Nueva Solicitud Panamedic

No. de Certificado:____________
SOLICITUD DE SEGURO
PRUEBA DE ASEGURABILIDAD DECLARACIONES HECHAS POR LOS PROPUESTOS ASEGURADOS
Por la presente solicito a Pan American Life la protección de un Plan de Seguro Colectivo por la cantidad de o cantidades,
forma o formas, o condiciones bajo las cuales soy o podría llegar a ser elegible bajo el contrato emitido a PANAMEDIC.
PLANES SEGURO DE VIDA
A
$15,000
B
$30,000
ORO
Mundial
C
$5,000
FORMA DE PAGO
Anual
Seguro de Vida SI
NO
PLANES SEGURO MEDICO
Semestral
Trimestral
PLATA
C. A.
y Sudamérica
Mensual
PLAN DENTAL
BRONCE
C. A.
y Sudamérica
SI
VALOR PRIMA $_______
NO
DEDUCIBLE $_______
(Opcional para Propuestos Asegurados Principales a partir de los 55 años de edad)
La información a continuación suministrada por el solicitante principal, por él mismo y por cada uno de los miembros de su familia por
asegurarse será manejada confidencialmente y para uso exclusivo de nuestra Compañía. Toda pregunta deberá ser contestada y escrita de
puño y letra del solicitante.
I - Información sobre el solicitante principal, que es el declarante
Nombre
Primer Nombre
Segundo Nombre
Fecha de Nacimiento
Sexo
Apellidos
Estatura
(Mts)
Día/Mes/Año
Peso
(Lbs.)
Dirección de Residencia
Calle y No.
Ciudad
País
Teléfono
No. de DUI / Pasaporte / Carné Residente __________________________ Nacionalidad_________________________
Nombre y dirección de su Trabajo______________________________________________________________________
Descripción de su ocupación _____________________________________Tel ________________Fax ______________
Dirección de su correo electrónico (si posee)_____________________________________________________________
Dirección para el envío de correspondencia
TRABAJO
RESIDENCIA
Facturar a nombre de ______________________________________________NIT _____________________________
¿Ha tenido o tiene actualmente un seguro de esta naturaleza?
SI
NO
¿Con que aseguradora? ____________________________Plan/Suma/Vigencia_________________________________
II- Dependientes del Solicitante Principal a asegurarse en el Plan de Gastos Médicos
NOMBRE COMPLETO
Sexo
Fecha de Nacimiento
Día / Mes / Año
Estatura
Mts.
Peso
Lbs.
Cónyuge:
Hijos:
III- Información sobre la salud del solicitante principal y sus dependientes:
A. Nombre, dirección y teléfono de los MEDICOS que atienden a cualquier miembro del grupo familiar a asegurarse:
Marzo, 2013
1
B.
Tiene o ha tenido el Propuesto Asegurado o algunos de sus familiares dependientes anteriormente mencionados algún
tratamiento, cirugía, enfermedad, dolencia o síntoma por las siguientes enfermedades: (Marque SI o NO)
Dependiente
Solicitante principal
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
15)
16)
17)
18)
19)
20)
21)
22)
23)
24)
25)
26)
27)
28)
29)
30)
Enfermedad o defecto de los ojos, oídos, nariz o garganta.
Mareo, desmayo, convulsiones, dolor de cabeza severo, defecto al hablar, parálisis, embolia,
apoplejía, trastornos mentales o nerviosos.
Falta de aire, ronquera o catarro persistente, expectorar sangre, tos crónica, bronquitis, pleuresía,
asma, enfisema, tuberculosis, rinitis alérgica o trastornos respiratorios crónicos, apnea del sueño.
Dolores en el pecho, palpitaciones, presión arterial alta o baja, arritmia cardiaca, soplo en el corazón, o
cualquier otro trastorno del corazón o vasos arteriales, venas varicosas.
