presentacion instituto sur - Instituto de Investigación Sanitaria de la

 Para ingresar, los Agentes deben contar con las credenciales
de acceso específicas para el sistema SISTEMA UNICO DE
REINTEGRO (SUR) que se solicitarán por ante la Mesa de
Entradas del Sistema Unico de Reintegros.
 La forma de realizar la solicitud de la nueva clave de acceso o
la restitución de la misma deberá contener fotocopia de la
designación de autoridades, la firma de la autoridad y el
nombre de la persona autorizada para retirar dicha clave
Generalidades del Sistema
 Carga del Expediente directamente en el
sistema S.U.R.
 Presentación y primer control en la Mesa de
Entradas del Organismo
 Liquidación del expediente dentro de los 30 días
de presentado
Generalidades del Sistema
La carga directa del expediente, agrega y verifica
datos secundarios de la prestación, tales como:
• Cuit del prestador, datos de cada factura y C.A.I. o
C.A.E. respectivo;
• Datos de los profesionales médicos intervinientes;
• Datos de trazabilidad de los medicamentos.
Generalidades del Procedimiento
El Agente de Salud deberá aportar la siguiente información para poder dar inicio a las
solicitudes de apoyo financiero en el marco del SUR, cargando los siguientes datos:
a. Indicar la Normativa que comprende el Reintegro refiriendo el anexo
correspondiente.
b. Indicar la patología.
c. Ingresar Nº de CUIL/CUIT del Beneficiario.
d. Indicar el Nº de Afiliado.
e. Indicar los conceptos específicos por prestaciones o medicación.
f. Ingresar los datos de los comprobantes contables y el tipo de comprobante.
La asignación de turnos se realizará desde la misma aplicación en la solapa Turnos.
Una vez seleccionada, se desplegará un menú con los días disponibles y se elegirá el
conveniente para la Obra Social. Se mostrará por pantalla un comprobante que
deberá ser impreso y presentado en la Mesa de Entradas.
Generalidades del Procedimiento
La SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD procederá a realizar la validación de la
información suministrada por el Agente de Salud con la información de los datos del afiliado
y su empadronamiento en la respectiva Obra Social solicitante con el Padrón de
Beneficiarios, el Registro de Prestadores, el Registro de las autoridades con mandato vigente
y con la información aportada por la ADMINISTRACION NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL
(ANSES), ADMINISTRACION FEDERAL DE INGRESOS PUBLICOS (AFIP), ADMINISTRACION
NACIONAL DE MEDICAMENTOS, ALIMENTOS Y TECNOLOGIA MEDICA (ANMAT) y otros
organismos públicos.
Cada solicitud de reintegro deberá ser presentada el día del turno asignado con la constancia
emitida y nota dirigida a la máxima autoridad de esta Superintendencia, suscripta por el
representante legal de la entidad solicitante, certificada su firma por institución bancaria o
escribano público, o bien personalmente a través de la/s persona/s habilitada/s por
delegación de facultades ante la Mesa de Entradas del SUR, con su D.N.I.; debiendo rubricar
toda la documentación requerida por la normativa vigente ante el personal de la
SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD, a efectos de su certificación.
Generalidades del Sistema
•
•
•
•
•
Nuevos requisitos y generalidades:
Consentimiento informado;
Datos de trazabilidad de los medicamentos o
certificación previa de los troqueles por parte de los
laboratorios;
En un listado limitado de medicamentos, el tutelaje
de los protocolos ;
La utilización del año calendario para la solicitud;
Prescripción a los 24 meses de la prestación.
