Enfermedad cerebrovascular en niños con anemia de células

ANEMIA DE CÉLULAS FALCIFORMES
ORIGINAL
Enfermedad cerebrovascular en niños con anemia
de células falciformes
J. Carrizosa, J.E. Lopera, W. Cornejo
CEREBROVASCULAR DISEASE IN CHILDREN WITH SICKLE CELL ANAEMIA
Summary. Introduction. Cerebrovascular disease (CVD) is one of the most clinically devastating complications in children
with sickle cell anaemia (SCA) and an important cause of death in this population. Aims. To determine the incidence of CVD
in children with SCA and to characterise the risk factors and other related clinical and imaging aspects. Patients and methods.
We conducted a retrospective, cross-sectional, descriptive study of paediatric patients with SCA and CVD that covered the
period between January 1992 and February 2002. Results. A total of 131 children with SCA were registered in the period
between January 1992 and February 2002, during which five children suffered some kind of CVD event. This figure corresponds to 3.81% of the patients with SCA and 7.69% of the total number of children with CVD. The most frequent clinical
presentation of the CVD is bouts of seizures and the most frequently observed type of CVD is ischemic, chiefly located in the
middle cerebral artery. Of the different predictors that exist for ischemic CVD, haemoglobin count was found to be lower than
in haemorrhagic CVD. Conclusion. CVD is a common complication in the progress of patients with SCA with a high percentage
of neurological sequelae. [REV NEUROL 2003; 37: 511-4]
Key words. Cerebrovascular disease. Epidemiology. Risk factors. Sickle cell anaemia.
INTRODUCCIÓN
Aproximadamente del 8 al 10% de los niños con Hb SS –anemia
de células falciformes (ACF)– presentará un episodio de enfermedad cerebrovascular (ECV),con un pico de incidencia aproximado a los 7 años [1-3]. Las localizaciones anatómicas más
frecuentes en la ECV por ACF son la porción distal de la arteria
carótida interna y la proximal de la arteria cerebral media y
anterior. Una de las causas más frecuentes de síntomas neurológicos en los niños con ACF es la ECV, principalmente de
origen isquémico, la cual puede presentarse en forma de signos
focales, convulsiones, hemiparesia, déficit hemisensorial o alteraciones visuales.
Si bien el manejo médico a tiempo, incluyendo la exanguinotransfusión, disminuye considerablemente las recaídas del evento cerebrovascular, posteriormente muchos niños presentan un
déficit neurológico y neuropsicológico. Nuestro objetivo fue determinar la incidencia de ECV en los niños con ACF, y caracterizar los factores de riesgo y demás aspectos clínicos e imaginológicos relacionados [4-6].
RESULTADOS
Características de los pacientes
Durante el período de estudio se registraron 131 niños con ACF, de los cuales
cinco [5] tuvieron algún evento de ECV, lo que correspondía al 3,81%. Igualmente, se consignaron durante este decenio 65 niños con ECV de diferentes
etiologías, de los cuales los cinco mencionados constituían el 7,69%. En
cuanto al sexo, cuatro eran hombres (80%), y una paciente, mujer (20%). La
edad media de diagnóstico de la ACF fue de 3,9 años, con un intervalo de 8
meses a 8 años. La edad media de la ECV, tanto isquémica como hemorrágica,
fue de 6,8 años. Es importante señalar que uno de los niños presentó la ECV
antes de que se diagnosticara de ACF.
Descripción topográfica de la ECV
Sólo en un paciente (20%) la ECV fue de tipo hemorrágico, y se ubicaba en
la región intracerebral frontal izquierda y asociada a hemorragia subaracnoidea. En los otros cuatro pacientes (80%), la ECV fue de tipo isquémico. Uno
de los pacientes con ECV isquémica presentó, a los 6 meses del evento
cerebrovascular, un episodio de isquemia cerebral transitoria.
La localización anatómica de la lesión en los pacientes con ECV isquémica
fue el territorio de la arteria cerebral media derecha en los cuatro pacientes.
En un niño, además de presentarse en este territorio, se localizó también en
la arteria cerebral anterior derecha, y, en otro, en la arteria cerebral posterior
derecha.
