de 1545 personas
preseleccionadas por muestreo en etapas múltiples y estratificadas en dos grupos de edades (20 a 39
años y 40 años o más). Se visitó a cada persona seleccionada en su casa, donde se le hizo una
entrevista estructurada (45 a 60 minutos de duración) y se le midió la presión arterial y las
circunferencias de la cintura y la cadera. En esa misma visita se citaba a la persona para que otro día
(por lo general el día siguiente o en los siguientes siete días) se presentara en ayunas a un lugar
específico (puesto o centro de salud, salón comunal, escuela, casa de un vecino, etc.), para medirle el
peso corporal y la estatura, efectuarle una prueba de tolerancia a la glucosa de 2 horas y medir su
perfil de lípidos (todo lo cual se previó que demandaría aproximadamente 3 horas). Al final de esta
segunda sesión se entregó a cada participante un refrigerio y los resultados más importantes, junto
con varias recomendaciones y la referencia a un servicio de salud para todo aquel que hubiese
presentado uno de los problemas de salud estudiados. Los días de trabajo fueron generalmente de
domingo a jueves.
De las 1545 personas seleccionadas, se realizaron entrevistas completas a 1397 (tasa de respuesta,
90%). De estas últimas, a 1049 se les realizaron los análisis bioquímicos y las mediciones de peso
corporal y estatura (68% del total de la muestra).
La presión arterial se midió tres veces consecutivas, con la persona sentada y el brazo izquierdo
apoyado en una superficie plana que lo mantuviera a la altura del corazón. La primera medición se
efectuó por lo menos 5 minutos después de haberse sentado la persona, y las siguientes mediciones
cada 5 minutos. Si se encontraba una diferencia de más de 10 mm Hg entre la segunda y la tercera
medición, se hacía una cuarta. Se informó el promedio de la segunda y la tercera medición. En los
casos en que fue necesaria una cuarta medición, se promediaron los valores de las dos mediciones
más cercanas una de la otra.
La prueba de tolerancia a la glucosa consistió en la obtención de una muestra de sangre, con un
mínimo de 12 horas de ayuno, para medir la concentración de glucosa plasmática. Luego de obtener
esta primera muestra en ayunas, la persona ingería una bebida que contenía exactamente 75 g de
glucosa (glucosa anhidra). A las dos horas exactas se obtuvo una segunda muestra de sangre para
medir nuevamente la concentración de glucosa plasmática. Las muestras de sangre venosa obtenidas
antes y después de la carga de glucosa se colocaron en tubos con fluoruro de sodio (anticoagulante
que reduce el metabolismo de glucosa por las células sanguíneas), y se mantuvo la cadena de frío
hasta entregarlas al laboratorio de la Facultad de Ciencias Químicas y Farmacia de la Universidad de
San Carlos de Guatemala (LABOCLIP), donde se realizó la separación del plasma (dos a cuatro
horas después de la extracción) y el análisis correspondiente (el mismo día o el día siguiente). Los
análisis de cada muestra se hicieron por duplicado, y por triplicado si la diferencia entre los primeros
dos era mayor de 10%, usando el método de la glucosa oxidasa-peroxidasa (Autolab, Analyzer
Medical System, Roma, Italia). Se informa el promedio de los dos valores obtenidos (los dos más
cercanos cuando fue necesaria una tercera medición).
El perfil de lípidos se obtuvo mediante una muestra de sangre adicional en ayunas y se la colocó en
tubos sin anticoagulante para medir el colesterol total, los triglicéridos y el colesterol HDL séricos.
Las muestras fueron tratadas de igual forma que las obtenidas para la determinación de glucosa
plasmática y analizadas en LABOCLIP, por duplicado o triplicado si la diferencia entre las primeras
dos mediciones era mayor de 10%. Se informa el promedio de los dos valores obtenidos (los dos más
cercanos cuando fue necesaria una tercera medición). Ambos análisis se efectuaron utilizando
pruebas colorimétricas (Autolab, Analyzer Medical System, Roma, Italia).
En relación con las medidas antropométricas, se tomaron las siguientes medidas por duplicado: peso
corporal, estatura y circunferencias de cintura y de cadera, siguiendo los lineamientos descritos en
Lohman et al. (12). Se efectuó una tercera medida en los casos en que la diferencia entre las primeras
dos medidas era mayor a 0,5 unidades. Se informa el promedio de los dos valores obtenidos (los dos
más cercanos cuando fue necesaria una tercera medición). El peso se midió utilizando una balanza
digital (Health–O–Meter, modelo 840D–01, Illinois), con la persona vistiendo su ropa usual, sin
zapatos y sin ningún objeto en los bolsillos. La medida se tomó con una precisión de 100 g. Las
balanzas se calibraron semanalmente contra una balanza digital de alta precisión (Toledo, modelo
2136, Division of Reliance Electronic, Ohio). Al valor de peso corporal de cada persona se le restó
1,5 kg, que es el peso promedio de la ropa usual vestida en Guatemala. La talla se midió colocando a
la persona con los pies descalzos y juntos en el centro, y contra una escala métrica adosada a la
pared. Se aseguró que los talones, pantorrillas, glúteos, omóplatos y cabeza estuvieran en contacto
con la pared. Se colocó un cartabón de madera sobre la cabeza de la persona, asegurándose de
presionar sobre el cabello. La lectura se aproximó al milímetro más cercano. La circunferencia de la
cintura se midió a la altura de la parte más prominente de la pared abdominal (usualmente a nivel del
ombligo), aproximando al milímetro más cercano. La circunferencia de cadera se midió a la altura de
los trocánteres mayores, aproximando al milímetro más cercano.
Toda la información obtenida en la encuesta fue codificada y revisada por el mismo encuestador y,
posteriormente, por el supervisor del trabajo de campo. Los formularios revisados se digitalizaron
utilizando el programa Epi Info (CDC–OMS, versión 6.01). Toda la información se ingresó por
duplicado, para luego comparar las entradas y evitar cualquier error de registro. Posteriormente, se
revisaron los valores máximos, mínimos y medios permitidos de cada variable para detectar
cualquier valor anómalo y proceder a su revisión en los originales y su respectiva corrección.
Se calculó la prevalencia de las variables primarias (diabetes e hipertensión) y de los principales
factores de riesgo asociados (obesidad, hipercolesterolemia), por grupos de edad y sexo. Las
respuestas a las preguntas sobre la prevalencia de diabetes e hipertensión fueron validadas por
consistencia con el informe del tratamiento de la diabetes e hipertensión y las medidas de glucosa en
sangre y presión arterial, respectivamente. Se presentan las prevalencias ajustadas por proporción de
no respuesta y ajustadas por la estratificación de edad y sexo proyectada para el municipio de Villa
Nueva para el año 2000. El análisis de los datos incluyó estadísticas descriptivas de las variables
estratificadas por edad y sexo. Se presenta la frecuencia de todas las variables y para las variables
continuas se informan adicionalmente el promedio y los intervalos de confianza (IC). En cuanto a las
prevalencias o proporciones, se realizaron pruebas de análisis de varianza (ANOVA, según
terminología inglesa), y X2, para identificar posibles diferencias entre los grupos y asociaciones entre
variables. El error estándar fue ajustado para tomar en cuenta el diseño de la encuesta por
conglomerados. El análisis estadístico se realizó con el programa Stata 9 (Stata 9.1, StataCorp LP,
College Station, Texas, EUA).
Los resultados obtenidos indican que la prevalencia de diabetes fue del 4,3% de los encuestados que
presentaron diabetes conocida o ya diagnosticada, mientras que 4,1% fueron diagnosticados como
nuevos casos de diabetes. La prevalencia total de diabetes en Villa Nueva fue del 8,4%. La
intolerancia a la glucosa/glucosa en ayunas alterada fue de 23,6%.
El 64,6% de los encuestados presentaron presión arterial normal, mientras que 22,4% tenían pre
hipertensión. Un total de 7,2% tenían presión arterial controlada con medicamentos. La presión
arterial de 1,2% y 4,5% de los participantes correspondió a los estadios 1 y 2 respectivamente. La
prevalencia total de hipertensión arterial fue de 12,9%. Solo 38,2% de los encuestados presentaron
IMC normal; una proporción similar tenían sobrepeso, mientras que 17,6%, 2,8% y 0,8% presentaron
obesidad grados I, II y III respectivamente. La prevalencia de cifras normales de colesterol total,
colesterol LDL y colesterol HDL fue de 65,4%, 81,0% y 22,2% respectivamente. El 50,4% de la
población encuestada fue clasificada como sedentaria. Aunque la reducida cantidad de personas en
algunos grupos influyó en la significación estadística, se puede observar un aumento de la
prevalencia de todas las enfermedades y factores de riesgo con la edad. La prevalencia de todos los
eventos presentados fue similar en ambos sexos (p>0,05; no presentado en los cuadros).
Más de 70% de todos los encuestados (n=984) refirió que nunca se les había realizado una glicemia.
Entre los que refirieron haberse realizado pruebas de glicemia (n=398) alrededor de 20% lo habían
hecho hacía más de 2 años. El 4,3% de los encuestados (n=80) tenían diabetes diagnosticada antes de
la entrevista. La mayor parte de los diagnósticos de diabetes se realizaron después de los 40 años
(71%). La mayoría de las personas diagnosticadas previamente (61,7%) tenían cifras de glicemia en
ayunas igual o mayor de 130 mg dl. A más de 90% de las personas con diabetes se les había indicado
tomar medicamentos; sin embargo 32,3% refirió que nunca o casi nunca los tomaban. Igualmente,
alrededor de 70% refirió haber recibido indicaciones de seguir una dieta especial, pero 47,3%
respondió que nunca o casi nunca la seguía.
En la discusión de resultados, los autores indican que la prevalencia general de diabetes mellitus fue
de 8,4% y la de hipertensión arterial fue del 13%. Ello significa que entre la población mayor de 19
años del municipio de Villa Nueva existen alrededor de 7000 diabéticos y 13000 hipertensos, de los
cuales la mitad desconocen tener la enfermedad.
La prevalencia de diabetes encontrada en Villa Nueva es similar a la notificada en los Estados
Unidos (8,1%) por Gregg y col. (2005) para el año 2000, y en Ciudad México (8,4%) por Velásquez
y col. (2003) también para el año 2000; y es superior a la informada por Barceló y col. (2001) en
cuatro ciudades de Bolivia en 1998. La mayoría de los estudios en ciudades de América del Sur
(Malerbi y col para Brasil-1992-, Aschner y col. para Colombia -1992-, y Jiménez y col. para
Paraguay -1998-) han mostrado prevalencias inferiores a la notificada aquí (8,4%). La proporción de
casos de diabetes diagnosticados en el municipio de Villa Nueva, Guatemala fue del 4,3%, valor que
es inferior a la notificada por Gregg (2005) para los Estados Unidos (5%) en el 2000 y Barceló
(2001) para Bolivia (5,2%) en el año 1998.
A continuación se presenta una gráfica que fue presentada en un informe preliminar (reunión de
CAMDI en Tegucigalpa, Honduras en 2003) y que se relaciona con la distribución de la prevalencia
de glucemia anormal en el estudio descrito.
La IDF en el Atlas de Diabetes reporta para Guatemala para el año 2014, los siguientes datos de
importancia: la enfermedad afecta a más de 679,990 personas de 20-79 años; así mismo reportan más
de 188,900 personas con diabetes mellitus no diagnosticada; la prevalencia nacional de diabetes
registrada es del 8.93%; las muertes relacionadas con diabetes mellitus es de 7,964.67 personas de
20-79 años.
Con base en toda la información consignada anteriormente, se puede concluir que la prevalencia de
diabetes mellitus tipo II en las distintas poblaciones es similar. Sin embargo, al comparar los datos
epidemiológicos de los países altamente industrializados con la información proveniente de los
países en vías de desarrollo llama la atención que la prevalencia en esto últimos es más alta. Así
mismo, se puede afirmar que hay una tendencia al alza en lo que se refiere a la prevalencia de la
enfermedad, por lo que en un futuro cercano, en la consulta estomatológica será más frecuente el
tratamiento de personas que padecen diabetes mellitus, en consecuencia la atención de pacientes
medicamente comprometidos debe ser enfatizada en los planes de estudio de grado de las Facultades
de Odontología, así como en los cursos de actualización profesional que brindan las entidades
agremiadas y facultativas encargadas.
Referencias consultadas
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Williams, R.C. & Offenbacher, S. (2000). Periodontal medicine: the emergence of a new branch
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Mealy, B.L. & Ocampo, G. (2007). Diabetes mellitus and periodontal disease. Periodontology
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Parte II
BASES MÉDICAS DE LA DIABETES MELLITUS
Etiología y clasificación de la enfermedad
La clasificación de la diabetes mellitus está estrechamente relacionada con su etiología. A pesar de que
algunos tipos de diabetes son manifestaciones de la misma enfermedad, tienen una causa o etiología diferente.
Por ello es importante conocer su origen.
Diabetes mellitus tipo I
Como resultado de una acción autoinmune (la destrucción inmunológica de las células β de los islotes de
Langerhans en el páncreas), la producción de insulina se ve afectada de una manera muy significativa. Ocurre
una disminución en la masa de las células encargadas de la producción de esta hormona. En consecuencia,
existe una deficiencia total en su producción.
Diabetes mellitus tipo II
La alteración principal se encuentra en la utilización periférica de la hormona insulina por los órganos blanco
de la acción de la insulina, que son: el músculo estriado, el tejido adiposo y el hígado. Con el tiempo se llega a
una pérdida paulatina y progresiva de las células β, causando un déficit relativo en la producción de insulina.
Los trastornos en la respuesta a la acción hormonal se les denominan como “resistencia de los tejidos
periféricos a la acción de la insulina” o simplemente “resistencia a la insulina”. Las condiciones asociadas
a la resistencia descrita incluyen:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
obesidad, sobrepeso,
sedentarismo,
hipertensión arterial, uremia, cirrosis hepática,
síndrome metabólico,
alteraciones hormonales (tirotoxicosis, síndrome de Cushing, acromegalia, insulinomas, ovario
poliquístico),
tumores (de mama, cáncer colorectal, próstata),
inanición, ayuno prolongado, cetoacidosis,
pubertad, ancianidad, embarazo.
Diabetes gestacional
Consiste en cualquier trastorno en el metabolismo de los carbohidratos que se presenta por primera vez
durante el embarazo. Se diferencia de la condición denominada embarazo y diabetes en que esta última
condición está presente antes del embarazo.
Existen condiciones fisiológicas de resistencia a la insulina durante el embarazo, que predisponen al
aparecimiento de hiperglicemia. La condición elevada de glucosa en sangre durante la gestación puede causar
malformaciones en la organogénesis del feto, macrosomía e incluso muerte fetal. Además, existe riesgo de
desarrollo de diabetes tipo II tanto para la madre como para el bebé, después del parto.
Por lo tanto, la clasificación de la diabetes mellitus se puede hacer de diferentes maneras.
Una de ellas está basada en las causas de la enfermedad. Ésta permite la conformación de varios grupos, así:

básicamente idiopática,

causas autoinmunes,

causas genéticas (que pueden ser defectos en la secreción de insulina, en resistencia a la insulina o
variaciones en la cadena de insulina que causan defectos en su acción),

asociadas a síndromes genéticos,

asociada a daños en el páncreas exógeno,

causada por el uso de medicamentos.
A continuación se presenta un cuadro que describe la diabetes tipo I, II y gestacional así como las causas de
las mismas:
Tabla: Causas de diabetes
Tipo I
Tipo II
Causas
Autoinmune
Obesidad
Idiopática
Resistencia a la
insulina
Defectos
genéticos de las
células
β:
diabetes
tipo
MODY 1 a 6
Defectos
genéticos en la
secreción
de
insulina
resistencia a la
insulina tipo A,
lepreconismo,
lipoatrofia
Enfermedades
del
páncreas
exógenos:
pancreatitis,
trauma,
neoplasia,
fibrosis quística,
hemocromatosis
Endocrinopatías
como
la
acromegalia,
síndrome
de
Cushing,
feocromocitoma
Alteración en la
secreción
de
insulina
Diabetes
Gestacional
Resistencia
la insulina
Pobre
reserva
pancreática
hipertiroidismo,
medicamentos
tales como el
Epamín,
Tiazidas
Infección:
rubéola
congénita,
citomegalovirus
Síndromes
genéticos:
Down,
Klinefelder,
Turner, PraderWilli
Las formas más frecuentes de la enfermedad son las diabetes mellitus tipo I y tipo II. La tercera forma es la
diabetes gestacional. Las otras formas de diabetes (LADA, MODY en niños, MODY en adultos) no son
frecuentes, además su diagnóstico es muy complicado.
De acuerdo con Mealy (2000), en las últimas cuatro décadas, tanto la clasificación como el diagnóstico de la
diabetes ha sufrió innumerables cambios. En 1997, la Asociación Americana de la Diabetes propuso una
clasificación. Uno de los cambios básicos fue la eliminación de los términos “insulinodependiente”, en virtud
de que la inyección de insulina es usada con frecuencia en el tratamiento de las condiciones de diabetes. El
uso de esos términos provocaba mucha confusión.
La nueva clasificación propuesta por la Asociación Americana de la Diabetes se basa en la fisiopatología de la
enfermedad en lugar de los enfoques terapéuticos, y es la siguiente:
Clasificación de la diabetes mellitus de la Asociación Americana de la Diabetes, 1997