Ictericia, hemorragia intestinal, úlcera, apendicitis, colitis, diverticulitis, hernias, hemorroides,
estreñimiento, gastritis, reflujo gastroesofágico, mala absorción, indigestión recurrente o cualquier otro
trastorno del estómago, intestino, recto, ano, hígado, páncreas y vesícula biliar.
Azúcar, albúmina, sangre o pus en la orina, enfermedades venéreas, nefritis, trastornos urinarios,
piedras o cualquier otro trastorno del riñón, vejiga, próstata, uréteres y uretra, y órganos reproductivos.
Diabetes, Dislipidemia, hiperuricemia, enfermedad de la tiroides u otro trastorno del sistema endocrino.
Neuritis, ciática, reumatismo, artritis, gota, fiebre reumática
Deformación, cojera o amputación o menoscabo físico, trastornos de los músculos o huesos, lesiones
óseas de la cabeza, médula espinal, lumbago, columna vertebral, discos invertebrales, espalda y
articulaciones.
Trastornos de la piel, manchas, acné, Psoriasis, glándulas linfáticas, quiste, tumor o cáncer.
Alergias, anemias o cualquier otro trastorno de la sangre, bazo o médula ósea.
Trastornos o enfermedades del sistema inmune o de la colagena, hepatitis B o C, Lupus.
Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA), condiciones asociadas al SIDA (ARC), o prueba
que resultó positiva para la detección de infección por el virus del VIH, Enfermedades de ITS (Infección
de Transmisión Sexual)
¿Algún trastorno mental o físico, enfermedad o malformación congénita que no haya sido mencionado
anteriormente?
¿Ha tenido un examen, consulta, recomendación médica, enfermedad, herida o cirugía?
¿Ha estado como paciente en un hospital, clínica, sanatorio o cualquier otra facilidad médica?
¿Le han efectuado un electrocardiograma, rayos X, o cualquier otro examen para diagnóstico?
¿Le ha sido recomendado practicarse algún examen para diagnóstico, hospitalización o cirugía, que
no haya sido realizado?
¿Está usando o ha usado alguna vez barbitúricos, anfetaminas, drogas que producen alucinamientos
(incluyendo marihuana), narcóticos estupefacientes, psicotrópicos o cualquier otra droga que alteren
su estado mental y produzcan hábito (con la excepción de aquellas recetadas por un médico)?
¿Ha recibido alguna vez o necesita asesoramiento, consejo o tratamiento, relacionado con el uso de
drogas o alcohol, ansiolíticos, antidepresivos, inductores del sueño etc?
¿En algún momento ha solicitado o recibido beneficios por pago de una pensión, debido a un
accidente, enfermedad o incapacidad?
¿Se encuentra en este momento bajo observación de un médico legalmente autorizado a ejercer
como tal, tomando algún medicamento o recibiendo tratamiento por algún motivo? Incluye dental.
¿Ha sido usted o cualquier miembro de su grupo familiar, receptor o donador de organós?
¿A usted o cualquiera de su grupo familiar le han hecho transfusiones de sangre o terapias con
hemoderivados?
¿Ha recibido usted o cualquiera de su grupo familiar tratamientos con Radioterapia o Quimioterapias?
¿En algún momento ha solicitado o ha recibido pago de Beneficios por Pensión, debido a un
accidente, enfermedad o incapacidad?
¿Padecen o han padecido alguna vez sus padres, hermanos(as), de Diabetes, cáncer, Hipertensión
arterial, enfermedad cardíaca, renal o mental? (indique el familiar y el padecimiento)
¿Usted o cualquiera de los miembros de su familia fuma o ha fumado cigarrillos, pipa, consume o ha
consumido alcohol u otras drogas? (indicar cantidades)
¿practica usted o algún miembro de su familia alpinismo, carreras de auto, motociclismo, buceo,
paracaidismo, vuelo delta u otra actividad o deporte considerado como peligroso de alto riesgo?
¿Ha sido usted o piensa ser piloto aviador o miembro de tripulación de una avión particular o
comercial?