Generalidades de los Expedientes
Datos del Beneficiario




Apellido y Nombre
CUIL del Titular
CUIL y Numero de Beneficiario
Certificado de Afiliación
Expediente Prestacional
Generalidades











Fotocopia del Resumen de Historia Clínica;
Consentimiento Informado;
Fotocopia de la Prescripción de la práctica;
Fotocopia del Protocolo quirúrgico;
Fotocopia de la epicrisis;
Certificado de Inscripción y/o Habilitación de los
Prestadores en el registro de la SSSN;
Fotocopia de la Prescripción Médica;
Remito;
Dispensa;
Trazabilidad (GTIN/GLN) o Certificación / Sticker en el
caso de prótesis;
Firmas del Medico Tratante y del Medico Auditor, con
sus respectivos sellos legibles;
Expediente Financiero
Expediente Financiero
Según Res. 1048/2014
Expediente Prestacional
Medicamentos
La mesa de entradas compara los datos ingresados por la Obra
Social con la documentación presentada:
 Se verifica que la documentación prestacional presentada coincida y sea
coherente teniendo en cuenta:
 Certificado de afiliación;
 Cuadro de conceptos;
 Receta original: Una por cada mes. Se controla la matricula;
 Resumen de Historia Clínica, foliada y firmada por el
profesional en la ultima hoja y todas las demás avaladas por
el Auditor Medico;
 Se controla que el periodo coincida con la receta (pueden no
coincidir los meses de Diciembre y Enero);
 Estudios complementarios que avalen la patología;
 Troqueles originales firmados por el Médico Auditor, con
Trazabilidad o la firma del representante del Laboratorio o
Droguería avalando la originalidad;
 Consentimiento informado.
Medicamentación específica
 Medicación inmunosupresora: Se controla la superposición de períodos en
pacientes de igual DNI.
 Medicación fibroquística: Son 3 módulos distintos.
 Hormona de crecimiento: Se autoriza exclusivamente para menores de 7
años.
 Artritis reumatoidea: se analizan los antecedentes y la historia clínica debe
estar completa.
 Medicación importada: se autoriza el monto en función a la nota del Banco
Nación especificando la cantidad. Es obligatorio verificar que provenga de
una partida autorizada y presentar la autorización de la ANMAT, las
restricciones de revolución y los troqueles (o nota del laboratorio que aclare
que la medicación no los lleva).
Expediente Prestacional
HIV / HEPATITIS
La mesa de entradas compara los datos ingresados por la Obra
Social con la documentación presentada:
 Se verifica que la documentación prestacional presentada coincida y sea
coherente teniendo en cuenta:
 Nota de elevación;
 Certificado de afiliación;
 Informe de Auditoría – Anexo VIII;
 Test de resistencia;
 Historia clínica que coincida con la prestación y el
tratamiento;
 Se debe presentar un tratamiento minimo de 6 meses, caso
contrario debe adjuntarse una nota justificando una cantidad
de meses menor;
 Troqueles originales firmados por el Médico Auditor, con
Trazabilidad o la firma del representante del Laboratorio o
Droguería avalando la originalidad;
 Cantidad de troqueles acorde a la prescripción médica;
 Estudios por carga viral;
 Planilla de adherencia firmada por médico tratante;
 En caso de Hepatitis B o C la Obra Social carga el tipo de
módulo. El genotipo es por unica vez;
 En Hepatitis C, como el tratamiento puede tener un máximo
de un año y medio, se pueden presentar hasta 3
expedientes, previo control que no existan superposiciones;
 En el caso de abandono del tratamiento, debe presentarse
una nota del Médico Auditor que justifique la prestación
parcial;
 Se verifica periodo de cobertura;
 Toda la documentación prestacional debe estar firmada por
el Médico Auditor;
 L28B se cubre para pacientes nuevos;
 Para genotipo 1 debe presentarse la H.C. y el protocolo
especificando que ya estuvieron con el tratamiento;
 No se cubre Ribavirina (RBV), ya que se entrega en forma
gratuita junto al Interferon.
Expediente Prestacional
Hemofilia
Profilaxis
 Hasta los 18 años, tratamiento antes de que sangre 3 veces por
semana
 Documentación a presentar:
 Datos del beneficiario, hemofilia tipo y periodo;
 Prescripciones;
 Constancia Inmunización Antihepatítica;
 Ausencia del inhibidor;
 Historia clínica y dosis por kg.;
 Constancia de familia continente;
 Constancia de entrenamiento familiar en venopunción;
 Consentimiento informado;
 Planillas de uso domiciliario o certificado de enfermería;
 Troqueles o trazabilidad;
 Cantidad y presentaciones de ampollas a reintegrar.
