Modos Subjetivos, Procesos de Trabajo y

Universidad Nacional de Rosario
Centro de Estudios Universitarios
Instituto de la Salud Juan Lazarte
Maestría en Gestión de Sistemas y Servicios de Salud
MODOS SUBJETIVOS, PROCESOS DE TRABAJO Y
PROCURACIÓN DE ÓRGANOS
Estudio sobre los modos subjetivos presentes en los actores que
intervienen en los procesos de trabajo interinstitucionales entre el
Centro Único de Donación, Ablación e Implantes de Órganos
(CUDAIO)
y las Unidades Sanitarias en la ciudad de Rosario en
el año 2.011
Autora: Psicóloga Silvina Daniela Sinchez
Director de Tesis: Magister José Luis Aguirre
Año: 2.012
-1-
Agradecimientos:
Al Magister José Luis Aguirre:
Por su inconmensurable contribución a través de sus críticas y sugerencias, las que
contribuyeron a orientarme en este trabajo, así como me permitieron elaborar una
perspectiva diferente.
A mis colegas del CUDAIO:
Por su invalorable aporte al permitirme integrar un “equipo” cohesionado y solidario,
pudiendo abordar los problemas de forma incomparable y más provechosa.
-2-
Dedicatoria:
A Christian, porque su amor hace mi vida más simple
-3-
ÍNDICE
Página
Abreviatura Utilizada
5
Resumen
6
Introducción
7
Estado del Arte
11
Marco General
18
Identificación y delimitación de la situación problemática
27
Formulación del problema
44
Objetivos
45
Aspectos Metodológicos
46
Principios éticos y legales
47
Metodología
50
Delimitación del espacio de estudio
52
Para la elección de los sujetos
55
Construcción de la Herramienta
56
Tareas
57
Análisis
59
Conclusiones
91
Propuesta de gestión
99
Bibliografía
102
Anexos
105
-4-
ABREVIATURA UTILIZADA
Instituto Nacional Centro Único Coordinador de Ablación e Implante
Centro Único de Donación, Ablación e Implante de Órganos
Hospital de Emergencia Dr. Clemente Álvarez
Hospital Provincial de Rosario
INCUCAI
CUDAIO
HECA
HPR
Coordinador Operativo
CO
Potencial Donante
PD
Unidad Sanitaria
US
Unidad de Terapia Intensiva
UTI
El Sistema Nacional de Información de Procuración y Trasplante de la República
Argentina
SINTRA
Accidente Cerebrovascular
ACV
Muerte Encefálica
ME
Paro Cardiorespiratorio
PCR
-5-
RESUMEN
En nuestro sistema de salud existen personas que esperan por un trasplante de órganos
y/o tejidos. El INCUCAI coordina los aspectos referidos a la procuración de órganos y
tejidos, en Santa Fe el CUDAIO. En esta red de relaciones se dan los procesos de
procuración, ocupados por sujetos que lo transitan desde su subjetividad, con sus
mecanismos de defensas. Los condicionantes en los procesos de trabajo, estarían dado
por la subjetividad del actor implicado. Los profesionales que trabajan en contacto con
situaciones de muerte necesitan mecanismos de defensa y negación para poder
soportarlo. Objetivo: Analizar cómo se constituyen e inciden en la gestión los diferentes
modos de subjetividad en los actores que participan en los procesos de trabajo
interinstitucionales entre el CUDAIO y las Unidades Sanitarias que procuran órganos y
tejidos para trasplantes en la ciudad de Rosario en el año 2.011. Metodología cualitativa
para describir, interpretar y comprender fenómenos a través de percepciones y
significados producidos por experiencias de 12 sujetos entrevistados, además se
realizaron análisis de documentos y observaciones (Organismo Procurador y dos
Hospitales). Conclusiones: la forma en que la muerte afecte al agente sanitario y la
Unidad Sanitaria será determinante para el proceso de trabajo de procuración.
-6-
Introducción
-7-
A
partir de mi ingreso al Centro Único de Donación, Ablación e Implantes de
Órganos (CUDAIO) pude vislumbrar en forma reiterada diferentes modos
subjetivos presentes en los procesos de trabajo al interior del organismo procurador,
como así también en lo interinstitucional.
En el 2.006 por medio de una colega me contacté con Psicólogas del CUDAIO. Antes
de llegar a la institución no sabía mucho de la misma, sí era común que se tratara en los
medios de comunicación el tema de los trasplantes de órganos a través de los pedidos de
sujetos que esperaban un trasplante y como hecho aislado que se había trasplantado una
persona.
En mis primeros pasos en el CUDAIO recuerdo que una de las Psicólogas me explicaba
en qué consistía su labor, la de Coordinadora Operativa y ella siempre remarcaba “hay
que estar en terreno para ver si te la bancás”.
Leí mucho de los pasos del operativo, de la entrevista particular que se tiene con los
familiares del fallecido, aprendí términos médicos -test de apnea, muerte encefálica,
HLA, serología, etc.-, parecía que era necesario hablar el mismo lenguaje médico para
ingresar a este paradigma. Pero siempre recordaba las palabras: “hay que estar en
terreno para ver si te la bancás”
Ya en 2.007 después de casi un año de lectura, charlas y reuniones llegó, el día de “estar
en terreno”. En ese operativo en que acompañaba a la Psicóloga de la institución
recuerdo la entrevista con la familia, el dolor de ellos, el trabajo con médicos, los
tiempos, porque un operativo de donación de órganos lleva muchas horas desde que se
detecta el potencial donante hasta que los equipos de trasplantes ablacionan los órganos.
Las personas que trabajamos en los operativos estamos contra reloj, el tiempo no nos
alcanza en las muchas cosas que hay que resolver para que la persona que espera por un
órgano lo reciba de manera óptima dentro del tiempo de isquemia.
Trabajamos-trabajo para personas que esperan por un trasplante, personas anónimas
para mí, ya que las personas en lista de espera tienen relación con los equipos de
trasplante y con el CUDAIO sólo para realizar algún estudio específico. Y trabajo para
esa familia del donante, para que pueda comenzar a inscribir en el psiquismo algo tan
-8-
difícil como es la muerte de un ser querido. De las familias es mucho lo que hay para
decir aunque ese será tema para otro trabajo futuro.
En ese operativo las horas pasaban y hubo momentos de corridas, pero la familia, a la
que debemos contener y acompañar el tiempo se le detiene y le resulta interminable.
Son horas que no pasan... en donde hay una demora por llegar a un lugar, a que lugar???
En ese primer operativo que presencié recuerdo ver a la familia pedir que le entreguen
el cuerpo de su ser querido, que no podían seguir esperando -decían-, cuando habían
pasado sólo 8 hs. de operativo. Recuerdo que se trataba de un operativo multiorgánico,
vendrían equipos de trasplante de diferentes lugares del país.
La Psicóloga a cargo del operativo hablando con el familiar (quien manifestaba
violencia golpeando una pared) dejó caer unas lágrimas.
Eso me sorprendió, tal vez que un familiar llore era común, pero que un profesional
llore en su trabajo... era algo digno de ser tomado en cuenta. Comencé a comprender lo
que ella me decía: “hay que estar en terreno para ver si te la bancas”.
Después en lo sucesivo de mi trabajo, en otros operativos, vi profesionales llorar, tantos
compañeros de trabajo como médicos de las distintas Unidades de Terapias Intensivas
(UTIs), sobre todo en operativos de niños. Compañeros de trabajo que daban las
indicaciones médicas al personal de enfermería desde la puerta de la UTI porque no
toleraban ver al donante que en esos casos era un niño.
Como Psicóloga es mucho lo que se puede hacer por la familia del potencial donante,
por el personal de salud de la institución, por los pacientes trasplantados. Pero las
paradojas del sistema de salud argentino plantean que la psicología no tiene que estar
acá, el trasplante es un tema médico. Actualmente en el país somos pocas las Psicólogas
que seguimos trabajando con las familias de los potenciales donantes, haciendo el
trabajo institucional y organizando los operativos, será una utopía?...
Hoy 2.010 fueron muchos los operativos por los que transité, fueron muchas las familias
que entrevisté, muchos los profesionales de salud con los que compartí un operativo de
procuración de órganos. En pocas instituciones es donde se produce un trabajo
progresivo, en la mayoría siempre es comenzar de cero, una y mil veces aparecen los
-9-
mismo mecanismos de defensas que obturan el proceso de procuración-donacióntrasplante. El buen desempeño de toda organización depende de una serie de factores,
en su mayoría, referidos a la actividad del recurso humano.
“La utopía está en el horizonte. Camino dos pasos, ella se aleja dos... ¿Entonces para
qué sirve la utopía? Para eso, sirve para caminar.” Eduardo Galeano
- 10 -
Estado del Arte
- 11 -
E
s posible encontrar estudios relacionados con el tema de la procuración de
órganos, en su mayoría referidos a la actitud de los agentes sanitarios hacia la
muerte y algunos relacionados a factores estresantes presente en esta actividad.
1- Actitud ante la muerte en los Médicos de Familia: Gisela Hernández Cabrera,
Verónica Marlene González García, Luis Fernández Machín
y Olga Infante
Pereira. 1
Resumen: Se realizó un estudio descriptivo para caracterizar las actitudes ante la muerte
en una muestra de 50 Médicos de Familia del Policlínico “Plaza”. Se utilizó una versión
cubana de un instrumento diseñado anteriormente para estudiar las actitudes ante la
muerte. Se intentaba a su vez, establecer los primeros indicadores de validez y
confiabilidad de esta versión denominada convencionalmente: cuestionario de actitudes
ante la muerte (CAM), que incluía 33 reactivos, agrupados para su interpretación en 6
subescalas: evitación, aceptación, temor, pasaje, salida y perspectiva profesional. El
procesamiento de las respuestas incluyó estadísticas descriptivas y pruebas de decisión
con ayuda del sistema SSPS-PC+. Las actitudes prevalentes en los médicos eran de
evitación y temor, en un contexto ambivalente dado por las actitudes positivas de
aceptación de la muerte como un hecho natural, que se traduce en afrontamiento
profesional no consecuente. En general, se encuentran actitudes que revelan la
insuficiente preparación de los Médicos de Familia investigados para la aproximación
realista a la muerte.
2- Encuesta sobre las actitudes médicas ante un caso hipotético de encefalopatía
post-reanimación: Hernán C. Doval, Raúl A. Borracci, Mariano A. Giorgi, Víctor
Darú, Eduardo Tanús, Carmen Núñez2
Resumen: Estudios recientes muestran que el momento de la muerte está a menudo bajo
el control de los médicos que cuidan pacientes en una unidad de cuidados intensivos
(UCI), donde la muerte suele estar precedida por decisiones de no comenzar una
terapéutica agresiva o discontinuar una terapia para sostener la vida. El objetivo fue
estudiar las actitudes de los cardiólogos en las decisiones médicas al final de la vida de
1
Revista Cubana de Medicina General Integral versión impresa ISSN 0864-2125- Rev Cubana Med Gen
Integr v.18 n.1 Ciudad de La Habana ene.-feb. 2002
2 Medicina (Buenos Aires) versão impressa ISSN 0025-7680 -Medicina (B. Aires) v.69 n.1 Ciudad Autónoma de
Buenos Aires jan./fev. 2009
- 12 -
pacientes terminales en UCI. Durante 2007 se realizó una encuesta vía correo
electrónico a 967 cardiólogos de la Argentina. Se planteó el caso hipotético de una
paciente en coma vegetativo y sin familiares para participar en una serie de decisiones al
final de la vida. El 72.7% respondió el cuestionario; el 72.0% prefirió compartir las
decisiones con colegas o un comité de bioética, aunque sólo el 6% dio participación al
personal de enfermería; además, el 85.4% optaría por la orden "No Resucitar" (NR) y el
8% elegiría el "destete o extubación terminal". Estos resultados se asemejaron a los
encontrados en estudios previos en Europa meridional. En conclusión, el análisis de las
actitudes de los cardiólogos mostró una tendencia a compartir con colegas o un comité
de bioética las decisiones sobre el final de la vida, así como a aplicar la orden NR y a no
elegir el "destete terminal", con diferencias según el sexo y actividad laboral. La
variabilidad de las opiniones locales e internacionales en las encuestas, hace difícil
alcanzar un consenso sobre el tratamiento al final de la vida.
3-Enfermeras de quirófanos en el proceso de obtención de órganos torácicos en
transplantes: Ana María Soler Castells.3
Resumen: Objetivo: explorar la experiencia vivida por las enfermeras de quirófano
cuando participan en la obtención de órganos torácicos (corazón y pulmones).
Participantes y métodos: estudio cualitativo, observacional y descriptivo a través del
análisis de literatura relevante al tópico estudiado. Resultados: el equipo expuesto al
proceso de obtención de órganos muestra un nivel de estrés derivado de la actividad que
es específica de la actividad que desempeña. Este nivel de estrés depende de cómo la
persona vive y resuelve la situación, de sus creencias y de la simbología intrínseca del
corazón y los pulmones. También influye la presión de tiempo en la obtención de éstos
órganos.Conclusión: El personal de enfermería que trabaja en la extracción de órganos
torácicos está expuesto a un nivel de estrés específico a su actividad que a menudo no es
contemplado. Diferentes estrategias de afrontamiento han aparecido desde su detección.
4- Factores de estrés en la asistencia de enfermería al potencial donador de
órganos: Laura de Azevedo Guido, Graciele Fernanda da Costa Linch, Rafaela
Andolhe, Carmine Cony Conegatto, Carolina Codevila Tonini4
3 Index de Enfermería versión ISSN 1132-1296- Index Enferm v.16 n.57 Granada Verano 2007
- 13 -
Resumen: Esta investigación tuvo como objetivo conocer las situaciones que el equipo
de enfermería identifica como factores de estrés, comunes a la actuación en unidad de
terapia intensiva, especialmente en la asistencia prestada al paciente considerado
potencial donador de órganos y tejidos. Se trata de estudio exploratorio, descriptivo y
estructurado a partir de un abordaje cualitativo, desarrollado en una unidad de terapia
intensiva para adultos. Los relatos revelaron que en el proceso de captación de órganos
se encuentran diferentes situaciones y emociones, en lo que se refiere a la percepción de
la asistencia de enfermería al paciente potencial donador de órganos. Los sujetos
relataron que asisten a ese paciente sin distinciones, sin embargo reconocían cierta
inseguridad y falta de preparación tratando pacientes con muerte encefálica. Sin
embargo, buscaban minimizar los factores de estrés con actividades físicas, soporte
social, espiritualidad o, también, trataban de separar el trabajo de su vida personal.
5- La muerte y el médico: Nolasc Acarin5 (Hospital Vull d'Hebron, Sewicio de
Neurologíu)
Resumen: A partir de la propia experiencia profesional, se propone una reflexión sobre
tres aspectos de la relación entre el médico y la muerte. En primer lugar se comentan los
criterios biológicos que definen el estado de muerte y el moderno debate acerca de
interpretaciones más amplias y rigurosas, a partir de la aceptación de que la vida es
inherente al mantenimiento de las funciones cerebrales. En segundo lugar se considera
el impacto emocional que sacude al médico cuando percibe el próximo fallecimiento de
su paciente, junto a las dificultades para digerir y asumir el fracaso-pérdida, así como
las influencias de este estado emocional, en el que se refleja el fantasma de la propia
muerte del médico. Finalmente se contemplan las peculiaridades de la relación
asistencial triangular entre médico, familia y moribundo, así como las dificultades para
gestionar un proceso de información transparente que facilite el encaramiento con la
muerte de la forma menos cruel y más digna.
6- Las instituciones de salud y el autocuidado de los médicos: Luz Arenas-Monreal,
Isabel Hernández-Tezoquipa, Rosario Valdez Santiago, Pastor Bonilla-Fernández.6
4 Rev Latino-am Enfermagem 2009 novembro-dezembro; 17(6) www.eerp.usp.br/rlae
5 Anuario de Psicologia 1998, vol. 29, no 4, 19-33 O 1998, Facultat de Psicologia Universitad de Barcelona
6 Salud Publica Mex 2004;46:326-332 salud pública de méxico / vol.46, no.4, julio-agosto de 2004 Arenas-Moneal L
y col.
- 14 -
Resumen: Objetivo. Analizar la influencia que la profesión y la institución laboral
ejercen sobre el autocuidado de la salud de los médicos. Material y métodos. La
investigación se realizó de marzo de 2000 hasta febrero de 2001 en un centro de salud,
un hospital general y un instituto de investigación en salud. En el estudio se utilizó un
diseño cualitativo; los datos fueron obtenidos a través de entrevistas en profundidad. Se
realizaron cuatro entrevistas a médicos que laboran en las instituciones mencionadas:
dos a médicos del primer nivel de atención y dos del segundo nivel. Resultados: Los
hallazgos de esta investigación señalan que los médicos tienen dificultades para
prodigarse cuidados. Estos obstáculos se acentúan para los médicos del segundo nivel
de atención, quienes laboran jornadas prolongadas y realizan multicontratación
institucional. Las dificultades están relacionadas principalmente con el estrés, la
alimentación, el descanso y el esparcimiento. Los médicos no se someten a revisiones
médicas de rutina y efectúan “consultas de pasillo” con sus colegas cuando tienen
alguna dolencia o enfermedad. Los entrevistados coincidieron en señalar que las
instituciones de salud carecen de políticas, programas, reglamentaciones y espacios que
promuevan el autocuidado en los trabajadores que laboran en ellas. Conclusiones: Las
instituciones de salud no están diseñadas ni estructuradas para promover e impulsar el
autocuidado de quienes ahí laboran y, en el caso de quienes trabajan en el segundo nivel
de atención, la estructura organizativa dificulta el autocuidado.
7- El propio cuerpo como experiencia vivida por la enfermera al cuidar del otro
durante el proceso de muerte. Maria Teresa B. Mariotti de SantanaI; Maria Salete
Bessa Jorge7.
Resumen: Este estudio realiza un análisis de la existencia bajo la percepción de la
investigadora, con el objetivo de entender el sentido y significado del propio cuerpo
como experiencia al cuidar del otro en el proceso de muerte. Se optó por la metodología
fenomenológica merleaupontyana y de la nueva hermenéutica. Estableciéndose un
punto de contacto entre la experiencia de aproximación, mostrado por el propio cuerpo
como parte del mundo, el objeto de estudio y el sujeto. Surgieron temas relacionados
con la percepción del mundo con influencia del saber mágico-religioso, del saber real y
de la enseñanza aprendizaje. El fenómeno, producto del estudio, permitió comprender la
7 Revista Latino-Americana de Enfermagem. Print version ISSN 0104-1169.
Enfermagem vol.15 no.3 Ribeirão Preto June 2007. doi: 10.1590/S0104-11692007000300016
- 15 -
Rev.
Latino-Am.
tesis de la existencia en su sentido y significado para el propio cuerpo del profesional de
la salud, al cuidar del otro que está muriendo.
8- Sufrimiento y Contradicción: El Significado de la Muerte y del Morir para los
Enfermeros que Trabajan en el Proceso de Donación de Órganos para Trasplante.
Lima, AAF., Silva, MJP., Pereira, LL8.
Resumen: Objetivo: Identificar la percepción y los sentimientos de los enfermeros que
trabajan en la captación de órganos para trasplantes en relación a la muerte y al morir.
Método: Trátase de una investigación descriptiva con abordaje cualitativo. Fueron
realizadas 10 entrevistas semi-estructuradas, grabadas en cinta-cassette, y los datos
discutidos a partir del análisis de los discursos según Bardin. Resultados: Emergieron
tres categorías: Categoría 1 - El significado de la muerte, constituida por las
subcategorías: Finitud, Renacimiento y Contradicción; Categoría 2 – El significado de
la donación, con las subcategorías: Solidaridad y desprendimiento, Oportunidad de vida
y Contradicción; Categoría 3 – Conflictos vivenciados por el enfermero en el proceso de
trabajo en la captación de órganos, teniendo como subcategorías: Estando con la familia
del donador. Cuidando del donador en detrimento de la donación, Sufriendo en el
trabajo, Intentando preservarse. Criticando el proceso de captación y Buscando el
sentido del trabajo.
Conclusión: A partir del análisis de los contenidos según las
orientaciones del método de proceso de datos de Bardin, podemos inferir que los
profesionales de captación de órganos necesitan ser cuidados por vivenciar conflictos
existenciales y dilemas morales con mucha frecuencia en sus quehaceres, pudiendo
comprometer su propia salud mental y física.
9- Ideación suicida entre los cirujanos de América, Tait D. Shanafelt, MD, Charles
M. Balch, MD; Dyrbye Lotte, MD; Bechamps Gerald, MD, Tom Russell, MD; Satele
Daniel, BA; Rummans Teresa, MD; Swartz Karen, MD, Paul J. Novoa, MS ; Jeff Sloan,
PhD; Oreskovich Michael R., MD
Antecedentes: El suicidio es una causa desproporcionado de la muerte para los médicos
E.E.U.U.. La prevalencia de ideación suicida (IS) entre los cirujanos y el uso de
recursos de salud mental son desconocidos. Estudio de Diseño: Miembros del Colegio
Americano de Cirujanos se envió una encuesta anónima de corte transversal en junio de
8 http://revistas.um.es/eglobal/article/view/49521/48291.
- 16 -
2008. La encuesta incluía preguntas acerca del IS y el uso de los trastornos mentales los
recursos de salud, una herramienta de la depresión de detección validado y evaluaciones
estandarizadas de burnout y la calidad de vida. Conclusiones: Aunque uno de cada 16
cirujanos informaron de la IS en el año anterior, pocos buscaron ayuda psiquiátrica o
psicológica. Recientes IS entre los cirujanos estaba fuertemente relacionada con los
síntomas de la depresión y un grado de burnout. Se necesitan estudios para determinar
cómo reducir la IS entre los cirujanos y cómo eliminar las barreras con el uso de
recursos de salud mental.
10- Actitud de los profesionales de emergencia ante la donación de órganos tras
una muerte cardiaca, Rodríguez A., Sánchez Brunete Ingelmo V., Navalpotro Pascual
J., Barra Alonso C., Martín Maldonado M9.
Resumen: Objetivo: La donación tras una muerte cardiaca constituye una alternativa
eficaz a la donación tras la muerte encefálica. Existen estudios que comprueban la
importancia de los profesionales sanitarios en la actitud de la familia ante la donación y
otros exploran la actitud de estos profesionales. El objetivo de nuestra investigación es
conocer la actitud de los profesionales de emergencia ante la donación tras muerte
cardiaca. Método: Se envió una encuesta que preguntaba sobre la opinión de los
médicos, enfermeros y técnicos de los equipos de soporte vital avanzado del
SUMMA112 acerca de aspectos de la donación de órganos y tejidos, y evalúan si
existen diferencias entre colectivos. Resultados: Se recogieron 180 contestaciones, la
mayoría varones (61,7%). El 54,4% de los encuestados activan el protocolo de donación
tras 20 minutos de reanimación cardiopulmonar. Al 57,2% de los encuestados de
donación le supone un gran estrés informar a la familia del fallecimiento y un 59,4%
dice no sentirse preparado. El 99% de los encuestados está de acuerdo con la donación.
Un 87,2% de los encuestados donaría sus órganos. El 97,8% cree que son necesarios
cursos de comunicación de malas noticias. No existen grandes diferencias entre los
distintos colectivos. Conclusión: Aunque la predisposición de los profesionales del
SUMMA 112 es buena y uniforme entre sus profesionales, creen necesaria una
formación específica.
9 Emergencias 2011;23:204-207. Servicio de Urgencias Médicas de Madrid. SUMMA112. Madrid, España
- 17 -
Marco General
- 18 -
E
l sistema de salud en Argentina tiene las características propias de un país federal,
dónde las jurisdicciones provinciales conservan las atribuciones correspondientes
a la rectoría y atención de salud en su territorio.
El sistema está compuesto por tres sub-sectores: público, privado y de la seguridad
social. El sub-sector privado y de la seguridad social están muy relacionados entre sí,
dado el alto grado de contratación de servicios de salud que hacen las instituciones
responsables de la gestión de la seguridad social (Obras Sociales) con prestadores
privados de servicios de salud de diferente tipo y tamaño.
La fragmentación, la falta de coordinación y articulación de este conjunto de
instituciones, ha limitado la conformación de un sistema de salud solidario, eficiente y
universal10.
Entre los diferentes actores del sistema de salud se puede mencionar: el gobierno y/o las
corporaciones profesionales que estructuran y regulan el sistema, la población que paga
por el sistema de salud y recibe servicios, las agencias aseguradoras y/o compradoras de
servicios de salud, los proveedores de servicios de salud, las organizaciones de la
comunidad que suman en organización, logística, financiamiento, provisión de
servicios, etc.. Variadas son las demandas en salud que tiene una población.
En este marco hay personas que esperan por un trasplante de órganos y/o tejidos. El
trasplante de órganos es un tratamiento médico indicado cuando no queda otra
alternativa para recuperar la salud de un paciente. Es un procedimiento que consiste en
reemplazar un órgano vital enfermo, sin posibilidad de recuperación, por otro sano. Los
órganos y tejidos que se trasplantan en Argentina son: riñón, hígado, corazón, pulmón,
páncreas, intestino, corneas, válvulas cardiacas, piel y huesos.
Para que el trasplante sea posible existen dos tipos de donantes: donantes vivos relacional /no relacional y donantes cadavéricos.
La donación de órganos (cadavérico) es posible sólo en 5 de cada 1.000 fallecimientos
debido a la complejidad de los requerimientos necesarios para llevarla a cabo; sólo
puede concretarse si la muerte sucede en una unidad de terapia intensiva y requiere de
10 Organización Panamericana de la Salud. La Salud en las Américas 2007. Washington: OPS, 2.006
- 19 -
inmediato una serie de pasos coordinados en simultáneo. Procesos de trabajos de la
jurisdicción provincial correspondiente y de las unidades sanitarias en articulación con
el organismo nacional.
Las personas que esperan por un órgano conviven con la certeza de que la única
posibilidad de recuperar la salud y muchas veces de seguir viviendo depende de otro, en
muchos casos de la muerte de otro.
El tema de la muerte es un tema recurrente en todo lo referido a la donación de órganos,
va desde la realidad de los pacientes en lista de espera, sus familiares, los agentes
sanitarios, la comunidad, en todos aparece este significante que al decir de Freud no
tiene simbolización en el psiquismo. Este significante “muerte” será determinante en
todo lo referido a la donación-procuración-trasplante de órganos.
Cabe mencionar que …“la actividad de Procuración de Órganos para Trasplante en
Argentina, como programa institucional, comienza a finales de la década de los 70, con
la creación del CUCAI (ley 21541 y su decreto reglamentario). Inicialmente en el área
metropolitana, crece lentamente con el surgimiento de programas de trasplante renal, y
en la medida que se van constituyendo organismos provinciales de procuración, como
en Córdoba y Santa Fe (CADAIC y CUDAIO) en los 80, y el desarrollo del criterio de
organización del país en Regionales. El incremento más importante de la actividad se
produce en los comienzos de los años 90 cuando se crean los organismos
jurisdiccionales
prácticamente en
la mayoría de las
provincias
argentinas.
Paralelamente, el surgimiento de los programas de trasplantes de órganos no renales
(Cardíaco, Hepático, más tarde Pulmonar, luego Pancreático). A partir de 1995, sin
embargo esa curva de crecimiento se detiene, constituyéndose en el problema más
relevante de la situación actual de la procuración de órganos en Argentina”11… . En
estos años …“predomina un modelo de organización extrahospitalaria en los programas
institucionales de procuración. Los profesionales pertenecientes al INCUCAI y a los
organismos jurisdiccionales acuden a los establecimientos médicos ante la
comunicación de la existencia de un posible donante. La necesidad de hacer frente al
aumento de los pacientes en lista de espera en los últimos años genera un cambio
cualitativo en la estrategia nacional, plasmado en el diseño del Programa Federal de
11 Programa Federal de Procuración de Órganos y Tejidos. Ministerio de Salud de la Nación. INCUCAI. Julio 2.003.
- 20 -
Procuración de Órganos y Tejidos. Lanzado en 2003, éste plantea la procuración como
una tarea médico asistencial ubicada dentro de la organización intrahospitalaria, que se
suma a las acciones propias de los establecimientos sanitarios”12…
Actualmente es el Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante
(INCUCAI) el organismo nacional responsable de coordinar las actividades de
procuración y transplante de órganos y tejidos y fiscalizar el cumplimiento de lo
establecido en el marco legal regulatorio (Ley N° 24.193-Ley de Transplante de
Órganos y Tejidos).
El INCUCAI trabaja junto a 24 organismos jurisdiccionales de ablación e implante para
impulsar, desarrollar y fiscalizar la procuración y el trasplante de órganos en todo el
país. En cada una de las provincias argentinas existen organismos oficiales dependientes
de los ministerios de salud provinciales.
En la Provincia de Santa Fe, es el Centro Único de Donación, Ablación e Implante de
Órganos (CUDAIO) el organismo jurisdiccional responsable de la coordinación de
todos los aspectos referidos al proceso procuración-donación–trasplante de órganos y
tejidos en el marco de la Ley Provincial N° 11.264 (Ablación, Donación e Implante de
Órganos).
…“Los trabajadores de salud son el producto del sistema de relaciones en que están
sumergidos, pero son al mismo tiempo productores de este sistema. Son sujeto y objeto
en el mismo momento y durante todo el tiempo. Como objetos producidos por el
mercado, por las políticas gubernamentales, por el saber estructurado en disciplinas, por
las leyes y por los valores culturales de cada época, los trabajadores tienden a sufrir
pasivamente los efectos de estas máquinas sociales. Reflejan momentos alienados, y son
más cosas que agentes de sus propios destinos”13… Inmersos en esta red compleja de
relaciones se dan los procesos de procuración de órganos y tejidos, lugares y roles
ocupados por sujetos que transitan su trabajo desde su propia subjetividad, con sus
mecanismos de defensas, atravesados por un sin número de particularidades y por
cuestiones generales que los regulan como es la Ley N° 24.193.
12 http://www.incucai.gov.ar/profesionales/index.jsp
13 De Sousa Campos, Gastao Wagner Gestión de Salud – En defensa de la vida. Lugar Editorial. 2001. Pag. 115
- 21 -
En un operativo de procuración se articulan distintas especialidades, en él intervienen
un gran número de trabajadores de la salud -pueden ser hasta 150 sujetos- cada uno
desde su propia subjetividad abordará la tarea, se pondrán en juego diferentes
mecanismos de defensa que obturaran o facilitaran el proceso de procuración. Cada uno
de los pasos son importantes, son condiciones necesarias más no suficientes para
procurar órganos y tejidos para trasplante.
Como se puede observar en el Flujograma que a continuación se presenta, el proceso de
trabajo comienza con el aviso de la Unidad Sanitaria al CUDAIO de la detección de un
potencial donante. El proceso se ve diferenciado dependiendo de si es en un potencial
donante en parada cardíaca o en muerte encefálica. (Ver también Anexo A, B y D)
Flujograma de Operativo de Tejido y Multiorgánico.
- 22 -
Proceso de trabajo en Parada Cardíaca: la recepción del llamado la hace el Coordinador
Operativo (CO), que inmediatamente se pone en comunicación con el médico quien
evalúa clínicamente al PD (ver también Anexos). Si el PD es viable para la donación de
tejidos, el CO concurre a la Unidad Sanitaria (US). En la US se pone en comunicación
con el médico denunciante quien lo referencia con los familiares del fallecido. Se realiza
la entrevista familiar y la ablación de tejidos dependerá de lo que haya manifestado en
vida el potencial donante –cabe aclarar que en el caso de que haya sido una muerte
violenta, se pide autorización al Juez-. Finalmente, luego de la ablación, se procesa y se
distribuye para su posterior implante. Se cierra el operativo en el Sistema Nacional de
Información de Procuración y Trasplante de la República Argentina (SINTRA) y se
mantiene el último contacto con la familia 10 días después de realizado el operativo.
Proceso de trabajo en Muerte Encefálica: este proceso comienza con el aviso de parte de
la US del PD. En la entrevista al médico de UTI se realizan evaluaciones y diagnóstico
del PD. Se efectúa la 1° evaluación neurológica para después hacer la entrevista
familiar. Dependiendo de la voluntad del fallecido, si es NO se termina el operativo, si
es SI se sigue con el operativo. Es de destacar que en el caso de que haya sido una
muerte violenta, se pide autorización al Juez. Se van realizando laboratorios, serología,
estudios específicos e histocompatibildad, paralelo a ellos se continúa con el
mantenimiento hemodinámico y transcurridas las 6 hs. se completa la evaluación
neurológica. Además de lo que se realiza directamente con el donante, se va articulando
a nivel nacional la búsqueda de receptores. Se mantiene comunicación con los
diferentes equipos de trasplantes que serán los encargados de ablacionar para su
posterior implante. Finalmente se cierra el operativo en el SINTRA y se tiene una
última comunicación con la familia del donante10 días después de que ocurriera el
operativo.
Cabe aclarar que la perspectiva con la que voy a abordar la problemática de este trabajo
final, será como Coordinadora Operativa de Trasplante en el CUDAIO (Delegación
Sur- Rosario). Estas funciones en la Provincia de Santa Fe son ocupadas por Psicólogas
que son las encargadas de coordinar las áreas de su dependencia, atender las
incumbencias de la operatividad en procuración de órganos en cada jurisdicción,
elaborar las normas y proyectos normativos de incumbencia del organismo. Entre mis
funciones puedo mencionar: la recepción telefónica de denuncia por potenciales
- 23 -
donantes (PD). Diálogo con el médico que denuncia por el PD. Primera evaluación de
contraindicaciones absolutas según protocolo. Ingreso de PD al SINTRA. Búsqueda de
actitud ante la donación. Búsqueda de documentación (DNI o actas). En caso de
hospitales bajo programa la primera comunicación es con el Coordinador Hospitalario.
Trabajo logístico. Entrevista y acompañamiento familiar. En el caso de ser muerte
violenta hay diálogo directo con el Poder Judicial. …“Quizás no se trate de ayudar a
donar, sino de crear las condiciones psicológicas e institucionales adecuadas para que
las personas en situación decidan con un margen de conciencia lo más amplio posible,
que es lo que desean hacer. El resto es parte de la discusión en el ámbito amplio de lo
socio-cultural y profesional”…(Dobrovsky 2005: p 14).
A lo largo de mi desempeño en el CUDAIO he acompañado a muchas familias en el
difícil proceso de perder a un ser querido, ya que los donante de órganos, son personas
casi siempre jóvenes, con muerte inesperadas por causas externas (accidentes de
tránsitos, heridas de armas de fuegos, etc.) o causas internas (ACV, aneurismas, entre
otros). En el año 2.005, en Argentina, entre las principales causas de muerte en ambos
sexos eran en 1° lugar las cardiovasculares y las causa externas eran la 5° causa de
muerte14.
En una oportunidad al llegar a la unidad sanitaria, la persona encargada de la seguridad,
me preguntó “si había venido por el joven accidentado”.
En mi experiencia he aprendido a escuchar a cada actor presente a lo largo de los
pasillos de los hospitales, son ellos los encargados de ir dando pinceladas, de ir
describiendo la situación familiar.
La persona encargada de la seguridad me dijo, “cuando hables con la familia, llamame,
mirá que son violentos, le quisieron pegar a un médico y le rompieron el ambo a un
