Creación y mantenimiento de accesos vasculares para

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Creación y mantenimiento de accesos vasculares para
hemodiálisis. Recursos necesarios: humanos y materiales
G. Moñux-Ducajú, R. Rial-Horcajo, F.J. Serrano-Hernando
CREACIÓN Y MANTENIMIENTO DE ACCESOS VASCULARES PARA HEMODIÁLISIS.
RECURSOS NECESARIOS: HUMANOS Y MATERIALES
Resumen. Objetivo. Proponer un organigrama de funcionamiento para la creación y manejo de accesos vasculares para
hemodiálisis, así como determinar los recursos materiales y personales necesarios para desarrollar esta actividad. Desarrollo. La creación y mantenimiento de accesos vasculares para hemodiálisis es una de las funciones asumidas habitualmente por los servicios de Angiología y Cirugía Vascular. Dado que en estos procedimientos se implican otras especialidades como la Nefrología y la Radiología Vascular, resulta necesario determinar los recursos humanos y materiales
necesarios para este fin, así como un organigrama de funcionamiento que delimite las funciones de cada uno de los servicios implicados. En el presente artículo se plantea la necesidad de una consulta de alta resolución, el organigrama de
funcionamiento para la creación y seguimiento de los accesos para hemodiálisis, así como el manejo de sus complicaciones y el papel del laboratorio de exploraciones vasculares en estos procedimientos. Conclusiones. La realización, seguimiento y revisión de los accesos vasculares para hemodiálisis, consume una gran cantidad de recursos humanos y económicos. La correcta administración de todos estos recursos es responsabilidad de varias especialidades, y de un equipo
humano que cuanto más cohesionado se encuentre, tanta más calidad asistencial podrá ofrecer. Dentro de este equipo, el
cirujano vascular ocupa un lugar central en el manejo de los accesos vasculares para hemodiálisis, tanto en su creación
como en su seguimiento y revisión. [ANGIOLOGÍA 2005; 57 (Supl 2): S177-83]
Palabras clave. Acceso. Hemodiálisis. Recursos. Vasculares.
Introducción
Los conceptos modernos de gestión del sistema sanitario que entiende el hospital como una empresa y al
paciente como cliente, obligan a establecer planes de
organización de los servicios o secciones como unidades de producción en la que la actividad médica se
entienda como una prestación de servicios que debe
hacerse de forma eficaz, eficiente, equitativa y de
calidad.
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico San Carlos. Madrid, España.
Correspondencia: Dr. Francisco Javier Serrano Hernando. Servicio
de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico San Carlos. Prof.
Martín Lago, s/n. E-28040 Madrid. Fax: +34 913 303 043. E-mail:
[email protected]
© 2005, ANGIOLOGÍA
Como en toda organización dedicada a la salud,
hay que definir los tres pilares sobre los que va a
asentar el buen funcionamiento del servicio y que
van a permitir conseguir los objetivos antes mencionados. Estos pilares son los recursos humanos, los
recursos materiales y el organigrama de funcionamiento del servicio [1].
Recursos humanos
Los pacientes con insuficiencia renal terminal son
una población con unas características especiales.
Estos están cautivos de un tratamiento periódico que
requiere con frecuencia revisiones quirúrgicas de
sus accesos vasculares (AV) y toma de decisiones,
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que en ocasiones no son sencillas. Además de este
complejo contexto medicoquirúrgico, la situación
crónica y precaria en la que se encuentran estos
pacientes conduce a problemas psicológicos y sociales importantes. Los miembros del equipo humano necesario para dar respuesta a las necesidades de
cada paciente, pertenecen a diferentes especialidades, cada una con su propia agenda, reglas y regulaciones. Esta estructura compleja conduce, inevitablemente, a una serie de problemas relacionados con
la responsabilidad en la toma de decisiones, tanto
institucionales, como en muchas ocasiones, personales. Las relaciones entre los miembros del equipo:
nefrólogos, cirujanos vasculares, radiólogos intervencionistas, personal de enfermería, etc., deben
encaminarse a mantener una adecuada actitud a la
hora de recomendar al paciente una determinada
elección, o solución a su problema. La estructura
sanitaria en la que se desenvuelve nuestra sociedad,
salvo excepciones, está lejos de lograr una adecuada
coordinación entre las diferentes especialidades implicadas.
