Dr. Carlos Zarco

Jornada de Contención mecánica y tratamientos obligados
CBYDS-ASISA
CASOS Y SITUACIONES. REALIDAD DEL HOSPITAL
MONCLOA. RESOLUCIÓN DE
PROBLEMAS
Madrid, 11 de abril de 2013
Dr. Carlos Zarco
Teléfono: 91 595 70 91 – 91 595 72 92
Fax:
91 595 70 77
e-mail: [email protected]
Hospital Moncloa.
Avenida de Valladolid, 83
28008. Madrid.
CONCEPTOS PREVIOS
La agitación es un síndrome psicomotor de
intensidad variable que puede originarse por
diversas
causas,
tanto
orgánicas
como
psiquiátricas.
Consiste en un aumento de la actividad
psicomotriz de manera persistente, generalmente
acompañado de activación vegetativa.
La conducta agresiva, es un comportamiento
que conlleva el intento de infligir un estímulo nocivo
o comportarse de manera destructiva con respecto
a otro organismo u objeto.
Distinguir comportamientos agresivos de tipo
impulsivo y de tipo premeditado.
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AGITACIÓN ORGÁNICA
• Fluctuaciones
del
nivel
de
conciencia
y
desorientación temporo-espacial.
• Discurso incoherente.
• Alteraciones senso-perceptivas visuales (bastante
específico), delirio ocupacional y en ocasiones
ideación delirante de perjuicio no sistematizada.
• Sospecha ante cuadro de instauración brusca, sin
antecedentes psiquiátricos conocidos.
• Alteración en las exploraciones complementarias y
física: taquicardia, temblor, ataxia, sudoración,
fiebre…
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CAUSAS MAS FRECUENTES DE LA AGITACIÓN ORGÁNICA 1
DELIRIUM o cuadro confusional agudo.
-Infecciones sistémicas o del SNC.
-Insuficiencia
respiratoria,
cardíaca,
renal
o
hepática.
-Estados febriles o postoperatorios.
-Alteraciones metabólicas.
-Crisis comiciales parciales.
-Ictus isquémicos o hemorrágicos.
-Tumores intracraneales o metastásicos.
-Delirium superpuesto a demencia.
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CAUSAS MAS FRECUENTES DE LA AGITACIÓN ORGÁNICA 2
DELIRIUM o cuadro confusional agudo.
-Fármacos: Levodopa, litio, digital, cimetidina,
ranitidina, anticolinérgicos (atropina, biperideno),
antihistamínicos,
benzodiacepinas
antiepilépticos,
y
neurolépticos
corticoides,
sedantes
(levomepromacina, tioridacina y clorpromacina).
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CAUSAS MAS FRECUENTES DE LA AGITACIÓN ORGÁNICA 3
Intoxicaciones agudas.
-Tóxicos: alcohol, cocaína, anfetaminas, cannabis,
alucinógenos y fenciclidina.
-Fármacos:
antidepresivos,
neurolépticos,
benzodiacepinas y anticolinérgicos.
• Síndromes de abstinencia.
-Alcohol (delirium tremens).
-Benzodiacepinas.
-Opiáceos.
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AGITACIÓN PSIQUIÁTRICA
- Nivel adecuado de conciencia. No suele existir
desorientación temporo-espacial.
- Discurso en tono elevado, disgregado o en
ocasiones con fuga de ideas.
- Alucinaciones auditivas (más raro visuales),
ideación delirante de perjuicio o megalomaníaca.
- Alteraciones de la afectividad: disforia, euforia,
irritabilidad o agresividad.
- Suelen existir antecedentes psiquiátricos, incluido
ingresos previos.
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CAUSAS DE LA AGITACIÓN PSIQUIÁTRICA
Agitación psicótica.
 Esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo.
 Episodio maníaco.
 Episodio depresivo (“agitado”, más frecuente en
niños y ancianos).
 Psicosis con ideación delirante persistente.
Agitación no psicótica.
 Trastornos de personalidad.
 Reacciones de estrés agudo (duelo).
 Crisis de angustia.
 Crisis conversiva.
 Alteración de la conducta en retraso mental o
demencia.
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INDICACIONES DE LA CONTENCIÓN MECÁNICA
 Prevención de lesiones al propio paciente:
autolesiones, caídas accidentales…
 Prevención de lesiones a otras personas:
enfermos o personal sanitario.