PARA MUJERES SOLAMENTE (titulares o Dependientes)
31) ¿Ha tenido alguna vez trastornos en los órganos reproductivos debido a su menstruación, embarazo o
problemas de los senos, operación cesárea, endometriosis, embarazos ectópicos u ovarios poli
quísticos?
32) ¿Se encuentra actualmente embarazada o sospecha que lo esté?
Si se encuentra, favor de indicar la fecha probable del parto.
___________________
Día / Mes / Año
Marzo, 2013
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□ SI
□ NO
□ NO
□ SI
□ SI
□ NO
□ NO
□ SI
□ NO
□ SI
□ NO
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□ NO
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□ NO
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□ NO
□ SI
□ NO
2
Por cada respuesta afirmativa en el literal B de la sección III, por favor complete lo siguiente:
(De necesitarlo, use una página adicional, firme y féchela en la esquina derecha al final de la página)
N° de
Pregunta
Persona a la que aplica
Diagnóstico y
Tratamiento
Fecha
Día/ Mes/Año
Duración de
la dolencia
Nombre del médico o médicos
asistentes Hospital o Clínica
IV- Beneficiarios de mi Seguro de Vida (el porcentaje asignado debe sumar el 100%)
NOMBRE COMPLETO
Parentesco
Porcentaje (%)
V – EXCLUSIONES DEL PLAN DE SEGURO MÉDICO
No se pagará ningún beneficio por los siguientes servicios o atención médica:
1.
Tratamientos suministrados al recién nacido antes de salir del hospital excepto en los casos siguientes:
(a)
Por enfermedad contraída después del nacimiento;
(b)
Por condiciones congénitas anormales; y,
(c)
Por parto prematuro.
Hasta el máximo indicado en el cuadro de seguro.
2.
Por Condiciones Preexistentes. Una condición preexistente es una enfermedad, lesión, condición o síntoma que
existían con anterioridad a la fecha efectiva de la cobertura del cliente o familiar dependiente asegurado, o antes de
un aumento o cambio de beneficios que requieran la presentación de Pruebas de Asegurabilidad.
Una condición preexistente se define como una enfermedad, lesión condición o síntoma por las cuales el cliente o
familiar dependiente asegurado tuvo una advertencia, consulta o tratamiento médico; recibió servicios o suministros;
le hicieron o recomendaron exámenes para diagnóstico; tomó medicinas recetadas o recomendadas; o la presencia
de síntomas los cuales inducirían a una persona prudente, a consultar a un médico para diagnóstico, cuidado o
tratamiento.
Para que una condición preexistente sea cubierta, al terminar un período de 12 meses de cobertura continua
deberá:
a) Haber sido declarada a la Compañía en la Solicitud/ Prueba de Asegurabilidad, y
b)No haber sido excluida para cobertura permanentemente o por un período mayor a los doce (12) meses, por
enmienda o anexo al certificado de seguro.
Según lo indicado en los literales a) y b) que anteceden, de acuerdo al historial de salud declarado en la Solicitud/
Prueba de Asegurabilidad y/o el resultado de la evaluación de Reportes Historiales Clínicos y/o los resultados de
exámenes médicos y de laboratorio requeridos por la Compañía, al cliente principal y/o de alguno de sus
dependientes elegibles, la Compañía se reserva el derecho de aprobar la cobertura con exclusión “temporal” de más
de 12 meses o con exclusión “permanente”, según la gravedad, cronicidad y recurrencia, de los diagnósticos de
enfermedades preexistentes declaradas u omitidas y descubiertas en los reportes adicionales solicitados.
La omisión de declarar a la Compañía una “enfermedad preexistente crónica y recurrente” dará lugar a la anulación
del seguro o a su exclusión temporal o permanente según lo decida la Compañía.
3. Servicios suministrados en un hospital que pertenezca al estado o al Instituto Salvadoreño del Seguro Social, o por
cualquier otro servicio o atención médica gratuitos.