enfermero”.
Al llegar a la terapia, los médicos y los enfermeros daban cuenta de lo violento que
había sido “hablar con la familia”, “eran todos pesados” haciendo referencia a la
agresividad que tenían los mismos.
14Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Salud Mental y Adicciones 3. Perfil Epidemiológico del Suicidio en
Argentina. Algunas Aproximaciones Año 2011. Pág 11
- 24 -
…“Se estima que al menos una de cada cuatro personas padece uno o más trastornos
mentales o del comportamiento a lo largo de la vida (OMS). La magnitud de los datos
hace necesaria que se amplíe el campo de competencia de las acciones de salud mental
y se enfatice la detección temprana y la atención de los problemas psicosociales y
trastornos mentales en la atención primaria de la salud (APS)”15…
Ya en la terapia, se realizan los exámenes correspondientes, se diagnostica la muerte
encefálica y se decide dar el informe de muerte a la familia. Las encargadas de dar el
informe en estas circunstancias somos las Psicólogas. Había que explicarles a los padres
de una familia catalogada de violenta y “pesada” (como decían los agentes sanitarios)
que su hijo de 23 años había muerto. Dada la ausencia de estos en la unidad sanitaria se
decide llamarlos por teléfono.
Pasan horas… casi 3 hs., en una madrugada fría del año 2009 sin novedad. Ante esa
situación pude imaginar diferentes tipos de familias y diferentes formas de intervenir…
Como psicólogas sabemos que la agresividad en esos momentos tiene que ver con los
impedimentos de enfrentar la situación de perder a un ser querido, con las dificultades
de tramitar situaciones traumáticas para el psiquismo.
La familia llegó 3 horas después de que se realizó el llamado telefónico, yo estaba ahí,
esperando después de reconstruir una situación a partir de un análisis institucional. Ellos
llegaron, entraron a la terapia y yo no pude observar a esas personas violentas que me
habían descripto.
Los médicos les dieron un excelente informe técnico acerca de la muerte encefálica,
plagada de tecnicismo “a pesar de las pruebas realizadas hemos constatado que ya no
tiene actividad cerebral”. Es aquí donde intervenimos, en medio de este caos
subjetivos, los Psicólogos estamos ahí para tomar los recursos subjetivos y tratar de
armar la historia, reorganizar una historia a partir de la muerte de un ser querido.
Después de reorganizar la historia a partir del relato acerca de lo que le pasó a su ser
querido, les pregunté si podían entender lo que les habían explicado los médicos. Ahí
estaba el punto nodal de la situación. La familia no entendía la explicación que les
15 Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Salud Mental y Adicciones N°1. Estimación de la Población Afectada
de 15 Años y más por Trastornos Mentales y del Comportamiento en Argentina. Pág. 13
- 25 -
habían dado los médicos de la muerte encefálica. A partir de allí, como decimos los
psicólogos, hubo que poner el cuerpo, trabajar con la familia tomando su lenguaje
corporal, sus recursos subjetivos y culturales, usando un lenguaje coloquial, a los fines
de que pudieran comprender la situación antes descripta, consiguiendo el resultado
buscado ya que manifestaron el dolor por la pérdida de su hijo de otro modo, a través
principalmente del llanto y la angustia, en contraposición a la primer escena
anteriormente comentada.
En el año 2.007 en el CUDAIO se fueron incorporando profesionales de diferentes
disciplinas (médicos, bioquímicos, psicólogos, técnicos, administrativos) encargados del
proceso procuración- donación- trasplante de órganos. En tanto que el abordaje de la
familia fue realizado desde sus orígenes por Psicólogas.
- Dentro del ámbito de la Provincia, un punto que no es tenido en cuenta es el abordaje
de los familiares de las personas que fallecen en las unidades sanitarias que no son
detectadas como potenciales donantes, por lo que consiguientemente se encuentran en
una situación de alta vulnerabilidad con relación a los factores que podrían determinar
un duelo patológico.
- En todo el país, exceptuando la Provincia de Santa Fe,
son los médicos los
responsables de la entrevista familiar en lo que a donación de órganos se refiere. Hay
estudios que evidencian que existe …“impacto emocional que sacude al médico cuando
percibe el próximo fallecimiento de su paciente, junto a las dificultades para digerir y
asumir el fracaso-pérdida”16… La pregunta que surge es quien cuida al cuidador. A lo
largo de mi experiencia he escuchado a médicos que manifestaban que antes de hacer
una entrevista tomaban psicofármacos como paliativos antes de enfrentar la tarea.
Fueron formados para esta actividad?
16 Anuario de Psicología 1998, vol. 29, no 4, 19-33 O 1998, Facultad de Psicología Universidad de Barcelona
- 26 -
IDENTIFICACIÓN Y DELIMITACIÓN DE LA SITUACIÓN PROBLEMÁTICA
S
egún Onocko Campos (2004) las vidas que se juegan día a día en los hospitales no
son únicamente las de los pacientes, también se juega la vida de los agentes de
salud. Cuando alguien muere se marca un punto sin regreso. Los agentes sanitarios
mueren y viven en numerosas situaciones en las cuales no están solo en juego los latidos
cardíacos, sino el pulso del deseo.
Inmersos en los hospitales, el deseo de los sujetos –agentes sanitarios- está olvidado,
escondido por mecanismos de defensas que hacen la tarea cotidiana hospitalaria posible.
El Equipo de Salud es un grupo de personas, agentes sanitarios, con saberes y funciones
diferentes, que comparten un mismo objetivo y que responden a una organización. Este
grupo tiene la habilidad de brindar colectivamente con la sumatoria de voluntades,
habilidades e intereses de todos sus integrantes, un servicio de salud más eficiente y
efectivo.
Es el equipo de salud el primer motor y motivador de las decisiones de donación de los
pacientes y sus allegados, así como el indispensable colaborador para las secuencias de
procuración, con frecuencia prolongadas y complejas. Los equipos médico-asistenciales
se vinculan casi excluyentemente con la idea de recuperar la salud, antes que detenerse
en considerar la Donación y Procuración como otras alternativas, necesarias y de
utilidad para terceros y futuros pacientes.
De Souza Minayo (2.009) sostiene que el concepto sociológico de salud retiene al
mismo tiempo sus dimensiones estructurales y políticas, y contiene los aspectos
históricos-culturales y simbólicos de su realización. En primer lugar, como cuestión
humana y existencial, la salud es un bien complejo, compartido indistintamente por
todos los segmentos y diversidades sociales. Esto implica que, para todos los grupos,
aunque de forma específica y peculiar, salud y enfermedad expresan, ahora y siempre,
en el cuerpo o en la mente, particularidades biológicas, sociales y ambientales vividas
subjetivamente, en la totalidad existencial peculiar del individuo o de los grupos. Las
formas como cada persona y la sociedad donde ella está inserta experimentan esos
fenómenos, cristalizan y simbolizan las maneras de lidiar con su miedo a la muerte y de
exorcizar sus fantasmas.
- 27 -
Es mucho mayor el número de enfermos en espera de un trasplante que la
disponibilidad de órganos, cabe aclarar que la donación de órganos es posible sólo en 5
de cada 1.000 fallecimientos, debido a los requerimientos que debe cumplir el donante.
Actualmente existen 7.016 pacientes en lista de espera por un trasplante y la Tasa de
Donantes por Millón de Habitantes es de 6.5, a la fecha se realizaron 612 trasplantes en
todo el territorio de la República Argentina17.
Se considera interesante el poder observar las variaciones que ha sufrido la Tasa de
Donantes por Millón de Habitantes (DPMH) en Argentina. En la Tabla 1 se puede
observar como varía la DPMH desde el año 2.002 a la actualidad. Cabe aclarar que la
DPMH del año 2.012 es una tasa parcial ya que en el presente año fue realizada la
búsqueda.
17 http://www.incucai.gov.ar/home.do. Fecha 04/06/12
- 28 -
Los órganos son distribuidos teniendo en cuenta principalmente criterios médicos. Las
reglas de adjudicación contemplan principios de regionalidad y la edad del enfermo y la
antigüedad en lista de espera, como criterios de desempate entre receptores con una
situación semejante. Estos criterios son observados por las autoridades sanitarias y
reevaluados con una periodicidad por los profesionales especialistas.
De éste problema central, la escasa disponibilidad de órganos, en el CUDAIO se
identifican diferentes puntos conflictivos condicionados por la subjetividad de los
agentes sanitarios: dificultades en la detección del Potenciales Donantes (PD), la
negativa a la donación por parte de los familiares del PD, las dificultades en el
mantenimiento del PD, contraindicaciones médicas o legales del PD. Cada uno de estos
puntos conflictivos también están caracterizado por las diferencias en los procesos de
trabajos entre el CUDAIO y las Unidades Sanitarias de Rosario, para ello se pueden
distinguir:
-
Unidades Sanitarias que están bajo Programa Federal de Procuración de Órganos
y Tejidos: a partir del 2003 se implementó dicho programa nacional que impulsó
la temática de Donación y Trasplante de órganos. En esta línea, se implementa la
figura del coordinador hospitalario de trasplante, profesional perteneciente a la
institución de salud (intrahospitalaria) y responsable de la actividad de
procuración en su lugar de trabajo, a través del seguimiento de subprogramas de
garantía de calidad del proceso. En la mayoría de los casos, este rol es
desempeñado por médicos intensivistas, aunque también abarca enfermeros,
técnicos en neurofisiología y psicólogos. En Rosario las Unidades Sanitarias que
están bajo Programa Federal son: El Hospital Provincial del Centenario, El
Hospital de Emergencia Dr. Clemente Álvarez y el Hospital de Niños Víctor J.
Vilela.
-
Unidades Sanitarias Públicas (provinciales y municipales) y Privadas de la
ciudad de Rosario: donde prevalece el modelo de organización extrahospitalario,
los profesionales (CUDAIO, INCUCAI) acuden ante la comunicación de la
existencia de un posible donante.
Se considera necesario el poder pensar si cada uno de los condicionantes en estos
procesos de trabajo, estaría dado por la subjetividad del actor implicado. Y cómo
- 29 -
desarrollar una tarea, la procuración de órganos, a partir de la subjetividad de cada
actor?
…“Dentro de esa lógica no existen el bien o el mal, lo bonito o lo feo, sino
subjetividades que están capturadas por determinado territorio existencial y expresan el
mundo de la vida según ese territorio. De ese modo, esos sujetos actúan según los
planos de consistencia que se forman en la relación con el otro, en su alteridad
inmediata y siempre en acto… En el encuentro entre el trabajador y el usuario, ambos
tienen la capacidad de afectarse el uno al otro, y esto se da por las intensidades que
circulan entre las relaciones que se establecen entre los dos cuerpos, entendiendo como
cuerpos a los sujetos en acción como trabajador y usuario, o trabajador y trabajador,
pero también de ellos con las normas, saberes, instrumentos que configuran cuerpos en
el escenario del cuidado en salud”… (Franco, Merhy, 2.011: p 11)
Tal vez en los Hospitales Bajo Programa Federal no se trate de un empezar de cero y la
temática de la donación está presente, se escucha decir “cama 7 es un CUDAIO”. A
diferencia de lo que ocurre en otras Unidades Sanitarias, al decir de los agentes de
salud: “vino la gente del CUDAIO” (como agentes externos, extraños, ajenos a la
institución).
Si bien la Ley N° 24.193 contempla la obligatoriedad de denunciar óbitos a la
jurisdicción correspondiente, en muy pocas ocasiones esto se produce como una rutina.
En oportunidades, los médicos dicen: “No te voy a llamar, si yo estuve trabajando mas
de 3 hs. para salvarle la vida y después se me muere”. Hay estudios (Spíndola T,
Macedo MCS. A morte no hospital e seu significado para os profissionais. Rev Bras
Enferm 1994; abr/jun 47(2):108-117) que demuestran que los profesionales de la salud,
médicos, enfermeras y auxiliares de enfermería, al vivenciar la muerte del paciente, se
sienten frustrados, tristes y lamentan la pérdida de ese alguien con quien convivieron y
establecieron vínculos.18
Vuelve a surgir el tema de la muerte y como se posiciona el agente sanitario y la Unidad
Sanitaria frente a la misma. La muerte no es exclusividad de los familiares que han
18 de Azevedo Guido, L y otros “Factores de Estrés en la Asistencia de Enfermería al potencial donador de órganos”
(Rev Latino-am Enfermagem 2009 novembro-dezembro; 17(6) www.eerp.usp.br/rlae)
- 30 -
perdido un ser querido sino que atraviesa a toda la institución. …“Freud equipara
muerte y sexualidad como los dos agujeros en el inconciente. En este siglo, mientras los
temas de sexualidad salen a la luz, en la cuestión de la muerte acontece una exclusión;
la muerte es dejada afuera, es forcluída. La muerte es alejada de la casa y se ubica en el
hospital moderno”… (Smud, Bernasconi, 2003: p 30).
Freud (1915) al referirse a la actitud de los sujetos ante la muerte plantea que la misma
no es sincera, que los sujetos se encuentran dispuestos a sostener que la muerte es el
desenlace natural de toda vida, pero en realidad es otra la manera en que el sujeto se
posiciona ante la misma, prescinde de la muerte, la elimina de su vida.
En los pasillos de la Unidad Sanitaria es común escuchar: “obitó cama 9”, haciendo
mal uso del término, el óbito es un sustantivo, significa “fallecimiento de una persona”,
no es un verbo, el verbo “obitar” no existe. Se nombra ese acontecimiento de la manera
que es posible para el sujeto, ya que las cuestiones discursivas están relacionadas con el
psiquismo y la posibilidad de elaboración por parte de este.
¿Cómo repercute esto en la salud mental de los agentes sanitarios?
Frente a la versión de la muerte medicalizada, el agente sanitario se encuentra en
cotidianeidad con la muerte. …“Tal como lo manifiesta Freud, la muerte en cantidad
obliga a una persona a elaborar la propia”... (Dobrovsky, 2005: p 111).
Resulta interesante el poder pensar, que hablar de potenciales donantes es incorporar
una modificación, en la lógica familiar ante la pérdida de un ser querido, como así
también en el proceso de trabajo al interior de la unidades sanitarias. …“Tal como lo
expuse anteriormente, uno de los organizadores de la práctica de procuración es la
angustia y una de sus presentaciones es la versión siniestra”… (Dobrovsky, 2005: p
125).
- 31 -
Cuadro 1: Cambio de puntuación en la escena de la UTI/Familiar
Cambio de puntuación en la escena de UTI
a) situación habitual
Informe de óbito------------punto-------reingreso (raudo) al adentro para retomar la tarea.
-------retiro del cuerpo a la morgue
b) situación de potencial donante
negativa a donar------reingreso
------retiro del cuerpo a la morgue
Informe de óbito-----(espera)
afirmativa a donar-----prolongación/modificación
de las rutinas ritualizadas.
Cambio de puntuación en la escena familiar.
a) situación habitual
Informe de óbito----------punto-----fin de la estancia en el hospital-----ritual mortuorio
extrahospitalario.
b) situación de eventual donación
negativa a donar-----espera paro cardíaco----velorio
extrahosp.
Informe ME------(decisión)
afirmativa a donar-------espera de ablaciones/postergación
de la secuencia del duelo y los
rituales mortuorios
tiempo inexistente---velorio
extrahosp.
---------espera información sobre destino
de órganos punto/continuidad de
la escena en la subjetividad familiar.
Fuente: Dobrovsky, G (2005): Donación de Órganos y subjetividad: la escena de la
muerte encefálica y la procuración de órganos para transplante. 1ª ed.- La Plata: De la
Campana. Pág. 133.
Si bien en el presente estudio no se abordará la lógica familiar, sí es necesario aclarar
que la misma repercute en los procesos de trabajo, ya que en el caso de potenciales
donantes las familias transitan horas por los pasillos de la unidades sanitarias y todos los
agentes sanitarios son testigos de la angustia de los familiares. Según plantea
Dobrovsky (2.005) el dolor íntimo y personal de quienes han padecido la pérdida, se
comparte, se incluye en un territorio vincular organizado desde una escena cultural que
indica el camino de la elaboración de la pérdida. En esta lógica de la pérdida de un ser
querido, el tiempo es inexistente: en la medida en que se incorpora al folklore
hospitalario, va incluyendo cambios en las conductas del personal médico, pero también
- 32 -
de otros integrantes de las instituciones de la salud como por ejemplo, el personal
administrativo de los departamentos de estadísticas o los camilleros, por nombrar
algunos.
En procesos de donación de órganos/tejidos en parada cardíaca, en uno de los hospitales
tomados para el presente estudio, existe la determinación institucional de que el óbito
permanezca en la cama hasta el cierre de la entrevista familiar, a partir de allí se lo
deriva a la morgue o al quirófano. En una ocasión uno de los agentes sanitarios
encargados de la terapia remitió el cuerpo a la morgue, aunque la entrevista familiar aún
no había comenzado. Éste fue llamado por sus superiores para recordarle la nueva
disposición. El agente sanitario nos decía: “yo hice lo que corresponde, cuando hay un
óbito se lo manda a la morgue, no lo mandé al bar”. Claramente la lógica de trabajo de
este agente sanitario, en este hospital, quedó plasmado en el esquema (Cuadro 1- a)
situación habitual) que propone Dobrovsky.
Siguiendo con el ordenamiento que hace Freud (1.915), los temas preferenciales tabú
están ligados ancestralmente a la sexualidad, la conducta con los enemigos muertos, a
los soberanos (aquellos que tienen poder sobre destino del grupo) y a la conducta con
los muertos en general. (Pág. 128)
La palabra une la huella visible con la cosa invisible,
con la cosa ausente, con la cosa deseada o temida,
como un frágil puente improvisado tendido sobre el vacío. Italo Calvino
(Seis propuestas para el próximo milenio)
D
e Souza Minayo (2.009) se apoya en la concepción de que la comunicación es un
proceso y el discurso, palabra en acto. En la producción de la palabra se elabora,
al mismo tiempo, un sentido y se producen transformaciones. El discurso no sería un
producto acabado, sino un momento de creación de significados con todo lo que eso
implica: contradicciones, incoherencias e interpretaciones.
En el ámbito de lo grupal Dejours (1.990) sostiene que la ideología defensiva funcional
tiene como objetivo principal enmascarar, contener y ocultar una ansiedad
particularmente grave, es un mecanismo de defensa elaborado por un grupo social
particular y está destinada a luchar contra un peligro y un riesgo reales. Además
- 33 -
sostiene, que la ideología defensiva, para ser operativa, debe obtener la participación de
todos los interesados, siendo tan inevitable como la realidad misma, la ideología
defensiva se torna obligatoria. Ella reemplaza los mecanismos de defensa individuales y
los pone fuera de combate.
Es importante destacar que los agentes sanitarios, integrantes de los equipos de trabajo,
son los sujetos encargados de comunicar, desde su propia subjetividad, un diagnóstico,
un pronóstico, una mala noticia; en ocasiones estos relatos aparecen plagados de
mecanismos de defensas como son los tecnicismos y las contradicciones.
Un ejemplo de esto, es la explicación que dan algunos agentes sanitarios al hablar con
los familiares del fallecido, de la muerte en su versión encefálica: “después de las
pruebas realizadas constatamos que ya no tienen actividad cerebral a pesar de que su
corazón sigue vivo”. ¿Qué dimensiones toma la muerte para estos sujetos en el plano
personal y profesional? “La muerte no se deja ya negar, tenemos que creer en ella”…
(Freud, 1.915: p 2.111).
Los agentes sanitarios y los familiares del fallecido se encuentran inmersos en un hecho
traumático como es la muerte de una paciente/familiar. El significado de la muerte va a
tomar aquí múltiples dimensiones, de acuerdo a la mirada de los diferentes actores:
agentes sanitarios, familiares, personas en lista de espera por un trasplante, entre otros.
En este escenario, en que la muerte cobra protagonismo y donde las posibilidades
subjetivas de cada uno de los actores implicados determinarán los posibles caminos, es
donde se tiene que articular esta posibilidad terapéutica, que sirve para salvar vidas,
como es la donación de órganos y tejidos para trasplantes.
…“Tal vez en el caso de los médicos, el identificar un potencial donante, es identificar
un fracaso terapéutico. Esta falla lo podría trasladar a lo singular y angustiarlo”19... Para
Freud (1925 [1926]) en el proceso total de la angustia participan inervaciones motoras,
o sea procesos de descarga. Así, pues, el análisis del estado de angustia da los siguientes
resultados: 1° Un carácter displaciente específico; 2° Actos de descarga; y 3° Las
percepciones de tales actos.
19
Rigalli A. Las peras el olmo y el perro de hortelano.
- 34 -
La angustia es un estado displaciente especial, con actos de descarga por vías
determinadas. Se basa en un incremento de excitación, el cual crea, de un lado, el
carácter displaciente y por otro, busca aliviarse por medio de los indicados actos de
descarga. Se distingue dos posibilidades de la aparición de la angustia: una inadecuada,
con relación una nueva situación peligrosa; la otra adecuada, para señalar y prevenir tal
situación.
…“La angustia nació como reacción frente al peligro y se reproduce cada vez que se
reproduce tal situación.
Se trata, pues, de una reacción frente a una situación
peligrosa”… (Benyakar, Lezica, 2.005: p 75, 76)
Dobrovsky (2.005) ante la angustia en los familiares (incluso sería mas exacto decir,
ante la suposición de emergencia de angustia) se evidencia el peligro de angustia en los
entrevistadores, el caos en el dispositivo institucional.
… “cuando hay angustia, hay una epidemia; cuando hay angustia, todos nos
angustiamos. Podemos con todo, pero no podemos con la angustia; como seres
humanos, podemos con el miedo, con la ansiedad, con un montón de cosas, pero con la
angustia no se puede”… (Smud, Bernasconi, 2.003: p 23).
En ocasiones los profesionales que trabajan cotidianamente en contacto con situaciones
de muerte necesitan mecanismos de defensa y negación para poder soportar estas
situaciones. Para Dobrovsky (2.005) las bromas que versan sobre la muerte del muerto o
de la investidura de pájaros de mal agüero que se adjuntan al rol de procurador,
muestran con mecanismos saludables la persistencia del malestar. …“Otro de los
mecanismos de defensa que podría estar presente es el borramiento del registro de que
se está con un paciente / muerto y se reduce a un objeto de trabajo. Reducción inestable
en tanto la presencia de los familiares recuerda la articulación necesaria de la muerte
como parte inevitable de la vida”20... Para Rebolledo (2.003), el dolor humano tiene la
función trascendente de hacernos conscientes de nosotros mismos y de la existencia y
sufrimiento del otro. No es solamente una respuesta básica de defensa, porque enfrentar
el dolor y el sufrimiento de un paciente, con todas sus implicaciones nos expone a tener
que admitir nuestros propios temores, vulnerabilidad y limitaciones, a veces no
reconocidas por nosotros mismos.
20 Rigalli, A. Las peras el olmo y el perro de hortelano.
- 35 -
En una reunión de trabajo entre las coordinadoras operativas del CUDAIO y el equipo
de quirófano de una Unidad Sanitaria, se abordó la problemática del personal al
momento de las ablaciones, se habló de las dificultades que encuentran en el desempeño
de sus funciones, se manifestó la necesidad de dar capacitación en cuanto técnicas
quirúrgicas especificas, aumentar el personal presente al momento de una ablación de
órganos y tejidos para trasplante. Onocko Campos (2.007) sostiene que los obstáculos
para la realización de la tarea pueden ser entendidos, entonces, como un ataque a la
comunidad de realización de deseos sustentada por la representación identificatoria. En
los contextos institucionales adversos, cuando no existen condiciones mínimas de
trabajo: faltan materiales y personal – gran parte del sufrimiento psíquico es producido
por la sensación de desvalorización narcisística que prima entre los trabajadores.
Si bien el personal de enfermería explicitaba lo que era necesario para su desempeño, lo
que debería ser tenido en cuenta desde la institución sanitaria (recursos humanos,
recursos materiales, etc.) también surgieron otros temas, detrás de la queja estaba la
demanda, detrás de lo manifiesto estaba lo latente: el sujeto frente a la muerte, el sujeto
frente a la fragmentación del cuerpo. Ellos nos decían: “parece que el paciente se
pierde en los pasillos, de la terapia nos mandan un donante y el sujeto se pierde en el
traslado a quirófano, sale un donante y nos llega una cosa, algunas veces no sabemos
ni el nombre, no nos traen ni las carpetas” Ante la ausencia de identidad, el equipo de
quirófano, reconstruían la historia del donante a partir de las marcas en el cuerpo, si
había tenido una cesárea, si fue operada de apéndice, etc. Reconstruir la historia a partir
de marcas… aquello que aparece en lo real debe ser inscripto en lo simbólico.
El cuerpo, la fragmentación está presente y merece ser escuchado, un integrante del
equipo de quirófano relató: “los equipos de trasplante no tienen respeto por el cuerpo
del donante, que aunque está muerto para nosotros sigue siendo un paciente”. “Yo era
donante pero después de ver como trataban el cuerpo no lo soy mas”. Ghersi (2003)
afirma que el terror a la castración -al desmembramiento, fragmentación y putrefacción
corporal intrínsecos a la muerte misma- se desplaza al noble acto de ceder una parte del
propio cuerpo después de la muerte. El temor a perder el Todo -la vida- se transforma
en la angustia de perder una parte cuando el Todo ya no es Nada. Para Dobrovsky
(2005) tratándose de la manipulación de cadáveres y forzamiento perceptivos en la
apreciación del fenómeno de muerte en el marco de la acechante irrupción de
- 36 -
fenómenos subjetivantes, el terreno de la procuración de órganos se colorea de angustia
y por tanto se favorecen conductas de evitación, cuando no otras más virulentos
disponibles dentro del abanico defensivo.
Esto último que plantea Dobrovsky, al respecto del abanico defensivo puesto en
funcionamiento por los trabajadores en momentos de situaciones angustiantes, se replica
en el trato entre los compañeros, como así también de directivos hacia sus subordinados
que se da al interior del organismo procurador. Parecería ser que la forma predominante
de vincularse sería a través de los “malos tratos”. Coincidente con este planteo Onocko
Campos (2.007) sostiene que en las instituciones que trabajan con personas, la
agresividad se vuelca contra ellos mismos.
Al respecto Scialpi (2.005) plantea que la violencia institucional de la administración
pública, entendida como ámbito laboral (intra-organizacional), tiene los siguientes
efectos devastadores:
1. Afecta la salud física y mental de los servidores públicos.
2. Pervierte los resultados de la gestión pública dañando gravemente a todos los
ciudadanos a quienes debe prestar un servicio público eficaz, destinado a
promover su desarrollo humano y garantizar su bienestar general.
3. Vulnera nuestros Derechos Humanos y nuestro Estado de Derecho.
4. Aparece como “modelo autorizado” de gestión en todos los sectores de
actividad, sean públicos o privados.
Un ejemplo de estos efectos devastadores, es lo plasmado por un equipo de científicos
de la Clínica Mayo, en Rochester (EEUU), ha publicado un artículo en la revista
“Archives of Surgery” donde se constata que los pensamientos sobre quitarse la vida
entre los cirujanos son más elevados que entre la población general. En este estudio se
concluye que …“aunque 1 (uno) de 16 cirujanos informaron de la ideación suicida (IS)
en el año anterior, pocos buscaron ayuda psiquiátrica o psicológica. Recientes IS entre
los cirujanos estaba fuertemente relacionada con los síntomas de la depresión y un
- 37 -
grado de burnout. Se necesitan estudios para determinar cómo reducir la IS entre los
cirujanos y cómo eliminar las barrerascon el uso de recursos de salud mental”...21
…“Se estima que al menos una de cada cuatro personas padece uno o más trastornos
mentales o del comportamiento a lo largo de la vida (OMS). La magnitud de los datos
hace necesaria que se amplíe el campo de competencia de las acciones de salud mental
y se enfatice la detección temprana y la atención de los problemas psicosociales y
trastornos mentales en la atención primaria de la salud (APS)”22… Esto instala la
problemática desde la perspectiva de la salud mental.
… “Rebolledo afirma que cuando los médicos asumimos el fracaso ante el dolor, se nos
coloca frente a esa justicia irracional del amor propio, y así se sucede el juicio de la
inconsistencia sintiéndonos culpables del delito de no poder ser más de lo que somos, y
sin reflexión, el fracaso nos hace sentir culpables”23…
Por esto, este momento plantea generalmente dificultades en tanto se pone en juego la
irremediable "pérdida" de su paciente que los confronta a un fracaso terapéutico. Esta
situación, que se da en lo cotidiano en las instituciones hospitalarias, como repercute en
la salud mental de los agentes sanitarios? …“Hay cierta omnipotencia en la formación
del médico, que después complica el sostener su función con los moribundos, pues el
médico está para salvar vidas”… (Smud, Bernasconi, 2003: p 44).
Mejía (2005) manifiesta que se ha descrito el síndrome de aniquilamiento, citado por
Rebolledo (2003), relacionado con la dificultad en el manejo de la vida, que suele
presentarse frente a la ignorancia en el manejo del proceso terminal por el equipo de
salud. El aniquilamiento se manifiesta como el dolor, el dolor del médico que sobrepasó
sus expectativas o que se encontró con una profesión que no le dio la respuesta
esperada. Un aspecto de este síndrome es precisamente el dolor que trasciende a
nuestros tratamientos, pues una de las razones más importantes por la que el médico y
enfermo fracasan en el manejo del dolor, es la dificultad para apreciar que el dolor no es
21 Tait D. Shanafelt, MD y otros Ideación suicida entre los cirujanos de América .Artículo Original. Archives of
surgery Vol. 146 No. 1, January 2011 146 N º 1, enero 2011.Suicidal Ideation Among American Surg
22 Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Salud Mental y Adicciones N°1. Estimación de la Población Afectada
de 15 Años y más por Trastornos Mentales y del Comportamiento en Argentina. Pág. 13
23 El Médico ante el dolor humano. María Mejía, Vanessa Díaz y Manuel Paulo. FERMENTUM Mérida - Venezuela
- ISSN 0798-3069 - AÑO 15 - Nº 42 - ENERO - ABRIL - 2005 - 88-103
- 38 -
simplemente una sensación física, sino una combinación tanto de la percepción de la
sensación como de la respuesta emocional del paciente ante ella, así, la depresión poco
a poco va acabando con la autoestima generando un quiste de resentimiento hacia todo
lo que les rodea.
En uno de sus textos Rigalli (2.005) sostiene que en términos generales muy pocos
médicos cumplen con la obligación (según la Ley N° 24.193) de denunciar las muertes a
la jurisdicción correspondiente, y estos pocos no lo realizan de manera sistemática como
una derivación de rutina. La Ley Nacional de Trasplante N° 24.193 fue creada bajo una
fuerte influencia de orden médico. Pero es el mismo orden médico que la transgrede y
es el mismo orden el que obtura la sanción a la transgresión.
Manifiesta Rigalli (2.005) que alguno de los argumentos a tal transgresión tiene que ver
con la falta de conocimiento, exceso de trabajo, al olvido, a las dificultades en la
comunicación y a proyecciones sobre los equipos de procuración. Del otro lado, los
equipos de procuración (también insertos en el orden médico) organizan sólidos
argumentos que justifican a sus pares para finalmente no efectivizar la sanción
correspondiente.
Si bien los aspectos subjetivos hasta aquí abordados, están presentes en este proceso de
trabajo, otro aspecto ineludible a considerar es el circuito de la comunicación, dado que
este es trascendental para la articulación de las Unidades Sanitaria (US) al momento de
la procuración y es además uno de los argumentos esgrimidos por los agentes sanitarios.
En el circuito de comunicación se ve evidenciado el proceso histórico que se vivió entre
las US y el CUDAIO. Como hacían referencia dos de los entrevistados en el marco de
las Actividades Tutoriales de la Maestría en Gestión de Sistema y Servicio de SaludCohorte 2007, en los comienzos del CUDAIO al ser Santa Fe una Provincia de gran
extensión territorial se tomó la decisión de incorporar una Delegación Sur con sede en
Rosario, además de la ya existente sede Santa Fe. …“Se empieza a armar el CUDAIO
Sur, primero en el Hospital Provincial y después se hizo un convenio con la
Municipalidad de Rosario -donde Binner era secretario de Salud- y nos dio una oficina
en el Hospital Dr. Clemente Álvarez, después en 1.996 se traslada al Centenario,
- 39 -
después a la calle Urquiza al 2.900 (oficina) y después acá (haciendo referencia a la
actual oficina de Tucumán al 1.300)”24…
A partir de allí se fueron experimentando diferentes maneras de denunciar los
potenciales donantes. Como se puede observar en el cuadro (aclarar ubicación y/o
nombre) se identifican tres maneras de denunciar los potenciales donantes. A su vez
cada una de ellas está atravesada por un sin números de posibilidades y por la variable
tiempo.
Cabe aclarar que cada Coordinador Operativo tiene a su cargo un teléfono celular que
está encendido las 24 hs., los 365 días del año, pertenecientes a la red del INCUCAI.
En ocasiones algunos agentes sanitarios llaman al INCUCAI debido a que desconocen
las diferencias con el CUDAIO o porque desde esta oficina provincial no responden,
entre otros motivos. En esta instancia el INCUCAI recepciona la denuncia y se pone en
comunicación con la oficina del CUDAIO, este último llama al Coordinador Operativo
que está de guardia quien es el encargado de llamar a la unidad sanitaria para responder
a la demanda. También se puede dar la comunicación desde la unidad sanitaria a la
oficina del CUDAIO (generalmente en el horario de mañana), desde donde se contactan
con el Coordinador Operativo quien se encarga de llamar a la unidad sanitaria.
Por otro lado y dado que algunos agentes sanitarios ejercen esta actividad desde hace
varios años, son reconocidos por sus pares como procuradores de órganos y tejidos. Es
por ello que en diversas ocasiones son ellos los que recepcionan los llamados de
denuncias de potenciales donantes, por lo que para el caso de estar de guardia para el
CUDAIO, realizan la comunicación efectiva con la unidad sanitaria y para el caso de no
estar de guardia, puede ocurrir que no recepcionen el llamado y de esta manera se
pierda el potencial donante (esta opción debe agregarse a las consideradas en el Cuadro
2) o que reciba el llamado y colabore comunicándose con el compañero del CUDAIO
que está de guardia, para que este último realice la llamada efectiva con la unidad
sanitaria.
24
Entrevista realizada a la Profesional encargada de la Departamento de Difusión del CUDAIO, en el año 2.008- En
el marco de las Actividades Tutoriales de la Maestría en Gestión de Sistema y Servicio de Salud-Cohorte 2007.
- 40 -
Cuadro 2: La Comunicación
Es de destacar que la opción que tiene al HECA como eje de la comunicación es la más
utilizada y la que permanece preponderante pese al transcurso del tiempo y a los vicios
y defectos funcionales con que cuenta, como por ejemplo:

La US para efectivizar la denuncia del PD realiza dos llamados en vez de uno,
ya que se comunica primero con el HECA, donde se le facilita el número de celular del
Coordinador del CUDAIO de guardia, para luego realizar una segunda comunicación
- 41 -
con el Coordinador de guardia del CUDAIO, en vez de efectuarse una comunicación
directa (US-CUDAIO) por economía de tiempo y recursos.

Dado que en ciertas ocasiones alguna US no tienen salida a teléfonos celulares
se ven imposibilitados de efectuar la llamada correspondiente

En oportunidades el operador del conmutador por desconocimiento se rehúsa a
facilitar el número de celular del representante del CUADIO

Debido a que la grilla de coordinadores del CUDAIO se actualiza en forma
mensual, en el caso de que esta no sea remitida al HECA en tiempo y forma, esto genera
confusiones

En algunas situaciones el operador telefónico del HECA por error en la
interpretación de la Grilla informa equivocadamente a la US el Coordinador de guardia,
lo que puede provocar demoras por la confusión o en el peor de los casos la frustración
de la denuncia.
A partir de lo expuesto surge como interrogante: ¿Cuáles son y cómo inciden, en el
proceso de gestión, las determinaciones subjetivas, de los actores que intervienen
en un proceso de trabajo interinstitucional entre el CUDAIO y las Unidades
Sanitarias que procuran órganos y tejidos para trasplantes en la ciudad de
Rosario?
La relevancia de esta problemática se manifiesta ya que existen pacientes que esperan
por un órgano para mejorar su calidad de vida o seguir viviendo y el CUDAIO no puede
responder efectivamente a esta demanda. También lo consideran un problema los
agentes sanitarios de las distintas unidades sanitarias que crean fuertes fundamentos
para no denunciar las muertes al CUDAIO. Y desde el CUDAIO también se visualiza el
problema ya que no dan cuenta de manera eficaz a lo planteado en la Ley Provincial
11.264.
Cabe aclarar que no es sólo un problema provincial, del CUDAIO, sino también
nacional. El poder dar respuesta a pacientes que esperan por un trasplante implica
atravesar a la institución sanitaria con la muerte, pero no ya como una falla profesional,
sino como la posibilidad de dar vida a personas que requieren de un órgano para seguir
viviendo.
- 42 -
La optimización y ajuste de cada uno de los eslabones posibilitaría reorganizar procesos
de trabajo y de esta manera poder dar respuestas a la demanda de los pacientes que
están esperando por un trasplante.
Siguiendo con la conceptualización de Dobrovsky (2.005) da cuenta que la
problemática está presente a partir de que la opción de la donación modifica la sintaxis
de la escena de la muerte, modificación que es legible tanto en el ámbito hospitalario
como en el mundo familiar. Donde antes existía un punto y aparte (dado por la noticia
de la muerte y sus signos perceptuales acompañantes), aparece una coma o un entre
paréntesis, que posterga la finalización del párrafo correspondiente a la agonía y el
pasaje al siguiente, el del ritual del mortuorio y la expresión de los afectos en la
intimidad de los deudos.
Dobrovsky (2.005) en el ámbito hospitalario, la transmisión de la noticia del óbito por
parte del profesional, habitualmente es seguida de un raudo retorno al adentro del
espacio laboral donde debe continuar con su tarea. Ésta modificación en la sintaxis del
texto de la escena tiene su correlato en la modificación de la temporalidad de la misma,
en el sentido cronológico y en el sentido subjetivo (significación). Sucintamente,
puertas adentro se incluyen modificaciones en el marco de un guión automatizado que
consiste en el informe a la familia, la orden de traslado del cuerpo a la morgue, la
continuidad del trabajo con otros pacientes o el diálogo con los colegas acerca de las
expresiones de sus interlocutores o bien de las particularidades del caso que concluye.
En la situación inaugurada por la posibilidad de donar, el informe a la familia pasa, de
ser el último contacto con ellos, al primero de los trabajosos encuentros que habrá hasta
el momento posterior a las ablaciones, momentos que se retoma la rutina en el punto del
traslado del cuerpo a la morgue.
- 43 -
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuáles son y cómo inciden en el proceso de gestión, las determinaciones subjetivas
de los actores, que intervienen en un proceso de trabajo interinstitucional entre el
CUDAIO y las Unidades Sanitarias que procuran órganos y tejidos para
trasplantes en la ciudad de Rosario en el año 2.011?
- 44 -
OBJETIVOS
Objetivo general:

Analizar cómo se constituyen e inciden en la gestión los diferentes modos de
subjetividad en los actores que participan en los procesos de trabajo interinstitucionales
entre el CUDAIO y las Unidades Sanitarias que procuran órganos y tejidos para
trasplantes en la ciudad de Rosario en el año 2.011.
Objetivo específico:

Describir y diferenciar los procesos de trabajo al interior de las unidades
sanitarias que están bajo Programa Federal de Procuración de Órganos y Tejidos de
aquellas que no lo están, en la ciudad de Rosario en el año 2.011.

Describir los procesos de trabajo al interior del CUDAIO con relación a la
procuración-donación–trasplante de órganos y tejidos para dar respuesta organizada a
las unidades sanitarias de la ciudad de Rosario.

Describir
los
determinantes
subjetivos
en
los
procesos
de
trabajos
interinstitucionales entre el CUDAIO (Delegación Sur) y las Unidades Sanitarias que
están presentes en la procuración de órganos y tejidos para trasplantes en la ciudad de
Rosario en el año 2.011.
- 45 -
Aspectos Metodológicos
- 46 -
PRINCIPIOS ÉTICOS Y LEGALES
E
n esta investigación, se consideró los principios postulados en el Código de Ética
de la Federación de Psicólogos de la República Argentina (FePRA), acordado por
los países miembros y asociados del MERCOSUR en la ciudad de Santiago de Chile. 7
de noviembre de 1997.
Esta investigación se basó en los siguientes principios éticos y legales:
- Hacer propios los principios establecidos por la declaración universal de los derechos
humanos. Respetar los derechos fundamentales, la dignidad y el valor de todas las
personas, no participarán en prácticas discriminatorias, respetando el derecho de los
individuos a la privacidad, confidencialidad, autodeterminación y autonomía.
- Asumir niveles elevados de idoneidad en este trabajo. Asimismo, reconocer las
fronteras de mis competencias particulares y los límites de la investigación.
- Utilizar técnicas para la que se está habilitado por su formación académica,
capacitación y /o experiencia.
- Asumir las responsabilidades profesionales, a través de un constante desarrollo
personal, científico, técnico y ético.
- Informar a los participantes los fines de la investigación, incluyendo datos sobre
naturaleza, duración, objetivos, métodos, alternativas posibles. No hacer declaraciones
falsas o engañosas, clarificar a las partes acerca de los roles que están desempeñando y
funcionar según esos mismos roles. Ser consciente de su sistema de creencias, valores,
necesidades, limitaciones y del efecto que esto puede tener sobre la investigación.
- Obtener consentimiento válido tanto de las personas que participan como sujetos en
proyectos de investigación como de aquellas con las que trabajan en su práctica
profesional. Este consentimiento será voluntario y dará sustento al respeto por la
autonomía de las personas.
- El consentimiento de las personas involucradas en la investigación no exime que el
investigador evalué la continuidad de la practica que está desarrollando, siendo parte de
- 47 -
su responsabilidad interrumpir si existen elementos que lo lleven a suponer que no se
están obteniendo los efectos deseados o que la continuación podría implicar riesgos o
daños para las personan involucradas.
- Todo el conocimiento relacionado con la identidad personal obtenido en la investigación
será guardado, protegiendo la seguridad y el anonimato del participante y como garantía de
la respetabilidad de la investigación.
- Se guardara secreto de todo consentimiento obtenido.
- La investigación psicológica perseguirá el avance del conocimiento científico y/o el
mejoramiento de las aplicaciones profesionales.
Se efectuará la investigación en
acuerdo con las normas éticas reconocidas para la investigación y con las leyes
nacionales y provinciales pertinentes; se planificará y realizará enmarcada en el
proyecto de investigación de instituciones reconocidas; respetará las pautas de diseño,
desarrollo y validación propias del conocimiento científico; será coherente con las
valoraciones propias del paradigma utilizado; estará abierta a control de instituciones
públicas dedicadas a (o relacionadas con) la investigación científica.
- No se tergiversaran ni omitirán datos, aunque pudieran contrariar sus expectativas. Del
mismo modo, no fabricarán ni falsearán los resultados y/o conclusiones.
- En caso de emplearse los casos como material ilustrativo se extremaran los cuidados
necesarios para mantener las reservas sobre los datos que pudieran identificar a los
involucrados.
- En la publicación del trabajo científico se mantendrá siempre el compromiso con la
veracidad, incluirá todos los datos pertinentes, aunque estos puedan contrariar sus
hipótesis. Se citaran las fuentes y los autores en que se basa el trabajo y no se atribuirán
expresamente o por omisión de las referencias, producciones que no les son propias.
- En la publicación se omitirán y/ o alteraran cualquier dato que pueda conducir a la
identificación de las personas involucradas en la investigación.
- 48 -
A su vez esta investigación fue regida por las normas éticas internacionales de
psicología para la investigación con sujetos humanos: Organización Panamericana de la
Salud- Oficina regional de la Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS).
Procedimientos para garantizar aspectos éticos en las investigaciones con sujetos
humanos:
En el protocolo de investigación se debió explicitar los siguientes aspectos:
- La descripción precisa de la información a ser entregada a los sujetos del estudio y
cuando será comunicada oralmente o por escrito. Dicha información incluyen: los
objetivos y propósitos del estudio, duración del estudio, la suspensión del estudio
cuando se encuentren efectos negativos o suficiente evidencia de efectos positivos que
no justifiquen continuar con el estudio, posibles molestias, la libertad que tienen los
sujetos de retirarse del estudio en cualquier momento que deseen.
- Indicar cómo será mantenida la confidencialidad de la información de los participantes
en el estudio.
- Obligaciones de los investigadores: Se transmitirá a los sujeto toda la información que
necesiten para dar un consentimiento debidamente informado, se ofrecerá a los sujetos
amplias oportunidades de hacer preguntas e instarlo a que las haga se excluirán toda
posibilidad de engaño injustificado, influencia indebida o intimidación.
- 49 -
METODOLOGÍA:
E
sta investigación es de tipo cualitativa, está orientada a describir, interpretar y
comprender los fenómenos a través de las percepciones y los significados
producidos por las experiencias de los sujetos que han sido entrevistados en este
estudio, la percepción que ellos tuvieron como agentes sanitarios del proceso de
procuración–donación de órganos/tejidos para trasplantes. Este tipo de investigación
cualitativa posee características de amplitud, profundidad y riqueza interpretativa, que
son fundamentales para analizar cómo se constituyen e inciden en la gestión los
diferentes modos de subjetividad en los actores que participan en los procesos de trabajo
interinstitucionales entre el CUDAIO y las Unidades Sanitarias que procuran órganos y
tejidos para trasplantes en la ciudad de Rosario en el año 2.011.
El abordaje de la problemática será desde una perspectiva metodológica cualitativa
…“entendidas como aquellas capaces de incorporar la cuestión del significado y de la
intencionalidad como inherentes a los actos, a las relaciones, y a las estructuras sociales,
siendo estas últimas consideradas, tanto en su advenimiento como en su transformación,
como construcciones sociales significativas”... (De Souza Minayo, 2009: Pág. 20).
De Souza Minayo (2009) plantea que la investigación cualitativa apunta a comprender
la lógica interna de los grupos, las instituciones y los actores en cuanto a: a) valores
culturales y representaciones sobre su historia y temas específicos; b) relaciones entre
los individuos, instituciones y movimientos sociales; c) procesos históricos, sociales y
de implementación de políticas públicas y sociales.
Se tomará como referencia teórica para el análisis, interpretación y conceptualización
de la información producida por este estudio, la Arqueología de Michel Foucault, quien
distingue prácticas discursivas y extradiscursivas. Según Cárcova (1993) éstas refieren a
acciones que se expresan por medio de conductas verbales a través de enunciados orales
o escritos, los cuales conforman un proceso social de producción de sentido. El
concepto de "prácticas discursivas" remite no sólo al contenido de qué se dice, sino
también a quiénes son los actores involucrados y cuál es el contexto y las relaciones de
poder en las que circulan. Las prácticas discursivas, son diferenciadas sólo desde un
punto de vista analítico de las no discursivas, a fin de mantener sus reglas específicas,
sus características diferenciales. (Foucault, 1969; Chartier, 1996).
- 50 -
El análisis de las prácticas discursivas, se desplegará partiendo del supuesto
epistemológico según el cual tanto los relatos orales como las producciones escritas, son
“documentos”. El análisis del documento entendido como “monumento”, exige que éste
sea leído en su materialidad, entendida ésta como el lugar y tiempo de su emergencia,
los modos de circulación, las lecturas que del mismo se han hecho, así como el modo en
que estas prácticas transforman el modo de ver y hablar de los diversos actores;
teniendo conciencia en este proceso de trabajo que los documentos no “reflejan”
“intenciones” de un “autor”, sólo son instrumentos tácticos que se articulan en
estrategias que no son predecibles de antemano (Foucault, 1991) . Todo discurso, y por
ende todo documento, posee una polivalencia táctica que le permite articularse en
diversas estrategias (Foucault, 1991b).
Las indicaciones metodológicas dadas por M. Foucault implican un riguroso análisis de
documentos, pero también una interpretación del significado que supone una
comprensión de la historia que debe ser resuelta por sí misma, como un proceso
sociológico, que supone una transformación humana que es realizable al tiempo que
puede ser comprendida. Así el sujeto no es un factor distorsionante de la realidad, sino
un ser activo, inseparable de la construcción del acto de cognición, al tiempo que es
modificado por él. Si la comprensión implica una auto- cognición, la separación sujetoobjeto emerge como ficticia. Lo que hay de errado en el conocimiento humano no es
que no sea objetivo, sino que lo es de manera inhumana o pre- humana. El mundo es y
seguirá siendo objetivo, pero no lo es para el hombre, pues el mundo actual es algo
ajeno a su ser, lo domina. De ahí que la epistemología que supone la escisión sujetoobjeto no es sino una forma de expresar que el hombre no posee su mundo. Lograr la
verdadera comprensión significa re- hacer el mundo (Bauman, 2002). La comprensión
objetiva no se logra a menos que la crítica científica y el sentido común se desenvuelvan
dentro de la crítica de la realidad social, con la cual tanto la ciencia como el sentido
común comparten los códigos del ver y del hablar.
De esta manera “tenemos que mirar los fenómenos como procesos, es decir que
tenemos que devolverle el tiempo o el movimiento a la realidad, incorporando en
nuestra interpretación de la complejidad las nociones de espacio y de tiempo… tenemos
que incorporar el principio de contradicción –pues identidad sin contradicción es igual a
quietud-.”…(Breilh, 2007: p 46).
- 51 -
Delimitación del espacio de estudio
Para el estudio se elegirá trabajar con el Organismo Jurisdiccional de la Provincia de
Santa Fe –Centro Único de Donación, Ablación e Implante de Órganos- (CUDAIO), un
Hospital que esta Bojo Programa Federal -Hospital de Emergencia Dr. Clemente
Álvarez (HECA)- y un Hospital que no está Bajo Programa Federal -Hospital Provincial
de la Provincia de Santa Fe-. Estas unidades sanitarias serán seleccionadas por las
características funcionales diferenciadas y por las particularidades históricas en lo que a
donación de órganos se refiere, basándome en el supuesto de que esta diferencia podría
ser relevante el momento de analizar cómo se constituyen e inciden en la gestión los
diferentes modos de subjetividad en los actores que participan en los procesos de trabajo
interinstitucionales entre el CUDAIO y las Unidades Sanitarias.
Como marco normativo y regulador se tomará la Ley Nacional N° 24.193, la Ley
Provincial N° 11.264 y documentos internos de las Unidades Sanitarias y del
Organismo Procurador.
Además se recuperarán las entrevistas que fueran realizadas en el marco de las
Actividades Tutoriales de la Maestría en Gestión de Sistema y Servicio de SaludCohorte 2007, a actores claves del organismo jurisdiccional que servirán para poder
pensar la actualidad del CUDAIO a partir de su historia.
El Organismo Procurador de la Provincia de Santa Fe – Centro Único de Donación,
Ablación e Implante (CUDAIO): es un organismo dependiente del Ministerio de Salud
de la Provincia de Santa Fe, creado por Ley Provincial 11.264. El Estado provincial, a
través del CUDAIO, ejerce en todo su territorio las funciones que la Ley Nacional
24.193 delega en las autoridades jurisdiccionales para el abordaje de la problemática
sanitaria relacionada con la donación y el trasplante de órganos. Sus funciones más
relevantes son:
-Promover la Donación de Órganos para trasplante en todo el territorio provincial.
Coordinar con otras áreas de gobierno, campañas de información y difusión de la Ley
Nacional de Trasplantes.
- 52 -
-Intervenir en todos los operativos de procuración de órganos y tejidos, realizando la
distribución y asignación de los mismos al receptor y controlando directamente la
realización del implante.
-Colaborar con la operatividad de todos los establecimientos de la Red de Servicios
provincial y la Región Centro de la Argentina cuando le sea requerido.
-Articular con distintas entidades y jurisdicciones las acciones relacionadas con la
procuración y el trasplante de órganos y tejidos.
-Coordinar y supervisar el trabajo de los equipos de ablación o implante de órganos y de
los laboratorios de histocompatibilidad, contando con el apoyo del INCUCAI desde el
nivel nacional25.
Hospital que está bajo programa Federal de Procuración de Órganos: La elección del
Hospital de Emergencia Dr. Clemente Álvarez (HECA) se debe a que es uno de los
hospitales que por sus características institucionales es generador de donantes, una de
las particularidad de esta Unidad Sanitaria es el modelo de comunicación
intrahospitalario, ya que forma parte del Programa Federal de Procuración de Órganos
(INCUCAI y CUDAIO) y ha sido uno de los hospitales con mayor crecimiento en la
procuración de órganos en el país26, como se puede observar en el Cuadro 2, desde el
año 2.002 a la actualidad se obtuvieron en esta unidad sanitaria 228 órganos para
trasplante. En esta línea, se implementa la figura del coordinador hospitalario de
trasplante, profesional perteneciente a la institución de salud y responsable de la
actividad de procuración en su lugar de trabajo, a través del seguimiento de
subprogramas de garantía de calidad del proceso. En la mayoría de los casos, este rol es
desempeñado por médicos intensivistas, aunque también abarca enfermeros, técnicos en
neurofisiología y psicólogos27.
25
www.santafe.gov.ar
www.rosario.gov.ar
27
www.incucai.gov.ar
26
- 53 -
Cuadro 2
Es un efector de 3º nivel de complejidad. Funciona como hospital general de agudos y
centro de emergencias y trauma de alta complejidad, con capacidad de resolución de
cuadros traumáticos y no traumáticos y de patologías agudas clínico-quirúrgicas. Es
reconocido, además como hospital escuela, ya que interviene en la capacitación de
profesionales del área de salud en las diferentes disciplinas.
Hospital que no está bajo programa Federal de Procuración de Órganos: El Hospital
Provincial de Rosario (HPR) es un hospital general en Rosario (Argentina), dependiente
del Ministerio de Salud de la provincia de Santa Fe. Es un hospital público, manejado
parcialmente por un Concejo electo. En lo que a procuración se refiere sostiene un
modelo de comunicación extrahospitalaria (agente sanitario del CUDAIO acude ante la
denuncia de un posible potencial donante).
El HPR fue el primer hospital en Rosario y en el sur santafesino. Fue inaugurado el 4 de
octubre de 1855, con el nombre de Hospital de Caridad, de la Sociedad de Beneficencia
de Rosario. Al momento de su fundación, el hospital estaba fuera del ejido urbano de la
pequeña "Villa de Rosario", que contaba con 3.200 habitantes28.
28
www.intramed.net
- 54 -
Al presente, el HPR ha quedado en el centro de la ciudad, sirviendo un área de
población estimada de 386.000, tratando anualmente a 182.000 personas, admitiendo 25
pacientes por día, y realizando 300 cirugías por mes. El HPR tiene 16 centros de
atención primaria distribuidos en el sudeste de Rosario29.
Al respecto de la procuración de órganos, como se ve en el Cuadro 3, en el período
2.002 -2.012 sólo hubo 4 operativos de trasplantes.
Cuadro 3
Para la elección de los sujetos: se tendrá en cuenta las funciones y el lugar de trabajo
de los mismos: Organismo Procurador de Órganos de la Provincia de Santa Fe y de los
hospitales de la ciudad de Rosario ut supra mencionados. A través de redes personales
se entrevistará a cinco sujetos en el Organismo Procurador de Órganos de la Provincia
de Santa Fe, dos son Psicólogos, dos Médicos y un Licenciado en Biotecnología,
mientras que en el Hospital Bajo Programa habrán de ser entrevistados cuatro sujetos:
dos Médicos y dos Enfermeros; y por último en el Hospital que no está Bajo Programa
los sujetos a entrevistar serán tres Médicos.
29
www.intramed.net
- 55 -
Entre las profesiones que participaran en el presente estudios serán ocho Médicos, dos
Psicólogos, dos Enfermeros y un Licenciado en biotecnología. Las funciones que
cumplen estos sujetos en las unidades sanitarias son de: Médicos Terapistas, Médico
Clínico, Médico Urólogo, Coordinadores Operativos, Enfermeros de Terapia y
Responsable del Laboratorio del Organismo Procurador.
Construcción de la herramienta: Para este tipo de estudio y considerando el objetivo
planteado de analizar cómo se constituyen e inciden en la gestión los diferentes modos
de subjetividad en los actores que participan en los procesos de trabajo
interinstitucionales entre el CUDAIO y las Unidades Sanitarias que procuran órganos y
tejidos para trasplantes en la ciudad de Rosario en el año 2.011, se tomó la decisión de
realizaran observaciones, entrevistas y análisis de documentos.
Para las observaciones, se tomaron como ejes:

Los procesos de trabajo al interior del Organismo Procurados y de las Unidades
Sanitarias.

La articulación de los procesos de trabajo entre el Organismo Procurados y de
las Unidades Sanitarias.

Lo no verbal en el proceso de trabajo.
Para el abordaje de los objetivos de este estudio se realizaron doce entrevistas, para
ellos se tuvieron en consideración los siguientes ejes:

Función en la Unidad Sanitaria. Antigüedad.

Diferencia en los procesos de trabajo de las Unidades Sanitarias (Hospital bajo
Programa Federal – Hospital que no está Bajo Programa Federal). Percepción de
dificultades.

Procesos de trabajo en el Organismo Procurador de Órganos para Trasplante en
la Provincia de Santa Fe. Percepción de dificultades.

Procesos de trabajo, posibilidad de resolver dificultades. Recursos subjetivos,
trabajo en equipo.

Procesos de trabajo, vínculos con los colegas y con otros agentes sanitarios.

Percepción que tienen los agentes sanitarios de la muerte.
- 56 -

Diferentes procesos de subjetividades en procesos de trabajo interinstitucionales
entre el CUDAIO y las Unidades Sanitarias.