Cualquiera que sea la organización que posea una
institución para abordar este problema, ésta debe
destinarse a mejorar la longevidad del AV, siempre
teniendo en cuenta que son las necesidades del
paciente y su calidad de vida las que deben prevalecer dentro del pensamiento del equipo humano que
se encarga de la hemodiálisis (HD).
Aunque los AV para HD se realizan en un medio
quirúrgico, se trata de pacientes que no tienen un
seguimiento por parte del cirujano similar al que presentan otras técnicas, de forma que estos pacientes
acuden o se remiten al cirujano de nuevo cuando aparecen problemas derivados del mismo acceso.
Clásicamente, las especialidades implicadas en la
creación y mantenimiento de los AV para HD eran
dos: el Servicio de Nefrología y el Servicio de
Angiología y Cirugía Vascular. Junto a estas dos
especialidades, la Radiología Intervencionista se ha
incorporado en los últimos años, sobre todo en el
Tabla I. Accesos más frecuentes y su orden.
1. Fístula radiocefálica
(extremidad no dominante-dominante)
2. Fístula humerocefálica (ídem)
3. Prótesis de politetrafluoroetileno (PTFE)
en el antebrazo (ídem)
4. Prótesis de PTFE en el brazo (ídem)
5. Transposición de vena basílica
6. Prótesis de PTFE femoral
7. Catéteres permanentes tunelizados.
Shunts externos femorales
diagnóstico y, a veces, tratamiento de las complicaciones que puedan aparecer en los AV.
Especialidades implicadas
Cirugía vascular
El cirujano vascular es el responsable de indicar y
realizar el AV más adecuado para cada paciente en
cada momento, así como de determinar los estudios
necesarios a realizar de forma preoperatoria en cada
caso. En la mayoría de las ocasiones una exploración
física cuidadosa, especialmente en los pacientes en
que se solicita un primer AV, aproxima de forma precisa al tipo de acceso necesario. No es el lugar de realizar un análisis pormenorizado de la secuencia de
los AV, pero existe un acuerdo bastante general en el
orden a seguir en los primeros y sucesivos accesos
que se necesiten. De todas formas la flexibilidad en
los planteamientos quirúrgicos, teniendo en cuenta
las características de cada paciente, es fundamental
para el éxito (Tabla I). Una vez realizado el acceso,
se recomienda que el cirujano realice una primera
evaluación del mismo. En esta primera evaluación
que puede realizarse aproximadamente una semana
después del procedimiento, el cirujano evaluará el
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RECURSOS HUMANOS Y MATERIALES
funcionamiento del acceso y verificará el estado de
la herida quirúrgica.
El seguimiento posterior del acceso, por motivos
prácticos, se realiza de forma ideal en la sala de HD,
donde tanto el nefrólogo como la enfermera de diálisis pueden realizar una valoración más exhaustiva del
mismo. Por ello, habitualmente el cirujano sólo evaluará de nuevo el acceso en aquellos casos en los que
aparezca algún problema relacionado con el mismo.
Nefrología
El nefrólogo decide el momento del inicio de la HD,
y, si no se trata de una urgencia, lo hace con suficiente margen de tiempo para evitar un acceso temporal.
También, y debido a la cercanía diaria con el paciente, se encarga del seguimiento clínico diario del AV.
Es de vital importancia que, junto al nefrólogo
encargado de la Unidad de Hemodiálisis, el personal
de enfermería esté especialmente entrenado para la
punción y el adecuado manejo de las fístulas. Hayes
et al [2] mostraron como la durabilidad del AV
depende en gran medida del manejo diario que se
tenga con el mismo. Para ello, es fundamental disponer de un personal de enfermería entrenado, con adecuadas rotaciones dentro de la Unidad de Hemodiálisis, para el correcto mantenimiento del acceso.