Profilaxis
 Hasta los 18 años, tratamiento antes de que sangre 3 veces por
semana
 Documentación a presentar:
 Datos del beneficiario, hemofilia tipo y periodo;
 Prescripciones;
 Constancia Inmunización Antihepatítica;
 Ausencia del inhibidor;
 Historia clínica y dosis por kg.;
 Constancia de familia continente;
 Constancia de entrenamiento familiar en venopunción;
 Consentimiento informado;
 Planillas de uso domiciliario o certificado de enfermería;
 Troqueles o trazabilidad;
 Cantidad y presentaciones de ampollas a reintegrar.
Por demanda con inhibidor o sin inhibidor, factor A o B (La prescripción
puede ser posterior; puede pedirse el reintegro por reposición. La
presentación debe ser mayor a las 5 unidades)
 Documentación a presentar:
 Datos del beneficiario, hemofilia tipo, período y
especificación de con o sin inhibidor;
 Historia clínica;
 Detalle de uso;
 Dosaje del inhibidor (mayor a 5 U.B.);
 Prescripciones;
 Troqueles o trazabilidad;
 Dosis por kg.;
 Factor VIII recombinante: Novoseven 1 mg y Novoseven 5
mg. con inhibidor;
 Diagnostico déficit del factor VIII en sangre anti inhibidor
del factor VIII, complejo Protombínico Activo.
Inducción de la inmunotolerancia
 (Tratamiento para chicos que tienen inhibidor. Debe presentarse
trazabilidad y dosaje de inhibidor. La dosis se triplica o cuadruplica)
 Documentación a presentar:
 Datos del beneficiario, hemofilia tipo y periodo;
 Prescripciones;
 Constancia Inmunización Antihepatítica;
 Ausencia del inhibidor;
 Historia clínica y dosis por kg.;
 Constancia de familia continente;
 Constancia de entrenamiento familiar en venopunción;
 Consentimiento informado;
 Planillas de uso domiciliario o certificado de enfermería;
 Troqueles o trazabilidad;
 Cantidad y presentaciones de ampollas a reintegrar;
 Dosaje del inhibidor.
Expediente Prestacional
Radioterapia 3D / Radioneurocirugia
 Datos del Beneficiario: (Nombre, Nº
Beneficiario, documento, edad, sexo y
categoría);
 Consentimiento Informado (en pacientes
crónicos, por cada cambio de tratamiento) ;
 Prescripción de la practica, informes y estudios
complementarios que avalen el diagnostico;
 Protocolo quirúrgico;
 Epicrisis (si hubo internación);
Transplantes en General
Los prestadores intervinientes, sean públicos o privados, deberán estar
habilitados por el INSTITUTO NACIONAL CENTRAL UNICO COORDINADOR DE
ABLACION E IMPLANTE (INCUCAI).
El reintegro de las sumas que correspondan por la procuración de órganos, será
solicitado por el INCUCAI u Organismo Regional o Jurisdiccional que intervenga,
de acuerdo con los valores establecidos en la Resolución Ministerial vigente.
No se reintegrarán prácticas de TRASPLANTES realizadas en el exterior, a
excepción del caso de la búsqueda de donante para el trasplante no relacionado
de médula ósea, realizado a través del INCUCAI.
 En toda presentación relacionada con PRE-TRASPLANTES o TRASPLANTES se
deberá ad- juntar constancia fehaciente de que el paciente se encuentra
incorporado en el SINTRA.
Se aceptarán solicitudes de reintegros por estudios PRE-TRASPLANTES para el
receptor y en el caso de donante vivo, se reintegrará el estudio PRE-TRASPLANTE
del donante que ha sido seleccionado como dador.
Expediente Prestacional
Transplante
 Datos del Beneficiario: (Nombre, Nº Beneficiario,
documento, edad, sexo y categoría);
 Diagnostico, Antecedentes de la enfermedad,
estado funcional y/o comorbilidades;
 Consentimiento Informado (en pacientes
crónicos, por cada cambio de tratamiento) ;
 Prescripción de la practica, informes y estudios
complementarios que avalen el diagnostico;
 Protocolo quirúrgico;
 Epicrisis;
Expediente Prestacional
Transplante
 El/los prestadores intervinientes deberan estar
habilitados por el INCUCAI;
 El reintegro de las sumas por la procuración de
órganos será solicitado por el INCUCAI u organismo
interviniente.
Expediente Prestacional
Transplante
 El modulo Pre Transplante incluye los estudios
necesarios para decidir un transplante (racionales y
necesarios e interconsultas);
 En los casos de donante vivo, solo los estudios del
donante seleccionado.