 Evitar
disrupciones
graves
de
programas
terapéuticos: arranque de vías, sondas…
 Refuerzo negativo en programas de terapia de
conducta.
 Para reducir estímulos sensoriales (aislamiento).
 Solicitud voluntaria del paciente y justificación
clínica y/o terapéutica.
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CONTRAINDICACIONES DE LA CONTENCIÓN MECÁNICA
 Si la situación se puede resolver por otros
métodos de contención como el verbal y/o
farmacológico.
 Decisión tomada como castigo o pena,
condicionada por antipatía hacia el paciente.
 Para el descanso del personal sanitario.
 Si la conducta violenta es voluntaria, no
justificable por una enfermedad sino con carácter
delictivo (corresponde a la Policía).
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CONTENCIÓN VERBAL
 Objetivos: lograr alianza terapéutica, disminuir la
hostilidad o agresividad, potenciar autocontrol en el
paciente y negociar otras salidas terapéuticas.
 Recomendaciones:
-Recabar información sobre el paciente.
-Asegurar vía de salida accesible.
-Colocarse fuera del espacio personal.
-Evitar gestos espontáneos y bruscos.
-No mirar de forma continuada y directa al paciente.
-No forzar interrupción del discurso del paciente y
evitar actitudes intimidatorias o provocativas.
-No buscar confrontaciones directas, sino alianzas
sencillas.
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CONTENCIÓN VERBAL 2
 Ante el riesgo de violencia inminente:
-Ofrecer tratamiento farmacológico: “para ayudar a
ver las cosas más relajadas”, “para no pasar este
momento tan desagradable sin apoyo”…
-Informar de que se recurrirá a la sujeción
mecánica si la ocasión lo requiere.
-Hacer una exhibición de fuerza: que el paciente
vea personal sanitario, incluso vigilantes de
seguridad dispuestos a poner en práctica la
sujeción.
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CONTENCIÓN FARMACOLÓGICA
 Conocimiento adecuado de las características
del fármaco:
-Rapidez en el inicio de acción.
-Duración de acción no prolongada.
-Administración vía oral o intramuscular.
-Ausencia de metabolitos activos y de
acumulación del fármaco.
-Bajo riesgo de aparición de efectos adversos
importantes.
 Forma más usada en agitación vía IM.
-Inyección en músculo deltoides=absorción
más rápida.
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CONTENCIÓN FARMACOLÓGICA 2
 Benzodiacepinas.
Valorar la posibilidad de reacciones paradójicas o
intoxicación: obnubilación, hipotonía somnolencia…
*Lorazepam: 0,5-2,5mg v.o puede repetirse a
intervalos de 30 min-1h, siendo recomendable no
superar 6 mg/hora ni 10 mg/día. Mayor rapidez, vía
sublingual.
*Diazepam: 5-10 mg puede repetirse cada 1-2 h.
De elección vía oral. Vía intramuscular: absorción
errática y posibilidad de acumulación.
*Clorazepato dipotásico: 25-50 mg/día.
Buena absorción vía oral e intramuscular (mayor
duración de acción).
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CONTENCIÓN FARMACOLÓGICA 3
 Neurolépticos típicos.
-Haloperidol: 2,5-10 mg i.m. Puede repetirse cada
30 minutos hasta una dosis máxima de 100
mg/día.
-Clorpromacina: 25-50 mg i.m. Mayor acción
anticolinérgica e hipotensora, además de los
posibles SEP.
-Zuclopentixol “acufase”: 50-150 mg i.m.
Mantiene concentraciones plasmáticas eficaces tras
una aplicación durante 3 días. Produce sedación
de larga duración.
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CONTENCIÓN FARMACOLÓGICA 4
 Neurolépticos atípicos.
-Risperidona: 3-9 mg v.o. (comps, flas o sol.)
Comienzo gradual con incremento de 2mg/24h.
-Olanzapina: vía oral e i.m. Dosis inicial de 5-10 mg
y máxima hasta 30 mg. Máximo 3 días de
tratamiento. Cuidado con el uso simultáneo con
benzodiacepinas vía i.m.
-Ziprasidona: 20-40 mg vía i.m. Máximo 3 días de
tratamiento. Bajo perfil de efectos secundarios
extrapiramidales.