Radiólogo vascular
Habitualmente, el radiólogo se encarga de realizar
los estudios de imagen indicados por el cirujano vascular para la correcta evaluación del acceso a realizar, así como para el eventual diagnóstico de complicaciones y su corrección.
250 consultas por año al Servicio de Cirugía Vascular para pacientes en diálisis o en prediálisis, bien
para solicitar un acceso, bien por complicaciones,
bien por otras cuestiones relacionadas. Los números
han aumentado paulatinamente y presumiblemente
aumentarán en los próximos años por el envejecimiento de la población, dado que la indicación de
diálisis prácticamente se ha hecho universal. El volumen de pacientes justifica por sí sólo la existencia de
una parte de la consulta especialmente dedicada a
valorar estos pacientes, donde un cirujano vascular
pueda realizar las exploraciones necesarias para
determinar la posibilidad de realización del AV, así
como decidir cuál es el mejor acceso en cada caso.
Dadas las características especiales de los pacientes que van a entrar en un programa de HD, éstos
deben valorarse con prontitud de cara a la realización
del AV. Los enfermos se remiten a esta consulta desde el Servicio de Nefrología, e interesa que los
pacientes se envíen cuando todavía estén en un estado de prediálisis, lo cual permite una mayor flexibilidad a la hora de programar la intervención quirúrgica
o pedir las pruebas necesarias; además, permite la
correcta maduración de la fístula; este hecho es de
vital importancia para la permeabilidad a corto y
medio plazo del acceso.
Así pues, una consulta específica para AV, con un
equipo responsable de la misma, puede proporcionar
un valor añadido al enfoque del problema, disminuir
los tiempos de espera, y unificar criterios y dar una
respuesta adecuada a cada situación.
Seguimiento de los accesos
vasculares para hemodiálisis
Consulta de accesos vasculares
En el Hospital Clínico San Carlos de Madrid, con un
área censada aproximada de 700.000 habitantes, se
realizan alrededor de 150 fístulas para HD al año, de
media. Asimismo, Nefrología remite alrededor de
El seguimiento primario de los AV se realiza de forma habitual por el nefrólogo adscrito a la sala de HD.
En caso de sospecha de mal funcionamiento del AV,
el paciente se remite a la consulta de accesos vasculares de Cirugía Vascular.
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Existen principalmente tres motivos por los que
el nefrólogo envía al paciente para que se evalúe la
fístula:
– Disminución del flujo < 400 mL/min.
– Aumento de la presión venosa.
– Aparición de recirculación.
Se recomienda que en las unidades de HD exista un
registro de cada sesión de diálisis en el que se puedan
anotar de forma cuidadosa los datos hemodinámicos
del acceso. Esto es especialmente valioso para un
adecuado control de la fístula y para tomar decisiones en las trombosis de las mismas.
La evaluación del acceso en la mayoría de los
casos puede realizarse mediante eco-Doppler. Así,
en el Laboratorio de Estudios Hemodinámicos que
se encuentra en funcionamiento en la mayoría de los
servicios de Cirugía Vascular, se puede determinar si
el AV realmente falla [5]. En aquellos casos en los
que no se puede determinar el alcance de la lesión, la
realización de una fistulografía permitirá la correcta
evaluación del caso [6].
Revisión de los accesos
vasculares disfuncionales
La reparación de un AV disfuncional puede realizarse mediante técnicas quirúrgicas convencionales o
endovasculares. La mayoría de los estudios realizados al respecto muestran cómo el tratamiento quirúrgico de estas lesiones es superior al tratamiento
endovascular mediante angioplastia/stent [7]. No
obstante, las técnicas endovasculares también ocupan su lugar en el tratamiento de los accesos disfuncionales. Dado que el cirujano vascular se encuentra
en disposición de emplear cualquiera de las dos técnicas, bien quirúrgica convencional, bien endovascular, o una combinación de ambas, habitualmente será
éste el que determine y aplique cuál es la mejor técnica en cada caso.
Urgencias en los accesos vasculares
En la mayoría de los centros no existe una infraestructura específica para el tratamiento de las urgencias referidas a los AV. Éstas se delimitan fundamentalmente a dos supuestos: la trombosis del AV y la
infección del mismo con eventual rotura.
