FICHA DE SALUD

INSTITUTO DE PERFECCIONAMIENTO AERONÁUTICO - C.F.P. N° 403
Dirección Provincial de Aeronavegación Oficial
Calle 7 y 610. Aeródromo LA PLATA, Provincia de Buenos Aires
Creado por Disposición N° 199/80 -COMANDO de REGIONES AÉREAS FUERZA AÉREA ARGENTINA-
FICHA DE SALUD
PARA SER LLENADO POR EL MEDICO:
Apellido/s
Nombre/s
OBRA SOCIAL: SI - NO
CUAL:_____________________
Nº DE AFILIADO:____________________
ANTECEDENTES CLÍNICOS :
¿Tiene alguna enfermedad que requiera periódicamente tratamiento o control médico?
SI – NO - NO SABE
¿Cual?_________________________________________________________________________
Alteraciones :
Oculares
Corrección: SI -
NO
Ojo Derecho:________________
Ojo Izquierdo: ______________
Discromatopsia (daltonismo o confusión de colores) SI – NO
Alteración de Movimientos oculares: SI – NO
Neurológicas
Alteraciones Motrices (de marcha): SI - NO
Otorrinolaringologicas:
Garganta: Normal - Anormal
Nariz: Normal - Anormal
Oido: Alteraciones Auditivas: SI - NO
Respiratoria:
Asma: SI – NO
Bronquitis: SI – NO
Enfisema: SI – NO
Bronquiectasias: SI – NO
Psicológicas: SI - NO
CUAL:___________________________________________________
Psiquiatricas: SI – NO
CUAL:___________________________________________________
Durante los últimos 3 años ¿fue internado alguna vez?
SI – NO Por que?_________________________________________________________________
¿TIENE ALGUN TIPO DE ALERGIA?
SI – NO - NO SABE
En caso afirmativo describa, sus manifestaciones: ______________________________________
______________________________________________________________________________
La alergia se debe a: _____________________________________________________________
Recibe tratamiento permanente SI – NO Cual:________________________________________
TRATAMIENTOS MÉDICOS:
Recibe tratamiento medico: SI – NO
Especifique: ____________________________________________________________________
¿Quirúrgicos? SI – NO
En que año: ______________________
Tipo de cirugía: ____________________________
Presenta alguna limitación o discapacidad física : SI - NO
Cual: __________________________________________________________________________
Otros problemas de salud: _________________________________________________________
Determinación de Talla en Cm:_____________________
Peso en Kg.:___________________
LUGAR Y FECHA:
-----------------------------------------FIRMA Y SELLO
EL ALUMNO SOLICITA QUE ANTE ALGÚN PROBLEMA DE SALUD SE RECURRA A:
INSTITUCIÓN: __________________________________________________________________
Dirección y Teléfono: _____________________________________________________________
MEDICO: ______________________________________________________________________
Dirección y Teléfono: _____________________________________________________________
FAMILIA:_______________________________________________________________________
Dirección y Teléfono:______________________________________________________________
NOTA: Conforme a la legislación vigente, para desempeñarse como mecánico mantenimiento de
aeronaves se requiere: 1) Tener aprobado el curso pertinente
2) certificación de aptitud psico fisiológica que deberá gestionar cada alumno personalmente al
egreso del curso, ante un CMAE (Centros Médicos Examinadores Aeronáuticos) conforme lo
establecido en el RAAC Parte 67
Este Centro de Formación Profesional, advierte que la carencia de la aptitud psicofísica que
otorga el CMAE es excluyente para ejercer
las tareas de Mecánico Mantenimiento de
Aeronaves. Queda expresamente aclarado que el Centro de Formación Profesional Nº 403 no
tiene incumbencias en los resultados de la mencionada aptitud.
Tomando conocimiento, que lo arriba consignado es considerado como declaración jurada firmo la
presente a los………….. días del mes de ………………….. de 2012. Quedando el original en el
C.F.P. Nº 403 y una copia para el solicitante.
FIRMA DEL SOLICITANTE: _________________________________
ACLARACIÓN:___________________________
DNI:___________________________________