4. Gastos médicos por tratamiento de lesiones corporales resultantes de cualquier tipo de conflicto militar incluyendo
guerra o acto de guerra, insurrección, terrorismo, agresión o rebelión, en la que sea una mera víctima casual;
participación en un tumulto, acto ilegal, huelga, cometer o intentar cometer un delito;
5. Lesión asestada a sí mismo intencionalmente, ya sea en estado de cordura o locura;
6. Lesión ocurrida mientras preste servicio en una unidad, como miembro de las Fuerzas Armadas o de Seguridad
Pública;
7. Tratamiento de alcoholismo, drogadicción o toxicomanía, o lesión sufrida mientras se encuentre bajo los efectos del
alcohol o drogas, o enfermedad por el uso impropio de cualquier droga recetada por un médico;
8. Gastos incurridos fuera del territorio centroamericano, excepto los planes que tengan cobertura mundial;
9. Honorarios por reconocimientos médicos o exámenes generales, servicios y suministros que no sean prescritos por
un médico o que no sean médicamente necesarios o apropiados para el tratamiento de una lesión o enfermedad,
según sea determinado por la Compañía;
10. Gastos por suministro o tratamiento que excedan el honorario usual o el cargo razonable y acostumbrado más
frecuentemente hecho por el proveedor (ver sección definiciones);
11. Exámenes médicos de rutina, costos por la emisión de certificados médicos y certificaciones con fines de empleos o
viajes;
Marzo, 2013
3
12. Exámenes rutinarios de ojos y oídos, incluyendo el costo de anteojos, lentes de contacto y audífonos, o el
procedimiento de queratomía radial, queratoplastía, queratoconos o cualquier corrección de refracción visual;
(excepto lo indicado en Condiciones Especiales del Cuadro de Seguro).
13. Cualquier tratamiento dental, incluyendo dentaduras, coronas, incrustaciones, implantes y puentes, ortodoncia y
endodoncia, excepto el reemplazo de dientes sanos naturales, o la colocación en su lugar de la mandíbula fracturada
debido a un accidente, efectuados dentro de los 90 días siguientes al mismo;
14. Servicios o suministros para el tratamiento de trastorno funcional de la articulación temporomandibular, o cualquier
síndrome míofacial, ya sea médico o de alcance dental;
15. Cuidado o tratamiento de podiatría, pies débiles, planos, inestabilidad o desbalance de los pies, metatarso, juanetes,
callos, callosidades o uñas enterradas;
16. Zapatos ortopédicos, aparatos de soporte para los pies y cualquier otro aparato ortopédico;
17. Servicios o suministros de uso común en una casa tales como: bicicletas estacionarias, purificadores de aire y agua,
acondicionadores de aire, estuches para la presión arterial, camas ortopédicas, colchones antialérgicos y almohadas
ortopédicas, bastones y muletas;
18. Gastos ocasionados por enfermedades mentales y trastornos nerviosos funcionales, psiconeurosis, psicosis o
desórdenes de personalidad, tanto de origen neurológico como psicológico, inclusive por el abuso de sustancias
químicas, excepto los beneficios regulares de los Gastos Médicos que serán aplicables a los gastos mientras el
asegurado se encuentre hospitalizado y gastos de administración de terapia para tratamiento de convulsiones que
sea administrada en un hospital;
19. Ambulancia aérea; excepto en lo indicado en el Cuadro de Beneficios;
20. Tratamientos, suministros o servicios de carácter experimental o de investigación, incluyendo la acupuntura y
quiropráctica.
21. Cirugía cosmética, plástica, o reconstructiva, excepto la resultante de una lesión sufrida en un accidente, mientras el
asegurado estaba cubierto bajo esta póliza, y siempre que el servicio sea prestado dentro de los seis (6) meses
después de ocurrido dicho accidente;
22. Cirugía cosmética, plástica o reconstructiva por irregularidad congénita en un niño, aunque el cliente asegurado
principal tenga seguro para dependientes (con excepción de lo indicado en el cuadro de seguro, respecto a
irregularidades congénitas).