Percepción de los agentes sanitarios del proceso de Procuración-Donación para
trasplantes de órganos y tejidos.
Modelo de Entrevista ver Anexo D.
Se decidió concluir con la recogida de datos, al considerar que en las entrevistas
realizadas se había obtenido profundidad en los mismos y que se contaba con diferentes
perspectivas con relación a la problemática planteada en el presente estudio.
Tareas
Para objetivo específico 1 Describir y diferenciar los procesos de trabajo al interior de
las unidades sanitarias que están bajo Programa Federal de Procuración de Órganos y
Tejidos de aquellas que no lo están, en la ciudad de Rosario en el año 2.011.
I-
Hospital Bajo Programa Federal:
-Análisis de documentos (Programa Federal, Ley N° 24.193).
- Entrevistas y Observaciones
II-
Hospital que no está Bajo Programa Federal:
-Análisis de documentos (Ley 24.193)
-Entrevistas y Observaciones
Para objetivo específico 2: Describir los procesos de trabajo al interior del CUDAIO
con relación a la procuración-donación–trasplante de órganos y tejidos para dar
respuesta organizada a las unidades sanitarias de la ciudad de Rosario en el año 2.011.
-Análisis de documentos (Ley del CUDAIO).
-Entrevistas y observaciones
- 57 -

Para objetivo específico 3: Describir los determinantes subjetivos en los
procesos de trabajos interinstitucionales entre el CUDAIO (Delegación Sur) y las
Unidades Sanitarias que están presentes en la procuración de órganos y tejidos para
trasplantes en la ciudad de Rosario en el año 2011.
-Entrevista y Observaciones
Plan de Trabajo.
Objetivos Específicos:
Tareas:
Acciones:
1-Describir y diferenciar los
procesos de trabajo al interior de
las unidades sanitarias que están
bajo Programa Federal de
Procuración de Órganos y
Tejidos de aquellas que no en la
ciudad de Rosario.
Hospitales
bajo
programa
federal:
-Análisis de documentos (Ley
24.193,
Programa
federal,
funcionamiento interno de la
US).
-Entrevistas y Observaciones.
1-Nota pedido de autorización para
ingreso US.
2-Descripción funcional de la US
3-Elaborar ejes para el análisis de la
Ley 24.193 y el Programa Federal.
4-Elaborar ejes para las entrevistas y
observaciones.
Hospitales que no está bajo
Programa:
-Análisis de documentos (Ley
24.193,
Programa
federal,
funcionamiento interno de la
US).
5-Nota pedido de autorización para
ingreso US.
6-Descripción funcional de la US
7-Elaborar ejes para el análisis de la
Ley 24.193.
8-Elaborar ejes para las entrevistas y
observaciones.
-Entrevistas y Observaciones.
2-Describir los procesos de
trabajo al interior del CUDAIO
con relación a la procuracióndonación–trasplante de órganos
y tejidos para dar respuesta
organizada a las
unidades
sanitarias de la ciudad de
Rosario.
CUDAIO:
-Análisis de documentos (Ley
del CUDAIO, funcionamiento
interno de la US).
-Entrevistas y Observaciones.
- 58 -
9-Descripción funcional de la US 10Elaborar ejes para el análisis de la
Ley del CUDAIO.
11-Elaborar ejes para las entrevistas y
observaciones.
Análisis de la Información
- 59 -
S
e recuperaron las entrevistas que fueron realizadas en el marco de las Actividades
Tutoriales de la Maestría en Gestión de Sistema y Servicio de Salud-Cohorte
2.007, a actores claves del organismo jurisdiccional, que posibilitan el poder pensar la
actualidad del CUDAIO a partir de su historia.
Para dar cuenta de los objetivos se realizaron observaciones, entrevistas y análisis de
documentos.
Como marco normativo y regulador se ponderó la Ley Nacional N° 24.193, la Ley
Provincial N° 11.264 y documentos internos de la Unidad Sanitaria y del Organismo
Procurador.
Para las observaciones, se tomaron como ejes:

Los procesos de trabajo al interior del Organismo Procurados y de las Unidades
Sanitarias.

La articulación de los procesos de trabajo entre el Organismo Procurados y de
las Unidades Sanitarias.

Lo no verbal en el proceso de trabajo.
Al comienzo de la realización del presente trabajo se decidió tomar dos Hospitales con
características diferenciadas en lo que se refiere a la procuración de órganos, basándome
en el supuesto de que esta diferencia podría ser relevante al momento de analizar cómo
se constituyen e inciden en la gestión los diferentes modos de subjetividad en los
actores que participan en los procesos de trabajo interinstitucionales entre el CUDAIO y
las Unidades Sanitarias -uno de los Hospitales estaba bajo el Programa Federal de la
Procuración de Órganos y el otro no-. Se puede observar que en el período 2.002 –
2.012 en el HECA (Cuadro 2) se procuraron 228 órganos, mientras que en el Hospital
Provincial (Cuadro 3) en el mismo período de tiempo, solo se procuraron 4 órganos lo
que nos dio la pauta de que podría haber procesos de trabajos diferenciados.
Se realizaron doce entrevistas; para la elección de los sujetos se tuvo en cuenta el lugar
de trabajo: Organismo Procurador de Órganos de la Provincia de Santa Fe y dos
hospitales de la ciudad de Rosario.
- 60 -
Fueron entrevistados cinco sujetos en el Organismo Procurador; cuatro sujetos en el
Hospital Bajo Programo y tres sujeto en el Hospital que no está bajo programa. Entre
las profesionales que participaron fueron cinco Médicos, dos Psicólogos, un Licenciado
en Biotecnología y dos Enfermeros. Las funciones fueron: Médicos Terapistas, Médico
Clínico, Médico Urólogo, Coordinador Operativo, Enfermeros de Terapia y
Responsable del Laboratorio del Organismo Procurador.
Para el análisis de dichas entrevistas se tuvieron en cuenta los ejes planteados:

Función en la Unidad Sanitaria. Antigüedad.

Diferencia en los procesos de trabajo de las Unidades Sanitarias (Hospital bajo
Programa Federal – Hospital que no está Bajo Programa Federal). Percepción de
dificultades.

Procesos de trabajo en el Organismo Procurador de Órganos para Trasplante en
la Provincia de Santa Fe. Percepción de dificultades.

Procesos de trabajo, posibilidad de resolver dificultades. Recursos subjetivos,
trabajo en equipo.

Procesos de trabajo, vínculos con los colegas y con otros agentes sanitarios.

Percepción que tienen los agentes sanitarios de la muerte.

Diferentes procesos de subjetividades en procesos de trabajo interinstitucionales
entre el CUDAIO y las Unidades Sanitarias.