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CONTENCIÓN FARMACOLÓGICA EN SITUACIONES ESPECIALES
 Gestante.
-En caso de requerirse tratamiento, usar BZD de acción
corta (Lorazepam) y si se precisara neurolépticos es más
seguro Haloperidol.
-Alternativa=Dexclorfeniramina (Polaramine®) 5mg vía
Im.
 Agitación de origen orgánico.
-Evitar benzodiacepinas (agitación paradójica en
ancianos). Sólo indicadas si alto riesgo de convulsiones o
cuadros de abstinencia a alcohol y opiáceos.
-Como neuroléptico recomendado Haloperidol.
-Evitar Levomepromacina y Clorpromacina. El uso
preventivo de Biperideno puede agravar el cuadro
confusional.
-Alternativas: Risperidona, Olanzapina o Tiapride (100200 mg/día vía oral, IM o IV).
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CONTENCIÓN FRAMACOLÓGICA EN SITUACIONES ESPECIALES 2
 Agitación asociada a demencia.
-Indicado Haloperidol, efectivo a dosis mínimo de 2 mg
al día (1mg=10 gotas).
-Precaución con Olanzapina (relación con aumento de
mortalidad global) y Risperidona (relación con aumento
de ACVA en mayores de 75 años).
-Dosis bajas de Lorazepam pueden ser una alternativa.
-Precaución con neurolépticos ante la sospecha de
demencia por cuerpos de Lewy.
-Quetiapina es buena alternativa en casos de
parkinsonismo asociado. Más de 300mg=riesgo de
hipotensión
-Efectividad de betabloqueantes (Propanolol) en el caso
de agitación y/o agresividad asociada a paciente con
daño cerebral adquirido.
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CONTENCIÓN FARMACOLÓGICA EN SITUACIONES ESPECIALES 3
 Delirium tremens: varias pautas de tratamiento.
-Tiapride: 1ampolla (100 mg) cada 6h.
-Diazepam: dosis de ataque de 20mg/día vía IM
cada 30 minutos hasta sedación. Luego dosis de
mantenimiento decrecientes de 10-20 mg cada 6h.
-Clorazepato dipotásico: dosis de ataque de 50-75
mg/día vía IM cada 30 minutos hasta sedación.
Luego dosis de mantenimiento decrecientes de
50mg cada 6h.
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PROCEDIMIENTO DE CONTENCIÓN MECÁNICA
 Toma de decisiones.
-La decisión deberá ser tomada por el médico
responsable del paciente o el facultativo de guardia.
-El DUE está expresamente autorizado para iniciar el
procedimiento
por
su
cuenta,
debiendo
ser
cumplimentado el formulario de indicación de
contención física por el médico responsable lo antes
posible.
 Personal y medios materiales.
-Mínimo cuatro personas y lo recomendable cinco.
-Material: una sujeción de tórax, dos sujeciones de
manos y dos de pies, cuatro alargaderas, número de
ganchos necesario para cada sujeción y al menos un
imán. Importante el sistema de frenado de la cama.
-Debe existir un juego completo de sujeciones en cada
unidad asistencial de ingreso y servicio de urgencias.
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PROCEDIMIENTO DE CONTENCIÓN MECÁNICA 2
 Medidas generales.
-Posición ideal en decúbito supino, con la cabecera de la
cama elevada. Esto facilita la administración de
fármacos, aspiraciones y autolesiones por cabeceo.
-Se sujetará un mínimo de dos miembros alternos
(brazo derecho y pierna izquierda o viceversa) y un
máximo de cinco puntos (cintura más cuatro
extremidades).
 Observación y seguimiento del paciente sujeto.
- Médico responsable o facultativo de guardia: primera
valoración siempre antes de las 3 horas posteriores a la
sujeción. Posteriormente cada 8h. Anotar en formulario
de sujeción.
-Personal de enfermería: visita cada 2h mínimo
recomendable. Toma de constantes vitales cada 6-8h.
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PROCEDIMIENTO DE CONTENCIÓN MECÁNICA 3
 Consecuencias perjudiciales de la sujeción:
-Úlceras por presión.
-Incontinencia urinaria.
-Aumento de la tasa de infecciones nosocomiales.
-Contracturas musculares, neuropatías.
-Tromboembolismo pulmonar: profilaxis a partir de las
12-24h con heparina sc.
-Decúbito prono: asfixia, autolesiones…
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