23. Cuidados o tratamientos de defectos congénitos; con excepción de lo indicado en el cuadro de seguro
24. Pruebas para diagnóstico o tratamiento de cualquier impedimento para el aprendizaje, educación para la salud,
orientación matrimonial o medicina holística;
25. Medicinas no recetadas, vitaminas, vacunas, suplementos alimenticios, hiperalimentación, remedios, vendajes,
instrumentos o utensilios (con excepción de lo indicado en el cuadro de seguro relativo a las vacunas);
26. Medicinas, materiales o aparatos anticonceptivos,
27. Tratamientos para la infertilidad en ambos sexos, Fecundación in Vitro o inseminación artificial, impotencia, frigidez,
esterilización y su reversión en ambos sexos;
28. Servicios o tratamientos relacionados con el cambio o modificación del sexo, reversiones de procedimientos
quirúrgicos anteriores a la fecha de cobertura, que sean electivos, reducción o agrandamiento de las mamas en
ambos sexos, terminación electiva del embarazo.
29. Tratamiento de una enfermedad transmitida sexualmente;
30. Cualquier tratamiento relacionado con la obesidad o programa para el control de peso o dietético, desviación gástrica
o procedimientos de reducción gástrica;
31. Viajes, aun cuando sean prescritos por un médico,
32. Cuidados de custodia, mantenimiento preventivo o de rutina,
33. Servicios y tratamiento incurridos por maternidad y sus consecuencias, por hijas dependientes;
34. Servicios proporcionados por un familiar del asegurado, o por cualquier otro familiar que viva con él;
35. Lesión accidental, sufrida escalando una montaña, accidente aéreo (excepto cuando viaje como pasajero), deportes
aéreos, acuáticos y de invierno, carreras de caballo, motocicletas y carros,
36. Gastos incurridos por tratamientos hechos antes de la fecha efectiva de la cobertura, o gastos incurridos por
tratamientos hechos después de la fecha de terminación de la cobertura, como resultado de accidentes o
enfermedades ocurridos mientras el seguro se encontraba en vigor;
37. Cualquier cargo de honorarios por un asistente de cirujano o por un cirujano de relevo;
38. Inhalación o ingestión voluntaria de cualquier tipo de gas, veneno o sustancia venenosa;
39. Apnea del sueño, alopecia genética, senil o nerviosa; síndrome atencional, síndrome de deficiencia de la hormona del
crecimiento; hiperkinesis o hiperactivismo.
40. Por ingreso a un hospital para observación o cirugía electiva, por causas que no sean consideradas como una
emergencia, cuando el cliente o familiar dependiente asegurado sea admitida entre las 8:00 a.m. de un Viernes y las
8:00 a.m. del Lunes siguiente, a no ser que una cirugía sea efectuada dentro de las 24 horas de haber sido admitido
al hospital.
41. Cualquier Impuesto Extraordinario cargado a los Gasto Médicos cubiertos en cualquier país o estado de un país
federado en donde se reciba el tratamiento médico que no sea razonable o acostumbrado en otros países o
estados de países federados de similar jurisdicción, ya sea que el recargo de este impuesto extraordinario este fuera
o en adición a los impuestos que normalmente graban los gastos por servicios médicos de igual o similar naturaleza.
42. Cualquier impuesto o recargo aplicado en cualquier país sobre el envío de una remesa en concepto de pago de
gastos médicos incurridos en el extranjero.