Percepción de los agentes sanitarios del proceso de Procuración-Donación para
trasplantes de órganos y tejidos.
DESCRIPCIÓN DE LOS PROCESOS DE TRABAJO DE LAS UNIDADES
SANITARIAS
Con la finalidad de describir y diferenciar los procesos de trabajo al interior de las
unidades sanitarias que están bajo Programa Federal de Procuración de Órganos y
Tejidos de aquellas que no lo están en la ciudad de Rosario, se realizaron siete (7)
entrevistas a través de redes personales, 4(cuatro) en el Hospital Bajo Programa -dos
Médicos y dos Enfermeras- y 3 (tres) en el Hospital que no está Bajo Programa –tres
Médicas. Cabe hacer mención que las funciones de los mismos eran: tres Médicos
terapistas, un Médico Clínico, un Médico Urólogo y dos Enfermeras Terapistas.
- 61 -
Se realizó una breve descripción histórica del Hospital para después caracterizar los
procesos de trabajo en ambos hospitales. (Hospital que no está Bajo Programa y
Hospital Bajo Programa). Asimismo se decidió realizar dos apartados, con las
categorías que fueron más relevantes en las entrevistas: la muerte y los procedimientos
del CUDAIO en la US.
Historia
Según Lopez Terrada() en la actualidad, nadie duda que el mejor lugar donde acudir si
uno está seriamente enfermo es a un hospital. El hospital está reconocido socialmente
como la institución central de la atención médica, independientemente del status social
y económico del enfermo.
Spadafora (2007) sostiene que en el desarrollo de la figura del hospital como paradigma
de organización de los servicios de atención de la salud, ha tenido influencia la
característica sociocultural de la mayoría de los países, donde la percepción social
dominante, inclusive hasta estos días, reconoce al médico como depositario de la verdad
sobre el proceso salud enfermedad y al propio hospital, lugar donde esos médicos
ejercen su sacerdocio, como la cúspide de la organización sanitaria. … “Como a todos
les pasa, uno tiene idealizada la imagen del médico30”…
…“Ahora el trabajo en lo público ha pasado de ser un lugar donde vos donabas tu
tiempo a cambio de formación, a ser el principal ingreso de la mayoría de los médicos
jóvenes. Entonces no regalan nada. Muchos de los jóvenes que están ahí viven de su
sueldo en lo público. Antes en la formación, desde lo público veías muchas cosas,
podías hacer muchas cosas, no había problemas legales, cambiabas tu tiempo por
eso31”…
…“En el taller del doctor tradicional, las relaciones organizacionales ente médicos y
hospitales han sido de autonomía formal. Los médicos son propietarios de sus prácticas
y no empleados del hospital. En cambio, el hospital ha sido propiedad de una
30
31
Entrevistado L- Hospital que no está bajo Programa Federal
Entrevistado F- Hospital bajo Programa Federal
- 62 -
organización sin fines de lucro o una empresa con fines de lucro pero no de sus
médicos32”…
…“hay una gran presión que tiene que ver con los gremios y tal vez una diferencia
cultural, una generación distinta, es en todo ámbito, no solo acá en el hospital. Es muy
distinto, hoy hablar con un médico de guardia, para pedirle que me cubra tal guardia,
lo primero que preguntan es cuanto pagan, cuando. Recuerdo que cuando yo era más
chico, ni se me ocurría preguntar cuando, ni cuánto nos iban a pagar, estaba
agradecido porque me hayan ofrecido trabajo, ahora no, no es así, te dicen y no…
prefiero hacer la guardia en tal lugar… pagan mejor. O te dicen, no, ya tuve muchas
guardias ya…lo que yo te digo tampoco es tan lejos, estoy hablando de 15 años para
atrás. No solo los médicos, las mucamas que no limpian el ventilador porque está alto y
la ART no les cubre, cosa que a mí no se me hubiera ocurrido pensar. Es un cambio en
la generación. Antes uno veía mucho mas el tema de la buena voluntad, ahora es: no
me corresponde, no es de mi incumbencia, a mí no me pagan para hacer esto, es lo que
veo ahora33”…
HOSPITAL QUE NO ESTÁ BAJO PROGRAMA FEDERAL
“A veces nos quedamos tan apabullados por el dolor
que causa esa muerte, que ni se nos cruza la idea de denunciar”34.
Procesos de trabajo
Para el abordaje de este punto se entrevistó a tres médicas con las siguientes funciones:
dos médicas residentes de Terapia Intensiva de 3er. y 4to. año y una Médica Jefa de
Residentes de Clínica Médica.
“Uno, hasta que no está en un lugar de trabajo, se relaciona generalmente con quien
quiere relacionarse, con el resto no te importa. Cuando vos entras a trabajar en
cualquier cosa, cambia eso. Hay muchas cuestiones de aprender a relacionarse con
otra gente, no hay que buscar cosas en común y al encontrar esas diferencias en lo
32
Robinson "Physician Hospital Integration and the Economic Theory of the Firm" . Medical Care Research and
Review 54 1: 3-24, 1997
33 Entrevistado E- CUDAIO
34
Entrevistado K - Hospital que no está bajo Programa Federal
- 63 -
laboral, la verdad que me cambió bastante, me llevó a tener más tolerancia, más
paciencia35”.
Es interesante el poder destacar lo que nos decía el entrevistado, ya que al interior de
esta Unidad Sanitaria se evidenciaron diferencias en cuanto al afrontamiento del
proceso de trabajo, entre los dichos se destacan: “Por ahí con mis compañeros soy más
intolerante, cuando tienen un error me enojo mucho, pero me enojo por las
consecuencias que tiene, que por lo que hagan o no, no me interesa mucho lo que hace
el otro, ni tampoco ejercer poder, el sistema de residencias es muy jerárquico. A mí no
me gusta enseñar, no soy la compañera que todo lo explica, no tengo nada de
paciencia36”. A diferencia de ésta, otro entrevistado nos decía que el trabajo con otras
disciplinas y con sus propios colegas es …“maravilloso…tratamos de no ser
verticalistas, mas allá que cada uno tenga su función, siempre tratamos de trabajar en
equipo, siempre con responsabilidad. Yo creo el trabajo en terapia intensiva es en
equipo. Sería muy soberbio pensar que es el médico el que salva37”…
Otra de las entrevistada que diferencia el proceso de trabajo desde el inicio en la Unidad
Sanitaria a la actualidad: “Con mis colegas me llevo bastante bien, hay algunas
situaciones que he tenido algunos problemas, no muy serios, pero hubo encontronazos
con varios, más que nada cuando era R1 (residente de 1er año), yo creo que también
era mucho estrés de repente, muchas cosas, uno cuando hace las cosas, quiere que
salgan bien siempre38” Claramente se destaca el aprendizaje realizado desde lo personal
en la práctica profesional.
Considerando a Dejours (1.990) que sostiene que el sufrimiento comienza cuando la
relación hombre - organización del trabajo está bloqueada; cuando el trabajador ya
utilizó al máximo sus facultades intelectuales, psicomotrices, psicoafectivas de
aprendizaje y de adaptación. Cuando un trabajador utilizó todo lo que disponía de saber
y de poder sobre la organización del trabajo y cuando ya no puede cambiar la tarea, es
decir cuando los medios de defensa contra las restricciones físicas se han agotadas. No
es tanto la importancia de las exigencias mentales o psíquicas de trabajo la que hace
aparecer el sufrimiento, sino más bien la imposibilidad de toda evolución para aliviarlo.
35 Entrevistado L - Hospital que no está bajo Programa Federal
36
Entrevistado J – Hospital que no está bajo Programa Federal
37
Entrevistado K - Hospital que no está bajo Programa Federal
38
Entrevistado L - Hospital que no está bajo Programa Federal
- 64 -
La certeza de que el nivel alcanzado de insatisfacción ya no puede disminuir más, marca
la entrada al proceso de sufrimiento. …“Tenés mucha impotencia, y a veces el hilo se
corta por el lugar más fino, que en este caso es el paciente. No encontrás antibiótico,
que vos sabes que tenés un período para pasar de 3 horas, no encontrás respiradores,
no encontrás una cama en terapia, es una lucha de pobres contra pobres. Te agarra
mucha impotencia y muchas cosas son decisiones políticas que nosotros no podemos
hacer nada. A veces el cansancio y tener camas supernumerarias hace que no le puedas
dar una buena calidad de atención y uno piensa: si es mi mamá, mi papá o es mi primo
y es todo por el sistema de salud que tenemos.39
Entre las dificultades que visualizan en el proceso de trabajo, los entrevistados de esta
Unidad Sanitaria manifestaron que …“Lo que genera angustia es llamar al
endoscopista (por ejemplo) porque hay un paciente que tiene un sangrado digestivo, el
tiene que venir hacer la endoscopia, para hacerle el tratamiento, pero si él no viene,
vos no podes hacer nada. Esa son las dificultades que tengo yo y que tienen mis
compañeras. Eso genera angustia, porque el que carga al paciente sos vos o lo ves
morirse o sabe que tendría otro destino si se hubiese tratado de otra manera”40… Tal
vez esto tiene que ver con la articulación de las diferentes especialidades en el proceso
habitual de trabajo, De Sousa Campos, G (2.001) sostiene que en la medida en que cada
especialista se encarga de una parte de la intervención –sea de orden diagnóstico o
terapéutico- ninguno podrá, en teoría, ser responsabilizado por el resultado global del
tratamiento.
…“lo que decepciona por ahí es la realidad de lugar donde trabaja, el basureo de la
profesión que hay en el sector público, aunque también hay en el sector privado. De
sentirte en un kiosco cuando estás en una guardia, que van y te piden tal medicamento.
Esas cosas si me desilusionan, pero en realidad no la profesión en sí”41…
En cuanto a las denuncias de óbitos al CUDAIO manifiestan las entrevistadas, que en
un primer momento, no denuncian porque por lo general son pacientes añosos, con
enfermedades crónicas o neoplásicas, la mayoría con shock séptico. …“Son todos
pacientes que ningunos cumplen criterios”42… Sin embargo una de las entrevistadas
39
Entrevistado K- Hospital que no está bajo Programa Federal
Entrevistado J- Hospital que no está bajo Programa Federal
41
Entrevistado L- Hospital que no está bajo Programa Federal
42
Entrevistado J - Hospital que no está bajo Programa Federal
40
- 65 -
destaca que …“Hemos tenidos casos para denuncias y que después no han sido viables
para trasplantes, pero hemos denunciados”43…
Al momento de profundizar la entrevista y realizar preguntas diferenciando la denuncia
de un potencial donante de órganos a un potencial donante de tejido, las entrevistadas
nos decían que: “El tema del CUDAIO jamás se habla, creo que es una directiva de
arriba. Si a vos tu jefe te dice, a todas las paradas cardíacas vamos a hablar con la
familia para donar tejido, creo que sería distinto porque uno acata una orden, si a mí
me parece que se puede donar tejidos yo no lo voy hacer sino le pregunto a él”44.
Diferenciado claramente su discurso, la Entrevistada L manifestaba …“Cuando yo rote
en terapia, hablábamos de cuando se llama al CUDAIO, por ahí uno no tiene la
preparación suficiente como para darse cuenta que paciente puede ser un donante. Hay
veces que es la familia la que te genera la inquietud, eso si me acuerdo que con una
paciente re-jovencita pasó, pero bueno después se detectó que tenía cáncer”…
Es importante aclarar que en la comunicación entre el Hospital que no está Bajo
Programa y el Organismo Procurador de la Provincia de Santa Fe, está atravesada por
una serie de dificultades, más allá de las cuestiones históricas, como es el hecho de que
todas la Unidades Sanitarias de Rosario llamen al HECA para acceder al número de
celular de la Coordinadora Operativa a cargo de la guardia, en esta hospital otra de las
dificultades que se detecta es que …“no hay salida a celular. En este hospital está muy
presente lo gremial, UPCN, es un gremio muy fuerte. Uno para llamar a un celular
tiene que llamar a la central y muchas veces es muy difícil comunicarse con el cero. A
la noche es muy difícil y de día se complica. Hay muchas veces en que yo llamo desde
mi celular, yo se que está mal. Pero a la vez uno no puede estar dependiendo de que
esté o no esté, pero es así”45... Otro de los sujetos entrevistados nos aclaraba que …“A
nosotras se nos dificultaba hacer el nexo con el CUDAIO y después conseguimos los
números. Esta es una terapia con gente muy joven, con ganas de trabajar. Casi todos
pensamos que hay falta de órganos, casi todos pensamos que hay que donarlos, pero no
tenemos pacientes como donantes. Entendemos como es el movimiento, que uno no
tiene que hablar, que uno tiene que llamar al CUDAIO”46…
43
Entrevistado K - Hospital que no está bajo Programa Federal
Entrevistado J - Hospital que no está bajo Programa Federal
45
Entrevistado J- Hospital que no está bajo Programa Federal
46
Entrevistado K - Hospital que no está bajo Programa Federal
44
- 66 -
Acerca de la muerte en el hospital
“Y hay otras muertes que te van a atravesar el alma
y eso es inevitable”47 (se le caen lagrimas)
En el recorrido teórico hacíamos mención al tema de la muerte y a las formas en que se
posiciona el agente sanitario frente a la misma, también se citaba a Smud y Bernasconi
(2.003) que hacían referencia a que con la cuestión de la muerte acontece una exclusión,
la muerte es alejada de la casa y es ubicada en el hospital moderno. Al respecto de esto
una de las entrevistadas nos decía: …“está faltando mucho el APS (Atención Primaria
de Salud), la contención de los Centros de Salud, como que nos falta… Creo que el
paciente se tiene que morir en la sala rodeado de su familia. Como que nadie se hace
responsable de la muerte y nadie lo acompaña”48. La misma entrevistada nos decía que
junto a ella hay un grupo de médicos que tratan de que la muerte forme parte de la vida,
intentando no dejarla excluida como lo planteaban Smud y Bernasconi …“Mira –les
decimos al familiar- está muy grave, se pueden acercar, uno trata de preparar a la
familia porque sabes que el paciente tarde o temprano va a partir, esta sin dolor, pero
uno prepara a la familia. Yo creo que uno no puede dar vueltas, hay muertes que son
súbitas. Creo que hay palabras que son las más importantes: se murió, está muerto, no
hay palabra que la pueda reemplazar”49…
Al respecto de la muerte de un paciente, otra de la entrevistadas nos decía: “no es algo
que me genere angustia, lo que más me afecta, es que sueño con los controles, sueño en
cuanto orina tal, esa cosa de controlar. Cuando muere un paciente vos sentís que
hiciste todo, a mi no me ha pasado que se me muera (se corrige), se muera alguien en
la terapia sin que yo le haya podio hacer cosas. … No me afecta demasiado la muerte
de un paciente, yo soy muy clara en los informes… Uno es como un espectador de lo
que está pasando, que puede intervenir, pero no es que me afecta y me angustia”50. Al
respecto de esto, en el recorrido teórico Rigalli sostiene que “Otro de los mecanismos de
defensa que podría estar presente es el borramiento del registro de que se está con un
paciente / muerto y se reduce a un objeto de trabajo. Reducción inestable en tanto la
47
Entrevistado K - Hospital que no está bajo Programa Federal
Entrevistado K - Hospital que no está bajo Programa Federal
49
Entrevistado K - Hospital que no está bajo Programa Federal
50
Entrevistado J- Hospital que no está bajo Programa Federal
48
- 67 -
presencia de los familiares recuerda la articulación necesaria de la muerte como parte
inevitable de la vida”51.
Es interesante lo expresado por la Entrevistada J cuando hace referencia a la muerte de
un paciente, ella dice “se me muera” haciendo referencia a algo propio, cargado con la
propia subjetividad; aunque automáticamente se corrige y vuelve a ser “efectivo” para
su propia subjetividad este mecanismo de defensa que está actuando. Ella está en esta
situación como …“un espectador de lo que está pasando”....
Otra de las entrevistadas planteaba …“La subjetividad está presente en todo momento,
uno no se puede separar, si uno se separa te dejan de importar los pacientes, sí uno
pone ciertos límites. Personalmente yo soy muy sensible y uno trata de proteger porque
a veces uno se va con una carga emocional muy fuerte y uno se va de cama…”52 En la
misma línea de pensamiento otra de las entrevistadas aclaraba que “por ahí uno no lo
despersonaliza, pero tratas de sacar el sentimiento a esa relación cuando vez que es
mucho. A mi muchas veces me pasa eso, por ahí no se si es demasiado bueno o no, pero
me pasa como que trato de alejarme un poco, cuando noto que ya creas mucho vinculo,
trato de alejarme”...53
El hecho de la medicalización de la muerte nos habilita a hablar de ella en el hospital
moderno, tal vez como nos decía la Entrevistada L “hablar con la familia de que se
murió el paciente, es otra cosa que a mí me resultaba muy dura… me pasa de estar ahí
y quedar sin palabras, no sabes que decir, a nosotros no nos preparan para esto”.54 Es
interesante destacar lo dicho por una de las entrevistadas al respecto de la muerte “Yo
por ahí pienso que hay muertes (se angustia y se le caen las lágrimas) a veces cuando
vas a dar el informe uno intenta ponerse más fuerte, pero… las lágrimas se te van a
caer, la voz se te va a entrecortar, a veces la familia lo acepta bien, intentas hacerles
entender que uno pone todo (mucha angustia)”55.
Smud, Bernasconi (2003) lo planteaban que cuando hay angustia, hay una epidemia;
cuando hay angustia, todos nos angustiamos. Podemos con todo, pero no podemos con
51
Rigalli, A. Las peras el olmo y el perro de hortelano.
Entrevistado K - Hospital que no está bajo Programa Federal
53
Entrevistado L - Hospital que no está bajo Programa Federal
54
Entrevistado L - Hospital que no está bajo Programa Federal
55
Entrevistado K - Hospital que no está bajo Programa Federal
52
- 68 -
la angustia; como seres humanos, podemos con el miedo, con la ansiedad, con un
montón de cosas, pero con la angustia no se puede.
Resumiendo, hasta aquí queda en evidencia que en lo referente a procesos de trabajo
interinstitucionales entre la US y el CUDAIO existen varias cuestiones que no están
resueltas, a saber:
 Diferencia entre Potencial Donante de Tejidos y Potencial Donante de Órganos.
Procedimientos.
 Criterios de inclusión para los Potenciales Donantes.
 No queda claro a qué número telefónico llamar en caso de que exista un
Potencial Donante
Estas cuestiones aparecen marcadas por lo subjetivo, ya que la muerte de un paciente en
varias ocasiones les genera angustia.
Asimismo se destaca la capacidad que tiene este grupo de profesionales de trabajar en
equipo.
HOSPITAL BAJO PROGRAMA FEDERAL
“Ahora, uno ya no ve lo que espera el paciente,
sino que uno ve los procedimientos”56. (Entrevista a Enfermera)
En esta unidad sanitaria los sujetos entrevistados fueron, dos médicos y dos enfermeras
con las siguientes funciones: uno Médico Terapista, el otro Médico Urólogo y dos
Enfermeras Terapistas.
Proceso de Trabajo
Antes de hacer mención al proceso de trabajo en esta Unidad Sanitaria en lo que al
CUDAIO se refiere, es necesario aclarar que desde los finales de la década de los ´80, al
ser Santa Fe de gran extensión territorial, se toma la decisión de hacer la repartición
Norte y Sur del CUDAIO. La repartición Norte funcionó en el Hospital Dr. José María
Cullen y la repartición Sur -según el relato de los sujetos entrevistados- comienza a ser
organizada en el Hospital Provincial, para luego hacerse un convenio con la
56
Entrevistado I - Hospital Bajo Programa Federal
- 69 -
Municipalidad de Rosario, a través del cual se le otorga al CUDAIO una oficina en el
Hospital Dr. Clemente Álvarez (HECA), trasladándose luego al Hospital Centenario
para finalmente pasa a tener oficina propia.
De esta descripción histórica se desprende algo que me parece muy interesante
remarcar, desde hace mucho tiempo funcionó y actualmente funciona, el número
telefónico del conmutador del HECA como una de los principales vía de comunicación
para la denuncia de potenciales donantes en la Cuidad de Rosario.
En el HECA por ser un Hospital Bajo Programa Federal de Procuración de Órganos y
Tejidos, tiene la figura de coordinador hospitalario, que son profesionales
pertenecientes a la unidad sanitaria y tiene la responsabilidad de la procuración en la
misma.
El Programa Federal fue lanzado en el año 2.003 planteando la procuración de órganos
y tejidos como una tarea médico asistencial, que desde su implementación ha producido
un incremento en esta actividad. Para ello se fueron tomando diferentes medidas como
fue la inclusión en la Orden de Remisión de Cadáver (Cuadro 4) de una pregunta
relacionada con el CUDAIO.
En esta Unidad Sanitaria existe la figura de Coordinador Hospitalario, desde la
perspectiva de una de los sujetos entrevistados, …“la incorporación de un médico que
se hiciera cargo, desde el CUDAIO, del potencial donante, fue, para mí, una
incorporación interesante. Antes lo atendía el médico de la terapia y eso generaba más
dificultades, te decían: - yo no me voy a dedicar a cuidar a un muerto, cuando hay 20
vivos en la terapia-”57…
Al interior de la Unidad Sanitaria una de las vías de comunicación para la denuncia de
un potencial donante, es llamar al coordinador hospitalario, para que él articule con el
Organismo Procurador. …“esta es una actividad médica, donde trabaja gente que no es
médica, porque a los médicos no les interesa… Nadie me va a llamar si alguien muere
a las 2 de la mañana… yo no llamo hasta las 8, para que no vengan a molestar, es una
cuestión de comodidad, desinterés, varias cosas… sabes que nadie te castiga por no
llamar al CUDAIO, en cambio sino llamas a la policía (haciendo referencia a las
57
Entrevistado F - Hospital Bajo Programa Federal
- 70 -
muertes violentas) es muy probable que tengas un problema legal. El día que vos a un
médico le hagas una denuncia legal por no denunciar al CUDAIO o le descuentes del
sueldo vas a ver la diferencia..”58…. Como se puede observar en el Cuadro Algoritmo
en la Procuración de Tejido por Parada Cardíaca, se establecen medidas para
concientizar a los agentes sanitarios. Es importante aclarar, que para los operativos de
tejidos -parada cardíaca-, “se consideran períodos aceptables para proceder a la
extracción del globo ocular, antes de las 6 hs. posteriores a la asistolia”59. El
Entrevistado G nos decía de sus colegas …“sí están al tanto de la Muerte Encefálica,
pero no de la parada cardíaca”60…
Los diferentes agentes sanitarios que están insertos en este proceso de trabajo procuración de órganos- a lo largo de la historia de esta actividad, van tomando
diferentes perspectivas, uno de los entrevistados que estuvo presente en los comienzos
de esta actividad nos indicaba que: “Es una tarea sacrificada y al principio era una
tarea desagradable, había anestesistas que se negaban a dar anestesia a los muertos”61
(dentro del quirófano los encargados del mantenimiento cadavérico son los
anestesistas). Por otro lado nos decía que el trato con los compañeros, …“ mas allá de
la bronca cuando sonaba el teléfono a las 3 de la mañana. Siempre me pareció que fue
muy bueno, siempre pensé que el papel de la coordinadoras operativas era un papel
extraordinario. Sin dudas el trabajo más pesado era el de ella, nosotros llegábamos
cuando todo estaba hecho. Hubo cosas que mejoraron sobre la marcha, recuerdo que
antes nos avisaban a último momento, ya está el donante en el quirófano, vení a
ablacionar”62…
Desde los comienzos de esta práctica se comenzaba a percibir las dificultades, uno de
los entrevistados nos decía, “Lo peor me toco una vez cuando fui a ablacionar a una
persona que conocía, afuera estaban todos los familiares a los cuales yo conocía, yo
tratando de entrar ahí y que no me vean. La segunda, fue muy dura psicológicamente
fue ablacionar al hijo de 11 años de un compañero de trabajo”63. El Entrevistado G
respecto de las dificultades, nos planteaba: “Los inconvenientes los tenés, pero los
58
Entrevistado G - Hospital Bajo Programa Federal
Manual de Procedimiento para la Procuración de Tejido Ocular. Banco de Tejidos Oculares de CUCAIBA.
Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires Pág. 10
60
Entrevistado G - Hospital Bajo Programa Federal
61
Entrevistado F - Hospital Bajo Programa Federal
62
Entrevistado F - Hospital Bajo Programa Federal
63
Entrevistado F - Hospital Bajo Programa Federal
59
- 71 -
tratas de resolver, hay que tratar de ajustarse a los horarios, pero es exactamente igual
si es para el CUDAIO o para otra cosa”64.
Los agentes sanitarios de las unidades sanitarias, integrantes de los equipos de trabajo,
son testigos de los procedimientos “no veo que a esto se lo tome en serio, por eso decidí
no ser donante”65. De su relato se desprende cuestiones que son muy interesantes para
pensar algunos de los pasos de este proceso de trabajo:
Una de las cuestiones que remarcaban tiene que ver con los dichos y el accionar de los
profesionales encargados del contacto familiar al ingresar a la terapia después que los
familiares del fallecido habían decidido no donar: … “vamos a esperar un rato para la
desconexión así la familia no sospecha”66…
El entrevistado argumentaba que
…“estando del otro lado, lo veo y sé que hay gente que piensa eso, ya que no sabe bien
como es todo esto y no llegan ni a imaginar lo que pasa acá. Del concepto de muerte
encefálica tengo conocimiento desde mi formación y de los tantos operativos que he
realizado, te digo al principio bien, ya después fue una carga. El concepto de muerte
encefálica lo entiendo, sé que es un paciente al que le sigue latiendo el corazón y hasta
por ahí nomas. A mí no me gusta el proceder desde que se declara en muerte
encefálica, desde que se declara posible CUDAIO”…67.
Cabe considerar que la Ley N° 24.193 - de Trasplante de Órganos y Tejidos- establece
en su artículo 23º - El fallecimiento de una persona se considerará tal cuando se
verifiquen de modo acumulativo los siguientes signos, que deberán persistir
ininterrumpidamente seis (6) horas después de su constatación conjunta:
a) Ausencia irreversible de respuesta cerebral, con pérdida absoluta de conciencia;
b) ausencia de respiración espontánea;
c) ausencia de reflejos cefálicos y constatación de pupilas fijas no reactivas;
d) inactividad encefálica corroborada por medios técnicos y/o instrumentales adecuados
a las diversas situaciones clínicas, cuya nómina será periódicamente actualizada por el
64
Entrevistado G - Hospital
Entrevistado H - Hospital
66
Entrevistado H - Hospital
67
Entrevistado H - Hospital
65
Bajo Programa Federal
Bajo Programa Federal
Bajo Programa Federal
Bajo Programa Federal
- 72 -
Ministerio de Salud y Acción Social con el asesoramiento del Instituto Nacional Central
Único Coordinador de Ablación e Implante (INCUCAI).