Expediente Prestacional
Transplante de Medula Osea
 Datos del Beneficiario: (Nombre, Nº Beneficiario,
documento, edad, sexo y categoría);
 Diagnostico, Antecedentes de la enfermedad,
estado funcional y/o comorbilidades;
 Consentimiento Informado (en pacientes
crónicos, por cada cambio de tratamiento) ;
 Prescripción de la practica, informes y estudios
complementarios que avalen el diagnostico;
 Protocolo quirúrgico;
 Epicrisis;
Expediente Prestacional
Implante Coclear
 Datos del Beneficiario: (Nombre, Nº Beneficiario,
documento, edad, sexo y categoría);
 Fundamentos del diagnostico (Otoemisiones, B.E.R.A.,
audiometrías, timpanometrias, examen otologico);
 Consentimiento Informado (en pacientes crónicos, por
cada cambio de tratamiento) ;
 Prescripción de la practica, informes y estudios
complementarios que avalen el diagnostico;
 Protocolo quirúrgico;
 Epicrisis (si hubo internación);
Expediente Prestacional
Protesis
Prescripción Médica
Historia Clínica
Remito
Sticker
Protocolo Quirúrgico
La mesa de entradas compara los datos ingresados por la Obra
Social con la documentación presentada:





Cantidad y tipo de prestación, según la prescripción medica;
Verificar la matricula del medico;
Fecha de prestación debe corresponderse con el protocolo quirúrgico;
La fecha de practica debe estar incluida dentro del periodo de cobertura;
Se verifica la existencia y concordancia de:
 Protocolo quirúrgico;
 Certificado de implante; (puede haberse emitido un día antes de la
fecha del protocolo quirúrgico; no puede ser muy posterior a esa
fecha);
 Se controla la cantidad de stickers (únicamente originales) y que
estén firmados por el Auditor. En caso de no tener stickers, debe
estar justificado por el Medico tratante y avalado por el Medico
Auditor;
 Resumen de historia clínica;
 Prescripción medica;
 Informe de la Auditoria – Anexo VIII (firmado por el Auditor
Medico);
 En caso de múltiples fracturas, se autoriza un set por foco de
fractura;
 Todo debe estar firmado por el Medico tratante y avalado por el
Medico Auditor.
Expediente Prestacional
Discapacidad
El concepto debe coincidir con la
prestacion y el periodo de cobertura;
Se analiza que periodo abarca para
trabajar con la Res 400/99 (hasta
setiembre 2012) o la Res 1511/12
(Octubre 2012 en adelante);
Expediente Prestacional
Discapacidad (Res. 400/99)










Certificado de Afiliacion (Nombre y Apellido, DNI y edad);
Cuadro de conceptos;
Certificado de Discapacidad;
Prescripciones médicas;
Diagnóstico o Resumen de Historia Clínica avalados por el
Auditor;
Conformidad del tratamiento firmado por el padre, tutor o
encargado;
En caso de haber presupuestos, control de los datos del
Prestador;
En caso de corresponder, planes de tratamiento;
Habilitaciones y cretificado de registro Nacional de
Prestadores vigente durante el periodo de tratamiento;
Declaraciones juradas por cada profesional.
Expediente Prestacional
Discapacidad (Res.1511/12)








Nota de Solicitud de reintegro;
Certificado de Afiliacion (Nombre y Apellido, DNI y edad);
Consentimiento por el plan de tratamiento;
Certificado de Discapacidad;
Resumen de Historia Clínica avalados por el Auditor;
Para los Modulos Hogar , agregar informe social;
Solicitu de transporte justificada explicitamente en la H.C.;
Conformidad del tratamiento firmado por el padre, tutor o
encargado;
 Fotocopia de la disposicion de Inscripcion y del certificado de
registro Nacional de Prestadores vigente durante el periodo
de tratamiento;
 Certificado de Alumno regular del centro educativo
correspondiente;
Expediente Prestacional
HIV
 Resumen de Historia Clínica especifica de HIV con
nombre del Beneficiario en siglas según codificacion
internacional;
 Notificación del Beneficiario del Ministerio de Salud (la
primera Vez);
 Planilla de Adherencia ;
 Consentimiento informado firmado por el beneficiario y
el profesional actuante;
 Receta u orden medica;
 Declaración jurada para la cobertura firmada por el
médico auditor;
 Nro. de Afiliado según el certificado de afiliación;
 Trazabilidad (GTIN/GLN) o Certificación
Procedimiento Administrativo S.U.R.