PACIENTES Y MÉTODOS
Déficit neurológico
El presente trabajo es un estudio retrospectivo, transversal y descriptivo,
durante el período comprendido entre enero de 1992 y febrero de 2002. Se
revisaron los registros médicos y estadísticos de los servicios de Hematooncología, Neurología y Cuidados Intensivos del Hospital Universitario San
Vicente de Paúl (HUSVP), en los que se registraron los niños con diagnóstico
de ACF y que hubieran sufrido algún tipo de ECV. De ellos, se analizó: el
sexo, la edad de diagnóstico, el tipo de ECV, el tipo de déficit neurológico,
la topográfica de la ECV, los factores de riesgo más significativos para la ECV
y el tratamiento recibido.
En tres niños la ECV se manifestó inicialmente como convulsión: en uno se
trataba de una crisis focal del hemicuerpo derecho, en otro era tónica generalizada, y en el tercero no se documentó el tipo de crisis. En uno de los niños,
el único con ECV hemorrágica, la ECV se presentó clínicamente por un
cuadro progresivo de cefalea, adinamia, vómito, somnolencia progresiva,
ataxia, disartria y hemiparesia. En el segundo niño, debutó como un cuadro
de lipotimia. En el niño que tenía ECV isquémica previa y que posteriormente
tuvo una isquemia cerebral transitoria, se manifestó ésta con una caída súbita
sin pérdida del conocimiento.
Recibido: 07.07.03. Aceptado tras revisión externa sin modificaciones: 04.09.03.
 2003, REVISTA DE NEUROLOGÍA
Laboratorio
No se evalúan en todos los niños los valores de la electroforesis de hemoglobina, ya que se politransfundieron al ingreso.
En el episodio agudo, los niños con Hb SS con ECV isquémica tuvieron una
concentración de hemoglobina (Hb) y un hematocrito (Hto) promedio más
bajo que el niño con ECV hemorrágica. Los primeros tuvieron una Hb media
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Servicio de Neuropediatría. Universidad de Antioquia. Antioquia, Colombia.
Correspondencia: Dr. Jaime Carrizosa M. Calle 5, n.º 76. A-97. Medellín,
Colombia. E-mail: [email protected].
J. CARRIZOSA, ET AL
de 7,6 g/dL, y Hto de 22,2%, mientras que el niño con ECV hemorrágica tuvo
una Hb de 9,8 g/dL y un Hto de 29,2%.
Tratamiento
Todos los niños recibieron trasfusiones posteriores al ECV; como promedio,
requirieron dos trasfusiones.
Secuelas
El déficit, en el 100% de los niños, fue motor; no hay registro de déficit
sensitivo y no se evaluó el déficit cognitivo. Cuatro niños presentaron hemiparesia; dos, parálisis facial central y afasia motora, y uno, disartria, hemiplejía y ataxia.
DISCUSIÓN
El Estudio Cooperativo de Anemia de Células Falciformes (CSSCD)
definió la ECV en la ACF como un síndrome neurológico agudo
de más de 24 horas de duración debido a oclusión vascular o a
hemorragia. Además, típicamente, el diagnóstico de ECV se hace
con base en el examen físico, apoyado por la demostración de
anormalidades vasculares o parenquimatosas en el estudio de
neuroimagen. Sin embargo, se aclara que en los pacientes con
ACF pueden encontrarse estos estudios anormales, con oclusión
vascular e infartos parenquimatosos, sin síntomas neurológicos,
lo cual se ha llamado infarto silente.
El CSSCD determinó la prevalencia e incidencia de la ECV
basándose en los datos de 4.000 pacientes en un seguimiento de
10 años [4]. La incidencia de la ECV en los niños homocigotos
para Hb SS fue del 5%. En nuestro estudio, la incidencia calculada fue del 3,81%. La incidencia más alta ocurre durante la
primera década de la vida en los diferentes estudios, como en
nuestro caso, en el que los cinco niños tuvieron la ECV entre
los 4 y 8 años de edad. La incidencia general de la ECV isquémica y hemorrágica en la primera década en los niños con ACF
es 300 veces superior a la de todos los niños en EE.UU. [7]. La
incidencia más alta se da en la primera década de la vida, con
una razón de 1,02 × 100 pacientes/año en los pacientes con Hb
SS de 2-5 años, y de 0,8× 100 pacientes/año en los de 6-9 años
de edad [8,9].
