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ESPAÑA
Etiopatogenia, clínica
y diagnóstico de las
cervicalgias
L
Referencias bibliográficas
os síndromes dolorosos cervicales son aquellos procesos álgicos localizados en la región cervical, aunque
abarcan también zonas cuya inervación corresponde a
las raíces o nervios cervicales. Pueden acompañarse de
síntomas relacionados con el simpático cervical, la arteria vertebral
o la médula cervical. Suelen ser entidades de origen óseo, articular o
1
muscular que afectan a la región perirraquídea.
El dolor cervical es un padecimiento que sufre un elevado número
de personas. Las cervicalgias constituyen la segunda causa reumática
2
de invalidez. En 1988 se realizó una encuesta en la que 66% de la
población estudiada declaró haber sufrido dolor de cuello y espalda
durante el último año, en tanto que 25% refería dolor intenso que limi3
taba su actividad. La prevalencia más alta se presenta en individuos de
4
mediana edad. Por otro lado, cerca de dos terceras partes de las personas experimentarán dolor cervical en algún momento de su vida.
La falta de un tratamiento adecuado propicia la mala calidad de vida
de numerosos pacientes y tiene considerables repercusiones laborales y
sociales. El dolor de espalda y de cuello son las principales causas de los
gastos asociados a las bajas por enfermedad, las indemnizaciones y las
3
jubilaciones anticipadas en el mundo occidental. De todo ello se desprende que el dolor cervical es una patología de gran importancia psicosocial y económica que requiere un abordaje multidisciplinario a fin de
brindar un tratamiento lo más precoz posible que evite la cronificación
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del proceso y permita el restablecimiento temprano de los pacientes.
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16.
Etiopatogenia
La región cervical posee muchos tejidos sensibles al dolor en una zona
relativamente pequeña y compacta. El dolor puede producirse por irrita- ‹
DOLOR
17.
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DORIXINA
5
REUMATOLOGÍA
Autores: J. Luisa Ortega García y Fernando Neira Reina, facultativos especialistas del área de Clínica
del Dolor. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor, H. U. Puerto Real.
Tabla I. Diagnóstico anatomofuncional de la raíz nerviosa lesionada
Raíz
Dolor referido
Parestesia
Debilidad
Reflejo alterado
C4
Cara posterior de
cuello y escápula
–
Diafragma
–
C5
Hombro y parte
proximal del brazo
No en dedos
Deltoides
Supraespinoso
Bicipital
Bíceps
C6
Externa del hombro,
externa del brazo y
antebrazo, dedo pulgar
Pulgar
Bíceps externo
Braquirradial
Extensión de muñeca
Bicipital
Estilorradial
C7
Posterior, externa o
interna del brazo
y antebrazo
Índice y
dedo medio
Tríceps
Flexores muñeca
Extensores dedos
Tricipital
C8
Interna del brazo y
antebrazo
Dedos anular
y meñique
Dedo anular
y meñique
Flexores dedos
Intrínsecos mano
Cubitopronador
ción, lesión, inflamación e incluso por infección
de casi cualquiera de los tejidos existentes. Los
posibles puntos de origen del dolor son: ligamento
longitudinal anterior y posterior, ligamento interespinoso, articulaciones facetarias, periostio, cápsulas,
vasos vertebrales, paredes venosas, anillos fibrosos,
disco intervertebral, raíces nerviosas y músculos.
El cuerpo vertebral y el ligamento amarillo se consi2, 5, 6
deran estructuras insensibles.
Entre las causas más frecuentes de dolor cervi7
cal están la degenerativa, la artritis y los traumatismos. Dependiendo de qué estructuras sean
afectadas o lesionadas el dolor se localizará en su
2
lugar de origen o a distancia.
Un gran porcentaje de los dolores cervicales
no complicados se asocia con mala postura,
ansiedad, depresión, tensión cervical y lesiones
ocupacionales o deportivas. En el dolor crónico
los factores mecánicos y degenerativos (a menudo
considerados como espondilosis cervical) son
4
probablemente más evidentes.
6
La cervicalgia aguda ocasiona tensión
muscular y ansiedad. Se produce un incremento de la actividad adrenosimpática,
la cual se manifiesta en un aumento de
la presión arterial, taquicardia, taquipnea,
midriasis, palidez, sudoración, aumento de
la hormona adrenocorticotropa y cambios
8-15
en el comportamiento. En esta alteración
aparecen reflejos de protección y posturas de
defensa. Si no se trata correctamente puede
persistir y llevar a la aparición de cervicalgias
crónicas. La lesión suele estar presente en las
agudas y ausente o ser difícil de precisar en
13, 16, 17
las crónicas.