Diabetes Tipo I, anteriormente llamada insulinodependiente,
Diabetes Tipo II, anteriormente llamada no insulinodependiente,
Diabetes gestacional
Otros tipos de diabetes:
 Defectos genéticos en la función de las
células beta
 Defectos en la acción de la insulina
 Enfermedades o lesiones pancreáticas:
Pancreatitis, neoplasias, fibrosis cística,
trauma, pancreatectomía
 Infecciosas:
Citomegalovirus, rubeola congénita
 Inducida por drogas o químicamente
inducida
Glucocorticoides, hormonas tiroideas
 Endocrinopatías:
Acromegalia, feocromocitoma,
glucagonoma, síndrome de Cushing
 Otros síndromes genéticos con diabetes
asociadas
Es importante tener claras las diferencias que existen en las dos formas más comunes de la diabetes mellitus.
Tabla: Comparación entre la diabetes tipo I y la diabetes mellitus tipo II
Característica
Diabetes
mellitus tipo I
Diabetes
mellitus tipo II
Inicio
no prevenible
Presentación
Aguda
Complicaciones
aparecen entre
5 a 10 años
posterior
al
diagnóstico
Cetosis: falta
absoluta
de
insulina
bajo
peso
corporal
de
inicio
predecible y
prevenible
lenta
y
asintomática
pueden estar
presentes al
momento del
diagnóstico
Inicialmente
resistencia a la
insulina, luego
falta
progresiva de
insulina
inicia
con
sobrepeso u
obesidad
controlable
controlable
Etiología
Apariencia
física
al
momento
del
diagnóstico
Proceso
Al tener claridad acerca de las diferencias entre la diabetes tipo I y la tipo II, la comprensión de la
fisiopatología y el tratamiento de las mismas se facilita.
Fisiopatología de la enfermedad
Para comprender como ocurre la enfermedad es necesario conocer la histología del páncreas y la fisiología de
la insulina.
El Páncreas
En esta sección se expone la anatomía macroscópica y microscópica del páncreas, glándula en dónde se
produce la hormona insulina, la cual es la encargada de regular la glicemia sanguínea. Se presenta de forma
resumida para facilitar su comprensión.
El páncreas anatómico
Testut y Latarjet (1977), Quiroz (1979) y O'Rahilly (1986) concuerdan con que el páncreas es una glándula
blanda, alargada, cónica, mixta, de secreción interna y externa, anexa al tubo digestivo. Está localizada
transversalmente entre la segunda porción del duodeno y el bazo, detrás del estómago y delante de los gruesos
vasos abdominales, corresponde a la primera y segunda vértebras lumbares. Su peso medio es de 70 gramos,
su longitud es de quince centímetros, su altura de siete y su espesor de dos a tres. In vivo posee una coloración
blanco rosada o blanco grisácea. Se distinguen en esta glándula cuatro partes: en la extremidad derecha, la
cabeza y el cuello (istmo); la extremidad izquierda o cola y una intermedia o cuerpo. Su aparato excretorio
está constituido por finos conductos intralobulares, los conductos intercalares o canales de Boll. Estos
conductos convergen entre sí para formar los conductos ínterlobulares que recorren los tabiques conjuntivos
ínter lobulares y desembocan en: por un lado un conducto principal o conducto de Wirsung que se extiende
de una a otra extremidad de la glándula, cuyo eje ocupa, a nivel de la cabeza, tuerce hacia abajo, y atrás, se
pone en contacto con el conducto colédoco y que se abre junto con este en la ampolla de Vater, para verter su
producto en el duodeno por la carúncula mayor de Santorini; por otro por un conducto accesorio que toma su
origen en la propia cavidad del conducto principal, a nivel del punto en que este último cambia de dirección;
desde allí atraviesa la cabeza del páncreas y va a desembocar en el duodeno a nivel de un tubérculo cónico, la
carúncula menor de Santorini. El diámetro de este conducto crece de derecha a izquierda y la circulación se
verifica en el mismo sentido; es avalvular y puede ser considerado como una simple derivación.
El papel del páncreas quedó demostrado cuando Von Mering y Minkowski (1889) comprobaron que la
extirpación total del órgano, en uno o dos tiempos, producía una diabetes intensa que llevaba al perro a la
muerte en 1 a 2 semanas, y rara vez en 4 o más.
La constitución anatómica del páncreas está formada por la mezcla íntima de una glándula de secreción
externa y otra de secreción interna, que cumplen funciones digestivas y hormonales.
La glándula de secreción externa es una glándula en racimo idéntica a las salivares y formada por acinos.
Estos se hallan integrados por una pared delgada, cubierta por un epitelio glandular, de donde se desprenden
conductos intralobulillares que van a formar por su convergencia conductos de mayor calibre, los cuales
desembocan en los conductos excretores del páncreas.
La glándula de secreción interna está constituida por masas amarillentas, llamadas islotes de Langerhans,
diseminados en los intersticios de los acinos. Producen una hormona, la insulina. Los islotes de Langerhans se
encuentran en número de uno por milímetro cuadrado. Son de color claro y están constituidos por grupos
celulares rodeados de una rica red capilar que los aísla del resto de los elementos glandulares.
El páncreas exocrino
Por su función externa, el páncreas produce diariamente 1200 ml de “jugo” pancreático (que se vierte en la
segunda porción del duodeno, por medio del conducto de Wirsung). Este jugo contiene enzimas que ayudan a
degradar las grasas, proteínas, carbohidratos y los ácidos en el duodeno. Estas enzimas son transportadas en
forma inactiva. Cuando entran en el duodeno, se vuelven activas. Sin estas enzimas, algunos de los alimentos
simplemente pasarían por sus intestinos sin ser absorbidos. Más del 95% de las células del páncreas son parte
de las glándulas exocrinas.
El tejido exocrino también secreta grandes cantidades de bicarbonato de sodio hacia el duodeno, lo cual
neutraliza el ácido proveniente del estómago. Esta secreción de bicarbonato de sodio fluye a través de una
serie de conductos colectores que corren a lo largo de la porción central del páncreas (por el conducto
pancreático). Este conducto se une posteriormente con el conducto biliar común, procedente de la vesícula
biliar y del hígado, para formar la ampolla de Vater, que finalmente desemboca en el duodeno a nivel del
esfínter de Oddi.
El páncreas endocrino
Houssay (1969) y Guyton (1989) indican que la actividad endocrina del páncreas se centra en determinadas
agrupaciones celulares denominadas Islotes de Langerhans, cada uno de estos conglomerados contiene 3,000
células con riego abundante. Cerca de 1 millón de islotes están distribuidos en la totalidad del páncreas del
hombre (que representan entre el 1% y 2% de todo el volumen pancreático). Estos islotes contienen cuatro
tipos distintos de células cada una con su función propia y son responsables del mantenimiento de los niveles
de glucosa. Los islotes tienen así mismo una fina red vascular y están dotados de una red venosa tipo portal
orientada desde las células beta, hacia las alfa y delta. Están inervados por el sistema nervioso autónomo y
existen comunicaciones intercelulares.

Células alfa:
producen glucagón, que contribuye a descomponer el glucógeno almacenado en el
hígado a fin de ser utilizado, lo que provoca la concentración de azúcar en sangre.

Células beta:
producen proinsulina. La proinsulina es la forma inactiva de la insulina que se
convierte en insulina en la circulación. La insulina entonces transporta la glucosa del torrente
sanguíneo hasta los músculos, la grasa y las células hepáticas, donde puede utilizarse como
combustible. Así mismo controla la velocidad con que ésta se con
sume. Gracias a su acción la
glucosa sobrante también es almacenada por el hígado en forma de glucógeno. En las células grasas
convierte la glucosa en triglicéridos. Participa en la síntesis de ácidos nucleicos y proteínas.

Células delta: producen somatostatina, hormona proteica que interviene indirectamente en la
producción, regulación e inhibición de la insulina y glucagón, regulando por ende la glucemia. La
secreción de la somatostatina está regulada por los altos niveles de glucosa, aminoácidos y de
glucagón. Su déficit o su exceso provocan indirectamente trastornos en el metabolismo de los
carbohidratos.

Células F ó PP:
producen polipéptidos pancreáticos. Entre las funciones del polipéptido pancreático
destacan la inhibición de zimógenos pancreáticos, la relajación de la vesícula biliar y el aumento, tanto
del vaciamiento gástrico, motilidad gastrointestinal así como del tránsito intestinal. Su secreción
depende de diversos factores tales como la in-gestión de proteínas, el ayuno, el ejercicio, una intensa
hipoglucemia y la estimulación vagal, siendo inhibida por efecto de la somatostatina y la
administración de glucosa por vía intravenosa. Sus niveles en plasma aumentan como consecuencia de
un insulinoma, gastrinoma, diabetes dependiente de insulina así como de casos de hiperparatiroidismo,
disminuyendo los niveles en casos de neuropatía diabética.
Insulina
La diabetes mellitus está ligada a la hormona insulina. En virtud de ello, y para facilitar la comprensión de
esta enfermedad, es importante conocer esta hormona.
¿Qué es la insulina?
Con base en lo expuesto por Nitsch y Liere de Godoy (2011), la insulina es una hormona anabólica,
polipeptidica y de origen pancreático que fue descubierta por Banting y Best. Esta hormona posee un peso
molecular de 6000, está constituida por dos cadenas de aminoácidos unidas por dos puentes disulfuro, la
cadena A contiene 21 aminoácidos y B con 30 aminoácidos, cuya secuencia es característica de cada especie.
Como se indicó en la sección anterior, es producida en las células β de los islotes de Langerhans del páncreas.
Según Rodríguez (2003), inicialmente la célula ß forma la insulina a partir de un precursor - preproinsulina-
codificada por un solo gen del brazo corto del cromosoma IX. La preproinsulina es una cadena polipeptídica
de 110 aminoácidos, que en el retículo endotelio se transforma en proinsulina con la pérdida de 24
aminoácidos.
La proinsulina (ver figura No. 1) consta de 21 aminoácidos (cadena A), luego una secuencia de 30
aminoácidos (péptido C ó conector) y finalmente 30 aminoácidos que constituyen la cadena ß. El péptico C
cumple la función de guiar el desdoblamiento de la proinsulina para alinear los puentes disulfídicos. La
proinsulina es transportada al aparato de Golgi, donde se almacena en vesículas, por acción de endopeptidasas
libera el péptico C, quedando entonces la insulina (ver figura No. 2).
Figura No. 1
Estructura de la proinsulina
Tomado de: Bases de la Medicina Clínica, Insulinoterapía en el paciente ambulatorio, Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Figura No. 2
Estructura de la insulina
Tomado de: Bases de la Medicina Clínica, Insulinoterapía en el paciente ambulatorio, Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Con respecto a su estructura molecular, Rodríguez (2003) indica que la Insulina está compuesta por dos
cadenas polipeptídicas: Alfa con 21 aminoácidos y Beta con 30 aminoácidos unidas por puentes disulfuro. La
insulina humana difiere de las de origen animal por la variación de algunos aminoácidos, en el caso de la
porcina el cambio es en un único residuo aminoácido en posición B30 (Alanina por tirosina) y en la de origen
bovino la diferencia se encuentra en tres posiciones B30 (Alanina), A8 (Alanina) y A10 (Valina).
Patrón de secreción y producción de insulina
La secreción de insulina tiene 2 fases o etapas. A este fenómeno se le dice bifásica.

Fase cefálica o aguda
Ocurre en los primeros minutos antes de y durante la ingesta de alimentos. Eleva la concentración de
insulina unas 5 veces por arriba de la concentración basal.

Fase de liberación basal
En condiciones normales mantiene la glicemia en un rango constante.
En promedio, la cantidad de insulina liberada al día es de 40 a 50 UI (unidades internacionales). Una unidad
de insulina disminuye, en promedio, 45 mg/dl de glucosa en plasma.
La insulina posee múltiples acciones sobre distintas áreas del cuerpo, las cuales se presentan a continuación:
Órgano
Acción de la insulina
Tejido adiposo
Aumenta: Utilización de glucosa, lipogénesis,
actividad de la lipasa lipoproteica
Inhibe: lipólisis
Músculo
Aumenta: Utilización de la glucosa, síntesis de
glucógeno, síntesis proteica
Inhibe: Proteólisis
Hígado
Aumenta: Utilización de la glucosa, síntesis de
glucógeno, síntesis proteica, depuración de
lipoproteínas
Inhibe: Proteólisis, gluconeogénesis, secreción de
lipoproteínas, concentraciones de SHBG, síntesis de
PAI-1
Endotelio
Aumenta: Vasodilatación
Inhibe: Agregación plaquetaria
Otro
Aumenta: Crecimiento, retención de sodio,
excreción de ácido úrico, activación del sistema
nervioso simpático, termogénesis inducida por los
alimentos, hiperpolarización de membranas,
prolongación del QT, síntesis de hormonas sexuales
Con base en lo anterior, Aguilar (2008) afirma que en un defecto en la acción de la hormona es esperable que
tenga múltiples consecuencias dependiendo de su gravedad y de los tejidos involucrados.
Sumario:
En estado normal, los alimentos se digieren en el tracto gastrointestinal, y la glucosa proveniente de los
carbohidratos se absorbe directamente del intestino a la sangre. Para poder entrar a las células del cuerpo y ser
usada como combustible, la glucosa necesita una “llave” (insulina) que “abra la puerta” de las células. Esta
hormona se produce y libera en el páncreas en respuesta al aumento de glucemia después de la ingesta de
alimentos.
Es en este momento en el que los órganos “blanco” de la insulina cobran importancia. El hígado, después de
comer, capta glucosa y la guarda como glucógeno. En los cuadros de ayuno, responde a la acción de la
insulina produciendo glucosa para mantener los noveles circulantes en límites normales. Por su parte, el
músculo esquelético responde a la acción de la insulina captando glucosa para su utilización y reserva, y
captando aminoácidos para la síntesis de proteínas (anabolismo). Finalmente, el tejido adiposo capta glucosa
y ácidos grasos en respuesta a la insulina, y forma depósitos de colesterol en la grasa parda. Además secreta
sustancias que causan saciedad, regulan el depósito de grasas en el cuerpo, y el peso corporal.
Es muy importante resaltar que el cerebro no usa insulina para captar glucosa, pero posee receptores de
insulina, que tienen una función neuroprotectora. El cerebro no guarda reservas de glucógeno, por lo que
depende de la provisión constante de glucosa proveniente del torrente sanguíneo.
Receptor de Insulina:
Las células que responden a la insulina tienen un receptor de esta hormona en su membrana. Es el equivalente
a una “chapa” en la puerta. El receptor se activa cuando la insulina es liberada en el páncreas, circula en el
torrente sanguíneo y se une en su sitio, lo que permite la formación de un estructura denominada: “complejo
insulina-receptor”. Dicho en otras palabras, la “llave en la chapa”, es decir el complejo insulina receptor pasa
al otro lado de la puerta (adentro de la célula) y llaman a un portero que es el llamado: “transportador de
glucosa”
La activación del transportador de la glucosa dependiente de insulina se llama GLUT 4. Este causa el ingreso
de la glucosa a la célula para ser utilizada. Los niveles de glucosa en sangren bajan, y la producción de
insulina se reduce a los niveles previos a la ingesta. Si no hay insulina, el GLUT 4 se recicla
intracelularmente, y no sale a la superficie celular para captar la glucosa, por lo que la glucosa permanece en
la sangre y se acumula causando una hiperglicemia sanguínea.
¿Qué sucede cuando la normalidad empieza a fallar?
Cuando el funcionamiento normal empieza a presentar deficiencias, se produce una hiperglicemia, la cual es
un signo común en los distintos tipos de diabetes mellitus.
Diabetes mellitus tipo I
En la diabetes mellitus tipo I no hay producción de insulina (no hay “llave”). La consecuencia de esta
ausencia es que la glucosa permanece en sangre y no entra a las células. Esta condición produce una
hiperglicemia. En un período de tiempo muy corto (cuestión de horas) el cuerpo empieza a utilizar las grasas
para la obtención de energía. Los subproductos del metabolismo de las grasas (cetonas) se empiezan a
acumular. A medida que las grasas se descomponen, los ácidos llamados cetonas se acumulan en la sangre y
la orina. En niveles altos, las cetonas son tóxicas. Esta afección se denomina cetoacidosis y es mortal para la
persona.
Diabetes mellitus tipo II
En la diabetes mellitus tipo II puede haber producción de insulina (si hay “llave”, pero no suficientes).
Además, el receptor de insulina (la “chapa” de la puerta) no funciona bien, pues hay alteraciones a nivel de
ese receptor. La cantidad de receptores de insulina funcionales puede estar disminuida cuando hay obesidad,
sobrepeso y otros factores que causen resistencia de los tejidos a la acción de la hormona. El páncreas
empieza a producir más insulina para mantener la glucemia normal en estados iniciales. A esta condición se le
conoce como “hiperinsulinemia”. Paulatinamente, la capacidad pancreática de responder a la demanda
aumentada de producción de insulina se pierde. Cuando el 50% de la masa de células beta se ha perdido y cae
la producción de insulina en respuesta a la elevación de la glicemia, se produce hiperglicemia, y se
diagnostica como diabetes tipo II. Se estima que este proceso se puede haber iniciado más de 8 años antes del
diagnóstico de la condición.
Otra situación que se puede presentar en diabetes mellitus tipo II es que la “llave” y la “chapa” no logran abrir
la puerta. Es decir que hay alteraciones en el complejo insulina-receptor.
Así mismo, puede ser que el trasportador de insulina GLUT 4 no funcione bien o está desactivado. A esta
situación se le conoce como alteraciones post receptor.
Cuando hay resistencia a la insulina o deficiencia de insulina, el hígado continúa produciendo glucosa a partir
de glucógeno en el estado postprandial, en vez de guardarla como glucógeno. El músculo esquelético destruye
proteínas (catabolismo) y libera aminoácidos a la sangre para formar glucosa a partir de ellos. El tejido
adiposo y el hígado liberan ácidos grasos, en vez de guardarlos. Todo esto conduce a las siguientes
complicaciones:

Glucotoxicidad:
El exceso de azúcar circulante causa pérdida de la capacidad de la glucosa de estimular la secreción
de insulina cuando los niveles en ayunas están por arriba de 115 mg/dl.

Lipotoxicidad:
El exceso de ácidos grasos libres causa pérdida de la capacidad de los ácidos grasos de estimular la
liberación de insulina en estado de ayuno.
El resultado de todo lo descrito es el incremento de los niveles de glucosa en sangre, ya que la misma no entra
en las células. Al alcanzar una concentración de 180 mg/dl o más, la glucosa es filtrada por el riñón y
excretada en la orina, causando glucosuria.
El colofón de todas estas alteraciones son las alteraciones metabólicas que se presentan en los síntomas
cardinales de la diabetes mellitus.
Diagnóstico de la enfermedad
El proceso de diagnóstico de la enfermedad se debe basar en la historia médica, la evidencia clínica y el
laboratorio clínico.
Prado de Nitsch (2011b-31) En la anamnesis del paciente se obtiene información muy valiosa que le permite
al clínico tener un panorama de su historia familiar y personal. De acuerdo con Little (2008), la probabilidad
hereditaria de desarrollar diabetes mellitus tipo II aumenta si ambos padres padecen la enfermedad.
La conjunción de esa información con los signos cardinales de la diabetes mellitus debe hacer sospechar que
la condición imperante en el paciente puede no ser la normal.
Los signos cardinales de la diabetes mellitus son:

Poliuria
La persona padece una hiperglicemia. Al sobrepasar la concentración de 180 mg/dl de glucosa en
sangre, los riñones empiezan a filtrar la glucosa y la excretan en la orina (glucosuria). Entonces
ocurre que la pérdida de líquido que acompaña a la glucosa se traduce en “orinadera” o sean
micciones frecuentes que intentan contener el incremento de la concentración de glucosa en sangre.

Polidipsia
La constante pérdida de líquido por la orina produce mucha sed lo que provoca que la persona tenga
la necesidad de beber constantemente agua (polidipsia).

Polifagia
Las células detectan la falta de glucosa para su producción energética, lo que es percibido por la
persona como sensación de hambre. Esto provoca que el paciente coma constantemente (polifagia).

Pérdida de peso
La falta de insulina causa catabolismo (destrucción de las reservas energéticas en forma de grasas y
proteínas para producir sustratos metabólicos). Al mismo tiempo, las células sufren atrofia. Todo ello
causa que las personas en estas condiciones bajen de peso.
El médico y el estomatólogo disponen de procedimientos auxiliares para poder conocer el estado glicémico
del paciente. Para poder hacer el diagnóstico de diabetes mellitus a una persona que presente los signos
cardinales y una historia compatible con la enfermedad se debe utilizar la curva de tolerancia a la glucosa. Los
valores se expresan en mg/dl y para el diagnóstico de diabetes mellitus son los siguientes:
Tabla 3
Valores diagnósticos de glicemias sanguíneas
Condición
Estado
preprandial
Estado
postprandial
Normal
Glicemia
preprandial
alterada
Intolerancia a la
glucosa
Diabetes
mellitus
< 100 mg/dl
101 a 125 mg/dl
< 140 mg/dl
No aplica
No aplica
141 a 199 mg/dl
> 126 mg/dl
> 200 mg/dl
Los valores que corresponden a los rangos de glicemia preprandial alterada y de intolerancia a la glucosa (101
a 125 mg/dl y 141 a 199 mg/dl respectivamente) pueden causar daños en el organismo. Se consideran y deben
tratarse como Pre Diabetes.
Existe una prueba de laboratorio denominada “hemoglobina glicosilada” cuyas siglas con HbA1c. Los valores
de la prueba HbA1c se expresan en porcentajes (%).
La utilización de esta prueba para diagnóstico de diabetes requiere que el método esté estandarizado en todo
el país. De otra manera, la HbA1c no es aceptable para realizar el diagnóstico de la enfermedad. A pesar de
esa limitación, los valores de importancia a saber son:
Tabla No. 4
Valores de HbA1c
Normal
Pre Diabetes
Diabetes
mellitus
< 5.5
5.6 a 6.4%
> 6.5%
Esta prueba HbA1c se utiliza para determinar en las personas con diabetes el control glicémico en los últimos
3 meses. El test se hace en sangre venosa y no requiere ayuno alguno. De una manera muy simplificada, la
HbA1c mide la cantidad de glucosa (azúcar de la sangre) que está pegada en la hemoglobina. La vida media
de la hemoglobina es de 90 a 110 días, por ello el resultado de la prueba refleja la cantidad de glucosa durante
ese período de tiempo.
La medición de la glucosa en sangre se utiliza para establecer la cantidad de glucosa circulante en un
momento determinado, mientras que la HbA1c se utiliza para determinar el control glicémico que ha tenido
una persona con diabetes durante los últimos 90 días. Como podrá observarse, la finalidad de las pruebas es
distinta. Así mismo, la dimensional de la medición de la glucosa es “mg/dl”, mientras que la correspondiente
a la prueba para el control glicémico es “%”. Por lo tanto, es frecuente que surja una pregunta: ¿cómo se
comparan esos resultados?
Rohlfing y col. (2002) se propusieron definir la relación entre la prueba HbA1c y los niveles de glucosa
plasmática utilizando los datos de una investigación llamada Ensayo para el control y las complicaciones de la
diabetes (Diabetes Control and Complications Trial –DCCT-).Este estudio fue una investigación clínica,
multicéntrica y aleatoria diseñada para comparar las terapias intensivas y convencionales y sus efectos
relativos en el desarrollo y progreso de las complicaciones diabéticas en pacientes con diabetes tipo I. Para
ello se analizaron los valores trimestrales de HbA1c y los perfiles de glucosa sanguínea capilar (preprandiales,
postprandiales y antes de dormir) que se obtuvieron en el DCCT se analizaron para definir la relación entre
las pruebas HbA1c y glucosa plasmática. Se utilizaron datos completos (HbA1c de 1,441 sujetos participantes
con un total de 26,056 test realizados) y la media de glucosa plasmática obtenida al multiplicar los valores por
1.11 Luego se realizó un análisis de regresión lineal tasado por el número de observaciones por sujeto para
correlacionar las pruebas.
De esa manera se logró establecer que la siguiente ecuación permite convertir los resultados.
mg/dl = (HbA1c X 35.6) - 77.3
Ejemplo:
Un paciente tiene una prueba HbA1c de 9.5%. A cuántos mg/dl corresponde ese valor?
mg/dl = (9.5% X 35.6) – 77.3
mg/dl = 338.2 – 77.3
mg/dl = 260.9
Hiperglicemia
Prado de Nitsch (2011c-33) definen esta condición de la manera siguiente: niveles de glicemia por arriba de
140mg/dl en ayunas, y por arriba de 180 mg/dl en cualquier momento del día.
De acuerdo con las autoras, esta condición se puede dividir con fines de control glicémico en dos: aguda o
crisis hiperglicémicas, y crónica, que se refieren a los valores de glicemia persistentemente elevados en una
persona sin mayor sintomatología.

Hiperglicemia aguda:
Las crisis hiperglicémicas son eventos serios en virtud de que causan un aumento de 18 veces la
morbimortalidad en admisión hospitalaria de pacientes con hiperglicemia sin diagnóstico previo de
diabetes, y 2.5 en personas con diagnóstico previo de la enfermedad. Además, aproximadamente un
70% de pacientes con infarto agudo del miocardio tienen hiperglicemia; si hay intolerancia a la
glucosa o diabetes no diagnosticada tienen peor pronóstico. Así mismo, si la glicemia de admisión
está por arriba de 110 mg/dl, la mortalidad en los accidentes cerebrovasculares aumenta. De la
misma forma, en pacientes postoperados en el primer día, si la glicemia es superior a los 220 mg/dl,
se predice un alto riesgo de infección nosocomial.
Esta condición incluye dos situaciones muy delicadas, a. la crisis de cetoacidosis (falta total de
insulina), y b. el estado hiperosmolar no cetósico (hiperglicemia severa, con grados variables de falta
de insulina). La mortalidad es de 5 y 15% respectivamente. El pronóstico es peor si hay coma,
hipotensión o en edades extremas. Por ser eventos progresivos es posible prevenirlos y tratarlos
tempranamente.
 Cuerpos cetónicos: Cuando existe ausencia o deficiencia severa de insulina, las células de
los órganos blanco de esta hormona no pueden ingresar glucosa para utilizarla como fuente
de energía, a pesar de la hiperglicemia presente. Nuestro organismo almacena energía en
forma de glucógeno (hepático y muscular) en cantidades suficientes para cubrir las
necesidades de un periodo de ayuno nocturno normal. El resto de la energía que no se
consume se transforma en grasa para su almacenamiento. Nuestras células pueden convertir
la glucosa en grasa, pero no la grasa de nuevo a glucosa, por lo que, en ausencia de insulina,
ante la imposibilidad de ingresar glucosa a las células, el cuerpo debe buscar un mecanismo
alternativo para proveer materia prima para la generación de energía.
El mecanismo alternativo es la degradación de grasas hacia lactato y piruvato, que las
células del músculo y tejido graso liberan hacia la sangre. De allí estos compuestos pasan al
hígado, donde son formados “de novo” en glucosa, o degradados a cuerpos cetónicos:
 Betahidroxibutirato, que es el cuerpo cetónico predominante, pero que no lo detectan las
tiras reactivas ni las tabletas de acetona (Podría haber cetoacidosis presente sin que haya
cetonas detectables en la orina).
 Acetoacetato
 Acetona. La determinación de cetonuria (presencia de acetato y aceto acetato en orina)
es un proceso que tarda en desaparecer, por lo que no es un buen parámetro de
seguimiento en una persona que se recupera de un cuadro de cetoacidosis
El nivel normal de cuerpos cetónicos en sangre está por debajo de 0,5 mmol/L. La
acumulación de cuerpos cetónicos en sangre causa acidosis, disminución del pH arterial y
del bicarbonato, y el característico olor a “manzana podrida” de la persona descompensada.
Cetoacidosis diabética: Este cuadro se presenta en personas con diabetes tipo 1. La glucemia es
mayor de 252 mg/dl, el bicarbonato y el pH sanguíneo están bajos (acidosis), y es posible (aunque no
ocurre siempre) que exista un déficit corporal total de potasio. La acidosis causa un patrón
respiratorio rápido y profundo, conocido como respiración acidótica o de Kussmaul.


Síntomas de cetoacidosis
polidipsia, poliuria, taquipnea, anorexia, astenia, pérdida de peso, náusea, vómitos, dolor
abdominal, abdomen agudo, parestesias, calambres musculares.
Signos de cetoacidosis
taquicardia, hipotensión, vasodilatación, hipotermia, respiración de Kussmaul,
deshidratación, depresión del estado de alerta. Aliento cetónico
Causas de cetoacidosis: Al mejorar la rapidez del diagnóstico de diabetes tipo I, la incidencia de
cetoacidosis diabética se ha reducido hasta a 5 a 10% de personas con diagnóstico reciente en países
industrializados.
La omisión de la insulina también podría ser intencionada, con más frecuencia entre mujeres jóvenes
que intentan perder peso. Los niveles inadecuados de insulina generan glucosuria (excreción de
glucosa en sangre con la orina) y en consecuencia pérdida de peso. Prestar atención al estatus
psicosocial es una de las claves del diagnóstico y se debe tratar rápidamente antes de que la situación
se complique más.
Un importante porcentaje de personas mayores podría tener cetoacidosis como complicación de un
ataque de corazón o un infarto o cualquier otra enfermedad grave.
La cetoacidosis diabética es un cuadro de evolución progresiva, y conlleva un alto riesgo de muerte y
desarrollo de complicaciones. Debido a que la prevención de las crisis es más barata que el
tratamiento, la educación para su prevención, y la disponibilidad de insulina son aspectos vitales.
Otras condiciones en las que puede ocurrir cetoacidosis: Cuando se realiza ejercicio prolongado,
cuando la ingesta de carbohidratos se restringe, en intoxicación alcohólica aguda o después de una
crisis de hipoglucemia (por activación de mecanismos contrarreguladores).
Tabla No. 5
Causas o desencadenantes de cetoacidosis
Causa
Diabetes reciente
Enfermedad aguda
Omisión de insulina/no
observancia de tx.
Infección
Infarto de miocardio,
derrame
cerebral,
pancreatitis
Falta de conocimiento
para manejar días de
enfermedad aguda
Incidencia
5 a 40%
10 a 20%
67%
20 a 38%
< 10%
4%
Fuente: Módulo III-6 del currículo de educación diabetológica, Federación Internacional de Diabetes
Hiperglucemia hiperosmolar no cetósica
Anteriormente, este cuadro era llamado coma hiperosmolar no cetósico. Actualmente, se quitó el
término “coma”, porque se presentan diferentes grados de afección del estado de conciencia:
solamente 20% de los pacientes descompensados evoluciona a coma, mientras que otro 20% presenta
alteraciones menores del estado de conciencia (alteraciones sensoriales que pueden presentarse sin
coma).
Es un cuadro insidioso y progresivo, que tarda semanas en instalarse, y ocurre en personas con
diabetes tipo II que tienen alguna reserva de insulina, lo que minimiza la cetosis sin controlar la
hiuperglucemia. La hiperglicemia causa diuresis y deshidratación, que llevan a cambios de pH
sanguíneo, aumento de la osmolaridad y de las concentraciones de sodio y reducción de la
concentración corporal total de potasio.
En la hiperglucemia hiperosmolar, la glucemia se encuentra por arriba de los 600 mg/dl. El 60% de
los casos de hiperglucemia hiperosmolar no cetósica son desencadenados por un proceso infeccioso,
que debe ser identificado y tratado en 33% el cuadro se presenta al inicio del diagnóstico de diabetes
tipo II,
Tabla No. 6
Diferencias entre cetoacidosis y estado hiperosmolar no cetósico
En cetoacidosis
En
estado
hiperosmolar
no
cetósico
Hay alta osmolaridad
El
sodio
y
la
osmolaridad están altas
Bicarbonato y pH Bicarbonato
está
sanguíneo están bajos normal o elevado
(>15, >7.3)
Glucemia > 252 mg/dl
pH sanguíneo > 7.3
Potasio puede ser Potasio corporal total
variable
está bajo
Fuente: Prado de Nitsch (2011)