En el estudio del Children’s Hospital de Michigan, la relación
hombre/mujer fue de 2:3, inversa a la de nuestro estudio, en el que
predomina el sexo masculino en una relación de 4:1 [10].
Los tipos de ECV difieren en adultos y niños con ACF. En la
edad pediátrica es más común la isquémica. En el comunicado del
CSSCD, el 9,6% de los casos de ECV hemorrágica ocurrió en
menores de 20 años, y el 52% en mayores de 20 años. En nuestro
estudio, sólo un niño tuvo una ECV hemorrágica. Es poco frecuente que la ECV se presente en otros tipos de ACF; en nuestro
caso, todos los niños fueron Hb SS.
Factores de riesgo para la ECV
El hecho de que la incidencia de ECV sea mayor en la primera
década de la vida, hace más probable que existan otros factores
de riesgo para la ECV, quizás no necesariamente relacionados
a la ACF. En el análisis multivariante del CSSCD, con 4.082
niños con ACF, que ingresaron entre 1978 y 1988, se encontró
que la isquemia cerebral transitoria, la concentración de Hb, la
presión arterial sistólica (PAS) y el síndrome torácico agudo
en las 2 semanas previas al ECV, son factores de riesgo significativos para la ECV isquémica. Menos cierta es la asociación
con leucocitosis o con talasemia α como factor protector para
la ECV. Los factores de riesgo para la ECV hemorrágica son
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losvalores de Hb baja y un alto recuento de leucocitos. Se presume que en los pacientes con ECV, la hipoxia cerebral inducida
por una anemia grave aguda puede precipitar un evento isquémico [4,9-13].
En este estudio, los niños con ECV isquémica tuvieron una
concentración de Hb yun Hto más bajo, en relación con el único
niño que presentó ECV hemorrágica. En cuanto a l síndrome
torácico agudo, no hubo ningún antecedente dentro de los casos.
En relación con la PAS, todos los niños tuvieron cifras por
debajo del percentil 90.
Sólo un niño presentó una isquemia cerebral transitoria después de haber tenido un episodio de ECV isquémica.
En esta casuística es difícil evaluar la concentración de Hb F
(hemoglobina fetal), ya que los niños se multitransfundieron previamente, y no se tomó antes la muestra, lo que recalca la importancia de tomar una muestra para electroforesis de hemoglobina
previa a las transfusiones. El aumento de la proporción de Hb F
mejora el pronóstico del curso clínico de la ACF y reduce el riesgo
de ECV [3,14].
En el presente estudio no se asoció ningún caso de ECV con
rasgo talasémico.
Presentación de la ECV
La ECV en la ACF se presenta de igual forma que en la población general, excepto por su predilección por la población infantil. La ECV isquémica se relaciona usualmente con hemiparesia, afasia, monoparesia y convulsiones, mientras la ECV
hemorrágica lo hace con cefalea, tal como ocurrió con los pacientes descritos [3,6].
Rara vez el paciente entra en coma. Los cambios motores
sutiles y los episodios transitorios de debilidad o parestesias probablemente se subdiagnostican en los niños. Los signos no motores de la ECV son menos frecuentes, aunque los infartos de
áreas no motoras del cerebro son comunes, tanto en niños con
historia de ECV como sin ella [3,6,15,16].
El diagnóstico de ECV se confirma muchas veces con el
estudio de las imágenes, ante la presencia de un examen neurológico anormal o una historia de un evento neurológico reciente. El uso temprano del estudio imaginológico es crítico en
la detección de una hemorragia que pueda requerir cirugía u
otro manejo diferente. La tomografía computarizada es sensible para la detección de hemorragia, pero no puede detectar el
infarto hasta después de varios días del evento. Los pacientes
con historia de ECV, típicamente, tienen infartos en la corteza
y en la sustancia blanca profunda, mientras que los infartos
silentes tienden a limitarse más a la sustancia blanca profunda.
Los patrones de infarto se caracterizan comúnmente por lesiones en forma de triángulo en el territorio de los grandes vasos,
particularmente en zonas limítrofes de la arteria cerebral media, y por pequeñas lesiones lacunares en la sustancia blanca
profunda. El embolismo graso y la trombosis venosa son muy
raros [9,17].