•
La NOTA DE SOLICITUD deberá iniciarse con las siguientes declaraciones expresas de
aceptación formuladas por el Agente del Seguro de Salud solicitante:
–
–
–
–
–
–
–
a) El Agente del Seguro de Salud reconoce que el apoyo financiero peticionado no es obligatorio para el
SISTEMA UNICO DE REINTEGROS (SUR), que éste lo podrá otorgar según las disponibilidades
presupuestarias y razones de oportunidad, mérito, y conveniencia en tanto el Agente del Seguro de Salud
haya dado cumplimiento a las condiciones para su otorgamiento. La denegatoria o concesión parcial en
ningún caso generará derecho alguno en favor del Agente del Seguro de Salud solicitante.
b) El Agente del Seguro de Salud acepta que la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD dispondrá el
valor máximo del apoyo financiero a reconocer conforme a los montos que se establezcan al efecto.
c) El Agente del Seguro de Salud solicitante reconoce que es el único obligado frente al beneficiario, con el
cual mantendrá incólume la vinculación, deslindando a la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD de
toda responsabilidad. Incluso si se le asignara prestador y/o proveedor, dicha asignación se tendrá por
realizada por cuenta y orden expresa del Agente del Seguro de Salud.
d) El Agente del Seguro de Salud solicitante asume la obligación de presentarse ante toda acción judicial
que se inicie contra la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD por motivo del pedido de apoyo
financiero, eximiéndola de toda responsabilidad e indemnizándola en caso de reclamo judicial.
e) El Agente del Seguro de Salud solicitante acepta, y se obliga a hacer saber al beneficiario, sus familiares,
que toda la tramitación es materia exclusiva del Agente del Seguro de Salud, debiendo todos los pedidos,
consultas e informaciones canalizarse a través del Agente del Seguro de Salud, no pudiendo los particulares
realizar gestión de ningún tipo ante la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD y/o sus diversas áreas,
sin ninguna excepción.
f) El Agente del Seguro de Salud acepta prestar toda su colaboración, sin oposición, para la realización de
auditorías dispuestas por la Superintendencia de Servicios de Salud y brindar toda la información a efectos
de llevar a cabo las estadísticas de evaluación de los beneficiarios, como así garantizar la aceptación de la
extensión de la auditoría a los prestadores públicos y/o privados y los proveedores que brinden las
prestaciones que sean base de la solicitud del SISTEMA UNICO DE REINTEGRO. Para el caso de
incumplimiento se aplicarán las sanciones previstas en el Artículo 42º y concordantes de la Ley 23.661 a
cuyo fin el SISTEMA UNICO DE REINTEGRO extraerá fotocopia certificada y la remitirá al Departamento de
Sumarios y Sindicatura de la Superintendencia de Servicios de Salud.
g) El Agente de Salud declara que en cumplimiento de la normativa vigente en materia de trazabilidad ha
procedido a verificar la trazabilidad de los medicamentos dispensados a su población beneficiaria conforme
el procedimiento metodológico informado a la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD.
Procedimiento Administrativo S.U.R.
 Una vez terminada la carga en el sistema, se solicita un turno de
presentación en la solapa correspondiente y se imprime el mismo.
 En el organismo, se presentan todos los expedientes incluidos en el
turno, juntamente con el turno impreso en código de barras.
 La mesa de recepción controla la documentación presentada con los
campos ingresados por la Obra Social (datos, cuil, certificados médicos,
firmas, facturas, remitos, etc.)
 Los originales de las Facturas, Remitos y Recibos son acompañados
unicamente para su verificación, y son devueltos a la Obra Social sin
intervención de los mismos.
 Los expedientes que tienen algun incumplimiento de requisito, son
rechazados en la mesa de entradas.
 Los expedientes que son rechazados por algun sector interno de
control, son devueltas a la Obra Social a medida que van siendo
notificadas en la ventanilla de recepción, previa firma del libro de actas
respectivo.