Hiperglicemia crónica
Como se indicó con anterioridad, esta condición se refiere a se refieren a los valores de glicemia
persistentemente elevados en una persona sin mayor sintomatología.
Entre el 60 al 70% de las personas con diabetes no logran las metas de control glucémico, sino que
mantienen hiperglucemia. La hiperglucemia crónica es la causa de las complicaciones de la diabetes,
hecho que resalta la importancia del buen control metabólico.
Causas frecuentes de hiperglucemia sostenida incluyen:
 Diagnóstico incorrecto del tipo de diabetes
 Desconocimiento de la evolución natural de diabetes tipo II a diabetes tipo I.
 Falta de metas terapéuticas objetivas o alcanzables.
 Tratamiento medicamentoso ineficaz
 Temores relacionados a la insulina y su uso
 Temor a la hipoglucemia o a la discriminación social.
Pasos para el diagnóstico de hiperglucemia
En casos de sospechar hiperglicemia, el médico debe observar la siguiente conducta para diagnosticar la
condición adecuadamente:
 Hiperglucemia aguda: medir cuerpos cetónicos, aumentar ingesta de líquidos. Referir para
tratamiento de urgencia.
 Hiperglucemia previamente diagnosticada y frecuente en una persona estable: Se recomienda:
a. Si la glucemia es > 240 mg/dl., no hacer ejercicio en ese momento para evitar cetosis por falta de
insulina.
b. Aumentar ingesta de líquidos.
c. Tomar los medicamentos indicados.
d. Aumentar el tiempo de espera entre la toma del medicamento y la ingesta de alimentos, o reducir
la ingesta en ese tiempo de comida.
Cuando la hiperglucemia es crónica: el primer paso es verificar si el tipo de diabetes está
correctamente diagnosticado (tipo I– II), y si el tratamiento es el correcto/indicado para tipo y grado
de control.
a. Verificar si el uso, técnica de administración, horarios y dosis de el o los medicamentos son
adecuadas.
b. Optimizar el plan nutricional y los planes de actividad física y el ejercicio.
c. Descartar interacción o efecto secundario de medicamentos recientemente iniciados
d. Si todos los pasos anteriores no logran demostrar la causa de la hiperglucemia, se procede a
descartar infección silenciosa. Por último, si persiste el problema después de este proceso
diagnóstico, se debe referir a la persona para manejo especial.
Tratamiento de crisis hiperglicémicas
Desde la arista médica, los pasos a seguir son sospecha clínica temprana, comprobación de los parámetros
diagnósticos (glucemia, presencia de cetonas, osmolaridad, pH de la sangre, niveles de sodio y potasio,
función renal, presencia de deshidratación). La hidratación debe iniciarse tan pronto se conozcan los niveles
de potasio y la función renal.
Si hay cetoacidosis en diabetes ya diagnosticada y bajo tratamiento, está indicado reasumir la insulina,
mientras que en el estado hiperosmolar puede ser necesario reponer el volumen y el potasio antes de
administrar insulina. La referencia para manejo hospitalario es urgente, porque el retraso del tratamiento
puede ser mortal.
Colofón:
La importancia de que el Odontólogo conozca con mayor profundidad la condición denominada
“hiperglicemia” radica en el hecho de que muchos pacientes que acuden a la consulta dental ocultando ser
personas con diabetes, o bien sin saber que presentan alteraciones glicémicas de importancia. Este hecho,
aunado a la ansiedad que conlleva acudir al consultorio, pueden desencadenar situaciones inesperadas que
ponen en riesgo la vida de las personas/pacientes. Por ello, es indispensable que el profesional de la
Estomatología pueda discernir y actuar con celeridad en el diagnóstico de la condición que se enfrenta, de tal
manera que se reduzcan los riesgos y complicaciones para el paciente, así como la responsabilidad médicolegal en la que puede incurrir si su procedimiento no es el adecuado.
Hipoglicemia
Prado de Nitsch (2011c-33) definen esta condición de la manera siguiente: niveles de glicemia por debajo de
70 mg/dl, con o sin síntomas.
La hipoglucemia, o valores de glucemia (glucosa en sangre) menores o iguales a 70 mg/dl, es un problema
serio y frecuente en las personas con diabetes que reciben tratamiento hipoglucemiante.
Antes de la presentación de los resultados del estudio ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in
Diabetes), en el año 2,010 se tomaba como hipoglucemia a valores por debajo de 60 mg/dl. Un meta análisis
de este estudio demostró que al comparar el tratamiento convencional con el tratamiento intensivo, teniendo
como meta una HbA1c normal durante 3,5 años, en el primer año la mortalidad se aumentó, y los eventos
cardiovasculares mayores no se redujeron significativamente.
La hipoglucemia que requirió asistencia de otra persona, y el aumento de peso de más de 10 kg fueron más
frecuentes en el grupo de tratamiento intensivo. Este estudio identificó un peligro no reconocido previamente
del tratamiento en personas con diabetes tipo II de alto riesgo. La A1c fue en promedio 6,4% para el grupo de
tratamiento intensivo y 7,5% en el grupo de tratamiento estándar.
Sin embargo, otro meta análisis del mismo estudio, publicado en el 2,009, no encontró un aumento en la
mortalidad en el grupo tratado con terapia intensiva.
Según los reportes del estudio ACCORD de marzo 2,010 indican que probablemente se deben aplicar metas
flexibles para el control de la hiperglucemia, la presión arterial y la dislipidemia en personas con diabetes tipo
II, tomando en consideración los factores clínicos individuales de importancia.
A pesar de que varios estudios, como el DCCT y el UKPDS han demostrado que el buen control metabólico
reduce la incidencia y severidad de complicaciones microvasculares de diabetes, el control se dificulta porque
la frecuencia de hipoglucemias aumenta cuando las personas están bien controladas.
Se ha reportado que un 55% de personas en control estricto con insulina, 31% en tratamiento convencional
con insulina y un 20% con hipoglucemiantes orales presentan crisis de hipoglucemia, siendo las causas más
frecuentes una dosis mayor que los requerimientos, la realización de ejercicio físico inesperado o la falta de
ingesta de los alimentos acostumbrados.
Los hipoglucemiantes orales del tipo sulfonilureas (glibenclamida, clorpropamida, etc) y las insulinas pueden
causar hipoglucemias utilizados solos. Todos los medicamentos para el control glucémico pueden causar
hipoglucemia cuando se usan en combinaciones.
Toda persona que usa estos medicamentos, y alguien más en su núcleo familiar, debe conocer cómo prevenir
y manejar hipoglucemias.
El 80% de las crisis de hipoglucemia ocurren en la casa, de noche o con menos estrés u horarios de
alimentación más flexibles (fines de semana, vacaciones).
En conclusión: entre mejor controlada esté una persona, mayor es su riesgo de presentar hipoglucemia.
Síntomas de hipoglicemia
Los síntomas agudos de hipoglucemia se deben a las respuestas adrenérgicas del cuerpo para restablecer el
nivel sanguíneo de glucosa, e incluyen: sudoración, palidez, temblor, palpitaciones, ansiedad, hambre,
debilidad.
Estos síntomas pueden estar ausentes si la persona tiene neuropatía autonómica, o cuando se utilizan beta
bloqueadores (para control de presión arterial). Generalmente los síntomas adrenérgicos ocurren antes de los
neuroglucopénicos.
Los síntomas adrenérgicos se corrigen rápidamente con la administración de glucosa.
Síntomas neuroglucopénicos
Los síntomas causados por falta de glucosa en el sistema nervioso central –SNC- (también llamados
neuroglucopénicos) se dividen en dos grupos:
1. Síntomas Psiquiátricos o del estado de conciencia: confusión, alteración del comportamiento, agresividad,
habla incoherente, y
2. Síntomas neurológicos: dolor de cabeza, mareo, visión borrosa, afasia (incapacidad para comunicarse),
disartria (incapacidad para hablar), incapacidad para moverse (déficit motor), parestesias (adormecimiento de
una región del cuerpo), convulsiones, coma e incluso muerte.
Dependiendo de la severidad y duración de la hipoglucemia, los síntomas neurológicos pueden tardar mayor
tiempo en desaparecer (2 horas o más) después de normalizados los valores de glucemia, pudiendo incluso
dejar secuelas neurológicas permanentes. Otras lesiones que ocurren como consecuencia de las alteraciones
de conciencia relacionadas a la hipoglucemia pueden ser fracturas o lesiones debido a caídas o golpes.
Diagnóstico de hipoglicemia
Característicamente está presente lo que se conoce como la TRIADA DE WHIPPLE, la que consiste en:
 Documentación de valor bajo de glucemia
 Presencia de síntomas
 Reversión de los síntomas al normalizarse el valor de glucemia
Hipoglicemia asintomática
Estudios de monitoreo contínuo de glucosa han mostrado que las personas con diabetes tipo I no reconocen 40
a 60% de todos los episodios de hipoglucemia, incluso cuando se realizan mediciones con glucómetro 4 a 7
veces al día.
Se pierden los mecanismos contrarreguladores que causan los síntomas de alerta por hipoglucemia en:
 personas con diabetes tipo 1 de más de 5 años de evolución
 personas con diabetes tipo 2 que tienen largo tiempo de evolución de la enfermedad,
 personas que presentan neuropatía autonómica por diabetes,
 personas que presentan crisis repetidas o frecuentes de hipoglucemia,
Estas personas pueden presentar hipoglucemia asintomática. La ausencia de síntomas puede ocasionar que el
evento sea más serio de lo que sería si los síntomas se presentan y avisan a la persona de la necesidad de
ingerir glucosa para corregir la hipoglucemia.
Debido a la alta frecuencia con que las personas no perciben los síntomas, el método más confiable de
diagnóstico es la medición de la glucemia (glucometría).
Importancia de la hipoglicemia en el tratamiento de la diabetes
La hipoglucemia es la causa histórica más frecuente de discriminación social hacia la persona con diabetes,
además de ser causa de temor y discapacidad.
Es una potencial causa de daño permanente a la salud y muerte, por el daño neurológico que ocasiona si no se
trata oportunamente. La hipoglucemia es frecuente, pero prevenible en la mayoría de casos. Puede reducirse
su frecuencia por educación, automonitoreo y autocontrol.
Factores de riesgo de hipoglicemia severa
En el DCCT, 1/3 de los casos de hipoglucemia fueron asintomáticos, y de éstos, el 55% se presentó durante la
noche. El riesgo de hipoglucemia asintomática es mayor en personas con diabetes tipo I que tipo II, ya que la
hipoglucemia es más rara en tipo II. La principal causa de hipoglucemia asintomática son las crisis de
hipoglucemias frecuentes o recientes.
Factores de riesgo de hipoglicemia severa en diabetes tipo I
 Historia de hipoglucemia severa
 Falta de reconocimiento de
hipoglucemia
 Ausencia de niveles circulantes de
péptido C
 Falta de liberación de glucagón
 Pérdida de liberación de epinefrina
por hipoglucemia repetida
 Sexo masculino
 Adolescencia
 Dosis de insulina más alta de inicio
 HbA1c muy alta de inicio, o una
caída reciente o rápida
 Grado de normalización de glucemia
 Administración de medicamentos beta bloqueadores
 Mayor duración de diabetes
 Mayor edad
 Mayor dosis inicial de insulina
 Menor nivel actual de HbA1c o caída reciente
 Uso concomitante de alcohol o beta
bloqueadores
 Personas que no llevan consigo su
dosis de emergencia de carbohidratos
 Inicio de la diabetes a edad más
temprana
 Menor nivel de educación en diabetes
Factores de riesgo de hipoglicemia severa en diabetes tipo II
 Fallo renal o hepatíco (aumentan niveles
circulantes del medicamento)
 Pacientes ancianos, desnutridos o
debililtados
 Pacientes recién salidos del hospital
 Ingesta calórica inadecuada
 Ejercicio prolongado
 Ingesta de alcohol
 Uso de combinaciones de hipoglucemiantes
 Fallo suprarrenal o pituitario (sospechar
fallo pituitario en hipoglucemia asociada a
hipotiroidismo)
 Menor entrenamiento para el uso de
hipoglucemiantes
Causas más comunes de hipoglicemia
Las causas más comunes de hipoglicemia en personas con diabetes son:
 Alimentación: no comió a sus horas, no comió suficiente, comió alimentos ricos en grasas o tomó
alcohol sin otros alimentos que contuvieran carbohidratos.
 Ejercicio: hizo más ejercicio o actividad física de lo normal, no tomó su refacción antes de hacer
ejercicio, no comió a sus horas después del ejercicio.
 Medicamentos: bajó de peso, debe ajustar la dosis; la dosis es incorrecta; se inyectó en piernas o
brazos (la actividad física aumenta la absorción en estos sitios). Tomó su medicamento mucho
tiempo antes de la ingesta de alimentos (por ejemplo, se inyectó y luego se fue caminando al trabajo
sin desayunar).
 Los tumores productores de insulina no son una causa tratable, pero frecuente de hipoglucemia (1 a 2
casos por millón de personas por año).
Hipoglicemia severa
La hipoglucemia se considera severa cuando la persona necesita ayuda para la administración de glucosa, la
administración de glucagón, o necesitó medidas de reanimación para recuperarse de la crisis.
Colofón:
La hipoglicemia junto al estrés que se genera al asistir al consultorio dental, además de los factores de riesgo
identificados, desencadenan con frecuencia hipoglicemias. Si no son reconocidas, éstas pueden causar daños
neurológicos irreversibles en las personas con diabetes así como poner en riesgo la vida de las
personas/pacientes.
Es por eso que el profesional de la Estomatología debe poder entender, identificar y tomar las medidas con
rapidez en el diagnóstico y tratamiento de la condición a la que se puede enfrentar en su ejercicio profesional,
de tal manera que se reduzcan los riesgos y complicaciones para el paciente, así como la responsabilidad
médico-legal en la que puede incurrir si su procedimiento no es el adecuado.
Complicaciones
Las investigaciones realizadas internacionalmente han revelado que al momento de diagnosticar la diabetes
mellitus la persona ya presenta complicaciones.
Las complicaciones son las consecuencias de la hiperglicemia. Para facilitar su comprensión, se dividen en
dos grandes grupos:
Complicaciones macrovasculares
Estas son causadas por la hiperglicemia sostenida, es decir, causadas por un mal control glicémico. Para ello
es necesario que la persona con diabetes presente valores de HbA1c superiores a la meta (> 7%).
Comprende tres grandes grupos
 Enfermedad cardiovascular
Aterosclerosis, hipertensión arterial, infartos cardíacos, angina de pecho, fallo cardíaco, arritmias,
muerte súbita.

Enfermedad cerebrovascular
Conocidos como derrames, ECV, ACVs.

Enfermedad vascular periférica
Afecta grandes vasos de las extremidades.
Derivado de este grupo de complicaciones, desde la arista médica, las emergencias macrovasculares más
frecuentes son:
 Muerte súbita
Se trata de un evento repentino causado por arritmias. La más frecuente es la taquicardia ventricular,
que es la que mejor responde a la desfribrilación. Por ello, en algunos países existen (en lugares
como aeropuertos) los desfibriladores automáticos públicos (DAP).

Infarto agudo del miocardio
En esta emergencia, la mortalidad alcanza el 30% de los casos. Más del 50% de las muertes ocurre
antes de llegar al hospital, y de un 5 a 10% adicional mueren en el transcurso del primer año.