43. Melasma y Cloasma.
EN EL PRIMER AÑO DE COBERTURA SE EXCLUYE LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS:
(APLICA A PROPUESTOS ASEGURADOS DE 50 AÑOS EN ADELANTE)
a. Patologías de Vesícula Biliar, hígado y Vías Biliares.
b. Patologías de rodilla y hombro agudos y crónicos, excepto traumas por accidente.
c. Patologías del aparato reproductor femenino incluyendo tumores benignos y malignos,
histerectomías y salpingo ovariectomías.
d. Patologías de la columna vertebral.
e. Cáncer.
f. Cirugías por patologías de senos nasales, paranasales y deformidades agudas y crónicas del
septum nasal, excepto fractura de huesos nasales por traumas.
g. Cirugías por hernias inguinales y abdominales.
h. Cirugías por cálculos del sistema renal.
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4
GASTOS DE AYUDANTIA:
Para intervenciones quirúrgicas que requieran ayudantías por un segundo médico cirujano aclaramos que
estará sujeta a evaluación y autorización del comité médico o auditoria médica.
A continuación listamos grupos en los cuales podrían requerirse autorización de ayudantías quirúrgicas:
1. Cirugías por video laparoscopia, abdominales y torácicas.
2. Cirugías cardiovasculares abiertas para Bypass coronarios y/o de grandes vasos arteriales o
venosos.
3. Cirugías torácicas abiertas para resección de tumores malignos o benignos de pulmón y pleura.
4. Cirugías de implante de prótesis de cadera y rodilla.
5. Cirugías de cráneo para extirpación de tumores benignos o malignos con equipo de
neuronavegacion.
6. Cirugías de columna vertebral a cualquier nivel, para extirpación de tumores malignos o benignos
de la medula espinal o deformidades congénitas o adquiridas con instrumentalización de columna.
7. Cirugías correctivas o de cirugía plástica reconstructivas en pacientes politraumatizados que
amerite dos cirujanos en el mismo acto quirúrgico.
PRECERTIFICACION Y 2DA. OPINION MEDICA:
Todo tratamiento programado en el exterior debe de ser sometido a Precertificación y Segunda Opinión médica.
VI - Condiciones de la Cobertura:
Yo entiendo y estoy de acuerdo en que:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
La fecha efectiva de mi cobertura y la de cada uno de mis dependientes elegibles podrá ser previa aprobación de la compañía, el día 1º ó 15
del mes, dependiendo de la fecha en que presente mi solicitud.
La cobertura para nuevos dependientes podrá ser solicitada en cualquier momento, mediante la presentación de la Solicitud de Seguro y la
cobertura será efectiva, previa aprobación de la Compañía, ya sea el 1º ó 15 de mes, según la fecha de la cobertura del asegurado
principal.
Toda la información que suministramos en esta declaración y cualquier información dada subsecuentemente son manifestaciones verídicas,
completas y correctas. Esta información será tomada como la base para determinar la asegurabilidad bajo el plan que solicitamos. Cualquier
declaración o manifestación hecha, ya sea falsa o incompleta, podría causar la anulación del seguro.
La compañía tiene el derecho de requerir información adicional de médicos, hospitales, proveedores de cuidados de salud, con el propósito
de poder determinar la asegurabilidad bajo el plan por el cual estamos declarando, y autorizamos el acceso a cualquier información que
pueda ayudar a determinar mi asegurabilidad o la de mis dependientes elegibles. Una copia de esta declaración podrá servir como prueba
de nuestra autorización.
Todos los términos y condiciones de las coberturas por las cuales estamos declarando, están especificadas en la póliza de PANAMEDIC.
Esta declaración y cualquier otra información adicional médica que se haya proporcionado en el proceso de evaluación, formarán parte legal
del contrato.
Para que el beneficio de maternidad sea elegible para reembolso el embarazo debe de ser concebido, seis 6 meses después de la fecha
efectiva de la cobertura. Esta cobertura aplica únicamente a una asegurada principal o a la cónyuge de un asegurado principal.
Habrá Precertificación Médica de la siguiente forma:
a.
Para Todas las admisiones hospitalarias y procedimientos quirúrgicos electivos o programados y de exámenes especiales para
diagnóstico, de alto costo y tecnología a efectuarse dentro o fuera del país, se requerirá una precertificación médica, solicitada a
la compañía siete (7) días antes del tratamiento.