Las raíces nerviosas que con mayor frecuencia se lesionan son C5-C6 y C6-C7, ya
que se hallan en la zona sometida a mayor
movimiento y angulación y en la que la
2
degeneración discal es más común.
La contracción aguda de los músculos
del cuello, a causa de un traumatismo, puede
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Tabla III. Exploración de la movilidad de la columna cervical (CC)
Prueba de rotación en extensión máxima
Explora la
CC
media e inferior
Prueba de rotación en flexión máxima
Explora la
CC
superior
Prueba de Soto-Hall
Dolor a la elevación activa de la cabeza:
acortamiento de la musculatura cervical
Dolor a la elevación pasiva de la cabeza:
patología ósea o ligamentaria
Prueba de percusión
Dolor localizado: fractura, lesión ligamentaria
y muscular
Dolor irradiado: lesión ligamentaria y de raíz
nerviosa
producir una presión intramuscular excesiva y
un desgarro muscular. Consecuentemente se
genera una inflamación muscular y se desencadena el dolor (lesión de latigazo). La contracción muscular sostenida de los músculos
del cuello, ya sea por factores emocionales o
posturales, reduce la irrigación de los músculos, provoca isquemia y desencadena dolor no
sólo por la falta de oxígeno, sino también por
la acumulación de ácido láctico y la liberación
1
de sustancias algógenas.
En la subluxación de la faceta articular
el dolor surge por estiramiento y desgarro
capsular, inflamación de la membrana sinovial y de la estructura capsular, intrusión del
agujero sobre la raíz nerviosa, inflamación de
las facetas articulares y estrechamiento unilateral del agujero. Pueden originarse lesiones
medulares, de los nervios periféricos y de las
1
arterias vertebrales.
El deterioro progresivo y generalizado en
todos los niveles de la columna cervical (CC)
se conoce como cervicoartrosis. Esta enfermedad se inicia en los discos intervertebrales
y causa alteraciones a nivel vertebral y en los
tejidos blandos. Los discos pierden progresivamente su estado de hidratación y se producen osteofitos en los cuerpos vertebrales,
hipertrofia en las facetas y en las láminas de
los arcos posteriores e inestabilidad segmentaria
ligamentaria.
La hernia del núcleo pulposo es resultado de
la degeneración del mismo y roturas circunferenciales o radiales del anillo; esto facilita el paso del
núcleo hacia fuera. Tales lesiones son ocasionadas
6
por movimientos vertebrales o presiones.
Clasificación
El dolor cervical a menudo se presenta con limitación del movimiento y síntomas neurológicos
mal definidos que afectan a las extremidades
superiores. El dolor puede ser intenso e intratable
4
y acompañarse de radiculopatía o mielopatía. El
dolor cervical se divide en dolor no complicado,
latigazo cervical y dolor con radiculopatía. La
clasificación de la IASP (International Association
to Study of Pain) facilita el diagnóstico diferencial
de los síndromes dolorosos cervicales.
Clínica
La irradiación del dolor coincide con los derma2
tomas de las raíces nerviosas. Las entidades más
frecuentes se clasifican en función de su tipo y
localización:
Síndromes cervicocefálicos. Son aquellos
cuyas manifestaciones dolorosas se localizan fun- ‹
INFLAMACIÓN
LOXONIN
7
Tabla III. Exploración neurológica de la columna cervical (CC)
Prueba de compresión de Jackson
+ Dolor: sd. facetarios, compresiones radiculares
Prueba de tracción de la
- Dolor: lesión de raíz nerviosa
+ Dolor: lesión musculoligamentaria, articular
de la CC.
CC
Prueba de compresión máxima
del agujero intervertebral
Prueba de compresión
del agujero intervertebral
+ Dolor: compresión de raíz nerviosa
- Dolor local: lesión articular
Dolor contralateral: lesión muscular
Dolor: radiculopatía segmentaria
Prueba de compresión en flexión
+ Dolor: prolapsos posterolaterales
Dolor local: lesión de ligamentos dorsales
Prueba de compresión en extensión
- Dolor: prolapsos posterolaterales
+ Dolor: lesión articulación intervertebral
Prueba de abducción del hombro
- Dolor radicular: hernia discal
damentalmente en las regiones cervical superior y
cefálica. Los cuadros más frecuentes son:
a) Neuralgia cervical. Agrupa todas las neuralgias que afectan a los cuatro primeros nervios
cervicales. El síntoma fundamental es el dolor
agudo y quemante a lo largo de la distribución
del segmento neural afectado, el cual se puede
acompañar de dolor a la movilización cervical,
contracturas y otros síntomas neurológicos asociados. La más común es la neuralgia occipital
de Arnold.