Evento cerebrovascular isquémico
Esta condición es muy seria y debe ser tratada con la misma importancia y celeridad de un infarto.
En estos casos, las primeras horas transcurridas después del evento isquémico son vitales para la
sobrevivencia y reducción de secuelas.
En los eventos macrovasculares agudos, la meta primordial de los primeros auxilios es la conservación de la
vida, así como evitar las complicaciones físicas y psicológicas.
Los eventos cardiovasculares son más frecuentes en los hombres mientras que los cerebrovasculares son más
frecuentes en las mujeres. Sin embargo, ambos ocurren en ambos sexos, y con mayor frecuencia en las
personas con diabetes. Por ello, es mandatorio mantener un alto grado de sospecha. El reconocimiento de una
emergencia macrovascular es importante. Se logra a través del reconocimiento de factores de riesgo
personales (edad, diabetes mal controlada o de larga evolución, hipertensión, trastornos de los lípidos,
sedentarismo, obesidad, tabaquismo, complicaciones microvasculares, especialmente el renal) y los factores
de riesgo poblacional (alta mortalidad, baja sospecha, lugares de alta concentración de personas con factores
de riesgo –hospital, centro de atención clínica, laborales-).
Complicaciones microvasculares
De acuerdo con López (sf) se denominan complicaciones microvasculares a aquellos cuadros que afectan la
microcirculación. La microangiopatía diabética se define como la afectación de los pequeños vasos producida
por la diabetes y que es característica de esta enfermedad.
Comprende las siguientes entidades:
 Neuropatías
 Nefropatías
 Oftalmopatías
A continuación se presenta un cuadro que contiene las complicaciones de diabetes tipo II encontradas al inicio
del estudio UKPDS. Por su relevancia, es recomendable que el Odontólogo conozca esta información.
En Guatemala, en personas adultas con diabetes, las complicaciones de diabetes son:
•La primera causa de retinopatía que causa baja visión o ceguera
•La primera causa de amputaciones no traumáticas de extremidad inferior
•La segunda causa de fallo renal terminal que necesita terapia de sustitución (después de hipertensión arterial)
•La causa principal de hospitalización
Prado de Nitsch y col. (2011) llevaron a cabo un estudio en Guatemala, de tipo observacional, multicéntrico y
multidisciplinario que se realizó en personas adultas con diagnóstico previo de diabetes mellitus, de enero a
mayo de 2011. Los propósitos de la investigación fueron determinar: a. la prevalencia de antecedentes
familiares de diabetes y equivalentes cardiovasculares de riesgo (hipertensión arterial, enfermedad cardio o
cerebrovascular); b. la prevalencia de hipertensión arterial reportada por sujetos con diabetes y su relación con
la presencia de los antecedentes familiares mencionados, y c. la prevalencia de auto – reporte de antecedentes
gineco-obstétricos considerados como factores de riesgo de diabetes en mujeres con diabetes (Ovario
poliquístico, eclampsia o preeclampsia, diabetes gestacional y mortinatos).
Para ello se seleccionó una muestra consecutiva de 932 sujetos con diagnóstico previo de diabetes en las
siguientes poblaciones de Guatemala:
1. Ciudad Capital:
 Área Salud Guatemala Central, MSPAS
 Clínicas Privadas, Nutri Meykos
 HGSJDD, HRR (COEX)
2. Amatitlán
3. Villa Nueva
4. Antigua Guatemala
5. Cuilapa, Santa Rosa
6. Ipala, Chiquimula
7. Escuintla, ciudad
8. Patulul, Suchitepéquez
9. Coatepeque, Quetzaltenango
10. Quetzaltenango, ciudad
11. Poptún, Petén
Los criterios de inclusión incluyeron:
1. Sujetos adultos (18 años cumplidos) con diagnóstico previo de diabetes anuentes a participar
proporcionando: * Historia clínica, * mediciones antropométricas (peso, talla), * glucemia y hemoglobina
glicosilada A1c (2 gotas de sangre extraída con lanceta de un dedo de la mano) y estar en condiciones
ambulatorias (no hospitalizados ni en estado crítico)
A los participantes se les proporcionó un consentimiento informado. Sólo aquellas personas que mediante su
firma aceptaron su participación. Se les efectuó una entrevista durante la cual se llenó una boleta de
recolección de datos, la cua incluyó la toma de historia clínica, el registro de datos y el informe de resultados
para la persona participante. Se les efectuaron las siguientes mediciones antropométricas estandarizadas: peso
utilizando una balanza electrónica y auto calibrada (TANITA) y talla con un estadiómetro portátil. Se les
practicaron las siguientes pruebas diagnósticas:
 Glucometría usando para ello un glucómetro “Asencia Contour®” de Bayer, y
 Hemoglobina glicosilada (HbA1c) utilizando el aparato DCA 2000 de SIEMENS®)
Los resultados obtenidos indican que de los 932 sujetos con diagnóstico previo de diabetes, un 70% fueron
mujeres y un 30% fueron hombres.
La edad promedio de la muestra fue de 57 años, (para mujeres 56años y para hombres 59 años).
La evolución de la diabetes mellitus fue de 8 años.
El Índice de masa corporal promedio fue de 28 kg/m2, y la HbA1c promedio fue de 9,24%. Se encontró que
el 72% de los sujetos participantes presentaron un mal control glucémico con HbA1c mayor de 7,0%.
En relación con el reporte de antecedentes familiares se encontró que:
Condición
% de reporte
Diabetes
62%
Hipertensión
arterial
Enfermedad
cardiovascular
o
cerebrovascular
No
reportó
ninguno de las
condiciones
45%
Pariente más
reportado
hermanos
madre
madre
27
madre,
padre
23%
----------
Fuente: Presentación Congreso Nacional de Medicina 2011.
Además, el 27% de los sujetos reportaron antecedentes familiares de diabetes y de hipertensión arterial; el
22% de sujetos reportaron antecedentes familiares de hipertensión arterial y de enfermedad cardio o
cerebrovascular; el 13% de los participantes reportaron antecedentes familiares de diabetes y de enfermedad
cardio o cerebro vascular, y sólo un 5% de la muestra reportó los 3 antecedentes juntos
En relación a la historia y auto reporte de hipertensión arterial (HTA), un 43% de la muestra reportó HTA, de
ellos un 45% mujeres y un 37% hombres. De los sujetos que reportaron HTA personal, 55% de mujeres y
62% de hombres tenían antecedentes familiares de Hipertensión – lo que hace que presenten un riesgo 1,67
veces mayor. El familiar más reportado con HTA fue la madre. Un 57% de mujeres y 50% de hombres con
antecedentes maternos de HTA reportó HTA personal.
Es de resaltar que un 33% de sujetos SIN antecedentes familiares de HTA reportó historia personal de HTA.
Así mismo un 55% de sujetos CON antecedentes familiares de HTA reportó historia personal de HTA.
La población con diabetes e HTA, con o sin antecedentes familiares de HTA, tienen un índice de
masa corporal (IMC) mayor que los sujetos con diabetes SIN hipertensión arterial (28 contra 29
kg/m2). La HbA1c fue 0,37% menor en el grupo de sujetos con HTA que en la población general.
En el estudio se reportó un 27% en la muestra de historia de enfermedad cerebro o cardiovascular.
Los parientes más reportados fueron por las mujeres fueron las madres, y por los hombres fueron
las madres y los padres. Se encontró la tendencia que a mayor IMC, más hipertensión arterial
personal reportada (54%).
Tratamiento integral de la diabetes mellitus
El tratamiento integral de la diabetes mellitus requiere de un abordaje multidisciplinario en el campo de las
ciencias de la salud, concretamente se necesita de la participación de profesionales de la medicina, nutrición,
químicos biólogos, químicos farmacéuticos, odontólogos, oftalmólogos, nefrólogos, psicólogos, podólogos,
etc. Este abordaje profesional cooperativo se sustenta en los resultados de algunos estudios que han marcado
un hito en el tratamiento de la enfermedad.
Antecedentes
Tal y como lo afirman Nitsch y Liere de Godoy (2011d-) en las últimas 4 décadas, se han realizado muchos
estudios científicos sobre la diabetes y su epidemiología.
Durante años, a pesar de que se comprendían los rudimentos de la secreción y función de la hormona insulina,
los profesionales de la salud no dieron importancia al control glucémico, sino hasta cuando las
complicaciones micro y macrovasculares de diabetes empezaban a aparecer.
Por esto, surgieron varias interrogantes: ¿cuál es la causa de las complicaciones de la diabetes? ¿Hace
diferencia controlar la glucemia, y a qué grado es importante? ¿Es importante controlar la presión arterial?
¿Qué ventajas o desventajas tienen los medicamentos para el control metabólico?
Dos estudios muy importantes y los reportes de seguimiento que se originaron de ambos, son clave para
comprender la terapéutica actual de la diabetes. Estos estudios se llevaron a cabo en grandes grupos de
personas (agrupadas según el tipo de diabetes que presentan), y han demostrado qué ocurre cuando la
glucemia se controla adecuadamente, en forma intensiva o en forma convencional, y si al control glucémico
se agrega control de presión arterial y otros factores.
El primero es el estudio UKPDS, el cual es el más grande y más largo que se ha realizado en diabetes tipo II,
mientras que el segundo es el DCCT que es el más grande en diabetes tipo I. Por esto se presentan
inicialmente dichos estudios en esta sección y luego el tratamiento integral de la diabetes mellitus.
UKPDS – United Kingdom Prospective Diabetes Study - (Estudio prospectivo de diabetes en el Reino
Unido de Gran Bretaña)
Se trata de un estudio científico clásico, multicéntrico, prospectivo y observacional que presenta los
resultados de más de 20 años de seguimiento de personas con diabetes tipo II.
Los reportes oficiales de las publicaciones del UKPDS se encuentran en el sitio de Internet
http://www.dtu.ox.ac.uk/generic/publications.php?3#1983
Es el estudio más grande y de mayor duración que se ha realizado en diabetes tipo II. Incluyó 5,102 pacientes,
de reciente diagnóstico, en 23 centros de Gran Bretaña, entre 1977 y 1991. Se realizó un seguimiento
promedio de 10 años, y los primeros reportes se presentaron en 1,998. A raíz de eso, se han reportado más de
80 documentos, con resultados importantes de investigación científica y clínica.
¿Qué ha demostrado el estudio UKPDS?
Esta investigación y sus reportes posteriores han mostrado en forma concluyente que:
 existe una relación directa entre el riesgo de complicaciones de diabetes y la glucemia a través del
tiempo.







no se encontró un “umbral” de glucemia que represente un cambio sustancial en el riesgo de
desarrollar cualquiera de las complicaciones examinadas, pero entre más baja es la glucemia, menor
es el riesgo de presentar complicaciones.
la proporción de aumento de riesgo de enfermedad microvascular con la hiperglucemia es mayor que
el aumento de riesgo de enfermedad macrovascular.
La terapia intensiva para reducir la glicemia, y el control intensivo de la presión arterial son valiosas
porque reduce los riesgos de complicaciones de diabetes tipo II.
No hay diferencias significativas en los distintos regímenes terapéuticos investigados, tanto para
control de glucemia como de presión arterial.
La reducción en el riesgo de complicaciones de la diabetes es una meta alcanzable.
Si la HbA1c baja en 1%, el riesgo de complicaciones baja hasta en 35% (18% para infartos)
El riesgo de complicaciones es menor cuando la HbA1c se acerca a valor normal (6.2%)
Hallazgos del UKPDS:
Dentro de los principales resultados obtenidos en el estudio Estudio prospectivo de diabetes en el Reino
Unido de Gran Bretaña destacan:
a. Historia natural de la enfermedad
El UKPDS midió la sensibilidad a la insulina y la función de las células Beta, estimadas por el método
HOMA, encontrando que hay reducción en la sensiblidad a la insulina en sujetos obesos, mayor en
hombres que en mujeres, en los sedentarios y en los que presentaban mayores niveles de glucemia en
ayunas. La función de las células Beta estaba más deteriorada en los que tenían mayores niveles de
glucemia en ayunas y en los que tenían un peso corporal normal.
En 1995, a los 6 años de seguimiento, se reportó que el deterioro de la glucemia se asoció a pérdida
progresiva de la función de células beta.
Después de 3 años, un 50% de pacientes podían lograr esta meta con monoterapia, y solo un 25% a los 9
años. La mayoría de pacientes necesita terapias combinadas a largo plazo para mantener las metas de
control.
b. Síndorme metabólico y desarrollo de
complicaciones
Los sujetos con diabetes tipo II y síndrome metabólico tienen mayor riesgo de complicaciones macro, pero
no microvasculares, aunque este factor de riesgo es de limitado valor clínico para la estratificación de
riesgo de enfermedad cardiovascular por su pobre valor de discriminación.
c. Desarrollo de complicaciones renales
A los 10 años del diagnóstico de diabetes, la prevalencia de microalbuminuria fue de 24.9% (40% a los 15
años de evolución y 30% desarrollaron fallo renal), y la prevalencia de macroalbuminuria fue de 5.3%.
La prevalencia a 10 años de elevación de creatinina plasmática o terapia de sustitución renal fue de 0.8%.
Para el grupo de personas en terapia de sustitución renal, la mortalidad anual fue de 19.2%, con un
aumento del riesgo de muerte cardiovascular de 12.1%.
Los individuos con macroalbuminuria tenían más riesgo de muerte que de desarrollar fallo renal que
necesitara terapia de sustitución.
Del 28% que desarrolló fallo renal, 51% no tuvo albuminuria, por lo que se considera que el desarrollo de
macroalbuminuria o fallo renal no está ligado inexorablemente a la diabetes tipo 2
d. Respuesta a la terapia nutricional
La reducción de glucemia preprandial con dieta fue mayor en los que presentaron glucemias más elevadas
y en los que perdieron más peso, pero no se relacionó al grado de obesidad. La reduccción de la glucemia
está más determinada por la restricción de la ingesta calórica que por el peso corporal.
En promedio fue necesario perder un 28% de peso (unos 18 kg) para lograr una glucemia preprandial
menor de 100 mg/dl, meta solo alcanzada por 16% de todos los sujetos participantes en los primeros 3
meses de tratamiento.
Resultados obtenidos a largo plazo en el UKPDS
Después de terminados los 10 años promedio de seguimiento, (1,977 – 1,997) los pacientes fueron seguidos
por 5 años en la clínica de su médico, y luego interrogados a través de un cuestionario en promedio otros 5
años, para conocer su evolución posterior, ya fuera de la intervención terapéutica.
Los resultados fueron presentados en el reporte UKPDS 80 (2,008).
Al terminar la intervención, las diferencias de control glucémico y de valores de HbA1c se perdieron
rápidamente, pero el beneficio sobre la reducción de riesgo de presentar complicaciones microvasculares
continuó, y se observó una reducción de riesgo de infartos cardiacos y de mortalidad por cualquier causa.
Los pacientes obesos mostraron un beneficio continuado del tratamiento con metformina.
La incidencia de complicaciones (excepto la extracción de cataratas) se relacionó fuertemente con la
hipertensión arterial. Cualquier reducción de presión disminuyó el riesgo de complicaciones, especialmente
cuando la presión sistólica se mantuvo por debajo de 120 mmHg.
El 74% de los pacientes asignados inicialmente a control estricto de la presión arterial utilizaron más de un
agente antihipertensivo. Al terminar el estudio se encontró que la mejoría inicial de control de presión arterial
en pacientes con diabetes tipo II e hipertensión arterial se asocia con una reducción del riesgo de
complicaciones, pero parece que el buen control de la presión arterial debe ser sostenido si se desea mantener
los beneficios alcanzados.
Lecciones del estudio UKPDS en la práctica médica clínica
1. La diabetes tipo 2 es una enfermedad controlable
 El grado de control glucémico alcanzado es más importante que el
empleado para lograrlo.
 El buen control glucémico reduce el
riesgo de complicaciones micro y
 Las complicaciones pueden
prevenirse o minimizar su impacto. El
inexorable.
 El beneficio del buen control glucémico continúa aunque el control
posteriormente (memoria glucémica).
 El mayor riesgo del control glucémico es la hipoglucemia
medicamento
macrovasculares
daño
no
es
no sea tan estricto
2. La diabetes tipo 2 es una enfermedad controlable
 El grado de control glucémico alcanzado es más importante que el
medicamento
empleado para lograrlo.
 El buen control glucémico reduce el
riesgo de complicaciones micro y macrovasculares
 Las complicaciones pueden
prevenirse o minimizar su impacto. El
daño
no
inexorable.
es
 El beneficio del buen control glucémico continúa aunque el control
no sea tan estricto
posteriormente (memoria glucémica).
 El mayor riesgo del control glucémico es la hipoglucemia
 La diabetes tipo II es una enfermedad progresiva
 Cuando aparece, ya existe una pérdida considerable de función pancreática (50%).
 Progresa a pérdida total de función
celular beta (diabetes tipo I).
 Los medicamentos insulino
sensibilizantes actuarán solo si existe
una
reserva
pancreática de insulina
 Más del 50% de pacientes con más de 9 años de evolución de la enfermedad
necesitarán
usar insulina para
controlarse.
 Solo un 16% de pacientes logra
controlarse bien con dieta en los primeros 3 meses de
tratamiento.
3.
La diabetes tipo II es un proceso "silencioso"
 Cuando se diagnostica, ya existen
complicaciones micro y macrovasculares en un 50%
de los pacientes
 La búsqueda inicial y periódica de
complicaciones será clave para el tratamiento
específico, ya que las
complicaciones de diabetes no causan
dolor
o
síntomas
"premonitorios"
 Las complicaciones tienen factores de riesgo específico, que permiten su detección
más
temprana.
4.
En la diabetes tipo II se debe controlar la presión arterial
 65% de personas con diabetes tipo II
tienen hipertensión arterial
 Controlar la presión arterial reduce
los riesgos de presentar complicaciones de diabetes
 El medicamento utilizado no es tan
importante como el grado de control
alcanzado
 Los beneficios del control de presión arterial se pierden si se suspende el
tratamiento:
el tratamiento debe
continuarse para mantenerlos.
DCCT– Diabetes control and complications trial (Estudio del control y las complicaciones de diabetes)
El objetivo fundamental de este estudio fue determinar la relación entre el control glicémico y el
aparecimiento de complicaciones en la diabetes tipo I. Sus resultados fueron presentados en 1,993.
El DCCT partió del principio de que toda persona con diabetes tipo I debe ser tratada con insulina. La
diferencia entre los grupos de control y de intervención intensiva fue diseñada para demostrar hasta qué grado
el control metabólico (con valores de HbA1c lo más cercano posible a lo normal) reduce la posibilidad de
presentar complicaciones micro y macrovasculares de diabetes.
Grupo de tratamiento convencional: este grupo recibió 1 ó 2 dosis de insulina NPH al día.
No realizó cambios de dosis, no se monitorizó la glucemia tan frecuentemente, y únicamente se reportó a su
médico tratante periódicamente para su seguimiento clínico trimestral.
Grupo de tratamiento intensivo: este grupo fue el grupo de intervención en el estudio.
Recibieron instrucción para controlar su glucemia por lo menos 4 veces al día con un glucómetro (incluyendo
una medición a las 3:00 a.m. una vez por semana).
Aprendieron a modificar la cantidad y dosis diaria de insulina necesaria para mantener glicemia en rangos
normales.
Siguieron un plan de educación en diabetes, recibieron apoyo por educador y equipo de tratamiento, y
llevaron un plan de nutrición y actividad física.
Se reportaron por teléfono casi a diario y en persona al menos 1 vez al mes.
Resultados del DCCT
Los hallazgos obtenidos fueron los siguientes:











Hubo una clara relación entre los mejores niveles de azúcar en la sangre y la disminución del riesgo
de presentar complicaciones microvasculares de diabetes.
Las personas con diabetes tienen un riesgo hasta 25 veces mayor que el resto de la población de
padecer problemas oculares que provoquen ceguera.
El DCCT demostró que el buen control reduce el riesgo de retinopatía hasta en 76%.
Las personas con diabetes tienen 17 veces más riesgo que la población general de padecer daño del
riñón.
El DCCT comprobó que el buen control glicémico reduce el riesgo de nefropatía hasta en un 56%.
La diabetes se asocia con un riesgo 5 veces mayor de neuropatía.
El DCCT demostró que el buen control glicémico reduce el riesgo de presentar neuropatía hasta en
un 60%
Se reducen los riesgos de derrames cerebrales (accidentes cerebrovasculares)
Menor riesgo de enfermedades cardiacas (infarto, angina).
Se facilita el control de presión arterial y grasas (lípidos) en la sangre.
El mayor riesgo del buen control es la HIPOGLICEMIA
EDIC – Epidemiology of diabetes interventions and complications- (Epidemiología de las
intervenciones y complicaciones en diabetes)
Al finalizar la intervención del DCCT en 1,993, el 90% de los participantes en el DCCT continuó el
seguimiento en el EDIC hasta por 12 años, lo que permitió más de 17 años de seguimiento de personas con
diabetes tipo I.
Los resultados muestran beneficio sostenido en el grupo de control intensivo para la reducción del riesgo de
complicaciones, a pesar de aumento de HbA1c por estar los sujetos en un control menos estricto que durante
la etapa de intervención, en especial para las complicaciones microvasculares (retinopatía y nefropatía).
El beneficio resultante del buen control metabólico permanece por más de 10 años después de regresar a un
control convencional, fenómeno que se conoce como “memoria de control glicémico”.
Se demostró reducción del riesgo de eventos cardiovasculares en un 42% y disminución del riesgo de infarto
miocárdico no fatal, derrame cerebral o muerte por causas cardiovasculares en un 57%.
Riesgos de la terapia intensiva con insulina
La complicación más importante del tratamiento intensivo fue la hipoglucemia, lo suficientemente severa para
requerir de la asistencia de otra persona.
La hipoglucemia no afectó a largo plazo el estado cognitivo de las personas, pero se consideró que deben
establecerse metas menos estrictas para personas con menor expectativa de vida, hipoglucemias frecuentes,
complicaciones severas, o en niños.
Terapia intensiva y costos del cuidado de la diabetes
Los estudios DCCT y EDIC demostraron que la terapia intensiva en personas con diabetes tipo I, a pesar de
ser más cara por la frecuencia de controles de glucemia y los gastos en insulina, causan una reducción en los
gastos médicos relacionados a las complicaciones a largo plazo y por la mejora de la calidad de vida de las
personas con diabetes.
Lecciones del estudio DCCT/EDIC en la práctica médica clínica
1.
La diabetes tipo 1 es una enfermedad controlable
 El único tratamiento indicado es
insulina
 Entre más normal se mantenga la
glucemia, mejor será la calidad de control y de vida de
la persona
2.
El buen control glucémico reduce el riesgo de complicaciones
 Se reduce el riesgo microvascular y
macrovascular, especialmente en el
intensivo temprano.
 Los costos económicos del control
parecen elevados, pero al compararlos
costos del cuidado de las complicaciones crónicas, los
resultados favorecen
temprano.
3.
4.
La "memoria glucémica" causa beneficios a largo plazo
 Los beneficios del control intensivo
temprano se sostienen en el tiempo,
a lo largo de 10 años de seguimiento.
control
con
los
el control
por lo menos
Factores más importantes en el control de la diabetes
 El control de glucemia debe ir acompañado de control de presión arterial y lípidos.
Los estudios descritos han demostrado que es necesario conformar equipos multidisciplinarios de salud para
la atención integral de la persona con diabetes.
Referencias consultadas
1.
Mealy, B. Diabetes Mellitus en Rose, L., Genco, R., Cohen, W., y Mealy, B. Periodontal
Medicine. B.C. Becker Inc. St. Louis, 2000. Pp. 121-150.
2.
Testut, L. y Latajer, A. (1977). Compendio de anatomía descriptiva. Barcelona, Salvat. Pp. 650653
3.
Quiroz Gutiérrez, F. et al. (1979). Tratado de anatomía humana.19 ed. v.3 pp.203-212.
4.
O´Rahilly, R. (1986). Anatomía de Gardner. 5 ed. Tr. Carlos Hernández Zamora. México:
Interamericana-McGraw-Hill. Pp. 468-469
5.
Houssay, B. A. et al. (1969). Fisiología humana. 4 ed. Buenos Aires: El Ateneo. pp. 511-513.
6.
Guyton, A. C. (1989). Tratado de fisiología médica. 7 ed. México: Interamericana-McGraw-Hill.
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7.
Nitsch, F. y Liere de Godoy, A. Módulo 4´11 Insulinas. Escuela de Estudios de Postgrado, Facultad
de Ciencias Químicas y Farmacia, Universidad de San Carlos de Guatemala. 2011. Pp. 3-51.
8.
Rodríguez, G. (2003). Insulinoterapia. Rev Med Hered 14:(3), 140-144.
9.
Nitsch, F. y Liere de Godoy, A. Módulo 1 Diagnóstico y clasificación de diabetes. Escuela de
Estudios de Postgrado, Facultad de Ciencias Químicas y Farmacia, Universidad de San Carlos de
Guatemala. 2011. Pp. 2-44.
10. Rohlfing, C., England, J., Wiedmeyer, H., Tennill, A., Little, R., y Goldstein, R. (2002). Defining
the relationship between plasma glucose and HbA1c. Diabetes Care 25:275–278.
11. Nitsch, F. y Liere de Godoy, A. Módulo 2 Buenas prácticas de investigación. Monitoreo de
glucemia. Escuela de Estudios de Postgrado, Facultad de Ciencias Químicas y Farmacia,
Universidad de San Carlos de Guatemala. 2011. pp. 2-56
12. Aguilar Salina, Carlos Alberto. Sistema de actualización médica en diabetes: Fisiopatología de la
diabetes mellitus tipo 2 y de la resistencia a la insulina. México, Intersistemas, 2008, 1-54 p.
Parte III
DIABETES MELLITUS Y LA ESTOMATOLOGÍA
Introducción
Es importante tener bien claro que al momento del diagnosticarle a un paciente que padece diabetes
mellitus tipo II ya ha transcurrido un período de tiempo (el cual puede ser de 5 a 10 años) con una
hiperglicemia asintomática. Esta condición, al no ser advertida y mucho menos corregida, va a causar daños a
los diversos sistemas, entre los cuales destacan los siguientes: el cardiovascular, el renal, al sentido de la vista,
neurológico, y en el metabolismo de grasas.
Entonces, en el campo estomatológico resulta válido hacerse dos (2) preguntas: ¿será que en la cavidad bucal
también se presentan complicaciones de esta enfermedad?, y ¿será que en la cavidad bucal hay
manifestaciones de la diabetes mellitus? La primera interrogante fue ya resuelta por Löe (1993), quien afirmó
que la enfermedad periodontal constituye la sexta complicaciones de la diabetes. El segundo cuestionamiento
parece que se responde al realizar una revisión bibliográfica del tema. El conocimiento de este tópico resulta
fundamental para el ejercicio de la profesión estomatológica. En consecuencia se desarrolla de la siguiente
manera:
a. Antecedentes de estudios efectuados en Guatemala desde 1955 a la fecha
Desde el año 1955 hasta el año 2010 se han realizado catorce (14) trabajos de investigación sobre diabetes en
la Facultad de Odontología de la Universidad de San Carlos de Guatemala. A continuación se presentan de
manera resumida los aspectos sobresalientes y los resultados de esos estudios.
Menéndez Martínez (1955) aborda la relación que existe entre la diabetes mellitus y el periodoncio. En su
trabajo, realiza una revisión bibliográfica extensa de las generalidades de la enfermedad sistémica, de los
síntomas generales, orales y luego aborda la temática diabetes mellitus-periodoncio. En esta última sección, el
autor examina los hallazgos clínicos, histológicos, radiográficos, así como la fisiopatología que tiene lugar en
las condiciones expuestas. Finalmente, presenta tres conclusiones de mucho valor para el conocimiento de esa
época. En síntesis, indica que los cambios periodontales que se pueden observar deben ser considerados como
patognomónicos de diabetes mellitus. Enseguida resalta una mayor incidencia e intensificación de los
trastornos periodontales durante la enfermedad sistémica en cuestión. Concluye el autor advirtiendo la
necesidad de muchos estudios que permitan relacionar las manifestaciones histológicas y radiológicas en los
casos de diabetes mellitus.
Luego, Lainfiesta Batres (1968) aborda el tema del comportamiento odontológico frente al paciente diabético.
En el desarrollo de su trabajo lleva a cabo una revisión bibliográfica de los diferentes tipos de diabetes;
etimología, sinonimia y concepto de la enfermedad; hace una breve reseña histórica y etiológica; describe los
signos y síntomas generales de la enfermedad; enuncia las manifestaciones orales de la diabetes; presenta el
diagnóstico diferencial elemental de la enfermedad; desarrolla el comportamiento que el odontólogo debe
tener frente al paciente diabético (durante el examen bucodental y radiográfico, así como durante las terapias:
periodontal, endodóntica, quirúrgica, protésica y de operatoria dental; enseguida enuncia las emergencias en
la clínica dental y presenta una sección de conclusiones.
En el año 1977, Galindo Lemus llevó a cabo una investigación con el propósito de verificar, si en los
pacientes diabéticos, se debía de tener mayor cuidado al extraer una pieza dentaria en comparación con un
paciente que no padece dicha enfermedad. Para ello, se seleccionaron tres centros de la ciudad de Guatemala,
a donde acuden pacientes diabéticos para su control Así se tomó una muestra de 100 pacientes diabéticos, de
10 a 80 años de edad, de ambos sexos, y se buscó información sobre sus experiencias a las que fueron
sometidos durante la extracción de dientes. Los resultados encontrados demuestran que la utilización de
medidas de prevención pre y postoperatorias trajo consigo que no hubiera complicaciones. Cuando no se
utilizaron las medidas preventivas hubo complicaciones antes de diagnosticarse la enfermedad (11%,
n=11/100), mientras que después del diagnóstico de la diabetes fue del 13% (n=13/100). En ambos casos,
resalta las siguientes complicaciones: hemorragia e infecciones. El autor concluye, entre otras, que las
medidas de prevención deben emplearse para evitar complicaciones; en los pacientes diabéticos no
controlados se debe evitar extraer dientes hasta que el paciente esté bajo control médico.
López Recinos (1978), con el propósito d establecer la prevalencia de caries dental en diabéticos controlados
del Patronato contra la Diabetes, Hospital General San Juan de Dios y del Hospital Roosevelt, de la ciudad de
Guatemala, seleccionó una muestra de 100 pacientes diabéticos controlados, de 15 a 79 años, de ambos sexos,
prevenientes de dichos centros asistenciales. Se utilizó el índice “CPO” que establece la experiencia de caries
dental. Los resultados revelan que en los pacientes examinados, la afección de caries dental fue del 39% de
las piezas dentales presentes; el 34% para el sexo masculino y el 39% para el sexo femenino. No fue posible
determinar el valor del índice CPO utilizado. Dentro de sus conclusiones destaca que en la ciudad de
Guatemala, los pacientes diabéticos presentan una prevalencia menor del 50% de sus piezas dentales con
afección de caries dental.
Con la finalidad de determinar la capacidad buffer de la saliva en pacientes diabéticos controlados y no
controlados, Pensamiento Castro (1981) recrutó una muestra de 100 sujetos, de 15 a 80 años de edad, de los
cuales 50 eran pacientes normales y 50 eran pacientes con diabetes diagnosticada y bajo tratamiento. Se
recolectó un volumen de 5 ml de saliva. Se estableció el pH de la misma con papel indicador Neutralit®
(marca propiedad de Merck) y se determinó la capacidad buffer de la muestra de saliva utilizando la técnica
de Deakins y col. Los resultados revelan que se encontró que el pH salivar en los pacientes diabéticos fue
más bajo (6.8) en comparación con los pacientes normales (7.1), particularmente en aquellos no controlados.
De la misma manera, la capacidad amortiguadora de la saliva fue menor en el grupo de personas diabéticos en
comparación con las normales, siendo más bajo en el grupo de diabéticos no controlados. El autor concluye
que la aparente acidificación en la saliva se presenta más en los pacientes diabéticos, particularmente en los
no controlados; el mismo fenómeno se observa en la capacidad buffer de la saliva.
Con el propósito de determinar la concentración de glucosa en sangre del surco gingival, para diagnóstico de
diabetes mellitus, Ericastilla García en el año 1982 seleccionó una muestra de 150 personas, comprendidas
entre los 7 y 74 años de edad. Estableció los niveles de la concentración de glucosa en sangre, obtenidos por
el método corriente de la cinta Dextrostix y el aparato Eyetone en sangre periférica proveniente del dedo
índice, así como los valores de glucosa en sangre del surco gingival. Luego hizo comparaciones de los valores
obtenidos. De acuerdo con los resultados obtenidos, la técnica resultó ser mucho más confiable en la
población sistemáticamente sana y en quienes tenían alteraciones gingivales. En los pacientes diabéticos con
alteraciones gingivales severas, las diferencias entre sangre periférica y gingival estuvieron en un alto
porcentaje por arriba del rango normal. Se concluye que la técnica de la glucocinta Dextrostix, utilizando
sangre del surco gingival, es fácil de realizar en el consultorio odontológico. Sin embargo, un escaso
sangramiento, contaminación con saliva, materia alba, abscesos periodontales o cualquier otro elemento
extraño altera los resultados de la prueba, por lo que no se puede considerar plenamente confiable.
Por otro lado, en otro estudio llevado a cabo por González Macz (1982) se analizó en pacientes diabéticos, la
capacidad buffer de la saliva sobre los ácidos orgánicos producidos por bacterias de la cavidad oral. Para ello
seleccionó una muestra de 50 pacientes, de ambo sexos comprendidos entre los 20 y 79 años de edad con
diabetes diagnosticada. Los pacientes presentaron concentraciones de glucosa en sangre que oscilaron entre
los 137 mg/dl y los 400mg/dl. Los resultados encontrados demuestran que todos los pacientes se clasificaron
en un valor de pH entre 6.5 a 5.5; todos con disminución de su capacidad buffer. El autor concluye que la
saliva de los pacientes diabéticos, que tienen un valor de pH salivar debajo del valor neutro, muestran una
capacidad buffer disminuida a los ácidos orgánicos.
Para determinar la frecuencia de diabetes mellitus en adolescentes jóvenes y su relación con enfermedad
periodontal, Mazariegos Martínez (1985) y Figueroa López (1985), seleccionaron una muestra de 200
personas de 15 a 18 años de edad, de ambos sexos. De ellos, 100 corresponden a una escuela del área rural y
los otros 100 a otra escuela ubicada en el área urbana. A cada estudiante se le tomó una muestra sanguínea, la
cual se sometió a análisis de glucosa en sangre mediante la cinta Haemoglukotest y del aparato Reflolux. Los
resultados obtenidos se encontraron dentro de los límites normales, algunos de los cuales se aproximaron a los
límites normales altos. No fue posible encontrar relación alguna entre la enfermedad sistémica y enfermedad
periodontal en vista de que no se encontró ningún casó de diabetes mellitus.
Ortiz Reyes (1985) determino las diferencias entre la concentración de glucosa en sangre periférica y del
surco gingival en pacientes diabéticos. Se examinaron 100 personas de ambos sexos comprendidos entre 14 a
71 años de edad quienes acudieron a su control a la sección de Endocrinología del Hospital San Juan de Dios
de Guatemala. Se compararon niveles de concentración de glucosa en sangre de muestras obtenidas
periféricamente y del surco gingival, por el método corriente de la glucocinta Dextrostix y también se utilizó
el aparato denominado Eyetone. De acuerdo con los resultados obtenidos, en un alto porcentaje, los valores de
glucosa sangre periférica y los provenientes de las muestras del surco gingival no son similares. Se concluye
que existen condiciones en la toma de muestras de sangre del surco gingival que puede afectar los resultados
de la prueba.
Con el propósito de establecer el estado periodontal y las necesidades de tratamiento periodontal en pacientes
guatemaltecos con diabetes mellitus tipo I, Milián, Sánchez y Escobar (1999, 2001) seleccionaron una
muestra consecutiva de 35 personas, de 7 a 28 años de edad. En cada paciente se estableció el control
glicémico con la prueba HbA1 y se le hizo un examen periodontal detallado y se usó el Índice Comunitario de
Necesidades de Tratamiento Periodontal (ICNTP). Con base en el control glicémico se hizo dos grupos: bien
controlado (HbA1 4-8%) y mal controlado (HbA1>8%). Los resultados encontrados muestran que la
profundidad del surco gingival más frecuente es de 3 mm o menos. Un 79.28% del total sujetos requiere
instrucciones de higiene bucal y tratamiento apropiado que incluye remoción de placa dentobacteriana supra y
subgingival. El 75.23% de los pacientes bien controlados y el 83.33% de los sujetos mal controlados
presentan requerimientos de tratamiento periodontal correspondientes al código I del ICNTP, mientras que e
7.14% de ambos grupos requieren tratamiento periodontal correspondiente a los códigos II y III del ICNTP.
No se encontró diferencia significativa entre los grupos. Los autores concluyen que la mayoría de las
necesidades de tratamiento periodontal en la muestra estudiada corresponden al Código I del ICNTP, o sea
instrucciones de higiene bucal y tratamiento apropiado que incluye la remoción de placa dentobacteriana
supra y subgingival.
Con el propósito de determinar la prevalencia de enfermedad periodontal en pacientes diabéticos tipo I
residentes en el departamento de Guatemala, Grignon Iriondo (2001) seleccionó una muestra de 30 pacientes
guatemaltecos con diabetes mellitus tipo I, de 18 a 47 años de edad, de ambos sexos, que asistieron al
Patronato de Pacientes Diabéticos de Guatemala y del listado de la Asociación de Diabéticos Juveniles de
Guatemala. Se anotó el resultado del último examen de glucosa en sangre en ayunas y se hizo dos grupos:
bien controlados: 80 a 120 mg/dl, y mal controlados: > 120 mg/dl. A todos los pacientes se les efectuó un
examen periodontal completo. Los resultados muestran que el 6.67% de los sujetos examinados en el estudio
no presentaban enfermedad periodontal y reportan buen control glicémico. El 93.33% de las personas
presentaban enfermedad periodontal en diferentes grados, así: 18% gingivitis, y el 82% restante presentaron
periodontitis, de los cuales corresponden: 53% leve, 25% moderada y 4% severa. Dicho estudio carece de
conclusiones.
Para determinar la prevalencia, extensión y severidad de la enfermedad periodontal en pacientes con diabetes
mellitus tipo I y su relación con el control glicémico y el tiempo de padecer la enfermedad, De la Peña
Aguilar (2003) recrutó una muestra por conveniencia de 35 personas, todos con diabetes mellitus tipo I, de 3 a
30 años de edad y que acuden a su tratamiento sistémico a la Clínica de Endocrinología Serrano de la ciudad
de Guatemala. A todos los participantes se les realizó un examen periodontal con la sonda electrónica Florida
Probe, con la cual se estableció: dientes presentes/ausentes, profundidad del surco gingival (PSG), sangrado al
sondeo (SS), movilidad dental y lesiones de furcas. Además se complemento con 4 radiografías intrabucales.
Los resultados muestran que el 100% de los participantes presentan enfermedad periodontal. El 25.71% de
todos lo sujetos presentan de 1 a 5 dientes afectados por enfermedad periodontal de severidad variable. El
3.87% de las áreas gingivales examinadas presentaron PSG> 3 mm. Además el control glicémico HbA > 8%
(diabetes mellitus mal controlada) guarda relación con los hallazgos clínicos de enfermedad periodontal. Se
concluye en esta investigación que la prevalencia de la enfermedad periodontal en los pacientes con diabetes
mellitus tipo I evaluados es alta, mientras que la extensión de la misma es localizada y la severidad es
variable. Las personas con mal control glicémico de la diabetes mellitus presentaron enfermedad periodontal
más severa que los bien controlados.
Para establecer la prevalencia, severidad y extensión de las lesiones periodontales en pacientes con diabetes
mellitus tipo II del Patronato de Pacientes Diabéticos de Guatemala, Selechnik Palatchi (2006) seleccionó una
muestra de 30 personas. A todos los participantes se les realizó un examen periodontal que consistió en la
determinación de la prevalencia, severidad y extensión de las periodontopatías. Los hallazgos muestran que el
63.33% de los sujetos examinados presentan alguna bolsa periodontal. El 32.03% de los surcos gingivales
presentaron una profundidad al sondeo de 4 a 6 mm. El 100% de los sujetos participantes presentaron
irritantes locales (placa dentobacteriana y cálculos). El 30% de los sujetos exhiben alguna lesión
mucogingival. En ese sentido, la autora concluye que hay variabilidad en la prevalencia, severidad y
extensión de la enfermedad periodontal. Sin embargo, la totalidad de los pacientes presentó irritantes locales.
En el estudio intitulado: “Determinación de las características clínicas, radiográficas y microbiológicas de la
enfermedad periodontal en pacientes diabéticos tipo I y tipo II de la Asociación de Diabéticos Juveniles y del
Patronato para diabéticos de Guatemala (Papadigua), en el año 2008”, Mayorga Hernández (2011), Rossell
González (2010), Sánchez Sánchez (2010) evaluaron la prevalencia, severidad y extensión de la enfermedad
periodontal y la presencia de Actinobacillus actinomyecetemcomitans (A.a.) y Porphyromonas gingivalis
(P.g.) en pacientes diabéticos guatemaltecos tipo I y tipo II. Para ello estudiaron una muestra consecutiva de
50 sujetos, correspondiendo 25 a cada uno de los tipos mencionados. Se incluyó a todos los sujetos que
llenaban los criterios de inclusión y que firmaron consentimiento informado. El examen clínico comprendió el
registro de: espacios edéntulos, medición de la profundidad del surco gingival (PSG), sangrado al sondeo
(SS), movilidad dentaria y furcas. Se tomaron radiografías intraorales y muestras de placa intra y
extracreviculares, estas últimas luego se procesaron para A.a. y P.g. mediante la técnica de reacción en cadena
de la polimerasa (PCR).
Los resultados obtenidos revelaron que la prevalencia de la enfermedad periodontal entre diabéticos
guatemaltecos tipo I y tipo II fue del 76% (n=19/25) y 88% (n=22/25), respectivamente. La severidad clínica
de la enfermedad periodontal encontrada en diabéticos tipo I corresponde a la categoría de leve 64%
(n=16/25), mientras que para los tipo II es moderada 60% (n=15/25). La prevalencia de los dos patógenos
periodontales fue del 56% y del 68%, respectivamente; en general, la prevalencia de A.a. fue del 44% y de
P.g. fue del 18%. Los autores concluyen que la prevalencia de la enfermedad periodontal entre los dos grupos
es alta; la severidad es leve entre el grupo de diabéticos tipo I, y moderada para el grupo de diabéticos tipo II.;
la extensión es localizada en tipo I y generalizada en tipo II. En general, la prevalencia de los patógenos
periodontales estudiados es baja.
Los estudios anteriores han sido llevados a cabo en Guatemala y abordan distintas interrogantes de
investigación en áreas relacionadas tanto con la estomatología como con la de la diabetes mellitus. En
términos generales, los hallazgos evidenciados constituyen evidencia acerca de la necesidad de implementar
medidas de prevención en personas con diabetes. Luego, los estudios demuestran que la capacidad
amortiguadora de la saliva está afectada en aquellos pacientes que padecen esta enfermedad sistémica.
Seguidamente, debido a muchos factores que afectan la toma de una muestra de sangre del surco gingival, se
descarta esta fuente de sangre para monitorear la glucosa sanguínea en el consultorio odontológico. Después,
varias publicaciones han determinado que los tejidos de soporte están afectados en pacientes con diabetes tipo
I y tipo II, particularmente quienes poseen un mal control glicémico (hemoglobina glucosilada por arriba de
8%). La presencia de placa dentobacteriana y cálculos en estas personas es alta. Adicionalmente, la
prevalencia de enfermedad periodontal también es alta; la severidad es de leve a moderada y la extensión de
la misma parece estar más localizada.
Con base en los estudios detallados, se pueden extraer las siguientes conclusiones:
 En los pacientes con diabetes mellitus tipo I y II, la enfermedad periodontal está exacerbada.
 En pacientes con control inadecuado de la glicemia sanguínea, el cuadro periodontal es más severo
que en las personas controladas adecuadamente.
 El tiempo de padecer la enfermedad guarda relación con la severidad de la enfermedad periodontal.
 Si se toman en cuenta las conclusiones anteriormente descritas así como la posibilidad de que un
paciente con diabetes acuda a la clínica dental en búsqueda de atención estomatológica, el manejo
clínico odontológico de estas personas cobra un valor especial, que demanda conocimientos de la
diabetes mellitus, de la estomatología y la interpretación de resultados de laboratorio.
b. Manifestaciones orales
Inicialmente es importante resaltar que aunque no existen manifestaciones orales específicas de la diabetes
mellitus, es importante conocerlas. Se puede afirmar que las manifestaciones orales de la diabetes son
inespecíficas, aunque se han descrito ciertas alteraciones en el ámbito estomatológico, cuya prevalencia en
personas con diabetes se considera mayor que en individuos sanos. Se justifica conocer las alteraciones que se
pueden presentar en la cavidad bucal por ser el primer signo o síntoma de una hiperglicemia no diagnosticada,
de una diabetes no controlada, o bien ser indicadores de una descompensación metabólica en enfermos
conocidos y tratados. En todo caso, algunas de ellas son motivo frecuente de consulta.
Repercusión oral de un compromiso sistémico
Es de capital valor diferenciar algunos aspectos de la diabetes mellitus. El aparecimiento de signos y síntomas
de la DM tipo 1 ocurren súbitamente, ya que el inicio de la enfermedad suele ser brusco, mientras que los
signos y/o síntomas en la DM tipo 2 aparecen gradual y lentamente, en vista de que el surgimiento de esta
enfermedad es asintomática. Esta diferencia tiene importancia en el campo de la Estomatología, en virtud de
que las lesiones orales de la diabetes mellitus aparecen sobre todo en diabéticos de larga evolución o mal
controlados metabólicamente.
Barrios y col (2010) llevaron a cabo un estudio de 35 casos clínicos, de personas con diabetes atendidos en la
Unidad de Endocrinología del Instituto Autónomo Hospital de los Andes en Venezuela. El trabajo de campo
consistió en la elaboración de la historia clínica con su respectivo examen clínico y radiográfico, monitoreo de
niveles de glucosa en sangre, el establecimiento del diagnóstico y tratamiento odontológico requerido en cada
caso. Los autores encontraron que la gingivitis predominó en un 97.1%, seguida de caries dental en 91.43% y
periodontitis en un 85.71% de los casos. Los investigadores concluyen que los pacientes diabéticos presentan
una alta incidencia de lesiones bucales, prevaleciendo una relación altamente significativa entre la
periodontitis y los pacientes diabéticos mayores de 40 años.
El análisis más detallado de la información reportada revela la siguiente información: el 60% (n=21/35) de las
personas que integraron la muestra eran mujeres, mientras que el 40% restante (n=14/35) eran hombres. La
edad media de la muestra fue de 54.89 ± 10.85 años, con un rango de edades entre los 24 y 75 años.
Las personas con diabetes tipo II fueron el 97.14% (n= 34/35) de la muestra, mientras que el 2.86% restantes
(n=1/35) presentaron diabetes mellitus tipo I. Al considerar el tiempo de diagnóstico de la enfermedad, se
observó que el 48:57% de la muestra tenían más de 10 años con el diagnóstico, el 17.14% tenían entre 10 y 6
años, y el 34.29% menos de 5 años.
Según el índice gingival, se encontró que el 73% de los pacientes presentó gingivitis moderada, el 15%
gingivitis grave y el 12% gingivitis leve. En el índice de enfermedad periodontal se evidenció que el 53.33%
poseía periodontitis avanzada y el 56,67% periodontitis leve.
Las manifestaciones orales más frecuentemente observadas en los pacientes fueron: la gingivitis con un
97.1%; la caries dental con un 91.4%; la periodontitis en un 87.5%; lengua fisurada y xerostomía con un
62.9% cada una; las alteraciones del gusto en un 40%; los abscesos periodontales con un 22.9%; la
candidiasis oral en un 17.1%.
Los autores concluyen que los pacientes diabéticos presentan alta incidencia de lesiones bucales,
prevaleciendo una relación altamente significativa entre la periodontitis y los pacientes diabéticos mayores de
40 años. Es decir, que existe una relación directamente proporcional entre la aparición de la enfermedad
periodontal y e incremento de la edad. En la actualidad se considera probable una relación bidireccional entre
la diabetes mellitus y la periodontitis. A su vez, existe una relación altamente significativa entre la gingivitis,
la periodontitis y la caries dental.
De acuerdo con García Mateos y Ortíz Urdiain (2004), las manifestaciones orales clínicas varían de una
persona a otra. Como se expresó con anterioridad, las lesiones orales de estas enfermedades aparecen
principalmente en diabéticos de larga evolución o mal controlados metabólicamente. Entre las más frecuentes
se pueden enunciar: enfermedad periodontal, xerostomía, hipertrofia parotídea, incremento en la prevalencia
de caries dental, candidiasis, glosodinia o síndrome de boca ardiente, liquen plano, tendencia a las infecciones
orales y cicatrización retardada. Dentro de las complicaciones menos frecuentes están: granuloma piogénico,
odontalgia atípica, alveolitis seca y ulceras en mucosa, estas tres últimas como consecuencia de alteraciones
vasculares degenerativas.
Los autores expresan que la periodontitis es la complicación intraoral más frecuente de todas las observadas
en los pacientes diabéticos, pero clínicamente no diferirá de la descrita en sujetos sanos, salvo, por la mayor
incidencia de abscesos periodontales en los primeros.
Los sujetos diabéticos con mayor riesgo de padecer periodontitis serán aquellos que presentan mala higiene
oral, una larga evolución de su diabetes o un mal control de su alteración metabólica. En ellos suele
observarse gingivitis y gingivorragias con encías tumefactas y enrojecidas, asociado o no al daño de los
tejidos periodontales de soporte.
Los autores García Mateos y Ortíz Urdiain indican que la asociación que existe entre la enfermedad
periodontal y la diabetes mellitus ha sido objeto de amplios estudios. Se sabe que los pacientes con diabetes
peor controlados son lo que desarrollan con mayor frecuencia y severidad procesos destructivos
periodontales, y que la severidad de la periodontitis se incrementa con la duración de la diabetes. De hecho,
algunos autores defienden la inclusión de la periodontitis como una complicación más de la diabetes, debido a
su alta prevalencia en estos enfermos. Sin embargo, a su vez, las bacterias periodontales pueden pasar a la
circulación sanguínea e influir a nivel sistémico, afectando a diferentes órganos y sistemas. Por ello, además
de valorar a la diabetes como un factor de riesgo para la aparición de periodontitis, hoy en día la evidencia
científica disponible también plantea la relación inversa, es decir, que la periodontitis sea un factor de riesgo
en la diabetes. Fundamentalmente se ha demostrado que la severidad y progresión de la periodontitis influye
en el grado de control metabólico de la diabetes, tal es el caso de que con tratamiento periodontal adecuado en
estos pacientes se produce una bajada de los niveles de hemoglobina glicosilada y de glucosa sérica.
Esta asociación diabetes-periodontitis podría explicarse por los siguientes motivos:




La hiperglicemia provoca alteraciones estructurales de las proteínas tisulares del periodonto
(predominantemente colágeno) y microangiopatía gingival, con degeneración de los capilares,
dejando un tejido con escasa vascularización y susceptible a las infecciones.
En la diabetes aparece una alteración funcional de los leucocitos polimorfonucelares con
disminución en su quimiotaxis e incluso anulación den su capacidad de fagocitosis, lo que también
incrementa la susceptibilidad a la infección.
Además, ante una agresión bacteriana, como puede ser la enfermedad periodontal, se produce mayor
liberación de mediadores pro-inflamatorios responsables de la reabsorción de los tejidos
periodontales.
A su vez, la elevada producción de mediadores de la inflamación, junto con el proceso infeccioso,
favorece una mayor resistencia periférica a la insulina y un peor control de la glicemia. De hecho, los
pacientes con periodontitis suelen ser los que tienen peor control metabólico.
Todo ello implica que la periodontitis en los diabéticos sea de aparición más temprana, que evolucione más
rápida y severamente, con presencia de bolsas más profundas, mayor frecuencia de abscesos, movilidad
dentaria y pérdida de inserción, con una peor respuesta al tratamiento y que por tanto, la pérdida dental sea
más precoz.
En definitiva, el estado de hiperglicemia mantenida potencia las complicaciones de la diabetes, entre ellas la
periodontitis, la cual a su vez por los mecanismos descritos anteriormente cierra un círculo vicioso,
provocando un aumento en la resistencia periférica a la insulina y un peor control metabólico del paciente.
Según esto, sería recomendable que el control de la enfermedad periodontal formara parte del plan de
tratamiento en los pacientes diabéticos y que las revisiones periódicas del diabético incluyeran una valoración
bucodental.
c. Una relación en doble vía
La literatura existente indica que la asociación entre diabetes y las enfermedades periodontales inflamatorias
ha sido estudiada por más de 50 años. Mealy (2006) afirma que una base extensa de evidencia sugiere que la
diabetes está asociada con un incremento en la prevalencia, extensión y severidad de gingivitis y periodontitis.
Además, se han aclarado numerosos mecanismos que explican el impacto de la diabetes sobre el periodonto.
Mientras que la inflamación juega un papel obvio en la enfermedad periodontal, la evidencia en la literatura
médica sostiene el rol que tiene la inflamación como un componente mayor en la patogénesis de la diabetes y
las complicaciones de la misma. La investigación sugiere que, debido a su naturaleza infecciosa con un
componente inflamatorio prominente, la enfermedad periodontal puede afectar adversamente el control
metabólico de la diabetes. A la inversa, el tratamiento de la enfermedad periodontal y la reducción de la
inflamación oral pueden tener un efecto positivo en la condición diabética, a pesar de que la evidencia de ello
permanece de alguna manera en controversia.
Dentro de las implicaciones clínicas se puede resaltar que los pacientes con diabetes que tienen enfermedad
periodontal tienen dos condiciones crónicas, cada una de ellas puede afectar a la otra, y ambas requieren
evaluaciones profesionales frecuentes, educación a profundidad del paciente así como un consistente refuerzo
educacional por parte de los proveedores de salud.
d. Factores a considerar durante el manejo de la persona con diabetes en el
consultorio estomatológico
Si se toma en consideración el contexto nacional, así como algunas de las características epidemiológicas
de la diabetes mellitus en nuestro país, resulta valioso el contenido de esta sección ya que orienta para el
adecuado manejo odontológico de los pacientes con esta enfermedad.
En términos generales y con base en los datos obtenidos en el estudio CAMDI, de 100 pacientes que acuden a
una clínica dental, aproximadamente 8% o 9% de ellos padecen la enfermedad, de los cuales 4 o 5 personas
ya han sido diagnosticas mientras que 4 son personas de diagnóstico nuevo o reciente; y entre 10 y 11
personas más presentan intolerancia a la glucosa. Dicho de otra manera, cerca de 20% (n=20/100) de los
pacientes que asisten a la clínica dental presentan alteraciones glicémicas que repercuten en su salud general.
Si a ese hecho se le agrega que más del 50% de esos individuos ya padecen complicaciones inadvertidas de
la diabetes mellitus (sean macrovasculares –corazón, cerebro y grandes vasos- o microvasculares –neuropatías
periféricas, retinopatías, nefropatías, disfunción eréctil, cicatrización alterada etc.) es de reflexionar en torno
al riesgo que representa la atención poco cuidadosa de estas personas y al valor que adquiere llevar a cabo una
completa anamnesis con el auxilio de algunas pruebas de laboratorio que coadyuvan al otorgamiento de un
servicio profesional.
Sumado a lo anterior, Lalla y col. (2011) exponen que muchos pacientes con diabetes permanecen sin ser
diagnosticados. Los hallazgos orales pueden ofrecer una oportunidad poco valorada para la identificación de
individuos afectados que no están conscientes de su condición. Ellos condujeron un estudio, cuyo diseño
contempló la selección de una muestra de 601 personas que se presentaron para recibir atención en una clínica
dental.
Los criterios de selección incluyeron a personas ≥ 40 años de edad, no hispanos sino blancos, o ≥ 30 años de
edad, hispanos no blancos. A todos los integrantes nunca se les había dicho que tenían pre-diabetes o diabetes.
Se excluyeron a las mujeres embarazadas.
El 89% (n=535) de las personas reclutadas indicaron padecer uno de los siguientes factores de riesgo autoreportados (historia familiar de diabetes, hipertensión, colesterol elevado y sobrepeso/obesidad) se les realizó
una evaluación periodontal y una prueba HbA1c para registro inicial utilizando el analizador DCA 2000 Plus
de Bayer. Posteriormente se les invitó a participar en una segunda visita, para la cual debían acudir en ayunas
de por lo menos 8 horas. Un total de 95.6% (n=506/535) de las personas asistió a esta segunda cita. Se les
tomó una muestra de sangre venosa para la prueba de glucosa en ayunas. A las personas que presentaron
valores ≥ 100 mg/dl fueron referidos a un médico para evaluaciones diagnósticas y tratamiento.
El análisis estadístico utilizado fue muy complejo. Inicialmente las variables continuas fueron comparadas
con una prueba F o de Chi-cuadrado con los resultados obtenidos de glucosa en ayunas (normales y
anormales). Se usó el modelo ROC para determinar el rendimiento de varios modelos predictivos con un
análisis de regresión logística.
Los resultados obtenidos revelan que una presencia mayor al 25% de bolsas periodontales profundas (PSG ≥
5mm) o la pérdida de más de 4 dientes identificaron correctamente al 73% de los casos verdaderos de
personas con diabetes mellitus. Además de ello, si la HbA1c es ≥ 5.7% la identificación correcta se
incrementa hasta el 92%.
Los autores concluyen que el análisis de datos sugiere que los profesionales de la salud bucal tienen la
oportunidad de identificar a personas con diabetes o pre-diabetes no diagnosticada en la consulta odontológica
y de referirlas al médico para la evaluación y cuidados respectivos.
Colofón
La evidencia disponible sugiere que existe una relación entre la Estomatología y la Diabetes mellitus. El papel
que juega el profesional de la salud bucal tanto en el diagnóstico precoz de la condición sistémica así como en
el manejo de las personas con diabetes es indiscutible. Además, ante el surgimiento de la llamada medicina
periodontal, es impostergable profundizar y conocer aspectos médicos de la entidad por parte del
estomatólogo.
A continuación se presentan brevemente los factores más importantes que deben ser tomados en cuenta
durante el manejo odontológico de la persona médicamente comprometida, en el caso particular de este tema,
aquellos que padecen diabetes mellitus. Es así como se abordan los siguientes cuatro aspectos:
1.
2.
3.
4.
Problemas potenciales relacionados con el tratamiento odontológico;
Manifestaciones orales;
Prevención de estos problemas, y
Modificaciones en la planificación del tratamiento odontológico.
Problemas potenciales relacionados con el tratamiento odontológico
En concordancia con Little y col. (2008), se exponen tres (3) situaciones importantes a considerar antes,
durante y después de otorgar clínicamente la atención dental:
1. Pacientes diabéticos no controlados:
En estas personas existen fundamentalmente dos problemas potenciales a tener en cuenta para brindar un
tratamiento odontológico:
a. infecciones,
b. anormal cicatrización de heridas
2. Pacientes diabéticos que utilizan insulina:
La insulina constituye en los pacientes diabéticos un medicamento importante en el tratamiento. Mediante su
administración, el paciente recibe exógenamente una cantidad de hormona que puede compensar la
producción endógena insuficiente de insulina, o bien suple la ausencia de producción de la misma. Por lo
tanto, la acción farmacológica de la insulina ocurre en el organismo después de su inyección subcutánea.
Debido a esto, el paciente diabético insulinodependiente es susceptible a padecer de una reacción insulínica lo
que puede comprometer la salud e integridad de la persona, antes, durante y después del tratamiento dental.
En consecuencia, la determinación de la ingesta calórica antes del procedimiento clínico odontológico es
fundamental, así como lo es el monitoreo del control de la glicemia casual al aparecer los signos y síntomas
del “shock insulínico”.
3. Complicaciones sistémicas en los pacientes diabéticos:
Los pacientes diabéticos son susceptibles del establecimiento temprano de una gran cantidad de
complicaciones en otros órganos, las cuales resultan de sobrellevar hiperglucemias. Es así como pueden estar
afectados el sistema cardiovascular, los ojos, los riñones, y el sistema nervioso. Específicamente, estas
personas pueden padecer angina pectoris, infartos del miocardio, accidentes cerebro-vasculares, fallas renales,
hipertensión, falla cardíaca congestiva, neuropatía periférica, entre otras entidades. De acá la importancia que
tiene la anamnesis del paciente, pues muchos de ellos no expresan voluntariamente su padecimiento y lo
niegan. Con ello, se exponen a situaciones médicamente comprometedoras en el consultorio dental.
Manifestaciones Orales
Este tópico ya fue desarrollado anteriormente, sin embargo, se hace hincapié en que el rasgo distintivo de la
diabetes mellitus es la hiperglicemia (niveles elevados de glucosa en sangre), la cual es la responsable del
aparecimiento de varias manifestaciones de la enfermedad sistémica dentro de la cavidad bucal. Las
siguientes entidades orales demandan atención especial:










enfermedad periodontal acelerada,
proliferaciones gingivales,
abscesos periodontales,
xerostomía,
mala cicatrización,
infección,
ulceraciones orales,
candidiasis,
mucomicosis, y
parestesias, sensación de ardor
y/o dolor en los tejidos orales.
Prevención de Problemas
Las complicaciones que surjan antes, durante y después del otorgamiento de tratamientos dentales deben ser
minimizadas. Para lograr eso, el Estomatólogo debería de implementar protocolos estrictos de
procedimientos. Sin embargo, hay medidas que son fundamentales para reducir el aparecimiento de
problemas. Entre éstas, se citan las siguientes:
a. detección de hallazgos médicos, por medio de uno de los siguientes métodos:
 historia médica anterior,
 hallazgos clínicos
 tamizaje de glucosa en sangre
b. derivación médica (referir al médico al paciente) para diagnóstico y tratamiento,
c. monitoreo y control de la hiperglicemia por medio de la determinación de glucosa en sangre,
d. monitoreo del estado de la hemoglobina glicosilada (HbA1c),
e. para los pacientes que se administran insulina:
 ingesta de comidas normales antes de las citas dentales,
 planificación de las citas dentales temprano en la mañana o a media mañana,
 informar al paciente de cualquier síntoma de la reacción insulínica en cuanto sucedan,
 disponer de alguna forma de azúcar para administrar a los pacientes en el caso de una reacción
insulínica,
 el tratamiento con insulina en los pacientes diabéticos que desarrollan una infección bucal puede
requerir un incremento en la dosis de insulina (es menester recordar que una infección en un paciente
diabético altera significativamente la glicemia sanguínea y por lo tanto, se encontrarán valores
elevados de glucosa), así como una consulta con el médico, adicionalmente de un manejo agresivo de
la infección con antibióticos locales y sistémicos (incluyendo un test de sensibilidad a los antibióticos),
 dentro de las consideraciones especiales con los medicamentos se incluyen las siguientes:
i. insulina -> reacción insulínica,
ii. agentes hipoglicemiantes -> en ocasiones raras, una anemia aplástica, etc., y
iii. evitar la anestesia general en pacientes con diabetes severa.
Modificaciones en la planificación del tratamiento odontológico
Al consultorio dental acuden personas que pueden estar sistémicamente afectadas. Algunas de ellas brindan
esa información durante la anamnesis. En cambio, otras no informan de condiciones que son de su
conocimiento, probablemente por temor a ser estigmatizados, rechazados, o simplemente debido a no aceptan
la enfermedad. Esta situación es frecuente con los pacientes diabéticos. Y finalmente está un grupo de
pacientes que creen estar sistémicamente sanos, pero en realidad no lo están y muchas veces es el
Estomatólogo quien descubre, mediante la información que obtiene, las observaciones que hace y las pruebas
que ordena, que esta persona padece de alguna enfermedad sistémica.
La realidad anteriormente descrita obliga al profesional de la Odontología a realizar modificaciones en la
planificación del tratamiento dental en los pacientes diabéticos de la siguiente manera:
1. En los pacientes diabéticos bien controlados (se acepta el criterio de “bien controlado” cuando la prueba
de laboratorio HbA1C ≤6%), no hay modificaciones a la planificación de los tratamientos dentales, a menos
que se presenten complicaciones de la diabetes, tales como:
 hipertensión,
 falla cardíaca congestiva,
 infarto del miocardio,
 angina de pecho, y
 falla renal
2. En los pacientes diabéticos se debe postergar la rehabilitación protésica hasta que la enfermedad
periodontal esté bien controlada, la cual depende mucho del control glicémico que el paciente tenga.
El rango de seguridad para la realización de procedimientos odontológicos seguros oscila entre 70 y 180
mg/dl. Si el paciente presenta glicemias por abajo y por arriba de esos valores, el tratamiento dental debe
diferirse. En casos de hipoglicemia, (valor de 70 mg/dl o menos, también debe atenderse esta condición,
proporcionando al paciente una bebida que contenga azúcar, o aplicando la regla de los 15.
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