La verificación de los signos referidos en el inciso d) no será necesaria en caso de paro
cardiorespiratorio total e irreversible.
Artículo 24º - A los efectos del artículo anterior, la certificación del fallecimiento
deberá ser suscripta por dos (2) médicos, entre los que figurará por lo menos un
neurólogo o neurocirujano. Ninguno de ellos será el médico o integrará el equipo que
realice ablaciones o implantes de órganos del fallecido.
La hora del fallecimiento será aquella en que por primera vez se constataron los signos
previstos en el artículo 23.
Después de esta referencia de la Ley N° 24.193, cabe aclarar que los profesionales
encargados de hablar con la familia, -que en algunas ocasiones eran el médico de la
UTI, el médico del CUDAIO y la Coordinadora Operativa y en otros casos sólo estaba a
cargo del médico y la Coordinadora Operativa del CUDAIO-, realizaban el contacto con
los familiares del potencial donante para dar el informe de muerte encefálica, después
de realizar todas las pruebas indicadas por la presente Ley.
También uno de los sujetos entrevistados nos relataban su percepción en cuanto a los
procedimientos y la maniobras “Yo le he dicho que no estaba de acuerdo en la manera
en que procedían, por ejemplo he visto un paciente que era posible donante y se le
empiezan a hacer un montón de cosas y se para (en el discurso hospitalario es la forma
de nombrar cuando un paciente tiene un paro cardiorespiratorio), se le pasa
adrenalina, se le da masajes, para qué? … a cada rato vienen a ver, le hacen un
electro, es muy duro, sabes, se murió, ya se murió!.”68. Según lo planteado por
Dobrovsky (2005) cuando se trata de la manipulación de cadáveres y forzamiento
perceptivos en la apreciación del fenómeno de muerte en el marco de la acechante
irrupción de fenómenos subjetivantes, el terreno de la procuración de órganos se colorea
de angustia y por tanto se favorecen conductas de evitación, cuando no otras más
virulentos disponibles dentro del abanico defensivo. Esta entrevistada concluía con la
68
Entrevistado H - Hospital Bajo Programa Federal
- 73 -
siguiente frase …”No soy donante porque no me gusta como se manipulan el cuerpo,
no me gusta como se procede”69…
Siguiendo con la temática de los procedimientos, ahora focalizada en la ablación, otra
de las entrevistadas, con más de 20 años como enfermera profesional nos manifestaba
que: …“apenas empecé, estaba muy a favor del trasplante, prolongar la vida, eso me
sonaba muy interesante. Al año y medio de ser enfermera me tocó una chica joven con
una hemorragia cerebral, se le realiza el electro y la supervisora de enfermería habla
… y se donan corneas y no recuerdo que mas, fue todo bastante rápido. Cuando llega
la persona para hacer la ablación, cuando abre la caja (caja de ablación de corneas), la
caja estaba oxidada, ante mi sorpresa esa persona no sabía qué hacer, se puso muy
nervioso por la situación. Para mí fue un choque muy grande, porque uno sabe que es
que el instrumental esté estéril y las complicaciones que puede traer”70…
Por último la entrevistada hace un análisis de la temática de trasplante, desde una
perspectiva integrada de la salud y relata una situación que ella pudo percibir, “una
chica joven con un trasplante hepático, fue re-trasplanteda, se pudo ir y vuelve en un
estado cadavérico, al margen de que la chica no tenía medios para mantener la
medicación, yo creo que la salud tiene que ser algo integrado. Si a vos te interesa tanto
que la persona sea trasplantada, hay que pensar como esa persona va a poder
solventar esa medicación, no es que yo te trasplanto, vos te vas y después se encarga la
obra social. El nivel intelectual que tiene que tener esa persona para entender lo que es
estar trasplantada, vos tenés que entender que nunca vas a poder vivir como un
persona que no es trasplantada, entonces, hasta que punto vos le prolongás la vida o
hacés que viva en un infierno la persona”71.
Sintetizando, si bien este Hospital Bajo Programa tiene una gran historia en lo que a
procuración de órganos se refiere, en él existe la figura del coordinador hospitalario,
además de ser un gran generador de donantes, lo que llama la atención en este análisis
es que:
69
70
71
Entrevistado H - Hospital Bajo Programa Federal
Entrevistado I - Hospital Bajo Programa Federal
Entrevistado I - Hospital Bajo Programa Federal
- 74 -
 Hubo agentes sanitarios que en los inicios de la actividad de procuración
acompañaron positivamente, para luego mutar a una visión negativa por efecto
de los vicios que detectaron en los procedimientos del personal del CUDAIO.
El mayor obstáculo de cara al futuro será intentar modificar la valoración negativa y/o
pre-juicio que contribuyó a generar el CUDAIO en los agentes sanitarios a partir de lo
vivenciado por estos.
- 75 -
Cuadro 4 Orden Remisión de Cadáver
- 76 -
Algoritmo en la Procuración de Tejido por Parada Cardíaca
- 77 -
DESCRIPCIÓN DE LOS PROCESOS DE TRABAJO DEL ORGANISMO
PROCURADOR DE SANTA FE
“El laberinto nos desafía a perdernos.
Y a veces es necesario perderse para poder encontrarse”.
(Onocko Campos, 2004: p 19)
Para describir los procesos de trabajo al interior del CUDAIO con relación a la
procuración-donación–trasplante de órganos y tejidos para dar respuesta organizada a
las unidades sanitarias de la ciudad de Rosario, se realizaron observaciones y entrevistas
a distintos actores sanitarios del CUDAIO, se analizaron la Ley Nacional N° 24.193
Trasplante de Órganos y Materiales Anatómicos y la Ley Provincial N° 11.264
Donación, Ablación e Implante de Órganos, artículos periodísticos y documento
internos. Cabe aclarar que además se recuperaron entrevistas y observaciones realizadas
en el marco de las actividades Tutoriales de la Maestría en Gestión de Sistema y
Servicio de Salud-Cohorte 2.007.
Para una mejor comprensión del objetivo propuesto se abordó primeramente la historia
de la institución, seguida por la normativa de creación que regula su funcionamiento,
para luego continuar con la descripción de la situación referente a la estructura del
organismo en cuestión. Luego de una contextualización, finalmente se abordan los
procesos de trabajo al interior del CUDAIO con relación a la procuración-donación–
trasplante de órganos y tejidos.
Breve histórico de la Unidad
El CUDAIO nace como una Comisión integrada por los médicos: Juan Carlos López
Candioti, Jorge Tiscornia, el bioquímico Pedro Zukas y dos Psicólogos, en el Hospital
Piloto, hoy actual Hospital José María Cullen de la ciudad de Santa Fe.
“Surge como una inquietud en el año 1982 para resolver la problemática de obtención
de órganos para trasplante, en ese entonces la actividad trasplantológica en la
Provincia no estaba desarrollada, se hacían por año dos o tres operativos en forma
aislada, con un alto nivel experimental”72. A partir de allí nació la idea de que “si no se
trasplantaba era porque no había órganos disponibles, entonces se organiza la
72
Entrevista realizada al Sub-director del CUDAIO-Norte, en el año 2.007- En el marco de las Actividades Tutoriales
de la Maestría en Gestión de Sistema y Servicio de Salud-Cohorte 2007.
- 78 -
Comisión dentro del Hospital Cullen, integrada por las siguientes profesiones:
neurocirujano, cirujano cardiovascular y bioquímico, para generar estrategias a los
fines de promover el tema de la donación de órganos y capacitar recursos humanos”73.
La actividad se va consolidando pero requiere un contexto institucional más sólido y es
por eso que se transforma en un Departamento que dependía de la Dirección Provincial
de Rehabilitación. Todo esto se genera en la ciudad de Santa Fe, “cuando surge a nivel
de Departamento ya es algo que se desprende del Hospital Cullen y toma rango
ministerial. Con la creación de este departamento se generan dos divisiones, la división
norte y la división sur”74.
“En los inicios de la actividad, el Dr. Elsio Bocciardo, neurocirujano y uno de los
fundadores y colaboradores de Donar (ONG), aportó estudiando los conceptos de
muerte cerebral porque se trataba del punto clave mediante el cual había que determinar
que una persona estaba muerta para poder extraerle los órganos para trasplante.
Sin embargo, su trabajo también apuntó a convencer a médicos, jueces, obispos y la
comunidad sobre ese nuevo concepto que surgía en la comunidad científica
internacional, para desmitificar el robo de órganos en personas vivas con ese fin”75.
…“había que hacer camino, eran tiempos muy duros, en el sentido que había que
imponer la temática, entonces lo más suave que te decían en esa época, es ahí viene el
cuervo, ahí viene el que los mata, todo eso era el prejuicio y el preconcepto que había
en relación al tema, no nos olvidemos que estábamos en una etapa, saliendo de un
periodo muy oscuro de la historia de nuestro país, una etapa que no está totalmente
resuelta desde el punto de histórico, entonces se mezclaba en el imaginario social todo
lo que era la desaparición de las personas, con la muerte, el nuevo concepto de
muerte”76… Cabe aclarar que se estaba saliendo de un período muy oscuro de la historia
de la Argentina, “la época del proceso militar”, los 30.000 desaparecidos. La donación
de órganos se mezclaba en el imaginario social con la desaparición de personas, con la
muerte, con el nuevo concepto de muerte.
73
Entrevista realizada al Sub-director del CUDAIO-Norte, en el año 2.007- En el marco de las Actividades Tutoriales
de la Maestría en Gestión de Sistema y Servicio de Salud-Cohorte 2007.
74
Idem. 68
75 http://www.ellitoral.com/diarios/2007/05/04/metropolitanas/AREA-04.html
76
Entrevista realizada al Sub-director del CUDAIO-Norte, en el año 2.007- En el marco de las Actividades Tutoriales
de la Maestría en Gestión de Sistema y Servicio de Salud-Cohorte 2007.
- 79 -
Resulta interesante destacar el contexto donde surge y se organiza con una dinámica
particular y con terminología que hasta hoy día se utiliza -operativo, denuncia,
femenino, masculino, afirmativo/negativo, potencial, etc.-.
“El incremento más importante de la actividad se produce en los comienzos de los años
90 cuando se crean los organismos jurisdiccionales prácticamente en la mayoría de las
provincias argentinas”77, paralelamente, el surgimiento de los programas de trasplantes
de órganos no renales (Cardíaco, Hepático, más tarde Pulmonar, luego Pancreático),
como se puede apreciar en el gráfico de la -Evolución de la procuración de órganos.
República Argentina, 1978-200278-, a partir del año 1.995 la curva de crecimiento se
detiene, constituyéndose en el problema más relevante de la situación actual de la
procuración de órganos en Argentina.
Fuente: Programa Federal de Procuración de Órganos y Tejidos. Ministerio de Salud de
la Nación. INCUCAI. Julio 2.003.
77
Entrevista realizada al Director del CUDAIO, en el año 2.007- En el marco de las Actividades Tutoriales de la
Maestría en Gestión de Sistema y Servicio de Salud-Cohorte 2007.
78
Programa Federal de Procuración de Órganos y Tejidos. Ministerio de Salud de la Nación. INCUCAI. Julio 2.003.
- 80 -
El Programa Federal (2.003) impulsó la temática. En esta línea, se implementa la figura
del coordinador hospitalario de trasplante, profesional perteneciente a la institución de
salud y responsable de la actividad de procuración en su lugar de trabajo, a través del
seguimiento de subprogramas de garantía de calidad del proceso. En la mayoría de los
casos, este rol es desempeñado por médicos intensivistas, aunque también abarca
enfermeros, técnicos en neurofisiología y psicólogos.
El trasplante de órganos se ha vuelto una indicación médica de rutina, hay médicos
especializados en trasplante en todo el país, antes sólo estaban en Buenos Aires, esto
lleva a que genere cierto aumento en la procuración.
En la Memoria 2010 del INCUCAI, se toma la estrategia del Hospital Donante: “La
implementación de la estrategia Hospital Donante, supone la incorporación de la
procuración de órganos y tejidos como una actividad médico asistencial dentro de los
servicios ofrecidos por lo institucional, con el propósito de involucrar a todos los
integrantes del sistema de salud en las diferentes fases del proceso donación- trasplante
con la finalidad de incrementar la detección de donantes y por ende la disponibilidad de
órganos y tejidos destinados a trasplantes.
Para asegurar el cumplimiento de la estrategia se han firmado compromisos de gestion
con las autoridades sanitarias de cada provincia. La estrategia “Hospital Donante”
considera a la comunidad hospitalaria como un actor determinante en el proceso de
donación. Para ello promueve la instalación del comité intrahospitalario de trasplante,
estimula la participación del recurso humano, promueve planes de capacitación y el
desarrollo de protocolos intrahospitalarios de intervención”79.
Análisis de Documentos
El CUDAIO está regido principalmente por la ley Nacional N° 24.193 y por la Ley
Provincial N° 11.264, entre otras normativas.
79
Memoria 2010. Procuración y trasplante de órganos, tejidos y células en la Argentina. Fuente SINTRA – CRESI.
Pág. 22
- 81 -
Con referencia a la Ley N° 11.264 de Santa Fe, cabe señalar que la misma dispone
…“Artículo 3 El Centro Único de Donación, Ablación e Implante de Órganos
(C.U.D.A.I.O.), creado por la Resolución Nº 1072/87 del Ministerio de Salud y Medio
Ambiente de la Provincia de Santa Fe, deberá tener personería jurídica y autarquía
económica, rigiéndose a sus efectos por la presente.
En sus relaciones jerárquicas dependerá del Ministerio de Salud y Medio Ambiente,
debiendo éste realizar los actos tendientes al contralor de los procedimientos
administrativos – contables y de la legalidad de los actos”…
En cuanto a las entrevistas80, una de las preguntas que se realizó fue si conocían cual era
la misión de la organización, el mencionado concepto estuvo presente en la mayoría de
los entrevistados. Testa M. (1.997) plantea que la misión señalada no puede ser sino el
resultado del diálogo entre el adentro y afuera institucional, entre el liderazgo interno y
los condicionamiento y determinantes externas; los primeros provenientes, en general,
de las políticas globales del Estado, y las segundas de las necesidades, demandas y
deseos generados en la población.
Se considera oportuno tomar lo que plantea una profesional con más de 15 años de
antigüedad en la institución “la misión que me parece más institucional es la que se
está manejando en la actualidad, en algunas de las leyes, que tiene más que ver con la
resolución de un problema sanitario, que es la accesibilidad a un tratamiento
determinado en tiempo y forma, en calidad, entonces ya no es más trasplantar al que
está en diálisis, sino es vigilar la diálisis (para eso está el modulo 3 del SINTRA), ver
que se inscriban, que calidad de inscripción tienen, que pasa con la calidad de
trasplante después, la inmunosupresión, es la visión más holística, es la misión del
INCUCAI y sus regiones”81.
Lo mencionado por los sujetos entrevistados, al respecto de la misión, está relacionado
con lo establecido en la Ley Provincial 11.264. …“Artículo 5 dispone el C.U.D.A.I.O.
ejercerá las funciones que la Ley Nacional Nº 24.193 asigna a las autoridades de
contralor jurisdiccionales, y las que surjan de la presente, en especial, las siguientes:
80
Entrevistas en el marco de las Actividades Tutoriales de la Maestría en Gestión de Sistema y Servicio de SaludCohorte 2007.
81
Entrevista realizada a la Profesional encargada de la Departamento de Difusión del CUDAIO, en el año 2.008- En
el marco de las Actividades Tutoriales de la Maestría en Gestión de Sistema y Servicio de Salud-Cohorte 2007.
- 82 -
1.-
Promover la donación de órganos para transplantes en todo el ámbito de la
Provincia.
2.-
Coordinar con las distintas jurisdicciones o entidades, según corresponda, las
acciones relativas con las materias de la presente Ley.
3.-
Coordinar y supervisar, conjuntamente o por delegación del INCUCAI u
organismo que lo reemplace, el trabajo de los equipos de ablación o implante de
órganos y de los laboratorios de histocompatibilidad.
4.-
Presentar anualmente un balance de gestión, con discriminación detallada de los
movimientos de caja efectuado, publicando anualmente la nómina de beneficiarios de la
aplicación de los fondos con enunciación de la intervención efectuada.
5.-
Administrar el Fondo para Donaciones, Ablaciones e Implantes
6.-
creado por esta Ley, dentro de los efectores públicos de la Provincia y/o con
aquellos que el Ministerio de Salud y Medio Ambiente designe”...
Una cuestión que se considera importante destacar es que la referida Ley tanto en su
denominación como al reglar las funciones mencionadas ut-supra, no da cuenta del
término procuración, …“Proceso para la obtención de órganos y tejidos para trasplante
en el marco de un operativo desarrollado por el INCUCAI o los Organismos
Jurisdiccionales de Ablación e Implante82”... Aunque según las personas entrevistadas
ellas manifestaron que desde sus inicios el CUDAIO …“surge como una inquietud en
el año 1982 para resolver la problemática de obtención de órganos para
trasplante”83… por otra parte cabe señalar que entre los entrevistados se encontraron
similitudes tales como “desarrollar la procuración”84, “aumentar la actividad de
procuración y fomentar los trasplantes”85. Se considera relevante esta aclaración ya que
dentro de las actividades que tiene el organismo jurisdiccional, la procuración de
82 http://www.incucai.gov.ar/buscarTerminos.do?letra=P
83
Entrevista realizada al Sub-director del CUDAIO-Norte, en el año 2.007- En el marco de las Actividades Tutoriales
de la Maestría en Gestión de Sistema y Servicio de Salud-Cohorte 2007.
84
Entrevista realizada al Sub-director del CUDAIO-Norte, en el año 2.007- En el marco de las Actividades Tutoriales
de la Maestría en Gestión de Sistema y Servicio de Salud-Cohorte 2007.
85 Entrevista realizada a Coordinador Hospitalario del HECA, en el año 2.008- En el marco de las Actividades
Tutoriales de la Maestría en Gestión de Sistema y Servicio de Salud-Cohorte 2007.
- 83 -
órganos es según los actores locales y nacionales la principal actividad de las
jurisdicciones provinciales.
Procesos de trabajo
“Las instituciones se definen mediante una manera de comportarse según las normas
institucionales o la ausencia o el desconocimiento de ellas, en tanto que la organización
es la forma de relacionarse –la estructura de esas relaciones- entre personas para la
realización de alguna tarea o el cumplimiento de una función86”.
Asimismo algo que surge en la mayoría de las entrevistas, como una deuda pendiente de
las sucesivas Direcciones, es lo planteado por la Ley Provincial N° 11.264 en
su…“ARTICULO 9. Sin perjuicio de las que subsidiariamente le correspondan por
aplicación de la Ley Nacional N° 24.193 u otras, son atribuciones del Director las
siguientes: a) Diseñar y elevar al Poder Ejecutivo la estructura orgánico-funcional del
CUDAIO”…
Los entrevistados manifestaron que entre las dificultades que observan en la práctica
diaria una tiene que ver con que “falta la estructura y considero que forma parte de los
grandes problemas”87, “no tenemos estructura, el personal es traído de otras áreas”88.
El CUDAIO aparece como una federación simple (Cuadro 5), cada unidad mantiene su
propia autonomía, excepto en las áreas de interés común. Esto es una de las principales
dificultades que presenta el organismo jurisdiccional, ya que en el tipo de actividad que
realiza, proceso procuración-donación- trasplante, participan distintos profesionales.
“En el CUDAIO hay una organización desordenada, hay un director, hay dos personas
encargadas de lo que hace a la operatividad, regulan la acción de los coordinadores
operativos. A lo mejor le falta tiempo para que esto funcione. Si es cierto que las cosas
no están aceitadas, el otro día faltaba agujas, como siempre, pero no puede pasar, para
una cosa tan seria como debería ser, no puede ser que falta la aguja para hacer
diagnostico de muerte encefálica. No puede ser que yo todavía no sepa donde mando la
sangre para una serología, si la dejo acá, al CEMAR, a Santa Fe o a Buenos Aires.
86
Testa M TESTA M. Análisis de Instituciones Hipercomplejas. En: MERHY E, ONOCKO R, organizadores. Praxis
en Salud: un Desafío para lo Público. San Pablo: HUCITEC, Buenos Aires: Lugar Editorial; 1997. p. 11-70. Pág.58
87
Entrevistado D- Organismo Procurador de Órganos y Tejidos para Trasplanes.
88
Idem 87
- 84 -
Tampoco creo que sea cuestión de finanzas, como puede ser que no tengamos agujas,
tan caras son? Para que no tengamos dos cajas llenas de agujas? Y te digo agujas por
nombrarte algo de todos los días”89.
Cuadro 5: Flujograma
De la falta de estructura se desprende diferentes obstáculos que se evidencian en la
práctica cotidiana, tales como determinar las funciones de cada actor a los fines de que
cada uno de ellos se pueda responsabilizar del trabajo que desempeña. Además, los
canales de comunicación muchas veces aparecen obturados, ya que cada profesión
pertenece a un paradigma y dentro del ámbito de la salud parece ser que sólo habla el
modelo médico hegemónico. Uno de los entrevistados planteaba “Esta es una actividad
médica, (refiriéndose a la procuración de órganos) ¿sabes por qué trabaja gente que no
es médica? Porque a los médicos no les interesa”90. Tal vez tomar la perspectiva de la
salud desde una sola mirada dificulta la obtención de resultados óptimos.
“Las prácticas médicas revelan un importante componente político e ideológico,
estructurándose con base en relaciones de poder que justifican una distribución desigual
de las enfermedades y de los tratamientos, así como sus consecuencias”91.
89
Entrevista E- Organismo Procurador de Órganos y Tejidos para Trasplantes.
Entrevistado I - Hospital Bajo Programa Federal
91
De Almeida Filho N, Fernandez Silva Andrade R: Holopatogénesis: esbozo de una teoría general de saludenfermedad como base para la promoción de la salud. En: Promoción de la salud: conceptos, reflexiones, tendencias/
Dina Czeresnia y Carlos Machado Freitas. 1era. ed. la reimp. Buenos Aires: Lugar Editorial. 2.008. Pág. 116
90
- 85 -
Acerca del desempeño
Para analizar el desempeño de los organismos jurisdiccionales, a nivel nacional existe
un indicador país de producción: Números de Donantes Reales. En el Cuadro 6 se puede
observar el comparativo provincial del año 2.010 de la tasa de donantes por millón de
habitantes, claramente se puede observar que la Provincia de Santa Fe está por debajo
de la media nacional de 14 PMH.
Cuadro 6
Fuente: Memoria 2010. Procuración y trasplante de órganos, tejidos y células en la
Argentina. Fuente: SINTRA y CRESI
En un artículo periodístico publicado recientemente, se le realizó una entrevista al
Subdirector (división Santa Fe) en ejercicio de la Dirección Provincial, en la que se le
consultó …“¿Por qué hay provincias que superan la media nacional y Santa Fe está por
debajo? En la respuesta intervienen varios factores, entre los cuales Maidana destacó el
rechazo por parte de los familiares de los potenciales donantes. “En la provincia
tenemos un 60 % de negativa familiar, cuando la media a nivel país es del 40 %. Es
decir que en Santa Fe un 60 % de las personas que podrían ser donantes no lo son. Eso
habla del trabajo que tenemos que hacer en la sociedad, nos obliga a capacitarnos
- 86 -
para abordar a la familia y llevar la información adecuada a la gente para que pueda
tomar una decisión”.92 Con relación al tratamiento de la familia, un entrevistado nos
decía: “el otro día hubo un operativo donde hubo una negativa y el tema de la
entrevista (realizada por coordinador operativo-enfermero), el manejo con los
familiares, no fue bueno, entonces generó malestar en la UTI”93.
Por el contrario a lo expresado en el párrafo ut supra mencionado, considero que para
poder analizar porque la Provincia de Santa Fe está por debajo de la media nacional, es
necesario realizar una mirada global de la problemática. Se habla de tasas de una
manera naturalizada, parecería que cuando se habla de números se deshumaniza la
problemática, acá lo que tenemos que visualizar es que el estar por debajo de la media,
significa que el organismo procurador no está dando respuesta a los cientos de
santafesinos que espera por un trasplante para seguir viviendo.
Cuando hablamos de una mirada global queremos decir, hacer un análisis más integral
de la situación considerando varios factores determinantes como son: los procesos de
trabajo, la subjetividad de los trabajadores, las condiciones de trabajo, relación laboral,
comunicación, relación entre colegas y otras disciplinas (vínculos, tratos y malos
tratos). A su vez se observó en forma constante y reiterada la existencia de un ambiente
de trabajo donde se evidencia un clima hostil, lo que podría obedecer entre otros
factores, a que la principal práctica del organismo procurador tiene que ver con la
muerte, además de los faltantes de estructura orgánica-funcional, de manual de
procedimientos, de reconocimiento institucional a los trabajadores, de re-trabajo
posterior a un operativo, entre otros. Con posterioridad de analizar todos estos factores y
después de modificar aquello que obstaculiza, recién ahí podemos hablar …“ del
trabajo que tenemos que hacer en la sociedad”94…
A partir de lo expuesto podemos analizar el proceso de trabajo ahora sí teniendo en
cuenta que, en un operativo de procuración se articulan distintas especialidades, en él
intervienen un gran número de trabajadores de la salud (en un operativo pueden ser
hasta 150 personas), por ello requiere coordinación y precisión a la hora de insertarse en
92
Mai A. Se pierden 6 de 10 potenciales donantes por el rechazo familiar.
http://www.ellitoral.com/index.php/diarios/2012/03/04/salud/SALUD-01.html
93
Entrevista E- Organismo Procurador de Órganos y Tejidos para Trasplantes.
94
Mai A. Se pierden 6 de 10 potenciales donantes por el rechazo familiar.
http://www.ellitoral.com/index.php/diarios/2012/03/04/salud/SALUD-01.html
- 87 -
el proceso. Se identifican al interior del CUDAIO: Coordinador Operativo, coordinador
médico, neurólogo, bioquímico o biotecnólogo, administrativo, chofer de ambulancia,
técnico en electroencefalograma, enfermeros, etc. Un entrevistado nos decía que:
…“Una de las dificultades que identifico es la coordinación del recurso humano,
formar un equipo de trabajo. Al no haber equipo, todo esto se vuelve más complejo. No
hay reconocimiento desde lo institucional, cada uno busca sus comodidades. Esta