b) Síndrome cervicocefálico o cervical posterior de
Barré-Lieou. Se caracteriza por dolor cervical crónico y/o recidivante que se extiende
a la región occipital. Existen otros síntomas
imprecisos como cefalea occipital, parestesias
en el vértice craneal, vértigos, inestabilidad en
la marcha, acúfenos, afonía, ronquera intermitente, fatiga, alteraciones en la termorregulación y fenómenos disestésicos en miembros
superiores.
Cervicalgias. Se distinguen por un dolor
localizado fundamentalmente en el cuello y cons8
tituyen el grupo de patología cervical de
mayor incidencia.
a) Esguince cervical. Es una lesión traumática
simple y no complicada de los ligamentos,
tendones y músculos de la CC. Usualmente
se debe a accidentes de tráfico, deportivos
y laborales. Se traduce en dolor y limitación de la movilidad. En la radiografía
se aprecia una rectificación de la lordosis
6
cervical. Como consecuencia del esguince
cervical se pueden presentar cinco alteraciones clínicas diferentes: radiculitis cervical (70%), contusiones cerebrales (61%),
hernias de disco cervicales (26%), manifestaciones psiconeuróticas (52 %) y lesiones lumbares asociadas (30%).
b) Síndrome del latigazo. Se produce por una
fuerza indirecta (aceleración o desaceleración) y generalmente es resultado de
un accidente de tráfico. Hay distintos
grados de gravedad en función de la
fuerza traumática y de la lesión de ligamentos, discos, cuerpos vertebrales. Se
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Tabla IV. Diagnóstico diferencial radiológico
Espondilitis psoriásica
Sindesmófitos proliferativos de predominio en zona
inferior de CC y articulaciones interapofisarias
Hiperostosis esquelética
difusa idiopática
Banda ósea extensa adosada al borde anterior
de los cuerpos vertebrales
Artritis crónica juvenil
Hipoplasia de los cuerpos vertebrales y de los discos
intervertebrales, fusión de las articulaciones interapofisarias
y predominio de las lesiones en la zona cervical superior
Acromegalia
Excrecencias óseas que simulan la espondilosis, aumento
del diámetro anteroposterior de los cuerpos vertebrales
Patología degenerativa cervical
Osteofitos, pinzamientos discales y signos artrósicos
de las articulaciones interapofisarias
reconoce por la presencia de dolor cervical con limitación de movimiento y con5, 6
tractura muscular secundaria. La clínica
dependerá de la intensidad de la lesión.
Es fundamental descartar la existencia de
inestabilidad raquídea o lesión medular.
c) Cervicalgia simple. El dolor se localiza en la
región cervical y, a veces, se irradia cranealmente hacia el occipucio, a la región dorsal
alta, en donde normalmente no es posible
establecer con claridad una causa o sustrato lesional concreto. Es la manifestación
más frecuente de la cervicoartrosis.
d) Cervicoartrosis. Su diagnóstico se realiza
por exclusión. Se manifiesta como dolor
cervical, radiculopatía y mielopatía. La
radiculopatía se produce por la compresión
de una raíz nerviosa, cuya causa puede ser
una hernia discal y osteofitos de las articulaciones unciformes en el borde superolateral
de los cuerpos vertebrales, pero su etiología
suele ser multifactorial.
e) Síndrome miofascial. Se caracteriza por la
presencia de puntos gatillo desencadenantes del dolor. Los músculos del cuello
afectados con mayor frecuencia son: trapecio, multífidos, esplenio y elevador de
la escápula. El dolor aumenta tras el descanso
y disminuye con el movimiento. Su palpación
produce dolor a veces referido a zonas distales
sin correspondencia con los dermatomas.
Neuralgia cervicobraquial. Produce dolor
irradiado desde la región cervical a la extremidad
superior en forma de banda más o menos precisa
y se acompaña de signos neurológicos que denotan una lesión en la médula cervical o en alguna
de las raíces que forman el plexo braquial. Su
causa más común es la enfermedad degenerativa
cervical, incluidas la hernia discal y las alteraciones osteofíticas.
a) Cervicobraquialgia. El dolor tiene lugar en la
región cervical, hombro y extremidad superior. No hay signos de afectación neurológica y
la exploración no aporta ningún dato positivo
a favor de otras enfermedades capaces de provocar dolor en el brazo.
b) Espondilosis y espondilolistesis. Etimológicamente
espondilolistesis significa deslizamiento vertebral.