En los casos de trombosis del acceso en los que
el paciente precise diálisis aguda, la solución pasa
por la instauración de un catéter central, salvo que
el acceso sea recuperable. La piedra angular es
determinar cuáles de los accesos trombosados deben revisarse. A la hora de tomar esta decisión influyen multitud de factores: el registro de flujos y
presiones de las sesiones de HD, la longevidad de la
fístula y si se ha reparado previamente, el agotamiento de los accesos, etc. Se admite, de modo
general, que las fístulas con prótesis en posición
humeroaxilar deben revisarse de urgencia, si no hay
evidencia de mala función durante las sesiones de
diálisis.
Junto al tratamiento quirúrgico convencional del
AV trombosado, en los últimos años se han desarrollado sistemas percutáneos para la repermeabilización de los mismos.
En estudios clínicos aleatorios, si bien ninguno
de los dos tratamientos mejoró significativamente la
permeabilidad a largo plazo del AV, el tratamiento
quirúrgico se asoció a una mayor tasa de recuperación de accesos trombosados en el postoperatorio
[3]. Además, en muchos de los casos en los que se
intenta realizar un tratamiento percutáneo con trombólisis y posterior reparación de la lesión con angioplastia/stent, se producen fallos técnicos que obligan
a recurrir a la cirugía [4].
Por todas estas razones, parece razonable pensar
que el tratamiento inicial de los AV complicados
deba realizarse de un modo quirúrgico convencional,
y, no obstante, son la evaluación individual de cada
caso y la experiencia del cirujano las que determinen
los métodos a emplear.
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RECURSOS HUMANOS Y MATERIALES
Tabla II. Material quirúrgico especifico recomendable para el tratamiento quirúrgico de los accesos vasculares para hemodiálisis.
Bisturí hoja n.º 15
Bisturí córnea 60º
Tijeras disección
Pinzas disección Adson
Tijeras Potts
Portaagujas Castroviejo
Portaagujas convencional
Dilatadores metálicos de 1,5-5 mm
Separadores automáticos pequeños
Clamps arteriales pequeños
Clamps arteriales tipo bulldog
Catéter Fogarty n.º 2 a 4
Gafas de aumento 2-2,5×
HD. Sin embargo, existen determinadas situaciones
en las que se indica alguna técnica endovascular, y
que se realizan por el radiólogo intervencionista.
En cuanto al instrumental quirúrgico necesario,
es deseable que se tenga instrumental microquirúrgico a disposición del cirujano, ya que en un gran
número de casos los vasos sobre los que vamos a realizar las técnicas son de pequeño tamaño. En la tabla
II se expone un inventario del material habitualmente utilizado en nuestra institución para la realización
de estas técnicas.
Junto al instrumental quirúrgico adaptado a las
características especiales de estas técnicas, es necesario que el cirujano disponga también de material
para la práctica de técnicas endovasculares. Así, los
introductores, guías, catéteres de angioplastia y stents,
tanto cubiertos como sin recubrir, se necesitan para
la práctica actual diaria del cirujano vascular, y esto
también se aplica a las técnicas realizadas para la
creación y revisiones de las fístulas para HD.
Dotación de quirófano
Recursos materiales
Dentro del apartado de recursos materiales, hay que
distinguir entre el instrumental necesario para la creación y mantenimiento de los AV para HD y los
recursos ‘físicos’ necesarios para la buena práctica
de estas técnicas.
Instrumental quirúrgico
Es necesario contar con material quirúrgico específico para la práctica, tanto de cirugía convencional
como de técnicas endovasculares. El hecho de que es
el cirujano vascular el que tiene la capacidad para
desarrollar cualquier técnica en función de las necesidades particulares de cada caso, hace muy recomendable que sea el quirófano el ‘centro de operaciones’ donde se realicen todas las técnicas necesarias para la creación y mantenimiento de los AV para
El quirófano dedicado a la realización de las técnicas
propias de la especialidad de Cirugía Vascular debe
adaptarse como se ha apuntado previamente a la realización de técnicas quirúrgicas convencionales y
técnicas endovasculares. El quirófano adscrito a Cirugía Vascular debe cumplir los requisitos necesarios
para la práctica moderna de la especialidad.