organización es una suma de individualidades, contrariamente a lo que se necesita en
este tipo de trabajo, ya que lo que te sostiene es el grupo humano”95…
…“Dado que no toda institución contiene una forma organizativa, la referencia a
procesos de trabajo en este contexto resulta fundamental, puesto que puede entenderse
que todo proceso de trabajo es una organización de un conjunto de personas para
realizar el trabajo, entendido en los objetivos institucionales, ya que toda institución de
este tipo tiene –por lo menos- un motivo para96”… Un entrevistado nos decía que “En
el CUDAIO, no hay una organización, cuando entre, entré crudo, no hubo un
acompañamiento, me dijeron bueno léete este manual y tenía que ver con el
mantenimiento cadavérico, cosa que manejo porque soy terapista. Pero dentro del
CUDAIO mismo no se cuales eran las incumbencias de cada uno, de quienes tenían que
traer los recipientes, el hielo, etc. A mí nunca nadie me dijo nada”97. Esto tiene que ver
con el modelo de gestión que tiene preponderancia en la unidad sanitara, ya que son
pocas las situaciones en la que se planifica con anterioridad, …“Las dificultad se
resuelven sobre la marcha porque no están resuelto varios eslabones de la cadena,
falla en la logística, que suele ocurrir a menudo por falta de preparación institucional.
Los problemas que se encuentran son personales, creo que por consecuencia del estrés
personal”98…
Asimismo en el CUDAIO la organización depende del cuerpo de conocimientos o
grupo de técnicas que los agentes sanitario dominan, cabe aclarar que los sistemas de
influencias sirven como mecanismo de concentración de poder, para fragmentarlo o
extenderlo, ya que el poder se distribuye en función de las habilidades. “En los
primeros operativos me morfe un estrés terrible. Lo médico es fácil, hay artilugios, pero
95 Entrevista B- Organismo Procurador de Órganos y Tejidos para Trasplantes.
96
Testa M TESTA M. Análisis de Instituciones Hipercomplejas. En: MERHY E, ONOCKO R, organizadores. Praxis
en Salud: un Desafío para lo Público. San Pablo: HUCITEC, Buenos Aires: Lugar Editorial; 1997. p. 11-70. Pág.58
97
Entrevista E- Organismo Procurador de Órganos y Tejidos para Trasplantes.
98
Entrevista B- Organismo Procurador de Órganos y Tejidos para Trasplantes.
- 88 -
tiene que ver con la experiencia que uno tiene, pero no es lo más difícil. De hecho el
mantenimiento era lo que a mí más me relajaba. Me hacía sentir más seguro. Esto es lo
que más se hacer de todo el operativo, que es el mantenimiento cadavérico”99.
En este tipo de trabajo donde intervienen diferentes agentes sanitarios, se requiere que
al menos uno de ellos mantenga la mirada global de todo el proceso, para ello en la
Delegación Rosario fueron contratadas Psicólogas para desempeñar las funciones de
Coordinadora Operativa.
El
resto
de
los
agentes
sanitarios,
médicos,
neurólogos,
técnico
en
electroencefalograma, bioquímico, chofer de ambulancia, ecografista, ablacionista,
anestesiólogo, técnicos quirúrgicos, enfermeros, entre otros, se van incorporando según
los requerimientos del proceso. Cabe aclarar que en el caso del operativo multiorgánico,
el médico en la mayoría de las veces comenzaba su actividad desde que la Coordinadora
Operativa le comunicara (después de la recepción telefónica) de la existencia de un
posible potencial donante y se retiraba del proceso en el momento en que ingresaba el
donante al quirófano, quedando a cargo de la recepción de los órganos para su posterior
traslado la Coordinadora Operativa. En los últimos tiempos hubo una ambulancia a
disposición del proceso, lo que contribuyó a una mejora, ya que previamente esto se
hacía buscando un taxi en la vía pública, con los consiguientes obstáculos que esto
significaba (pérdida de tiempo, riesgo de acuerdo al horario y/o zona geográfica, etc.),
además de desjerarquizar la tarea.
Con referencia al trabajo por etapas, donde cada profesional sólo hace aquello que le
corresponde, es de recordar la opinión de De Souza Campos (2.001) quién expresó que
la organización parcelar del trabajo en salud y la consiguiente fijación del profesional a
determinada etapa de un cierto proyecto terapéutico producen alienación. Además el
mencionado autor plantea que trabajar años y años en situaciones donde la propia
organización del proceso de trabajo impide o dificulta el ejercicio efectivo de la clínica
significa producir trabajo y trabajadores alienados y falta de compromiso. Significa
producir personas sin autorespeto y con autoestima muy baja. Significa lidiar con
personas obligadas a realizar un trabajo mecánico y que sólo será cumplido por el pago
de un salario o por la retribución por productividad.
99
Entrevista E- Organismo Procurador de Órganos y Tejidos para Trasplantes.
- 89 -
Como se pudo observar a lo largo del recorrido del presente trabajo, la mayoría de los
procesos de trabajo del organismo procurador se dan inmersos en el paradigma médico,
entendidos estos como realizaciones científicas universalmente reconocidas que,
durante cierto tiempo, proporcionan modelos de problemas y soluciones a una
comunidad científica (Kuhn).
En cuanto a los procesos de trabajo, si bien existe algo por escrito (ver Anexo B),
distintos factores influyeron para que este no llegue a ser un manual de procedimientos,
siendo este vicio descripto por los entrevistados del CUDAIO quienes manifestaron su
impotencia ante la imposibilidad de revertir esta situación. Tampoco
se halló un
consenso al respecto de algunas tareas -que parecen quedar huérfanas en el proceso de
trabajo-, tales como: compra de agujas para realizar el diagnóstico de muerte encefálica,
pedidos de contenedores al INCUCAI para el traslado de órganos, trasladar material
biológico, entre otras.
Considero oportuno tomar a Dessors (1.998) donde plantea que la organización real del
trabajo aparece finalmente como un compromiso. Pero este compromiso no puede
elaborarse únicamente sobre la base de argumentos técnicos, lo que sería muy simple.
En la medida en que necesariamente hay un pasaje por un trabajo de interpretación, hay
también, ineluctablemente, multiplicidad de interpretaciones posibles, y por lo tanto,
conflicto de interpretaciones entre los agentes. Construir un compromiso pasa, de
hecho, por un juego social. La organización real del trabajo es un producto de las
relaciones sociales.
A modo de síntesis de lo hasta aquí analizado podemos afirmar que el proceso de
trabajo de la procuración de órganos está sumergido en el paradigma médico. En el
organismo procurador hay funciones que están definidas mientras que hay otras que aún
hoy están huérfanas, ya que parecería que no le corresponde a ningún agente sanitario.
Además se identifica que en las actividades cotidianas predomina una atmósfera hostil
entre los agentes sanitarios, como así también entre directivos con sus subordinados.
Asimismo se visualiza que no se analizan los procesos de trabajo, no hay trabajo en
equipo y tampoco se resuelven los problemas de manera grupal. Como dice Merhy
(2.011) el cuidado se construye siempre en relación con el otro, sea un trabajador o un
usuario.
- 90 -
Conclusiones
- 91 -
ACERCA DE MÍ Y CONCLUYENDO EL TRABAJO:
E
n el proceso de elaboración del trabajo final –Septiembre de 2.011- me
comunicaron a través de una carta documento que cesaba mi relación laboral en el
CUDAIO, argumentando que el organismo procurador de la Provincia de Santa Fe
cambiaba hacia un modelo llamado “Hospital Donante”.
Después de años de un trabajo muy calificado, después “estar en terreno”, “estando
ahí”, “poniendo el cuerpo”, conteniendo a la familia del donante y en muchas ocasiones
a mi propios compañeros de trabajo, la seudo- estructura del CUDAIO que no nos podía
contener, nos terminó expulsando a varias psicólogas que nos desempeñamos como
coordinadoras operativas.
Más allá de un posible debate de incumbencias profesionales de quienes son los “mejor
preparados” para el abordaje de la familia del potencial donante, y decir mejor
preparados refieren tanto a las herramientas académicas que se cuentan para acompañar
a la familia en esta situación tan cargada de angustia, como así también el tener
instrumentos protectores del estrés para los trabajadores incluidos en esta práctica como
es la procuración-donación-trasplante, considero que el hecho de exponer a otros
profesionales, médicos, enfermeros y en el caso de Rosario también a personal
administrativo, presumo que no es sin consecuencias para la salud de los mencionados.
Asimismo este planteo podría ser disparador de estudios futuros.
Por otra parte fue paradójico que la decisión mencionada en el párrafo anterior fuera
tomada a menos de un año de la sanción de la Ley Nacional de Salud Mental (Nº
26.657) en evidente contradicción con sus objetivos; entre los que podemos encontrar
los siguientes:
En su Artículo 1° la mencionada Ley establece que “tiene por objeto asegurar el
derecho a la protección de la salud mental de todas las personas, y el pleno goce de los
derechos humanos de aquellas con padecimiento mental”..., a su vez dispone en su
Artículo 3º que: “se reconoce a la salud mental como un proceso determinado por
componentes históricos, socio-económicos, culturales, biológicos y psicológicos, cuya
preservación y mejoramiento implica una dinámica de construcción social vinculada a
la concreción de los derechos humanos y sociales de toda persona”...
- 92 -
Además en cuanto al ámbito de aplicación, en el Artículo 6º la norma legal analizada
afirma que “Los servicios y efectores de salud públicos y privados, cualquiera sea la
forma jurídica que tengan, deben adecuarse a los principios establecidos en la presente
ley”...
Con referencia a las modalidades de abordaje en su Artículo 8º se dispone que: “Debe
promoverse que la atención en salud mental esté a cargo de un equipo interdisciplinario
integrado por profesionales, técnicos y otros trabajadores capacitados con la debida
acreditación de la autoridad competente. Se incluyen las áreas de psicología, psiquiatría,
trabajo social, enfermería, terapia ocupacional y otras disciplinas o campos
pertinentes”…
Pese a que esta Ley vino a dar legitimidad al trabajo en equipo que desempeñábamos
varias Psicólogas, en el organismo procurador no fue posible desterrar el paradigma
vigente.
“La utopía está en el horizonte. Camino dos pasos, ella se aleja dos... ¿Entonces para
qué sirve la utopía? Para eso, sirve para caminar.” Eduardo Galeano
CONCLUSIONES
M
ayoritariamente a lo largo de la historia, se identificaron análisis del
funcionamiento del organismo procurador a partir de la tasa de donante por
millón de habitantes, pudiendo así determinar qué lugar iba ocupando Santa Fe en
comparación con otras provincias, en lo que a procuración de órganos y tejidos para
trasplantes se refiere. Si bien esta tasa nos das un punto de partida no podemos limitar
exclusivamente el análisis a esta dimensión.
A lo largo de este trabajo se buscó analizar cómo se constituyen e inciden en la gestión
los diferentes modos de subjetividad en los actores que participan en los procesos de
trabajo interinstitucionales entre el CUDAIO y las Unidades Sanitarias que procuran
órganos y tejidos para trasplantes en la ciudad de Rosario en el año 2.011. Este objetivo
fue planteado después de visualizar que el CUDAIO no estaba pudiendo asegurar la
salud a los cientos de pacientes que esperan un órgano para seguir viviendo. Asimismo
podemos evidenciar que el realizar este tipo de abordaje nos permitió el mirar la “caja
negra”, esto es los procesos de trabajo desde el CUDAIO y en relación con las US, ya
- 93 -
que es necesario conocer el contexto, el modo de organización, reconociendo así la
complejidad del objeto. Se hizo necesario saber que recursos se pusieron en juego para
que se diera esta realidad laboral.
Los procesos de trabajo y las subjetividades se construyen desde una historia, el pensar
el contexto histórico-político-cultural en el cual surgió el tema de la procuración de
órganos nos ayuda a comprender su actualidad. Un entrevistado nos explicaba que la
problemática de la procuración de órganos surgió en la época del proceso militar y
probablemente de aquella época quedaron arraigados en lo discursivo de los
trabajadores los términos: operativo, negativa, masculino, femenino, entre otros;
quedando instalados culturalmente en el imaginario colectivo.
A su vez
en los primeros momentos los agentes sanitarios veían la figura del
procurador de órganos como los “cuervos”. Hubo dificultades en ir modificando
costumbres, conceptos, se hizo necesario hablar de otro tipo de muerte, de la muerte
encefálica. Desde esos primeros tiempos a la actualidad se siguen dando situaciones
tales como lo que nos decía uno de los entrevistados, que esta actividad a los médicos
no les interesa, por eso intervienen otras profesiones, las críticas hacía las maniobras
llevadas a cabo por estos equipos sobre el cuerpo del potencial donante, serían algunas
de las que se pueden nombrar.
Todas estas situaciones están atravesadas por cuestiones subjetivas, así como también
por cuestiones estructurales que hacen a los procesos de trabajo dentro de las US. En lo
que respecta al CUDAIO, a pesar que la Ley provincial contempla la creación de la
estructura, el CUDAIO a lo largo de estos años no ha logrado conformar la misma. Tal
vez la estructura sea una medida protectora para todos los profesionales que trabajan de
manera tan cercana con la muerte. El CUDAIO no tiene una estructura orgánica
funcional y tampoco funciona como una estructura contenedora para el grupo de
profesionales en ella presente. La persistencia de algunos de estos profesionales en el
organismo procurador tiene que ver con sus propios recursos subjetivos, tal vez es
necesario …“Adaptarse…desandar caminos de acuerdo a quien está en el mando”100…
Tomando la procuración de órganos en la actualidad, en cuanto a los procedimientos del
CUDAIO en el Hospital que no está bajo Programa Federal, es poco lo que pudieron
100
Entrevista C- Organismo Procurador de Órganos y Tejidos para Trasplantes
- 94 -
argumentar los sujetos entrevistados, ya que como se puede observar en el Cuadro 2, en
el decenio 2.002-2.012 sólo hubo 4 operativos. En esta US predomina el modelo de
organización
extrahospitalaria,
los
profesionales
del
CUDAIO
acuden
al
establecimiento ante la denuncia de un potencial donante. … “La organización parcelar
del trabajo en salud y la consiguiente fijación del profesional a determinada etapa de un
cierto proyecto terapéutico producen alienación… No hay vocación que resista a la
repetición mecánica de actos fragmentarios. Trabajar en servicios de salud así
estructurados llega a transformarse en un suplicio insoportable”. (De Sousa Campos
2.001: p. 107)
Sería interesante el poder pensar que esta comunicación fallida que se da entre la US y
el organismo procurador tenga que ver con las dificultades que existen al interior de la
US, como lo manifestaba una de las entrevistadas, al plantear las dificultades que
identifican en su práctica médica articulada con otras especialidades y también con
otros agentes sanitarios presentes en las mismas, como son los trabajadores agrupados
para un determinado gremio.
Es importante aclarar que en la comunicación entre el Hospital que no está Bajo
Programa y el Organismo Procurador de la Provincia de Santa Fe, está atravesada por
una serie de dificultades, más allá de las cuestiones históricas, como es el hecho de que
la mayoría de las US de Rosario llamen al HECA para acceder al número de celular de
la Coordinadora Operativa a cargo de la guardia. En este Hospital otra de las
dificultades que se detecta es que …“no hay salida a celular101... y además, a pesar de
los más de 30 años del comienzo de la actividad de procuración de órganos y tejidos
para trasplantes, estos agentes sanitarios nos decían …“A nosotras se nos dificultaba
hacer el nexo con el CUDAIO y después conseguimos los números”102…
Por otro lado en otro pasaje del presente Trabajo Final, dimos cuenta de la
medicalización de la muerte e intuimos que esto nos habilita a hablar de ella en las US.
Cabe destacar que uno de los sujetos entrevistados en esta US se angustió mucho
hablando de ello. Del relato de los entrevistados se identificaron estrategias, de ir
preparando a la familia para cuando llegue la hora de la muerte, llamar a la familia para
que acompañen al moribundo en sus últimas horas, el ser claras en los informes
101
102
Entrevistado J- Hospital que no está bajo Programa Federal
Entrevistado K - Hospital que no está bajo Programa Federal
- 95 -
utilizando la palabra muerte al hablar con los familiares. Este preparar a la familia es
también tomar medidas protectoras, porque en muchas ocasiones lo que genera angustia
no es la muerte del paciente, sino la angustia del familiar.
Como estrategias utilizadas para afrontar la práctica cotidiana se evidenciaron el poner
distancia de los paciente al momento de angustiarse por una complicación de la salud
del mismo, por otro lado el reconocer la angustia e incluso dejarla en evidencia delante
de los familiares …“Yo cuando les doy el informe a mí se me caían las lágrimas. Es
todo el equipo que está atrás, es tanta gente que labura, y es ahí donde uno marca la
diferencia que uno es médico y no es Dios (lo dice con angustia) que por más que hagas
todo, la muerte va a llegar”103… Como así también manifestar que la muerte de un
paciente no llega a afectar a uno de los entrevistados, aunque este último no podía dejar
de comparar a uno de sus hermanos si se trataba de un paciente joven. Sí se destaca los
dicho de una entrevistada cuando afirma que los médicos no fueron preparados para
ellos …“hablar con la familia de que se murió el paciente, es otra cosa que a mí me
resultaba muy dura …me pasa de estar ahí y quedar sin palabras, no sabes que decir, a
nosotros no nos preparan para esto”104...
Al respecto del vínculo entre los colegas uno de los sujetos manifestó tener dificultades,
lo que sí se considera interesante destacar son los dichos de una entrevistada donde ella
planteaba que el vínculo con sus colegas y otros profesionales es un aprendizaje.
Por otro lado en el Hospital Bajo Programa existe conocimiento de los procesos de
trabajo del CUDAIO, tal como se ve en el Cuadro 3 en el decenio 2.002-2.012, fueron
procurados 228 órganos para trasplante. Cabe destacar que desde los inicios del
Programa Federal en el año 2.003, en esta US existe la figura de coordinador
hospitalario (modelo de comunicación intrahospitalaria), a pesar de ello uno de los
sujetos entrevistados nos planteaba …“si se muere a las 4 am, yo no llamo hasta las 8
para que no vengan a molestar. Es una cuestión de comodidad, desinterés, varias
cosas”105…
A partir de la mirada de la US de los procedimientos del organismo procurador, se
identificaron algunos puntos para pensar el desempeño: entre los entrevistados hubo
103
Entrevistada K- Hospital que no está Bajo Programa Federal.
Entrevistada L- Hospital que no está Bajo Programa Federal.
105
Entrevistada G- Hospital Bajo Programa Federal.
104
- 96 -
agentes sanitarios que en los inicios de la actividad de procuración acompañaron
positivamente, para luego mutar a una visión negativa por efecto de los vicios que
detectaron en los procedimientos del personal del CUDAIO; se puede hacer mención a
los instrumentos quirúrgicos que no estaban en condiciones al momento de una
ablación, lo que se le dice al familiar del potencial donante y lo que se hace luego en la
terapia, por citar algunos. Por otro lado tiene que ver con las maniobras que realizan los
agentes sanitarios sobre el cadáver, como por ejemplo: numerosos estudios
complementarios, reanimación - sabiendo que la situación del paciente es irreversible-.
Asimismo es en esta US que uno de los entrevistados cuestiona el trasplante de órganos
como medida terapéutica.
Se pudo además identificar que las dificultades en el trabajo con otras disciplinas son
las mismas que se da en el trabajo cotidiano en la US. Igualmente De Souza Campos
(2.001) afirma que en el trabajo en salud siempre hay una subjetividad de otro
directamente implicada. A veces se escucha el jadeo, se siente el sudor, se percibe el
miedo o la desesperación, o la indiferencia del objeto cuidado. Los reflejos del lenguaje
corporal repercuten en el espíritu objetivo y entrenado del técnico. El trabajo en salud se
basa, todo el tiempo, sobre relaciones interpersonales. De la misma manera Merhy
(2.011) argumenta que la subjetividad es social e históricamente construida, y agenciada
en base a acontecimientos, encuentros, las múltiples vivencias que un sujeto tiene en su
experimentación e interacción social.
A lo largo de lo recorrido en este trabajo pudimos observar que la subjetividad produce
tipos de gestión y los tipos de gestión producen subjetividades. Además que en este tipo
de organización del trabajo (ver Anexo A), los procesos se articulan a partir de un
significante –la muerte-. El tema de la muerte es recurrente en todo lo referido a la
donación de órganos, va desde la realidad de los pacientes en lista de espera, los
familiares del potencial donante, los agentes sanitarios, la comunidad, en todos aparece
este significante que al decir de Freud no tiene simbolización en el psiquismo. Este
significante “muerte” será determinante en todo lo referido a la donación-procuracióntrasplante de órganos.
En el caso del proceso de procuración de órganos parecería ser que la muerte viene a
irrumpir en el desempeño de los agentes sanitarios, viene a desorganizar la práctica
cotidiana, que muchas veces se visualiza en los malos tratos, en el desinterés, en el
- 97 -
sufrimiento, en el estrés y en la angustia presente en mucho profesionales. Tal vez en
esta instancia es jugado hacer un paralelismo entre lo que le sucede a los agentes
sanitarios (US) y lo que le sucede al sujeto cuando fallece alguien de su vínculo
cercano.
La muerte de un ser querido viene a desorganizar la subjetividad, los parámetros de la
cotidianeidad se disipan, es en ese momento que todo lo conocido se vuelve
desconocido para el sujeto, es un momento de gran conmoción subjetiva. Como
Coordinadoras Operativas –Psicólogas- lo que intentamos es que el familiar pueda
inscribir algo de este suceso tan traumático en su psiquismo, consideramos que todo
aquello que se le pueda decir al familiar será determinante para su subjetividad, lo
discursivo es entendido aquí como una medida protectora, para que el familiar pueda
dar cuenta de la decisión que había tomado en vida el potencial donante.
Asimismo, pero ahora con la mirada puesta en la US, el comienzo de un proceso de
procuración de órganos comienza con la denuncia del fallecimiento de una persona.
Esta muerte no debería venir a irrumpir en el psiquismo de los trabajadores, sino que
todos los procesos deberían poder ser pensados a partir de esta situación.
Pero como ya lo hemos dicho la mayoría de los procesos de trabajo del organismo
procurador se dan inmersos en el paradigma médico, entendidos estos como
realizaciones científicas universalmente reconocidas que, durante cierto tiempo,
proporcionan modelos de problemas y soluciones a una comunidad científica (Kuhn).
…“Para mí no es una práctica solo médica, está a travesada por muchos otros temas.
Es un cambio de paradigma que se irá dando de apoco. Si fuera biológico seríamos
todos donantes. Hay otras causas”106…
Es decir que parecería ser que el desafío que se nos presenta es buscar en el intersticio
de este paradigma para poder pensar un abordaje de esta problemática desde una
perspectiva diferente.
106
Entrevista B- Organismo Procurador de Órganos y Tejidos para Trasplantes
- 98 -
Propuesta
- 99 -
A partir de las herramientas aprehendidas en la Maestría en Gestión de Sistemas y
Servicios de Salud se pudo abordar la problemática de la procuración de órganos y así
se visualizaron algunas situaciones conflictivas en los procesos de trabajo entre el
Organismo Procurador y las Unidades Sanitarias.
Es decir nos encontramos frente al desafío de buscar en el intersticio de este paradigma
médico para poder pensar un abordaje de esta problemática desde una perspectiva
diferente. En el intersticio está lo subjetivo de los agentes sanitarios, evidenciado a
través de la angustia, el sufrimiento, el malestar, el estrés, el desconocimiento de la
problemática, por mencionar los más recurrentes.
Para ello y pensando ahora sí desde el lugar de Coordinadora Operativa que ocupé en el
CUDAIO hasta septiembre de 2.011, se propone armar una agenda de trabajo con los
siguientes temas:
-
Articular un espacio de contención: programar reuniones al interior del
organismo procurador a los fines de poder elaborar situaciones presentes en el
proceso de trabajo.
-
Establecer un ámbito en
donde todos los agentes sanitarios del organismo
procurador puedan elaborar un manual de procedimientos, en el que cada actor
pueda definir y delimitar sus funciones.
-
Instituir reuniones entre los agentes sanitarios del organismo procurador y de las
unidades sanitarias a los fines de coordinar funciones y procesos de trabajos.
-
Elaborar un protocolo de procedimientos entre el organismo procurador y las
unidades sanitarias.
-
Generar un espacio de discusión entre los trabajadores del organismo procurador
a los fines de contribuir colectivamente al armado de una propuesta de estructura
orgánica funcional con el propósito de que la misma sea elevada a las
autoridades del Ministerio de Salud de la Provincia.
-
Constituir un sistema de comunicación orientado al Organismo Procurador con
el objetivo de que los efectores de salud centralicen la información en él.
Establecer redes con el ámbito académico universitario:
- 100 -
-
Establecer convenios con diferentes Facultades de las Universidades públicas
destinado a incorporar pasantes estudiantes de los últimos años de sus
respectivas carreras que puedan hacer un aporte técnico, a la vez de realizar una
experiencia de práctica pre-profesional.
-
Proponer a las Universidades Públicas con asiento en nuestra Provincia la
creación de una Cátedra Libre de Procuración de Órganos con una perspectiva
multidisciplinaria.
“Sin embargo, las cosas y las personas son resistentes a los cambios. No obstante, es la
historia la que nos lo confirma, los cambios ocurren”107
107
de Sousa Campos, Gastao Wagner Gestión de Salud – En defensa de la vida. Lugar Editorial. 2001. Pág. 26
- 101 -
BIBLIOGRAFÍA