De no cumplirse con la precertificación, los gastos elegibles serán limitados a un reembolso del 70%.
b.
Las admisiones hospitalarias por emergencias por accidente o enfermedad, deben ser reportadas a la compañía dentro de los
dos (2) días laborables siguientes a dicha admisión.
Las tarifas de renovación estarán sujetas a modificación según rango de edad, siniestralidad, nivel de reclamos, inflación médica y otros.
Mi firma en esta solicitud hace constar por mi y por mis familiares dependientes menores o mayores de edad (si los hubiere), a asegurarse en el
plan de gastos médicos y a quienes represento ante Pan American Life Insurance Company que he revisado cuidadosamente la declaración
hecha en esta solicitud y nos obligamos a todo lo acordado en la misma y estamos de acuerdo respecto a la veracidad de la información
suministrada. Entendemos que dicha información servirá de base para la aprobación de un seguro, y que una omisión o inexactitud respecto a
dicha información, puede afectar negativamente la cobertura solicitada.
En caso de ser aceptada mi solicitud, que es la base para la expedición del seguro a mi favor; dejo expresa constancia que
todas las respuestas están ceñidas a la verdad y si se comprobare que no es así, la Compañía se eximirá de toda obligación de
indemnizar.
Después de haber leído y comprendido lo anterior, firmo de conformidad.
Fecha
X
Día / Mes / Año
Agente o Corredor
•
•
Nombre Solicitante Principal
Firma Solicitante Principal
Clave
Quien solicite un contrato de seguro está obligado a declarar por escrito al asegurador, de acuerdo con el cuestionario que éste le
someta, todos los hechos que tengan importancia para la apreciación del riesgo, tal como los conozca o los deba conocer en el
momento de formular la respectiva solicitud.
El dolo o culpa grave en las declaraciones a que se refiere el artículo anterior, da al asegurador acción para pedir la rescisión del
contrato, dentro de los tres meses siguientes al día en que haya conocido la inexactitud u omisión dolosa o culposa. Los efectos de
la sentencia se retrotraen al momento de la presentación de la demanda. El asegurador tendrá derecho a las primas
correspondientes al periodo del seguro en curso, en el momento que conozca el dolo o culpa y en todo caso a las primas
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convenidas
por el primer año.
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RECIBO
PAN AMERICAN LIFE INSURANCE COMPANY
Sucursal en El Salvador
N°
Recibí de
La Suma de
en concepto de prima por el Plan
del Seguro Colectivo PANAMEDIC
HACE CONSTAR: que de conformidad con el artículo 1350 del Código de Comercio, el contrato de seguro se perfecciona con la aceptación por
escrito de parte de Pan-American Life, de la solicitud que hace el propuesto Asegurado y no por el pago de la prima inicial. La aceptación por
escrito de la solicitud hará referencia a la fecha en que entrará en vigor la cobertura solicitada. Este recibo no da derecho a ninguna cobertura
provisional.
Fechado en
el
Día / Mes /Año
Agente Vendedor
ORIGINAL CLIENTE
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N
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RECIBO
PAN AMERICAN LIFE INSURANCE COMPANY
Sucursal en El Salvador
N°
Recibí de
La Suma de
en concepto de prima por el Plan
del Seguro Colectivo PANAMEDIC
HACE CONSTAR: que de conformidad con el artículo 1350 del Código de Comercio, el contrato de seguro se perfecciona con la aceptación por
escrito de parte de Pan-American Life, de la solicitud que hace el propuesto Asegurado y no por el pago de la prima inicial. La aceptación por
escrito de la solicitud hará referencia a la fecha en que entrará en vigor la cobertura solicitada. Este recibo no da derecho a ninguna cobertura
provisional.
Fechado en
el
Día / Mes /Año
Agente Vendedor
COPIA AGENTE DE SEGUROS
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