El local propiamente dicho debe adaptarse a la
realización de procedimientos radiológicos. Por ello,
debe cumplir la normativa vigente en cuanto a protección radiológica en lo que se refiere al blindaje de
la sala, y control de radiaciones.
De forma específica para la realización de las fístulas, la mesa de quirófano ha de adaptarse para la
realización de procedimientos en el brazo y, por tanto, dispondrá de soporte auxiliar radiotransparente
para el mismo.
El quirófano debe equiparse con un arco radiológico que permita la realización de procedimientos
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Figura 2. Organigrama de funcionamiento para el tratamiento de
accesos disfuncionales.
Figura 1. Organigrama de funcionamiento para la creación de nuevos accesos vasculares.
bajo sustracción digital, así como la realización de
técnicas de cartografiado para los procedimientos
endovasculares que se precise realizar.
Aunque habitualmente la mayoría de los procedimientos se pueden realizar bajo anestesia local o
troncular, las características especiales de estos enfermos en cuanto a comorbilidad y baja tolerancia a
las manipulaciones médicas, hace necesaria la vigilancia anestésica estrecha.
Conclusión: organigrama de funcionamiento
Es un reto para la organización de un estamento sanitario, dar adecuada respuesta a una patología tan
demandante como es la insuficiencia renal terminal.
Figura 3. Organigrama de funcionamiento para el tratamiento de
accesos trombosados.
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RECURSOS HUMANOS Y MATERIALES
Dentro de esta enfermedad, la parte capital es poder
realizar la diálisis de modo efectivo, y, en este punto,
el cirujano vascular tiene una importancia destacada,
intentando dar cumplimiento a la obligada HD, con
accesos de calidad y con creatividad en el caso de
agotamiento de los mismos. La realización, seguimiento y revisión de los AV para HD consume una
gran cantidad de recursos humanos y económicos.
La correcta administración de todos estos recursos es
responsabilidad de varias especialidades, y de un
equipo humano que cuanto más cohesionado se
encuentre, tanta más calidad asistencial podrá ofrecer. En las figuras 1, 2 y 3 se exponen los organigramas de funcionamiento, tanto para la creación de
nuevos AV para HD, como para el tratamiento de los
accesos disfuncionales y trombosados.
Bibliografía
1. Asenjo MA. Gestión diaria del Hospital. Barcelona: Masson;
1998.
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7. Huber TS, Buhler AG, Seeger JM. Evidence data for the
hemodialysis access surgeon. Semin Dial 2004; 17: 217-23.
CREATION AND MAINTENANCE OF VASCULAR ACCESSES FOR HAEMODIALYSIS.
THE HUMAN AND MATERIAL RESOURCES REQUIRED
Summary. Aims. The aim of this study is to propose a work organisation chart for the creation and management of vascular
accesses for haemodialysis, as well as to determine the material and human resources required to carry out this activity.
Development. The creation and maintenance of vascular accesses for haemodialysis is one of the tasks frequently carried
out by Angiology and Vascular Surgery services. Since other specialities, such as Nephrology and Vascular Radiology, are
also involved in this procedure there is a need to determine the human and material resources required to perform this
work, and to draw up a work organisation chart that defines the functions to be carried out by each of the services
involved. In this paper we deal with the need for a one-stop clinic, a work organisation chart for the creation and followup of haemodialysis accesses, as well as the treatment of their complications, and the role played by vascular examination
laboratories in these procedures. Conclusions. The creation, follow-up and revision of vascular accesses for haemodialysis are very costly in terms of both human and economic resources. Several different specialities are responsible for
the proper management of all these resources. They must therefore work as a team and the tighter the relationships among
the members of that team, the higher the quality of the care they will be able to provide. The vascular surgeon holds a key
position within this team with respect to issues concerning the management of vascular accesses for haemodialysis, which
will include both their creation and their follow-up and examination. [ANGIOLOGÍA 2005; 57 (Supl 2): S177-83]
Key words. Access. Haemodialysis. Resources. Vascular.
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