Alonso A. Mateos Rodríguez, Vicente Sánchez Brunete Ingelmo, J.M.
Navalpotro Pascual, Carlos Barba Alonso, María Eugenia Martín Maldonado (2011)
Actitud de los profesionales de emergencia ante la donación de órganos tras una muerte
cardiaca. Emergencias: Revista de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y
Emergencias, ISSN 1137-6821, Vol. 23, Nº. 3, págs. 204-207

Benyakar, M y Lezica, Á (2.005): Lo traumático. Clínica y paradoja. Tomo 1:
“El proceso traumático”. Editorial Biblos. Buenos Aires.

Breilh,
J
(2.007)
Epidemiología
Crítica:
Ciencia
emancipadora
e
interculturalidad. 1° ed. 2°reimp. Buenos Aires: Lugar Editorial.

Czeresnia D. y Machado Freitas C. (2.008) Promoción de la salud: conceptos,
reflexiones, tendencias/ 1era. ed. la reimp. Buenos Aires: Lugar Editorial.

Dejours, C. (1.990) Trabajo y desgaste mental. Una contribución a la
psicopatología del trabajo, Ed. Area de Estudios e Investigaciones Laborales de la
SECYT, CEIL/CONICET, CREDAL/CNRS, Facultad de Psicología de la UBA,
Humanitas, Bs. As., 1990, 242 págs.

Dessors, D. y Marie-Pierre Guiho-Bailly, (1.998) Organización del trabajo y
salud: de la psicopatología a la psicodinámica del trabajo, Lumen/Trabajo y
Sociedad/Piette, Bs. As. 265 págs.

De Sousa Campos, G (2.001) Gestión de Salud – En defensa de la vida. Lugar
Editorial, Buenos Aires, Argentina.

De Souza Minayo (2.009) La artesanía de la investigación cualitativa- 1° ed.
Buenos Aires: Lugar Editorial.

Dobrovsky, G (2.005): Donación de Órganos y subjetividad: la escena de la
muerte encefálica y la procuración de órganos para transplante. 1ª ed.- La Plata: De la
Campana.

Documento del Banco Mundial (2.003): El Sector Salud Argentino: Situación
Actual y Opciones para Mejorar su Desempeño. Departamento de Desarrollo Humano.
Argentina, Chile, Paraguay y Uruguay. Región de América Latina y el Caribe. Este
informe fue originalmente publicado en inglés y su traducción al español fue coordinada
por Nicole Schwab, Juan Pablo Uribe y Luis Perez. Reporte No. 26144-AR.
- 102 -

la
Doval, Hernán C. et al. (2009) Encuesta de Actitudes Las sobrias Médicas ante
ONU
Caso
hipotetico
de
encefalopatía
post-reanimación. Medicina
(B.
Aires) [online]. Vol.69, n.1, pp 157-162. ISSN 1669-9106.

Franco, T; Merhy, E (2.011) El reconocimiento de la producción subjetiva del
cuidado. Salud Colectiva, Buenos Aires, 7(1):9-20, Enero - Abril, 2011.

Freud S (1915) Consideraciones de actualidad sobre la Guerra y la Muerte.
Hyspamerica S.A., Buenos Aires. 1993.

Hernandez Cabrera, Gisela; Gonzalez Garcia, Verónica Marlene; Fernandez
Machin, Luis y Infante Pereira, Olga. (2002) Actitud ante la muerte en los Médicos de
Familia. Rev Cubana Med Gen Integr [online]. vol.18, n.1, pp. 22-32. ISSN 1561-3038.

Lima, A.A.F.; Silva, M.J.P. y Pereira, L.L.. (2009)Sufrimiento y contradicción:
el significado de la muerte y del morir para los enfermeros que trabajan en el proceso de
donación de órganos para trasplante. Enferm. glob. [online]. n.15, pp. 0-0. ISSN 16956141.

López Terrada, M. EL HOSPITAL COMO OBJETO HISTÓRICO: LOS
ACERCAMIENTOS A LA HISTORIA HOSPITALARIA. Revista d'História Medieval
7, pp. 192-204.

Manual de Procedimiento para la Procuración de Tejido Ocular. Banco de
Tejidos Oculares de CUCAIBA. Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires
Pág. 10

Mejía M., Díaz V. y Paulo M. (2005) El Médico ante el dolor humano.
FERMENTUM Mérida - Venezuela - ISSN 0798-3069 - AÑO 15 - Nº 42 - ENERO ABRIL - 2005 - 88-103.

Onocko Campos R (2.004) Humano demasiado humano: un abordaje del mal-
estar en la institución hospitalaria. Publicado en: Salud Colectiva, pp.103-120, Spinelli
(org) colección Salud en debate. Editora Lugar, Buenos Aires, Argentina.

Onocko Campos R (2.007) La planificación en el laberinto: un viaje
hermenéutico- 1ª ed- Buenos Aires: Lugar Editorial (Salud Colectiva/ Hugo Spinelli ).

Organización Panamericana de la Salud. (2007) La Salud en las Américas 2007.
Washington: OPS.

Programa Federal de Procuración de Órganos y Tejidos (2.003). Ministerio de
Salud de la Nación. INCUCAI.

Rigalli A. Las peras el olmo y el perro de hortelano.
- 103 -

Santana, Maria Teresa B. Mariotti de y Jorge, Maria Salete Bessa. (2007) The
own body as a nurse's living experience on assisting others in their dyng process. Rev.
Latino-Am. Enfermagem [online]. Vol.15, n.3, pp. 466-473. ISSN 0104-1169.
http://dx.doi.org/10.1590/S0104-11692007000300016

Scialpi D. (2.005) Violencia laboral y desamparo institucional aprendido.
Revista Jurisprudencia Argentina. Número Especial: Mobbing El acoso psicológico en
el ámbito laboral 27/04/05. Editorial LexisNexis. Disponible en: www.lexisnexis.com.ar

Smud M, Bernasconi E (2.003) Sobre duelos, enlutados y duelistas. Grupo
Editorial Lumen, Buenos Aires, Argentina. 2da. Edición. Páginas: 23 y 30.

Soler Castells, Ana María. (2007) Enfermeras de quirófanos en El Proceso de
obtención de Órganos torácicos en transplantes. Índice de Enferm [en línea]. Vol.16,
n.57, pp 47-49. ISSN 1132-1296.

Spadafora, S (2.007) Historia de los Hospitales.

TESTA M. (1.997) Análisis de Instituciones Hipercomplejas. En: MERHY E,
ONOCKO R, organizadores. Praxis en Salud: un Desafío para lo Público. San Pablo:
HUCITEC, Buenos Aires: Lugar Editorial;. p. 11-70.
- 104 -
Anexos
- 105 -
ANEXO A
- 106 -
ANEXO B
Descripción de Funciones de la Coordinación Operativa - Coordinación
Médica –Neurología - Laboratorio.Operativos locales
Muerte Encefálica:
1. Recepción telefónica de denuncia por parte de la Coordinación Operativa (CO).
Primera evaluación de contraindicaciones absolutas según protocolo. Ingreso de
Potencial Donante (PD) al SINTRA. Búsqueda de actitud ante la donación. Búsqueda
de documentación (DNI o actas). En caso de hospitales bajo programa la primera
comunicación es con el Coordinador Hospitalario.
2. Comunicación telefónica con Neurólogo y Coordinación Médica (CM).
3. CM contacta telefónicamente UTI denunciante. Evaluación de condiciones para
primera evaluación neurológica. Indicación de pautas básicas para mantenimiento y
evaluación. En caso de ser necesario según su criterio asiste al servicio para la
estabilización hemodinámica del paciente para primera evaluación neurológica. Gestión
de grupo sanguíneo y factor. Gestión de serología.
4. El CM evalúa y decide cual es el momento adecuado para presentarse en la UTI
denunciante, siendo el EEG plano el momento obligado.
5. El neurólogo se comunica también con UTI denunciante a fin de acordar horario de
primera evaluación y comunica a CM y CO.
6. Neurólogo de guardia/ técnico realiza primera evaluación. En la primera evaluación
neurológica positiva (sin actividad) asiste todo el equipo con funciones específicas cada
uno. Se priorizará siempre acortar tiempos del operativo.
7. Actividades:
El CO realiza proceso entrevista familiar y autorización judicial si es necesario.
El CM comienza mantenimiento hemodinámico del PD.
SINTRA: cada área será responsable de la carga que le corresponda.
Comunicación telefónica con Incucai: informe de datos necesarios médicos para la
distribución.
En caso de entrevista negativa se completa la evaluación neurológica. Asisten al
servicio el neurólogo y el CM cuya función es garantizar la estabilidad del paciente.
Punto de no-consenso, ya que no siempre se hace la segunda evaluación y se realiza en
muy pocas oportunidades asiste el CM.
CO desarrolla y tendrá a cargo toda la logística en relación a:
- Entrevistas y contención familiar
- Proceso de autorización judicial: identificación de comisaría, juzgado interviniente.
Comunicación con criminalística/ médico forense, tribunales, juez de turno. Traslado de
pedido de autorización a juez. Luego del operativo traslado de informe con receptores
de órganos y tejidos ablacionados.
SINTRA Y comunicación con Incucai: informe de datos necesarios familiares y
judiciales para la distribución.
- Coordinación de ablación: comunicación con equipos de trasplantes y ablacionistas
locales. Gestión de quirófano. Búsqueda de contenedores, líquidos de refrigeración, etc.
- Comunicación con Sies/ Tránsito Rosario: logística de traslado de equipos de
trasplante y seguridad.
8. CM traslada el donante a quirófano, presenta y entrega a equipos de trasplante.
9. CM entrega en forma la carpeta completa con la información correspondiente.
- 107 -
10. CO traslado de órganos, bazo y válvulas cardíacas pos- ablación a Cudaio. Embalaje
y traslado (Terminal de Ómnibus, Aeropuerto) post ablación de válvulas, bazo. Traslado
de corneas al Banco.
CO: Cierre de operativo. Auditoria de Historia Clínica y cierre del proceso en el Sintra.
- 108 -
ANEXO C
Entrevista
1-
Función en la Unidad Sanitaria:
2-
Tiempo en esa función:
3-
En qué circunstancias ingresó a trabajar en ese programa?
4-
Al momento de elegir tu profesión, pensaste estar ocupando esta función?
5-
Dificultades que encuentra en el desarrollo de su tarea?
6-
De qué manera resuelve esas dificultades?
7-
Que recursos subjetivos pones en juego en el día a día para mantener tu práctica?
8-
Del proceso de trabajo que cosas cambiarias?
9-
Del proceso de trabajo, que cosas identificas como una dificultad?
10-
Ante las dificultades de la práctica profesional como te sentís?
11-
Aquello que vos identificas como dificultad, lo ve alguien mas?
12-
Dentro del proceso de trabajo, sentís que hay alguien más que lo identifica como
una dificultad?
13-
Que pones en juego en el trabajo?
14-
La muerte de un paciente, como te afecta?
15-
Hay reuniones de equipo?
16-
Sentís que podes hacer propuestas para modificar aquello que identificas como
obstaculizador?
17-
Durante el proceso de trabajo, como es el vínculo con tus colegas y otras
profesiones?
18-
Considera que es correcto que los médicos tengan la obligación de denunciar todos
los decesos? Por qué?
19-
Participo alguna vez de un Proceso de Procuración-Donación. Fundamente su
respuesta.
20-
Ante la presencia del Equipo de Procuración, cuales su reacción?
21-
Cómo evalúa la actividad del Proceso de Procuración-Donación en el Hospital?
22-
Tu tarea cotidiana repercute en tu vida personal, de qué manera?
- 109 -
ANEXO D
- 110 -