El ECV tiene una recurrencia alta en los pacientes no transfundidos, hasta del 67%, y el 70% se presenta en los tres años
siguientes al ictus inicial [3].
Evolución de la ECV
Muchos pacientes con ACF que desarrollan síntomas motores
focales de ECV se recuperan sin desarrollar ningún déficit motor
notorio. Los niños menores de 5 años de edad son los que presentan mayores probabilidades de tener un déficit motor perma-
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nente comparado con los niños mayores [6]. Los pacientes experimentan un deterioro en la función neuropsicológica que
puede ser de larga duración a pesar de la terapia transfusional
crónica [18,19].
En el CSSCD la mortalidad total debida a ECV fue del 10%.
Ninguna muerte se asoció con ECV isquémica, mientras que el
25% de los pacientes murió por hemorragia. En el estudio de
cohorte de Jamaica, falleció el 40% de 15 niños con ECV isquémico, mientras que falleció uno de cada dos niños con ECV
hemorrágica. Afortunadamente, en este estudio ningún afectado falleció.
Aunque en nuestro medio no es costumbre la evaluación por
neuroimagen de todos los niños con anemia falciforme sin ECV,
el CSSCD demostró la utilidad de la resonancia magnética cerebral (RMC) y de pruebas neuropsicológicas para detectar la
presencia de infartos silentes, que podrían requerir una estrategia terapéutica diferente para prevenir, en lo posible, complicaciones [5]. El 17-23% de los niños con Hb SS y de una edad de
6-12 años presentan infartos silentes. Estos infartos silentes podrían predisponer a los niños a la ECV. Es así como la proporción de pacientes con infartos silentes permanece por encima de
los seis años. El CSSCD determinó que los niños con infartos
silentes tenían las puntaciones más bajas en la función cognitiva, y en el 33% se asociaban a retraso mental (RM) leve, con un
riesgo 23 veces myor de tener RM. El coeficiente intelectual
bajo en los niños con ACF se relaciona con un Hto menor del
27%, y se produce por hipoxia crónica del tejido cerebral [20,21].
Otros estudios son la ecografía Doppler transcraneal de la arteria cerebral media, que ha mostrado la presencia de lesiones
estenóticas en niños mayores de 2 años. Los estudios muestran
que durante los primeros años de vida aparecen lesiones de
estenosis vascular e isquemia cerebral, sin asociarse a ningún
síntoma neurológico.
Tratamiento
Mientras que la terapia trombolítica es el soporte en el manejo
temprano del ECV de la población general, no se ha probado en
la ACF. El manejo inicial del ECV agudo incluye los estudios
para descartar la hemorragia, la estabilización de los signos vitales, la hidratación y la transfusión de glóbulos rojos. Los pacientes que desarrollan ECV, generalmente están anémicos; por tanto, la corrección de la anemia con transfusiones de glóbulos rojos
se hace con el objetivo de mejorar la perfusión y la oxigenación
tisular. Las transfusiones de recambios permiten, además, reducir
el porcentaje de células que contienen Hb SS. El manejo a largo
plazo del ECV apunta a prevenir la recurrencia. La forma más
efectiva de prevenir la recurrencia del ECV isquémica en los
niños es a través de la transfusión sanguínea crónica (TSC), aunque el porcentaje de éxito no es completo [22-26].
La recomendación estándar es mantener el porcentaje de Hb
S en menos del 30% del valor inicial tres años después del evento
agudo. Para esta meta, típicamente, se requiere de una transfusión cada tres a cuatro semanas con glóbulos rojos que no contengan Hb SS. Después de tres años, la proporción de Hb S puede
aumentar a menos del 50% si el paciente ha permanecido estable
neurológicamente [27]. En la cohorte de los niños de nuestro
estudio no se continuó con la terapia, y estos niños no volvieron
a control por consulta externa, aunque no aparecen registros de
recaídas.
La transfusión crónica demanda una selección cuidadosa del
donante, una monitorización continua de la Hb y la Hb S, la
evaluación regular para el manejo de las complicaciones tales
como infección, aloinmunización y sobrecarga de hierro [28].