Puede ser parcial o total, anterior o posterior. El
término espondilosis se utiliza para designar los
problemas mecánicos. La espondilosis produce
una subluxación anterior del cuerpo vertebral.
La espondiloptosis es el máximo grado de deslizamiento. El grado de deslizamiento no siempre ‹
DOLOR
DORIXINA
9
se correlaciona con la clínica. El dolor aumenta
con la estática prolongada y los movimientos de
6
flexoextensión. La espondilosis se suele manifestar en forma de dolor en las últimas vértebras
cervicales; con frecuencia se irradia hacia región
occipital, trapecio o zona interescapular. Se
puede asociar con dolor a la abducción del hombro, el cual aumenta con el movimiento y remite
6
con el reposo.
c) Espondiloartrosis cervical. La clínica puede ser
diversa, desde asintomática hasta cervicalgia
irradiada a extremidades superiores. Si se
afectan las carillas articulares interapofisarias
6
es posible que exista un síndrome facetario.
Se caracteriza por dolor en la región occipital
irradiado a hombros, cuyo inicio es progresivo
y de intensidad moderada; se exacerba con los
movimientos que incrementan la presión sobre
la articulación y se acompaña de parestesias
occipitocervicales. Existe limitación de movimientos y se tiene la sensación de crepitación
6
al deslizarse las superficies articulares.
d) Síndromes discogénicos.
• Protrusión. Se produce por roturas radiales
del anillo fibroso. El dolor es brusco o agudo,
los episodios se pueden repetir y evoluciona
hacia degeneración discal o a hernia del núcleo
6
pulposo.
• Hernia discal cervical. Es la presencia dentro
del canal medular de material discal por delante o por detrás del ligamento intervertebral que
produce compresión de las estructuras nervio34
sas. Los pacientes con hernia discal cervical
suelen presentar contractura antiálgica y dolor
constante en cuello irradiado hacia occipucio,
columna dorsal alta, escápula y hombro. El
dolor puede ser de comienzo agudo o crónico,
aunque también es posible una evolución en
brotes de duración e intensidad variables.
Aumenta con los movimientos del cuello y las
maniobras de Valsalva.
e) Mielopatía cervical. Se considera la causa
más frecuente de alteración neurológica de la
médula espinal (ME) en pacientes mayores de
55 años. Es la complicación más grave de la
espondiloartrosis cervical. Se produce por la
10
compresión de la ME debido a estenosis del
canal espinal, hernia discal, traumatismos
y procesos inflamatorios. Se distingue por
dolor cervical, dolor radicular, disestesias,
espasticidad, atrofia muscular, fasciculaciones.
Diagnóstico
Es fundamental realizar una buena anamnesis y una exploración clínica adecuada, las
cuales en la mayoría de los casos orientarán
hacia un determinado diagnóstico. Resulta
fundamental hacer hincapié en las características del dolor y sus mecanismos desencadenantes, así como en los factores que lo
alivian o lo empeoran. Hay una serie de datos
que pueden guiar hacia la etiología del dolor:
fiebre, pérdida de peso, anorexia, forma de
inicio del dolor, traumatismo previo, actitudes y posiciones que producen mejoría,
despertar por dolor, tratamientos previos,
cervicalgias anteriores, tiempo de evolución,
síntomas neurológicos, dolor localizado,
referido o irradiado, enfermedades concomitantes y datos demográficos (edad, sexo,
actividad laboral).
La petición de pruebas complementarias
tiene que encaminarse a despejar posibles
dudas diagnósticas o bien a confirmar un
diagnóstico de sospecha para decidir el tratamiento. La exploración no se debe limitar a
la región cervical, es importante observar la
apariencia general del paciente, la postura
y la expresión facial. Son determinantes la
inspección y palpación de la zona dolorosa, la
exploración de la movilidad, la presión sobre
estructuras óseas, las maniobras específicas y
la valoración neurológica. Al explorar la zona
dolorosa es posible determinar la raíz nerviosa
lesionada (Tabla I).
Existen diferentes pruebas para explorar
la movilidad de la CC, mismas que se detallan en la Tabla II. Entre las pruebas para la
exploración neurológica de la CC se encuentran las relacionadas en la Tabla III.
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