La transfusión crónica en los niños con ACF ha sido efectiva
en reducir en un 90% o más la frecuencia del ECV recurrente, al
reducir la concentración de eritrocitos ciclados. Se observó un
70% de recurrencia en la ECV después de discontinuar el régimen
de transfusiones entre uno y dos años, y un 50% de recurrencia
después de discontinuarlo a los 5-12 años. Se desconoce su efectividad en la recurrencia de la ECV hemorrágica. Los eventos
neurológicos transitorios y la progresión de la ECV se dan en
algunos pacientes con transfusión crónica, a pesar de mantener
una concentración baja de Hb S [29-32].
Una terapia alternativa para la prevención del ECV recurrente
es la hidroxiurea. La terapia con este fármaco ha mostrado que
disminuye la razón de recurrencia en el 19% en los pacientes que
han discontinuado la terapia transfusional por varias razones [33].
El porcentaje de disminución de la recurrencia es mejor que para
los pacientes no transfundidos, pero puede ser peor que el de los
manejados con transfusión crónica. La terapia con hidroxiurea es
una alternativa para aquellos en los que la terapia con transfusión
crónica no es una opción viable.
El tratamiento del ECV hemorrágico enla ACF no es uniforme, y va desde una conducta expectante hasta la evacuación del
hematoma, y la embolización e intervención de algún aneurisma identificado [7].
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ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR EN NIÑOS
CON ANEMIA DE CÉLULAS FALCIFORMES
Resumen. Introducción. La enfermedad cerebrovascular (ECV) es una
de las complicaciones más devastadoras clínicamente en los niños con
anemia de células falciformes (ACF) y una causa importante de muerte
en esta población. Objetivo. Determinar la incidencia de ECV en los
niños con ACF y caracterizar los factores de riesgo y demás aspectos
clínicos e imaginológicos relacionados. Pacientes y métodos. Estudio
retrospectivo, transversal y descriptivo, durante el período comprendido entre enero de 1992 y febrero de 2002, de los pacientes pediátricos
con ACF y ECV. Resultados. Se registraron 131 niños con ACF en un
período comprendido entre enero de 1992 y febrero de 2002, durante
el cual cinco niños tuvieron algún evento de ECV; correspondió al
3,81% de los pacientes con ACF y al 7,69% del total de niños con ECV.
La presentación clínica más frecuente del ECV es la convulsión, y el
tipo de ECV es el isquémico, con localización anatómica en la arteria
cerebral media. Dentro de los predictores existentes para la ECV isquémica, se encontró una hemoglobina más baja que en la ECV hemorrágica. Conclusión. La ECV es una complicación frecuente en la
evolución del paciente con ACF, y deja un alto porcentaje de secuelas
neurológicas. [REV NEUROL 2003; 37: 511-4]
Palabras clave. Anemia falciforme. Enfermedad cerebrovascular.
Epidemiología. Factores de riesgo.
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DOENÇA VASCULAR CEREBRAL EM CRIANÇAS
COM ANEMIA DAS CÉLULAS FALCIFORMES
Resumo. Introdução. A doença vascular cerebral (DVC) é uma das
complicações clinicamente mais devastadoras nas crianças com anemia das células falciformes (ACF) e uma causa importante de morte
nesta população. Objectivo. Determinar a incidência de DVC em
crianças com ACF e caracterizar os factores de risco, aspectos clínicos e imagiológicos relacionados. Doentes e métodos. Estudo retrospectivo, transversal e descritivo, durante um período compreendido
entre Janeiro de 1992 e Fevereiro de 2002, dos doentes pediátricos
com ACF e DVC. Resultados. Registaram-se 131 crianças com ACF
no período compreendido entre Janeiro de 1992 e Fevereiro de 2002,
durante o qual cinco crianças tiveram algum evento DVC; correspondeu a 3,81% dos doentes com ACF e a 7,69% do total de crianças com
DVC. A manifestação clínica mais frequente da DVC são as convulsões, e o tipo de DVC é o isquémico, com uma localização anatómica
na artéria cerebral média. Dentro dos predictores existentes para
DVC isquémica encontrou-se uma hemoglobina mais baixa que
na DVC hemorrágica. Conclusão. A DVC é uma complicação frequente na evolução do doente com ACF e com uma baixa percentagem
de sequelas neurológicas. [REV NEUROL 2003; 37: 511-4]
Palavras chave. Anemia falciforme. Doença vascular cerebral. Epidemiologia. Factores de risco.
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